RESUMÃO DE SEMIOLOGIA – parte I

Allyson A. Wesselovicz
SEMIOLOGIA MÉDICA – Introdução:

Anamnese: ID, QP, HMA, HMP, HMF, CHV e RS;

Exame físico: geral e segmentar;

 Inspeção;
 Palpação;
 Percussão;
 Ausculta.

Análise de um sintoma:

 Início: insidioso ou súbito e fator desencadeante;

 Características: localização, duração, intensidade, frequência e tipo;
 Fatores de melhora e piora;
 Relação com outras queixas;
 Evolução;
 Situação atual.

DOR:

Aguda X crônica;

Anatomia funcional da dor:

 Transdução: é a ativação de nociceptores através da conversão de um estímulo nóxico (do ambiente)

em potencial de ação;
o Nociceptores termo-sensíveis;
o Nociceptores mecano-sensíveis;
o Nociceptores quimio-sensíveis;
o Nociceptores polimodais.
 Transmissão: engloba o conjunto de vias e mecanismos que conduzem impulsos dos nociceptores
até as áreas do SNC responsáveis pelo reconhecimento da dor;
o Fibras mielinizadas tornam a condução acelerada, enquanto que as não mielinizadas
acarretam em condução lenta da dor;
o Neurônios:
 1ª ordem: estímulos até a medula espinal;
 2ª ordem: estímulos até o tálamo;
 3ª ordem: estímulos até o córtex sensorial.
 Modulação: engloba os centros e vias nociceptivas responsáveis pela supressão da dor.

Classificação fisiopatológica da dor:

 Dor nociceptiva: corresponde à ativação de nociceptores e posterior transmissão de impulsos até o

SNC, onde há interpretação;
 Dor neuropática: corresponde à lesão, de qualquer tipo, infligida ao SNC e SNP. É também chamada
de lesão neural;
 Dor mista: dores nociceptiva e neuropática, simultaneamente;
 Dor psicogênica: origem por mecanismos psíquicos.

Tipos de dor:

 Somática superficial: é aquela nociceptiva do tegumento;

 Somática profunda: é aquela nociceptiva dos músculos, fáscias e tendões;
 Visceral: dor que aflige as vísceras;
o Visceral verdadeira;
 o Referida.
 Dor difusa: categoria que engloba a somática profunda, a visceral verdadeira e a visceral referida.

Semiologia da dor:

 Localização;
 Irradiação;
 Qualidade/tipo:
o Dor evocada: alodinia (sensibilidade tátil dolorosa aos mínimos estímulos), hiperpatia
(estimulação nóxica dolorosa) e hiperalgesia (primária ou secundária);
o Dor espontânea: constante e intermitente;
o Crônica;
o Aguda.
 Intensidade;
 Duração;
 Evolução;
 Funções orgânicas relacionadas:
o Fatores de piora;
o Fatores de melhora.
 Manifestações concomitantes.

A DISPNEIA:

Relação com esforço: grandes, médios ou mínimos esforços;

Posição adotada pelo paciente;

Duração;

Evolução;

Tipos de dispneia (imagem 0);

 Principais causas de dispneia:

o Deformidade torácica, lesões traumáticas da parede do tórax, obstruções das vias
respiratórias superiores, laringites, edema angioneurótico, bronquites e bronquiolites,
asma brônquica, enfisema pulmonar, pneumonias, pneumoconiose, micose pulmonar,
fibrose pulmonar, neoplasias, embolia e infarto pulmonar, atelectasia, pneumotórax,
derrame pleural, tumores mediastinais, estenose mitral, insuficiência ventricular
esquerda, anemia, obesidade, transtorno de ansiedade e síndrome do pânico.
 Ortopneia é a dispneia decorrente da posição adotada pelo paciente. Quando em decúbito, a
respiração é dificultada, o que exige que a cabeça e o tórax sejam erguidos em relação ao restante
do corpo. Ela é comum em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, em que há congestão
pulmonar;
 Dispneia paroxística ocorre mais comumente em decúbito. Diferentemente da ortopneia, o paciente
deita-se e dorme por algumas horas, com fluxo respiratório normal. Todavia, após algumas horas há
intensa sensação de sufocamento, tosse e opressão torácica, forçando o paciente a permanecer em
posição sentada ou ortostática. Comum em pacientes com insuficiência ventricular esquerda;
 Dispneia de Cheyne-Stokes (ou periódica), suspirosa, de esforço, de decúbito e paroxística são
decorrentes, mais comumente, de insuficiência ventricular esquerda;
 Na síndrome de apneia obstrutiva do sono, há dispneia de origem rinofaríngea associada a roncos
e redução da saturação de oxigênio;
 A hipertrofia exacerbada das amígdalas pode culminar em apneia obstrutiva do sono;
 Trepopneia é a dispneia decorrente da posição em decúbito lateral;
 Platipneia é a dispneia decorrente da posição em sentado.

A dispneia pode ser classificada em:

 Grau 0, sem dispneia;

 Grau 1, dispneia ao correr em solo plano ou subida;
  Grau 2, dispneia ao longo de caminhada, tendo que parar em determinados momentos ou, pelo
menos, reduzir o ritmo da atividade física;
 Grau 3, dispneia após caminhada de 100 metros;
 Grau 4, dispneia que impede qualquer atividade física.

Imagem 0. Padrões de dispneia observados

O EXAME FÍSICO GERAL (OU EFG):

Estado geral:

 Bom (BEG);
 Regular;
 Ruim.

Nível de consciência:

 Estado de vigília:
o Alerta e orientado alopsiquicamente: em relação ao mundo externo;
o Alerta e orientado eupsiquicamente: em relação ao próprio ser.
 Obnubilação:
o Confuso;
o Sonolento.
 Fatores para análise da consciência: perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos;
 Coma: varia do grau I até o IV.

Biotipo:

 Brevilíneo:
o Charpy > 90º;
o Tórax alargado e membros curtos.
 Normolíneo:
o Charpy = 90º;
o Equilíbrio entre tórax e membros.
 Longilíneo:
o Charpy < 90º;
o Tórax afilado e membros longos.
Postura:

 Boa;
 Sofrível:
o A cabeça permanece inclinada para frente e o tórax é achatado.
 Má:
o Cifose: corresponde ao corcunda;
o Lordose: é a concavidade posterior na região lombar ou cervical;
o Escoliose: é o desvio lateral da coluna.

Atitude no leito:

 Ativa: corresponde à atitude normal;

 Passiva: é quando o paciente permanece imóvel, na posição em que foi colocado no leito;
 Ortopneica:
o O paciente busca uma posição confortável para respirar, uma vez que está taquipneico;
o Ocorre em insuficiência cardíaca e asma, por exemplo.
 Genupeitoral:
o O paciente fica de joelhos, com o tronco fletido sobre as coxas;
o Ocorre no derrame pericárdico.
 Squatting (ou de cócoras):
o O paciente flete os joelhos sobre o tronco;
o Ocorre em cardiopatia cianótica.
 Decúbito lateral, dorsal ou ventral:
o Lateral indica pleurite;
o Dorsal indica inflamação peritoneal;
o Ventral indica cólica.
 Ortótono:
o O paciente tem o tronco e os membros rígidos;
o Ocorre na meningite.
 Opistótono:
o O corpo é apoiado na nuca e nos calcanhares;
o Ocorre no tétano e meningite.
 Pleurostótono:
o O corpo é curvado lateralmente;
o Ocorre no tétano.
 Gatilho:
o O paciente apresenta hiperextensão da cabeça;
o Ocorre na meningite.
 Emprostótono:
o O corpo apresenta concavidade para diante;
o Ocorre no tétano, meningite e raiva.

Fácies:

 Atípica: corresponde ao aspecto facial

normal;
 Renal (imagem 2):
 Hipocrática (imagem 1):
o Edema periorbital e palidez.
o Olhos fundos, parados e
inexpressivos, nariz e lábios afilados
e palidez.

Imagem 2. Fáceis renal

 Leonina (imagem 3):

Imagem 1. Fácies hipocrática
 o Pele espessada, presença de
lepromas, supercílios caídos, nariz e
lábios espessados e presença de
nódulos nas bochechas.

Imagem 7. Fácies mixedematosa

 Acromegálica (imagem 8):

o Saliência das arcadas
Imagem 3. Fácies leonina supraorbitárias e das maçãs do rosto
e maior desenvolvimento
 Adenoideana (imagem 4): mandibular.
o Nariz afilado e boca entreaberta.

Imagem 4. Fácies adenoideana Imagem 8. Fácies acromegálica

 Parkinsoniana (imagem 5):  Cushingoide (imagem 9):

o Cabeça inclinada, olhar fixo, o Arredondamento do rosto (lua-
supercílios elevados e fronte cheia).
enrugada.

Imagem 5. Fácies parkinsoniana Imagem 9. Fácies Cushingoide

 Basedowiana (imagem 6):  Mongoloide (imagem 10):
o Exoftalmia e bócio. o Presença de epicanto, olhos
oblíquos e distantes, rosto
arredondado e boca entreaberta.

Imagem 6. Fácies basedowiana

 Mixedematosa (imagem 7):

o Rosto arredondado, nariz e lábios
grossos, pele seca e espessada, Imagem 10. Fácies mongoloide
pálpebras enrugadas e supercílios
escassos.  Da paralisia facial periférica (imagem 11):
 o Assimetria facial, impossibilidade de
fechar as pálpebras e repuxamento
da boca.
Imagem 11. Fácies da paralisia facial periférica
 Miastênica (imagem 12):
o Ocorre ptose palpebral bilateral.
Imagem 12. Fácies miastênica
 Esclerodérmica (imagem 13):
o Imobilidade facial, repuxamento dos
lábios, afilamento do nariz e
imobilização das pálpebras.
Imagem 13. Fácies esclerodérmica
 Do deficiente mental (imagem 14):
o Traços faciais apagados, boca
entreaberta e salivação constante.
Imagem 14. Fácies do deficiente mental
 Pseudobulbar (imagem 15):
o Ocorrem crises involuntárias de
choro e/ou riso.
Imagem 15. Fácies pseudobulbar
 De depressão (imagem 16):
o Inexpressividade, cabisbaixo, olhos
sem brilho, olhar para baixo e cantos
da boca rebaixados.
Imagem 16. Fácies de depressão
 Etílica (imagem 17):
o Olhos avermelhados, rubor facial e
sorriso indefinido.
Imagem 17. Fácies etílica
 Mitral (imagem 18):
o Bochechas rosadas e restante da
face cianótica, principalmente os
lábios.
Imagem 18. Fácies mitral
Marcha:

 Eubásica: é a marcha normal;

 Ceifante (ou hemiplégica):
o Um dos membros superiores é fletido em 90º e o MI ipsilateral se torna espástico, sem haver
flexão do joelho;
o Decorre de AVC.
 Anserina (ou de pato):
o Há lordose lombar e inclinação do tronco para a direita e esquerda, sucessivamente;
o Decorre de doenças musculares e é típico na gravidez.
 Parkinsoniana:
o Há enrijecimento total, a cabeça permanece inclinada para frente e os passos são pequenos
e rápidos;
o Decorre da síndrome parkinsoniana.
 Cerebelar:
o Ocorre em ziguezague;
o Decorre de lesões no cerebelo.
 Tabética (ou ataxia sensorial):
o O olhar é fixo no chão, os membros são levantados abruptamente e, ao colocá-los no chão
novamente, os calcanhares tocam o solo de maneira intensa;
o Decorre de perda da propriocepção por lesão do cordão posterior da medula.
 De pequenos passos:
o Os passos são curtos, arrastando os pés no chão;
o Decorre da paralisia pseudobulbar.
 Vestibular:
o Há lateropulsão, lembrando os passos de uma pessoa embriagada;
o Decorre de lesão vestibular (labirinto).
 Escarvante:
o Ao caminhar, toca-se no solo primeiramente com a ponta dos pés e, por isso, o paciente
levanta excessivamente os MMII para não tropeçar;
o Decorre paralisia do movimento de flexão dorsal do pé.
 Em tesoura:
o Os MMII se tornam enrijecidos e espástico, arrastando os pés;
o Decorre de espasmos da paralisia cerebral.
 Claudicante:
o É o ato de mancar;
o Decorre da insuficiência arterial periférica e de lesões do aparelho locomotor.
 Do idoso:
o Os passos são curtos e lentos.

Fala:

 Eulalia: é a fala normal;

 Dislalia: é a troca de letras na fala;
 Disritmolalalia: confere à cagueira e à taquilalia;
 Disfonia: é a alteração do timbre da voz (rouquidão, bitonalidade e voz fanhosa);
 Disartria: problemas na articulação da fala pelos músculos da fonação, indicando incoordenação
cerebral ou piramidal;
 Disfasia: alterações corticais na interpretação e expressão da fala, envolvendo problemas
especificamente nervosos;
 Dislexia: perda da capacidade de ler.

