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Ana Carvalhal de Melo

(anacarvalhal@gmail.com)
Perturbação Obsessivo-Compulsiva

Obsessões:
 Pensamentos ou imagens recorrentes que causam
ansiedade
 Natureza intrusiva
 As obsessões são experienciadas como repugnantes e
sem sentido
 Causam ansiedade e desconforto
 O próprio reconhece como “exteriores a si-próprio”
Obsessões
 Conteúdos das Obsessões
 Ser contaminado
 Magoar-se a si-próprio ou alguém
 Realizar algo de inaceitável
 Dúvidas em relação a questões de orientação “Sou
homossexual”
 Imagens de corpos em decomposição
Compulsões

 Comportamentos repetidos ou verificações mentais


realizados em resposta às obsessões
 Têm como objetivo reduzir a ansiedade
 Não são um fim mas uma forma de reduzir ansiedade
 Indivíduo reconhece como estranhos e sem sentido
 São realizados de acordo com as regras da obsessão e de
forma estereotipada
Compulsões
 Comportamento motor
 Rituais abertos
 Rituais fechados

 Exemplos:
 Lavagens repetidas das mãos
 Verificações nas torneiras
 Elaborar sequência de pensamentos ou palavras
 Ordenar ou colecionar objetos
Os dois tipos de compulsão mais comuns (lavagem e de verificação)
Obsessões

Interferência
significativa
na qualidade
de vida

Compulsões
Características Gerais da
Perturbação
 A maioria dos pacientes com POC apresentam obsessões e
compulsões.
 No entanto alguns apresentam rituais fechados/cobertos de
forma a neutralizar as suas obsessões.
 Os pacientes reconhecem que as suas obsessões são exageradas e
irrealistas.
 A maioria dos pacientes evitam situações que desencadeiam as
obsessões.
Características Gerais da
Perturbação
 As obsessões distinguem-se das ruminações da depressão e das
preocupações da Ansiedade Generalizada (GAD).
 As ruminações da depressão são congruentes com o humor e
egossintónicas.
 As preocupações da GAD são vivenciadas como realistas e
incidem sobre as questões da vida do dia- a- dia do paciente.
 As Obsessões são egodistónicas.
 Se os pensamentos não são reconhecidos como exagerados ou
irrealistas e se se apresentam como bizarros deverá ser feito o
diagnóstico diferencial com outra psicopatologia.
Características Gerais da
Perturbação
 As obsessões e as compulsões são fenómenos distintos.

 As obsessões são de natureza passiva e involuntária.

 As compulsões são de natureza ativa/voluntária na medida em


que o individuo se envolve ativamente para realizar a compulsão.

 As compulsões poderão implicar um comportamento motor


(Ritual Aberto) ou uma acção mental (Ritual Fechado).
 Ritual Aberto (e.g. verificação de portas/lavagens repetidas das mãos/ordenar objectos)
 Ritual fechado (e.g. contagem mental/elaborar uma sequencia de pensamentos)
Etiologia
 Factores Biológicos
 Os estudos mostram predisposição familiar
 Défict neurológico?

 Factores Psicológicos (construtos clínicos)


 Responsabilidade Inflacionada
 Fusão entre pensamento e acção
 Contaminação Mental
 Supressão do pensamento
Factores Psicológicos
 Responsabilidade Inflacionada
Crença que os pacientes têm sobre a sua responsabilidade no desencadear ou
prevenir acontecimentos. Responsabilidade pelo conteúdo e pelas cnsequencias
negativas dos seus pensamentos.

 Fusão entre pensamento e acção (Thought-action Fusion)


Crença que a ocorrência de um pensamento poderá afectar a ocorrência dum
acontecimento (Shafran and Rachaman, 2004 in Davey, 2014)
Factores Psicológicos
 Contaminação Mental
Sensação de contaminação e sujidade provocada sem contacto com a “fonte” de
contaminação. Poderá ser provocada por imagens ou pensamentos e memórias.
Os pacientes para além da sensação de contaminação experimentam, ansiedade,
vergonha, zanga, culpa e vergonha.

