ENURESE

A. Emissão repetida de urina na cama ou nas

roupas, involuntária ou intencional
B. O compº é clinicamente significativo,
manifestando-se com a frequência de 2
episódios semanais durante, pelo menos, 3
meses consecutivos ou pela presença de um
mal-estar clinicamente significativo ou de
uma interferência social, académica
(laboral) ou noutras áreas importantes de
funcionamento
 ENURESE

C. Idade cronológica de, pelo menos, 5 anos

(ou um nível de desenvolvimento
equivalente

D. O compº não é devido exclusivamente aos

efeitos fisiológicos directos de uma
substância (ex. diuretica), nem a uma
situação física geral (ex. diabetes, espinha
bífida ou epilepsia)
 ENURESE
 Especificação do tipo
 Só nocturna

 Só diurna

 Nocturna e diurna

 Diagnóstico Diferencial
 Habitualmente, o diagnóstico de enurese não se
faz na presença de uma condição física ou
mjedicação que induza a incontinência, embora
isto seja possível se a enurese já se verificava
antes ou persiste depois do tratamento dessa
condição / da retirada dessa medicação
 ENURESE

 Curso
 Primário
 Secundário

 Remissão espontânea – 5 a 10% por ano, a

partir dos 5 anos

 A maioria torna-se continente com a
adolescência
 1% continua na idade adulta
 ENURESE

 Prevalência
 aos 5 anos – 5 a 10 %
 aos 10 anos – 3 a 5 %

 aos 18 anos – 1%

 Mais frequente no sexo masculino

 ENURESE

 Condições Associadas
 Limitação das actividades sociais da criança
 Diminuição da auto-estima

 Ostracismo pelos pares

 Irritação/punição e rejeição pelos pais

 Maior prevalência de perturbações

psicológicas nas crianças c/ enurese (do que na

população geral), embora a maioria das
crianças enuréticas não possua comorbilidade
 ENURESE

 Factores Etiológicos
 Factores hereditários/genéticos
 Atraso geral do desenvolvimento

 Menor capacidade da bexiga

 História inadequada de aprendizagens e

falta de contingências adequadas
 Sintoma de outras perturbações emocionais

(estudos sugerem uma interacção entre factores

físicos e emocionais)
 ENURESE
 Atitude do terapeuta
 Empatizar com o desapontamento da criança
 Empatizar com o cansaço/irritação dos pais

 MAS... Desdramatizar
 Não é sintoma de doença

 É altamente prevalente

 A criança não tem culpa/não faz de propósito

 ENURESE
 AVALIAÇÃO

 Objectivos
Descrição adequada do problema
 Recolha de dados que guiem a

selecção e desenvolvimento do
programa terapêutico
 Estabelecer as linhas de orientação da

implementação do tratamento (ex. grau

de supervisão necessária)
 ENURESE
 AVALIAÇÃO
 Instrumentos

 (avaliação médica)

 Entrevista clínica com a criança e com

outros membros da família
 Registo do comportamento problema

 (avaliação continua durante o tratamento

e o follow-up)
 ENURESE
 AVALIAÇÃO
 Situações em que acontece (diurna/nocturna e outros padrões)
 Primária/secundária
 Frequência e intensidade dos episódios enuréticos,
 Frequência das micções durante o dia
 Acontecimentos potencialmente associados
 Consequências/impacto do problema
 Crenças/atitudes dos pais (ou outros) face à enurese
 Tentativas anteriores de resolução do problema
 História do treino de controlo dos esfincteres
 História médica da criança e da família
 Padrão de sono da criança
 Factores físicos/ambientais da casa da criança
 Características relevantes da criança
 Psicopatologia da criança e/ou pais
 Factores de stress actuais na vida da criança ou da família
 Motivação dos pais e da criança para resolver o problema
 ENURESE
 AVALIAÇÃO
 Registo (enurese nocturna)
 Dia
 Hora de deitar

 Hora das verificações

 Resultado das verificações (S/M)

 Tamanho da mancha molhada

 Comentários relevantes

 Acordares espontâneos e idas ao WC

 ENURESE
 AVALIAÇÃO (enurese diurna)
 Situaçções onde ocorre o episódio
(avaliação das condições destas situações)
 Intensidade do episódio

