Terapia Comportamental Dialética

26/09/2023, 18:49 TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA - SECAD
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TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

VINÍCIUS GUIMARÃES DORNELLES
DIEGO DOS SANTOS ALANO
■ INTRODUÇÃO
Durante muito tempo ao longo da história das psicoterapias, os pacientes com
desregulação emocional intensa com histórico de comportamentos suicidas crônicos e
com automutilações não letais (AMNLs) foram denominados como “pacientes
difíceis”, “manipuladores” e “não respondentes à psicoterapia”. Isso ocorria por dois
grandes motivos:
porque as propostas de tratamento não apresentavam resultados satisfatórios com

essa população;
em função do desconhecimento dos elementos que compõem a desregulação
emocional e o padrão comportamental oriundo dos déficits de regulação emocional.
É muito comum que as práticas psicoterápicas com pacientes, naturalmente, possam
levar os terapeutas ao esgotamento ou até ao burnout, ou seja, construção de um
tratamento realmente efetivo para essa população deve, inevitavelmente, levar em
consideração todos esses fatores. Desde 1991, a Dra. Marsha Linehan1 desenvolveu
um tratamento estrategicamente pensado para lidar com todos esses desafios. Assim,
deu-se o surgimento da terapia comportamental dialética (DBT, do inglês Dialectical
Behavior Therapy), a qual acabou mostrando-se tanto eficaz quanto efetiva para o
tratamento dos pacientes com desregulação emocional intensa, focando,
naturalmente, na construção de uma vida que valha a pena ser vivida por parte do
paciente, mas sem deixar de descuidar do cuidador, ou seja, do próprio terapeuta.
No presente artigo, será abordada uma das terapias comportamentais contextuais – a
DBT –, uma forma de tratamento modular, que incentiva a montagem de equipes
para atender a uma demanda até então negligenciada na saúde mental.
■ OBJETIVOS
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/terapia-comportamental-dialetica 1/45
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
󰍜 reconhecer o modelo teórico proposto por Marsha Linehan, assim 󰂜 como as 󰐍 󰘥 JW
estruturas de tratamento da DBT, a qual tem apresentado bons resultados para

pacientes bordeline ou cronicamente suicidas e com AMNLs;
interpretar a condução da DBT como uma terapia com base em princípios e não em
protocolos;
criar novas equipes de tratamento com base na DBT.
Aa ■ ESQUEMA CONCEITUAL
󰍉
■ BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

A história da DBT, inevitavelmente, perpassa todo o histórico de sua criadora, a Dra.
󰍜 Marsha Linehan. Durante o seu treinamento em terapia comportamental, sob a

󰂜
supervisão dos doutores Marvin Goldfried e Gerald Davidson, Linehan estava 󰐍 󰘥 JW
estudando a aplicação da terapia cognitivo-comportamental-padrão para mulheres

cronicamente suicidas e com AMNL. Ao longo desse trabalho e por meio da
supervisão com os seus colegas, Linehan percebeu que a maior parte de suas
pacientes preenchia critérios diagnósticos para transtorno de personalidade
borderline (TPB).2,3
Entre as décadas de 1970 e 1980, Linehan aplicou o protocolo de terapia

Aa 󰍉
cognitivo-comportamental (TCC) aprendido no State University of New York, em
Stony Brook, em pacientes mulheres cronicamente suicidas e com AMNL. Após
cada sessão, era discutido o comportamento do(a) terapeuta e da paciente, com
o objetivo de verificar a efetividade terapêutica dos métodos utilizados com
essas pacientes.4
Linehan e sua equipe perceberam que a TCC-padrão apresentava três importantes

problemas na sua aplicação para pacientes cronicamente suicidas e com AMNL, a
saber:3
O enfoque maciço na mudança, característico das estratégias da TCC-padrão, é

notado como eminentemente invalidante pelas pacientes.
Era notório que, sem intencionalidade, os pacientes reforçavam seletivamente os
seus terapeutas quando eles administravam intervenções não efetivas.
A intensidade e a sobreposição de problemas inviabilizavam a plena prática da TCC-
padrão. Esse componente foi constatado a partir da visão de que os terapeutas
individuais não conseguiam enfrentar os comportamentos que necessitavam ser
reduzidos e ao mesmo tempo ensinar habilidades que seriam fundamentais para
esses pacientes.
Para dar conta dos problemas apresentados, Linehan e sua equipe fizeram uma
intensa revisão de quais procedimentos da TCC-padrão eram realmente efetivos e
quais não eram. Assim, foi visualizada a necessidade de se acoplar “novas” estratégias
às comumente utilizadas pela TCC-padrão. Foram incluídos os procedimentos de
aceitação, o mindfulness, as estratégias dialéticas e estilísticas, sendo que as últimas
duas possuem a função de manter o “movimento” dialético entre o paradoxo central
da DBT, que é aceitação versus mudança. Alguns exemplos dessas estratégias, que
foram introduzidas na gênese da DBT, seriam:2,3,5,6
simples exageros das implicações dos acontecimentos, semelhante ao

procedimento de Whitaker;
incentivo à aceitação, em vez de mudanças, como no zen-budismo;
afirmações duplo-cegas propostas por Bateson.
Os procedimentos terapêuticos apresentados são comumente utilizados em
abordagens de terapias paradoxais, sendo que, notoriamente, essas abordagens
terapêuticas foram de grande influência para Linehan desenvolver a DBT, tanto que
poderia se pensar em nomear a abordagem como sendo um modelo paradoxal.
Contudo, o termo “paradoxal” poderia sugerir que o trabalho terapêutico com
pacientes cronicamente suicidas e com AMNL poderia ser feito com prescrições
paradoxais desses comportamentos, o que obviamente seria um erro gravíssimo e

com consequências desastrosas, se não fatais.
󰍜Linehan 󰐍 󰂜 󰘥
optou por utilizar o termo “dialético”, pois demonstraria, de forma mais
JW
contundente, a visão de mundo que a sua abordagem (ainda incipiente) propunha,

assim como os dilemas comumente encontrados na psicoterapia com pacientes
cronicamente suicidas e com AMNL. Por fim, outro dado histórico e verdadeiramente
inspirador sobre a DBT é que, em meados de 2011, Linehan revelou ao público, em
uma plateia composta por familiares, amigos e médicos do Institute of Living na clínica
Hartford, ter sido portadora do diagnóstico de transtorno de personalidade
󰍉
Aa borderline.
Linehan confessou que tinha TPB em um depoimento emocionante e de profunda

coragem e autenticidade, o qual, posteriormente, foi publicado no The New York
Times. Nessa profunda autorrevelação, ela contou um pouco sobre sua juventude,
momento de sua vida na qual foi internada após inúmeros episódios de AMNL. Na
época diagnosticada com esquizofrenia, recebeu tratamento de eletroconvulsoterapia
(ECT). Um ponto de fundamental importância a ser discutido, mediante o depoimento
de Linehan, envolve os julgamentos proferidos por profissionais da saúde mental
para com os seus pacientes, seja pelos seus quadros diagnósticos, suas escolhas ou
seus valores.7
É necessário que o debate sobre julgamentos do paciente por profissionais da saúde
ocorra no mais profundo âmago do saber científico dos profissionais de saúde mental,
uma vez que, por esses julgamentos, pode-se acabar ficando “cego” em perceber as
reais capacidades e os talentos de uma pessoa. Assim, os profissionais de saúde
mental podem incorrer, justamente, no maior erro que pode existir dentro da sua área
de atuação, que é o de não conseguir olhar para os seus pacientes como se esses
fossem iguais.7
■ EVIDÊNCIAS EM TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Um ponto central da DBT, o qual advém das tradições de terapias comportamentais e
terapias cognitivo-comportamentais, é a preocupação em que as suas estratégias
terapêuticas e todo o modelo terapêutico sejam baseados em evidências.
Para a DBT, a necessidade de ser fundamentada em evidências científicas não

atende somente à demanda da preocupação em evidenciar que a intervenção é, de
fato, efetiva, mas também como fonte de argumentação que as equipes de DBT
usam para motivar e convencer os pacientes a se comprometerem com a
abordagem de tratamento.
O presente artigo, por não ter como principal foco discutir as evidências científicas da
DBT, assim como apresentar todos os estudos que compõem essa ampla base em
evidências dessa terapia, irá apresentar um breve resumo dos ensaios clínicos
randomizados feitos por diferentes grupos de pesquisa em distintos locais do mundo.
A escolha por apresentar um resumo somente dos ensaios clínicos randomizados
deve-se, justamente, a esses estudos serem a maior fonte de evidência científica para
uma determinada abordagem de tratamento.8
Observa-se que a DBT apresenta evidências muito contundentes ao longo de 18

ensaios clínicos randomizados realizados em diferentes grupos de pesquisa ao redor
do mundo. O fato de a DBT ter evidência demonstrada, não somente no grupo que a
󰍜 essa abordagem terapêutica.1,9-25

󰂜 󰐍
originou, mas em diversos outros locais do mundo, dá uma ampla consistência para
󰘥 JW
Nesses ensaios clínicos randomizados realizados em diferentes grupos de pesquisa ao

redor do mundo se encontraram que a DBT é efetiva para reduzir:1,9-25
comportamentos suicidas;
abandonos de tratamento;
ideação suicida;
Aa 󰍉
sintomas depressivos;
desesperança;
AMNL;
uso/abuso de substâncias;
uso de internações e emergências psiquiátricas;
pensamentos autoinvalidantes;
sintomas ansiosos;
transtornos alimentares;
expressões extremadas de raiva;
sintomas dissociativos;
comportamentos autodestrutivos;
uso de medicações psicotrópicas;
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
A DBT também aumenta a satisfação com a vida e, consequentemente, a

qualidade de vida dos pacientes.1,9-25
Não obstante os argumentos já colocados, nos Estados Unidos da América (EUA), os

dados de efetividade das intervenções psicoterapêuticas são comumente
apresentados para administradores de clínicas, companhias de seguro e financiadoras
de projetos. Infelizmente, na realidade brasileira, apesar de seu Sistema Único de
Saúde (SUS) postular, na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que “Levará em
consideração, necessariamente: I – As evidências científicas sobre a eficácia, a
acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento [...]”,
evidenciando, hoje, uma preocupação cada vez maior na incorporação de
procedimentos clínicos baseados em evidências no sistema público de saúde
mental,26,27 isso não se materializa na esfera privada com a busca de instituições
como planos de saúde ou agências de fomentos que financiem a disseminação desses
procedimentos dentro da realidade de saúde brasileira.
■ MODELO BIOSSOCIAL
Em função da histórica falta de diálogo e, consequentemente, de integração, entre as
teorias psicológicas e biológicas para transtornos da personalidade, em especial para o
TPB, Linehan afirma que é de fundamental importância pensar em um modelo mais
integrador para o TPB. Na verdade, o próprio nome do transtorno em si já é fonte de
descontentamento e questionamento pelos profissionais que trabalham com a DBT.
Isso se deve ao fato de que os comportamentos extremos e problemáticos desses
pacientes comumente funcionam como estratégias para regular o próprio
processamento emocional, e não como uma série de oscilações entre sintomas
“neuróticos” e “psicóticos”, como o termo borderline sugere.28
󰍜 󰂜muito mais
É consenso entre os profissionais que trabalham com DBT de que seria 󰐍 󰘥 JW
correto e traria um menor estigma social aos pacientes trocar o nome do

transtorno de TPB para transtorno da regulação das emoções (TER).28
Seguindo o raciocínio apresentado, pode-se afirmar que os sintomas componentes do

TPB podem ser alocados em cinco grandes áreas de desregulação. Assim, evidencia-
se que a labilidade afetiva e os problemas com a raiva intensa são critérios que
envolvem diretamente a desregulação emocional, enquanto que os relacionamentos
Aa 󰍉
caóticos e o medo de abandono estariam agrupados na desregulação interpessoal.29
Os distúrbios da identidade ou as dificuldades com o senso de self e a sensação

crônica de vazio estariam inseridos na desregulação da identidade. Já os
comportamentos impulsivos, de AMNL e suicidas como desregulação
comportamental. Por fim, os critérios de respostas disssociativas e ideações
paranoides transitórias estariam agrupados na desregulação cognitiva.29
Interpretando-se que a desregulação das emoções é o conceito norteador do

