s principais psicoterapias:

fundamentos te6ricos,
tecnicas, indicac;6es e
contra -indicac;6es

o presente capitulo apresenta um breve panorama das psicoterapias na atualidade, in-

cluindo a ori~em, a evoIUi;ao, 0 conceito e os elementos que caracterizam esse imporlanle
metoda de lratamento dos problemas emocionais e dos transtornos rnentais. Serao descritos
s principais modelos, seus fundamentos teoricos e lecnicas, bern como suas indica<;oes e
ontra-i nd ica«;:6es.

Originalmente chamada de cura pela fala, a congressos, cursos de forma<;ao e estabelecen-

icoterapia tern suas origens na medicina an-
a, na religiao, na cura pela fe e no hipnotis-
o. Foi, entretanto, ao final do seculo XIX que
ssou a ser utilizada no tratamento das assim
nominadas doen<;as nervosas e mentais, tor-
do-se uma atividade medica inicialmente
strita aos psiquiatras. No decorrer do seculo
, outros profissionais passaram a exerce-Ia:
dicos clinicos, psicalogos, enfermeiros, as-
entes sociais, entre outros, ultrapassando as
nteiras do "modelo medico". Houve uma
nde prolifera<;ao de modelos e metodos
iados ern diferentes concep<;6es sobre os sin-
as e 0 funcionamento mentais, muitas ve-
conflitantes e ate antagonicas. Escolas sur-
m, especialmente no pas-guerra, e socieda-
cientificas organizaram-se promovendo seus
do regras para a pratica do modelo que pre co-
nizavam, em uma convivencia nem sempre
pacifica. Uma babel de linguagens e metodos
instalou-se na area, confundindo tanto os pro-
fissionais como as pessoas necessitadas de tra-
tamento. Conservaram-se, corttudo, na maio-
ria das vezes, os termos relacionados corn sua
origem medica: paciente, diagnastico, doen<;a,
etiologia, plano de tratamento, prognastico,
indica<;6es e contra-indica<;6es (Wampold,
2001).
A prolifera<;ao de teorias nem sempre foi
acompanhada da correspondente preocupa<;ao
ern comprova-las e ern avaliar a efetividade dos
metodos propostos, seus alcances e limites. Essa
preocupa<;ao come<;ou a surgir a partir da de-
cada de 1950, em particular, a partir da propo-
si<;ao do psic610go ingles Eysenck de que os
efeitos das psicoterapias eram devidos a sim-
ples pa,ssagt;il1cl()tertlpo, e nao decorrentes das
tecnicas utilizadas, 0 que acabou representan-
do urn desafio para os praticantes dos diversos
modelos. Na mesma epoca, Carl Rogers afir-
maya, ainda, que os efeitos da terapia nao eram
devidos as tecnicas especificas de cada mode-
10, e sim decorrentes de fatores intrfnsecos a
rela<;ao hmnana que se estabelecia em qualquer
t~rap;a:--- . os resultados e criando urn cenario promissor
Esses e outros desafios, alem da competi-
<;aoentre os diferentes modelos, representaram
urn forte estimulo para a realiza<;ao, a partir da
decada de 1960, de pesquisas de grande porte,
como 0 Pr~fui~!!I1i~Ie_J)utros, com·afi-
nalidaclecIe comprovar a efetividade das dife-
rentes J1}Qdalidades deterapia. De qualquer
forma, existe, na atualidade, urn relativo con-
senso de que as terapias sao efetivas. Ha uma
concordilncia, tambem, de que boa parte dos
seus efeitos devem-se a urn conjunto de fatores
que envolvem as tecnicas especiJicas utilizadas,
pr6prias de cada modelo, e, ainda, urn com-
plexo conjunto de elementos que inclui, alem
das referidas tecnicas, os chamados fatores nao
especfficos, comuns a todas as psicoterapias.
Tais fatores abrangem 0 pr6prio contexto inter-
pessoal da terapia: a pessoa do terapeuta e, em
particular, algumas qualidades, como empatia,
calor humano e interesse genuino; a qualidade
da rela<;ao terapeutica (a alian<;a terapeutica e
o vinculo); alem de fatores pessoais do pr6prio
paciente, como a capacidade de vincular-se ao
terapeuta, seu nivel educacional, sua cultura,
suas cren<;as, suas expectativas, sua motiva<;ao
para efetuar mudan<;as em sua vida, e a maior
ou menor flexibilidade para adaptar-se a cada
metodo especifico. Parece complexo e, de fato,
e. 0 quanto cada urn desses fatores influencia
os resultados e uma questao que gera muito
debate. E, apesar das inumeras tentativas de
explicar 0 que leva 0 paciente a realizar mu-
dan<;as em psicoterapia, e qual a verdadeira
natureza dessas mudan<;as, ainda SaG grandes
as controversias sobre essas questoes.
De qualquer forma, os avan<;os foram nota-
veis. Novos modelos e tecnicas tern sido pro-
postos; muitos deles com protocolos (manuais),
permitindo a padroniza<;ao e, conseqtientemen-
te, a reprodu<;ao das pesquisas. Instrumentos
mais acurados foram desenvolvidos tanto para
o estabelecimento do diagn6stico como para a
avalia<;ao da gravidade dos sintomas e a aferi-
<;ao dos resultados. Por outro lado, a maior
especificidade e confiabilidade dos diagn6sti-
cos psiquiatricos permitiram reunir amostras
mais homogeneas de pacientes, diminuindo a
quantidade de fatores que podem influenciar
para testar a efetividade de diferentes protoco-
los de psicoterapia, procurando responder a
pergunta: qual 0 melhor metodo de tratamen-
to para cada paciente? Esses avan<;os permiti-
ram ainda a compara<;ao da eficacia relativa
entre as diferentes psicoterapias e em rela<;ao
aos psicofarmacos. Como conseqtiencia, temos
metodos mais padronizados e urn panorama
bem mais definido da eficacia, dos alcances e
dos limites das divers as modalidades de psi-
coterapia.
Na atualidade, existem mais de 250 modali-
dades distintas de psicoterapias, descritas de mna
ou de outra forma em mais de 10 millivros e em
milhares de artigos cientificos relatando pesqui-
sas realizadas com a finalidade de compreender
a natureza do processo psicoterapico e os meca-
nismos de mudan<;a e de comprovar a sua efe-
tividade, especificando em que condi<;6es devem
ser usados e para quais pacientes. Apesar de todo
esse esfor<;o, evidencias convergentes sao escas-
sas. A controversia ainda e grande, e 0 reconhe-
cimento da psicoterapia como ciencia e tenue
(Wampold, 2001). Como e urn campo perten-
cente a vadas profissoes, inexiste qualquer tipo
de fiscaliza<;ao oficial ou de exigencia minima
para quem a pratica.
o que e a psicoterapia:
urn conceito
Existe uma grande controversia sobre ate
que ponto a psicoterapia se distingue de outras
rela<;oes humanas, nas quais uma pessoa ajuda
outra a resolver problemas pessoais. Apesar
disso, ha urn consenso de que a psicoterapia e
urn metoda de tratamento mediante a qual urn
profissional treinado, valendo-se de 'meios psi-
co16gicos, especialmente a comunicac;:ao verbal
e a relac;:aoterapeutica, realiza, deliberadamen-
te, uma variedade de intervenc;:oes, com a in-
tuito de influenciar urn cliente au paciente, au-
xiliando-o a modificar problemas de natureza
emocional, cognitiva e comportamental, ja que
ele a procurou com essa finalidade (Strupp,
1978). 0 termo "paciente" esta relacionado ao
modelo medico e e a mais utilizado, particular-
mente em servic;:os de saude. Levando-se em
conta essas caracteristicas, poderiamos dizer que
a psicoterapia e urn tratamento primariamente
interpessoal, base ado em princfpios psicol6gi-
cas, que envolve urn profissional treinado e urn
paciente au cliente portador de transtorno men-
tal, problema au queixa, a qual solicita ajuda.
o tratamento e planejado pelo terapeuta com
a objetivo de modificar 0 transtorno, proble-
ma ou queixa e e adaptado ~ cada paciente ou
cliente em particular (Wampold, 2001).
A psicoterapia envolve, portanto, uma
interac;:ao face a face. Outras formas de ajuda,
como a biblioterapia, a exposic;:ao virtual, a usa
de computador, a conversa de amigos ou 0
aconselhamento par telefone ou virtual, quan-
do utilizadas fora de urn contexto interpessoal
e de uma relac;:ao profissional, nao sao conside-
radas psicoterapia no sentido estrito. Metodos
baseados em crenc;:as religiosas (cura pela fe,
rituais magicos, etc.) tambem sao excluidos,
mesmo que provoquem alivio de sintomas.
Na verdade, a psicoterapia distingue-se de
outras modalidades de tratamento por ser mui-
to mais uma atividade colaborativa entre 0 pa-
ciente e 0 terapeuta do que uma ac;:aopredomi-
nantemente unilateral, exercida pOl' alguem so-
bre outra pessoa, como ocorre com outros trata-
mentos medicos (p. ex., cirurgia).
E urnrnetodo de tratarnento realizado por urn
profissional treinado, com 0 objetivo de re-
duzir ou remover um problema, queixa ou
transtorno definido de urn paciente ou clien-
te que deliberadamente busca ajuda
o terapeuta utiliza meios psicol6gicos como
forma de influenciar 0 cliente ou paciente
E realizada em urn contexto primariamente
interpessoal (a rela~ao terapeutica)
Utiliza a comunica~ao verbal como principal
recurso
E uma atividade erninenternente colaborati-
va entre paciente e terapeuta
As psicoterapias distinguem-se quanta aos
seus objetivos e fundamentos te6ricos, bem
como quanta a frequencia das sessoes, ao tem-
po de durac;:ao, ao treinamento exigido dos
terapeutas e as condic;:oes pessoais que cada
metodo exige de seus eventuais candidatos.
o termo abrange desde as psicoterapias bre-
ves de apoio au intervenc;:oes em crise, destina-
das a auxiliar a paciente a superar dificuldades
momentiineas, ate formas mais complexas,
como a psicanalise au a terapia de orientac;:ao
analftica, que se prop6em a modificar aspectos
mais au menos amplos da personalidade. Em-
bora todas utilizem a comunicac;:ao verbal no
contexto de uma relac;:ao interpessoal, os dife-
rentes modelos divergem quanta ao racional
au quanta a explicac;:ao que ofere cern para as
mudanc;:as que almejam obter com seus pacien-
tes. Para as terapias psicodiniimicas, a insight e
considerado a principal ingrediente terapeutico;
para as terapias comportamentais, sao as no-
vas aprendizagens; para as terapias cognitivas,
e a correc;:ao de pensamentos au as crenc;:as dis-
funcionais; para as terapias familiares, e a mu-
danc;:a de fatores ambientais au sistemicos; e,
para as terapias de grupo, e a uso de fatores
grupais, para mencionar alguns exemplos.
Elementos comuns
as psicoterapias
Embora exista toda essa pluralidade de
modelos e concepc;:oes, as psicoterapias tern al-
guns elementos em comum. De acordo com
Jerome Frank (1973), tres componentes seriam
comuns a todas as psicoterapias.