 Supressão do pensamento
Mecanismo de “defesa” utilizado pelos pacientes para activamente suprimirem os
pensamentos (evitamentos e técnicas de distracção). Causa o efeito “rebound”
Elementos da experiência Obsessivo-
Compulsiva
 Desencadeador ( evento que irá desencadear a obsessão)
 Externo (e.g. objecto)
 Interno (e.g. pensamentos)
 Poderão no entanto não existir desencadeadores identificados

 Obsessão
 Desconforto (para a maioria dos pacientes a sensação associada é
de desconforto no entanto poderá ser descrita como tensão ou culpa)
 Compulsão “compulsive urge” (Necessidade que o
indivíduo sente para realizar determinado comportamento)
 Comportamento compulsivo (ação coberta ou aberta que
resulta da compulsive urge. Quando o termo compulsão é usado
refere-se à compulsive urge e comportamento compulsivo junto).

 Diminuição do desconforto (após a execução da compulsão a


ansiedade causada pela obsessão é eliminada ou reduzida).

 Medo de “desastre” ou “catástrofe”(o paciente sente que algo


de catastrófico irá suceder a menos que obedeça à compulsão. A
relação entre o medo e o comportamento adotado nem sempre é
lógica, “ acidente de mota e lavar as mãos”).
 Responsabilidade (Salkovskis considera esta característica a
pedra-angular da POC. Grande parte dos pacientes sente um
enorme sentido de responsabilidade mesmo em eventos que
estão fora do seu controlo). As observações clínicas indicam que
a sensação inflacionada da responsabilidade é particularmente
comum nos verificadores.

 Verificação /Reassurance (Procura de segurança junto de


terceiros, normalmente pessoas próximas. Quando
reassegurados os pacientes sentem alívio do seu desconforto.
Causa muita perturbação nos amigos e familiares.

 Evitamento (estímulos que possam desencadear obsessões ou


compulsões)
Conteúdo das obsessões
Temas mais comuns
Contaminação e sujidade
Doenças
Violência e agressão
Preocupações morais e religiosas
Simetria
Sexuais

Conteúdos refletem preocupações do contexto cultural


A principal diferença entre as obsessões e as intrusões normais reside na
persistência, repetição e grau de perturbação que as obsessões causam ao doente.
Compulsões
Apresentações mais comuns
1. Limpeza e lavagens Grupo mais comum;
Obsessões sobre germes, sujidade,
contaminação;
Evitamento elevado.
2. Verificação Objetivo: Evitar magoar alguém ou
provocar acidentes;
Prevenir o futuro;
Característica principal: Dúvida;
Grande sentido de
responsabilidade.
3. Rituais abertos Repetições estereotipadas;
Nº de vezes fixo;
Sequência.
Primary Obsessional Slowness
 Termo utilizado para designar pacientes lentos e
meticulosos nas suas atividades em especial no domínio do
seu cuidado pessoal. Esta lentidão poderá ser
extremamente incapacitante.

 Caso Clínico
Modelos
Modelo Comportamental
 O modelo comportamental enfatiza o papel do
condicionamento no desenvolvimento e manutenção da
perturbação (pensamento intrusivo que causa ansiedade,
vergonha ou culpa).
 O paciente fica com medo dos seus próprios pensamentos.
 A compulsão surge como estratégia para lidar com a ansiedade e
medo causados pelo pensamento.
 A compulsão como reforço negativo (condicionamento operante)
 Com o tempo as compulsões passam a rituais que são per si
grandes consumidores de tempo.
Modelo Comportamental
 O modelo comportamental preconiza a “exposição com
prevenção de resposta” exposição ao pensamento com a
eliminação do ritual como o tratamento preferencial para a
POC.
 O objetivo consiste na quebra do processo de condicionamento
que mantem a perturbação.