TPB, Linehan desenvolveu um modelo de entendimento desse transtorno que
fosse adequado a essa premissa. Assim, o modelo biossocial, proposta da DBT
para o entendimento da desregulação emocional, propõe que a intensa
vulnerabilidade às emoções associadas com ambientes invalidantes,
naturalmente, irá resultar na desregulação emocional.1,6
O modelo biossocial postula que pacientes com TPB possuem, biologicamente, uma
intensa vulnerabilidade emocional, a qual deve ser entendida como uma característica
inerente a todos os seres humanos, tendo em vista que todas as pessoas são, em
algum grau, vulneráveis ao próprio processamento emocional. Contudo, esses
pacientes teriam naturalmente uma vulnerabilidade aumentada para as suas emoções.
Isso se expressaria por três características específicas:
uma sensibilidade aumentada aos estímulos emocionais;

uma alta intensidade do processamento emocional;
um lento retorno ao estado de calma.
Apenas a presença da vulnerabilidade emocional não é o suficiente para explicar
totalmente o processo de desregulação emocional. Para se ter uma visão completa e
integradora de variáveis biológicas e ambientais que constituem a desregulação
emocional, Linehan desenvolveu o conceito de ambientes invalidantes.1,4
Ambientes invalidantes são caracterizados como aqueles nos quais, ao longo do

desenvolvimento na infância e na adolescência, a expressão da experiência
emocional privada é estabelecida como uma resposta errática, inadequada ou
extrema, colocando-a como inaceitável e inválida. Está-se falando das respostas
extremas ou inadequadas de adultos frente às comunicações de experiências
privadas das crianças e/ou dos adolescentes, ou seja, uma resposta é
caracterizada como invalidante quando ela pune, critica, não leva a sério as
reações emocionais da criança e/ou do adolescente, ou, ainda, minimiza os
problemas por eles atravessados.1,4
O resultado obtido com as práticas invalidantes maciças ao longo da infância é a

dificuldade da criança em rotular suas experiências privadas, incluindo as emoções,
fazendo com que ela interprete a sua expressão privada como diferente de seus pares
e inválida. Além disso, outra consequência visível desse processo é que, como a
󰍜 criança não tem os seus problemas emocionais reconhecidos, 󰂜 󰐍
ela acaba não 󰘥 JW
desenvolvendo estratégias para resolver os problemas em si ou para regular o próprio

processamento emocional.6
É justamente a simplificação dos problemas das crianças que acaba não as

auxiliando a desenvolver as habilidades para resolver os próprios problemas,
afetando, assim, a sua capacidade em possuir expectativas realistas em relação
aos seus objetivos e ao futuro. Dessa forma, essas crianças acabam tendo de
amplificar a expressão de suas emoções para conseguir ter as suas demandas
Aa 󰍉
reconhecidas, reforçando a desregulação emocional, assim como uma postura
passiva de solução de problemas, porém ativa na busca de ajuda.2,4,6
Pode-se concluir que os ambientes invalidantes fazem com que o sujeito se
desenvolva não confiando em suas experiências internas e com baixa aquisição de
habilidades, necessitando de atenção externa para compreender suas experiências.
Com isso, está-se falando de um self dependente de validação externa e com a
presença marcante de comportamentos extremos, como estratégias de solução de
problemas.2 A Figura 1 apresenta um esquema explicativo do modelo biossocial que
resume o presente raciocínio.
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JW
Aa 󰍉
Figura 1 – Esquema explicativo do modelo biossocial.

Fonte: Adaptada de Linhean (2010).2
1. Com relação à DBT, analise as afirmações a seguir.

I – Durante muito tempo, os pacientes com desregulação emocional intensa com
histórico de comportamentos suicidas crônicos e com AMNL foram
denominados como “não respondentes à psicoterapia”.
II – É raro as práticas psicoterápicas com pacientes levarem os terapeutas ao
esgotamento ou até ao burnout.
III – A DBT acabou demonstrando-se eficaz e efetiva para o tratamento dos
pacientes com desregulação emocional intensa.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
󰍜 B) Apenas a I e a III.
󰐍 󰂜 󰘥 JW
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta correta.
Comentário:
Aa 󰍉
É muito comum que as práticas psicoterápicas com pacientes, naturalmente,
possam levar os terapeutas ao esgotamento ou até ao burnout, ou seja, a
construção de um tratamento realmente efetivo para essa população deve,
inevitavelmente, levar em consideração todos os fatores influenciadores.
Desde 1991, a Dra. Marsha Linehan desenvolveu um tratamento
estrategicamente pensado para lidar com todos os desafios. Assim, deu-se o
surgimento da DBT, a qual acabou demonstrando-se eficaz e efetiva para o
tratamento dos pacientes com desregulação emocional intensa, focando na
construção de uma vida que valha a pena ser vivida pelo paciente, mas sem
deixar de descuidar do cuidador, ou seja, do próprio terapeuta.
2. Quem é considerado(a) o(a) criador(a) da DBT?

A) Dr. MarvinGoldfried.
B) Dr. Gerald Davidson.
C) Dra. Marsha Linehan.
D) Dr. Kelly Koerner.
Resposta correta.
Comentário:
A história da DBT, inevitavelmente, perpassa todo o histórico de sua criadora,

a Dra. Marsha Linehan. Durante o seu treinamento em terapia
comportamental, sob a supervisão dos doutores Marvin Goldfried e Gerald
Davidson, Linehan estava estudando a aplicação da TCC-padrão para
mulheres cronicamente suicidas e com AMNL. Ao longo desse trabalho e pela
supervisão com os seus colegas, Linehan percebeu que a maior parte de suas
pacientes preenchiam critérios diagnósticos para TPB.
3. Dos itens a seguir, quais são problemas considerados importantes na aplicação

da TCC para pacientes cronicamente suicidas e com AMNL?
I – O não enfoque na mudança é notado como eminentemente invalidante pelas
pacientes.
II – Os pacientes, sem intencionalidade, reforçavam seletivamente os seus
terapeutas quando eles administravam intervenções não efetivas.
III – A intensidade e a sobreposição de problemas inviabilizavam a plena prática
da TCC-padrão.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
󰍜 B) Apenas a I e a II.
󰐍 󰂜 󰘥 JW
Resposta correta.
Comentário:
Aa 󰍉
Linehan e sua equipe perceberam que a TCC-padrão apresentava três
importantes problemas na sua aplicação para pacientes cronicamente suicidas
e com AMNL: em primeiro lugar, o enfoque maciço na mudança,
característico das estratégias da TCC-padrão, é notado como eminentemente
invalidante pelas pacientes; em segundo lugar, era notório que, sem
intencionalidade, os pacientes reforçavam seletivamente os seus terapeutas
quando estes administravam intervenções não efetivas; e, em terceiro lugar, a
intensidade e a sobreposição de problemas inviabilizavam a plena prática da
TCC-padrão. Esse terceiro componente foi constatado a partir da visão de
que os terapeutas individuais não conseguiam enfrentar os comportamentos
que necessitavam ser reduzidos e ao mesmo tempo ensinar as habilidades
que seriam fundamentais para esses pacientes.
4. Qual é o paradoxo central da DBT?

A) Prática validante versus prática invalidante.
B) Aceitação versus mudança.
C) Ambiente validante versus ambiente invalidante.
D) Validação externa versus validação interna.
Resposta correta.
Comentário:
Linehan e sua equipe fizeram uma intensa revisão de quais procedimentos da
TCC-padrão eram realmente efetivos e quais não eram. Assim, foi visualizada
a necessidade de se acoplarem “novas” estratégias às comumente utilizadas
pela TCC-padrão. Dessa forma, foram incluídos os procedimentos de
aceitação, o mindfulness, as estratégias dialéticas e estilísticas. As últimas
duas possuem a função de manter o “movimento” dialético entre o paradoxo
central da DBT, que é aceitação versus mudança.
5. Sobre as evidências em DBT, assinale V (verdadeiro) e F (falso).

( ) Um ponto central da DBT é a preocupação em que as suas estratégias
terapêuticas e todo o modelo terapêutico sejam baseados em evidências.
( ) Para a DBT, a necessidade de ser fundamentada em evidências científicas
atende somente à demanda da preocupação em evidenciar a intervenção.
( ) O fato de a DBT ter evidência demonstrada, não somente no grupo que a
󰍜 para essa abordagem terapêutica.

󰂜 󰐍
originou, mas em diversos outros locais do mundo, dá uma ampla consistência
󰘥 JW
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – V – F.
B) V – F – V.
C) F – V – F.
D) F – F – V.
Aa 󰍉
Resposta correta.
Comentário:
Para a DBT, a necessidade de ser fundamentada em evidências científicas não

atende somente à demanda da preocupação em evidenciar que a intervenção
é, de fato, efetiva, mas também como fonte de argumentação que as equipes
de DBT utilizam para motivar e convencer os pacientes a se comprometerem
com a abordagem de tratamento.
6. Dentro do modelo biossocial, a desregulação emocional envolve um processo

transacional entre quais fatores?
A) Intensidade emocional e retorno ao estado de calma.
B) Vulnerabilidade emocional e ambientes invalidantes.
C) Desregulação interpessoal e desregulação cognitiva.
D) Desregulação de self e desregulação comportamental.
Resposta correta.
Comentário:
É crucial o entendimento de que a relação transacional entre a vulnerabilidade
emocional e os ambientes invalidantes acabam sendo o pano de fundo para o
surgimento da desregulação emocional. Assim, cabe salientar que ela não é
apenas a soma de um fator biológico e outro ambiental, mas sim uma relação
transacional na qual uma variável acaba influenciando a outra ao longo do
tempo.
7. Dentro das áreas de desregulação que agrupam os sintomas componentes do

TPB, em qual delas estaria alocado o medo do abandono?
A) Desregulação emocional.
B) Desregulação comportamental.
C) Desregulação da identidade.
D) Desregulação interpessoal.
Resposta correta.
Comentário:
Pode-se afirmar que os sintomas componentes do TPB podem ser alocados
󰍜 󰂜
afetiva e os problemas com a raiva intensa são critérios que envolvem 󰐍
em cinco grandes áreas de desregulação. Assim, evidencia-se que a labilidade
󰘥 JW
diretamente a desregulação emocional, enquanto os relacionamentos caóticos

e o medo de abandono estariam agrupados na desregulação interpessoal.
󰍉
Aa ■ HIERARQUIA DE ALVOS PRIORITÁRIOS NA TERAPIA COMPORTAMENTAL
DIALÉTICA
Para a DBT, é muito claro o que se deve dar prioridade em termos dos temas a serem
trabalhados em sessão. O que é razoável se pensar que pacientes com TPB podem
apresentar muitos problemas e dar a sensação nos terapeutas de que estão apenas
“apagando incêndios”. Com isso, é importante que o terapeuta e o paciente em DBT
tenham muito claro quais são as prioridades durante uma sessão.
COMPORTAMENTOS QUE COLOQUEM EM RISCO A VIDA DO PACIENTE
A premissa é simples, para que haja psicoterapia, é necessário que o paciente esteja
vivo; se não estiver, a terapia não surtirá efeito. Por isso, sempre que houver algum
comportamento de crise suicida, será o tópico principal da sessão individual. Caso não
ocorrer, é necessário averiguar, junto ao paciente, algum ato parassuicida que seja
potencialmente letal.2,30
Caso não ocorrer nenhum comportamento letal, é imprescindível verificar

impulsos, imagens e comunicações suicidas/parassuicidas ou até mesmo
ideações e expectativas em relação ao suicídio. Uma brincadeira ou uma ironia
em relação ao assunto deve ser tópico de sessão.2,30
Para a DBT, pensamentos são considerados comportamentos verbais privados, o

que se encaixaria na hierarquia de comportamentos que podem interferir na
manutenção da vida. Além disso, com o avanço do tratamento, podem-se
identificar padrões comportamentais que tipicamente geram comportamentos
suicidas. A partir disso, esses comportamentos integram, também, a hierarquia
número um de prioridade.2,30
COMPORTAMENTOS QUE INTERFEREM NA TERAPIA

