Perturbações Disruptivas

 São a causa mais comum de pedidos de ajuda nos

serviços de saúde mental
 São dos comportamentos mais estáveis
 Aumentam o risco de problemas posteriores
 Incluem uma ampla gama de dificuldades que incluem
 Problemas subclínicos
 Agressão
 Perturbação Desafiante de Oposição
 Perturbação Explosiva Intermitente
 Perturbação do Comportamento
 Comportamento anti-social e delinquência
 Perturbação Desafiante de Oposição
Critérios de Diagnóstico
A. Um padrão de humor zangado/irritável, comportamento
conflituoso/desafiante ou comportamento vingativo, que dura pelo menos 6
meses, caracterizado pela presença de pelo menos 4 sintomas de qualquer
uma das seguintes categorias, que ocorrem durante a interação com pelo
menos um indivíduo que não seja irmão ou irmã.
 Humor zangado/irritável
1. Com frequência perde o controlo.
2. Com frequência é suscetível ou facilmente incomodado pelos outros.
3. Sente frequentemente raiva a ressentimento.
 Comportamento conflituoso/desafiante
4. Discute frequentemente com figuras de autoridade ou, no caso das
crianças e adolescentes, com adultos.
 5. Com frequência, desafia ou recusa cumprir pedidos de figuras de
autoridade ou regras.
 6 Com frequência, aborrece deliberadamente as outras pessoas.
 7. Com frequência, culpa os outros pelos seus erros ou mau comportamento.
 Perturbação Desafiante de Oposição
Critérios de Diagnóstico
Comportamento Vingativo
 8. Foi rancoroso ou vingativo pelo menos 2 vezes nos últimos 5 meses.

Nota. A frequência e a persistência destes comportamentos devem ser usadas

para distinguir um comportamento que se encontra dentro dos limites da
normalidade de um comportamento que é sintomático. Para crianças com
menos de 5 anos, o comportamento deve estar presente durante a maioria dos
dias por um período de pelo menos 6 meses, exceto indicação contrária (Critério
A8). Para indivíduos com 5 anos ou maís, o comportamento deve ocorrer peio
menos uma vez por semana durante pelo menos 6 meses, exceto indicação
contrária (Critério A8). Enquanto estes critérios são orientadores de um nível de
frequência mínimo para definir o sintoma, outros fatores devem também ser
considerados, tais como a frequência e a intensidade do comportamento
estarem para além dos limites normativos para um indivíduo de nível de
desenvolvimento, género e cultura comparáveis.
 Perturbação Desafiante de Oposição
Critérios de Diagnóstico
B. A perturbação do comportamento está associada a mal-estar do indivíduo ou
de outras pessoas do seu contexto social próximo (ex., família, grupo de pares,
colegas de trabalho) ou tem impacto negativo nas áreas social, educacional,
ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento do indivíduo.

C. O comportamento não ocorre exclusivamente no contexto de uma

perturbação psicótica, de uso de substâncias, depressiva ou bipolar, também não
são preenchidos os critérios de perturbação de desregulação do humor
disruptivo.

Especificar a gravidade atual:

 Ligeira. Os sintomas estão confinados apenas a 1 contexto (por exemplo, em
casa, na escola, no trabalho, com os pares).
 Moderada. Alguns sintomas estão presentes em pelo menos 2 contextos.
 Grave. Alguns sintomas estão presente em 3 ou mais contextos.
 Perturbação Desafiante de Oposição

Diagnóstico Diferencial

- Perturbação do Comportamento (+ grave; sem humor zangado)

- PHDA
- Pert. Depressiva Bipolar (irritabilidade e afeto negativo)
- Pert. De Desregulação do Humor Disruptivo (+ grave)
- Perturbação Explosiva Intermitente (agressividade grave)
- Incapacidade Intelectual
- Pert. Da Linguagem
- Pert. De Ansiedade Social
 Perturbação Desafiante de Oposição
Prevalência
 1-11% (média 3,3%); > em rapazes (1,4:1) antes da adolescência
 Na infância os rapazes são mais frequentemente
diagnosticados; Durante a adolescência rapazes e raparigas
não diferem na frequência do diagnóstico
Desenvolvimento e Curso
• Início + comum na idade pré-escolar, raramente na adolesc.

