MANUAL PRÁTICO

Terapia Cognitivo-
Comportamental
TÉCNICAS: CONTROLE
DA ANSIEDADE
Edivana Aguiar
As crianças e os adolescentes são confrontadas diariamente com situações difíceis
e complicadas e é normal sentir ansiedade nestes momentos. Pode ocorrer duran-
te uma ocasião de mudança de vida, perda de uma pessoa querida, de um bichinho
de estimação, mudanças de escola ou de cidade, entre muitas outras. E pode acon-
tecer durante circunstâncias mais comuns, como simplesmente quando o nome é
chamado para participar da aula ou mesmo em uma roda de conversa com colegas
da escola.

O que é ansiedade?
A ansiedade é uma resposta natural do cérebro e do corpo ao perigo, como um alar-
me silencioso que dispara quando o paciente sente uma ameaça potencial ao seu
bem-estar, seja físico ou emocional. Mas isso não é ruim. Na verdade, a ansiedade
é uma importante função básica de sobrevivência que nos ajuda a ficar alertas e
focados, preparando-nos para eventos críticos e servindo como um aviso para sair-
mos do caminho do perigo ou estimular a ação para resolver problemas.

Quando há uma indicação de perigo, a resposta de luta-fuga do corpo se manifes-

ta em diferentes sensações físicas. Os mais comuns incluem batimentos cardíacos
acelerados, respiração rápida e superficial, palmas das mãos suadas, tensões mus-
culares, aperto no estômago e tremor do corpo. Isso é causado por uma descarga
brusca de adrenalina e outros agentes neuroquímicos em preparação para que o
corpo escape do perigo. Demora alguns segundos a mais para o cérebro analisar a
situação e distinguir se a ameaça é real ou não, e como lidar com ela.

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Mas se o paciente estiver em um estado de ansiedade constante ou desproporcio-
nal e o efeito mudar de protetor para opressor, a ansiedade deixará de ser funcio-
nal. Quando o paciente experimenta um pavor irracional e excessivo, um mal-estar
persistente ou um medo incontrolável, ele se torna mal adaptado e esta questão
pode interferir de modo significativo na sua vida diária.

Nesta condição, é quando o indivíduo precisa prestar atenção aos seus pensamen-
tos e sentimentos, pois pode ter cruzado a linha da ansiedade funcional para o que
é considerada ansiedade disfuncional.

Em geral, a ansiedade funcional está ligada a uma situação específica que, de fato,
representa um perigo à integridade física e psicológica do indivíduo. Por exemplo,
o indivíduo está sozinho em casa e ouve barulhos estranhos, é perfeitamente co-
mum que ele sinta ansiedade e busque meios de se proteger, fugindo e/ou pedin-
do ajuda. Passada a situação, seu estado emocional volta ao normal. Ou, ainda, o
paciente pode ficar ansioso para fazer uma apresentação na escola, mas quando
acaba, a ansiedade se dissipa.

Com a ansiedade disfuncional, o paciente pode não ser capaz de identificar o que
desencadeou a ansiedade, e a emoção pode não ser limitada no tempo. Em outras
palavras, o paciente pode ter uma sensação geral de ansiedade que não parece es-
tar ligada a uma situação específica, ou a ansiedade não se dissipa mesmo quando
a situação chega ao fim.

Um segundo indicador de ansiedade disfuncional é que ela pode ser muito mais
intensa do que uma resposta típica de ansiedade. Por exemplo, quando o paciente
está pensando em fazer uma apresentação oral na escola, pode sentir o coração
acelerado, tremores e até náuseas e pode até desencadear um ataque de pânico,
antes da apresentação acontecer. Finalmente, a ansiedade é disfuncional se estiver
interferindo na vida cotidiana de alguma forma, por exemplo, no baixo rendimen-
to escolar, na dificuldade de começar e manter relacionamentos interpessoais ou
de participar de eventos sociais.