 Frequência das idas ao WC

 Capacidade para adiar ir ao WC

 Urgência para ir ao WC

 Dor/ardor durante a micção

 Capacidade de autonomia (se for primária)

 ENURESE
 AVALIAÇÃO
 Registo (enurese diurna)
 Dia
 Situação (local e actividade) e hora do

episódio
 Horas das idas ao WC

 Que quantidade fez

 Urgência
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Quando (não) tratar

 Idade da criança

 Perturbação emocional

 Múltiplos problemas => considerar

qual o 1º objectivo, considerando
• Interferência do problema
• Relação funcional entre os
problemas
• Probabilidade dos resultados
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Selecção do tratamento

 Etiologia

 Análise do problema

 Idade da criança

 Motivação dos pais e da criança –

precisamos da colaboração de ambos
(Escala de Tolerância à Enurese,
Morgan & Young, 1975; período de
baseline) => trabalhar motivação
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Medicação

 Anti-depressivo tricíclico / Imipramina

(Tofranil)
 Desmopressina (DDAVP)

 Continência total em 90% dos casos

 Recaídas de quase 100% uma vez

retirada
 Alguns efeitos secundários/perigo de
sobredosagem
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Treino de retenção / Treino de controlo da urina
/ Expansão da bexiga
 Reter a urina por períodos de tempo
progressivamente maiores (começa por 2-3
min. e pode ir até 45. (alternativa...) (treino
diário)
 + aumentar progressivamente a ingestão de
líquidos
 + reforço positivo

 Mais eficaz na enure diurna; menos eficaz

que o pipi-stop e treino de cama seca
 ENURESE
 TRATAMENTO (enurese noturna)
 Treino de alarme da urina (pipi-stop/urine-
alarme/bell & pad ou pais) (o mais utilizado e o
mais eficaz)
 Alarme ligado a uma tela de compostos
electrolíticos em que a urina activa o alarme
 Pais certificam-se de que a criança está acordada
(mas é ela que desliga o alarme)
 Criança vai ao WC (depois volta para a cama)

 + se molhada => supercorrecção restitutiva

 + reforço positivo

 + extinção

 Pode conjugar-se com treino de cama seca e/ou

treino de retenção
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Treino de alarme da urina (pipi-stop/urine-
alarme/bell & pad ou pais)
 8 a 12 semanas (16, se mais do que 1
episódio enurético por noite)
 Para generalizar e aumentar eficácia
(diminuir recaídas)
• Alarme (“ou pais”) intermitente
• Reforço intermitente
• Aumento progressivo da quantidade de
liquidos ingerida (overlearning)
 Retira-se após 2 semanas secas consecutivas

 Reintroduz-se se se verificar uma recaída

 ENURESE
 TRATAMENTO
 Treino de cama seca (dry bed training) (Azrin et al., 1974)
1º DIA
 Horário de acordar nocturno – de hora a hora, acorda-se a
criança, lava-se ao WC, pergunta-se se aguenta mais uma hora;
se sim, reforça-se e volta para a cama, se não, urina e volta
para a cama; em qualquer dos casa não sem antes beber um
copo de água.
 + prática positiva – criança deitada na cama, conta até 50,
depois vai ao WC e tenta urinar – 20 x (no ínicio da noite e se
acontecer um episódio enurético)
 + reforço

 + pipi-stop

 + supercorrecção restitutitva (ou treino de limpeza)

 + reprimenda

2º DIA (e seguintes)
 = menos horário de acordar nocturno e mais treino de retenção
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Exemplo de um programa

 Pipi-stop

 Supercorrecção restitutiva/treino de limpeza

 Treino de retenção

 Reforço

 Extinção de reprimendas ou humilhações

 Após 14 noites secas consecutivas –

overlearning
 Após 14 noites secas consecutivas – retira-se

o pipi-stop
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Psicoterapia

 A maioria dos enuréticos não apresenta

comorbilidade
 A presença de problemas emocionais
não é, necessariamente, contra-
indicação
 Por vezes, problemas emocionais
melhoram com a resolução da enurese
 Por vezes, problemas emocionais
devem ser abordados primeiro
 ENURESE
 RECAÍDAS