Atrasos, faltas, comportamentos não cooperativos ou até mesmo uma comunicação
agressiva entre a dupla terapêutica interferem no bom andamento da sessão. Caso
não ocorrer nenhum comportamento que coloque em risco a vida do paciente, é
importante que qualquer comportamento que esteja influenciando no bom
andamento da terapia seja discutido, avaliado e, então, seja adotada uma análise de
solução de problemas.2,6
COMPORTAMENTOS QUE INTERFEREM NA QUALIDADE DE VIDA

Após verificar que na última semana o paciente não teve nenhum comportamento de
colocar a sua vida em risco ou que interferisse na terapia, é hora de trabalhar com
outros comportamentos que interferem na qualidade de vida do paciente. Podem-se

incluir vários exemplos, como:2,6
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JW
uso de substâncias;
comportamento sexual de risco;
dificuldades financeiras extremas;
relacionamento abusivos com parceiros ou familiares;
comportamentos disfuncionais relacionados à escola ou ao emprego;
comportamentos relacionados à moradia, como residir em um albergue, em carros
ou em casas lotadas;
Aa 󰍉
comportamentos relacionados à saúde mental, como hospitalizações psiquiátricas e
uso inadequado de fármacos;
comportamentos que possam estar relacionados a outros transtornos mentais,
como depressão, pânico.
PROMOÇÃO DAS HABILIDADES FUNDAMENTAIS

Dentre as características de promover as habilidades fundamentais, ou seja, reduzir
déficits comportamentais dos pacientes e promover o aprendizado de novos
comportamentos, encontram-se:2
habilidades de atenção plena (mindfulness);

habilidades de tolerância ao estresse;
habilidades de regulação emocional;
habilidades de efetividade interpessoal;
habilidades de autocontrole.
REDUÇÃO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
A redução do TEPT refere-se a dois aspectos centrais:
que o paciente aceite que o trauma ocorreu;

que ocorra uma redução de aspectos relacionados ao trauma, como estigmatização,
autoinvalidação e culpa.
AUMENTO DO RESPEITO PELO SELF
Acrescer o respeito pelo self é um fator cujo objetivo é aumentar a capacidade de

confiar nas suas autoavaliações, valorizar-se e validar-se. Assim, criando um
profundo senso de self com os pacientes pode-se confiar em suas respostas internas.2
Além dos alvos primários, a DBT também possui uma hierarquia de alvos
secundários. Eles envolvem a promoção da modulação emocional, da
autovalidação, da tomada de decisões e dos juízos realistas, associadas à redução
de comportamentos que levam a crises, à promoção da experiência emocional e da
solução ativa dos problemas, à expressão precisa das emoções e à redução da
dependência do comportamento com o humor.2
■ ESTRUTURA DO TRATAMENTO EM TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Pode-se dizer que a DBT pode ser dividida em três estruturas:
módulos de tratamento;
󰍜 hierarquia de alvos prioritários e secundários; 󰐍 󰂜 󰘥 JW
estágios de tratamento.
A estrutura da DBT deve atender as cinco funções básicas da DBT, que são as
seguintes:
melhorar a motivação;
melhorar as capacidades;
garantir a generalização;
Aa 󰍉
melhorar o ambiente;
manter as habilidades e a motivação dos provedores do tratamento.
A DBT, como o próprio nome já coloca, é dialética, ou seja, por mais organizada
e estruturada que ela seja (e, de fato, é uma abordagem altamente organizada e
estruturada), ela deve ter a flexibilidade de se movimentar dialeticamente
conforme o contexto necessite no momento.31
ORGANIZAÇÃO MODULAR DO TRATAMENTO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

DIALÉTICA
Para que um programa de tratamento seja chamado de DBT, primeiramente, é

necessário ser montada uma equipe de DBT.2,5,31,32
O protocolo exige uma série de módulos que são impossíveis de serem executados
por uma única pessoa adequadamente. Isso é de fundamental importância, tanto que
foi justamente esse o problema que Linehan percebeu em seu trabalho com pacientes
cronicamente suicidas e com AMNL, que era impossível um terapeuta conseguir lidar
com todas as crises inexoráveis dos pacientes borderline e ainda assim ensinar
habilidades para lidar com elas.2,5,31,32
A equipe de DBT é de fundamental importância também pela necessidade inerente

dos terapeutas vivenciarem a DBT para trabalhar com seus pacientes, tanto que, em
DBT, costuma-se dizer que existe uma comunidade de terapeutas que trabalham com
uma comunidade de pacientes, para alertar a importância desse ponto.31
A equipe de DBT tem o compromisso primordial de zelar para que todos os seus
integrantes estejam vivenciando a DBT, para que, assim, possam ser efetivos no
trabalho com os pacientes.31
A equipe de DBT distribui entre si a responsabilidade pela condução de todos os

modos de tratamento. Esses modos são31
terapia individual;
treinamento de habilidades;
consultoria por telefone;
supervisão de terapeutas;
tratamentos auxiliares.
Terapia individual
󰐍 o󰂜caso na
󰍜O terapeuta individual é o profissional responsável por gerenciar 󰘥DBT. JW
Outros membros da equipe que trabalham com o mesmo paciente são extremamente
importantes, mas é o terapeuta individual que trabalhara o comprometimento do
paciente com a DBT em geral (terapia individual, grupo de habilidade, consultoria por
telefone e tratamentos auxiliares) e é ele que é o responsável por supervisionar e
montar a formulação de caso da DBT.
Aa Treinamento de habilidades
󰍉
Dentro da estrutura dos diferentes modos da DBT, o grupo de habilidades é de
fundamental importância para o seu desenvolvimento adequado. Isso se deve ao
entendimento de que grande parte dos problemas de pacientes com desregulação
emocional são oriundos de um déficit de habilidades básicas. Assim, Linehan
desenvolveu quatro grupos de habilidades que são fundamentais para pacientes com
desregulação emocional, a saber:31,32
mindfulness;
efetividade interpessoal;
regulação emocional;
tolerância ao mal-estar.
Se as habilidades forem agrupadas dentro da dialética fundamental da DBT,

tem-se mindfulness e tolerância ao mal-estar como habilidades de aceitação e
efetividade interpessoal, e regulação emocional como habilidades de
mudança.31,32
Consultoria por telefone
Para a DBT, o contato entre paciente e terapeuta por telefone possui três objetivos:
ajudar a construir uma relação terapêutica mais sólida e íntima no início do

processo;
generalizar habilidades aprendidas no grupo de treinamento;
auxiliar o paciente a lidar com situações onde ele necessite praticar habilidades para
gerenciar o mal-estar para que ele não execute comportamentos autodestrutivos.
Com relação ao perfil dos pacientes quanto ao número de ligações telefônicas,

observam-se dois perfis, os que ligam em demasia, sobrecarregando terapeuta e
familiares, e aqueles pacientes que nunca fazem ligações.
Se for o primeiro caso, isto é, o paciente que liga em demasia, torna-se de
fundamental importância a ideia de limites pessoais do terapeuta. Contudo, os limites
pessoais jamais podem ser confundidos com regras arbitrárias.
Os limites pessoais na DBT são aquele conjunto de comportamentos

necessários de serem observados para que o terapeuta e paciente estejam 100%
motivados em trabalharem um com o outro, ou seja, os limites pessoais na DBT
são exatamente os mesmos que embasam qualquer relacionamento e, assim
como nas mais diversas relações, eles são flexíveis e, quando são infringidos, não
geram punição, mas sim procedimentos de solução de problemas.31
No Quadro 1, a seguir, serão apresentadas algumas orientações a respeito das

ligações telefônicas da DBT.
󰍜
Quadro 1
󰐍 󰂜 󰘥 JW
ORIENTAÇÕES SOBRE AS LIGAÇÕES TELEFÔNICAS DA TERAPIA

COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
Quando ligar? Deixar claro quando é uma crise em que possa ser necessário ajuda
do terapeuta. Trabalhar com o paciente quais são as situações de crise com
impulsos suicidas, impulsos de automutilação ou qualquer comportamento-
Aa 󰍉
problema que a dupla tenha identificado. Ainda sobre quando ligar, as ligações
devem ocorrer sempre antes dos comportamentos-problema definidos pela dupla.
Não se objetiva que a atenção do terapeuta se torne um reforço para os
comportamentos-problema.
O que esperar de uma ligação? Deixar claro para o paciente que o papel do
terapeuta é auxiliá-lo a colocar em prática o plano de crises previamente montado
pela dupla em terapia individual e utilizar as habilidades aprendidas no
treinamento de habilidades.
Regra das 24 horas: após o auxílio por telefone, é importante que a próxima
ligação ocorra somente após 24 horas, para evitar que o terapeuta seja um
reforçador de crises, salvo se for combinado algum retorno anterior a isso com o
terapeuta.
Deixar claro que, após uma tentativa de suicídio ou uma automutilação grave que
possa colocar em risco a vida, o contato telefônico deve ser com os serviços de
emergência, como o SAMU, e não com o terapeuta. O motivo é simples: após
esse tipo de comportamento, o que o paciente necessita é socorro médico, e o
objetivo da DBT é trabalhar a efetividade.
As ligações devem ser sempre feitas para o terapeuta individual, e não para outros
membros da equipe, a não ser que ocorra uma combinação anterior para caso de
impossibilidade do terapeuta (como viagens, por exemplo), quando se pode
combinar um terapeuta suporte.
Consultoria para terapeutas

Primeiramente, fala-se de uma comunidade de terapeutas que atenderá a uma
comunidade de pacientes. A DBT enfatiza a influência mútua entre paciente e
terapeuta. Tratar pacientes cronicamente suicidas pode ser uma tarefa de muito
estresse para os terapeutas. Portanto, é importante que o terapeuta tenha suporte de
um supervisor ou (ainda melhor) uma equipe para evitar o burnout do profissional.2
O terapeuta de DBT precisa observar se também não está praticando

comportamentos que interfiram na terapia, como chegar atrasado para as
sessões, não se preparar devidamente antes das sessões ou ter pensamentos de
“culpar a vítima” pela não melhora. Aqui, a equipe de suporte ajuda a identificar e
a mudar esse tipo de comportamento, além de auxiliar para que o terapeuta
tenha uma postura dialética, mantendo o equilíbrio entre aceitação e mudança a
cada interação com o paciente.2
Os objetivos da consultoria de equipe são2
monitorar a adesão aos princípios da DBT;
aumentar a adesão aos princípios de DBT de cada membro da equipe;
󰍜 monitorar o progresso do paciente e avaliar problemas que surjam ao longo do

tratamento;
󰂜 󰐍 󰘥 JW
aumentar ou manter a motivação do terapeuta;

consultar comportamentos efetivos com a rede de saúde (DBT e não DBT);
dar apoio quando limites são flexibilizados (e mesmo quando não forem
flexibilizados).
O ideal para iniciar uma equipe é ter, pelo menos, três integrantes
comprometidos em aprender DBT. Inicialmente, a equipe pode constituir-se em
Aa 󰍉
um grupo de estudos; posteriormente, oferecer um grupo de treinamento de
habilidades para seu grupo de pacientes, para, enfim, iniciar os atendimentos
individuais em DBT. É importante que se escolham os papéis da equipe, como o
líder, o observador e o anotador.
O líder é encarregado de conduzir a reunião e organizar os materiais necessários; o

observador usará um orín (sino budista) para indicar quando algum membro da equipe
está tendo algum comportamento invalidante ou julgador; e o anotador fará os
registros do que foi realizado na supervisão e se ficou alguma tarefa pendente para
revisar na semana seguinte.2
Uma estrutura completa de reunião de equipe sempre inicia com uma prática de
5 minutos de mindfulness entre a equipe.2 Após a prática de mindfulness,
relembram-se os acordos entre a equipe, para, então, lerem-se as anotações da
última reunião e, depois, fazer uma agenda dos tópicos importantes. A agenda
necessita obedecer à hierarquia de alvos prioritários da DBT, como risco de
suicídio, que antecede ao risco de abandono de terapia, que antecede
comportamentos que interfiram na qualidade de vida do paciente.2,30
Tratamentos auxiliares
É comum pacientes com desregulação emocional necessitarem de outros

tratamentos auxiliares, como tratamento farmacológico, nutricional, grupos de
alcoólicos anônimos. O paciente pode participar de outros tratamentos
profissionais e não profissionais.
A DBT não tem nenhuma imposição a tratamentos adicionais. Quando esses

tratamentos forem realizados por outros terapeutas de DBT, é imprescindível
manter os princípios desse tratamento, mas sabe-se que, muitas vezes,
profissionais de outras equipes (ou até mesmo outras cidades) não conseguem se
reunir semanalmente e não possuem formação em DBT.
Independentemente de qual dos dois casos se esteja trabalhando – tratamentos
auxiliares feitos por algum profissional DBT e tratamentos auxiliares realizados por
algum profissional não DBT –, orienta-se os pacientes para que eles se comuniquem
com esses profissionais, para que, assim, seja reforçado o comportamento de
enfrentar ativamente os próprios problemas e não se acabe reforçando a passividade
ativa dos pacientes.2,6
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JW
8. A respeito de quais são as estruturas da DBT, analise as afirmações a seguir.