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Causas da ansiedade disfuncional
zz Genética – há um histórico de ansiedade em sua família.
zz Bioquímicos – baixos níveis de GABA, um neurotransmissor que reduz a atividade
do sistema nervoso central, contribuem para a ansiedade.
zz Biológico – a amígdala é fundamental para o processamento do medo e da
ansiedade, e sua função pode ser alterada nos casos de ansiedade disfuncional.
zz Estresse/contextual – A causa mais comum de ansiedade é um evento estressante,
como uma doença física, conflitos familiares, preocupações financeiras, problemas
escolares e problemas de relacionamento.
zz Traços de personalidade – certos tipos de personalidade são mais propensos à
ansiedade do que outros.
zz Estilo de vida – dieta alimentar inadequada, falta de exercícios físicos regulares
ou os tipos de atividades físicas que o paciente pratica diariamente podem criar
um estilo de vida pouco saudável e aumentar os níveis de ansiedade.

Lidando com a ansiedade disfuncional

Existem tratamentos eficazes para a ansiedade, um especialista será capaz de aju-
dar o paciente a verificar o que está acontecendo consigo. Depois de entender seu
problema, o paciente pode fazer as mudanças necessárias para controlar sua ansie-
dade e recuperar o controle de sua vida.

O terapeuta pode trabalhar com psicoeducação, técnicas de ativação compor-

tamental e de resolução de problemas para mudar ou manter um estilo de vida
saudável. Cuidar do corpo físico, manter-se saudável ajudará o paciente a se sen-
tir melhor não só fisicamente, mas também emocionalmente. Dedicar um tempo
para se envolver em atividades divertidas e relaxantes também ajudará a controlar
a ansiedade. É sempre uma boa sugestão afirmar ao paciente que dar um passo
para trás, respirar fundo e diminuir o ritmo de vez em quando, antes de mergulhar
de cabeça em sua agenda agitada de trabalho ou deveres escolares.

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Trabalhar a ansiedade pode exigir tempo e dedicação e o apoio das pessoas vin-
culadas ao paciente. No entanto, com uma atitude franca, bom foco e tratamento
especializado, a ansiedade disfuncional é um desafio que o paciente pode superar.

Técnicas de enfrentamento da ansiedade disfuncional

Identificando os sintomas de ansiedade

O paciente pode identificar os sintomas de ansiedade e especificamente, os “ga-
tilhos” que desencadeiam estes sintomas. Às vezes, eles podem ser óbvios, como
cafeína, beber álcool ou fumar. Outras vezes podem ser menos óbvios, como situa-
ções financeiras, desemprego, conflitos no relacionamento conjugal ou relaciona-
das ao trabalho, entre muitos outros que podem levar algum tempo para ser resol-
vidos. Quando o paciente, com a ajuda do terapeuta, identificar os pensamentos
que geram a ansiedade disfuncional, o terapeuta deve disponibilizar intervenções
para que este comece a lidar com esta ansiedade.

Lidando com as emoções

Uma das consequências das dificuldades em lidar com as emoções mais intensas
é que estas podem reduzir os níveis de racionalidade diante de determinadas con-
tingências. Isso é particularmente verdadeiro se o paciente nega ou tenta subjugar
suas emoções negativas de maneira inapropriada. Por exemplo, muitos indivíduos,
quando ficam com raiva, reagem tentando dispersá-la, ou fingindo que está tudo
bem, ou ainda se deixando levar por explosões de fúria. Sabe-se que nenhuma des-
sas estratégias é realmente eficaz ou útil para combater essa emoção negativa.

No entanto, por meio de estratégias e técnicas terapêuticas de como lidar com as

emoções ou a ansiedade disfuncional, o paciente pode legitimar essas emoções
que estão lhe perturbando, reconhecendo, “Sim, estou com medo”, “Sim estou me
sentindo muito ansioso” e assim, “abraçar” essas emoções. E, depois de fazer isso,
ele/ela pode descobrir que essas emoções se tornaram muito mais controláveis e
que, na verdade, ele/ela estava desconectado delas. Especificamente, o paciente
pode prestar atenção ao ponto em que sua ansiedade é desencadeada por seus
pensamentos e sentimentos.

