MANUAL PRÁTICO

Terapia Cognitivo-
Comportamental
TDAH NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA: TRATAMENTO
Edivana Almeida
Nos últimos anos, o tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperativida-
de (TDAH) tem se tornado cada vez mais complexo à medida que novas terapias
são introduzidas na prática clínica. A eficácia e segurança comparativas dos trata-
mentos farmacológicos, psicoterapêuticos e neuropsicológicos são amplamente
conhecidos, mas ainda carecem de mais pesquisas que possam evidenciar resul-
tados satisfatórios para a heterogeneidade de manifestações de seus sintomas e
sinas.1

Tratamento farmacológico
As intervenções farmacológicas referem-se ao tratamento do TDAH com medica-
mentos, sob supervisão de um profissional médico. Por isso, é fundamental que
o psicólogo tenha conhecimento acerca da farmacoterapia prescrita pelo médico
para o seu paciente.1

Quais terapias farmacológicas estão disponíveis para o TDAH? As intervenções far-

macológicas são recomendadas por diretrizes clínicas como parte de um programa
de tratamento abrangente, incluindo tratamento não farmacológico. Ao prescre-
ver a farmacoterapia, o profissional de medicina deve estar ciente que o tamanho
e a duração do efeito, bem comoos efeitos adversos, podem variar de pessoa para
pessoa. A prescrição de medicamentos para o TDAH deve ser associada aos perfis
farmacocinéticos de ações curtas ou longas disponíveis para o TDAH, e devem con-
siderar as variações na biodisponibilidade para evitar o efeito reduzido ou efeitos
adversos excessivos. 1

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As principais classes de tratamentos farmacológicos para TDAH disponíveis
incluem:

Estimulantes: metilfenidato; anfetamina (genéricos com as mais diversas marcas

comerciais)

Não estimulantes: atomoxetina, guanfacina, clonidina, antidepressivos (genéri-

cos); antipsicóticos (por exemplo, risperidona, aripiprazol, tioridazina).1

Para a maioria das crianças e adolescentes, os medicamentos estimulantes são

mais prescritos para aliviar os sintomas de TDAH. Os estimulantes podem ser usa-
dos sozinhos ou combinados com o tratamento psicológico (psicoterapêutico e
neuropsicológico).1

Tratamento psicológico: psicoterapêutico e

neuropsicológico
Uma ampla gama de terapias psicológicas está disponível para o tratamento de
TDAH em crianças e adolescentes. As intervenções psicológicas incluem a TCC:
uma intervenção direcionada à mudança de cognições e comportamentos (au-
mentando os comportamentos desejados e diminuindo os indesejados), com base
em princípios de aprendizagem social e outras teorias cognitivas.1,2

O tratamento inclui gerenciamento de contingência clássico, intervenções cogni-

tivas e comportamentais, principalmente por meio de mediadores, como pais ou
professores, e autoinstrução verbal, estratégias de resolução de problemas, treina-
mento de habilidades sociais, entre outros.1,2

Esses tratamentos costumam ser oferecidos em várias sessões, seja por meio do
treinamento dos pais (professores), da criança ou de ambos, seja por meio do trei-
namento cognitivo, como o treinamento da memória de trabalho incorporando
esquemas adaptativos que são hipotetizados para fortalecer os processos neurop-
sicológicos deficientes em TDAH.

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Principais intervenções usadas na TCC com
crianças/adolescentes com TDAH