 Avisar para evitar desmotivação

 Reintroduzir o procedimento, se
acontecerem
 ENURESE
 TRATAMENTO (enurese diurna)
 Modelo

Dificuldades em 4 momentos possíveis

* capacidade funcional da bexiga diminuída
* criança não dá conta da necessidade de
urinar
* criança sem vontade de adoptar estratégias
de controlo do comportamento
* criança que não esvazia completamente a
bexiga quando vai ao WC
 ENURESE
 TRATAMENTO (enurese diurna)
(consoante a análise comportamental efectuada)
 Urgência extrema e pouco tempo entre o desejo e a
ocorrência do episódio enurético => treino de
retenção
 Não se dão conta da vontade => ensinar a
relacionar a postura com a vontade
 Esperam muito tempo, vão “nas últimas” =>
reforço por irem a tempo ao WC
 Esperam muito tempo, fazem pouca quantidade e
molham-se pouco tempo depois => esvaziar tudo
ou ir uma 2ª vez logo a seguir
 Não vão por desobediência/problemas de
comportamento => programa de treino de manejo
contingente
 ENURESE
 TRATAMENTO
 Importante

 Supervisionar de perto o curso do

tratamento
 Certificarmo-nos que todos percebem
bem os procedimentos
 Preparar os pais para o facto de os

efeitos poderem não ser imediatos

 Follow-up
 BIBLIOGRAFIA
 Houts, A. C. & Mellon, M. W (1989). Home-based treatment for
primary enuresis. In Charles E. Schaefer & J. M. Briesmeister (Ed).
Handbook of parent tranining: parents as co-therapists for children’s
behavior problems. New York: Wiley.

 Ondersma, M. L., Ondersma, S. J. & Walker, C. E. (2001).

Enuresis/Encopresis. In Helen Orvaschel, Jan Faust & Michel Hersen
(Ed). Handbook of conceptualization and treatment of child
psychopathology. New York: Pergamon.

 Siegel, L. J. & Smith, K. E. (1991). Somatic disorders. In Thomas R.

Kratochwill & Richard J. Morris (Ed). The practice of child therapy.
Boston: Allyn & Bacon.

 Walker, C. E., Kenning, M. & Faust-Campanile, J. (1989). Enureis and

Encopresis. In Eric J. Marsh & Russel A. Barkley (Ed). Treatment of
childhood disorders. New York: Guilford.
 ENCOPRESE
 A. Emissão repetida de fezes em locais
inapropriados (p. ex., na roupa ou no chão), seja
involuntária ou intencional.
 B. Pelo menos um episódio por mês durante um
mínimo de 3 meses.
 C. Idade cronológica de, pelo menos, 4 anos (ou
um nível de desenvolvimento equivalente).
 D. O compº não é devido exclusivamente aos
efeitos fisiológicos directos de uma substância (p.
ex., laxantes) nem a um estado físico geral,
excepto se envolve um mecanismo que implique
obstipação.
 ENCOPRESE
 Subtipo
 Com obstipação e incontinência do fluxo
 Sem obstipação e incontinência do fluxo

 Diagnóstico Diferencial
 Qualquer condição médica geral que não envolva
obstipação (p. ex., diarreia crónica)

 Prevalência
 1 % das crianças com 5 anos

 Mais comum em rapazes do que em

raparigas (3:1)
 ENCOPRESE
 Curso
 Primário / Secundàrio
 Diurna / Nocturna
 Pode persistir durante anos intermitentemente mas
raramente se torna crónica
 Condições associadas
 Comportamentos bizarros
 Ansiedade
 Vergonha e desejo de evitar situações (ex. escola)
 Baixa auto-estima
 Alienação pelos pares
 Punições e rejeição pelos educadores
 Perturbação de Oposição/Perturbação do Compº
 Perturbação de Défice de Atenção/Hiperactivi//
 25% têm enurese
 ENCOPRESE
 Factores Etiológicos
 (Factores médicos explicam incontinência fecal)

 Obstipação
 Falta de experiências de aprendizagem
adequadas ou presença de experiências
desadequadas
 Sobreprotecção => ausência de pré-requesitos