 Se a exposição for realizada durante o tempo e a frequência


necessária a ansiedade do doente irá diminuir (Habituação)
Modelo Cognitivo
“ a integração de técnicas cognitivas no tratamento da POC
diminui a probabilidade de dropout e aumenta a eficácia dos
tratamentos comportamentais (Salkovskis,1989).

 Focus nos pensamentos e nas crenças

 Segundo o modelo Cognitivo-Comportamental os pacientes com POC


apresentam esquemas precoces mal-adaptativos de perigo e de
responsabilidade.

 Os pensamentos intrusivos são pensamentos normais comuns a todos


os sujeitos!!! No que diferem os doentes com POC?
Modelo Cognitivo
 Os pensamentos intrusivos são pensamentos normais
comuns a todos os sujeitos!!! No que diferem os doentes
com POC?

 Os doentes com POC sobreavaliam a ocorrência dos acontecimentos


negativos.
 Sobreavaliam as consequências provocadas pelos acontecimentos
 O grau de responsabilidade que o doente tem no acontecimento
 Responsabilidade nas consequências do acontecimento
Modelo Cognitivo
Erros de Processamento na POC

 Na ausência de evidencias de que os acontecimentos são seguros,


partem do principio que são inseguros e perigosos.
 Dificuldade em lidar com as probabilidades.
 Tendência para avaliar os acontecimentos como perigosos na
ausência de informação limitada ou sensacionalista (Correio da
Manhã TV)
 Focus na redução do risco do acontecimento temido e ignoram
os danos associados aos evitamentos e aos rituais.
Modelo Cognitivo-Comportamental da
POC
 As obsessões são de natureza semelhante aos pensamentos
intrusivos que ocorrem na maioria da população.
 Os pensamentos intrusivos e as obsessões não se
distinguem no seu conteúdo mas na perceção de medo
/desencadeada pela possibilidade de ocorrência de uma
situação.
 As intrusões são mal-interpretadas indicando perigo para
si-próprios e para outros sendo o individuo responsável
pela prevenção do acontecimento.
Modelo Cognitivo-Comportamental da
POC
 As respostas são conduzidas pela avaliação do medo e têm
como objectivo procurar segurança.

 Na POC a avaliação da responsabilidade é crucial e motiva


o desencadear de um conjunto de comportamentos de
segurança com o objectivo de prevenir ou neutralizar o
dano e a diminuição da responsabilidade.
• Avaliação da
Responsabilidade

• Comportamentos de
Segurança

• Prevenir / Neutralizar dano


Modelo Cognitivo-Comportamental da
POC
 A teoria CC defende que a especificidade da avaliação realizada
irá condicionar a atenção seletiva, os comportamentos de
verificação e as respostas fisiológicas (Clark, 1999).
 A interpretação especifica dos conteúdos das intrusões no
sentido do aumento de responsabilidade provoca;
 Aumento do desconforto incluindo a ansiedade e a depressão
 Foco da atenção nas intrusões e nas situações que as
desencadeiam.
 Aumento da preocupação com os pensamentos e ideias
relacionadas.
 Comportamentos para neutralizar ou reduzir responsabilidade
Interpretação específica de
conteúdos
Provoca
a) Aumento de desconforto  ansiedade e depressão
b) Foco da atenção
c) Aumento da preocupação com os pensamentos
d) Comportamentos para neutralizar ou reduzir
responsabilidade
“The difference between normal intrusive cognitions
and obsessional intrusive cognitions lies not in the
occurrence or even the (un)controllability of the
intrusions themselves, but rather in the
interpretation made by obsessional patients of the
occurrence and/or content of the intrusions.”