Nutrição e desenvolvimento físico:

 Bom estado nutricional X desnutrido X obeso;

 Escala de IMC:
o IMC = peso/altura2;
o Baixo peso: IMC < 19,9 kg/m2;
o Peso normal: 20 < IMC < 24,9 kg/m2;
 o Sobrepeso: 25 < IMC < 29,9 kg/m2;
o Obesidade grau I: 30 < IMC < 39,9 kg/m2;
o Obesidade grau II (mórbida): IMC > 40 kg/m2.
 Circunferência abdominal (CA):
o Ideal para homens: até 102 cm;
o Ideal para mulheres: até 88 cm.
 Medidas antropométricas:
o Altura;
o Envergadura.
 Variações de peso:
o Magreza: ocorre quando IMC < 19,9 km/m 2;
o Caquexia: além de magreza, verifica-se o comprometimento do estado geral;
o Sobrepeso;
o Obesidade.
 Critérios de Gomez para desnutrição:
o Segue a regra de Broca;
o Desnutrição grau I: déficit de peso superior a 10% do peso ideal;
o Desnutrição grau II: déficit de peso superior a 25% do peso ideal;
o Desnutrição grau III: déficit de peso superior a 40% do peso ideal.
 Regra de Broca:
o Homens:
 Altura em centímetros (XYZ cm) → YZ (dezena e unidade da altura) = peso ideal;
 Peso ideal mais 10% de YZ → peso máximo ideal;
 Peso ideal menos 10% de YZ → peso mínimo ideal.
o Mulheres:
 Altura em centímetros (XYZ cm) → YZ (dezena e unidade da altura) menos 5% de
YZ = peso ideal;
 Peso ideal mais 10% de YZ → peso máximo ideal;
 Peso ideal menos 10% de YZ → peso mínimo ideal.
 Formas de apresentação da desnutrição:
o Marasmo: membros delgados, atrofia dos tecidos muscular e subcutâneo, costelas
proeminentes, pele solta e enrugada nas nádegas, infecções constantes
(imunocomprometimentos) e irritação constante. Isso é decorrente de deficiência crônica em
carboidratos e lipídios;
o Kwashiorkor: déficit considerável de estatura, atrofia muscular com tecido gorduroso
subcutâneo preservado, alterações da pele dos MMII, alterações dos cabelos,
hepatomegalia, anasarca e baixa concentração sérica de proteínas plasmáticas. Isso é
decorrente de deficiência crônica de proteínas e vitaminas, havendo, mais comumente,
consumo somente de carboidratos.
 Desenvolvimento físico:
o Normal;
o Hábito grácil.
 Obesidade:
o Central: característica de homens. Acarreta em DM e HAS, uma vez que é visceral;
o Periférica: características de mulheres.
 Estado de hidratação:
o Normo-hidratado;
o Hipo-hidratado.

Mucosas:

 Normocoradas X hipocoradas X ictéricas X hipercoradas X cianóticas:

o O padrão de coloração normal é o róseo-avermelhado;
o Quando hipocorada, a mucosa varia em uma escala de 1 até 4 cruzes.
 Normo-hidratadas X hipo-hidratadas;
 Coloração e grau de hidratação devem ser avaliadas em mucosas orais e conjuntivas.

Musculatura:
  Quanto à tonicidade, a musculatura pode ser eutônica, hipotônica (flácida) ou hipertônica (rígida);
 Quanto à troficidade, a musculatura pode ser eutrófica, hipotrófica ou hipertrófica.

Pele:

 Em exame de pele, é ideal analisar a turgidez, a elasticidade, o grau de hidratação e a coloração.

Linfonodos:

 Ausência de linfonodos palpáveis X linfonodos palpáveis (descrever);

 Em EFG, analisa-se as cadeias pré-auriculares, pós-auriculares, cervicais, submandibulares,
submentuais, supraclaviculares e occipitais;
 Linfonodo palpável:
o Consistência: elástica X pétrea;
o Mobilidade: móvel X fixo;
o Tamanho médio (em centímetros).

Edema:

 Ausência de edema X edema (descrever);

 Características de um edema:
o Localização e distribuição;
o Intensidade: de 1 até 4 cruzes;
o Consistência:
 Mole: facilmente depressível;
 Duro: maior resistência à depressão por compressões externas.
o Elasticidade:
 Elástico: a pele retorna rapidamente após uma compressão;
 Inelástico: a pele demora para retornar após compressão.
o Temperatura superficial;
o Alterações tróficas da pele que o recobre.

Pulso e perfusão periférica:

 Pulso radial:
o Em EFG, analisa-se a lateralidade, as paredes (lisas X irregulares), a ritmicidade, a
intensidade (amplo X filiforme) e a simetria em relação ao pulso contralateral.
 Em EFG, os pulsos pediosos e os tibiais posteriores são relatados em relação à redução ou ausência.
Caso estejam ausentes, é necessário verificar os pulsos poplíteos;

Fornecimento de sangue rico em oxigênio:

 Perfusão periférica:
o Satisfatória;
o Lentificada.

Movimentos involuntários:

 Tremores:
o São movimentos alternantes, rápidos e de pequena amplitude;
o Em repouso, ocorrem no parkinsonismo;
o Em posição ortostática, ocorrem na doença de Wilson;
o Em ação, ocorrem em doenças cerebelares;
o Vibratório ocorre no hipertireoidismo e etilismo.
 Coreicos:
o São amplos, desordenados, inesperados e multiformes.
 Atetósicos:
o Ocorrem nas extremidades, são lentos e lembram o movimento de um polvo.
 Hemibalismo:
o São abruptos, violentos, rápidos e de grande amplitude.
 Mioclonias:
o São breves, rítmicos e acometem grupos musculares específicos.
  Mioquinias:
o São contrações ondulatórias, lembrando o movimento de um polvo.
 Asterix (ou flapping):
o Ocorrem nas extremidades e são rápidos;
o Ocorre na insuficiência hepática e no coma urêmico.
 Tiques:
o São movimentos em determinados grupos musculares, de maneira repetida e domináveis
pela vontade;
o Classificam-se em motores e vocais.
 Convulsões:
o Movimentos súbitos, incoordenados e paroxísticos;
o Ocorre na epilepsia, tétano, hipoglicemia, intoxicação, meningite, febre alta em crianças etc.
 Tetania:
o São crises tônicas nas extremidades dos membros;
o Ocorre por hipocalcemia, alcalose respiratória e tétano.
 Fasciculações:
o São movimentos breves e rítmicos.
 Discinesias orofaciais:
o São movimentos rítmicos e bizarros que acometem a face.
 Distonias:
o Movimentos que acometem grandes grupos musculares, resultando em posturas contorcidas.

Circulação colateral:

 Em EFG, a circulação colateral é descrita com base na localização, direção do fluxo sanguíneo e
presença de frêmito ou sopro.

Temperatura corpórea:

 A mensuração da temperatura é dada em diversos locais: axilar, oral, retal, timpânica, arterial
pulmonar, esofágica e vesical.
 Febre:
o Há febre (pirexia) quando a temperatura axilar é maior que 37ºC;
o Os agentes pirogênicos compreendem substâncias tóxicas, infecções, lesões, inflamações,
neoplasias e toxinas;
o A febre é sempre um sinal de alerta do organismo;
o Sintomas associados à febre incluem: calafrios, sudorese, mal-estar, cefaleia, fotofobia e
indisposição;
o Semiologia da febre:
 Início: súbito X insidioso;
 Intensidade: leve (até 37,5º), moderada (até 38,5º) ou alta;
 Duração;
 Evolução:
 Contínua:
o Sempre acima do normal, não havendo oscilações;
o Ocorre em endocardite e pneumonia.
 Irregular (ou séptica):
o Ocorre com períodos de febre intercalados por apirexia;
o Ocorre em sepse e tuberculose.
 Remitente:
o Sempre há febre, variando a sua intensidade ao longo do tempo;
o Ocorre em sepse, pneumonia e tuberculose.
 Intermitente:
o Febre interrompida por longos períodos de apirexia;
o Ocorre na malária.
 Recorrente:
o Há um grande período de apirexia e pequenos espaços de tempo
com febre;
o Ocorre nos linfomas.
  Término:
 Em crise: súbito;
 Em lise: gradual.

Pele, mucosas e fâneros:

 Em EFG, deve-se analisar a coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura,

elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões;
 Coloração da pele:
o Palidez;
o Eritrose;
o Cianose;
o Icterícia;
o Albinismo;
o Dermatografismo;
o Fenômeno de Raynaud.
 Umidade da pele:
o Normal;
o Seca;
o Com sudorese.
 Textura da pele:
o Normal;
o Lisa;
o Áspera;
o Enrugada.
 Espessura da pele:
o Normal;
o Atrófica;
o Hipertrófica.
 Temperatura da pele:
o Normal;
o Quente;
o Fria.
 Elasticidade da pele:
o Normal;
o Hiperelasticidade;
o Hipoelasticidade.
 Turgor da pele:
o Turgor normal;
o Turgor diminuído.
 Lesões elementares da pele:
o Alterações de cor;
o Edemas;
o Formações sólidas;
o Coleções líquidas;
o Alterações de espessura.
 Alterações de cor (máculas):
o Manchas pigmentares:
 Hipocrômicas;
 Hipercrômicas.
o Manchas vasculares:
 Desaparecem com a compressão;
 Telangiectasias: dilatação de vasos terminais;
 Aranhas vasculares: telangiectasias amplas;
 Mancha eritrematosa: vasodilatação excessiva.
o Manchas hemorrágicas:
 Não desaparecem com a compressão;
 Petéquias: puntiformes, com até 1 cm;
  Víbices: manchas em formato linear;
 Equimoses: manchas em placas, maiores que 1 cm.
o Deposição pigmentar.
 Elevações edematosas:
o Formações:
 Sólidas;
 Líquidas.
o Formações sólidas:
 Pápulas: com até 1 cm, são superficiais e bem delimitadas;
 Tubérculos: maiores que 1 cm, acometem a derme e formam cicatrizes;
 Nódulos: localizam-se na hipoderme e são palpáveis;
 Vegetações: são lesões salientes, lobulares e moles.
o Coleções líquidas:
 Vesícula: com até 1 cm, é uma elevação da pele que contém líquido;
 Bolha: é uma vesícula com mais de 1 cm;
 Pústula: é uma vesícula com conteúdo purulento;
 Abscessos: são coleções purulentas que atingem a hipoderme e podem sofrer
processos inflamatórios;
 Hematomas.
 Alterações de espessura:
o Queratose: corresponde à pele consistente, dura e inelástica;
o Espessamento;
o Liquenificação: é o espessamento e acentuação de estrias pré-existentes;
o Esclerose: corresponde à pele firme, imóvel e pregueada;
o Edema: é o acúmulo de líquido nos interstícios.
 Perdas e reparações teciduais:
o Escamas: são lâminas epidérmicas secas;
o Erosão: é o desaparecimento da epiderme;
o Úlcera: é a perda da pele, tornando a derme visível;
o Fissura: ocorre em sobras cutâneas e ao redor de orifícios;
o Crosta: é o ressecamento de uma área lesada;
o Escara: corresponde a um tecido necrosado.
 Mucosas:
o As mucosas conjuntivas oculares, labiobucal, lingual e gengival devem ser analisadas quanto
à coloração, umidade e presença de lesões;
o Coloração das mucosas:
 O descoramento é analisado, no EFG, de 1 até 4 cruzes;
 Hipercorada;
 Cianose;
 Icterícia.
o Umidade das mucosas:
 Normo-hidratada;
 Hipo-hidratada.
 Fâneros:
o Os fâneros correspondem ao cabelo, aos pelos e às unhas;
o Cabelo: analisar distribuição, quantidade, coloração etc;
o Pelos:
 Hipertricose: é o aumento exagerado dos pelos, sexuais ou não;
 Hirsutismo: é o aumento exagerado de pelos tipicamente masculinos, na mulher;
 Queda de pelos:
 Em MMII, pode indicar insuficiência arterial e/ou venosa periférica.
o Unhas: formato, espessura, consistência, brilho e coloração.

OS SINAIS VITAIS:

Classicamente, são considerados como sinais vitais o pulso, a pressão arterial, o ritmo e a frequência
respiratórios e a temperatura. Esses dados são obtidos durante o exame físico geral e listados no tópico
“sinais vitais e dados antropométricos”, juntamente da massa, altura, IMC, circunferência abdominal, dentre
outros itens.
Análise do pulso:

 Em relação ao ritmo, pode ser regular ou irregular;

 Em relação à frequência cardíaca, pode-se esperar como valores normais o intervalo de 50 a 100
bpm;
 Alterações da frequência cardíaca compreendem a bradicardia e a taquicardia.

Análise da pressão arterial:

 Para aferir a PA, utiliza-se do esfigmomanômetro, instrumento que verifica a pressão na artéria
braquial, no nível do coração;
 Ao aferir, alguns erros podem ocorrer, tais como: colocação do manguito por cima de roupas do
paciente, posição inadequada do manguito e do receptor do estetoscópio, inadequação do manguito
à circunferência do membro e não calibração do esfigmomanômetro;
 Os valores normais máximos aceitos são de 140 mmHg para pressão sistólica e 90 mmHg para a
diastólica;
 Alterações da pressão arterial compreendem a HAS, hipotensão arterial, choque e hipotensão
postural (ou ortostática).