 COMUNS
AS PSiCOTERAPiAS
A psicoterapia oeorre no contexto de uma re-
la~ao de confian~a emocionalmente carrega-
da em rela~ao ao terapeuta
A psicoterapia ocorre em urn contexto tera-
peutico, no quai 0 paciente acredita que
terapeuta Ira ajuda-Io e confia que esse ob-
jetiva sera alcan~ado
Existe um racional, um esquema canceitual
ou urn mita que prove uma explica~ao plausi-
vel para a desconforto (sintama ou proble-
ma) e urn procedimento ou um ritual para aju-
dar 0 paciente a resolve-Io (Frank, 1973)
o que e urn rnodelo de
psicoterapia consolidado?
Apesar das grandes c1ificuldades e da confu-
sac preponderante, alguns modelos de terapia
vem se consolidando, inicialmente, atraves da
pratica clinica e, mais recentemente, pela com-
provac;ao de sua efetividade mediante a realiza-
C;aode pesquisas empiricas bem conduzidas.
PARA UM MODELO
SEjA CONSiDERADO
Deve estar embasado em uma teoria abran-
~ente, que ofere~a uma explica~ao coerente
(urn racional) sobre a origem, a manuten~ao
dos sintomas e a forma de elirnina-!os
as objetivos a que se propoe modificar de-
vem ser claramente especificados
Devem eXistir evidencias empfricas da efeti-
vidade da tecnica proposta
Deve haver comprova~ao de que as mudan~as
observadas sac decorrentes das tecnicas utili-
zadas e nao de outros fatores
Os resultados devem ser mantidos a longo
prazo
Deve apresentar uma rela~ao custo/efetivi-
dade favoravel na compara~ao com outros
modelos ou alternativas de tratamento (Marks,
2002; Wright; Beck; Thase, 2003)
A terapia e eficaz e custo-efetiva (Crits-
Christoph, 1992; Wampold, 2001; Lambert;
Archer, 2006). Smith e Glass (1977), em uma
das primeiras utilizac;oes da metanalise como
recurso estatlstico para aumentar 0 tamanho da
amostra, agruparam os dados de 375 estudos,
0
publicados e nao-publicados, e encontraram urn
tamanho de efeito de 0,68. Em uma segunda
metanalise, na qual foram incluidos 475 estu-
dos, Smith, Glass e Miller (1980) encontraram
urn tamanho de efeito de 0,85. No tratamento
psicoterapico dos transtomos de personalida-
de, uma outra metanalise que incluiu 15 estu-
dos, dentre os quais tres eram randomizados,
encontrou tamanhos de efeito que variaram de
I,ll a 1,29, calculando que a melhora obtida
com a psicoterapia era sete vezes maior do que
a obtida com a evoluc;ao natural da doenc;a, na
ausencia de tratamento (Perry; Banon; Ianni,
1999). Wampold (2001) afirma que as varias re-
visoes de metanalises encontraram tamanhos
de efeito que, na maio ria das vezes, variaram
entre 0,75 e 0,85, e que uma media razoavel do
tamanho do efeito das psicoterapias seria de
0,80. Portanto, a afirmativa de Eysenck de que
os efeitos da psicoterapia nao seriam maiores
do que os obtidos com a simples passagem do
tempo nao se sustenta. Em mais de urn seculo
de existencia, a psicoterapia vem conquistan-
do cada vez mais a credibilidade da popu1aC;ao
em geral, dos pacientes e dos profissionais em
particular.
Como atividade humana, a psicoterapia e
tambem uma arte, na medida em que depen-
de das caracteristicas pessoais do terapeuta, das
habilidades adquiridas em prolongados trei-
namentos e supervis6es e do tipo de par pa-
ciente-terapeuta que se estabelece em cada
psicoterapia. Alem do conhecimento do ins-
trumental pr6prio de cada mode10 de terapia,
o born senso e 0 timming sac essenciais para 0
uso otimizado de tais recursos. Utiliz::i-los e
uma arte.
 A segurr, sao descritos os fundamentos te6ri-
cos, as tecnicas, as indica<;6es e as contra-indica-
<;6esdas psicoterapias mais comuns:
Psicoterapias baseadas
na teoria psicanalitica:
psicanalise, psicoterapia
de orienta((ao analitica
e psicoterapias de apoio
Varias modalidades de psicoterapia fund a-
mentam-se na teoria psicanalitica: a psicanali-
se, a psicoterapia de orienta<;ao analitica, a psi-
coterapia de apoio, a psicoterapia breve dina-
mica, alem da terapia de grupo e de algumas
formas de terapia familiar. A psicoterapia psi-
codinamica e freqtientemente referida como
psicoterapia expressiva-suportiva, dependendo
de cada situa<;ao especffica ou de cada pacien-
te. E mais explorat6ria e expressiva quando seu
objetivo preferencial e a analise das defesas, da
transferencia e a obten<;ao de insight sobre con-
flitos inconscientes; e mais suportiva (de apoio)
quando se prop6e a fortalecer as defesas e a
suprimir os conflitos inconscientes. Em um ex-
tremo expressivo, situa-se a psicanalise, e, no
extremo oposto (suportivo), a terapia de apoio,
embora ambas tenham por base a mesma teo-
ria do desenvolvimento da personalidade e da
forma<;ao dos sintomas.
PsicanaIise e psicoterapia
de orienta¢o analitica
o termo "psicanalise", literalmente, signifi-
ca dividir a mente em seus elementos constituti-
vos e nos seus processos dinamicos. Na prati-
ca, ele e utilizado com, pelo menos, tres signifi-
cados diferentes:
Um conjunto de teorias psicol6gicas so-
bre 0 funcionamento mental, sobre a for-
ma<;ao da personalidade e de aspectos
do carater, tanto aqueles considerados
normais como os psicopatol6gicos (se-
xualidade infantil, inconsciente dinami-
co, conflito psiquico, mecanismos de
defesa e forma<;ao dos sintomas sao al-
guns dos conceitos-chave);
Um metodo ou procedimento de inves-
tiga<;ao dos conteudos mentais, espe-
cialmente os inconscientes (livre asso-
cia<;ao, analise dos sonhos, analise da
transferencia) ;
Um metodo psicoterapico que se prop6e
a efetuar modifica<;6es no carMer (ou em
aspectos focais do carater) por meio da
obten<;ao de insight mediante a analise
sistematica das defesas, na chamada neu-
rose de transferencia.
A psicanalise teve seu infcio nas experien-
cias de Breuer e Freud que, ao tratar pacientes
com sintomas conversivos por meio de hipnose,
observaram 0 desaparecimento dos sintomas
durante 0 transe hipn6tico. Eles propuseram,
como hip6tese explicativa, que 0 afastamento
de impulsos inaceitaveis da consciencia, por
meio da repressao, era 0 responsavel pelo seu
carater patogenico, e 0 fato de traze-los a
consciencia fazia com que perdessem tal carac-
teristica e desaparecessem. Freud desenvolveu
outras formas de acessar os conteudos mentais
inconscientes: a livre associa<;ao, tambem cha-
mada de regra fundamental da psicanalise, a in-
terpreta<;aodos sonhos e a analise da transfe-
rencia, ate hoje utilizadas para tal fim.
No campo te6rico, as ideias iniciais de Freud
tiveram inlimeros desdobramentos, destacando-se
a chamada psicologia do ego, liderada por Anna
Freud; a teoria das rela<;6esde objeto, liderada por
Melanie Klein; a psicologia do self, desenvolvida
por Heins Kohut; a teoria do apego, de Bowlby e
Bion; 0 processo de separa<;ao e individua<;ao, de
Margareth Mahler, entre outras (Gabbard, 2005).
De acordo com a psicologia do ego, 0 mun-
do intrapsiquico e caracterizado por conflitos
entre tres instancias: 0 ego, 0 id e 0 superego.
o conflito se manifesta pela ansiedade que, por
sua vez, mobiliza os mecanismos de defesa do
ego. Os sintomas representam solu<;6es de com-
promisso entre a expressao plena dos impulsos
 e sua repressao ou manejo
de defesa e moldam 0 cani-
pessoa. A analise das defesas que sur-
gem como resistencia ao tratamento e 0 foco
da psicoterapia a luz da psicologia do ego
(Gabbard, 2005).
A teoria das rela<;oes de objeto parte do prin-
cipio de que as rela<;oes saD intemalizadas muito
precocemente, a partir dos primeiros meses de
vida, e envolvem as representa<;oes do self, do
objeto e dos afetos que ligam essas representa-
<;oes. Dissocia<;ao e proje<;ao sao os me canis-
mos de defesa mais utilizados nessa fase primi-
tiva do desenvolvimento (Gabbard, 2005).
Para Kohut (psicologia do selfj, os pacientes
narcisistas, em vez de conflitos, tt';r,iam deficits
de uma rela<;ao empatica com a mae, 0 que os
deixaria muito vulneraveis em questoes de auto-
estima. Em sua forma<;ao, 0 self come<;aria sob
a forma de nucleos fragmentados que adquiri-
riam coesao como conseqtiencia de respostas
empaticas dos pais (Gabbard, 2005).
Alem desses, outros te6ricos fizeram impor-
tantes contribui<;oes para a teoria psicanalitica,
como Bion, Winnicott, Margaret Mahler, en-
tre outros. Dependendo da orientac;:ao te6rica
it qual e afiliado 0 analista, pode ser dada uma
enfase maior ou menor a cada um desses
enfoques.
Na psicanalise, 0 analista adota uma atitude
neutra, sentando-se as costas do paciente, nao
havendo, portanto, um contato visual direto.
o paciente e orientado a expressar livremente
e sem censura seus pensamentos, sentimentos,
fantasias, sonhos, imagens, assim como as as-
sociac;:oes que the ocorrem, sem prejulgar sua
relevancia ou significado (regra fundamental da
livre associa<;ao). 0 .terapeuta senta atras do
diva, mantendo uma atitude de curiosidade e
de ouvinte atento. De tempos em tempos, in-
terrompe as associac;:oes do paciente, fazendo-
o observar determinadas conexoes entre fatos
de sua vida mental (interpretac;:ao), particular-
mente emo<;oes ou fantasias relacionadas com
a pessoa do terapeuta (transferencia), que pas-
sam despercebidas, e refletir sobre 0 seu signi-
ficado subjacente (inconsciente).
Em virtude da neutralidade, da repeti<;ao
freqtiente das sessoes e do diva, se estabelece
uma regressao e uma rela<;ao transferencial pOl'
parte do paciente, que passa a deslocar para a
pessoa do terapeuta pensamentos e sentimen-
tos voltados, originariamente, para pessoas im-
portantes do seu passado, repetindo padroes
primitivos de relacionamento. Dessa forma, 0
passado se torna presente, na chamada neuro-
se de transferencia. Por intermedio das inter-
preta<;oes, centradas na analise e na resolu<;ao
da referida neurose transferencial, 0 paciente
podera obter insight sobre tais padroes primiti-
vos e desadaptados de rela<;oes interpessoais,
compreender a origem de trac;:ospatol6gicos de
seu carater, reviver emo<;oes perturbadoras as-
sociadas a figuras do passado (pai, mae, irmaos),
modifica-Ias e livrar-se dos sintomas. Um prin-
dpio basico da psicanalise e a elabora<;ao. A
interpreta<;ao repetitiva, a observa<;ao, a con-
fronta<;ao e a verbaliza<;ao permitirao ao pacien-
te elaborar seus conflitos, isto e, adquirir domi-
nio sobre conflitos internos e sobre emo<;oes
avassaladoras a eles associadas.
o terapeuta e neutro na medida em que evi-
ta fazer julgamentos sobre os pensamentos, de-
sejos e sentimentos do paciente, procurando
compreende-Ios. E abstinente na medida em
que evita gratificar os desejos transferenciais do
paciente, de que se com porte como pessoas do
seu passado. Nao revel a detalhes de sua vida
pessoal ou de sua familia. A proposi<;ao tradicio-
nal de que 0 terapeuta deveria ser uma tela em
branco evolui para a proposi<;ao atual, segun-
do a qual ele cleve ser natural e espontaneo,
facilitando a rela<;ao terapeutica, e nao frio, dis-
tante e silencioso (Gabbard, 2005; Person;
Cooper; Gabbard, 2007).