Comorbilidade
 PDAH
 Perturbações ansiosas e de humor
 Risco de suicídio mais elevado nas raparigas
 Fraco rendimento académico
 Perturbação Desafiante de Oposição
Fatores de Risco e de Prognóstico

Temperamentais
• Problemas de regulação emocional (ex., baixa tolerância à
frustração)

Ambientais
• Educações severas, inconsistentes ou indulgentes

Genéticos e fisiológicos
• Tem sido associados uma série de marcadores biológicos
 Perturbação Explosiva Intermitente
Critérios de Diagnóstico
A. Explosões comportamentais recorrentes representando um fracasso em
controlar os impulsos de agressividade, como manifestado por qualquer dos
seguintes:
 1. Agressão verbal (ex., birras, discussões verbais ou lutas) ou agressão física
dirigida contra a propriedade, animais ou outros indivíduos, que ocorrem em
média duas vezes por semana por um período de 3 meses. A agressão física
não resulta em dano ou destruição de propriedade e não resulta em dano
físico dos animais ou indivíduos.
 2. Três explosões comportamentais envolvendo dano ou destruição da
propriedade e/ou agressão física envolvendo dano físico contra animais ou
outros indivíduos que ocorrem no período de 12 meses
B. A magnitude da agressividade expressa durante as explosões recorrentes é
muito desproporcional em relação à provocação ou a qualquer fator de stress
psicossocial precipitante
C. As explosões de agressividade recorrentes não são premeditadas (isto é são
impulsivas e/ou baseadas em raiva) e não cometidas de modo a atingir objetivos
tangíveis (ex., dinheiro, poder, intimidação).
 Perturbação Explosiva Intermitente
Critérios de Diagnóstico
D. As explosões de agressividade recorrentes causam mal-estar marcado ao
indivíduo ou défice no funcionamento ocupacional ou interpessoal ou estão
associadas a consequências legais ou financeiras.

E. A idade cronológica do indivíduo é de pelo menos 6 anos (ou idade

equivalente de desenvolvimento)

 F. As explosões de agressividade recorrentes não são mais bem explicadas por

outra perturbação mental (por exemple, perturbação depressiva major;
perturbação bipolar; perturbação de desregulação do humor disruptivo,
perturbação psicótica, perturbação antissocial da personalidade, perturbação
estado-limite da personalidade) e não são atribuíveis a outra condição médica
(ex., traumatismo cranioencefálico, doença de Alzheimer), ou aos efeitos
fisiológicos de uma substância (ex., droga, um medicamento). Para crianças
de 6-18 anos, o comportamento agressivo que ocorre no contexto de uma
perturbação de ajustamento não deve ser considerado para este diagn.
Nota: pode ser diagnosticado em PHDA, PC, PDO, PEA se as explosções forem
excessivas ao que é observado nestas perturbações
 Perturbação Explosiva Intermitente
Diagnóstico Diferencial

- Perturbação de desregulação do humor disruptivo (humor

negativo;início antes dos 10 anos; não se faz o diagn. antes dos 18)
- Perturbação antissocial ou estado-límite da personalidade
- Delirium, Pert. Neurocognitiva major e mudança na
personalidade devido a outra condições médica
- Intoxicação ou abstinência de substâncias
- Perturbação do Comportamento (+ grave; agressão premeditada)
- PHDA (+ impulsivos)
- Perturbação Desafiante de Oposição (- graves; birras e
discussões; sem agressão física)
- Perturbação do Espetro do Autismo
 Perturbação Explosiva Intermitente
Prevalência
 2,7%
 Mais prevalentes em indivíduos mais novos (< 35-40 anos)
 Mais prevalentes no sexo masculino (1,4-2,3) (inconsistente)

Desenvolvimento e Curso
• Início + comum na infância e adolesc.; persiste por mts anos

Comorbilidade
 Perturbações ansiosas e de humor
 Pert. Borderline de Personalidade
 Outras pert. com comportamento disruptivo
 Perturbação Explosiva Intermitente
Fatores de Risco e de Prognóstico

Ambientais
• História de trauma físico ou emocional nas primeiras 2
décadas de vida

Genéticos e fisiológicos
• Anomalias seretoninérgicas
• Familiares de 1º grau com a mesma perturbação
 Perturbação do Comportamento
Critérios de Diagnóstico
 A. Padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os
direitos básicos dos outros ou as principais normas sociais correspondentes à
idade, que se manifesta pela presença, nos últimos 12 meses, de pelo menos 3
dos seguintes 15 critérios em qualquer das categorias apresentadas em baixo
com pelo menos 1 dos critérios presentes nos últimos 6 meses:

Agressão a Pessoas e Animais

1. Frequentemente insulta, ameaça ou intimida as outras pessoas,
2. Frequentemente inicia lutas físicas,
3. Usou uma arma que pode causar dano físico grave aos outros (ex., bastão,
tijolo, garrafa partida, taca, arma).
4. Foi fisicamente cruel para pessoas.
5. Foi fisicamente cruel para animais,
6. Roubou quando confrontou uma vítima (por exemplo, agressão, assalto por
esticão, extorsão, assalto à mão armada).
7. Forçou alguém a ter atividade sexual.
 Perturbação do Comportamento
Critérios de Diagnóstico
Destruição de Propriedade
8. Iniciou deliberadamente um incêndio com intenção de causar dano
grave
9 Destruiu deliberadamente a propriedade de outrem (outras ações que não
iniciar um incêndio).
Falsificação ou Roubo
10 Arrombou a casa propriedade ou carro de outra pessoa.
11. Mente frequentemente para obter ganhos ou favores ou para evitar
obrigações (ex., «vigariza» os outros).
12. Furtou objetos de certo valor sem confrontar a vítima (ex., furtos em lojas,
mas sem arrombamento ou invasão; falsificação).
Violação Grave de Normas
13. Frequentemente permanece fora de casa à noite apesar da proibição dos
pais, iniciando este comportamento antes dos 13 anos.
14. Fugiu de casa durante a noite, enquanto vivia com os pais ou em lugar
análogo, pelo menos 2 vezes, ou só 1 vez mas p/ longo período de tempo.
 15. Falta frequente à escola, com início antes dos 13 anos.
 Perturbação do Comportamento
Critérios de Diagnóstico
B. A perturbação do com comportamento causa um défice clinicamente
significativo no funcionamento social, académico ou ocupacional.
C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios de perturbação antissocial
da personalidade não são preenchidos.

Especificar se:
 Tipo com início na infância Os indivíduos apresentam pelo menos um
sintoma característico de perturbação do comportamento antes dos 10 anos
 Tipo com inicio na adolescência. Os indivíduos não apresentam
sintomas característicos de perturbação do comportamento antes dos 10
anos.
 Tipo com início não especificado. Os critérios para o diagnóstico de
perturbação do comportamento são preenchidos, mas não existe
informação disponível suficiente para determinar se o aparecimento do
primeiro sintoma ocorreu antes ou depois dos 10 anos.
 Perturbação do Comportamento
Critérios de Diagnóstico
Especificar se:
 Com emoções socias limitadas. O indivíduo tem de ter apresentado pelo
menos 2 das seguintes características, de modo persistente, num período de
pelo menos 12 meses e em vários contextos relacionais e situacionais. Estas
características refletem um padrão de funcionamento interpessoal e
emocional característico do indivíduo durante este período e não ocorrências
ocasionais limitadas a situações particulares. Assim, para avaliar os critérios
para este especificador são necessárias várias fontes de informação (ex., pais,
professores, membros da família alargada, grupo de pares).
 Falta de remorso ou culpa. O indivíduo não se sente mal ou culpado por ter feito
algo de errado. O indivíduo mostra ausência generalizada de preocupação quanto
às consequências negativas das suas ações. Ex., não se mostra arrependido após
magoar alguém ou não se preocupa com as consequências da transgressão das
regras
 Indiferença - falta de empatia. Ignora e não se preocupa com os sentimentos
dos outros. O indivíduo é descrito sono frio e insensível. Parece estar mais
preocupado com os efeitos da sua ação si mesmo do que nos outros, mesmo que a
sua ação resulte em mal significativo para as outras pessoas
 Perturbação do Comportamento
Critérios de Diagnóstico

 Despreocupação relativamente ao seu desempenho. Não demonstra

preocupação acerca do desempenho pobre ou problemático que apresenta na
escola, no trabalho ou noutras atividades importantes. 0 indivíduo não faz o
esforço necessário para obter um bom desempenho, mesmo quando as
expectativas são claras, culpando tipicamente os outros pelo seu mau
desempenho.
 Afeto superficial ou deficiente. Não expressa sentimentos ou demonstra
emoções aos outros, exceto de forma superficial ou insincera (ex., as ações
contradizem as emoções demonstradas; consegue «ligar» e «desligar» as
emoções de forma rápida) ou quando a expressão emocional é usada para
obter ganhos (ex., as emoções expressas têm o intuito de manipular ou
intimidar as outras pessoas).
 Perturbação do Comportamento
Critérios de Diagnóstico
Especificar a gravidade atual:

 Ligeira. Poucos ou nenhuns dos problemas de comportamento para além dos

requeridos para fazer o diagnóstico estão presentes, e os problemas de
comportamento só causaram pequenos prejuízos aos outros (por exemplo, mentir,
faltar à escola, permanecer fora de casa à noite sem permissão, transgressão de outras
regras).