O objetivo do tratamento cognitivo-comportamental é fazer as crianças e os

adolescentes com TDAH autorregulem o próprio comportamento, os hábitos di-
ários, usarem estratégias para se comportarem adequadamente, selecionarem
dados relevantes de informações irrelevantes, autoavaliarem e autorregularem
seus pensamentos e desenvolverem uma autoestima saudável e relacionamentos
satisfatórios.2,3
zz Treinamento dos pais: os programas de treinamento dos pais devem ser utilizados
por ambos; portanto, outro fator importante a considerar é o envolvimento dos
pais nas sessões de treinamento com foco neles. Geralmente, as estratégias são
as intervenções psicoeducacionais por meio das quais o pai e a mãe aprendem
como identificar e manipular os antecedentes e consequências do comportamento
do filho, direcionar e monitorar comportamentos problemáticos, recompensar
o comportamento pró-social por meio de reforços e atenção positiva, economia
simbólica (recompensas tangíveis) e diminuir o comportamento indesejado por
meio de estratégias planejadas, tempo limite e custo de resposta.
zz Treinamento de professores e adaptações escolares: os professores aplicam
intervenções comportamentais em sala de aula direcionadas aos sintomas e
sinais de TDAH e as dificuldades funcionais associadas, como obedecer as regras
da sala de aula, engajar-se em interações apropriadas com os colegas, exibir
comportamento perturbador e obedecer às ordens do professor. As intervenções
comportamentais nas salas de aula incluem reforço positivo, comandos eficazes,
um sistema de economia de pontos ou fichas e boletim diário. Os programas
desse tipo geralmente incluem um sistema de token ou ponto que pode envolver
a turma, em vez de ser realizado apenas com alguns alunos com TDAH.

Pais e professores trabalham juntos no Boletim Diário. Os professores escolhem

metas para cada criança com base nos comportamentos que apresentam os maio-
res desafios para ela. As metas podem envolver tarefas escolares (terminar tarefas),
comportamento em relação aos colegas (reduzir provocações ou brigas) e adesão
às regras da sala de aula (não interromper, permanecer sentado, seguir instruções).

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O professor avalia o desempenho da criança a cada dia em cada meta. Ela ganha
uma estrela ou um cheque para cada comportamento positivo e, se conseguir o
suficiente durante o dia, haverá um prêmio para ela quando chegar em casa – o
cobiçado tempo na tela ou alguma outra pequena recompensa.

Além dessas intervenções, é fundamental que o terapeuta trabalhe com a psicoe-

ducação do transtorno em grupo de professores ou individualmente, a depender
da demanda. É importante trabalhar a identificação dos sintomas e dos sinais do
transtorno, dos problemas específicos do aluno, bem como estabelecer um plano
de ação com metas para o(s) aluno(s) com TDAH.
zz Crianças do ensino fundamental com TDAH
Com crianças do ensino fundamental, o terapeuta geralmente trabalha com os
pais e filhos juntos, a fim de estabelecer rotinas e ferramentas a serem usadas para
realizar o trabalho com êxito e com o mínimo de conflito. Por exemplo: as listas de
verificação podem ser úteis para muitas atividades do dia a dia, como sair de casa
na hora certa, fazer o dever de casa depois da escola, hora de dormir, entre outras.
Uma vez que as etapas necessárias para completar uma tarefa muitas vezes não são
óbvias para crianças com TDAH, defini-las com antecedência e destacá-las torna a
tarefa menos assustadora e mais realizável.1,2

Os terapeutas também recomendam atribuir um limite de tempo para cada etapa,

especialmente se for um projeto maior e de longo prazo. Os prazos podem funcio-
nar com crianças sem o TDAH, mas as crianças com esse transtorno são particular-
mente suscetíveis a subestimar quanto tempo vão precisar para fazer algo. Usar
um planner é essencial para crianças com TDAH que podem apresentar déficit na
memória de trabalho, o que significa que é difícil para elas se lembrarem de ati-
vidades como as tarefas escolares a serem realizadas em casa. Outra intervenção
útil é usar um gráfico de recompensas em casa, assim como na escola, pois pode
ajudar a motivar as crianças que se distraem facilmente e lutam para adquirir no-
vas habilidades.1,2

Os terapeutas podem trabalhar com as crianças para desenvolver sistemas para li-
dar com os trabalhos escolares, tanto em termos de organização, quanto de apren-
dizagem dos conteúdos. Especialmente porque o gerenciamento do tempo e a