A psicanalise utiliza habitualmente quatro
sessoes por semana, podendo variar para tres
ou ate cinco sessoes semanais, que duram de
45 a 50 minutos: As sessoes ocorrem sempre
em horarios preestabelecidos, podendo 0 tra-
tamento durar varios anos.
A tecnica da psicoterapia
de orientafiio analftica
Na terapia de orienta<;ao analftica" as associa-
<;oesnao san tao livres como na psicamilise, pois
habitualmente san dirigidas pe10 terapeuta para
questoes-chave da terapia, a qual, a princfpio,
busca intervir em areas circunscritas ou proble-
mas delimitados. Dentro da area selecionada
(foco), 0 paciente e estimulado a explorar seus
sentimentos, suas ideias e suas atitudes por meio
de suas rela<;oes com figuras importantes de sua
vida atual, do seu passado, e com 0 pr6prio tera-
peuta, com vistas ao insight. Sao interpretadas as
defesas, mas as interpreta<;oes transferenciais san
menos frequentes. E feito um uso maior de es-
clarecimento, sugesmo e, ate mesmo, de tecni-
cas comportamentais (sugestao e refor<;os), do
que na psicanalise. Sem a utiliza<;ao do diva, com
o uso menor da associa<;ao livre e com sessoes
menos freqiientes, a regressao e menor, e a trans-
ferencia nao se desenvolve com a mesma inten-
sidade, primitivismo e rapidez que a psicanilise
(Ursano; Silberman, 2003; Person; Cooper;
Gabbard, 2007).
A psicoterapia de orienta<;ao analitica utili-
za de uma a tres sessoes semanais, com 0 paci-
ente sentando-se em uma poltrona de frente
para 0 terapeuta, podendo 0 tratamento durar
varios meses ou ate anos.
Como ocorrem as mudanc;as
na psicoterapia psicodinamica?
As terapias psicodimimicas buscam a mu-
dan<;a essencialmente por meio do insight e da
rela<;ao terapeutica. 0 insight e obtido em con-
sequencia das interpreta<;oes, tornando consci-
entes impulsos, sentimentos, medos, fantasias
e desejos, especialmente quando se manifestam
na rela<;ao transferencial.
Alem do insight, algumas mudan<;as podem
ser consideradas conseqiiencia da pr6pria rela-
<;ao terapeutica. Em um tratamento prolonga-
do como a psicanalise, com varios encontros
semanais, e inevitivel que 0 paciente internalize,
na re1a<;ao com 0 terapeuta, aspectos reais de
sua pessoa, especialmente os aspectos idealiza-
dos e com os quais se identifica, e, como conse-
qiiencia, sejam modificadas representa<;oes (de
objeto e do selfj das figuras parentais interna-
lizadas na infancia.
Um outro efeito do tratamento e 0 aumento
da capacidade de refletir sobre si mesmo, de
identificar sentimentos ligados a pessoas do
passado e deslocados para pessoas da vida pre-
sente, adquirida com a ajuda do terapeuta
(internaliza<;ao de uma capacidade do terapeu-
tal, permitindo distinguir melhor os fatos do seu
mundo interno, as interpreta<;oes desses fatos e
a realidade externa.
E inevitavel que, em uma rela<;ao prolonga-
da, atitudes como dar aten<;ao a certos temas e
demonstrar satisfa<;ao em razao de progressos
obtidos acabem funcionando como refor<;ado-
res, assim como a corre<;ao de pensamentos e
de cren<;as distorcidas em razao do usa de con-
fronta<;oes e de clarifica<;6es. E inevitavel, por-
tanto, a utiliza<;ao de estrategias, mesmo que
de forma nao deliberada., que na verdade sao
tipicas de outros modelos de terapia.
Objetivos e indicac;oes
das terapias psicodinamicas
As terapias psicodinamicas destinam-se ao
tratamento de problemas de natureza cr6nica,
cuja origem situa-se em dificuldades ocorridas
na infancia, em especial nas rela<;6es com as
pais. Podem'ser liteis, em princfpio, para pes-
soas com tra<;os au transtornos da personalida-
de que causam prejuizo a suas rela<;oes interpes-
soais, familiares au profissionais, ou para tratar
problemas caracterol6gicos mais graves au com
atrasos em tarefas evolutivas, como, par ex em-
pIa, aquisi<;ao e consolida<;ao de identidade
pr6pria, independencia e autonomia. Seus ob-
jetivos, portanto, sao a reorganiza<;ao da estru-
tura do carater ou a modifica<;ao de tra<;os de
personalidade desadaptativos em pacientes com
transtornos leves au moderados da personali-
dade.
Pacientes mais ambiciosos, com uma boa
motiva<;ao para efetuar mudan<;as mais profun-
das e mais amplas, com interesse e boa capaci-
dade para urn trabalho introspectivo e para
pensar psicologicamente, alem de disposic;:ao
de tempo, de recursos financeiros e urn ego
razoavelmente preservado, SaG candidatos it
psicanaIise.
Se 0 desejo e tratar problemas mais focais,
resolver conflitos delimitados ou circunstanci-
ais, ou se 0 paciente tern problemas mais gra-
ves, e, mesmo assim, mantem uma boa capaci-
dade para trabalhar introspeetivamente, ou,
ainda, se nao existe motivac;:ao para efetuar
mudanc;:as mais profundas e nao ha disponibi-
lidade de tempo e de recursos financeiros ne-
cessarios, a opc;:aopode ser uma terapia de ori-
entac;:ao analitica ou, ate mesmo, uma psieote-
rapia breve dinamica. Esta ultima modalidade
pode ser indicada em situac;:6es de crises vitais
ou acidentais, transtornos de ajustamento nos
quais urn foco de natureza psicodiniimica foi
facilmente identificado e 0 paciente apresenta
as condic;:6es necessarias para urn trabalho
introspectivo e interpretativo.
Independentemente da modalidade de te-
rapia psicodinamica adotada, 0 paciente deve
atender a alguns pre-requisitos. E indispensa-
vel que 0 paciente:
1. Seja capaz de comunicar-se de forma ho-
nesta com 0 terapeuta, predominante-
mente por meio de palavras, e nao por
ac;:6es;
2. Experimente conflitos internos;
3, Tenha uma razoavel capacidade de
introspecc;:ao e queira utiliza-la para au-
mentar a compreensao sobre si mesmo;
4. Consiga experimentar afetos intensos sem
externaliza-los na sua conduta;
5. Possa desenvolver urn born vinculo com
o terapeuta e uma alianc;:a terapeutica;
6. Seja capaz de, junto com 0 terapeuta,
estabelecer algumas metas como, por
exemplo, urn melhor controle de impul-
sos, urn melhor controle de condutas
destrutivas, etc. (Ursano; Silberman,
2003, p. ll8I).
Aparentemente, nao existem mais contra-
indica<;:6esem razao da idade, embora, em prin-
cipio, a psicanaIise nao seja recomendada para
pacientes com mais de 50 anos.
Il'idica<;;oesda psicamilise e ail
psicllterapiil de llrientil'!faO al1alflica
Tra~os de personalidade ou problemas
caracterolosicos desadaptativos
Transtornos leves au moderados de perso-
nalidade
Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas
Conflitos internos, predominantemente de
natureza edipica, que interferem nas rela-
~6es interpessoais atuais
As terapiils de oriel'itili<;;iioamaiftica,
em prindpio, sao contra-indicadas
Quando hii ausencia de um eso razoavel-
mente integrado e cooperativo (psicoticos,
transtornos 5!raves de personalidade, de-
pendentes quimicos, transtornos menta is
organicos)
Na presen~a de problemas de natureza agu-
da, que exigem solu~ao urgente
Em transtornos menta is para os quais exis-
tem outros tratamentos efetivos de menor
custo (transtornos de ansiedade, transtornos
do humor, transtornos alimentares, depres-
sao, etc.)
Para pacientes impulsivos que nao toleram
niveis, meSmOque pequenos. de frustra~ao,
como ocorre com pacientes borderline, al-
tamente narcisistas e centrados em si mes-
mos ou voluntariosos
Para pacientes com transtornos da persona-
lidade que dificultam 0 estabelecirnento de
um vinculo (esquizoides, esquizotipicos,
anti-sociais) e que dificilmente se en qua-
dram dentro da estrlltura do tratamento ana-
liticD
Para pacientes com problemas agudos (psi·
coses, transtornos do humor e de ansieda-
de, etc.)
Parapacientes gravemente comprometidos e,
portanto, sem condi~6es C05!nitivas para tra-
balhar na busca de insight
Para pacientes comprometidos cogniti-
vamente (retardo mental, demencia)
 Para pacientes com pouca capacidade para
introspec<;ao (alexitimia) ou com pouca so-
fistica<;ao psicol6gica
Na ausencia de motiva<;ao para lima terapia
de insight ou de interesse em um trabalho
introspectivo
A expressao "terapia de apoio" refere-se a
urn tipo de terapia que e menos ambicioso,
menos intensivo e menos provocador de ansie-
dade do que as terapias designadas psicanalfti-
cas, orientadas ao insight, exploratarias ou ex-
pressivas. Entretanto, esse tipo de terapia fun-
damenta-se, tambem, nas teorias psicanalfticas
da personalidade. 0 apoio, na verdade, e visto
como elemento essencial em todas as form as
de psicoterapia, as quais diferem-se mais em
fun<;ao do grau do que propriamente da pre-
sen<;a ou ausencia de tecnicas de apoio. Essa
modalidade de terapia pode ser melhor enten-
dida se for vista como situaaa em urn dos palos
do continuum suportivo-expressivo que carac-
teriza as psicoterapias psicodimimicas, com di-
feren<;as relativas no que se refere aos objeti-
vos, as indica<;6es, ao embasamento te6rico, as
estrategias e as tecnicas.
Redu<;ao ou a elimina<;ao dos sintomas
Manuten<;ao ou 0 restabelecimento do nivel
defuncionamento anterior a uma crise
Melhora da auto-estima
MelhOl'a da capacidade de lida!" com os
estresses internos e externos, eventual men-
te por meio do afastamento das pressoes
ambientais ou da ado,ao de medidas que vi-
sam ao alivio dos sintomas
Diminui,ao de deficits de funcionamento do
EGO por meio do refor,o de defesas consi-
deradas adaptativas
Desenvolvimento de capacidades de lidar
com deficits provocados por doen<;as ffsicas
ou suas sequelas
As psicoterapias de apoio podem ser de lon-
go prazo ou breves, tambem chamadas de in-
terven<;6es em crise ou terapias breves de apoio.