I – Módulos de tratamento.
II – Hierarquia de alvos primários, secundários e terciários.
III – Estágios de tratamento.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
Aa 󰍉
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a I e a III.
Resposta incorreta. A resposta é a "C".

Comentário:
Pode-se dizer que a DBT pode ser dividida em três estruturas:
os módulos de tratamento;
a hierarquia de alvos prioritários e secundários;
os estágios de tratamento.
9. A respeito do que representa uma função básica da DBT, assinale V

(verdadeiro) ou F (falso).
( ) Melhorar a motivação.
( ) Melhorar as capacidades.
( ) Reduzir as generalizações.
( ) Manter as habilidades e a motivação dos provedores do tratamento.
A) V – V – V – F.
B) V – V – F – V.
C) V – V – F – F.
D) V – F – V – F.
Resposta correta.
Comentário:
As cinco funções básicas da DBT são
melhorar a motivação;
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥 JW
10. Sobre a organização modular do tratamento da DBT, é correto afirmar que:

A) para que um programa de tratamento seja chamado de DBT, primeiramente,
é necessário ser montada uma equipe de DBT.
B) o protocolo exige uma série de módulos que podem ser executados por uma
única pessoa adequadamente.
C) todos os membros da equipe são responsáveis por gerenciar o caso na DBT.
Aa 󰍉
D) mindfulness é a única habilidade para pacientes com desregulação
emocional.
Resposta correta.
Comentário:
O protocolo exige uma série de módulos que são impossíveis de serem
executados por uma única pessoa adequadamente. Isso é de fundamental
importância, tanto que foi justamente esse o problema que Linehan percebeu
em seu trabalho com pacientes cronicamente suicidas e com AMNL, que era
impossível um terapeuta conseguir lidar com todas as crises inexoráveis dos
pacientes borderline e ainda assim ensinar habilidades para lidar com elas. O
terapeuta individual é o profissional responsável por gerenciar o caso na DBT.
Outros membros da equipe que trabalhem com o mesmo paciente são
extremamente importantes, mas é o terapeuta individual que trabalhará o
comprometimento do paciente com a DBT em geral (terapia individual, grupo
de habilidade, consultoria por telefone e tratamentos auxiliares) e é ele o
responsável por supervisionar e montar a formulação de caso da DBT.
Linehan desenvolveu quatro grupos de habilidades fundamentais para
pacientes com desregulação emocional, a saber:
mindfulness;
11. Para qual procedimento da DBT os terapeutas devem estar sempre atentos
para que não entrem em “burnout” com os seus pacientes?
A) Análise em cadeia.
B) Análise de soluções.
C) Observação de limites pessoais.
D) Observação dos limites dos familiares dos pacientes.
Resposta correta.
Comentário:
Com relação à questão, trabalhar com pacientes que possuem múltiplos

problemas graves pode acabar sendo muito desgastante para os terapeutas.
󰍜 Assim, é crucial que os terapeutas desenvolvam habilidades de󰂜 󰐍
autocuidado. 󰘥 JW
Na DBT, a principal estratégia para lidar com isso é o desenvolvimento de

limites pessoais, assim como a observação desses limites.
󰍉
Aa ■ DILEMAS DIALÉTICOS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA E
DIALÉTICAS DO TERAPEUTA
Um dos pontos teóricos centrais da DBT versa sobre os dilemas dialéticos que se
impõem sobre os pacientes com TPB, em função da complexa relação entre a
necessidade em lidar com a intrínseca vulnerabilidade emocional e a convivência com
ambientes inerentemente invalidantes. São justamente os dilemas que se colocam
mediante esses fatores que fazem os pacientes se alternarem entre as intensas
tentativas de regular as próprias emoções por dois mecanismos básicos:6
inibição;
expressões extremadas.
Uma apresentação adequada dos dilemas dialéticos e de sua natureza está presente
na Figura 2.
Figura 2 – Dilemas dialéticos da DBT.

Fonte: Adaptada de Linehan (2010).2
Conforme observado na Figura 2, existem três grandes dilemas dialéticos:
vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação;
passividade ativa versus competência aparente;
󰍜 crises inexoráveis versus luto inibido.

󰐍 󰂜 󰘥 JW
As seis características que compõem os três dilemas dialéticos do TPB também

podem ser observadas a partir dos fatores que mais influenciam essas características,
como mostra a linha central que divide a Figura 1. Dessa forma, denota-se que as
características de vulnerabilidade emocional, passividade ativa e crises inexoráveis
possuem maior influência de substratos biológicos, enquanto a competência
aparente, a autoinvalidação e o luto inibido possuem maior influência de variáveis
Aa ambientais.
󰍉 2
DILEMA DIALÉTICO ENTRE VULNERABILIDADE EMOCIONAL VERSUS

AUTOINVALIDAÇÃO
Antes de entender-se especificamente o dilema dialético vulnerabilidade emocional
versus autoinvalidação em si, cabe compreender que pessoas que, naturalmente,
tenham uma maior vulnerabilidade às suas emoções e que foram mais submetidas a
ambientes invalidantes, naturalmente, terão uma sensibilidade aumentada. Nesse
sentido, pode-se comparar, metaforicamente, o processamento emocional dessas
pessoas com uma queimadura na pele, a qual acaba tornando a camada epitelial
extremamente sensível a qualquer estímulo ambiental e fazendo com que a pessoa
com queimadura possua uma resposta intensa e rápida frente a qualquer estímulo que
entre em contato com a região queimada.2
A metáfora apresentada ilustra muito bem e permite que os terapeutas possam ser
mais empáticos no entendimento de que é justamente por todos os processos
referidos que ficam tão evidentes, nos pacientes com TPB, os aspectos componentes
da vulnerabilidade emocional (sensibilidade aumentada, resposta emocional intensa e
lento retorno ao estado de calma).2 Contudo, a grande questão que se coloca sobre
esses pacientes não é necessariamente a presença de emocionalidade intensa.2,6
Muitas pessoas que não possuem diagnóstico de TPB no seu dia a dia
apresentam respostas emocionais extremas. No entanto, essas pessoas
apresentam recursos de enfrentamento que são efetivos para lidar com os seus
problemas, ou seja, essas pessoas, ao longo de sua história desenvolvimental,
tiveram um ambiente que as favoreceu na aprendizagem de estratégias efetivas
para lidar com situações onde ocorrem emoções extremas.2,6
Ao contrário do que foi mencionado, os pacientes com desregulação emocional, além
de apresentarem emocionalidade extremada, ainda foram educados em ambientes
naturalmente invalidantes. As consequências dessa educação resultam na
incapacidade de confiar nas próprias experiências privadas e no aprendizado, por
parte do paciente, de lidar mais com um sistema de punição para modificar seus
comportamentos do que com um sistema de reforços. Dessa forma, os pacientes
acabam internalizando o próprio ambiente invalidante, ou seja, eles começam a
autoinvalidar as suas próprias respostas emocionais e a buscar ativamente no
ambiente qual é a forma “adequada” de agir, de sentir e de pensar.2,6
Dilema dialético da vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação para o

terapeuta
Uma relação com um paciente com TPB tem grandes chances de tornar-se
󰍜 󰂜
de terapeutas DBT em formação é a utilização indiscriminada de procedimentos 󰐍
iatrogênica caso o ambiente terapêutico não seja validante, embora um erro comum
󰘥 JW
validantes. Cabe salientar que, em DBT, valida-se o que é válido e se invalida o que é
inválido, como será explicado mais à frente.6
Estabelecer o equilíbrio de uma relação de aceitação e que promova mudanças é

um grande desafio para o terapeuta dialético. É conseguir dizer o “sim, mas...”
que pode ser traduzido como “sim, o que você passou naquele momento foi
realmente horrível como você me contou, e isso faz você se sentir muito triste,
Aa 󰍉
mas o que podemos fazer para que uma situação dessas não desencadeie o
comportamento de se cortar?!”.2
É crucial que os terapeutas estejam atentos às suas reações emocionais, de

forma validante, frente aos seus pacientes. A importância dessa temática deve-se
ao fato de que, muitas vezes, os pacientes com TPB podem eliciar emoções
intensas em seus terapeutas e o impulso de ação que pode advir dessa
intensidade emocional é o de reproduzir intencionalmente os ambientes
invalidantes desse paciente.2
Não obstante ao risco de reproduzir os ambientes invalidantes do paciente, mesmo
quando os terapeutas acreditam estar sendo compassivos com os seus pacientes,
ainda assim eles podem estar invalidando a experiência deles. Esse é mais um dos
motivos pelos quais a DBT deve ser realizada em equipes de DBT, para que a equipe
possa orientar os terapeutas a permanecerem em posturas validantes.2 Um exemplo
específico disso pode ser visto no diálogo terapêutico a seguir.
O paciente X refere ao terapeuta que não foi bem em uma prova e diz que isso se
deve ao fato de ele ser burro. Então, o terapeuta rebate: “Você não é burro,
conversamos muitas vezes de evidências que mostram como você já foi inteligente
e talentoso em sua vida [...]”. Essa é uma típica situação em que um terapeuta bem
intencionado invalida a experiência do paciente. O paciente X já estava
percebendo-se como incompetente por não ter tido um bom resultado em uma
avaliação. Além disso, alguém fala que, mais do que isso, ele não tem capacidade
para avaliar o seu próprio desempenho, ou seja, novamente a sua experiência
interna e privada foi invalidada.2,6
O equilíbrio dialético que o terapeuta deve buscar implica em validar a sabedoria

essencial das experiências de cada paciente (em especial suas vulnerabilidades e
seu senso de desespero) e ensinar a ele as habilidades requeridas para que
ocorram as mudanças necessárias.2,6
DILEMA DIALÉTICO ENTRE A PASSIVIDADE ATIVA VERSUS COMPETÊNCIA

APARENTE
Segundo Linehan,2 passividade ativa é a tendência de abordar os problemas de

forma passiva e demonstrando impotência, ao mesmo tempo em que ativamente
exigem de seu ambiente uma solução para os seus problemas, ou, ainda,
demonstrando a sua dor emocional de forma tão intensa que acabe levando os
outros a resolverem os seus problemas. Assim, observa-se que esses pacientes
possuem uma tendência de exigirem do seu ambiente (e muitas vezes do
terapeuta) soluções para os problemas da vida enquanto permanecem passivos

frente a eles.6
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
É muito comum que a presença das exigências de soluções para os problemas da vida
JW
do paciente no setting terapêutico acabe evocando respostas invalidantes por parte

do terapeuta (por exemplo, o terapeuta assumir a inteira responsabilidade pela
solução desses problemas).2 Contudo, cabe salientar que o responsável por isso jamais
é o paciente e nem o paciente tem a intenção de “manipular” o seu terapeuta para
que ele adote essas posturas.2
O paciente apresenta um padrão comportamental que possui uma função (que jamais
󰍉
Aa deve ser confundida com intenção), ou seja, esse repertório foi efetivo para lidar com
problemas em diversas situações. Aqui, cabe ao terapeuta ter um profundo senso de

respeito e empatia, evidenciando essa função para o paciente e gentilmente o
treinando em estratégias mais ativas de solução de problemas.2
O conceito de competência aparente refere-se à tendência que pacientes com