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organização do material escolar para crianças com TDAH podem ser um grande
problema. Geralmente, elas não conseguem reservar um tempo suficiente para
estudar ou concluir tarefas, esquecem de usar seu planne, e acabam perdendo o
controle das atribuições. Suas mochilas escolares podem ser muito bagunçadas;
por isso, o treinamento de habilidades específicas como estudar, memorizar, fazer
anotações, arrumar a mochila e fazer as tarefas dentro de um tempo estabelecido
devem ser trabalhadas.1,2
zz Intervenções cognitivas e comportamentais em crianças e adolescentes com TDAH
As intervenções são inúmeras; cabe, portanto, ao terapeuta planejar as estratégias e
técnicas do seu paciente, sempre verificando as que mais se adaptam às demandas
deste, incluindo as familiares e escolares. Neste texto, abordaremos as intervenções
mais frequentemente utilizadas por especialistas em TCC.1,2,3

1. Treinamento das habilidades sociais: as crianças e adolescentes com TDAH

frequentemente se beneficiam do treinamento em habilidades sociais, pois
melhoram os modos de estabelecer interações com as pessoas em situações
sociais e aprendem comportamentos sociais adequados.

2. Psicoterapia: algumas crianças/alguns adolescentes com TDAH também po-

dem ter outras condições comórbidas, como transtorno de ansiedade ou de-
pressão. Nesses casos, a psicoterapia pode ajudar tanto os sintomas do TDAH
quanto da(s) comorbidade(s).

3. Treinamento de habilidades parentais: Para ajudar os pais a desenvolver ma-

neiras de compreender e orientar o comportamento de seus filhos.

4. Intervenções familiares: Pode ajudar pais e irmãos a lidar com o estresse de

viver com a criança/adolescente que tem TDAH.

5. Psicoterapia: para crianças mais velhas e adolescentes poderem expressar as

questões que os incomodam, explorarem padrões de comportamento negati-
vos e aprenderem maneiras de lidar com seus sintomas.

6. Treino de solução de problemas: para a/o criança/adolescente desenvolverem

estratégias de enfretamento de uma situação-problema e buscarem diversas

6
 ferramentas para identificar e resolver problemas que surgem de estressores,
grandes e pequenos, com a finalidade de melhorar a qualidade geral de vida e
reduzir o impacto negativo do TDAH.

7. Contratos comportamentais e planejamento de manejo: identificar metas es-

colares ou comportamentais específicas para criança/adolescente com TDAH,
junto com o comportamento que precisa ser mudado e as estratégias para res-
ponder a comportamentos inadequados. Trabalhe com a criança para identi-
ficar de forma cooperativa os objetivos apropriados, como concluir as tarefas
de casa no prazo e obedecer às regras de segurança no pátio da escola. Reserve
um tempo para garantir que a criança concorde que seus objetivos são impor-
tantes para serem dominados. Contratos comportamentais e planejamento
de manejo são normalmente usados com crianças/adolescentes individual-
mente, ao contrário de turmas inteiras, e devem ser preparados com a contri-
buição dos pais.

8. Recompensas tangíveis: usar recompensas tangíveis para reforçar o comporta-

mento apropriado. Essas recompensas podem incluir adesivos, como "carinhas
felizes" ou emblemas de times esportivos, ou privilégios, como tempo extra no
computador ou almoço com um colega. Crianças/adolescentes devem ser en-
volvidos na seleção da recompensa. Se as crianças/adolescentes investirem na
recompensa, é mais provável que trabalhem por ela.

9. Sistemas de economia de token (fichas): use sistemas de economia de fichas

para motivar uma criança a atingir uma meta identificada em um contrato
comportamental. Por exemplo, uma/um criança/adolescente pode ganhar
pontos para cada tarefa de casa concluída no prazo. Em alguns casos, os alu-
nos também perdem pontos para cada tarefa de lição de casa não concluída
dentro do tempo estabelecido. Depois de ganhar um determinado número de
pontos, o aluno recebe uma recompensa tangível, como tempo extra no com-
putador ou uma “folga” na tarde de sexta-feira para fazer o que quiser1.