As terapias de apoio de longo prazo destinam-
a pacientes com deficits cr6nicos de ego, com
o funcionamento geral comprometido, enquan-
to as interven<;6es breves de <\cpoiodestinam-se
a pessoas psiquiatricamente saudiveis e bem
adaptadas que, momentaneamente, esUio atra-
vessando situa<;6es de crise, trauma ou desas-
tre natural, e com uma resposta a crise abaixo
de sua capacidade, ou que nao estao utilizando
os recursos de que disp6em. Seus objetivos sao
o alfvio dos sin tomas, a manuten<;ao ou a res-
taura<;ao de uma fun<;ao, 0 aumento da auto-
estima e a melhora da adapta<;ao a estresses in-
ternos e externos (Ursano; Silberman, 2003).
As psicoterapias de apoio fundamentam-se
na teoria psicodinamica do funcionamento
mental: nos conceitos de forya de ego, nos me-
canismos de defesa (adaptativos e nao adapta-
tivos), no terapeuta assumindo temporariamen-
te as fun<;6es de ego auxiliar e de holding, e nos
mecanismos de identifica<;ao introjetiva. No
caso espedfico das interven<;6es em crise, ba-
seiam-se ainda na teoria das crises de Caplan,
no prindpio epigenetico e no conceito de fases
e tarefas evolutivas ao longo do cicIo vital, de
Erickson. Nem do embasamento na teoria psi-
codinamica, a terapia de apoio utiliza os prin-
dpios da aprendizagem (refor<;o, aprendizagem
social) da teoria comportamental e a corre<;ao
de cren<;as e pensamentos disfuncionais, tecni-
cas de solu<;ao de problemas da terapia cogni-
tiva. Leva ainda em conta os recursos e as pres-
s6es do meio social em que 0 paciente vive e
com 0 qual interage e a necessidade de mobili-
za-Ios ou afasta-Ios.
A estrategia bisica da terapia de apoio e
mapear as principais areas de dificuldade na
vida do paciente e melhori-Ias da maneira que
for posslvel, em vez de tentar descobrir suas
causas, como seria a preocupa<;ao da terapia
de orienta<;ao analltica (Drsano; Silberman,
2003). Central a essa estrategia e ajudar 0 pa-
ciente a fortalecer as defesas adaptativas, dimi-
nuir 0 uso de defesas imaturas ou mal-adapta-
tivas e melhorar 0 equilibrio entre impulsos e
defesas. Por exemplo, pode ser sugerido 0 afas-
tamento de situa<;6es demasiadamente estresso-
ras ou ser proposto 0 objetivo de reduzir a
autocritica quando demasiadamente severa ou
melhorar 0 autocontrole sobre impulsos dema-
siadamente intensos ou destrutivos. 0 foco e
nos pensamentos e sentimentos conscientes -
e nao no inconsciente, em fortalecer em vez de
diminuir as defesas e em conter em vez de mo-
bilizar afetos. 0 objetivo mais imediato e 0 ali-
via dos sintomas e a restaura<;ao do nivel de
funcionamento anterior a crise.
A rela<;ao com 0 terapeuta tern uma fun<;ao
fundamental na terapia de apoio. Enquanto na
terapia de orienta<;ao analitica as interpreta<;6es
transferenciais sao 0 principal recurso para cor-
rigir as proje<;6es e distor<;6es do paciente, na
terapia de apoio 0 terapeuta exerce uma fun<;ao
de suporte, semelhante ao que ocorre em uma
boa rela<;ao mae-mho. Nessas condi<;6es, a pre-
sen<;a constante, 0 apoio empatico, 0 interesse
autentico, a ausencia de critica e 0 vinculo afetivo
reduzem a ansiedade e aumentam a auto-estima
do paciente, alem de perrnitirem a intemaliza<;ao
de aspectos positivos e capacidades do terapeu-
ta por meio de mecanismos introjetivos. Usan-
do sua capacidade de avaliar a realidade, sua
capacidade de introspec<;ao, sua percep<;ao mais
realista das potencialidades e limites do pacien-
te (tanto atuais como futuros) e sua capacidade
de analisar os problemas e visualizat altemati-
vas, temporariamente (e, eventua1mente, por lon-
gos periodos), 0 terapeuta assume as fun<;6es de
urn ego auxiliar do paciente.
Nesse contexto, ocorrem ainda novas apren-
dizagens sob a forma de estimulos (refor<;os)
para comportamentos desejaveis ou adaptati-
vos, alem da corre<;ao de pensamentos e cren-
<;asdistorcidas ou erradas' que 0 paciente tern
sobre si mesmo. E inevitavel que, em urn con-
viviD de longa dura<;ao com uma pessoa esti-
mada e admirada, 0 paciente se identifique e
acabe intemalizando muitos aspectos da per-
sonalidade do terapeuta ou simples mente ten-
da a imita-lo em outros tantos (aprendizagem
social por imita<;ao).
A pratica da terapia de apoio pode ser, even-
tualmente, mais dificil do que a pratica da tera-
pia voltada para 0 insight, pois ela envolve urn
julgamento criterioso, por parte do terapeuta,
das potencialidades e das vulnerabilidades do
paciente. Ha 0 risco de 0 terapeuta subestimar
as potencialidades do paciente e manter uma
rela<;ao de excessiva dependencia, impedindo
ou retardando 0 processo de separa<;ao/indivi-
dua<;ao, 0 funcionamento aut6nomo e 0 desen-
volvimento de uma identidade pr6pria por par-
te do paciente. Por outro lado, a superestima<;ao
das potencialidades pode expo-lo a riscos de
desequilibrios que podem resultar em regres-
s6es ou retrocessos.
Como regra, 0 terapeuta adota uma postura
ativa e se apresenta de forma mais real e dispo-
nivel do que na terapia de orienta<;ao ana1ftica:
responde quest6es, faz aconselhamentos, da su-
gest6es, faz reasseguramentos e educa 0 pacien-
te. 0 estilo e mais conversacional, focado nos
problemas. Sao utilizadas diferentes interven-
<;6es: psicoeduca<;ao, sugestao, clarifica<;ao,
aconselhamento, tecnicas de autocontrole e de
resolu<;ao de problemas, treino de habilidades,
alem de tecnicas cognitivas e comportamentais
como a exposi<;ao gradual, os refor<;os, a corre-
<;ao de pensamentos e cren<;as disfuncionais, 0
estabelecirnento de limites e 0 manejo ambiental.
o estabelecimento de urn born vinculo e urna
boa alian<;a de trabalho com 0 terapeuta, junta-
mente com a manuten<;ao de uma transferencia
positiva, sao elementos cruciais na terapia de
apoio. A transferencia raramente e interpretada,
a nao ser que ela implique resistencia e dificul-
dades para 0 prosseguimento da terapia. Even-
tualmente, sao aceitas manifesta<;5es transfe-
renci<llsque envolvem algum grau de idealiza<;ao
e dependencia, sem procurar modifica-las pela
interpreta<;ao. Nao e utilizada a livre associa<;ao.
A terapia e focal, centrada nos problemas, no
relato e na discussao das tarefas programadas
para os interval os das' sess5es, assim como no
exame das eventuais dificuldades do paciente.
Os objetivos saD 0 fortalecimento das defesas
(adaptativas), e nao a sua remo<;ao, e a regula<;ao
dos afetos, procurando provo car 0 minima de
regressao. 0 foco e, partanto, no aqui e agora e preservado e com boas expectativas em re-
nos acontecimentos da vida atual. la:;ao ao futuro
A freqiiencia das sessoes varia desde sessoes Pacientes capazes de utilizar os recursos de
mensais e quinzenais ate sessoes diarias. 0 tem- que dispoem
po de durac;ao do tratamento varia de dias a Pacientes momentaneamente atravessando si-
semanas, podendo, eventualmente, estender-se tua:;oes de crise, trauma au desastre natural
par muitos anos. E comum 0 eventual envolvi-
mento de outros membros da familia, particu-
larmente no caso de pacientes gravemente com-
prometidos. Tambem e muito comum a associa-
l • Pacientes
nam abaixo
que, em res posta
de sua capacidade
a crise, fUllcio-

c;ao de medicamentos, especialmente em por-

tadores de transtornos psiquiatricos graves (psi-
coses, transtorno bipolar).
Psicoterapias de apoio de longa durac;ao nao A t~E9-.pi~inte.rr:-e_s_sgal
(TIP) e uma psicote-
devem ser propostas para pacientes com boas rapia de!~IIlEO lilllitagQ~esenvolvida por
condic;oes de ego, capazes de se beneficiar com Gerald Klerman e Myrna Weissmann, na de-
algumas das terapias din arnicas de insight, mais cada de 1970, para a tratamento da depressiip.,d
efetivas, e para os quais uma terapia de apoio Esses autores tiveram sua atenc;ao despertada
implicaria regress5es desnecessarias. para a fato de que a maioria das depressoes
ocorria em mulheres e que, alem dos fatores de
ardem biologica, deveriam interferir os de or-
Il'ldica~oes da lerapia de apoio dem interpessoal, que complicavam a curs a e
de praZll a recuperac;ao. Suas origens situam-se no
enfoque interpessoal e psicossocial de Adolf
Deficits cranieos de ego e com 0 funciona-
Meyer e Harry Stack SWliY]'D-,que valorizavam
mento comprometido
a relac;ao do paciente com 0 grupo social e com
Teste de realidade comprometido (psicoses,
as pessoas mais proximas como determinantes
transtorno bipolar, retardo mental)
dos problemas mentais, c_smt.E..a~!.'::lld()_~~o}n a
Controle dos impulsos deficiente (transtor-
enfoque illtr:il:EsKqllic:.9.,
e com a valorizac;ao-de
nos de personalidade borderline, problemas
experiencias do passado da psicanalise. Fun-
cerebrais organicos, TDAH)
damenta-se, ainda, na teoria do apego, de John
Rela:;oes interpessoais pobres Bowlby (Klerman et al., 1984; Weissman et al.,
Dificuldades para experimental' e controlar
1994; Weissman; Markovitz; Klerman, 2000;
os afetos (ansiedade, raiva)
Blanco; Weissman, 2005).