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Focando nas respostas somáticas

A ansiedade disfuncional surge de determinadas partes do cérebro e permite que a

emoção supere o pensamento racional. O terapeuta pode recomendar ao paciente
que este, ao sentir que os sintomas de ansiedade estão emergindo, mude o foco do
pensamento, por exemplo, ativando outra parte do cérebro que não seja respon-
sável pelas emoções, por exemplo, pensar em números, em um cenário tranquilo,
se concentrar em um ponto do ambiente que lhe traga tranquilidade ou apenas se
concentrar na respiração.

Respirar é muito importante para os pacientes com ansiedade disfuncional.

Normalmente, a ansiedade começa com respirações curtas. As respirações curtas
causam uma série de reações negativas no corpo que rapidamente aumentam os
níveis de ansiedade ou se transformam em um ataque de ansiedade. A chave para
superar essa ansiedade é controlar a respiração. Portanto, depois de reconhecer
que está ficando cada vez mais ansioso, o paciente é orientado a parar o que está
fazendo e se concentrar na respiração. Sugere-se, “respire e, em seguida, deixe o ar
sair lentamente. Certifique-se de que sua expiração seja mais longa do que a inspi-
ração”. A respiração profunda leva o corpo a se acalmar fisicamente.

Ressalta-se que estas intervenções são algumas das inúmeras que podem auxiliar
o paciente a desfocar dos pensamentos que estão lhe causando emoções negati-
vas. Cabe ao terapeuta buscar as intervenções que mais se adequam à personalida-
de e ao contexto de cada paciente.

Desafio dos pensamentos

A ansiedade que afeta muitas pessoas pode ter sido desenvolvida por meio da con-
vicção disfuncional ou irracional de que algo terrível vai acontecer em uma situa-
ção social. Usando as estratégias da TCC, o paciente tem o poder de se livrar dessas
crenças disfuncionais.

Uma dessas estratégias para controlar a ansiedade é conhecida como “desafio do

pensamento”. Desafiar o pensamento ensina o paciente a avaliar exatamente o
quão racional é o seu medo de uma maneira prática. Qual é a probabilidade de

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que seu pensamento se torne realidade? Na maioria dos casos, o paciente poderá
invalidar suas ansiedades pessoais, pode então desenvolver pensamentos novos e
mais realistas, através de técnicas de reestruturação cognitiva, tornando as situa-
ções sociais menos intimidantes. Com o uso repetido, isso ajudará o paciente a se
livrar do medo/ansiedade ou pânico.

Neste sentido, as técnicas da TCC ensinam o paciente a analisar seus medos/an-

siedade, pensamentos ou percepções disfuncionais. Por exemplo, ele/ela pode ter
medo de X apenas porque pensa que Y pode ocorrer. Em muitos casos, quando os
medos/ansiedades são trabalhados no processo terapêutico, descobre-se que, na
realidade, são infundados e altamente improváveis que aconteçam.

No entanto, há outra maneira de confrontar as crenças mal adaptativas e obter

mais compreensão: fazer uma pergunta básica “por que isso é tão importante?”.
Muitos pacientes estão preocupados com situações negativas acontecendo em
suas vidas, mas, na verdade, se questionam por que “isso” é tão importante, prova-
velmente chegarão à conclusão de que as piores circunstâncias não são realmente
tão terríveis. Certamente, isso não é aplicável se o paciente está tentando vencer
sua fobia de altura ou fobia de cobras (“Por que isso é importante? Porque eu pode-
ria morrer!”) No entanto, se aplica em muitos tipos de situações.