Análise do ritmo e frequência respiratórios:

 O ritmo e a frequência respiratórios normais caracterizam-se pela sucessão regular de movimentos

respiratórios em uma frequência no intervalo de 16 a 20 mrpm, correspondendo à pessoa eupneica;
 Alterações do ritmo e frequência respiratórios compreendem a apneia, dispneia, ortopneia, respiração
de Cheyne-Stokes (ou periódica), respiração de Kussmaul, respiração de Biot, taquipneia e
bradipneia.

Análise da temperatura:

 A temperatura do interior do corpo normalmente é constante, podendo ser aferida em regiões axilar,
bucal e oral, principalmente;
 Os valores normais para a temperatura axilar variam no intervalo de 35,5 a 37º C;
 Alterações da temperatura compreendem a hipotermia, febre e hipertermia.

A oximetria de pulso fornece dados de saturação de oxigênio (SpO 2), percentual de hemoglobina ligada ao
oxigênio, através do uso do oxímetro, aparelho eletrônico inserido na ponta do dedo ou no lobo da orelha.
Valores normais de SpO2 ficam próximos de 95%. Alterações desse valor decorrem principalmente de
insuficiência respiratória e/ou cardíaca e hipotensão arterial.

Por fim, a avaliação do nível de consciência depende dos sinais vitais do paciente.

O EXAME DO TÓRAX – Sistema respiratório:

Projeção dos órgãos na parede do tórax:

 Pulmão, coração, fígado, fundo do estômago, baço.

Pontos de referência anatômicos e suas regiões:

 Linhas torácicas:
o Mediastinal, esternais, hemiclaviculares, axilar anterior (LAA), axilar posterior (LAP), axilar
média (LAM), medioespinal, escapulares;
 Regiões torácicas:
o Supraclavicular, clavicular, infraclavicular, mamária, Inframamária, supraesternal, esternal
superior, esternal inferior, axilar, infra-axilar, supraescapular, supraespinhosa, Infraescapular,
Interescapulovertebral e infraespinhosa.

Exame dos pulmões:

 Exame físico do aparelho respiratório:

o Inspeção estática;
o Inspeção dinâmica;
o Palpação;
 o Percussão;
o Ausculta.
 Inspeção estática:
o Análise da forma do tórax:
 Compatível com o biotipo;
 Chato:
 Reduzido diâmetro anteroposterior;
 Não é patológico e ocorre em longilíneos.
 Em tonel:
 Elevado diâmetro anteroposterior;
 Ocorre no enfisema pulmonar (DPOC).
 Infundibuliforme:
 É o pectus excavatum, sendo evidente uma depressão no terço inferior do
esterno.
 Cariniforme:
 É o pectus carinatum, sendo evidente uma saliência no esterno.
 Em sino (ou piriforme):
 É o tórax em formato de sino;
 Ocorre em hepatoesplenomegalia.
 Cifótico:
 É aquele encurvado posteriormente.
 Escoliótico:
 É aquele assimétrico em consequência de desvio lateral.
 Cifoescoliótico:
 É a junção de tórax cifótico e escoliótico.
o Presença de possíveis abaulamentos e depressões;
o Presença de possíveis cicatrizes, lesões e manchas (análise de pele e fâneros);
o Presença de possível circulação colateral.
 Inspeção dinâmica:
o Tipo respiratório:
 Toracoabdominal:
 Predomina no sexo masculino;
 O diafragma tem grande ação nesse padrão respiratório;
 Comum na posição deitada em ambos os sexos.
 Costal superior:
 Predomina no sexo feminino;
 Há maior ação dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo.
o O uso de musculatura acessória para a inspiração é importante em síndromes de
insuficiência respiratória;
 Na inspeção dinâmica, é visível a retração das fossas supraclaviculares e dos
espaços intercostais, quando há uso da musculatura acessória.
o Ritmo e frequência respiratórios:
 Eupneica: é a respiração normal;
 Taquipneica: é a respiração cuja frequência é elevada;
 Frequência respiratória normal em adultos: 16 – 20 mrpm;
 FR > 20 mrpm: taquipneia.
 Dispneica: é a dificuldade respiratória, sendo relatada como dispneia;
 Ocorre em IC, enfisema pulmonar, bronquite, pneumonia, atelectasia,
pneumotórax, derrame pleural e anemias graves.
 Platipneica: a respiração é dificultada em posição ortostática, sendo facilitada em
decúbito;
 Ocorre pós pneumectomia (ou lobectomia).
 Ortopneica: há dificuldade para respirar quando em decúbito, sendo facilitada em
posição ortostática;
 Ocorre em IC.
 Trepopneica: a respiração é facilitada em decúbito lateral;
 Ocorre em insuficiência cardíaca congestiva e derrame pleural.
  Respiração de Cheyne-Stokes:
 É a dispneia periódica, uma vez que é cíclica e se apresenta cada vez mais
profunda, até que se atinja a amplitude máxima;
 Após a amplitude máxima ventilatória, há gradual redução da respiração, até
que haja um período de apneia;
 Em recém-nascidos é comum, revelando falta de maturação do centro
respiratório;
 Ocorre na insuficiência ventricular esquerda e no acidente vascular cerebral.
 Respiração de Biot: caracterizada por períodos de apneia, revelando arritmia
respiratória;
 Ocorre em meningite, neoplasias e hematoma extradural, revelando lesão do
centro respiratório.
 Respiração de Kussmaul: caracteriza-se por amplas e rápidas inspirações, que são
interrompidas por curtos períodos de apneia.
 Ocorre em cetoacidose diabética.
o Amplitude da respiração:
 Normal;
 Aumentada;
 Reduzida.
o Presença de possíveis tiragens:
 Corresponde à depressão dos espaços intercostais durante a inspiração devido à
não expansão pulmonar;
 Tiragem em hemitórax indica oclusão de brônquio principal (por exsudato espesso,
neoplasia ou corpo estranho);
 Tiragem bilateral indica oclusão traqueal (por angina diftérica [crupe], laringite
estridulosa, neoplasia ou corpo estranho);
 Na asma brônquica e no enfisema pulmonar, há estreitamento generalizado dos
bronquíolos, gerando tiragem bilateral;
 A tiragem pode ser fisiológica, quando o paciente é magro.
 Palpação:
o Expansibilidade pulmonar:
 Em exame físico, avalia-se se a expansão é normal ou diminuída e se é simétrica ou
não;
 Reduções de expansibilidade podem ser unilaterais (assimétricas) ou bilaterais;
 Redução unilateral apical indica infecção;
 Redução unilateral basal indica derrame pleural, hepatomegalia e
esplenomegalia;
 Redução unilateral difusa indica pneumotórax, hidrotórax, atelectasia,
pleurodinia e traumatismo torácico;
 Redução bilateral apical indica infecção;
 Redução bilateral basal ocorre em gravidez, ascite obesidade e derrame
pleural bilateral;
 Redução bilateral difusa ocorre em enfisema pulmonar e esclerodermia.
o Frêmito toracovocal (FTV):
 O FTV corresponde às vibrações percebidas pelo examinador quando o paciente
emite sons, normalmente “trinta e três”;
 Aumento do frêmito indica consolidações de áreas pulmonares, como ocorre
na pneumonia e no infarto pulmonar;
 Redução do frêmito indica impedimento ou redução da transmissão das ondas
sonoras da laringe, sendo comum no derrame pleural, no pneumotórax, na
atelectasia por oclusão brônquica e no enfisema pulmonar.
 Percussão (imagem 19):
o É um procedimento realizado de maneira digitodigital, surgindo ruídos decorrentes dos golpes
indiretos na parede do tórax do paciente;
o Na área de projeção do coração, do fígado e do baço obtém-se, à percussão, som
maciço ou submaciço;
o Na área de projeção do fundo do estômago (espaço de Traube), obtém-se som
timpânico, semelhante ao obtido quando se percute um tambor;
 o Exceto na projeção do coração, do fígado, do baço e do espaço de Traube, obtém-se
som claro pulmonar (som atimpânico);
o Hipersonoridade pulmonar:
 Percussão mais clara e mais intensa;
 Indica aumento de ar alveolar, sendo comum no enfisema pulmonar;
 Ressonância Skódica é o fenômeno de hipersonoridade ao redor de uma
condensação pulmonar ou acima de um derrame pleural.
o Submacicez e macicez:
 Percussão reduzida ou ausente;
 Indica redução ou ausência de ar alveolar, sendo comum no derrame pleural e nas
condensações (pneumonia, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias).
o Som timpânico:
 O som timpânico é aquele ocorrido devido ao aprisionamento de ar no espaço pleural
(pneumotórax) ou em grandes cavidades intrapulmonares (cavernas tuberculares).

Imagem 19. Tipos de sons obtidos na percussão do tórax

 Ausculta pulmonar (tabela 1):

o Sons pleuropulmonares:
 Sons normais:
 Som traqueal;
 Respiração brônquica;
 Respiração broncovesicular;
 Murmúrio vesicular.
 Sons anormais:
 Descontínuos: estertores finos (ou crepitantes) e grossos (ou bolhosos);
 Contínuos: roncos, sibilos e estridores;
 Atrito pleural.
 Sons vocais:
 Broncofonia;
 Egofonia;
 Pectorilóquia fônica e afônica.

Som Local de ausculta Inspiração Expiração

Áreas de projeção da
Traqueal +++ ++++
traqueia
Respiração Áreas de projeção dos
+++ +++
brônquica brônquios principais
Região esternal superior
Respiração
interescapulovertebral ++ ++
broncovesicular
direita
Murmúrio vesicular Periferia dos pulmões +++ ++
Tabela 1. Sons normais e suas características
 o Nos sons pulmonares, há dois componentes: o inspiratório e o expiratório;
o O som traqueal é originado na região da projeção da traqueia, no pescoço e na região
esternal, quando o ar passa através da glote e da própria traqueia;
o A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de
brônquios de maior calibre, próximo do esterno;
 Em áreas de condensação pulmonar, atelectasia e cavernas superficiais, ouve-
se respiração brônquica ao invés de murmúrio vesicular;
o O som traqueal e a respiração brônquica são semelhantes, sendo a inspiração um ruído
soproso e rude e a expiração um ruído mais forte e prolongado;
o Os murmúrios vesiculares são ruídos ouvidos na maior parte do tórax e ocorrem pela
turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao
passar para as cavidades de tamanhos diferentes;
 O murmúrio vesicular inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto
em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é fraco, curto e baixo;
 O murmúrio vesicular é mais suave e baixo que o som traqueal e a respiração
brônquica;
 A diminuição do murmúrio vesicular tem várias causas, como o pneumotórax
e o hidrotórax;
 O prolongamento da fase expiratória indica asma brônquica, enfisema
pulmonar e bronquite.
o A respiração broncovesicular é um conjunto das características da respiração brônquica e
dos murmúrios vesiculares;
 Em condições normais, a respiração broncovesicular é auscultada na região
esternal superior e na interescapulovertebral direita. Em outras regiões, esse
ruído indica condensação pulmonar e atelectasia.
o Sons anormais descontínuos (tabela 2):

Efeito da
Fase do ciclo Áreas em que
Tipo Efeito da tosse posição do
respiratório predominam
paciente
Estertores finos Final da Modificam-se ou Bases
Não se alteram
(ou crepitantes) inspiração desaparecem pulmonares
Estertores Início da
Não se Todas as áreas
grossos (ou inspiração e toda Alteram-se
modificam do tórax
bolhosos) a expiração
Tabela 2. Sons anormais descontínuos, os estertores

 Os estertores finos (ou crepitantes) ocorrem no final da inspiração, são agudos,

têm curta duração e são comprados ao atrito de fios de cabelo ou um velcro sendo
aberto;
 Presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar e
consequente abertura de novas vias respiratórias, sendo comum na
pneumonia, na congestão pulmonar decorrente de IVE e no derrame
pleural.
 Os estertores grossos (ou bolhosos) ocorrem do meio para o final da inspiração e
durante toda a expiração, são menos agudos que os crepitantes e duram pouco
tempo.
 Presença de secreções viscosas e espessas e consequente abertura e
fechamento de certas vias respiratórias, sendo comum nas bronquites
e bronquiectasias.
o Sons anormais contínuos:
 Roncos são ruídos graves que se originam por vibrações das paredes brônquicas e
do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos, sendo comum na asma
brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Ocorrem na
inspiração e na expiração, predominando na expiração;
 Sibilos são ruídos com alta frequência e, portanto, agudos que se originam por
vibrações das paredes bronquiolares e do conteúdo gasoso, sendo comum na asma
e na bronquite. Ocorrem na inspiração e na expiração, predominando na expiração;
  Estridores são ruídos inspiratórios produzidos pela obstrução da laringe ou da
traqueia, sendo comum na difteria, laringite, câncer de laringe e estenose da traqueia.
o Som anormal de origem pleural:
 O atrito pleural surge em casos de pleurite, por excesso de exsudato entre os
folhetos visceral e parietal da pleural. Esse som é tipicamente irregular, descontínuo,
mais intenso na inspiração e similar ao ranger de couro atritado.
o Ausculta da voz:
 Ressonância vocal normal;
 Ressonância vocal diminuída;
 Ressonância vocal aumentada:
 Broncoscopia;
 Pectorilóquia fônica;
 Pectorilóquia afônica;
 Egofonia.

