Estudo dirigido

Tronco encefálico

1) GCMK, 39 anos, refere que durante estadia em Lisboa em 2019,

queixou cefaleia nova, em aperto e constante, com piora progressiva da
intensidade, associada a desequilíbrio, turvação visual, sem foto ou
fonofobia, evoluindo com discreta disartria, o que motivou procura por
serviço de saúde onde realizou exames clínicos e foi liberado. Na noite
do mesmo dia, foi despertado por cefaleia de forte intensidade em
thunderclapping, apresentando hemiparesia E, paresia de hemiface
direita, diplopia horizontal com piora ao olhar para D e ataxia e dimidio
esquerdo, retornando para o serviço de Urgência. Na reavaliação, TC de
crânio demonstrava lesões isquêmicas em lobo occipital e cerebelo, bem
como hemorragia em topografia de tronco (sic). Durante propedêutica foi
diagnosticado com SAF e posteriormente transferido para Áustria onde
foram repetidos exames laboratoriais que confirmaram o diagnóstico
(sic), sendo então iniciado Phemprocumona (antagonista. vitamina K).
Retornou ao Brasil em 28/12/20, realizava controle do RNI em domicilio
(coaguchek) e observou em Março/2021 RN de 7,7. Em contexto de
quedas recorrentes da própria altura, evoluiu com hematoma volumoso
em coxa E e foi admitido no HPS em 22/03 com níveis de Hb de 4,0,
recebendo 3 CH (25, 26 e 27/03). Admitido aos cuidados da Clínica
Médica com HD de intoxicação cumarínica.

Exame neurológico
Fala disfônica
Motricidade: hipotonia à esquerda, trofismo preservado, força grau 5 em
dimídio direito, força grau 4+ em dimídio esquerdo, RCP indiferente
bilateralmente, Hoffman e Tromner ausentes. Dismetria grave à
esquerda, discreta em dimídio direito, disdiadococinesia E, rechaço
positivo à E, Equilíbrio estático prejudicado, não assume postura para
pesquisa do Sinal de Romberg, marcha somente com apoio bilateral,
ataxia grave e talonante
Sensibilidade: anestesia tátil, térmica e dolorosa em hemicorpo E
(exceto face - hipo), sensibilidade vibratória ausente em dimídio E
exceto hipopalestesia em joelho e crista ilíaca E (4 segundos);
propriocepção consciente ausente à E

NC: PIFR, hipertropia discreta do OD, MOE com paresia mais evidente
do VI NC direito e do IV direito discretamente, nistagmo multidirecional
não esgotável, pior na abdução do OD, nistagmo torcional em repouso
bilateral pior à E, hipoestesia em hemiface esquerda, desvio da
mandíbula para direita, hipotrofia de musculatura de hemiface direita
com paresia ipsilateral, hipoacusia esquerda, Weber com lateralização
para direita, Rinne CA>CO bilateral, reflexo de vômito ausente, sinal da
cortina à D, força de trapézio e ECM preservadas, desvio da língua para
direita
Com base no caso clínico, cite todos os pares cranianos afetados neste
caso e as alterações na história e/ou exame neurológico que justifiquem
os acometimentos dos referidos pares cranianos. Como justificar o
quadro de síndrome cerebelar que o paciente apresenta, sendo que,
após realizar neuroimagem, não foi identificada lesão em cerebelo? Pelo
lado que o paciente apresenta a hemiparesia (fraqueza em todo um
dimídio corporal) e em conjunto com todo o quadro clínico, de que lado
você imagina que lesão esteja localizada no SNC? Como justificar o
paciente apresentar alterações de motricidade em um lado do corpo e
alterações de pares cranianos e cerebelares em um outro lado?

2) Descreva os limites do tronco encefálico e cite seus componentes

3) Descreva os limites do bulbo

4) Descreva as estruturas da parte anterior do bulbo

5) Descreva as estruturas da parte lateral do bulbo

6) Descreva as estruturas da parte posterior fechada do bulbo

7) Cite os pares cranianos do bulbo e o seu local de emergência no SNC
(origem craniana)

8) O que é a decussação das pirâmides? Qual estrutura neurológica

passa pela decussação das pirâmides? Qual a relevância clínica do
sentido que as fibras nervosas que passam pela decussação das
pirâmides assumem após passar por ela?

9) Descreva os limites e a localização da ponte

10) Descreva as estruturas da parte ventral da ponte

11) Qual artéria mais importante que percorre a parte ventral da ponte?

12) Quais os nervos cranianos que emergem da ponte?

13) Quais nervos cranianos emergem do sulco bulbopontino?

14) Paciente, TGH, 57 anos, com diagnóstico prévio e já estabelecido de

neurofibromatose tipo 2, iniciou com perda auditiva à esquerda,
progrediu com desequilíbrio e marcha com a base alargada (marcha
atáxica), procurou atendimento após 2 semanas quando iniciou com
quadro de paralisia facial periférica à esquerda e, em internação ao
exame neurológico foi notado que paciente, além do descrito, também
apresentava paresia do músculo reto lateral esquerdo que realiza a
abdução do olho esquerdo e hipoacusia neurossensorial aos teste de
Rinne e Weber. Com base no caso clínico descrito, qual localização do
tronco encefálico você acredita que possa estar acometida? Quais
estruturas neurológicas estão localizadas nesta região?

15) Descreva os limites do IV ventrículo

16) Descreva as estruturas do assoalho do IV ventrículo

17) Por qual tecido o IV ventrículo é recoberto? Qual a função deste

tecido?

18) Descreva os limites do mesencéfalo

19) Descreva a divisão do mesencéfalo

20) Descreva as estruturas da parte anterior do mesencéfalo

21) Descreva as estruturas da parte posterior do mesencéfalo

22) Quais os pares cranianos do mesencéfalo e de onde eles emergem?

23) Cite as peculiaridades do nervo troclear (NC IV) em relação aos

demais nervos cranianos