Dificuldades para sublimar
Pouca capacidade para introspec:;ao (retar-
do mental)
Pouca capacidade de verbalizar pensamen-
tos e sentimentos
A ideia subjacente a TIP e muito simples:
Problemas fisicos cranicos e incapacitantes
as transtornos psiquiatricos, embora multideter-
(Ursano; Silberman, 2003)
minados em suas causqs, sempre surgem em
urn contexto§ocial ou interpessoal: mudan<;:as
~f1dk;a~5e$ interJEH'Il~ij®s e~n
em alguma relac;ao interpessoal importante (di-
(HI p$icoierapias breves de apoill
vorcio, separa<;:ao, infcio de urn novo relacio-
Pacientes psiquiatricamente saudaveis, bem namento), mudanc;as em papeis sociais (novo
adaptados, com born suporte social e com cargo, casamento, nascimento de um filho), per-
boas rela:;oes interpessoais da de uma pessoa muito proxima por marte
Pacientes com predominio de defesas mais (luto), isolamento social. De fato, ha evidencias
maduras e flexiveis, com teste de realidade muito fortes de que as pessoas ficam deprimi-
das quando passam por situac;oes de ~luto.<:om-
plicado, situa<;:oesde conflitos interpessoais ou
mudanc;as de vida. Os sintomas podem ocar-
rer particularmente quando ha mudan<;:as de
papeis, na ausencia de apoio social.
o objetivo da TIP e obter alivio dos sin to-
mas, abordando os problemas interpessoais que
possam estar contribuindo para a origem ou
manuten<;ao destes. A TIP tenta intervir na in-
fluencia 60S sintomas no ajustamento social e
nas relac;oes interpessoais, focando os proble-
mas atuais conscientes e pre-conscientes. Tipi-,
camente, esses problemas envolvem conflitos
com pessoas significativas do presente ou com
familiares, frustrac;oes, ansiedades ou desejos ex-
perimentados nas rela<;:oesinterpessoais. A en-
fase e conseguir que 0 paciente fac;a mudanc;as
e nao apenas compreenda e aceite as suas atu-
ais condic;oes de vida. Embora a TIP reconhe-~
c;a a importancia do inconsciente, ele nao e
~!:>ordaciona terapia. A influencia de experien-
cias passadas, particularmente daquelas ocor-
ridas na infancia, e reconhecida, mas 0 enfoque
e no aqui e agora, nao sendo feitas tentativas
de ligar as experiencias atuais com as do passa-
do. A depressao e vista como uma doen<;:ame-
dica, com os fatores etiol6gicos sendo levados
em conta, inclusive os de natureza biol6gica, e
a enfase e no tratamento dos sintomas e na
melharia das condi<;:oes sociais (Blanco; Weiss-
man, 2005). Muitas vezes, a terapia e realizada
em associa<;:ao com psicofarmacos.
Perdas complicadas (Iuto)
Transi<;:6esde papeis ou mudan<;:as de vida
(p. ex., casamento, formatura, aposentadoria,
diagn6stico de uma doen<;:amedica incapa-
citante. perda de status)
Disputas por papeis ou conflitos interpes-
soais (conflitos conjugais)
Deficits interpessoais (isolamento, falta de
apoio social)
Na avalia<;:aodo paciente, e feito urn levan-
tamento dos sintomas e e estabelecido 0 diag-
n6stico do transtorno. Na depressao, por exem-
plo, SaD identificados problemas interpessoais
e sua posslvel relac;:ao com 0 quadro depressivo.
A seguir, SaDexplicados 0 enfoque interpessoal
e os procedimentos da terapia (foco nos pro-
blemas interpessoais como forma de veneer a
depressao). E feito 0 contrato psicotenipico en-
volvendo a estrutura e a durac;ao do tratamen-
to. Na fase final, SaD eonsolidados os ganhos,
estimulada a independencia e abordados os ris-
cos de reealdas. Uma terapia de manuten<;:ao e
proposta, se necessaria (Blanco; Weissman,
2005; Markowitz, 2003).
A TIP e uma terapia breve focal, de tempo
limitado, de 12 a 20 sessoes, sendo 0 paciente
estimulado a identifiear as emoc;oes (raiva, frus-
tra<;:ao)sentidas em suas relac;:oes e a expressa-
las no contexto social. Sao tambem trabalha-
das as dificuldades de comuniea<;:ao (p. ex.,
entre 0 casal). Sao abordadas as difieuldades
nas relac;oes interpessoais atuais, e nao as
illi@g§,ISll!i~_~_s
ou do passado. Embora 0 tera-
peuta de--aten<;:ao a pensamentos distorcidos,
isso nao e feito de uma forma siste-matica, como
na terapia cognitiva.
o terapeuta e ativo e, as vezes, diretivo.
Utiliza urn conjunto de tecnicas cognitivas,
eomportamentais, psieoeducacionais, de apoio
e psieodinamieas. Usa a clarifieac;:ao, 0 role-
playing, estimula a expressao de emo<;:oes, aeon-
selha, sugere e levanta alternativas para as in-
terpretac;oes do paciente sobre 0 que acontece
nas interac;oes sociais. 0 objetivo e mudar pa-
droes de relac;oes interpessoais e dar menor
enfase it mudanc;a de cognic;oes. Nao SaD utili-
zadas interpretac;:oes transferenciais, e 0 objeti-
vo maiar e 0 alivio dos sintomas.
As sessoes sao semanais, e 0 foco e no pre-
sente, nas dificuldades atuais que apareeem no
contexto social e nas disfunc;oes sociais decor-
rentes da depressao. Se 0 problema e urn luto
complicado, 0 terapeuta estimula 0 paciente a
enfrentar 0 luto e a reassup:lir suas atividades.
Se 0 problema SaD disputas de papeis (com 0
conjuge ou com outras pessoas significativas),
o terapeuta procura explorar a ,natureza do con-
flito e auxilia na busca de alternativas. Em ques-
toes que envolvem transi<;oes de papeis, como
inicio ou fim de carreira, promo<;ao, aposenta-
doria, t€~rmino de uma rela<;ao ou diagn6stico
de uma doen<;a grave, 0 paciente eauxiJiado a
enfrentar as mudan<;as e a perceber seus aspec-
tos positivos e negativos. Quando os proble-
mas SaGdeficits em habilidades sociais, podem
ser utilizadas tecnicas comportamentais e de
apoio (treino de assertividade, role-playing) ou
sugestao de busca de recursos existentes na
comunidade (Weissman; Markovitz, 1994).
Evidencias de eficacia
e indica~oes
A eficacia da TIP foi bem estabelecida no
tratamento da depressao maior (Di Mascio et
al., 1979; Weissman et al., 1979). Urn estudo
posterior verificou que a TIP era tao efetiva
quanto medicamentos em casos de depressao
leve, mas nao de depressao grave (Klein; Ross,
1993). Tambem foi observado urn efeito mo-
desto na preven<;ao de recaidas, lJlenor do que
o da imipramina (Frank et aI., 1990). A terapia
interpessoal esta sendo testada em adolescen-
tes e pacientes geriatricos com depressao, em
HIV-positivos com depressao, na distimia e
como coadjuvante no tratamento do transtor-
no bipolar, sendo, neste casa, chamada de te-
rapia interpessoal e de ritmo social. Adapta<;6es
da TIP estao sendo feitas, ainda, para tratamen-
to de pacientes com ansiedade social, estresse
p6s-traumatico, bulimia e fobia social, mas seu
papel nesses transtornos nao esta bem estabe-
lecido (Markowitz, 2003).
Evidencias conslstentes
Depressao malor
Profilaxia de depressao malor recorrenle
Depressao em pacientes geriiilricos e ado-
lescentes
Depressao em pacientes HIV-positivos
Terapia conjunla (de casal) em mulheres
depresslvas
Depressao pre e pas-parto
(Markowitz. 2003)
Como coadjuvante no tratamenlo do trans-
lorno bipolar
Bulimia
Fobia social, panico e estresse pos-trauma-
tico
Dislimia (Markowitz, 2003)
E necessario que os pacientes tenham uma
boa capacidade de introspec<;ao, algum grau de
sofistica<;ao psicol6gica e motiva<;ao para exa-
minar padroes de relacionamento, bem como
que consigam estabelecer urn born vinculo com
o terapeuta. A TIP nao erecomendada em pa-
cientes com depressao psic6tica ou quando nao
SaG identificados padroes disfuncionais de
la<;6es interpessoais.
A terapia comportamental (TC) baseia-se nas
teorias e nos principios da aprendizagem para
explicar 0 surgimento, a manuten<;ao e a elimi-
na<;ao dos sintomas. Dentre esses principios,
destacam-se 0 condicionamento classico
(Pavlov), 0 condicionamento operante (Skinner),
a aprendizagem social (Bandura) e a habitua<;ao.
De acordo com 0 condicionamento classi-
co, estimulos neulrQS (urn a sineta) repetitiva-
mente pareados com urn estimulo incondicio-
nado (comida) acabam provo cando a mesma
resposta obtida pelo estimulo incondicionado:
a sineta passa a produzir saliva<;ao, tornando-
se urn estimulo condicionado, e a saliva<;ao, ao
toque da sin eta, uma resposta condicionada.
Acredita-se que esse fen6meno possa explicar
o surgimento de si,p,J()m~s.como as rea<;oes de
medo a estimulos- neutros nas fobias especifi-
cas, a agorafobia em pacientes com panico, par-
ticularmente, as revivescencias, os sintomas
f6bicos e sua generaliza<;ao no estresse p6s-trau-
matico, a "fissura" em drogaditos, entre outros.
No condicionamento operante, os efeitos de
urn comportamento podem determinar 0 au-
mento ou a diminui<;ao de sua freqiiencia.
Como exemplo, a esquiva f6bica alivia sinto-
mas de ansiedade, e acredita-se que, por esse
motivo, seja adotada sistematicamente. Even-
tualmente, os sintomas de ansiedade podem ter
seu inicio por urn condicionamento classico (fo-
bias, estresse p6s-traumatico), sendo posterior-
mente mantidos por urn condicionamento
operante (esquiva f6bica). Essa e a teoria dos
dois estagios, dos irmaos Mowrer, proposta
como uma teoria mais geral para a ansiedade.
Na aprendizagem social, 0 comportamento
pode ser adquirido pela simples observa<;ao de
outros individuos (uso de drogas, perder certos
medos). A habitua<;ao e urn fenomeno natural
que ocorre em praticamente todos os seres vi-
vos (insetos, moluscos, animais, homem)- em
razao do qual as rea<;oes de ansiedade ou des-
conforto diminuem com 0 passar do tempo se
o individuo permanece em contato com 0 esti-
mulo (nao nocivo) que as provo ca. A neurofisio-
10gia da habitua<;ao foi bem estabelecida par
Kandel em seus estudos com 0 molusco Aplysia
cali/arnica. A exposi<;ao e a principal estrategia
psicoterapica utilizada pela terapia comporta-
mental e a sua principal contribui<;ao para 0
tratamento dos transtornos mentais. 0 fenome-
no da habitua<;ao, bem como a extin<;ao, cons-
tituem a base te6rica e empirica para explicar
o desaparecimento dos sintomas.
Os primeiros comportamentalistas eram
partidarios do chamado behaviorismo radical.
Watson, Skinner e Wolpe foram alguns dos seus
representantes. A eles interessava apenas 0
comportamento observavel, incluindo nesse
conceito a atividade muscular voluntaria, a ati-
vidade verbal e as altera<;6es fisiol6gicas. Mais
recentemente, a escola comportamental passou
a se interessar pelos process os cognitivos, acei-
tando que eles possam influenciar 0 compor-
tamento. Bandura foi urn autor importante nes-
sa transi<;ao, ao prop or que cren<;as de auto-
eficeicia eram cruciais para 0 individuo iniciar
ou nao urn compartamento. A tendencia atual
e a de integrar a terapia comportamental com
a cognitiva, e 0 termo "terapia cognitivo-
comportamental" vem sendo cada vez mais em-
pregado para designar uma modalidade de te-
rapia que utiliza esses dois tipos de abordagens.
Por raz6es dideiticas, vamos apresentar separa-
damente os dois enfoques.