Síndromes brônquicas:

 Asma brônquica (obstrução):

o A asma brônquica é uma inflamação crônica das vias respiratórias inferiores, limitando o fluxo
respiratório através do estreitamento dos condutos de pequeno calibre. Clinicamente,
verifica-se dispneia expiratória acompanhada de sensação de constrição ou aperto no tórax
e tosse seca, inicialmente, com progressão para produtiva;
o Inspeção: dispneia expiratória, uso da musculatura acessória e tiragem;
o Palpação: FTV normal ou reduzido;
o Percussão: normal ou hipersonora;
o Ausculta: murmúrio vesicular diminuído, expiração prolongada e sibilos em ambos os
campos pulmonares.
 Bronquites (infecção):
o Bronquite aguda acomete as vias respiratórias desde a faringe, promovendo febre, cefaleia,
mal-estar, desconforto retroesternal, rouquidão, tosse não produtiva que evolui para tosse
com expectoração mucopurulenta;
 Inspeção: normal;
 Palpação: expansibilidade normal ou reduzida;
 Percussão: normal;
 Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos) em ambos os campos, sibilos e
roncos.
o Bronquite crônica ocorre por constante presença de secreção mucoide na árvore brônquica,
sendo relacionada à asma brônquica e ao DPOC. Verifica-se tosse produtiva com
expectoração mucopurulenta persistente.
 Inspeção: normal;
 Palpação: expansibilidade normal ou reduzida;
 Percussão: normal;
 Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos) em ambos os campos, sibilos e
roncos.
 Bronquiectasias (dilatação):
o Bronquiectasia é a dilatação dos brônquios em decorrência da destruição de componentes
da parede destes ductos e dos tecidos de sustentação. Podem ter origem congênita, porém
são mais frequentes por infecções que acometem os brônquios, como a coqueluche,
sarampo, broncopneumonia, tuberculose, pneumonia, inalação de substâncias tóxicas,
fibrose cística e artrite reumatoide. Além de sintomas gerais de infecções, há tosse produtiva
com expectoração mucopurulenta abundante, acompanhada de hemoptise;
o Inspeção: normal;
o Palpação: expansibilidade normal ou reduzida e FTV normal ou aumentado;
o Percussão: submacicez em bases;
o Ausculta: estertores grossos (ou bolhosos), roncos e sibilos.
 Broncopneumonias:
o Broncopneumonia corresponde às lesões brônquicas com comprometimento alveolar em
decorrência de inflamação, não havendo condensação, como nas pneumonias. Ao exame
físico do sistema respiratório, verifica-se, basicamente, estertor fino (ou crepitante).
Síndromes pulmonares (tabela 3):

Palpação
Síndrome Inspeção Percussão Ausculta Causas
(FTV)
Estertores finos
Pneumonia,
(ou
Expansibilidade Macicez ou infarto
Consolidação Aumentado crepitantes),
diminuída submacicez pulmonar e
broncofonia e
tuberculose
pectorilóquia
Murmúrio
Retração dos
vesicular Neoplasia e
espaços Diminuído ou Macicez ou
Atelectasia substituído por corpo
intercostais e ausente submacicez
respiração estranho
tiragem
broncovesicular
Hiperaeração Murmúrio
Expansibilidade Enfisema
(enfisema Diminuído Hipersonoridade vesicular
diminuída pulmonar
pulmonar) diminuído
Estertores finos
Sonoridade Insuficiência
Congestão Expansibilidade (ou crepitantes)
Normal normal ou ventricular
pulmonar normal em base
submacicez esquerda
pulmonar
Tabela 3. Síndromes pulmonares

 Síndrome da consolidação pulmonar:

o Clinicamente, observa-se dispneia e tosse, que pode ser ou não produtiva, havendo, em
certos casos, expectoração hemoptoica;
o Inspeção: normal;
o Palpação: expansibilidade reduzida e FTV aumentado;
o Percussão: submacicez ou macicez;
o Ausculta: respiração brônquica, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores
finos (ou crepitantes).
 Atelectasia:
o Sua principal característica é o desaparecimento de ar dos alvéolos, sem que esse espaço
seja ocupado por células ou exsudato. Por isso, é provocado por obstrução das vias
respiratórias ou compressão nos pulmões (por cardiomegalias, derrame pleural, neoplasias,
pneumotórax e hemotórax). Se a oclusão se dá em um brônquio principal, ocorre atelectasia
do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia se torna
restrita a um lobo ou segmento pulmonar;
o Inspeção: retração do hemitórax e tiragem;
o Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido ou ausente;
o Percussão: submacicez ou macicez;
o Ausculta: respiração broncovesicular e ressonância vocal reduzida;
 Enfisema pulmonar (DPOC):
o No enfisema pulmonar, é evidente a hiperaeração, aumentando os espaços aéreos distais
dos bronquíolos terminais, juntamente da alteração das estruturas alveolares;
o Clinicamente, observa-se dispneia com agravamento gradual, acarretando em insuficiência
respiratória;
o Inspeção: dispneia e tórax em tonel;
o Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido;
o Percussão: hipersonoridade com a evolução do DPOC;
o Ausculta: murmúrio vesicular reduzido, expiração prolongada e ressonância vocal
reduzida.
 Congestão passiva dos pulmões:
o A IVE é a principal causa de congestão pulmonar. Na congestão, líquido é acumulado no
interstício, causando dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística noturna,
além de tosse;
o Inspeção: normal;
o Palpação: normal;
o Percussão: submacicez nas bases pulmonares;
 o Ausculta: estertores finos (ou crepitantes) nas bases pulmonares e expiração
prolongada.
 Escavação (ou caverna) pulmonar:
o As cavernas pulmonares decorrem da eliminação do parênquima pulmonar em locais de
necrobiose, sendo comum em abscessos, neoplasias e micoses;
o Inspeção: normal;
o Palpação: expansibilidade reduzida e FTV aumentado;
o Percussão: normal ou som timpânico;
o Ausculta: respiração broncovesicular.

Síndromes pleurais (tabela 4):

Síndromes Palpação
Inspeção Percussão Ausculta Causas
pleurais (FTV)
Expansibilidade
Pleurite diminuída e
Diminuído Submacicez Atrito pleural Pleurite aguda
aguda retração
torácica
Murmúrio
Pleurite Expansibilidade Macicez ou Espessamento
Diminuído vesicular
crônica diminuída submacicez da pleura
diminuído
Macicez e
Ausência do
Derrame Expansibilidade ressonância Derrame
Diminuído murmúrio
pleural diminuída Skódica acima líquido
vesicular
do derrame
Abaulamento Hipersonoridade Murmúrio Presença de
Pneumotórax dos espaços Diminuído ou som vesicular ar no espaço
intercostais timpânico diminuído pleural
Tabela 4. Síndromes pleurais

 Pleurite:
o A inflamação dos folhetos pleurais ocorre na tuberculose, pneumonia, neoplasias e doença
reumática;
o A pleurite pode ser aguda ou crônica, no caso da pleurite seca, ou então pode ser
“líquida”, no caso do derrame pleural.
 Derrame pleural:
o Os derrames pleurais ocorrem nas pleurites, pneumonias, neoplasias e insuficiência
cardíaca;
o Inspeção: normal;
o Palpação: expansibilidade reduzida e FVT ausente;
o Percussão: macicez e ressonância Skódica;
o Ausculta: murmúrio vesicular ausente.
 Pneumotórax:
o É o acúmulo de ar no espaço pleural e decorre de lesões traumáticas, ruptura de bolhas
subpleurais, tuberculose e neoplasias. Nesse processo, há desvio do mediastino;
o Inspeção: normal;
o Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido;
o Percussão: hipersonoridade ou som timpânico;
o Ausculta: murmúrio vesicular reduzido.
 Insuficiência respiratória:
o É uma síndrome de causas multifatoriais;
o O fluxo de ar é dado pela pressão transpulmonar, diferença entre as pressões alveolar e
pleural;
o Centro respiratório:
 Inspiração: dada pela porção dorsal do bulbo;
 Expiração: dada pela porção ventral do bulbo.
o Ventilação: é o processo de entrada e saída de ar;
 Em condições fisiológicas, semente de 3 a 5% da energia corpórea total é gasta na
ventilação;
  Músculos associados: diafragma, intercostais, esternocleidomastóideo,
sarráteis anteriores e escalenos;
 Insuficiência respiratória ventilatória decorre do funcionamento inadequado dos
centros nervosos e do aparelho muscular, de obstrução das vias respiratórias e da
impossibilidade de o parênquima pulmonar se distender.
o Difusão gasosa (hematose): é o processo de passagem de oxigênio e de CO 2 pela
membrana alveolar;
o Perfusão: é o processo de passagem de sangue pelos capilares alveolares, a fim de haver
trocas gasosas (hematose);
 Insuficiência respiratória alveolocapilar (ou hipoxêmica) decorre da proporção
inadequada entre ventilação e perfusão ou da redução da permeabilidade da área
alveolar.
o Afetando o parênquima pulmonar, as doenças podem reduzir a complacência pulmonar,
aumentando o esforço respiratório e o drive respiratório (FR), havendo hipoxemia (queda do
O2) e hipercapnia (aumento do CO2), o que termina em dor, astenia, fatigabilidade, fenômeno
de Raynaud (cianose nas extremidades) e secura das mucosas;
o A síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) é um tipo de insuficiência respiratória
caracterizada por ser progressiva, ocorrência de edema pulmonar intersticial e redução da
complacência pulmonar.

Patologias relacionadas ao tecido conectivo pulmonar:

 Artrite reumatoide:
o Ocorre pleurite;
o No ambiente intrapulmonar, surgem nódulos reumatoides.
 Lúpus eritematoso sistêmico:
o Ocorre pleurite;
o Há surgimento de atelectasias.

Patologias relacionadas à parede torácica:

 Cifoescoliose;
 Miastenia gravis:
o Doença neuromuscular que causa astenia e fatigabilidade em grupos musculares
esqueléticos.
 Síndrome de Guilain-Barré:
o Doença autoimune de ataque ao SNP, com posterior comprometimento da musculatura
respiratória, especialmente do diafragma.
 Derrames pleurais;
 Traumas.

O EXAME DO TÓRAX – Sistema cardiovascular:

O coração está situado no mediastino médio e é dividido em metades direita e esquerda por um eixo orientado
obliquamente. A base do coração situa-se no 2º espaço intercostal direito e esquerdo, atrás do esterno, e é
formada pelos átrios direito e esquerdo. O AE é a estrutura mais posterior do coração, sendo o AD pouco
mais anterior, formando a borda direita do coração. Os vasos da base são constituídos pela artéria pulmonar,
que se bifurca em dois segmentos, e a aorta, formada inicialmente pelo arco aórtico. O VD ocupa a maior
parte da superfície anterior do coração, ao passo que o VE constitui a margem lateral esquerda cardíaca. O
ictus cordis corresponde ao ápice cardíaco, sendo normalmente palpável no 5º espaço intercostal ao
interceptar a linha hemiclavicular.

A dispneia relacionada às cardiopatias deriva de insuficiência ventricular esquerda, congestão pulmonar,

hipertensão pulmonar e estenose pulmonar.

As palpitações ocorrem por causas psicogênicas (ansiedade ou síndrome do pânico), excesso de

catecolaminas, hipotensão postural e taquicardia.

Edema relacionado às cardiopatias deriva de aumento da retenção de sódio sérico, aumento da pressão
hidrostática, diminuição da pressão oncótica, aumento da permeabilidade capilar e distúrbios da drenagem
linfática. Pode ser generalizado, constituindo o anasarca, ou local, como o edema pulmonar ou de MMII.
Generalizado é decorrente de insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Pulmonar, por sua vez, é
decorrente de estenose mitral, SARA (síndrome da angústia respiratória aguda) e variações da pressão
atmosférica.

Inicialmente, no exame físico cardiovascular, analisa-se a turgência jugular, se está presente ou não,
indicando possível insuficiência ventricular direita. Em seguida, analisa-se o precórdio.