TPB possuem de, em algumas situações, demonstrarem respostas
extremamente eficazes e competentes para lidarem com a vida cotidiana, e, em
outras, agir (inesperadamente para o observador) como se as competências
observadas simplesmente deixassem de existir.2
O que foi mencionado é uma armadilha muito comum para os terapeutas. A

psicoterapia poderia tornar-se invalidante caso um terapeuta prescrevesse uma tarefa
para a qual o paciente não possuísse as habilidades necessárias, mas que o terapeuta
imaginasse que ele as tivesse por ter trabalhado outra situação na qual o paciente
aparentemente tivesse demonstrado essas habilidades.2
Pode-se concluir que o ponto fundamental do dilema dialético entre a passividade

ativa versus competência aparente para o paciente é que, por um lado, o paciente
tem grandes problemas com a autorregulação das emoções e de sua competência
comportamental, apresentando grande dificuldade em prever e controlar seu
próprio bem-estar e necessitando do ambiente social para regular seu afeto. Por
outro lado, o paciente acaba sentindo muita vergonha de agir de modo tão
dependente de outras pessoas em uma sociedade que não tolera dependência.2
O resultado mais dramático do dilema dialético entre a passividade ativa versus

competência aparente pode aparecer em comportamentos suicidas, o qual pode ser
uma forma de solicitar do ambiente que altere as suas expectativas irrealistas em
relação à pessoa.2
Dilema dialético da passividade ativa versus competência aparente para o terapeuta

Como mencionado anteriormente, o terapeuta que não percebe a competência
aparente de seus pacientes pode tornar o ambiente terapêutico invalidante, sendo
exigente demais em processos de mudanças e não oferecendo a orientação necessária
que o paciente precisa para adquirir novas habilidades.2,6
O terapeuta que não reconhece as capacidades reais de seu paciente corre o

risco de alimentar a passividade ativa do paciente.2,6
O paciente, muitas vezes, pode insistir que o terapeuta converse com seu psiquiatra a
respeito de sua medicação, mesmo este tendo habilidades para questionar o
psiquiatra sobre o assunto. Dessa forma, cabe ao terapeuta de DBT saber ao certo
󰍜 󰂜 󰐍
quando deve estar mais orientado para a mudança e lutar contra a passividade ativa
ou quando deve trabalhar a construção de novas habilidades e aceitar que o paciente 󰘥 JW
possa não ter uma determinada habilidade necessária, opondo-se à competência

aparente.2,6
CRISES INEXORÁVEIS VERSUS LUTO INIBIDO

A ideia relativa ao conceito de “crises inexoráveis” denota a tendência de pacientes
com desregulação emocional de “gerar” e serem controlados por eventos aversivos
󰍉
Aa de forma constante.6 Assim, situações de estresse crônico são comumente vividas por
esses pacientes. E, dessa forma, é notório que situações de crises seguidas perturbam
naturalmente a capacidade de tolerância das pessoas ao mal-estar, levando-as a
desenvolverem comportamentos extremados para lidar com isso, e esses
comportamentos acabam produzindo novas crises, em um círculo vicioso.2,6
Dentro da psicoterapia individual, as crises em sequência atrapalham o foco
direcionado para metas específicas, tendo em vista que a cada sessão parece que
emergem novas problemáticas para serem trabalhadas, dando aos terapeutas a
sensação de estarem apenas “apagando o incêndio”. Em função disso, Linehan
desenvolveu a ideia do grupo de treinamento de habilidades da DBT com a intenção
de instrumentalizar os pacientes em termos de habilidades para facilitar o foco na
terapia individual.2
O terapeuta irá poder focar-se nas metas terapêuticas prioritárias e quando
ocorrerem crises, poderá usar uma boa análise comportamental da cadeia de eventos
e trabalhar a vulnerabilidade emocional por trás das crises, fazendo o paciente
generalizar habilidades adquiridas nos grupos de treinamento.2
O conceito de luto inibido envolve o histórico de vida de pacientes com desregulação

emocional, que comumente tem relação com uma série de perdas e traumas ao longo
da vida. Para lidar com essa série de perdas e traumas, os pacientes naturalmente
começam a desenvolver estratégias evitativas para não entrar em contato com o
sofrimento oriundo dessas experiências. A utilização dessas estratégias é
profundamente compreensível ao entender-se que esse grupo de pacientes tem
muitas experiências de fracasso em controlar e modular experiências emocionais.2,6
Pelo processo de luto ser de dor emocional, não é à toa que os pacientes podem
se tornar “lutofóbicos”. Infelizmente, tal estratégia possui consequências
aversivas, como exacerbar o efeito de situações estressantes em um contínuo
ciclo da sensação de perda.2,6
Como um grande resumo do dilema dialético crises inexoráveis versus luto inibido,
pode-se afirmar que o paciente sofre dois grandes paradoxos:2
o primeiro, que é difícil, se não impossível, é ele inibir reações de luto ou trauma
ao mesmo tempo em que se encontra em um estado de crise perpétua;
o segundo é que as estratégias de inibição podem ser efetivas a curto prazo, mas
a longo prazo acabam justamente aumentando o padrão de crises contínuas.
Dilema dialético das crises inexoráveis versus luto inibido para o terapeuta
O dilema dialético do terapeuta é conseguir equilibrar esses dois polos extremos –

crises inexoráveis versus luto inibido – e conseguir uma postura de aceitação frente
󰍜 󰂜 󰐍
aos problemas que esse paciente passa, ao mesmo tempo em que fornece habilidades 󰘥 JW
para ele passar pelo luto e caminhar em direção à resolução e à aceitação.2,6
12. Um dos pontos teóricos centrais da DBT versa sobre os dilemas dialéticos
Aa 󰍉que se impõem sobre os pacientes com TPB, em função da complexa relação
entre a necessidade em lidar com a intrínseca vulnerabilidade emocional e a
convivência com ambientes inerentemente invalidantes. São justamente os
dilemas que se colocam mediante esses fatores que fazem os pacientes se
alternarem entre as intensas tentativas de regular as próprias emoções por
dois mecanismos básicos, que são:
A) passividade e inibição.
B) inibição e expressões extremadas.
C) expressões extremadas e emocionalidade intensa.
D) emocionalidade intensa e inibição.
Confira aqui a resposta
13. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) a respeito do que representa(m) grande(s)

dilema(s) dialético(s) da DBT e dialética(s) do terapeuta.
( ) Vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação.
( ) Luto inibido versus autoinvalidação.
( ) Passividade ativa versus competência aparente.
( ) Crises inexoráveis versus luto inibido.
A) V – V – V – V.
B) V – F – V – V.
C) V – V – F – F.
D) V – F – F – V.
14. O fato de um paciente com TPB muitas vezes apresentar um padrão que
oscila entre ter emoções mais sensíveis, mais intensas e com retorno mais
lento à linha de base, assim como muitos pensamentos autoinvalidantes,
configuram qual dilema dialético dentro da DBT?
A) Passividade ativa versus competência aparente.
B) Crises inexoráveis versus luto inibido.
C) Vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação.
D) Independência versus dependência.
15. Observe as afirmações sobre o dilema dialético da vulnerabilidade emocional

versus autoinvalidação para o terapeuta.
󰍜 󰂜
I – Uma relação com um paciente com TPB tem grandes chances de tornar-se󰐍 󰘥 JW
iatrogênica caso o ambiente terapêutico não seja validante.

II – Um erro comum de terapeutas DBT em formação é a utilização
indiscriminada de procedimentos validantes.
III – Em DBT, valida-se o que é válido e o que é inválido.
Aa 󰍉
B) Apenas a I e a III.
16. Defina a passividade ativa.
■ ESTÁGIOS DE TRATAMENTO NA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Com relação aos estágios de tratamento na DBT, pode-se considerar que existem
cinco estágios para o tratamento em TCD:2,31
pré-tratamento, no qual são trabalhados orientações e comprometimentos com a

terapia;
estágio 1, no qual o paciente é orientado a adquirir as capacidades básicas;
estágio 2, cujo o foco é reduzir o estresse pós-traumático;
estágio 3, no qual o objetivo é promover o autorrespeito e alcançar objetivos
individuais;
estágio 4, cujo foco está na transcendência.
17. Sobre a hierarquia dos alvos prioritários na DBT, que prioridade deve vir logo
após os comportamentos que interferem na qualidade de vida?
A) Comportamentos que coloquem em risco a vida do paciente.
B) Promoção das habilidades fundamentais.
C) Comportamentos que coloquem em risco a vida do paciente.
D) Aumento do respeito pelo self.
■ ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
As estratégias de tratamento da DBT foram desenvolvidas por Linehan a partir de
JW
uma ampla revisão de técnicas e abordagens terapêuticas para o TPB. Muitas das
estratégias encontradas aqui são oriundas da prática de diversos modelos
terapêuticos. Contudo, alguns grupos de técnicas, como as estratégias dialéticas, são
específicas da DBT. A seguir, é feita a apresentação dessas estratégias terapêuticas.
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS
Aa 󰍉
Primeiramente, é essencial lembrar que a principal dialética da DBT é a da
aceitação versus mudança. Assim, o papel do terapeuta é saber transitar entre
estratégias e posturas que favoreçam o paciente a aceitar radicalmente a sua
realidade como ela é e os procedimentos de mudança, como se o terapeuta
estivesse dançando com o paciente. Nesse sentido, a DBT possui um
grupamento de estratégias que favorece esse movimento entre a aceitação e a
mudança, que são as estratégias dialéticas.
As estratégias dialéticas servem para que o terapeuta possa ensinar e modelar

padrões de comportamentos dialéticos. A mensagem a passar para os pacientes
é: a realidade não é absoluta e está em constante transformação.
Linehan enfatiza que ensinar padrões dialéticos é um padrão de reestruturação
cognitiva, muito embora a aplicação desse termo por Linehan não denote os mesmos
princípios da reestruturação cognitiva defendida pela TCC de Aaron Beck, mas sim
muito mais coerente com as propostas de modificação cognitiva que estão presentes
em algumas das terapias comportamentais contextuais. Assim, isso modificaria
pensamentos rígidos, transformando-os em pensamentos dialéticos e flexíveis.2
Basicamente, podem-se utilizar oito estratégias dialéticas para orientar a mudança,
conforme subseções a seguir.
Penetrar no paradoxo
Em alguns dilemas terapêuticos, como, por exemplo, o terapeuta necessitar de férias e
o paciente não concordar por achar que vai sofrer, adotar uma posição paradoxal
auxilia pequenos insights, promovendo uma postura menos rígida cognitiva ou
comportamentalmente. O paradoxo para o dilema seria: “Sim, seria melhor para você
se eu não viajasse, mas mesmo assim necessito viajar!”. O terapeuta valida a
percepção da paciente, mas não abre mão de sua posição.2,6,30
Usar metáforas
O uso de histórias para ensinar o pensamento dialético é utilizado há muito tempo por
diversos autores em psicoterapia. Claro que o uso excessivo de tal estratégia pode
transformar a terapia em autoajuda, mas as metáforas são uma forma de
confrontação suave para diversas situações. Por exemplo, um paciente que se recusa
a adotar técnicas de exposição para seus medos e questiona se a exposição é o
procedimento mais adequado, pode responder com a seguinte metáfora: “Quando
uma casa está em chamas, parece razoável ficarmos sentados em um canto?” A
resposta seria: “Não, o melhor seria enrolar-se em um cobertor molhado e atravessar
as chamas.”.2,6,30
Técnica do advogado do diabo
󰐍 󰂜 ao󰘥
󰍜Na técnica do advogado do diabo, o terapeuta argumenta favoravelmente padrão
JW
desadaptativo do paciente, “fazendo” com que este tenha de argumentar a favor do

lado mais saudável. Essa estratégia é comumente utilizada no início do tratamento,
quando terapeuta e paciente estão definindo os objetivos do tratamento como forma
de aumentar o comprometimento do paciente com os seus objetivos.2,6,30
Alongamento
Aa 󰍉
O alongamento consiste em levar uma afirmação extremada do paciente mais a
sério que o próprio.2,6,30
Um bom exemplo de alongamento seria uma ameaça suicida. O paciente poderia
ameaçar: “Caso você tire férias agora, eu posso me matar.”. Com isso, o terapeuta
pode responder: “Isso é grave, talvez devamos colocar em prática todos os
procedimentos de crise, acionar sua rede de apoio e pensarmos em internação.”.2,6,30
É fundamental informar que o alongamento é uma técnica em que é preciso ter
cautela para não parecer irônico com o paciente e que ela pode ser feita em qualquer
aspecto, seja ele situacional, cognitivo, emocional ou comportamental.2,6,30
Ativar a mente sábia