A terapia comportamental preocupa-se ini-
cialmente em realizar uma avalia<;ao detalhada
dos problemas do paciente: quais os sintomas,
as condi<;6es que determinam 0 seu aparecimen-
to, seus antecedentes e suas conseqiiencias, bem
como eventuais desencadeantes. Sao avaliadas,
ainda, as situa<;6es nas quais se manifestam os
fatores que auxiliam a mante-Ios (atitudes re-
for<;adoras do ambiente familiar), as cogni<;6es
(pensamentos automeiticos) que os acompanham
e os mecanismos desenvolvidos pelo paciente
para diminuir a ansiedade (p. ex., esquiva f6bica
e realiza<;ao de rituais). E a chamada analise
comportamental. A partir da identifica<;ao dos
sintomas, e proposto 0 tratamento, que e enten-
dido como uma nova aprendizagem.
A terapia comportamental utiliza uma varie-
dade de tecnicas:
Exposi<;ao: tambem chamada de preiti-
ca programada, pode ser in vivo ou na
imagina<;ao. Pode ser gradual ou ins tan-
tanea (inunda<;ao), assistida pelo terapeu-
ta ou em grupo. Tern sido utilizada a ex-
posi<;ao virtual quando a exposi<;ao in
vivo e dificil ou impossivel
Preven9ao de respostas: abster-se de re-
alizar rituais (verifica<;6es, lava9ao das
maos)
Modela<;ao: demonstra<;ao de urn com-
portamento desejavel pelo terapeuta
Refor90 positivo: tornar urn evento agra-
davel contingente a urn comportamento
desejeivel (dar aten<;ao, elogiar, premiar,
etc.)
Reforc;:o negativo: remoc;:ao de algo de-
sagradavel como forma de estimular 0
comportamento desejeivel (p. ex., remo-
c;:aoda sonda nasogastrica em anorexicas
ou imobiliza9ao em pacientes agitados)
 Extin<;ao: a remo<;ao de refor<;os positi-
vos pode levar ao enfraquecimento e de-
saparecimento de urn comportamento
Terapia aversiva: pareaniento de urn es-
timulo aversivo com urn comportamen-
to indesejavel (dissulfiram e alcool)
Relaxamento muscular e treino da res-
pira<;ao
Biofeedback
Reversao de habitos
Treino de habilidades sociais
A TC exige do paciente alta motiva<;ao para
aderir ao tratamento, boa capacidade de tole-
rar 0 aumento da ansiedade e 0 desconforto
inerentes ao fato de se expor a situa<;6es provo-
cadoras de ansiedade e boa alian<;a de traba-
lho para levar adiante as tarefas estabelecidas
em comum acordo com 0 terapeuta.
Evidencias de eficacia
e indica~oes
A eficacia cia terapia comportamental
bem estabelecida no tratamento de:
Fobias especificas
Agorafobia com ou sem panico
Ansiedade ou fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (espe-
cialmente os rituais)
Transtornos aIimentares e compulsao ali-
mentar peri6dica
Disfun<;6es sexuais: em especial ejacula-
<;ao precoce e vaginismo
Dependencia de drogas (alcoolismo, taba-
gismo e demais drogas de abuso)
(Berkowitz, 2003)
A terillpia (omportillmental e utilizada
coadjuvante 11©hatamlll1to de:
Depressao maior, particularmente na fase
inicial de pacientes grave mente deprimidos
Transtorno de deficit de aten~ao e hiperati-
vidade
Estresse p6s-traumatico
Transtornos de impulsos (tricotilomania, com-
prar compulsivo, jogo patol6gico)
Deficits em habilidades sociais (transtornos
da personalidade, esquizofrenia, deficiencia
mental, autismo)
Deficiencias de controle ,esfincteriano
Obesidade, hipertensao, insonia, asma, dor
cronica, cefaleia, cancer, insonia primaria, etc.
((Inha-il1dicill~Oes cia terapia
cJ:IHl1pOI'tamelltal
Niveis de ansiedade muito elevados ou in-
capacidade de tolerar aumento dos niveis de
ansiedade (transtornos da personalidade
bordeline, hislrionica)
Problemas caracterol6gicos graves, incapa-
cidade de estabelecer um vinculo com ole-
rapeuta (personalidade esquiz6ide ou es-
quizotipica)
Incapacidade de estabelecer um relaciona-
menta honesto com 0 terapeuta (personal i-
dade anti-social)
esta. Ausencia de motiva~ao
A terapia cognitiva foi proposta inicialmen-
te por Aaron T. _B_e<::l<,
no inicio da decada de
1960, para tratamento da depressao. Beck teve
sua aten<;aO,despertada pela visao negativa que
os pacientes deprimidos tinham de si mesmos,
do mundo a sua volta e do seu futuro (triade de
Beck). Ele sugeriu que essa visao negativa era
responsavel pelos sintomas depressivos e pro-
pos 0 uso de estrategias para corrigir tais distor-
<;6es que se revelaram efetivas no tratamento
dos quadros depressivos. Posteriormente, a te-
rapia cognitiva foi estendida, com as devidas
como
adapta<;6es, para 0 tratamento de transtornos
de ansiedade, transtornos alimentares, transtor-
nos da personalidade, dependencia quimica,
entre outros. ~~_ufoco de aten<;[i()eaativid~de
mental consciente ou pre-conscie-rttejp~l1sa-
mentos automaticos, cren<;as subjacentes e suas
conseqiiencias:emoc;6es, comportamentos ou
reac;6es fisica,s).
A terapia cognitiva tern fortes ligac;6es com
varias escolas filos6ficas, como 0 estoicismo
grego, 0 racionalismo, 0 empirismo e a fenome-
nologia, e com as escolas orientais de pens a-
mento, como 0 budismo e 0 taoismo. Sua pre-
missa ba.sica e a de que a maneira como as pes-
soas interpretam suas experiencias determina
como elas se sentem e se comportam. A afir-
mativa do fil6sofo est6ico Epictetus (60-117
d.G), de que "os homens se perturbam,nao
pelas coisas, mas pela visao que tern delas",
expressa a ideia central do modelo cognitivo.
Fundamenta-se nas teorias do proct;.ssllrr:l!;mto solutista (dassificar as pessoas ou a si mesmo
patol6gico das informac;6~s. De acordo com 0
modelo, existem erros (de l6gica) no processa-
mento da informac;ao sob a forma depC1JSamen-
tos disfuncio11ais e distorr;oes cognitivas tipicas: na vel, ignorando as alternativas).
depressao, nos transtornos de ansiedade, nos
transtornos de personalidade, nos transtornos
alimentares, entre outros. Na depressao, ha. uma
visao negativa de si mesmo, da realidade a sua
volta e do seu futuro (triade de Beck); na ma-
nia, uma visao exageradamente otimista de si
mesmo, da realidade e do futuro; no panico e
nas fobias, antecipac;6es e interpretac;6es catas-
tr6ficas; no transtorno obsessivo-compulsivo,
avaliac;ao irreal do risco e da responsabilidade.
Hi ainda esquemas disfimcionais nos transtornos
de personalidade, nas relac;6es conjugais e fa-
miliares. Essas distorc;6es cognitivas, associadas
al?rToscie.19gica, como avaliac;6es e interpreta-
c;6es distorcidas, provocam alterac;6es no hu-
mor, reac;6es fisicas e comportamento desa- pr6prios recursos para igentificar enos de l6gi-
daptativo, que acabam criando e perpetuando
urn circulo vicioso.
o modelo nao sugere que a patologia
cognitiva seja a unica causa de sindromes espe-
cificas, assumindo que, na maioria das vezes,
fatores como predisposic;ao genetica, alterac;6es
bioquimicas ou conflitos interpessoais estao
envolvidos e que a patologia cognitiva contri-
bui para agravar ou perpetuar urn determina-
do transtorno. Por exemplo, no transtorno do
panico, urn transtorno para 0 qual concorrem
fatores biologicos, as interpretac;6es distorcidas
ou erradas dos sintomas fisicos contribuem para
o agravamento do quadro e podem ate desen-
cadear novos ataques (Wright; Beck; Thase,
2003).
Dentre as distorr;oes cognitivas, destacam-se a
inferencia arbitriria (conduir 0 contririo do que
apontam as evidencias ou sem 0 necessario su-
porte de evidencias), a abstrac;ao seletiva ou fil-
tro mental (conduir baseando-se apenas em
uma pequena parte dos dados), a magnificac;ao
e a minimizac;ao (avaliar distorcidamente a im-
portancia relativa dos eventos, de urn atributo
pessoal ou de uma possibilidade futura), a
personalizac;ao (relacionar eventos externos a
propria pessoa quando nao hi base suficiente
para tanto), 0 pensamento dicotOmico ou ab-
em categorias rigidas e estanques: born ou mau,
tudo ou nada, preto ou branco) e 0 pensamen-
to catastrofico (prever 0 pior desfecho possi-
Dentre os autores responsiveis pelo seu de-
senvolvimento destacam-se Beck, Ellis, Maho-
ney, Lazarus, Freeman, entre outros.
A terapia cognitiva geralmente e breve, com
durac;ao entre 10 e 20 sessoes. Em algumas si-
tuac;oes, como no tratamento de transtornos de
personalidade, pode ser estendida por mais
tempo. A terapia e uma descoberta guiada por
urn trabalho colaborativo entre paciente e te-
rapeuta (empiricismo colaborativo). A func;ao
do terapeuta e auxiliar 0 paciente a usar seus
ca, pensamentos e crenc;as distorcidos e poste-
riormente corrigi-Ios por meio do exame das
evidencias e da gerac;ao de pensamentos alter-
nativos.
. No inicio da terapia, 0 paciente e treinado
para identificar e registrar seus pensamentos
automaticos e suas crenc;as subjacentes para, em
urn segundo momento, utilizar divers as inter-
venc;6es destinadas a corrigi-Ios mediante 0 exa-
me de evidencias feito por tecnicas como 0
questionamento socnitico, a "descatrastrofiza-
c;ao", 0 exame das vantagens e desvantagens, a
reatribuic;ao ou ressignificac;ao, a gerac;ao de
pensamentos alternativos, entre outras. A tera-
pia cognitiva tambem utiliza tecnicas tipicamen-
te comportamentais, como exposic;ao, preven-
c;ao de rituais, modelac;ao, role-playing, treino
de assertividade, tecnicas de relaxamento mus-
cular e controle respirat6rio, planilhas de ativi-
dades e ensaio de comportamentos. Por esse
motivo, a tendencia atual e denomin,'da tera-
pia cognitivo-comportamental Crg,9).
As sess6es da terapia cognitiva san estrutura-
das e seguem quase invariavelmente uma mes-
ma sequencia: revisao do humor ou dos sinto-
mas no infcio da sessao, ponte para a sessao
anterior, agenda, discussao dos t6picos da agen-
da, revisao dos temas para casa, pequenas
sumarizac;6es sobre cada t6pico da agenda, nas
quais 0 terapeuta sublinha os aspectos mais im-
portantes, pequenos resumos da sessao quan-
do urn t6pico se estende, tarefas para casa e, no
final, avaliac;ao da se~sao por parte do pacien-
te. Sao comuns 0 usa de registros de pensamen-
tos disfuncionais e a avaliac;ao constante do
curso da terapia mediante a aplicac;ao de esca-
las ou folhas de automonitoramento. A TCC
utiliza ainda a psicoeducac;ao, com explanac;6es
sobre os mecanismos que perpetuam a doen-
c;a, e estimula a leitura e a busca do conheci-
mento sobre 0 transtorno do qual 0 paciente e
portador. QQIIlel}Ja-~eSlueoterape_uta CQgniti-
vg substituiu 0 diva dopsicanalistapeloqna-
dro negro do professor.. E comum, na sessao, 0
uso de can eta e papel, desenhos, figuras e es-
quemas como forma de ilustrar 0 modelo cog-
nitivo e a inter-relac;ao entre os diferentes ele-
mentos cognitivos e comportamentais: situac;ao
ativadora, pensamentos disfuncionais e conse-
'quencias (humor, comportamento, reac;6es fl-
cas - modelo ABC).