Inspeção e palpação do coração:

 Pesquisa de abaulamentos; análise de ictus cordis; análise de batimentos ou movimentos visíveis; e

pesquisa de frêmito cardiovascular;
 Para a melhor experiência na pesquisa de abaulamentos, analisa-se a região precordial tangencial e
frontalmente. Abaulamentos dessa região podem indicar aneurisma de aorta, cardiomegalia
(decorrente principalmente da dilatação do VD), derrame piracárdico e alterações da própria parede
torácica;
 A localização do ictus cordis varia com o biotipo do paciente, sendo mais comum no 4º ou 5º espaços
intercostais, um ou dois centímetros distante da linha hemiclavicular. Deslocamentos do ictus para
áreas diferentes do habitual podem indicar hipertrofia ou dilatação de VE, sendo comum na estenose
aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, HAS e miocardiopatias. Além da localização, analisa-
se também a extensão do ictus, que normalmente corresponde a uma ou duas polpas digitais (2 ou
3 cm). Por fim, avalia-se a intensidade, que é variável, não indicando, necessariamente, patogenias;
 Em casos de hipertrofia ventricular, há impulsão com maior vigor em relação às dilatações;
 Em hipertrofia de VD, há retração sistólica, constituindo o movimento em báscula, que retrai o ictus
cordis e projeta a região retroesternal;
 Em hipertrofia de VD, há levantamento em massa do precórdio, impulsionando o esterno;
 Pulsações epigástricas são pulsos da aorta abdominal, podendo indicar hipertrofia de VD; ou pulsos
hepáticos, decorrentes de estenose tricúspide;
 Pulsação supraesternal (ou na fúrcula esternal) pode indicar HAS ou síndromes hipercinéticas
(hipertireoidismo);
 Ictus cordis:
o Visível ou não; palpável ou não; palpável no Xº espaço intercostal; e circunscrito em 1
ou 2 polpas digitais, globoso ou difuso.

Ausculta cardíaca:

 Focos de ausculta (imagem 20):

o O foco mitral é situado no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo, interceptando a linha
hemiclavicular. Isto é, o FM localiza-se no ictus cordis;
o O foco pulmonar é localizado no 2º espaço intercostal esquerdo, junto do esterno;
o O foco aórtico é localizado no 2º espaço intercostal direito, junto do esterno;
o O foco tricúspide corresponde à base do processo xifoide, ligeiramente à esquerda;

Imagem 20. Focos de ausculta cardíaca

 Ciclo cardíaco:
1. Repouso elétrico e mecânico do coração;
 2. Terço final da diástole;
3. Semiabertura da valva mitral e pouco fluxo de sangue ao VE, uma vez que a diferença de
pressão entre o átrio e o ventrículo é pequena. Esse é o período de enchimento ventricular
lento;
4. O nodo sinusal emite estímulos que ativam os átrios, havendo sístole atrial e fluxo sanguíneo
aos ventrículos. No atriograma, esse é o momento correspondente à onda A, participando de
20 a 30% do volume diastólico final ventricular;
5. A elevação da pressão atrial é seguida de aumento da pressão ventricular (PD2);
6. O estímulo sinusal, após atingir todo o átrio, distribui-se pelo feixe de His e pela rede de
Purkinje, excitando a musculatura ventricular. Ao haver despolarização, inicia-se a sístole
ventricular;
7. O gradiente de pressão se inverte e a valva mitral é fechada;
8. O leve abaulamento da valva mitral para dentro do AE gera a onda C do atriograma;
9. O período de contração isovolumétrico corresponde ao breve momento em que as valvas
mitral e aórtica estão fechadas, havendo aumento da pressão intraventricular;
10. Ao superar a pressão intra-aórtica, a pressão intraventricular promove a abertura da valva
aórtica, havendo ejeção ventricular;
11. Durante a ejeção ventricular, há plena comunicação entre o VE e a aorta, fluindo sangue ao
arco aórtico por gradiente de pressão;
12. A redução do gradiente de pressão acarreta no fechamento da valva aórtica;
13. O período de relaxamento isovolumétrico corresponde ao breve momento em que as valvas
mitral e aórtica estão fechadas, havendo redução da pressão intraventricular;
14. Durante a diástole ventricular, o afluxo de sangue para o AE procede dos pulmões, havendo
aumento da pressão intra-atrial, o que corresponde à onda V do atriograma;
15. A abertura da valva mitral é favorecida pelo gradiente de pressão sanguínea para o VE,
iniciando o esvaziamento do AE. Esse fenômeno é passivo, sendo que cerca de 75% do
volume diastólico ventricular ocorre de maneira rápida, com sangue diretamente das veias
pulmonares.
 Bulhas cardíacas:
o Primeira bulha (B1):
 Ocorre pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares);
 O componente mitral antecede o tricúspide (imagem 21);
 O desdobramento de B1 não é relacionado a patologias e não está associado à
respiração, como ocorre em B2;
 Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo;
 Possui timbre grave e longa duração, em relação à B2;
 Apresenta maior intensidade em foco mitral;
 “TUM-TA”.

Imagem 21. Em A, primeira bulha única, apesar do componente mitral (M) anteceder o tricúspide (T). Em B,
desdobramento da primeira bulha, com um intervalo de tempo entre os componentes M e T

o Segunda bulha (B2):

 Ocorre pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar (semilunares);
 O componente aórtico é auscultado em todo o precórdio, enquanto que o ruído
pulmonar é auscultado somente no foco pulmonar. Logo, em foco aórtico e mitral, a
segunda bulha é única;
 Normalmente, o componente aórtico antecede o pulmonar (imagem 22);
  O desdobramento fisiológico (ou inspiratório) da segunda bulha ocorre na inspiração,
quando o fechamento das valvas pulmonar e aórtica não são sincronizados,
resultando em som “TUM-TLA”. Isso ocorre porque durante essa fase da respiração
há maior afluxo sanguíneo do ventrículo direito aos pulmões, aumentando o tempo
sistólico e retardando o fechamento da valva pulmonar;
 Possui timbre agudo e curta duração, em relação à B1;
 “TUM-TA”.

Imagem 22. Em A, fase expiratória, não há desdobramento de B2 e, como consequência, ouve-se apenas
um som. Em B, todavia, a fase inspiratória, há desdobramento da segunda bulha, sendo o componente
aórtico (A) anterior ao pulmonar (P)

o Terceira bulha (B3):

 A B3 é um ruído protodiastólico (ou telessistólico) de baixa frequência
originado de vibrações na parede ventricular ao ocorrer o enchimento
ventricular rápido;
 É um ruído ventricular, não sendo alterado com presença ou ausência de patologias
atriais;
 Audível com a campânula, pois se trata de um som de baixa frequência;
 Em crianças e adolescentes pode ser fisiológico, sendo audível na área mitral, em
decúbito lateral esquerdo.
o Quarta bulha (B4):
 A B4 é um ruído débil telediastólico (ou protossistólico) originado pela brusca
desaceleração do fluxo sanguíneo após a contração atrial;
 É um ruído atrial, podendo ser alterado com presença de patologias atriais;
 Algumas bibliografias relatam a quarta bulha como um som fisiológico em crianças e
adolescentes; outras, todavia, como um som sempre patológico.
 Momentos do ciclo cardíaco:
o Protossístole: terço inicial da sístole;
o Mesossístole: terço médio da sístole;
o Telessístole: terço final da sístole;
o Protodiástole: terço inicial da diástole;
o Mesodiástole: terço médio da diástole;
o Telediástole: terço final da diástole.
 Ritmicidade e frequência:
o Quando há apenas B1 e B2, tem-se um ritmo binário (ou em dois tempos). Se houver mais
de uma bulha, aumentam-se os tempos;
o O sistema excitocondutor cardíaco atua diretamente nas propriedades contráteis rítmicas do
miocárdio, apresentando cronotropismo (automaticidade), batmotropismo
(excitabilidade), dromotropismo (condutibilidade) e inotropismo (contratilidade);
o A frequência cardíaca pode ser obtida pela análise dos pulsos, sendo entre 60 e 100 os
batimentos cardíacos por minuto, em repouso, normais em adultos.
 Ritmos tríplices:
o A adição de um 3º ruído às duas bulhas do ritmo em dois tempos transforma-o em ritmo
tríplice (ou de três tempos);
o Ocorre por B3 ou B4;
 o Na presença de B3 e cardiopatias, deve-se analisar a terceira bulha como patológica.
Todavia, a presença desse som em situações de ausência de patologias cardíacas indica,
normalmente, B3 fisiológica, sendo, nesse caso, auscultada como “TUM-TA-TU”;
o Ritmo de galope:
 Envolvendo vários aspectos fisiopatológicos, o ritmo de galope compreende três
categorias:
 Ritmo de galope ventricular é o ritmo tríplice por B3 patológica, sendo
associado à taquicardia e sofrimento miocárdico. Porém, pacientes podem
apresentar B3 fisiológica em situações de taquicardia;
 Ritmo de galope atrial é o ritmo tríplice por B4, nem sempre associado ao
sofrimento miocárdico, mas sempre servindo como alerta para HAS ou
insuficiência coronariana;
 Ritmo de galope de soma é a fusão dos ritmos ventricular e atrial.
 Na ausculta, tem-se o som “PA-TA-TA”;
 Com uso da campânula, o ritmo de galope é auscultado mais facilmente no ictus
cordis e na borda esternal.

Alterações da primeira bulha:

 A intensidade de B1 é analisada nos focos mitral e tricúspide, uma vez que é o som do fechamento
dessas valvas;
o Fatores que influem na intensidade de B1: posição das válvulas no início de seu fechamento,
níveis das pressões nas cavidades cardíacas, velocidade de subida da pressão
intraventricular, condições anatômicas das válvulas e força de contração do miocárdio. Mas
o principal fator que interfere na intensidade de B1 é o posicionamento das válvulas
no momento anterior à sístole ventricular;
o Relação do intervalo PR do ECG com a intensidade de B1:
 PR curto implica B1 intensa;
 PR prolongado implica B1 de baixa intensidade.
o Hiperfonese de B1:
 Intervalo PR curto;
 Estenose mitral;
 Taquicardia;
 Hipertireoidismo;
 Extrassístoles (contrações prematuras).
o Hipofonese de B1:
 Intervalo PR prolongado;
 Estenose mitral avançada;
 Miocardiopatia crônica;
 Insuficiência cardíaca;
 DPOC;
 Obesidade;
 Uso de betabloqueadores;
 Derrame pericárdico.
 Na fibrilação atrial, a intensidade de B1 varia, ora é hiperfonética, ora é hipofonética. Isso ocorre
porque a contração atrial está desregulada, não acompanhando o enchimento ventricular. Com isso,
em certas diástoles, o ventrículo é totalmente enchido, em outras, porém, é parcialmente preenchido
de sangue, o que altera o nível de abertura das valvas no momento imediatamente anterior à sístole.
Esse processo é denominado de delirium cordis;
 O timbre normal de B1 pode ser alterado na estenose mitral por fibrose, sofrendo enrijecimento e
alterando o som auscultado, que passa a ser mais agudo e metálico;
 Em condições normais, B1 pode sofrer desdobramento devido à discreta assincronia entre os
ventrículos. Quando o desdobramento é muito amplo, pode-se suspeitar de bloqueio de ramo
direito, exibindo som “TLUM-TA”.
 Sopros sistólicos de regurgitação podem iniciar com B1 e mascará-la.

Alterações da segunda bulha:

  A intensidade de B2 é analisada nos focos aórtico e pulmonar, uma vez que é o som do fechamento
dessas válvulas;
o Fatores que influem na intensidade de B2: posição das válvulas no início de seu fechamento,
condições anatômicas valvares, níveis tensionais na circulação sistêmica e na circulação
pulmonar e condições relacionadas com a transmissão do ruído. Mas o principal fator que
interfere na intensidade de B2 é o posicionamento das válvulas no momento anterior
à diástole ventricular;
o Hiperfonese de B2:
 Débito ventricular aumentado;
 Comunicação interatrial;
 Persistência do canal arterial;
 HAS gera hiperfonese de foco aórtico;
 Hipertensão pulmonar gera hiperfonese de foco pulmonar;
 Soldadura das válvulas de origem congênita.
o Hipofonese de B2:
 Débito ventricular reduzido;
 Estenose aórtica;
 Extrassístoles (contrações prematuras);
 Estenose pulmonar;
 DPOC;
 Obesidade;
 Miocardiopatias.
 O enrijecimento das valvas pulmonar e aórtica geram B2 com timbre alterado, passando a ter caráter
seco;
 Desdobramentos constantes de B2 têm origem mecânica ou elétrica. Na ausculta, ouve-se “TUM-
TLA”;
o O bloqueio de ramo direito do feixe de His provoca assincronismo ventricular →
desdobramento constante e variável;
o A comunicação interatrial aumenta o fluxo sanguíneo pelo VD e, com isso, retarda o
fechamento da valva pulmonar, quando comparada à valva aórtica → desdobramento
constante e fixo;
o A estenose pulmonar leva ao atraso do final da sístole do VD pela dificuldade de fluxo pela
artéria pulmonar → desdobramento constante e fixo;
o O bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His promove existência de desdobramento
patológico em fase expiratória, sendo acentuado na apneia expiratória → desdobramento
invertido (ou paradoxal).