A mente sábia é uma das habilidades que são aprendidas no grupo de treinamento de
habilidades. Consiste em um estado mental no qual a mente não está processando as
coisas de maneira racional (fria) ou de maneira totalmente emocional (processamento
quente). Quando pacientes ruminam autoinvalidações, como “Me sinto gorda e
desprezível”, o terapeuta pode evocar um pensamento mais dialético, respondendo:
“O que a sua mente sábia te diria sobre isso nesse momento?”.2,6,30
Fazer do limão uma limonada

A estratégia de fazer do limão uma limonada refere-se ao terapeuta usar algo que
pareça muito problemático para o paciente e tentar mostrar para ele que essa pode
ser uma ótima oportunidade de aprender ou praticar alguma das habilidades da DBT.
O cuidado com essa estratégia é o de não transformar a intervenção em algo
invalidante e sem empatia com o paciente. Assim, o segredo é fazer isso sem
simplificar demais o problema do paciente.2,6,30
Permitir mudanças naturais
Diferente de outras abordagens terapêuticas, a DBT não evita introduzir mudanças e

instabilidade na terapia e não enfatiza a manutenção de um ambiente terapêutico
consistente. Permitir mudanças de horário e de regras faz parte do processo dialético,
e isso auxilia generalizar esse tipo de comportamento. O que importa para DBT é a
diminuição dos comportamentos-problema e o aumento das habilidades. Se acontecer
esses dois eventos, é o sinal do bom andamento da terapia.2,6,30
Avaliação dialética
A avaliação dialética refere-se ao terapeuta conduzir o paciente a analisar o que eles
podem ter deixado de perceber em alguma dada situação, ou seja, o terapeuta
primeiro valida a impressão do paciente e, em seguida, questiona: “O que nós

podemos não estar percebendo nessa situação?” ou “Além disso, existem outras
󰍜 possibilidades?”.2,6,30 󰂜 󰐍 󰘥 JW
ESTRATÉGIAS CENTRAIS OU NUCLEARES: SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

As estratégias de solução de problemas certamente estão no lado da balança que
aponta para a mudança de comportamentos na DBT. Afinal, todos os
comportamentos disfuncionais, dentro ou fora das sessões, são considerados
problemas para resolução da DBT.2,60
Aa 󰍉
Para proceder adequadamente nas estratégias de solução de problemas da DBT,
é fundamental que o terapeuta possua um amplo conhecimento em terapia
comportamental. Esse aspecto deve-se ao fato de que as estratégias de soluções
de problemas dentro da DBT são todas embasadas dentro dos princípios das
tecnologias de modificação do comportamento, ou seja, um dos procedimentos
mais importantes de solução de problemas é a análise comportamental, em
especial a técnica da análise em cadeia.4
Para o desenvolvimento de uma análise comportamental adequada, o terapeuta
necessita:6
reconhecer qual é o comportamento-problema a ser analisado;

gerar hipóteses sobre variáveis causais ou de manutenção;
testar hipóteses com o cliente.
É importante que, no segundo passo do processo de solução de problemas,
identifique-se se o comportamento-problema é um comportamento respondente ou
operante, pois essa distinção é o que irá elucidar quais estratégias terapêuticas
devem ser adotadas para o caso. Essa informação é de suma importância, pois se o
comportamento-problema é resultado de antecedentes e desencadeantes, a resolução
de problemas vai ser voltada a componentes de aquisição de habilidades, de mudança
cognitiva ou de exposição. Caso o comportamento-problema esteja sob o controle
das suas consequências (comportamento operante), as estratégias de solução de
problemas vão envolver manejo de contingências.6
ESTRATÉGIAS CENTRAIS OU NUCLEARES: VALIDAÇÃO

O primeiro ponto de fundamental importância ao discutirem-se estratégias centrais
ou nucleares da DBT é que a validação é uma das estratégias mais utilizadas dentro
da DBT. Mais do que isso, a sua aplicação acurada é decisiva para a condução
adequada da DBT. A importância dessa estratégia é tão visceral na DBT que se pode
colocar que ela é, de fato, a estratégia mais usada ao longo de toda a DBT.
A validação só existe na DBT quando ela está associada a algum procedimento

de mudança, formando, assim, a natureza relacional dialética. Dentro disso, um
ponto crucial de ser esclarecido sobre esse tema é que as estratégias de
validação não são somente uma comunicação empática na qual o terapeuta
afirma entender o paciente. A validação é muito maior e mais profunda do que
isso, pois ela se propõe a comunicar para o paciente o que existe de válido nas
suas emoções e nos seus pensamentos e comportamentos.4
É
É importante esclarecer que, por mais que a validação seja naturalmente associada à
DBT, diversas psicoterapias utilizam esse grupamento de estratégias, como a
󰍜 󰂜 󰐍
abordagem centrada na pessoa, de Carl Rogers. No entanto, existem três elementos 󰘥 JW
que tornam as estratégias de validação da DBT específicas desse modelo

terapêutico:30
a constante procura pelo que existe de válido nas respostas dos pacientes;
a definição de seis níveis de validação, conforme apresentado no Quadro 2;
a aplicação da validação de forma explícita (verbal) e implícita (funcional).
Quadro 2
Aa 󰍉
NÍVEIS DE VALIDAÇÃO
Nível I Escutar o paciente com atenção plena.
Nível II Refletir corretamente o que o paciente está dizendo.
Nível Verbalizar expressões não verbais do paciente.

III
Nível Comunicar que o comportamento atual faz sentido em função do passado

IV do paciente.
Nível Comunicar que o comportamento atual faz sentido em virtude das

V circunstâncias atuais do paciente.
Nível Ser radicalmente autêntico.

VI
Fonte: Swales e Heard (2009).30
ESTRATÉGIAS ESTILÍSTICAS
As estratégias estilísticas são focadas no estilo de comunicação do terapeuta e são a
representação em si da essência dialética na comunicação na DBT.
É de fundamental importância que os terapeutas desenvolvam as habilidades

necessárias para se movimentarem dialeticamente dentro dos contextos que são
apresentados para eles ao longo do tratamento. Isso ocorre porque os
terapeutas precisam aprender a utilizar dois procedimentos estilísticos
centrais:2,6
comunicação recíproca;
comunicação irreverente.
Dentre as estratégias estilísticas, pode-se informar que a comunicação recíproca é a

forma habitual de interação na DBT. Essa comunicação envolve quatro elementos
distintos:
Responsividade: envolve o terapeuta estar plenamente atento ao paciente, variar as

expressões de afeto e as expressões não verbais conforme o que está sendo
discutido na sessão, levar a sério os assuntos que o paciente quer agendar na
sessão, mas sem desfocar a hierarquia de alvos prioritários, e conseguir resumir os

conteúdos colocados pelo paciente.
󰍜 Autorrevelação: envolve o terapeuta fazer revelações estratégicas 󰂜 󰐍
sobre questões 󰘥 JW
suas ou sobre as suas percepções do relacionamento terapêutico. Cabe salientar

que esse estilo de comunicação envolve o que Linehan denomina como falar de
coração para coração. A lógica da DBT, nesse ponto, é a de que terapeuta e
paciente são dois seres humanos que devem se enxergar como iguais, apesar de
possuírem questões diferentes.
Envolvimento deve conter afeto.
Envolvimento deve conter genuinidade.
Aa 󰍉
Os procedimentos de comunicação irreverentes caracterizam-se por um tipo de
comunicação que, estrategicamente, é adotado pelo terapeuta nas situações que
demonstram ser necessário movimentar o paciente, para que ele não fique
arraigado excessivamente em alguma questão. Esse estilo de interação é
verdadeiramente crucial nos momentos em que a terapia parece estar
“empacada”. A aplicação da comunicação irreverente nesse contexto promove,
naturalmente, um reequilíbrio da relação terapêutica.
Os objetivos da comunicação irreverente, basicamente, são
chamar a atenção do paciente;

modificar a resposta emocional do paciente;
movimentar o paciente para perceber um ponto de vista amplamente diferente do
seu.
A DBT possui seis estratégias especificas de comunicação irreverente, conforme

mostra o Quadro 3.
Quadro 3
ESTRATÉGIAS ESPECÍFICAS DE COMUNICAÇÃO IRREVERENTE

󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
Essa técnica envolve responder a uma determinada
JW
Reformular de
comunicação do paciente, porém de uma forma
maneira
completamente não esperada pelo paciente.
heterodoxa
Mergulhar onde os Esse procedimento envolve o terapeuta falar para o paciente

uma verdade radical que, normalmente, os outros teriam medo
anjos temem
em dizer. Contudo, cabe salientar que é de crucial importância
passar
Aa 󰍉 encerrar essa técnica utilizando estratégias de validação.
Usar um tom Muitas vezes, é importante o terapeuta saber utilizar um estilo

de comunicação confrontacional direto com comportamentos
confrontacional
disfuncionais. Entretanto, é de fundamental importância não
confundir firmeza com invalidação.
Aceitar os blefes Essa técnica envolve o terapeuta ter a habilidade de aceitar

blefes do paciente e oferecer uma rede de suporte para o
da paciente
paciente. Muitas vezes, nesse procedimento, acaba-se
utilizando em conjunto a estratégia de alongamento.
Alternar a Essa estratégia envolve o terapeuta ter a habilidade de

alternar o seu tom de voz conforme o tema que está sendo
intensidade e usar
abordado dentro da sessão. A irreverência dessa estratégia
silêncio está na alternância em si, tendo em vista que a natureza das
intervenções na DBT é naturalmente veloz; a alternância de
intensidade também segue esse mesmo princípio.
Expressar Envolve o terapeuta assumir uma postura onipotente em

relação à terapia ou ao que está sendo abordado na sessão, ao
onipotência e
mesmo tempo em que se mostra impotente em executar
impotência qualquer movimento sem que o paciente colabore em fazê-lo.
Fonte: Linehan (2010);2 Koerner (2012).6
18. Sobre as estratégias dialéticas, analise as seguintes afirmações:

I – O papel do terapeuta é saber transitar entre estratégias e posturas que
favoreçam o paciente a aceitar radicalmente a sua realidade como ela é e os
procedimentos de mudança.
II – As estratégias dialéticas servem para que o terapeuta possa ensinar e
modelar padrões de comportamentos dialéticos.
III – Existem oito estratégias dialéticas para orientar a mudança.
B) Apenas a I e a III.