E indispensavel uma boa relac;ao terapeuti-
na qual 0 terapeuta seja ativo e 0 paciente
urn colaborador. Mais do que formular ex-
ac;6es, 0 terapeuta permanentemente esti-
o paciente a questionar-se pelas evidencias
uais ap6ia seus pensamentos e crenc;as
idas, auxiliando-o a mudar sua forma de
.As reac;6es transferenciais nao sao 0 foco
da terapia. Sao abordadas apenas para identifi-
car esquemas disfuncionais e e comum que
ocorram quando a terapia se estende por mais
tempo, como no tratamento dos transtornos de
personalidade.
A experiencia clinica sugere que pacientes
que nao tenham problemas caracterol6gicos
graves (personalidade anti-social ou borderline),
que, no passado, tenham tido vinculos afetivos
fortes e de confianc;a com pessoas significati-
vas, que san curiosos e inquisitivos sobre si
mesmos, com uma boa capacidade de intros-
pecc;ao (boa capacidade de identificar pens a-
mentos disfuncionais e comunica-Ios), com
disfunc;6es cognitivas claramente identificadas,
san os pacientes ideais para a terapia cognitiva.
Tambem e de grande ajuda ter uma inteligen-
cia media ou acima da media. Em pacientes
que nao apresentam essas caracteristicas, a te-
rapia cognitiva pode ser flexibilizada, adaptan-
do-se ao nivel social e cultural e a linguagem
do paciente.
Evidencias de eficacia
e indica~oes
A eficacia da terapia cognitiva esta sendo
testada no tratamento de varios transtornos,
geralmente em conjunto com outras estrategi-
as de tratamento, e esta bem estabelecida nos
seguintes transtornos:
Depressao unipolar de intensidade leve
ou moderada, nao-psic6tica
Transtornos de ansiedade (associados a
terapia comportamental e a drogas)
Transtornos alimentares
Transtornos somatoformes (hipocondria,
transtorno dism6rfico corporal)
Indicao;;i:ies dill terillpia cognitivll
como hilltamento cOlldjuvante
Abuso de subslancias e de alcool
Translornos de personalidade
Translornos psicolicos (esquizofrenia, lrans-
lorno deliranle)
Translorno bipolar
 Transtorno de deficit de aten<;aocom hipera-
tividade
Dor cronica
A terapia <:ognHiva, <!mprim:ipio,
e <:lmha-indi<:ada para padentes com:
Doen<;amentai organica, que implique com-
prometimento co2nitivo (demencia)
Retardo mental
POLKacapacidade para lrabalhar introspec-
tivamente (identificar pensamentos, emo-
<;oes,cren<;as, e expressa-ios em palavras)
Psicose aguda
Palologia grave do cari'lter borderline
anti-social
Ausencia de motiva<;ao
A terapia familiar originou-se da insatisfa-
c;:aode muitos clfnicos com a evoluc;:ao muito
lenta de pacientes quando tratados individual-
mente ou frustrados com 0 fato de que, muitas
vezes, tais progressos eram neutralizados por
outros membros da famflia. A partir dessas
constatac;:oes, passaram a considerar nao ape-
nas 0 indivfduo, mas a famnia, como 0 foco
para compreender 0 surgimento e a manuten-
c;:ao da psicopatologia. Nesse novo marco
conceitual, a atenc;:ao e voltada para 0 contexto
familiar no qual urn problema individual ocor-
re, para as consequencias desse problema so-
bre os demais indivfduos, e para a maneira pela
qual cada membro influencia os demais e e por
eles influenciado. Os problemas psicopatol6gi-
cos individuais devem ser entendidos no con-
texto familiar, que pode reforc;:a-Ios,criando ver-
dadeiros drculos viciosos, ou pelo fato de 0
referido contexto ter urn papel importante na
sua soluc;:ao.
o terapeuta de famflia da atenc;:ao estrutu- a
rafamiliar (como ela se constitui, se organiza e
se mantem) e aos seus processos (como ela se
adapta e evolui ao longo do tempo) simultane-
amente. E urn sistema vivo em evoluc;:ao, orga-
nizado de forma complexa e duravel, cujo todo
e mais do que a simples soma de suas partes.
A terapia de famflia tern seus fundamentos
na teoria geral dos sistemas, do bi610go alemao
Bertall<i9ify, mi teoria da comunicac;:ao, dos
pequenos grupos, na teoria psicodinamica (re-
lac;:oesde objeto) e na teoria cognitivo-compor-
tamental, entre outras. Bowen introduziu con-
ceitos da teoria dos sistemas em seu trabalho
com famflias. Por sistema compreende-se urn
conjunto de elementos, direta ou indiretamen-
te relacionados, que funcionam como uma uni-
dade em urn determinado ambiente. Dentro
__desse enfoque, uma famflia pode ser conside-
ou
'rada urn sistema parcialmente aberto que
inter age com seus ambientes biol6gico e
sociocultural (Bloch; Harari, 2005).
Diversos enfoques te6ricos embasam a te-
rapia de familia. Ackerman foi quem cunhou
o termo terapia familiar, na decada de 1950, e
introduziu a ideia de trabalhar com a famflia
nuclear, utilizando metodos psicodinamicos.
o enfoque desse autor era predominantemente
psicodinamico, com enfase nos mecanismos de
defesa grupais (projeC;:§io,identificac;:ao proje-
tiva, dissociac;:ao) e nos conceitos da teoria das
relac;:oes de objeto. 0 objetivo era a obtenc;:ao
de insight, ou a abordagem dos conflitos trans-
generacionais (Bowen): diferenciac;:ao, trian-
gulac;:ao, rupturas; ou experiencial (Satir,
Whitaker), com a proposic;:ao de envolver duas
ou mais gerac;:oes na terapia. Ao longo do tem-
po, diversos outros enfoques foram sendo pro-
postos: estruturall sistemico (Minuchin), a partir
do estudo de jovens delinquentes provenien-
tes de famflias hierarquicamente desorganiza-
das e com problemas de limites generacionais
entre os varios subsistemas; estratigico (Haley,
Ackerman), para os problemas decorrentes de
arranjos hierarquicos e papeis, bem como as
reac;:oes em suas mudanc;:as; comportamental
(Patterson, Margolin), para problemas que po-
dem ser mantidos ou estimulados pelas atitu-
des da famflia, em padroes de relac;:oes sime-
tricas ou complementares e nas disfunc;oes de
comunicafao (Bateson); psicoeducacional (Ander-
son, Goldstein), informativo, envolvendo 0
manejo de doenc;as cr6nicas, reduc;:ao do es-
tresse e manejo de crises. Mais recentemente,
tern sido, ainda, proposta a terapia familiar ce, vaginismo, dispareunia, disfuncao or-
com enfoque cognitivo-comportamental (Bloch; gastica feminina, perda do interesse sexual)
Harari, 2005). Dificuldades na intimidade, envolvendo co-
As sess6es SaDsemanais, com todos ou com municaC;ao de afetos e sentimentos, campa-
parte dos membros presentes, podendo, poste- nheirismo, planejamento da vida em comum,
riormente, passarem a ser quinzenais ou ate troca de papeis
mensais (subsistema). Tern por objetivos gerais
melhorar a comunicat;ao entre os membros da Conlrll-iru:licacoes cia
familia, desenvolver a autonomia e a individua- terapia familiar e de casal
lizat;ao dos diferentes individuos, descentrali-
A familia nega que estejam ocorrendo pro-
zar e tomar mais flexiveis os padr6es de lide-
blemas familiares
ran<;a e de tomada de decis6es, reduzir os con-
Um dos membros da familia e muito paranai-
flitos interpessoais e os sintomas, alem de me-
de, psicatico, agressivo ou agitado
lhorar 0 desempenho individual.
Em situacoes nas quais membros importan-
Da me sma forma que a terapia familiar, a
tes da familia nao poderao estar presentes
terapia de casal considera que existem possibi-
(doenca fisica ou mental, falta de motivacao,
lidades e vantagens de se resolver os conflitos etc.)
que surgem na vida de urn casal na abordagem
Tendencia irreversivel a ruptura familiar (di-
conjunta de forma mais rapida do que na abor-
v6rcio, separacao)
dagem individual. Baseia-se na teoria psicodi-
Crenc;as religiosas ou culturais muito fortes
namica (rela<;6es de objeto), na teoria cia co-
impedem intervenc;iies externas na familia
munica<;ao e na teoria dos contratos conjugais.
A intervencao familiar nao teria qualquer
efeito no atual problema
Il1dka~i:ies da lerapiil familiar o equilibrio familiar Ii lac precario que a tera-
pia familiar pode provocar a descampensacao
Quando e solicitada terapia de casalou fa-
de um ou mais membros (confrontar um adul-
miliar
to que abusou sexualmente de uma crian~a
Doenc;a fisica ou mental grave em adultos, com sua vilima)
gerando um alto grau de disfunc;ao familiar
as problemas coniu~ais sao e~ossintonicos
(esquizofrenia, transtorno bipolar, TOC,
Quando a individuac;ao de um ou mais mem-
transtorno do panico com agorafobia, de-
bros fica ria comprometida caso a terapia
pendencia a drogas ou ao alcool, transtornos
fosse levada adiante, ou exige tratamento se-
alimentares, etc.)
parado
o problema atual envolve dois ou mais
Existem problemas individuais que necessi-
membros da familia
tarn, previamente, de Quiros tratamentos
A familia enfrenta uma crise de transic;ao (desi ntoxica~ao)
que leva-Ia a ruptura (mudanc;as de
Quando a terapia familiar Ii usada para en-
papeis)
cobrir responsabilidades individuais
Uma crianc;a ou adolescente e 0 problema Emsilua~iies nas quais um ou ambos os con·-
presente (autismo, TDAH, abuso de drogas,
juges nao podem ser honestos, mentem, tem
transtorno alimentar, obesidade, translor- segredos (infidelidade, homossexualidade,
nos de impulsos, depressao)
desonestidade nos ne~6cios) que, se reve-
Ruptura da harmonia familiar em razao de con- lados, determinariam imediata ruptura da
flitos interpessoais (Fields; Morrison; Beels, familia
2003)
Quando um dos conjuges tem transtorno gra-
ve de carater, especialmente em caso de con-
h:1dica~oes da lerapia de casal
duta anti-social ou desvio sex-ual (Fields;
InsatisfaC;ao sexual ou um problema sexual Morrison; Beels, 2003)
presente (disfunc;ao eretil, ejacula,ao preca- '-------------------_../

As psicoterapias de grupo surgiram a partir
da necessidade de se estender a urn numero
maior de pessoas as possibilidades de atendi-
mento psicotenipico. Os primeiros grupos de
que se tern noticias foram os organizados por
Pratt, por volta de 1922, em que ele reunia de
20 a 30 pacientes portadores de turberculose
para os quais fazia palestras uma ou duas vezes
por semana. Entre outros, Addler, BjQn,foulkes
e Moreno se destacaram no estudo"TI-o§grupos.