Alterações de B3 e B4:

 B3 fisiológica pode ocorrer até próximo dos 40 anos, sob quaisquer circunstâncias. B4, por sua vez,
pode também ser fisiológica, sobretudo em crianças;
 B3 patológica:
o Insuficiência mitral;
o Miocardite;
o Shunt da esquerda para a direita (comunicação interatrial ou interventricular);
o Persistência do canal arterial;
o Dilatação miocárdica → aumento da complacência → coração “mole”.
 B4 patológica:
o HAS;
o Insuficiência coronariana;
o Miocardiopatia hipertrófica → redução da complacência → coração “duro”.

Cliques e estalidos:

 Estalidos diastólicos:
o A estenose mitral gera, na abertura das válvulas, um ruído seco, agudo e de curta duração.
Diferentemente do desdobramento de B2, os estalidos são percebidos no 3º ou 4º espaços
intercostais esquerdos, na área mitral, além de serem mais agudos e secos do que B2. Além
disso, diferentemente de B3, os estalidos são agudos e metálicos;
 o A estenose de tricúspide é audível nas bordas esternais esquerda e direita, assemelhando-
se muito com o estalido de estenose mitral.
 Estalidos protossistólicos:
o São ruídos de ejeção e indicam súbita ejeção de sangue para os vasos da base. A origem é
vascular e decorrem, portanto, da vibração da aorta e da artéria pulmonar;
o Os estalidos protossistólicos são de alta frequência, agudos e intensos, indicando lesão
valvar aórtica, coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação aórtica e estenose
pulmonar;
o Estalido protossistólico pulmonar é audível em área pulmonar, sendo mais agudo que o
desdobramento de B1. Em contrapartida, estalido protossistólico aórtico é audível em área
mitral.
 Estalidos mesossistólicos e telessistólicos:
o O clique sistólico ocorre entre B1 e B2 e tem origem de prolapso da valva mitral ou brida
pericárdica ou pleuropericárdica;
o É um som de alta frequência, seco e agudo, ocorrendo no final da sístole.

Sopros:

 Sopros ocorrem por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Essas alterações
correspondem ao fluxo turbulento produzido em determinado local; sendo que, em contrapartida, o
fluxo normal é de maneira laminar, havendo um perfil parabólico;
 Causas de sopros:
o Aumento da velocidade da corrente sanguínea, como ocorre após exercício físico, presença
de anemia por redução do hematócrito, hipertireoidismo e síndrome febril;
o Diminuição da viscosidade sanguínea, como em portadores de anemia por redução do
hematócrito;
o Passagem de sangue por um estreitamento, como em valvas insuficientes ou estenosadas e
persistência de comunicações entre as câmaras cardíacas;
o Passagem de sangue por uma área dilatada, como em defeitos valvares e aneurismas.
 Situação no ciclo cardíaco:
o Sopros sistólicos:
 São classificados em sistólicos de ejeção e sistólicos de regurgitação;
 Sopros sistólicos de ejeção ocorrem por estenose da valva aórtica ou pulmonar e
se originam durante o período de ejeção ventricular;
 Ocorrem logo após B1, terminando antes de B2;
 Característica de crescer e, posteriormente, decrescer (sopro em diamante).
 Sopros sistólicos de regurgitação ocorrem por regurgitação de sangue do
ventrículo para o átrio, revelando insuficiência mitral ou tricúspide;
 Ocorrem junto de B1, mascarando-a. Logo, trata-se de um sopro
holossistólico.
o Sopros diastólicos:
 Ocorrem em dois grupos de afecções: estenoses atrioventriculares e insuficiências
valvares pulmonar e aórtica;
 O sopro diastólico das estenoses atrioventriculares ocupa a parte média da
diástole (mesodiastólico), momento do enchimento rápido dos ventrículos. Esse
ruído ocorre após B2, possui baixa frequência e caráter de ruflar (ou vibrar);
 O sopro diastólico nas insuficiências valvares pulmonar e aórtica ocorre
quando essas valvas não se fecham completamente (protodiástole). Esse ruído
ocorre após B2, possui alta frequência e carácter aspirativo. Surgem pelo refluxo
sanguíneo das artérias para os ventrículos.
o Sopros contínuos:
 Sopros que mascaram B1 e B2, simultaneamente;
 Ocorrem em fístulas arteriovenosas, persistência do canal arterial e anomalias dos
septos aortopulmonares.
 Localização;
o A localização se relaciona ao local de ausculta hiperfonética, quando comparado aos outros
focos;
o Não implica, necessariamente, que o sopro surge no local de melhor ausculta.
  Irradiação;
o Um sopro pode se irradiar para o pescoço, por exemplo, como na estenose aórtica; ou para
a axila, por exemplo, como na insuficiência mitral.
 Intensidade:
o Escala de cruzes de 1 até 4.
 Timbre e tom:
o Suave, rude, musical, em jato, granular, ruflar (ou vibrar) e aspirativo;
o Ruflar (ou vibrar): sopro diastólico da estenose atrioventricular;
o Aspirativo: sopro diastólico da insuficiência pulmonar e aórtica.
 Relação do sopro com a fase da respiração;
o A manobra de Rivero-Carvalho tem como objetivo a distinção entre o sopro da insuficiência
tricúspide do sopro da insuficiência mitral. Nessa manobra, o paciente permanece em
decúbito dorsal, realizando uma inspiração profunda e prolongada. Durante a inspiração,
verifica-se, em foco tricúspide, o que acontece. Caso o sopro permaneça inalterado ou sofra
redução (Rivero-Carvalho negativo), esse sopro é oriundo de valva mitral. Porém, caso haja
aumento do sopro (Rivero-Carvalho positivo) em foco tricúspide, durante a inspiração, esse
mesmo sopro certamente é decorrente de valva tricúspide.
 Relação do sopro com a posição do paciente:
o Em posição sentada, com o tórax fletido para frente, sopro de insuficiência aórtica se torna
mais visível;
o Em decúbito lateral esquerdo, o sopro diastólico da estenose mitral se torna mais visível;
o Em posição ortostática, o rumor venoso se torna evidente.
 Relação do sopro com o exercício físico.

Atrito pericárdico:

 Ocorre pelo roçar dos folhetos pericárdicos, sendo a pericardite a causa mais comum;
 O atrito pericárdico não coincide com nenhuma fase do ciclo cardíaco, podendo ser auscultado em
qualquer momento;
 A ausculta do atrito pericárdico se dá na ponta do coração e na borda esternal esquerda;
 O diferencial do atrito pericárdico é a mutabilidade do ruído em questão de horas ou dias.

Ruído da pericardite constritiva:

 Ocorre pela distensão do pericárdio enrijecido, ou seja, está presente durante a diástole ventricular;
 O ruído é restrito às áreas mitral e tricúspide.

Rumor venoso:

 É um ruído contínuo e grave que se ouve no pescoço e na porção superior do tórax;

 Ocorre no ponto em que a jugular interna se encontra com o tronco braquiocefálico.

Ausculta nos principais defeitos e anomalias cardíacas:

 Estenose mitral:
o Decorre de anomalia congênita, doença reumática ou calcificação;
o B1: hiperfonética, metálica e seca;
o B2: hiperfonética em foco pulmonar, sendo decorrente de hipertensão pulmonar;
o A abertura da valva mitral determina um ruído agudo, o estalido de abertura mitral após B2;
o Sopro mesodiastólico com reforço pré-sistólico em foco mitral.
 Insuficiência mitral:
o Decorre da falha do fechamento dos folhetos mitrais devido à defeitos orgânicos (doença
reumática, prolapso mitral ou endocardite) ou funcionais (cardiomiopatias, miocardites ou
IAM);
o Sopro sistólico de regurgitação em foco mitral, mascarando B1, com irradiação para a
axila.
 Estenose aórtica:
o Decorre de anomalia congênita (fusão das válvulas, dando origem à valva aórtica bicúspide)
ou doença reumática;
o O término ocorre antes de B2;
 o Possível presença do pulso parvus et tardus;
o Sopro sistólico de ejeção, cuja intensidade máxima é dada em foco aórtico, com
irradiação para o pescoço.
 Insuficiência aórtica:
o Decorre de doença reumática, endocardite infecciosa e dissecção da aorta;
o Há refluxo sanguíneo para o ventrículo durante a diástole;
o Sopro diastólico após B2, em área aórtica, de caráter aspirativo.
 Insuficiência tricúspide:
o Decorre da dilatação do anel valvar, comum em insuficiência funcional valvar;
o Há refluxo sanguíneo ventricular para o AD;
o Apresenta Rivero-Carvalho positivo;
o Sopro sistólico de regurgitação em foco tricúspide.
 Estenose pulmonar:
o Decorre de anomalia congênita, como ocorre na tetralogia de Fallot (doença cianótica);
o B2 se apresenta hipofonética e com desdobramento.
 Insuficiência pulmonar:
o Decorre de dilatação do anel valvar por hipertensão pulmonar, como ocorre na síndrome de
Marfan;
o Sopro diastólico e desdobramento de B2 em foco pulmonar.
 Comunicação interatrial:
o Sopro sistólico de ejeção em foco pulmonar.
 Comunicação interventricular:
o Sopro sistólico no endoápex ou mesocárdio.
 Persistência do canal arterial:
o Sopro contínuo.
 Insuficiência cardíaca:
o É uma grave e prevalente síndrome mundial;
o Pode ser sistólica ou diastólica;
o Diversas são as causas, como infecções miocárdicas, isquemia tecidual muscular,
valvulopatias, HAS crônica, terapia com quimioterápicos etc;
o No processo, observa-se desproporção entre a carga hemodinâmica e a capacidade
miocárdica. Inicialmente, o coração se adapta, hipertrofiando-se. Além disso, mecanismos de
aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial regulam a carga hemodinâmica.
Todavia, esse mecanismo se esgota, não havendo mais a compensação do débito cardíaco,
o que dá origem à síndrome da insuficiência cardíaca;
o IVE:
 Dispneia (de esforço, de decúbito, paroxística e de Cheyne-Stokes);
 Congestão pulmonar;
 Tosse produtiva;
 Estertores finos (ou crepitantes);
 Fatigabilidade e astenia;
 Ritmo de galope.
o IVD:
 Ingurgitamento jugular;
 Edema generalizado (apresenta sinal de cacifo positivo);
 Fatigabilidade e astenia;
 Dor no hipocôndrio direito por hepatomegalia;
 Ascite;
 Ritmo de galope.

Sistematização da ausculta:

 Bulhas cardíacas (B1 e B2) em relação à fonese (hipofonéticas, normofonéticas ou hiperfonéticas);

 Ritmicidade cardíaca (rítmico ou arrítmico);
 Tempo das bulhas (em dois, três ou quatro tempos);
 Presença ou não de sopros, caracterizando-os;
 Desdobramento de B1 ou B2 e caráter patológico ou fisiológico.

O EXAME DOS PULSOS:

O aparelho circulatório e até mesmo o funcionamento cardíaco podem ser avaliados pela análise das
pulsações arteriais, venosas e capilares. Para isso, analisa-se os pulsos radial, periféricos, capilar e venoso.

Pulso radial:

 No pulso radial, analisa-se o estado da parede, o ritmo, a frequência cardíaca, a amplitude, a tensão
e a comparação com o pulso contralateral (ou homólogo);
 O enrijecimento da artéria radial pode ser indício de aterosclerose, mas pode ser comumente
confundido com mediosclerose de Mönckeberg;
 A manobra de Osler consiste na palpação da artéria radial após insuflação do manguito do
esfigmomanômetro acima dos valores da pressão sistólica do paciente. Essa manobra será positiva
caso a artéria continue palpável, mesmo sem pulso. Isso ocorre normalmente em idosos, sendo uma
evidência de possível HAS;
 Bradisfigmia é sinônimo de bradicardia, enquanto que taquisfigmia é um termo pouco utilizado para
taquicardia. Quando o pulso não corresponde aos batimentos cardíacos, tem-se um déficit de pulso,
sendo decorrente de extrassistolia ventricular ou fibrilação atrial;
 A tensão de um pulso não deve ser confundida com enrijecimento da parede arterial. Um pulso duro
indica hipertensão arterial por elevação da pressão diastólica; enquanto que pulso mole indica
hipotensão arterial;
 Tipos anormais de onda:
o Pulso célere (ou em martelo d’água) se caracteriza por surgir e desaparecer rapidamente,
sendo comum na insuficiência aórtica, nas fistulas arteriovenosas e nas anemias;
o Pulso pequeno (ou parvus) se caracteriza pela tensão reduzida, sendo fraco e de ascensão
lenta e prolongada. É comum na estenose aórtica grave, na insuficiência cardíaca e em casos
de hipovolemia;
o Pulso alternante se caracteriza por uma onda ampla seguida de outra mais fraca, sendo
comum na insuficiência ventricular esquerda.
 Comparativamente ao pulso contralateral, analisa-se as amplitudes das pulsações. A desigualdade
pode indicar oclusões parciais de origem congênita ou adquirida.

Em relação aos pulsos periféricos, analisa-se o carotídeo, temporal superficial, subclávio, axilar, braquial,
cubital, radial, aórtico abdominal, ilíaco, femoral, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior e pedioso.