Por exemplo, perguntar “Por que isso é tão importante?” pode ser usado para eli-
minar medos ou fobias sociais. Vamos considerar a fobia social que muitos experi-
mentam até certo ponto em algum momento da vida, principalmente na infância
e adolescência. Muitos pacientes com ansiedade disfuncional apresentam algum
tipo de medo de falar com figuras de autoridade ou pessoas estranhas. O paciente
pode estar se perguntando o que exatamente está acontecendo em seus pensa-
mentos no momento, o que pode acontecer se eles não gostarem ou pensarem mal
dele/a. Infelizmente, a ansiedade sobre isso é exatamente o que o leva a cometer
erros ou ter dúvidas sobre si mesmo.

Por que o quê um estranho pensa faz alguma diferença? O paciente os verá nova-
mente em um futuro? Se não, o tipo de impressão que eles tiveram do paciente é
irrelevante. Eles são amigos? Se sim, o que os tornam amigos? Provavelmente não

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é por suas habilidades profissionais. É alguém com quem o paciente deseja se rela-
cionar amorosamente? Se sim, ele/ela pode estar tão nervoso/a quanto o paciente.
Se não, então não tem motivos plausíveis para ficar nervoso.

O paciente pode aplicar o mesmo processo a qualquer outra forma de ansiedade/

medo que esteja mantendo. O importante é ele/ela compreender que a pior situa-
ção realmente não é uma catástrofe, e o paciente não deve permitir que ela o deixe
em desespero.

Testando hipóteses

O teste de hipóteses é uma prática da TCC que envolve comprovar se uma “hipóte-
se” pode ser refutada ou não. Geralmente são refutadas, porque possivelmente a
ansiedade disfuncional do paciente é baseado em medos infundados. Desta for-
ma, a superação do medo irracional pode ser baseada em técnicas de exposição, a
ideia central é controlar a ansiedade disfuncional para ajudar o paciente a superar
completamente seus medos, fobias e ansiedade generalizada.

Como funciona? Sempre que o paciente tem medo de algo ou fica ansioso em de-
terminadas situações, geralmente isso está conectado a algum tipo de crença so-
bre a ação que acompanhará o objeto temido. Por exemplo, “Não tenho fobia de
altura, tenho medo de cair”. Do mesmo modo, um paciente adolescente pode afir-
mar: “Fico muito tenso em eventos sociais porque acredito que posso fazer algo er-
rado e ser humilhado ou envergonhado perante a todos”. Todos estes exemplos são
passíveis de testagem de “hipóteses”. Portanto, o teste de hipóteses envolve provar
o quão pode ser impossível que esta situação ocorra com o paciente. Em relação à
fobia social, o paciente pode realizar esta técnica apenas confrontando a pior situ-
ação para ver o que realmente acontece.

O paciente tem medo de se envergonhar publicamente e ser ridicularizado? A reali-

dade é que muitas pessoas são legais e atenciosas. Se o paciente realmente gague-
ja ou comete alguns erros, as pessoas geralmente ignoram isso e são gentis com o
paciente. O paciente provavelmente já está ciente disso agora, portanto, tudo o que
resta fazer é provar isso a si mesmo para que esteja totalmente convencido. Este é

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o ponto em que o teste de hipóteses se torna importante. Gerenciar a ansiedade
enfrentando a situação que dispara o gatilho desta ansiedade o ajudará a reduzir
gradativamente a intensidade da resposta ansiosa à medida que for se colocando
cada vez mais nessas situações.

Outra sugestão é pedir que o paciente, ao testar sua hipótese, atue de forma inten-
cional, por exemplo, pedir que ele/ela procure uma loja que não frequente regu-
larmente, aborde o/a vendedor/a, gaguejando intencionalmente, agindo de modo
nervoso e confuso. Existe uma grande possibilidade do paciente ficar realmente
nervoso ao fazer isso, no entanto, se conseguir, descobrirá que em 99% das situa-
ções, o/a vendedor/a não se concentra realmente em suas dificuldades e será gen-
til. É provável que o paciente passe a ter esta compreensão cada vez que realizar
alguma ação que considere errada.