 Treino inadequado

 Sistemas de reforço / punição inadequados

 Evitamento de WCs (por exp. Aversivas)

 Ansiedade na utilização de WCs desconhecidos

 ENCOPRESE
 AVALIAÇÃO
 Instrumentos

 (avaliação médica)

 Entrevista clínica com a criança e com

outros membros da família
 Registo do comportamento problema

 (avaliação continua durante o tratamento

e o follow-up)
 ENCOPRESE
 AVALIAÇÃO
 Situações em que acontece (diurna/nocturna) e
descrição de como acontece (p. ex. com dor, com
compº bizarro)
 Frequência e intensidade dos episódios encopréticos,
 Primária/secundária
 Com/sem obstipação e tipo de fezes
 Aptidões básicas
 Contingências associadas (antecendentes e
consequentes)
 Consequências/impacto do problema
 Dieta
 Condições físicas dos WCs
 Medo na utilização dos WCs
 ENCOPRESE
 AVALIAÇÃO
 Crenças/atitudes dos pais (ou outros) face à
encoprese
 Tentativas anteriores de resolução do problema

 História do treino de controlo dos esfincteres

 História médica da criança e da família

 Características relevantes/comportº habitual da

criança
 Psicopatologia da criança e/ou pais

 Factores de stress actuais na vida da criança ou da

família
 Motivação dos pais e da criança para resolver o
problema
 ENCOPRESE
 AVALIAÇÃO
 Registo Diário
 Hora a que ocorreu o acidente
 Magnitude do acidente

 Comportamº da criança e dos pais após o

acidente
 Tentativas espontâneas para defecar

 Defecações na casa de banho e hora e

situação em que ocorreram
 Comentários relevantes

(sem punições / com observação da criança no WC)

 ENCOPRESE
 TRATAMENTO
 Demistificar / Dar o racional
 Medicação
 Importante não confundir com diarreia

 Imipramina - não há evidências seguras da sua eficácia

 Em combinação com tratamentos comportamentais =>

alterações da dieta (rica em fibras), enemas ou laxantes
para limpar e regularizar o funcionamento do intestino;
depois disto, o tratamento é descontinuado
 Biofeedback + Reforço positivo
 Psicoterapia
 Se existir um componente de oposição (vontade de
agredir através do sintoma)
 Terapia individual/familiar/treino de pais
 ENCOPRESE
 TRATAMENTO
 Hospitalização
 Rara

 Apenas quando

• Encoprese grave
• Colaboração pobre dos pais
• Relação pais-filhos muito disfuncional, o
que afecta o curso do tratamento
 ENCOPRESE
 TRATAMENTO
 Programas Comportamentais
(combinados)
 “Toilet Training”

 Modelamento

 Verificações da roupa

 Idas ”estratégicas” ao WC

 Reforço positivo (itens, ref. social)

 Auto-reforço (gráfico feito pela criança)

 Punição (custo de resposta/time-

out/supercorreção (limpar-se/limpar o que

sujou/prática positiva)
 ENCOPRESE
 TRATAMENTO
 Se existir mais do que um problema

 Tratar o que for mais acessível a

modificações

 Follow-up
 Registar a frequência dos episódios,
percentagem de idas espotâneas aoWC, grau
de assistência necessário, generalização,
necessidade do uso de enemas (ou outros)
 ENCOPRESE
BIBLIOGRAFIA
 Fielding, D. M. & Doleys, D. M. (1988). Elimination
problems: enuresis and ecopresis. In Eric J. Mash & Leif
G. Terdal (Ed), Behavioral assessment of childhood
disorders. New York: Guilford.
 Ondersma, M. L., Ondersma, S. J. & Walker, C. E. (2001).
Enuresis/Encopresis. In Helen Orvaschel, Jan Faust &
Michel Hersen (Ed). Handbook of conceptualization and
treatment of child psychopathology. New York: Pergamon.

 Walker, C. E., Kenning, M. & Faust-Campanile, J. (1989).

Enuresis and Encopresis. In Eric J. Marsh & Russel A.
Barkley (Ed). Treatment of childhood disorders. New
York: Guilford.