Ao se examinar o pescoço, deve-se atentar ao estado de turgência das veias jugulares externas e a presença
de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço. Em condições normais, as jugulares tornam-se túrgidas
apenas quando o paciente se encontra em decúbito. Caso ainda exista turgidez na posição
semissentada ou sentada, caracteriza-se o processo denominado de turgência (ou ingurgitamento)
jugular, indício de possível compressão de veia cava superior ou insuficiência ventricular direita.

A GASOMETRIA ARTERIAL:

A análise do sangue arterial permite avaliar se o pulmão está realizando sua função primordial. À medida que
o oxigênio é consumido, a análise sanguínea pode dar orientação sobre o balanço oferta/consumo nos
tecidos.

As principais causas de hipóxia são:

 Baixa concentração de gás oxigênio inspirado, decorrente de queda da pressão parcial de oxigênio
ou da pressão atmosférica como um todo;
 Hipoventilação, decorrente de obstrução das vias respiratórias, depressão do comando central ou
doenças parenquimatosas em fase avançada;
 Distúrbios de difusão, decorrente de deficiência da perfusão alveolar ou espessamento da parede
alveolar;
 Distúrbios da relação ventilação-perfusão (V/Q), sendo a principal causa a hipóxia em pacientes
portadores síndrome de insuficiência respiratória;
 Shunt da direita para a esquerda, decorrente de doenças que que causam congestão nos alvéolos,
como SARA e fístulas arteriovenosas.

Equilíbrio acidobásico é uma medida do pH sanguíneo obtida através da fórmula de Herderson-Hasselbach:

[bicarbonato]
 pH = 6,1 + log ;
0,03.(pressão parcial de gás carbônico)
  Quanto mais bicarbonato, maior o pH. Em contrapartida, quanto mais gás carbônico, menor o pH
sanguíneo.

Valores referenciais para análise de gasometria arterial:

 7,35 < pH < 7,45;

 80 mmHg < pressão parcial de oxigênio (pO2) < 95 mmHg;
 95% < saturação de oxigênio (SpO2) < 98%;
 35 mmHg < pressão parcial de gás carbônico (pCO2) < 45 mmHg;
 22 mEq/L < [bicarbonato] < 26 mEq/L;
 -2 mEq/L < excesso de base (BE) < +2 mEq/L.

Em relação ao pH, um distúrbio se classifica em acidose (acima de 7,40) ou alcalose (abaixo de 7,40).
Especificando essas alterações, também pode ser respiratório ou metabólico. Os distúrbios respiratórios
primários afetam a acidez do sangue mudando a pressão parcial de gás carbônico, enquanto que os distúrbios
metabólicos primários são causados por alteração na concentração de bicarbonato.

Os distúrbios primários são em geral compensados, mas a compensação nunca é completa, mesmo nas
situações crônicas. A compensação depende da atuação de um mecanismo que visa a regulação do pH
arterial. Por exemplo, uma acidose metabólica é compensada por uma alcalose respiratória através da
respiração de Kussmaul. A presença de um distúrbio misto caracteriza-se por existir mais de um executando
sua compensação.

Distúrbio compensado, parcialmente compensado e descompensado:

 Compensado é aquele distúrbio em que o pH sanguíneo já se encontra no intervalo referencial,

sendo percebido ainda algumas alterações de pressão parcial de gás carbônico e concentração de
bicarbonato;
 Parcialmente compensado é aquele distúrbio em fase de compensação. Isto é, há tentativa, ainda
sem sucesso naquele determinado momento, de regulação do pH sanguíneo;
 Descompensado é aquele distúrbio em que não há mecanismos ativos de regulação do pH
sanguíneo.

A conduta em situações de alterações acidobásicas é baseada em ventilação mecânica, nas situações

agudas, acompanhada de oxigenoterapia, quando a saturação de oxigênio se reduz consideravelmente.

Certos fatores podem interferir nos resultados da gasometria arterial, como a ansiedade em realizar a punção
arterial, levando o paciente a hiperventilar; presença de heparina, que é ácida e pode influenciar no resultado
do pH sanguíneo; presença de leucocitose e grande quantidade de plaquetas, gerando falsa impressão de
hipóxia; resfriamento, aumentando o pH e a saturação de oxigênio (sem elevar a pressão parcial de oxigênio);
e presença de halotano, que aumenta a saturação de oxigênio (sem elevar a pressão parcial de oxigênio).

Tipos de distúrbios:

 Acidose metabólica: causada por CAD, acidose láctica e diarreia;

 Acidose respiratória: causada por asma, enfisema pulmonar (DPOC), infecções diversas dos
pulmões, miastenia gravis e cifoescoliose;
 Alcalose metabólica: causada por vômitos, uso de diuréticos e insuficiência renal;
 Alcalose respiratória: causada por hiperventilação (transtorno de ansiedade), edema pulmonar,
febre e altas altitudes.

A RADIOGRAFIA DO TÓRAX:

Embora métodos mais avançados do ponto de vista tecnológico tenham surgido, a radiografia de tórax
continua indispensável, pois, frequentemente, é suficiente para confirmar o diagnóstico. Além disso, trata-se
de um exame de baixo custo, fácil manutenção, amplo acesso à população e não invasivo.

A formação das imagens tem como princípio as diferenças de resistência dos planos teciduais à penetração
dos raios X. A imagem final representa a projeção uniplanar referente ao somatório do conjunto exposto no
filme radiológico. Posto isso, deve ser lembrado que, ao avaliar uma incidência isoladamente, não é possível
assegurar a localização exata de determinada anormalidade.
Incidências possivelmente solicitadas no raio X de tórax:

 Posteroanterior (PA) – incidência de rotina, estando o paciente em apneia inspiratória

profunda; anteroposterior (AP); decúbito lateral com raios horizontais; lateral; oblíqua para os
arcos costais e esterno; e apicolordótica.

Todos os parâmetros para diferenciação entre normal e anormal nas respectivas incidências dependem das
qualidades técnicas da radiografia. Por isso, existem certas recomendações:

 Presença de identificação sempre sobre o ombro direito do paciente;

 Imagem centralizada, apresentando simetria da projeção radiográfica;
 Escápulas fora da projeção dos campos pulmonares, reduzindo a sobreposição de estruturas;
 Ausência de artefatos do paciente (colar, corrente, peças de roupas etc).

Na imagem radiológica, a diferenciação entre as estruturas é dada com base nas cores branca e preta.
Regiões brancas são hipotransparentes, enquanto que as pretas são hipertransparentes.

No estudo das partes ósseas, avaliam-se as clavículas, escápulas e costelas, assim como os componentes
ósseos da coluna. Esse tópico tem especial importância no contexto de trauma torácico. Observam-se ainda
as partes moles, dando especial atenção às sombras mamárias. Além disso, analisa-se a pele e o tecido
subcutâneo.

Os seios costofrênicos representam a interface da parede torácica com o diafragma, e sua configuração
habitual se dá em ângulo agudo. Perda deste padrão, com obliteração ou rombosidade destes recessos,
frequentemente está relacionada com derrames pleurais. Em caso de dúvida, a incidência em decúbito lateral
com raios horizontais pode ser útil para a confirmação de um derrame pleural. Analisa-se, em diafragma, a
forma, presença de abaulamentos e elevações diagramáticas.

O que analisar em radiografia de tórax? Caixa torácica – partes ósseas e moles do tórax; diafragma – seios
costofrênicos e cúpulas diafragmáticas; pulmões – campos pulmonares, hilos pulmonares, traqueia e
brônquios-fonte; e mediastino – seios cardiofrênicos, coração e vasos da base.

Na incidência PA, a avaliação dos campos pulmonares é fundamentalmente comparativa. A princípio, avalia-
se a simetria dos volumes pulmonares, geralmente semelhantes. Na sequência, a transparência pulmonar é
analisada de maneira comparativa em cada hemitórax, buscando alterações sutis de atenuação ou
acentuação do parênquima. Os diagnósticos diferenciais são estabelecidos com base nos seguintes padrões
(tabela 5): opacidades alveolares, infiltrados reticulares, infiltrados reticulonodulares, padrão nodular e padrão
de escavação. Outro ponto importante é o estudo do padrão de vascularização, em geral mais acentuado nas
bases pulmonares que nos ápices. Em estados congestivos pulmonares, frequentemente há equalização da
trama pulmonar ou mesmo inversão deste padrão. O aumento do padrão vascular pulmonar ocorre na
hipertensão pulmonar. Pacientes com DPOC, por sua vez, mostram sinais de hiperinsuflação pulmonar,
caracterizados por retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais, acentuação dos
espaços retroesternal e retrocardíaco, bem como aumento no diâmetro anteroposterior do tórax.

Padrão radiográfico Diagnóstico diferencial

Infecções – pneumonias;
Transudato – edema pulmonar;
Padrão alveolar (preenchimento alveolar) Neoplasias – adenocarcinomas;
Material hemático – hemorragia alveolar;
Material proteináceo – proteinose alveolar.
Pneumonias intersticiais fibrosantes;
Infiltrado reticular (espessamento do Infecções;
interstício pulmonar) Edema pulmonar hidrostático;
Neoplasias.
Neoplasias.
Nódulos (opacidade focal arredondada Infecções;
menor que 3 cm) Silicose;
Sarcoidose.
Neoplasias;
Escavação (espaço com conteúdo aéreo) Infecções;
Vasculites.
Tabela 5. Padrões radiográficos das lesões pulmonares
Os campos pulmonares podem ser divididos em terço superior: apical e infraclavicular; terço médio: justa-
hilar e para-hilar; e terço inferior: justacardíaco e paracardíaco. Os hilos representam a confluência do feixe
broncovascular em direção ao mediastino e contêm as artérias e veias pulmonares, as artérias e veias
brônquicas e os brônquios, bem como linfonodos. Em relação à altura hilar, o hilo esquerdo costuma ser
cranial em relação ao contralateral. Em geral, a densidade hilar é simétrica, podendo estar aumentada em
estados congestivos, neoplasias e linfonodomegalias.

Na incidência PA, a traqueia projeta-se centralmente no mediastino. Observa-se, inferiormente, a bifurcação

carinal e a projeção dos brônquios-fonte. Pacientes com DPOC apresentam dilatação anteroposterior
traqueal.

Imagens de hipotransparência (esbranquiçadas) (ou de opacidade) são categorizadas em diversas

condensações, que podem ser infiltrativas, atelectasias, tumores e derrames; imagens nodulares; e
imagens lineares.

 Em condensações, a hipotransparência deve ser analisada em relação à localização, que pode

ser lobar, no terço superior, no terço médio (justa-hilar ou para-hilar) ou no terço inferior;
tonalidade, que pode ser homogênea ou heterogênea; e contornos, que podem ser nítidos ou
imprecisos;
o Hipotransparência infiltrativa é uma condensação heterogênea que ocorre na
tuberculose, broncopneumonia e supurações pulmonares;
 Hipotransparência infiltrativa indica processo supurativo em evolução, isto é,
indica a doença em evolução.
o Hipotransparência por atelectasia é uma condensação homogênea, com estreitamento
dos espaços intercostais, modificações topográficas do diafragma e mediastino
deslocado para o mesmo lado da lesão;
o Hipotransparência por tumor é uma condensação volumosa, de contornos nítidos ou
irregulares, com tonalidade intensa;
 Massas pulmonares apresentam ângulo agudo com a parede torácica,
indicando possível carcinoma pulmonar;
 Massas pleurais apresentam ângulo obtuso com a parede torácica, indicando
possível melanoma pleural.
o Hipotransparência por derrame pleural é uma condensação homogênea, de tonalidade
variável, com contornos superiores parabólicos e espaços intercostais alargados.
 Imagens nodulares são arredondadas, medem até 4 centímetros, possuem contornos
regulares, ocorrem isolados ou em conglomerados e são circunscritos ou difusos;
 Imagens lineares são trabeculares, em estrias, podendo aparecer como linhas de Kerley.

Imagens de hipertransparência (escurecidas) são categorizadas em anulares e de rarefação.

 Hipertransparência anular é uma imagem circular rodeada por um anel de halo

hipotransparente (esbranquiçado), ocorrendo em cavernas tuberculosas e abscessos
pulmonares;
o Halo hipotransparente espesso indica caverna tuberculosa, câncer escavado ou
abscesso pulmonar;
o Halo hipotransparente delgado indica caverna tuberculosa saneada ou tratada, cistos
gasosos, bronquiectasias ou enfisema bolhoso.
 Imagens de rarefação em superfície (ou hipertransparências de superfície) indicam
pneumotórax, enfisema pulmonar ou cistos gasosos.