Salkovskis, P. M. (1999). Understanding and treating


obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research
and Therapy, 37, S29-S52.
Distorções automáticas cognitivas
 Perigo
 “Há germes em todo o lado”
 “Este objeto está sujo”
 “Fui contaminado(a)”
 “Sei que tenho cancro”

 Responsabilidade
 “Tenho de ter a certeza”
 “É melhor confirmar”
 “Vou-me sentir melhor se fizer isto”
 “Isto tem de ficar perfeito”
Crenças mal adaptativas
 Perigo
 “Todo risco deve ser evitado”
 “A ansiedade é má e deve ser evitada”
 “Os pensamentos são poderosos e podem fazer com que
más coisas aconteçam ”
 “A segurança é a coisa mais importante”

 Responsabilidade
 “Tenho de conseguir controlar os meus pensamentos”
 “Se algo de mal acontece a culpa é minha”
 “Tudo tem de estar perfeito para que seja bom”
 “Sou o culpado se não tomar providências”
DSM-V – O que mudou?
 Incluí novas perturbações relacionadas com a POC
 Especificadores
 Insight
 Bom, razoável ou pobre
 Insight ausente ou delirante
 Para POC, perturbação do colecionador e dismorfia corporal
 Tiques
 Indivíduos com história de Perturbação de Tiques
 Para POC
 Perturbação do colecionador
 Na DSM-IV era sintoma possível da POC;
 Na DSM-V é diagnóstico;
 Acumular e reter grande número de objetos não
úteis;
 Valor limitado;
 Medo de deitar coisas fora potencialmente úteis;
 Muita dificuldade em decidir o que manter e o
que deitar fora.
 Tricotilomania  Perturbação do arrancamento de
cabelos

DSM-IV DSM-V
Perturbações do POC e relacionadas
controlo/impulso
NOVOS

Perturbação da Excoriação (Skin-Picking)

Perturbação Obsessivo-Compulsiva e relacionadas


induzidas por medicação ou outras substâncias
Perturbação Obsessivo-Compulsiva e relacionadas
induzidas por outras condições médicas

Reflete o reconhecimento de que medicação, substâncias e


outras condições médicas podem ter sintomas semelhantes à
POC
Outras perturbações obsessivo-compulsivas e
relacionadas específicas e não específicas

Comportamentos repetitivos focados no corpo (ex. roer


unhas, morder lábio ou bochecha)
Ciúme obsessivo (preocupação não delirante com
infidelidade do parceiro)
POC e relacionados não específicos
Objetivos do Tratamento
 Trabalhar as crenças que os doentes têm sobre os seus
pensamentos.
 Encorajar os pacientes a ver de forma alternativa os seus
pensamentos.
 Ajudar o paciente a construir e testar novos modelos para a sua
experiência.
 Encontrar alternativas para explicar o seu problema
 Perceber que o controlo dos pensamentos é desnecessário e
contraproducente (Salkovskis and Kirk, 1997).
Plano de tratamento para a POC
Avaliação
Das obsessões e compulsões
Testes, questionários, inquéritos
Apresentação do tratamento

Motivação

Treino de relaxamento

Exposição

Exposição com prevenção de resposta

Prevenção da recaída
Avaliação
 Entrevista Clínica para avaliação das obsessões e compulsões
(conteúdos/rituais/evitamentos).
 Normalização dos Sintomas (abordando a natureza dos
pensamentos e dando exemplo de outros pacientes)
 Avaliar se o paciente reconhece que os seus pensamentos são
disfuncionais.

Testes
 SCL-90 (possui uma escala para a POC)
 MOC (Maudsley Obsessive-compulsive inventory)
Socialização com o tratamento
Focar os seguintes pontos;

1) É normal ter pensamentos intrusivos desagradáveis.