Certamente, o paciente pode ter que reestruturar suas crenças à medida que se co-
locar em situações que lhe causam ansiedade. O terapeuta pode sugerir que ele/
ela comece frequentemente permitindo-se gaguejar enquanto conversa com seus
amigos e até publicamente e verá que de um modo geral as pessoas não se con-
centram nisso. Mais adiante no processo terapêutico, sugere-se que ele/ela tente
iniciar uma conversa mais com pessoas estranhas.

O paciente aprenderá lentamente por conta própria que existem condições signi-
ficativamente piores do que não soar perfeitamente eloquente todas as vezes. As
pessoas não serão tão severas com ele, portanto, certifique-se de que ele não seja
tão severo consigo mesmo. Ressalta-se que essas propostas de intervenções de-
vem ser realizadas em comum acordo e colaborativamente com o paciente a partir
de uma aliança terapêutica forte e bem estruturada.

Superando as emoções negativas com mindfulness

A ideia central do mindfulness é que o paciente está usando práticas meditativas

para ganhar mais consciência de seus pensamentos e emoções. Através desta prá-
tica, ele/ela pode acalmar áreas críticas do cérebro, monitorando seus pensamen-
tos e observando suas emoções de maneira a evitar que elas o machuquem. Essa

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prática contém duas vantagens. Em primeiro lugar, permite que o paciente se des-
ligue dos tipos de reflexos que, de outra forma, podem lhe trazer ansiedade, triste-
za, medos, entre outros. A segunda é que permite que ele/ela compreenda melhor
como sua mente funciona, o que se traduz em lidar e combater muitos problemas
associados às emoções.

Técnicas de relaxamento

As crianças e os adolescentes que se sentem ansiosos a maior parte do tempo têm

dificuldade para relaxar, mas saber como liberar a tensão muscular pode ser uma
estratégia útil. As inúmeras técnicas de relaxamento incluem: relaxamento muscu-
lar progressivo, respiração abdominal (diafragmática) e exercícios de relaxamento
isométrico. Essas técnicas podem ser ensinadas pelo terapeuta e recomendadas
como tarefas de casa. É importante que estas sejam sempre revistas e reavalia-
das para as devidas considerações acerca dos seus resultados e se precisarão ser
remanejadas.

Técnicas de resolução de problemas

Algumas crianças e adolescentes com ansiedade disfuncional podem demons-

trar intensa preocupação com um problema, em vez de resolvê-lo ativamente.
Aprender como decompor um problema em seus vários componentes, seguindo
as etapas desta técnica – e então decidir sobre um curso de ação – é uma habilidade
valiosa que pode ajudar a controlar a ansiedade.
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EXEMPLO PRÁTICO[1]

Caso clínico: mutismo seletivo associado a ansiedade disfuncional

O mutismo seletivo (MS) é um transtorno debilitante que geralmente aparece na infância,

é diagnosticado quando um indivíduo capaz de falar deixa de se comunicar em situações
sociais em que há expectativa de que o indivíduo fale. Dentre os diversos motivos para
o mutismo seletivo está a ansiedade disfuncional. O caso apresentado trata-se de uma
adolescente do sexo feminino com MS, fobia social e ansiedade disfuncional.

O tratamento consistiu em 61 sessões, incluindo sessões de psicoeducação, reestruturação

cognitiva, relaxamento, exposição, habilidades sociais e treinamento dos pais.

A. era uma menina de 15 anos, estava no ensino médio e foi encaminhada para a clínica
universitária especializada no tratamento de jovens e adultos com transtornos de ansiedade
em razão de sua falta de comunicação. A. foi submetida aos exames físicos pertinentes e
não foram encontrados nenhum agravo que a impossibilitasse de falar.