 Moderada. O número de problemas de comportamento e os efeitos sobre os outros

situam-se entre «ligeiros» e «graves» (por exemplo, furto sem confrontação com a
vítima, vandalismo).

 Grave. Muitos problemas de comportamento para além dos requeridos para fazer o
diagnóstico estão presentes ou os problemas de comportamento causam consideráveis
prejuízos aos outros (por exemplo, atividade sexual forçada, crueldade física, uso de
arma, roubo com confrontação da vítima, arrombamento).
 Perturbação do Comportamento
Critérios de Diagnóstico
Subtipos

 Com início na infância

 Com início na adolescência
 Início não especificado
Subtipos nas Perturbações Disruptivas
 Loeber e Schmaling (1985)
 Tipologia bipolar de comporta. manifestos (confrontação
direta; eg., agressão) e encobertos (sem o conhecimento do
adulto; e.g., mentir)
 Dodge et al. (1991; 1987)
 Formas de agressão reativas (em resposta à provocação) e
proativas (meio para se atingir o que se quer)
 Crick e Grotpeter (1995)
 Agressão relacional (isola/º social e exclusão, caluniar,
espalhar rumores e manipulação de amizades; + nas raparig.)
 Frick e Ellis (1999)
 PC com inicio na 2ª infância diferem consoante a presença ou
ausência de traços de insensibilidade e não-emotividade
 Perturbação do Comportamento
Diagnóstico Diferencial

- Perturbação Desafiante de Oposição (- grave;s birras e

discussões; em agressão física)
- PHDA (+ impulsivos; sem violação das normas)
- Pert. Depressivas e Bipolares ou Perturbação de desregulação do
humor disruptivo
- Pert, Explosiva Intermitente (impulsivos e não premeditados)
- Perturbação de Ajustamento
 Perturbação do Comportamento
Prevalência
 2-10% (média 4%)
 Mais prevalentes no sexo masculino
Desenvolvimento e Curso
• Pode iniciar-se na idade pré-escolar
• Os primeiros sintomas significativos ocorrem durante a 2ª
infância e adolescência
• Percursor de PC
Comorbilidade
 PHDA
 Pert. Específica da Aprendizagem
 Pert. Ansiosas ou depressivas
 Pert. relacionadas com substâncias
 Perturbação do Comportamento
Fatores de Risco e de Prognóstico
Temperamentais
Temperamento difícil na infância
Inteligência abaixo da média

Ambientais
 Negligência e rejeição pelos pais, práticas educacionais inconsistentes,
disciplina rígida, abuso sexual ou físico, falta de supervisão,
institucionalização precoce, frequente mudança de cuidadores, criminalidade
dos pais, psicopatologia familiar (ex., abuso de substâncias)
 Rejeição pelos pares, associação a grupos de delinquentes, viver numa zona de
violência

Genéticos e fisiológicos
• Pais com pert. de uso de álcool, ou com PHDA ou PC na sua história
 Fatores protetores
 Apoio familiar
 Escolas que promovem o envolvimento ativo da família e se focam no
ajustamento escolar positivo, na realização e no comportamento pró-
social
 Socialização comunitária positiva
 Domínio de competências de coping
Perturbação do Comportamento
 Etiologia
 Modelo de coerção de Patterson

 Pretende compreender o papel das relações pais-filhos no

desenvolvimento dos problemas de comportamento

 Baseia-se no paradigma da aprendizagem social e dá primazia aos

processos de socialização familiar

 Propõe que o comportamento anti-social é aprendido no contexto de

sequências de interações familiares, que criam condições para trocas
cada vez mais aversivas e mais frequentes

 Sublinha que os pais das crianças com PC apresentam défices em 5

aptidões importantes: 1. disciplina; 2. monitorização; 3. reforço
positivo; 4. solução de problemas; 5. envolvimento.
Perturbação do Comportamento
 As crianças que apresentam taxas elevadas de comportamento agressivo e
coercivo (aprendido em casa) têm maior probabilidade de serem rejeitadas
pelos pares, são impopulares e associam-se a outras crianças com
problemas de comportamento, tornando-se numa cultura desviante
 Faltam-lhes modelos pró-sociais e não aprendem a negociar e a adaptar-se
às regras sociais
 Têm dificuldade em lidar com a figura de autoridade do professor e com o
facto de não poderem impor os seus desejos na sala de aula
 => falta de satisfação com a escola, aumento da alienação e do
comportamento disruptivo
 Ao se envolverem em comportamentos de desobediência e coeção na ala de
aula diminuem as suas oportunidades para aprender => diminuição da
competência académica
 Perturbação do Comportamento
 Modelos sociais-cognitivos