2) As estratégias utilizadas aumentam a ansiedade e o problema a
longo prazo.
3) Permitir-se ter pensamentos/obsessões sem ritualizar
permitirá diminuir a ansiedade, a frequência dos pensamentos
e a necessidade de ritualizar posteriormente.
4) moderar as expectativas face ao tratamento.
Motivação
 As desistências iniciais são frequentes pelo que é particularmente
importante trabalhar a motivação.
 O tratamento requer uma grande tolerância à ansiedade.
 Elaborar listas de vantagens e de desvantagens de realizar o
tratamento.
 Enfatizar os ganhos nomeadamente a melhoria do
funcionamento laboral, familiar e social.
Treino de relaxamento
 Utilizado como forma de lidar com os sintomas de
ansiedade.

 Ter especial precaução na sua utilização para evitar que se


torne “mais um ritual”
Exposição
Estudos controlados revelam que este tipo de intervenção é o tipo de tratamento
mais eficaz para 75% dos pacientes (Franklin and Foa, 1998; Kyrios, 2003 cit in
Davey, 2014).
 Criar uma hierarquia para os pensamentos obsessivos
segundo o nível de ansiedade que suscitam (USD).
 Criar uma lista de evitamentos
 Iniciar a exposição pelas situações que desencadeiam
menos ansiedade. Avaliar as USD ao longo da exposição.
 A exposição apenas poderá terminar após os níveis de
ansiedade baixarem (90 minutos)
 Prescrever a exposição como tpc
Exposição
 Repetir a exposição como tpc
 A exposição poderá ser em imaginação ou ao vivo.
 Evitar tranquilizar o doente.
Exposição com Prevenção de
Resposta
 Durante a exposição é importante garantir que o doente
não irá ritualizar no final da exposição.
 O ritual poderá ser adulterado (lentificação/alterado ou
adiado).
 Os rituais poderão ser eliminados no inicio da exposição ou
de uma forma gradual.
 Os familiares poderão ser utilizados como co-terapeutas.
 Particular cuidado com o evitamento das tranquilizações.
Reestruturação Cognitiva
 Pretende a modificação dos pensamentos automáticos
negativos e dos esquemas de perigo e de responsabilidade.
 Identificar e alterar os erros de processamento que mantêm
as crenças e os esquemas.

o Alteração da perspetiva perante os pensamentos intrusivos


o O receio em relação às catástrofes poderá ser alterado pela discussão
das estimativas.
o Questionar o poder do pensamento
o Trabalhar a atribuição de responsabilidade através da “pie chart”
Reestruturação Cognitiva
Tipo de Crenças trabalhadas
 Avaliação da responsabilidade (quando os pacientes acreditam na
sua responsabilidade pela ocorrência de um determinados
acontecimentos).

 Excessiva importância dos pensamentos (quando os pacientes


acreditam que ter um pensamento é igual a realizar uma acção).

 Percepção exagerada do perigo (os pacientes inflacionam a


probabilidade de ocorrência de um acontecimento e das suas
consequências.)
Componentes do Tratamento
1) Educar o paciente no sentido de que os pensamentos
intrusivos são normais e de que pensar em algo é
diferente de realizar essa acção;
2) Identificação e auto-monitorização dos pensamentos
obsessivos;
3)Reavaliação do risco (trabalhar as probabilidades de
ocorrência de uma situação)
4) Técnicas e experiências comportamentais para alterar
avaliações negativas ou seja testar crenças com
experiências comportamentais;
Bibliografia
Davey, G. (2014). Psychopathology- Second Edition. Chichester: Wiley

Leahy, R & Holland, S. (2000). Treatment Plans and Interventions for Depression and
Anxiety Disorders. The Guilford Press.

Salkovskis, P. & Kirk, J. (1989)Obsessional disorders. In K. Hawton, P. Salkovskis, J. Kirk & D.


Clark (Eds.) Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems:A Practical Guide (pp.129-
168). Oxford: Oxford University Press.

Salkovskis, P. & Kirk, J. (1997) Obsessive-compulsive disorder. In D. Clark & C. Fairburn


(Eds.) Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp.179-208). Oxford: Oxford
University Press.

Steketee, G. (1993). Treatment of obsessive compulsive disorder. New York: Guilford Press.