󰍜 󰐍
19. Em alguns dilemas terapêuticos, por exemplo, o terapeuta necessitar de
󰂜 󰘥 JW
férias e o paciente não concordar por achar que vai sofrer, adotar uma posição
paradoxal auxilia pequenos insights, promovendo uma postura menos rígida
cognitiva ou comportamentalmente. O paradoxo para o dilema seria:
A) “Você quer realmente que eu fique e não viaje?”
B) “Preciso viajar mesmo que você não concorde.”
C) “Sim, seria melhor para você se eu não viajasse, mas mesmo assim necessito
Aa 󰍉 viajar.”
D) “Você está correto e não vou viajar.”
20. Do que necessita o terapeuta para o desenvolvimento de uma análise

comportamental adequada?
21. Qual dos seguintes itens NÃO é caracterizado com um dos efeitos da
validação?
A) Fortalecer a relação terapêutica.
B) Aprovar todos os comportamentos do paciente.
C) Reforçar o que há de sábio na experiência do paciente.
D) Reduzir a ativação emocional do paciente.
22. O nível VI da validação é considerado o mais importante dos níveis de

validação existentes dentro da DBT. O que configura esse nível de validação?
A) Estar plenamente atento ao paciente.
B) Saber reconhecer e questionar o paciente sobre comportamentos privados.
C) Encontrar o que existe de válido na emoção, no comportamento e/ou no
pensamento do paciente no momento presente.
D) Ser radicalmente autêntico.
23. A estratégia de comprometimento “mergulhar onde os anjos temem passar”

caracteriza-se pelo terapeuta:
A) falar uma verdade radical para o paciente e que as outras pessoas teriam
medo de falar.
B) fazer um pedido pequeno inicial, seguido de um pedido mais intenso.
C) fazer um pedido mais intenso inicial, seguido de um pedido pequeno.
D) “aumentar” a importância daquilo que o paciente está falando.
■ EXEMPLO CLÍNICO
󰍜 󰐍 󰂜 󰘥
O presente exemplo clínico envolve o atendimento de um paciente que será
JW
chamado ficticiamente de “Carlos”. O paciente tem 23 anos de idade, é

estudante universitário e mora na casa de uma tia. Tem como queixa episódios
intensos de raiva e tristeza. Apresenta histórico de abuso sexual e diversos
rompimentos familiares, não só com pais, mas com seu irmão, com o qual se
descrevia muito apegado. Em avaliação clínica, fechou critérios diagnósticos para
transtorno depressivo maior, TEPT e TPB, seguindo os critérios do Quinto
Aa 󰍉
Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5, do inglês
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
O paciente apresentava histórico de tentativas de suicídio, ideação atual e
automutilações. Também é importante o fato de que, em determinados
momentos, apresentava muitas revivências de memória traumática e um quadro
de dissociação. As seguintes dificuldades foram observadas ao longo do
atendimento ao paciente:
o paciente relatava não conseguir ligar para o terapeuta antes das crises,
aumentando o número de automutilações ao longo da semana;
o paciente não conseguia colocar em prática técnicas de regulação emocional
e atenção plena em suas crises fora do consultório.
Em supervisão de equipe, foi orientado que o terapeuta psicoeducasse o
paciente em relação à “curva das emoções” e ao modelo biossocial. Em seguida,
orientasse que, no topo dessa curva, existe uma zona da “falta de controle” e
que, para que o paciente consiga executar a ligação, era necessário fazê-la antes
da curva. Com isso, foi apresentado o protocolo de crises com uma unidade
subjetiva de mal-estar (USM).
Foi combinada uma análise em cadeia das situações de crise, utilizando sempre
USM, para que fossem identificados sinais e sintomas que antecedem uma crise
e o nível desses sinais e sintomas que ainda estivessem na zona de “devo ligar
agora”. Com isso, auxiliar o paciente na aquisição de habilidades para que possa
cumprir com a combinação de chamadas telefônicas e para que, com a
consultoria por telefone, auxiliasse a paciente a generalizar as habilidades
aprendidas em terapia.
24. Em que fase do tratamento em DBT, provavelmente, o paciente do exemplo

clínico está?
A) Pré-tratamento – trabalho de comprometimento com a terapia.
B) Primeira fase – aquisição de habilidades.
C) Segunda fase – diminuição do estresse pós-traumático.
D) Terceira fase – conquista de objetivos pessoais.
25. O fato de o paciente do exemplo clínico não conseguir fazer a ligação para o
terapeuta antes das crises é
A) falta de comprometimento com a terapia.
󰍜 B) manipulação para obter mais atenção do terapeuta.

C) déficit de habilidades.
󰐍 󰂜 󰘥 JW
D) o paciente não se encaixar nesse modelo terapêutico.

26. Tendo em vista que o paciente do exemplo clínico apresenta diagnóstico de

TEPT, quando se deve iniciar a segunda fase?
A) Após terminar a primeira fase e adquirir habilidade para lidar com emoções
Aa 󰍉 intensas.
B) Logo no começo do tratamento, para esbater sintomas e diminuir a
desregulação emocional.
C) Depois de ele ter conquistado todos os seus objetivos pessoais na fase 3.
D) No decorrer da fase 1, se seus objetivos já foram alcançados.
27. O fato de o paciente do exemplo clínico não conseguir fazer ligações

telefônicas para o terapeuta é
A) um comportamento que coloca em risco a vida do paciente.
B) um comportamento que interfere na qualidade de vida do paciente.
C) um comportamento que interfere na terapia.
D) um sinal de que o paciente não se encaixa no modelo de DBT.
28. Trabalhar a habilidade de o paciente conseguir ligar para o terapeuta é uma

intervenção de
A) aceitação.
B) mudança.
C) aceitação e mudança.
D) negação.
29. Se o paciente apresentasse o problema de NÃO conseguir fazer ligações em

situações que antecedem comportamentos-problema, mas necessitasse
urgentemente falar sobre sua entrevista de emprego no mesmo dia, que foco o
terapeuta deve dar para a sessão, segundo as hierarquias da DBT?
A) Para a entrevista, pois ela ocorria logo.
B) Para o comportamento de não ligar, pois interfere na qualidade de vida do
paciente.
C) Para o comportamento de não ligar, pois interfere no andamento da terapia.
D) Para a entrevista, pois interfere no andamento da terapia.
30. A análise em cadeia proposta pela equipe de supervisão é uma técnica de

A) mudança cognitiva.
B) validação.
󰍜 C) avaliação comportamental.
D) mudança comportamental.
󰐍 󰂜 󰘥 JW
31. Caso o terapeuta insistisse para o paciente seguir tentando e não trabalhasse
a falta de habilidades em fazer as ligações, seria possível considerar que ele fez
uma intervenção
A) invalidante.
Aa 󰍉
B) validante, pois aceitou o problema do paciente.
C) dialética.
D) invalidante e dialética.
32. Ligar para o terapeuta antes de executar um comportamento-problema tem

como objetivo
A) melhorar a relação terapêutica.
B) generalizar habilidades.
C) motivar o paciente a não desistir da terapia.
D) motivar a dependência do paciente.
33. Caso o paciente do exemplo clínico não consiga ligar para o terapeuta, seria
possível mudar a combinação de ele ligar após o comportamento-problema?
A) Sim. Isso auxiliaria a motivar a continuar a terapia, apesar do fracasso.
B) Não. A atenção do terapeuta poderia ser um reforçador para o problema.
C) Sim. A atenção do terapeuta pode ser um reforçador do comportamento de
ligar para pedir ajuda.
D) Não. O terapeuta não deve dar atenção a essa limitação do paciente.
■ CONCLUSÃO
Apesar de a DBT apresentar, há mais de duas décadas, efetividade terapêutica em
pacientes cronicamente suicidas, com AMNL e grupos borderline, ainda é um modelo
pouco difundido em nosso País. O fato de ser um protocolo de tratamento modular
exigindo a formação de uma equipe auxilia não só aos pacientes, mas também aos
profissionais da saúde mental.
A DBT tem demonstrado, em vários países, uma diminuição significativa em

internações psiquiátricas, o que se encaixa perfeitamente no modelo de reforma
psiquiátrica, respeitando a Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que garante aos
portadores de transtornos mentais o melhor tratamento para o seu problema, sendo
que as internações ocorreriam apenas quando as opções extra-hospitalares foram
previamente utilizadas, sempre visando à reinserção dessas pessoas na sociedade.
Assim, a DBT mostra-se uma abordagem interessante e útil de ser introduzida não
󰍜 󰂜 󰐍
somente na prática clínica privada, mas também na prática da saúde pública, uma vez
que ela não só é uma abordagem efetiva de tratamento; ela também é um modelo de 󰘥 JW
psicoterapia que busca um tratamento humanitário para todos, ou seja, um dos

principais objetivos da DBT é proporcionar que os pacientes com intensa
desregulação emocional possam construir uma vida que valha a pena ser vivida,
garantindo, assim, a inserção desses pacientes na sociedade.
Cabe salientar que a DBT em si não pode ser vista única e exclusivamente como uma
abordagem terapêutica focada na prevenção ao suicídio ou à AMNL.
Aa 󰍉
A DBT possui procedimentos para a prevenção ao suicídio ou à AMNL; contudo, o
seu objetivo é construir uma vida plena com base nos valores pessoais dos pacientes,
e, por uma questão de lógica, necessita-se, em primeiro lugar, que os pacientes
estejam vivos para que eles possam elaborar essa construção. Isso é muito
importante, até porque, se o foco for apenas a prevenção de suicídio, não se estará
tratando o problema em si, mas sim o método de solução de problemas utilizado pelo
paciente, ou seja, inevitavelmente o paciente acabará tentando o suicídio novamente.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: É muito comum que as práticas psicoterápicas com pacientes,
naturalmente, possam levar os terapeutas ao esgotamento ou até ao burnout, ou seja,
a construção de um tratamento realmente efetivo para essa população deve,
inevitavelmente, levar em consideração todos os fatores influenciadores. Desde 1991,
a Dra. Marsha Linehan desenvolveu um tratamento estrategicamente pensado para
lidar com todos os desafios. Assim, deu-se o surgimento da DBT, a qual acabou
demonstrando-se eficaz e efetiva para o tratamento dos pacientes com desregulação
emocional intensa, focando na construção de uma vida que valha a pena ser vivida
pelo paciente, mas sem deixar de descuidar do cuidador, ou seja, do próprio
terapeuta.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: A história da DBT, inevitavelmente, perpassa todo o histórico de sua
criadora, a Dra. Marsha Linehan. Durante o seu treinamento em terapia
comportamental, sob a supervisão dos doutores Marvin Goldfried e Gerald Davidson,
Linehan estava estudando a aplicação da TCC-padrão para mulheres cronicamente
suicidas e com AMNL. Ao longo desse trabalho e pela supervisão com os seus
colegas, Linehan percebeu que a maior parte de suas pacientes preenchiam critérios
diagnósticos para TPB.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Linehan e sua equipe perceberam que a TCC-padrão apresentava três
importantes problemas na sua aplicação para pacientes cronicamente suicidas e com
AMNL: em primeiro lugar, o enfoque maciço na mudança, característico das
estratégias da TCC-padrão, é notado como eminentemente invalidante pelas
pacientes; em segundo lugar, era notório que, sem intencionalidade, os pacientes
reforçavam seletivamente os seus terapeutas quando estes administravam

intervenções não efetivas; e, em terceiro lugar, a intensidade e a sobreposição de
󰍜 󰂜
problemas inviabilizavam a plena prática da TCC-padrão. Esse terceiro componente󰐍 󰘥 JW
foi constatado a partir da visão de que os terapeutas individuais não conseguiam

enfrentar os comportamentos que necessitavam ser reduzidos e ao mesmo tempo
ensinar as habilidades que seriam fundamentais para esses pacientes.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Linehan e sua equipe fizeram uma intensa revisão de quais
󰍉
Aa procedimentos da TCC-padrão eram realmente efetivos e quais não eram. Assim, foi
visualizada a necessidade de se acoplarem “novas” estratégias às comumente
utilizadas pela TCC-padrão. Dessa forma, foram incluídos os procedimentos de
aceitação, o mindfulness, as estratégias dialéticas e estilísticas. As últimas duas
possuem a função de manter o “movimento” dialético entre o paradoxo central da
DBT, que é aceitação versus mudança.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Para a DBT, a necessidade de ser fundamentada em evidências
científicas não atende somente à demanda da preocupação em evidenciar que a
intervenção é, de fato, efetiva, mas também como fonte de argumentação que as
equipes de DBT utilizam para motivar e convencer os pacientes a se comprometerem
com a abordagem de tratamento.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: É crucial o entendimento de que a relação transacional entre a
vulnerabilidade emocional e os ambientes invalidantes acabam sendo o pano de fundo
para o surgimento da desregulação emocional. Assim, cabe salientar que ela não é
apenas a soma de um fator biológico e outro ambiental, mas sim uma relação
transacional na qual uma variável acaba influenciando a outra ao longo do tempo.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Pode-se afirmar que os sintomas componentes do TPB podem ser
alocados em cinco grandes áreas de desregulação. Assim, evidencia-se que a
labilidade afetiva e os problemas com a raiva intensa são critérios que envolvem
diretamente a desregulação emocional, enquanto os relacionamentos caóticos e o
medo de abandono estariam agrupados na desregulação interpessoal.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Pode-se dizer que a DBT pode ser dividida em três estruturas:
os módulos de tratamento;
a hierarquia de alvos prioritários e secundários;
os estágios de tratamento.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: As cinco funções básicas da DBT são
󰍜 melhorar a motivação; 󰐍 󰂜 󰘥 JW
Atividade 10
Resposta: A
󰍉
Aa Comentário: O protocolo exige uma série de módulos que são impossíveis de serem
executados por uma única pessoa adequadamente. Isso é de fundamental
importância, tanto que foi justamente esse o problema que Linehan percebeu em seu
trabalho com pacientes cronicamente suicidas e com AMNL, que era impossível um
terapeuta conseguir lidar com todas as crises inexoráveis dos pacientes borderline e
ainda assim ensinar habilidades para lidar com elas. O terapeuta individual é o
profissional responsável por gerenciar o caso na DBT. Outros membros da equipe que
trabalhem com o mesmo paciente são extremamente importantes, mas é o terapeuta
individual que trabalhará o comprometimento do paciente com a DBT em geral
(terapia individual, grupo de habilidade, consultoria por telefone e tratamentos
auxiliares) e é ele o responsável por supervisionar e montar a formulação de caso da
DBT. Linehan desenvolveu quatro grupos de habilidades fundamentais para pacientes
com desregulação emocional, a saber:
mindfulness;
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Com relação à questão, trabalhar com pacientes que possuem múltiplos
problemas graves pode acabar sendo muito desgastante para os terapeutas. Assim, é
crucial que os terapeutas desenvolvam habilidades de autocuidado. Na DBT, a
principal estratégia para lidar com isso é o desenvolvimento de limites pessoais, assim
como a observação desses limites.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: Um dos pontos teóricos centrais da DBT versa sobre os dilemas
dialéticos que se impõem sobre os pacientes com TPB, em função da complexa
relação entre a necessidade em lidar com a intrínseca vulnerabilidade emocional e a
convivência com ambientes inerentemente invalidantes. São justamente os dilemas
que se colocam mediante esses fatores que fazem com que os pacientes alternem
entre as intensas tentativas de regular as próprias emoções por dois mecanismos
básicos: inibição e expressões extremadas.
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Existem três grandes dilemas dialéticos:
vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação;
󰍜 passividade ativa versus competência aparente;