No início do processo terapêutico, A. não falou, exceto o mínimo com sua família em
casa. Considerando-se que o MS geralmente resulta em diminuições significativas da
comunicação verbal em ambientes específicos, a comunicação verbal de A. era baixa em
todos os ambientes. Na verdade, ela era quase totalmente não verbal fora de casa e fa-
lava minimamente dentro de casa. Mesmo assim, A. expressou que ficava muito ansiosa
apenas nas interações sociais fora de casa, indicando um certo nível de conforto em se
expressar em casa.

As sessões normalmente envolviam o terapeuta conversando brevemente com a mãe de

A. antes de se encontrar individualmente com a paciente. A. não falava com o terapeuta,
comunicando-se por escrito ou digitação.

A. endossou sintomas fisiológicos (por exemplo, coração acelerado, dor de estômago) e

cognitivos (por exemplo, “direi algo errado e não serei capaz de me recuperar”) de ansiedade
em situações sociais. Ela disse que “congelava” ao falar com outras pessoas e muitas vezes
sentia que não conseguia responder apesar de querer, o que ela achava muito angustiante.

A. relatou que quando atingia esse ponto de ansiedade paralisante, sua mente ficava “em
branco” e ela parava de tentar falar. Ela ouvia o que a outra pessoa estava dizendo enquanto
se concentrava em sua incapacidade de falar.

[1] Para ter acesso ao caso completo: Christon LM, Robinson EM, Arnold CC, Lund HG, Vrana S R, Southam-Gerow
MA. Modular Cognitive-Behavioral Treatment of an Adolescent Female With Selective Mutism and Social Phobia:
A Case Study. Clinical Case Studies 2012;11(6):474-491. https://doi.org/10.1177/1534650112463956.

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Este caso também destaca a importância do cuidado colaborativo. A escola identificou
formalmente o MS de A. na quinta série, mas depois de uma tentativa inicial fracassada
de psicoterapia (psicodinâmica), a família de A. não reiniciou a terapia até os 15 anos, em
grande parte por não ter conhecimento de outras abordagens terapêuticas.

Como o MS não é amplamente diagnosticada, é importante que as famílias e escolas estejam

cientes das abordagens de tratamento que podem ser mais eficazes para este transtorno.
Além disso, muitos adultos na vida de A. estavam reforçando involuntariamente sua an-
siedade e mutismo. Ao envolver a mãe e os professores no tratamento, A. foi desafiada a
praticar suas habilidades de comunicação fora das sessões de terapia; praticar habilidades
sociais e a habituação a situações que provocam ansiedade em vários contextos. A pacien-
te melhorou significativamente após a finalização do processo terapêutico, embora ela
continue a lutar contra a fobia social, novos desafios podem surgir após a transição para
a faculdade.

Sistematizando: Técnicas: controle da ansiedade

Focando nas respostas

O que é ansiedade? Lidando com as emoções.
somáticas.

Resposta natural
Identificando os sintomas
do cérebro e do Desafio dos pensamentos.
de ansiedade.
corpo ao perigo.

Ansiedade disfuncional:
Técnicas de enfrentamento
constante e ou Testando hipóteses.
da ansiedade disfuncional.
desproporcional.

Causas da ansiedade
disfuncional: genética, Lidando com a ansiedade Relaxamento e resolução
bioquímica, estresse/ disfuncional. de problemas.
contextual etc.

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REFERÊNCIAS

1. Beck JS. Terapia Cognitivo-Comportamental: teoria e prática. 2. ed. Porto

Alegre: Artmed; 2014.
2. Friedberg RD, Mcclure JMA. Prática clínica de terapia cognitiva com crianças
e adolescentes. Porto Alegre: Artmed; 2007.
3. Petersen CS, Wainer R. Terapias Cognitivo-Comportamentais para crianças e
adolescentes: ciência e arte. Porto Alegre: Artmed; 2011.

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