Mas foi particularmente durante a Segunda
Grande Guerra, quando os problemas psiqurac
tricos eram avassaladores e as equipes hospitac
lares eram limitadas, que 0 tratamento' em gru-
po teve urn grande desenvolvimento. Alem das
vantagens de uma relayao custo/ben~ffcio mais
favonivel, a terapia em grupo faz uso de ingre-
dientes terapeuticos proprios, que inexistem na
terapia individual, os chamados fatores grupais
(Vinogradov; Cox; Yalom, 2003).
Fatores terapeuticos
na terapia de grupo
Yalom propos urn conjunto de 11 fatores,
que seriam os fatores terapeuticos na terapia
de grupo (Vinogradov; Cox; Yalom, 2003).
Instilac;ao da esperanc;a. Ter esperan-
ya de melhorar e crucial para qualquer
terapia. Perceber a melhora de outras
pessoas que tern os mesmos problemas
faz com que os pacientes acreditem que
tambem SaDcapazes de veneer suas difi-
culdades.
A universalidade do problema. Per-
ceber outras pessoas com 0 mesmo pro-
blema diminui 0 isolamento, a vergonha
e 0 estigma associados aos sintomas de
muitos transtornos mentais.
Compartilhamento de informac;oes.
Ocorre sempre que 0 terapeuta da in-
formayoes, ou quando ha troca de infor-
mayoes entre os membros, em grupos de
problemas especificos (obesidade, trau-
ma, tabagistas, drogaditos, pacientes com
problemas medicos em comum).
Altrufsmo. 0 grupo estimula a possibi-
lidade de ajudar os outros, urn desejo
inerente ao ser humano.
Socializac;ao. Desenvolvimento de ha-
bilidades sociais em decorrencia do pro-
prio convfvio em grupo (cantata visual,
apertar as maos, ouvir as outros).
Comportamento imitativo. Pela sim-
ples observayao do comportamento sau-
davel das outras pessoas.
Catarse. Possibilidade de obtenyao de ail-
vio pela ventilayao de emoyoes. Esti liga-
da a universalidade e a coesao.
Recapitulac;ao corretiva. Possibilida-
de de reviver e recapitular no grupo
padroes de comportamento semelhantes
aos que apresenta em seu grupo familiar
primario, ao interagir com os demais
membros do grupo, havendo a oportu-
nidade de corrigi-Ios (submissao, com-
petiyao, dependencia).
Fatores existenci~is. A abordagem dos
grandes temas au problemas existencims
(doenya, morte, luto, isolamento) auxilia
as pessoas a lidar com essas questoes.
Coesao grupal. 0 sentido de pertencer
a urn grupo e tel' afinidade com seus
membros facilita a aceitayao dos demais
e dos aspectos inaceitaveis de si proprio,
alem de possibilitar 0 estabelecimento de
relacionamentos mais profundos com os
outros.
Aprendizagem interpessoal. Em gru-
pas de longa durayao, 0 ambiente grupal
permite a surgimento da psicopatologia
individual, que, na interayao com os de-
mais, pode ser identificada e corrigida.
Os grupos podem distinguir-se quanta ao
setting: podem ser de pacientes internos ou ex-
ternos a uma clfnica; podem, tambem, ter uma
dura<;ao limitada ou serem abertos e permanen-
tes. Distinguem-se quanta aos objetivos, que po-
dem ser ambiciosos, como a modifica<;ao de as-
pectos do carater, ou mais limitados, como 0
treino de habilidades sociais, a manuten<;ao do
funcionamento psicossocial ou a informa<;ao
sobre 0 usa de medicamentos (grupo de bipo-
lares). Podem ser especializados em doen<;as
medicas (diabeticos, colostomizados, paraple-
gicos, vigilantes do peso, drogaditos, alc06licos
an6nimos) ou, ainda, ter urn objetivo de curto
prazo, como parar de fumar. Os grupos variam
tambem quanto a orienta<;ao te6rica. Na orien-
ta<;ao psicodinamica, 0 objetivo e melhorar 0
funcionamento do ego dos pacientes, sendo que
o terapeuta focaliza suas interven<;6es na anali-
se dos fen6menos transferenciais e na interpre-
ta<;ao das defesas e da resistencia, que podem
ser grupais.Ja os grupos de orienta<;ao cogniti-
vo-comportamental se voltam para 0 tratamen-
to de problemas ou transtornos definidos: fo-
bia social, transtomo do panico, dor, transtor-
no obsessivo-compulsivo, fobias especificas, en-
tre outros.
A tecnica utilizada nos grupos e muito vari-
ada e depende do setting, dos objetivos, da du-
ra<;ao, da forma como e feito 0 agrupamento,
de 0 grupo ser aberto ou fechado e da orienta-
<;ao te6rica que e seguida. Os grupos de orien-
ta<;ao psicanalitica podem seguir distintos
enfoques: psicanalise no grupo, na qual 0 psi-
canalista trabalha de forma muito semelhante
a da psicanalise individual; psicanalise do gru-
po, na qual 0 grupo e visto como urn todo e sao
jIabalhados os chamados supostos basicos de
13ion (dependencia, luta, fuga e acasalamento);
.canalise por meio do grupo, que enfoca as
munica<;oes inconscientes ou conscientes,
rbais ou nao-verbais dos participantes; ou,
entualmente, ter urn enfoque mais ecletico.
mo regra, 0 terapeuta utiliza-se de interpre-
6es destinadas a assinalar diferentes fen6me-
s grupais: mecanismos de defesa individuais
grupais (identifica<;oes, proje<;6es, dissocia-
, racionaliza<;6es, fantasias inconscientes,
ifesta<;6es transferenciais) e a forma como
manejados impulsos amorosos ou agressi-
vos, com a finalidade de obten<;ao do insight
sobre os aspectos inconscientes como fator de
mudan<;a. Ele procura tambem auxiliar os par-
ticipantes a compreender suas intera<;oes no
grupo, como repeti<;oes de padroes primitivos
de relacionamento familiar, e a mudar tais pa-
droes.
Grupos com enfoque cognitivo-comporta-
mental tern objetivos claros e sao estruturados
it semelhan<;a das sessoes da terapia individual,
voltados para 0 tratamento de determinados
problemas ou sintomas ou para 0 manejo de
determinadas situa<;oes medicas. Em tais gru-
pos costuma haver a verifica<;ao inicial do hu-
mor ou dos sintomas, a revisao das tarefas de
casa, 0 usa da psicoeduca<;ao, de exercicios, de
tarefas para casa e do estimulo ao registro e ao
automonitoramento, alem da aprendizagem so-
cial por meio da troca de experiencias e de de-
poimentos. As sessoes podem ser semanais,
quinzenais ou ate mensais. No quadro a seguir,
ha urn sumario das indica<;oes das terapias de
grupo.
Os grupos de auto-ajuda tern por objetivo
prestar ajuda psicol6gica a pacientes ou aos
familiares de pacientes que tern urn problema
ou situa<;ao em comum e oferecer apoio mu-
tuo para superar sentimentos de angUstia, de-
pressao e desadapta<;oes provocadas pela do-
en<;a. 0 objetivo e a difusao de informa<;oes
sobre cuidados gerais e altemativas para lidar
com limita<;oes ou complica<;oes decorrentes
da.doen<;a ou situa<;ao, divulgando os recur-
sos existentes na comunidade. Utilizam psicoe-
duca<;ao, tecnicas comportamentais, cogni-
tivas, aconselhamento, sugestao, catarse, de-
poimento de outros pacientes ou familiares e,
sobretudo, os chamados fatores grupais.
Os candidatos it terapia de grupo devem ter
urn born nivel de motiva<;ao para participar e
envolver-se emocionalmente, capacidade de se
revelar (ter uma hist6ria anterior de serem ca-
pazes de se envolver em grupos de forma posi-
tiva), capacidade de se solidarizar e empatizar
com os problemas de outras pessoas e capaci-
dade de se comprometer em comparecer regu-
larmente as sessoes.

iildkill.,:5es dills psicoierapiils de !imp!)
Psicolerapias de g"rupo de orienta~ao dinamica
Padroes de relacionamento interpessoal con-
siderados desadaptativos
Aspectos do carateI' desadaptativos
Psicoterapias cogn iUvo-comportamentais
Ansiedade ou fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo
Ansiedade generalizada
Insonia
Translorno do panico, como terapia comple-
mentar
Fobias especificas
Estresse pos-traumatico
Dol' cronica
Sindrome do intestino irritavel
Grupos de auto-ajuda
Pacientes agudos Internados em hospitais
psiquiiitricos: na prepara~ao da alta, no usa
de medica~oes psiquiatricas (manejo dos
efeitos colaterais, doses), no acompanha-
mento de egress os
Em situa~6es de crise ou estresse agudo (vi-
Umas de desastres naturals) ou em eventos
vitals (Iuto, divorcio, aposentadoria,
Manejo de condi~6es medicas: diabete, obe-
sidade, hipertensao, tabag"ismo, transplante,
prepara<;ao para cirurgia cardiaca,
infarto, colosiornia, mastectomia, pr6teses,
uso de aparelhos medicos de reabiliia~ao ou
outras al11puta~i3es,transtornos ali menta res,
etc.
Condi~6es psiquiiitricas: controle do peso e
reeduca~ao alimental' nos transtornos ali-
menta res, auxilio para cessar 0 tabagismo,
preven~ao de recaidas em drogaditos, etc.
Tendencia a assumir um papel desviante dos
demais membros do grupo
Ausencia de controle de impulsos agressivos,
fortes tendencias destrutivas e de expressar
na conduta suas ansiedades (transtorno
borderline, histrionico, anti-social)
Ansiedade, depressao ou sintomas psic6ti-
cos graves (bipolar em fase aguda, esquizo-
frenicos delirantes, ou com aILicina~6es)
Dificuldades serias de empatizar ou de se
expor (transtorno da personalidade esqui-
zotfpica, narcisica ou paranoide)
Incapacidade de estabelecer uma rela~ao
I ~~:e~ta, de.lac;osafetivos e de lealdade para
~ grupo (personalidade antl"soclal)
Contestadas quanto a sua efetividade, em
meados do seculo passado, as psieoterapias vem
adquirindo credibilidade junto aos profissionais,
aos pacientes e a comunidade em gera!' Na atua-
lidade, fazem parte do planejamento terapeu-
tieo de praticamente todos os rranstornos men-
tais, seja como tratamento de primeira escolha
ou como coadjuvantes de tratamentos biol6gi-
cos, Embora as controversias e disputas sejam
etc.)
ainda comuns, urn panorama mais claro vem
gradualmente se delineando, com alguns mo-
delos consolidando-se em razao de sua efetivi-
pos-
dade comprovada em pesquisas, da manuten-
<;ao dos seus resultados a longo prazo, de uma
rela<;ao custo/beneflcio mais favoravel, da sa-
tisfa<;ao dos seus clientes e da aceita<;ao pela
comunidade. Em urn contexto no qual mode-
los tradicionais deixaram de ser hegemonicos
e novas abordagens de menor custo e igualmen-
te efetivas se tornaram disponlveis, cabe aos
profissionais da saude mental conhece-los, ha-
bilitarem-se a utiliza-los e saberem indicar
melhor abordagem para cada paciente.

Incornpatibilidades corn as normas do grupo

Pacientes que nao toleram 0 setting grupal
(fobicos sociais)
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