10. Sistemas de autogestão: treinar crianças/adolescentes para monitorar e avaliar

o próprio comportamento sem feedback constante dos pais e professores. Em
um sistema de autogestão típico, o terapeuta identifica os comportamentos

7
 que serão gerenciados por seu paciente e fornece uma escala de classificação
por escrito que inclui os critérios de desempenho para cada classificação. O te-
rapeuta e o paciente avaliam separadamente o comportamento deste durante
uma atividade e comparam as avaliações. O paciente ganha pontos se as clas-
sificações corresponderem ou estiverem dentro de um ponto e não receberá
pontos se as classificações estiverem distantes mais de um ponto; os pontos
são trocados por privilégios. Com o tempo, o envolvimento do terapeuta é re-
movido e o paciente torna-se responsável pelo automonitoramento.2

11. As técnicas de neurofeedback usando a visualização da atividade cerebral para

ensinar as crianças a aumentar a atenção e o controle dos impulsos. O neurofe-
edback é comumente baseado em eletroencefalografia; sensores são coloca-
dos no couro cabeludo para medir a atividade e as medições são exibidas usan-
do monitores de vídeo ou som. Ao aprender a controlar sua atividade cerebral
com base em princípios comportamentais de condicionamento operante, é
hipotetizado que os pacientes com TDAH aprenderão a regular os estados e
processos de atenção associados.

EXEMPLO PRÁTICO

Caso clínico: Adolescente com TDAH3

T. tem 16 anos e está no ensino médio. Sua mãe o descreve como preguiçoso e desmotivado.
Ela teme que ele não consiga entrar na faculdade depois de se formar no ensino médio,
devido ao seu fraco desempenho escolar. Embora T. se saia bem nas avaliações escolares,
ele luta com os deveres de casa e tarefas extensas. A mãe dele também recebeu várias
ligações da escola sobre seu comportamento em sala de aula. Seus professores dizem
que ele não acompanha as aulas e interrompe outros alunos enquanto estão apresen-
tando trabalhos ou tirando dúvidas na aula. A mãe de T. o levou para o psiquiatra que o
diagnostica com TDAH.
O psiquiatra prescreveu a medicação e o encaminhou ao terapeuta especialista em TCC
para trabalhar em seus problemas emocionais, cognitivos e comportamentais. Na terapia,
T. aprendeu como definir metas para si mesmo e dividi-las em etapas menores e fáceis
de realizar. O paciente aplica isso às suas tarefas de casa e começa a entregá-las no prazo,
depois de aprender como usar um planner para controlar os prazos das tarefas escolares.
Também aprendeu habilidades sociais que o ajudaram a ter interações mais produtivas
com colegas e professores.

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Sistematizando: TDAH na Infância e Adolescência: Tratamento

Principais intervenções
TDAH na Infância e usadas na TCC com Crianças do ensino
Adolescência: Tratamento crianças/adolescentes fundamental com TDAH
com TDAH

Intervenções cognitivas
Treinamento de
e comportamentais em
Tratamento farmacológico professores e
crianças e adolescentes
adaptações escolares
com TDAH

Medicamentos, sob
supervisão de um Treinamento dos pais
profissional médico

Principais intervenções
Tratamento psicológico:
usadas na TCC com
psicoterapêutico e
crianças/adolescentes
neuropsicológico
com TDAH

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REFERÊNCIAS

1. Barkley, R. A., Anastopoulos, A. D., Robin, A. L., Lovett, B. J., Smith, B. H.,
Cunningham, C. E., Shapiro, C. J., Connor, D. F., DuPaul, G. J., & Prince, J.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: manual para diagnóstico e
tratamento (3 ed.). Artmed; 2008.
2. Petersen, C. S., & Wainer, R. Terapias cognitivo-comportamentais para
crianças e adolescentes: Ciência e arte. Porto Alegre (RS): Artmed; 2011.
3. Friedberg, R. D., & Mcclure, J. M. A. Prática clínica de terapia cognitiva com
crianças e adolescentes. Porto Alegre (RS): Artmed; 2007.

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