 Descrevem o comportamento social em função da percepção que o indivíduo

tem do ambiente social e das suas crenças de como se devem resolver os
conflitos sociais

 Preconizam uma intervenção cognitivo-comportamental que altere o

comportamento social e os processos cognitivos relacionados
 Perturbação do Comportamento
 Processamento cognitivo das crianças com PC (Crick & Dodge,
1994)
 Quando em conflito com os outros, subestimam o seu próprio grau de
agressão e de responsabilidade no início do conflito
 A resolver problemas interpessoais, geram menos soluções
autoafirmativas verbais e mais soluções agressivas orientadas para a ação
 Quando perturbadas ou numa situação que lhes podem causar emoções
perturbadoras, antecipam menos sentimentos de medo e de tristeza e
interpretam o que sentem como raiva, resultando daí respostas
orientadas para a ação
 Têm uma visão positiva de agressão e da sua utilização para resolver
problemas sociais (sistema de crenças)
 Valorizam objetivos sociais de dominância e vingança mais do que
objetivos de afiliação.
 Perturbação do Comportamento
 Modelo da Ativação da Cólera (Lochman e col., 1981,
1991)
 Salienta a importância de um processamento cognitivo
sequencial que ocorre quando a criança responde a
problemas como conflitos interpessoais e frustrações
 Este processamento comporta 2 estádios:
 Processamento cognitivo do acontecimento
 Plano cognitivo para responder à ameaça percebida ou provocação
 E faz-se acompanhar de ativação fisiológica relacionada
com a cólera
Perturbação do Comportamento
 Modelo de processamento de informação social
(Dodge, 1985)
 Expandiu os sub passos do processamento cognitivo que a
criança faz dos problemas sociais preconizados pelo
modelo anterior. Considera 5 passos, a que depois
acrescentou um sexto:
 Codificar pistas sociais relevantes
 Interpretar essas pistas
 Gerar soluções possíveis
 Avaliar essas soluções
 Produzir a resposta escolhida
 Clarificação dos objectivos que o indivíduo deseja atingir

 A compreensão do funcionamento socio-cognitivo das

crianças com PC influencia os objetivos e estrutura das
intervenções terapêuticas
Perturbação do Comportamento
 O papel dos esquemas nos modelos sociais cognitivos
 Restringem a atenção para certos aspetos das pistas sociais
 Desempenham um papel significativo quando a criança antecipa as
consequências para diferentes soluções disponíveis e quando decide
que estratégias usar
 Influenciam as expectativas em relação ao seu próprio
comportamento e ao dos outros
 Influenciam a avaliação da responsabilidade e estão diretamente
relacionados com a experiência de cólera

 Podem ainda ter um efeito indireto, potenciando o comportamento

impulsivo, devido a crença de que é importante responder
rapidamente à provocação ou através da ativação fisiológica e
emoções despertadas pelo próprio esquema
Perturbação do Comportamento
 Avaliação: considerações gerais

* ser sensível a aspetos desenvolvimentais

* ser sensível ao contexto
* usar múltiplos métodos, com múltiplos
informadores, em múltiplos contextos
* avaliar condições comórbidas
 Perturbação do Comportamento
 Avaliação

 Principais áreas a avaliar

 Comportamento da crianças na contexto interacional
 Outras características da criança
 Fatores familiares e extrafamiliares
 Perturbação do Comportamento

 Avaliação
 Entrevistas (semi-estruturadas ou estruturadas)

 Observação directa

 Questionários
 Conners Rating Scale (Conners, 1969) – forma para pais e para professores
 Conners Rating Scale-Revised (Goyette, 1978)
 Sistema multiaxial de Achenbach (1991)
 Perturbação do Comportamento

 Avaliação
 CBCL: Children Behaviour Checklist (Achenbach, 1991)
 ICCP: Inventário de Comportamentos da Criança para Pais (Fonseca et al., 1995)

 TRF: Teacher’s Report Form (Achenbach, 1991 b)

 ICCP-R: Inventário de Comportamentos da Criança para Professores (Fonseca et al., 1995)

 YSR: Youth Self-Report (Achenbach, 1991)

 Inventário de Problemas de Comportamento para Crianças e Adolescentes (Fonseca e Monteiro, 1999)