crises inexoráveis versus luto inibido.
󰐍 󰂜 󰘥 JW
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: A vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação reflete o dilema de
ao mesmo tempo ter emoções mais sensíveis, intensas e com retorno ao estado de
calma mais lento versus a tendência desses pacientes de constantemente se
󰍉
Aa autoinvalidarem.
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: Em DBT, valida-se o que é válido e invalida-se o que é inválido.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: A hierarquia dos alvos prioritários na DBT é a seguinte:
comportamentos que coloquem em risco a vida do paciente;

comportamentos que interferem na terapia;
comportamentos que interferem na qualidade de vida;
promoção das habilidades fundamentais;
redução do TEPT;
aumento do respeito pelo self.
Atividade 18
Resposta: D
Comentário: O papel do terapeuta é saber transitar entre estratégias e posturas que
favoreçam o paciente a aceitar radicalmente a sua realidade como ela é e os
procedimentos de mudança, como se o terapeuta estivesse dançando com o paciente.
Nesse sentido, a DBT possui um grupamento de estratégias que favorece esse
movimento entre a aceitação e a mudança, que são as estratégias dialéticas. As
estratégias dialéticas servem para que o terapeuta possa ensinar e modelar padrões
de comportamentos dialéticos. A mensagem a passar para os pacientes é: a realidade
não é absoluta e ela está em constante transformação.
Atividade 19
Resposta: C
Comentário: Em alguns dilemas terapêuticos, como, por exemplo, o terapeuta
necessitar de férias e o paciente não concordar por achar que vai sofrer, adotar uma
posição paradoxal auxilia pequenos insights, promovendo uma postura menos rígida
cognitiva ou comportamentalmente. O paradoxo para o dilema seria: “Sim, seria
melhor para você se eu não viajasse, mas mesmo assim necessito viajar!”. O terapeuta
valida a percepção da paciente, mas não abre mão de sua posição.
Atividade 21
Resposta: B
Comentário: Em relação à questão, coloca-se um ponto fundamental das estratégias
de validação, que é o fato de que a validação não é concordar com o paciente.
Validação, em si, é o processo empático e autêntico de reconhecer o que existe de

valioso nas experiências das pessoas.
󰍜
Atividade 22
󰐍 󰂜 󰘥 JW
Resposta: D
Comentário: A questão reflete os seis níveis das estratégias de validação, que são
I – estar com atenção plena no paciente;

II – responder ao paciente de forma empática a própria afirmação do paciente;
III – reconhecer e nomear para o paciente experiências privadas;
Aa 󰍉
IV – encontrar o que existe de válido na experiência do paciente no passado;
V – encontrar o que existe de válido na experiência do paciente no momento
presente;
VI – ser radicalmente autêntico.
Com relação ao nível VI, ele não é só o mais importante, mas também deve sempre
estar presente em todos os níveis de validação, sendo um pré-requisito para utilizar de
forma adequada essa estratégia.
Atividade 23
Resposta: A
Comentário: A estratégia de “mergulhar onde os anjos temem passar” possui a função
de impactar e fazer com que o paciente saia de uma postura polarizada onde ele se
encontre naquele momento. Essa estratégia faz parte das comunicações irreverentes
e envolve um pano de fundo validante e de compaixão em sua aplicação.
Atividade 24
Resposta: B
Comentário: Pelo trecho, pode-se verificar que o paciente está comprometida a falar
sobre os assuntos de hierarquia da DBT, mas esbarra na falta de habilidades que deve
ser suprida nesse momento de terapia.
Atividade 25
Resposta: C
Comentário: É provável que o paciente não tenha conseguido colocar em prática as
habilidades de manejo aprendidas na terapia, pois ainda não apresentou habilidade de
perceber seu processamento interno em relação a suas emoções.
Atividade 26
Resposta: A
Comentário: Antes de entrar na fase 2 de exposição a memórias traumáticas, é
importante que o paciente tenha aprendido um bom repertório de habilidades de
regulação emocional e tolerância ao mal-estar. Deve-se lembrar de que as fases não
são fixas. Nada impede de um paciente entrar em fase 2, mas necessitar voltar para a
1.
Atividade 27
Resposta: C
Comentário: Não ligar para o terapeuta, em si, não é a causa da letalidade, mas
interfere na generalização de habilidades necessárias para cumprir os objetivos
terapêuticos.
Atividade 28
Resposta: B
󰍜 Comentário: Inserir um repertório comportamental e ensinar habilidades são
󰂜
intervenções de mudanças. Não que não seja importante validar a dificuldade do 󰐍 󰘥 JW
paciente, mas o ato de ensinar habilidades pode-se classificar como uma intervenção
de mudança.
Atividade 29
Resposta: C
Comentário: Pode-se dizer que não ligar antes de um comportamento-problema pode
interferir na terapia, e que a entrevista de emprego certamente auxiliaria na qualidade
󰍉
Aa de vida do paciente. Mas, seguindo a hierarquia da DBT, comportamentos que
interferem na terapia vêm antes de comportamentos que interferem na qualidade de
vida.
Atividade 30
Resposta: C
Comentário: A análise em cadeia é uma intervenção comportamental que auxilia as
tomadas de decisão seguintes para se pensar em uma análise de solução de
problemas.
Atividade 31
Resposta: A
Comentário: Não perceber a falta de habilidades de um paciente pode ser uma forma
de reproduzir os ambientes invalidantes que diziam para os pacientes que não
tentavam o suficiente, culpando-os pelos seus insucessos, sem fornecer orientação o
suficiente.
Atividade 32
Resposta: B
Comentário: Quando a ligação ocorrer com o objetivo de manejar um
comportamento-problema, é papel do terapeuta orientar o paciente para executar
tarefas aprendidas em terapia. Ligações com o fim de melhorar o relacionamento-
problema podem ser combinadas, mesmo que o comportamento-problema não
ocorra.
Atividade 33
Resposta: B
Comentário: Além de a atenção agir como um reforço positivo, se o comportamento-
problema for letal, deve-se instruir que a primeira ligação a ser realizada é para os
serviços de emergência, buscando atendimento médico, pois, nesse caso, é o que é
mais efetivo.
■ REFERÊNCIAS
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New York, NY: Guilford Press.
󰍜 Como citar a versão impressa deste documento 󰐍 󰂜 󰘥 JW
Dornelles, V. G., & Alano, D. S. (2016). Terapia comportamental dialética. In

Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, Neufeld, C. B., Falcone, E. M. O. &
Rangé, B. (Orgs.). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-
Comportamental: Ciclo 3. (pp. 9-51). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema
de Educação Continuada a Distância, v. 1).
Aa 󰍉
󰓒 󰓒 󰓒 󰓒 󰓒
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e terapia

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porque as propostas de tratamento não apresentavam resultados satisfatórios com

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

󰍜 reconhecer o modelo teórico proposto por Marsha Linehan, assim 󰂜 como as 󰐍 󰘥 JW

estruturas de tratamento da DBT, a qual tem apresentado bons resultados para

■ BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

A história da DBT, inevitavelmente, perpassa todo o histórico de sua criadora, a Dra.

󰍜 Marsha Linehan. Durante o seu treinamento em terapia comportamental, sob a

estudando a aplicação da terapia cognitivo-comportamental-padrão para mulheres

Entre as décadas de 1970 e 1980, Linehan aplicou o protocolo de terapia

Linehan e sua equipe perceberam que a TCC-padrão apresentava três importantes

O enfoque maciço na mudança, característico das estratégias da TCC-padrão, é

simples exageros das implicações dos acontecimentos, semelhante ao

paradoxais desses comportamentos, o que obviamente seria um erro gravíssimo e

contundente, a visão de mundo que a sua abordagem (ainda incipiente) propunha,

Linehan confessou que tinha TPB em um depoimento emocionante e de profunda

■ EVIDÊNCIAS EM TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Para a DBT, a necessidade de ser fundamentada em evidências científicas não

Observa-se que a DBT apresenta evidências muito contundentes ao longo de 18

󰍜 essa abordagem terapêutica.1,9-25

Nesses ensaios clínicos randomizados realizados em diferentes grupos de pesquisa ao

A DBT também aumenta a satisfação com a vida e, consequentemente, a

Não obstante os argumentos já colocados, nos Estados Unidos da América (EUA), os

correto e traria um menor estigma social aos pacientes trocar o nome do

Seguindo o raciocínio apresentado, pode-se afirmar que os sintomas componentes do

Os distúrbios da identidade ou as dificuldades com o senso de self e a sensação

Interpretando-se que a desregulação das emoções é o conceito norteador do

uma sensibilidade aumentada aos estímulos emocionais;

Ambientes invalidantes são caracterizados como aqueles nos quais, ao longo do

O resultado obtido com as práticas invalidantes maciças ao longo da infância é a

desenvolvendo estratégias para resolver os problemas em si ou para regular o próprio

É justamente a simplificação dos problemas das crianças que acaba não as

Figura 1 – Esquema explicativo do modelo biossocial.

1. Com relação à DBT, analise as afirmações a seguir.

2. Quem é considerado(a) o(a) criador(a) da DBT?

A história da DBT, inevitavelmente, perpassa todo o histórico de sua criadora,

3. Dos itens a seguir, quais são problemas considerados importantes na aplicação

4. Qual é o paradoxo central da DBT?

5. Sobre as evidências em DBT, assinale V (verdadeiro) e F (falso).

( ) O fato de a DBT ter evidência demonstrada, não somente no grupo que a

󰍜 para essa abordagem terapêutica.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

Para a DBT, a necessidade de ser fundamentada em evidências científicas não

6. Dentro do modelo biossocial, a desregulação emocional envolve um processo

7. Dentro das áreas de desregulação que agrupam os sintomas componentes do

Pode-se afirmar que os sintomas componentes do TPB podem ser alocados

diretamente a desregulação emocional, enquanto os relacionamentos caóticos

COMPORTAMENTOS QUE COLOQUEM EM RISCO A VIDA DO PACIENTE

Caso não ocorrer nenhum comportamento letal, é imprescindível verificar

Para a DBT, pensamentos são considerados comportamentos verbais privados, o

COMPORTAMENTOS QUE INTERFEREM NA TERAPIA

COMPORTAMENTOS QUE INTERFEREM NA QUALIDADE DE VIDA

outros comportamentos que interferem na qualidade de vida do paciente. Podem-se

PROMOÇÃO DAS HABILIDADES FUNDAMENTAIS

habilidades de atenção plena (mindfulness);

REDUÇÃO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

A redução do TEPT refere-se a dois aspectos centrais:

que o paciente aceite que o trauma ocorreu;

AUMENTO DO RESPEITO PELO SELF

Acrescer o respeito pelo self é um fator cujo objetivo é aumentar a capacidade de