A seguir, imagens 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36 e 37 com respectivas observações e
diagnósticos.
Imagem 23. Incidência PA indicando consolidação alveolar direita de lobo médio em um paciente com
pneumonia

Imagem 24. Incidência PA indicando infiltrado reticular difuso, além de proeminência e equalização da
vascularização pulmonar, em um paciente com edema pulmonar
Imagem 25. Incidência PA indicando nódulos difusos predominantes em campos pulmonares superiores em
um paciente com silicose

Imagem 26. Consolidações com escavações no campo pulmonar superior esquerdo e nos campos
pulmonares médio e inferior à direita em um paciente com tuberculose, cuja doença se encontra em
atividade, havendo disseminação broncogênica. Além disso, observa-se obliteração do seio costofrênico
direito, caracterizando leve derrame pleural
 Imagem 27. Em A, esquema representando a avaliação do índice cardiotorácico, em que a soma de X e Y
deve ser inferior à metade do diâmetro da caixa torácica (ideal: X+Y < Z/2). Em B, cardiomegalia com
padrão de aumento de câmaras esquerdas, havendo infradesnivelamento do ápice cardíaco em um
paciente hipertenso. Em C, padrão de aumento de câmaras direitas em uma criança operada para correção
de cardiopatia congênita
Como descrever alterações pulmonares vistas à radiografia de tórax?

1. Localização da alteração;
a. A alteração atinge o hemitórax esquerdo, hemitórax direito ou é bilateral?
b. A alteração atinge o terço superior, terço médio ou terço inferior?
2. Tonalidade;
a. A alteração é homogênea ou heterogênea?
3. Contornos:
a. A alteração apresenta contornos nítidos ou difusos (ou imprecisos)?
4. Hipotransparências:
a. Broncopneumonia: imagem de caráter infiltrativo, sendo heterogênea;
b. Derrame pleural: imagem com desvio de mediastino para lado contralateral,
alargamento dos espaços intercostais e contorno superior parabólico (parábola de
Demoiseau), sendo homogênea;
c. Atelectasia: imagem com desvio de mediastino para lado ipsilateral e estreitamento
dos espaços intercostais, apresentando-se homogênea.
5. Hipertransparências:
a. Pneumotórax: imagem unilateral;
b. Enfisema pulmonar: imagem bilateral e com extensão craniocaudal.

Como laudar radiografias de tórax?

1. Laudo de uma radiografia de tórax sem alterações técnicas e patológicas:

a. Exame com boa qualidade técnica;
b. Pele e tecidos subcutâneos normotransparentes, sem alterações;
c. Ossos normotransparentes, sem sinais de fraturas, malformações ou calcificações;
d. Diafragma sem alterações;
e. Seios costofrênicos e cardiofrênicos livres bilateralmente, sem alterações;
f. Trama vascular pulmonar sem alterações;
g. Área cardíaca sem alterações.
2. Avaliação da qualidade técnica:
a. O raio X abrangeu todo o tórax? Há simetria na imagem radiológica?
b. Há identificação do paciente? E ela se encontra no canto superior direito da imagem?
c. A imagem capturada foi em apneia inspiratória profunda?
d. As escápulas estão fora da projeção dos campos pulmonares?
e. A quantidade de radiação emitida foi suficiente para visualizar todo o conteúdo torácico?
f. O paciente está em uso de algum artefato (colar, corrente, peças de roupas etc)?
3. Pele e tecidos subcutâneos (ou tecidos moles):
a. Os tecidos moles se encontram acinzentados?
b. Em caso de paciente do sexo feminino, verifica-se a presença de mamas ao exame?
c. Há cicatrizes? Se sim, como elas se projetam na superfície torácica?
4. Ossos:
a. Os ossos estão íntegros? Há fraturas, malformações ou áreas de calcificação?
5. Diafragma:
a. Como se comportam as cúpulas diafragmáticas? Há elevações uni ou bilaterais do
diafragma? E abaulamentos uni ou bilaterais?
b. Verifica-se a bulha gástrica (espaço de Traube) abaixo do diafragma esquerdo?
6. Seios:
a. Os seios costofrênicos e cardiofrênicos se apresentam livres e normotransparentes? Há
obliterações dos seios, indicando possível derrame pleural?
7. Trama vascular pulmonar:
a. Ao adentrar os pulmões, os vasos sanguíneos reduzem em quantidade e espessura? Há
cefalização dos vasos periféricos, indicando possível congestão pulmonar?
8. Área cardíaca:
a. As dimensões do mediastino estão compatíveis as de uma pessoa saudável? Há aumento
às custas de alguma câmara cardíaca?
Imagem 28. Exame com qualidade técnica regular; pele e tecidos subcutâneos normotransparentes (ou
íntegros), sem alterações; ossos íntegros, sem alterações; seios costofrênicos e cardiofrênicos direitos
livres, estando os esquerdos obliterados (ou velados); trama vascular pulmonar sem alterações; área
cardíaca velada; e opacidade em terço inferior do hemitórax esquerdo, sugestivo de derrame pleural

Imagem 29. Cardiomegalia às custas de VE

 Imagem 30. Cardiomegalia às custas de VD, alteração denominada de tamanco holandês

Imagem 31. Consolidação pulmonar em lobo superior direito. A seta indica broncograma aéreo, indício de
afecção pulmonar. No broncograma aéreo, é possível visualizar o trajeto bronquiolar, uma vez que a
densidade do parênquima pulmonar está alterada por consolidação
Imagem 32. Áreas de infarto pulmonar em lobo superior esquerdo. O formato triangular com base voltada à
pleura é sugestivo de TEP

Imagem 33. Extensa consolidação pulmonar heterogênea bilateral, com broncograma aéreo. A
cardiomegalia evidente e o padrão intersticial pulmonar sugerem causas cardíacas para a alteração
Imagem 34. Padrão intersticial reticular, sobretudo nas bases pulmonares. A área cardíaca está aumentada,
havendo leve derrame pleural à esquerda, com velamento do seio costofrênico ipsilateral. A presença das
linhas de B de Kerley são sugestivas de edema cardiogênico. Observação: linhas A ocorrem em lobos
superiores, linhas B estão presentes em seios costofrênicos e as C ocorrem nas bases

Imagem 35. Múltiplos nódulos por todo o pulmão, sugestivo de metástase

 Imagem 36. Tuberculose evidenciada pela formação de cavitações em ápice pulmonar esquerdo

Imagem 37. Pneumotórax em hemitórax esquerdo. Percebe-se o pulmão colabado e a ausência de trama
vascular esquerda

Alguns sinais importantes podem ser observados na radiografia, tais como:

 Sinal de silhueta: é a perda da visibilidade dos limites de duas estruturas em função da alteração na
densidade radiográfica;
 Sinal de broncograma aéreo: é a visualização excessiva dos brônquios aerados em função da
alteração da densidade radiográfica do parênquima pulmonar;
  Sinal da asa de borboleta: é a redução da transparência pulmonar peri-hilar de maneira simétrica,
poupando as periferias;
 Sinal do duplo contorno: visível em área cardíaca, indica hipertrofia de AE.

O ECG NORMAL:

O eletrocardiograma é um exame útil no diagnóstico das arritmias, das sobrecargas das câmaras cardíacas
e das lesões isquêmicas do miocárdio. Além disso, esse exame também é válido para processos inflamatórios
e distúrbios eletrolíticos. As bases eletrocardiográficas consistem no registro de vetores de despolarização e
repolarização de células miocárdicas. Em outras palavras, o coração pode ser considerado uma fonte elétrica
situada no centro de um triângulo equilátero, definido no plano frontal do corpo pela união dos membros
superiores e da sínfise púbica. A soma das forças elétricas nele geradas tem magnitude, direção e sentido
em um determinado instante e pode ser representada por vetores, que são representados por uma linha reta
que nasce no centro do triângulo e se dirige ao sentido dado pela soma das forças que os constituem a cada
instante. O eixo elétrico médio da despolarização do coração é a soma dos eixos elétricos instantâneos.
Derivações eletrocardiográficas, por sua vez, compreendem as bipolares dos membros, as unipolares dos
membros e as precordiais (imagens 38 e 39).

 Derivações bipolares dos membros, designadas D1, D2 e D3, registram a diferença de

potencial entre dois pontos no plano frontal do corpo;
 Derivações unipolares dos membros, designadas aVR, aVL e aVF, são obtidas colocando-se
eletrodos no antebraço direito (aVR), no antebraço esquerdo (aVL) e na perna esquerda (aVF);
 Derivações precordiais representam as diferenças de potencial das forças elétricas do coração
no plano horizontal e são registradas colocando-se o eletrodo em diferentes pontos da região
precordial, sendo designados de V1, V2, V3, V4, V5 e V6.

Imagem 38. Em A, derivações bipolares. Em B, derivações unipolares

Imagem 39. As seis derivações precordiais

Com o ciclo cardíaco decorrente de ondas que despolarizam, em condições normais, sempre da mesma
maneira dentro do miocárdio, várias ondas são estabelecidas no eletrocardiograma (imagem 40). Ritmo,
frequência cardíaca e eixo são três aspectos básicos fundamentais para possíveis laudos de ECG. Em um
exame sem alterações, o ritmo é sinusal, a FC se encontra no intervalo 50-100 bpm e o eixo é normal (imagem
41).

Imagem 40. Onda P, complexo QRS e onda T de um ECG normal. Destaca-se, também, os segmentos
isoelétricos PR e ST

Imagem 41. Esquema com derivações D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF para análise de eixo do ECG. Uma
derivação é positiva quando a despolarização/repolarização apresenta trajeto em direção ao eletrodo. Caso
esse potencial se propague em sentido contrário, tem-se uma derivação de traçado negativo. O eixo
normalmente se encontra entre -30 e +90º. O resultado é obtido com base na intersecção dos vetores do
complexo QRS (positivo ou negativo) de no mínimo duas derivações frontais

Eletrodos e derivações:

 Derivação D1: eletrodo negativo em MSD e eletrodo positivo em MSE;

 Derivação D2: eletrodo negativo em MSD e eletrodo positivo em MIE;
 Derivação D3: eletrodo negativo em MSE e eletrodo positivo em MIE;
 Derivação aVR: polo positivo no MSD e polo negativo no precórdio;
 Derivação aVL: polo positivo no MSE e polo negativo no precórdio;
 Derivação aVF: polo positivo no precórdio e polo negativo no MIE;
 Derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6: polos positivo e negativo no precórdio.
A onda P representa a despolarização da musculatura atrial.

 Precede o complexo QRS;

 Duração entre 0,06 e 0,1 segundo;
 Amplitude máxima de 2,5 mm;
 Eixo entre -30 e +90º;
 O ritmo cardíaco normal corresponde ao ritmo sinusal, que se caracteriza pela presença da onda P
positiva nas derivações D1, D2 e aVF.

O segmento PR se trata de uma extensão isoelétrica.

 Localiza-se entre o término da onda P e o início do complexo QRS;

 Duração depende da idade e da frequência cardíaca, sendo normal entre 0,12 e 0,2 segundo.

O complexo QRS traduz a despolarização da musculatura ventricular.

 A altura (ou amplitude) desse complexo sofre várias influências cardíacas, pulmonares, superficiais
etc;
 Duração entre 0,06 e 0,11 segundo;
 Onda Q normalmente negativa, R normalmente positiva e S normalmente negativa;
 Eixo entre -30 e +90º;
 A frequência cardíaca pode ser analisada mais facilmente pela distância entre um complexo QRS e
outro subsequente. Uma frequência normal está entre 50 e 100 bpm. Abaixo disso, há uma
bradicardia sinusal; enquanto que acima, uma taquicardia sinusal.

O segmento ST se trata de uma extensão isoelétrica.

 Localiza-se entre o término do complexo QRS e o início da onda T;

 Esse segmento pode ser desnivelado entre 1 e 1,5 mm, sem haver alterações patológicas. Valores
acima desse limite indicam distúrbios de repolarização ventricular ou hipertrofias dessas câmaras.
Supras de SR indicam oclusões coronarianas; enquanto que infras de ST podem sugerir sofrimento
cardíaco.

A onda T representa a repolarização da musculatura ventricular.

 Apresenta parte ascendente lenta e descendente acelerada.

Em um ECG normal, o ritmo é sinusal, caracterizando a despolarização iniciada no nodo sinoatrial, a qual se
propaga através dos átrios para todo o miocárdio. Ao exame, o ritmo será sinusal caso a onda P se
apresente positiva em D1, D2 e aVF; o complexo QRS sempre esteja após o segmento PR em D1, D2
e aVF; e o intervalo RR (espaço entre duas ondas R do complexo QRS) seja sempre constante em
duração (imagem 42).

Imagem 42. ECG normal em que a onda P das derivações D1, D2 e aVF se apresenta positiva. Além disso,
verifica-se sempre o QRS, nessas derivações, ocorrendo após onda P e de caráter homogêneo, isto é, com
intervalo RR constante
A frequência cardíaca é um dos aspectos básicos observados no ECG normal. Ao realizar o exame, a folha
quadriculada percorre o eletrocardiógrafo sob uma velocidade de 25 milímetros por segundo. Em outras
palavras, o quadrado menor tem duração de 0,04 segundo durante o trajeto do eletrocardiógrafo, enquanto
que o quadrado maior leva 0,2 segundo para ser percorrido.

 Para fins de praticidade, há um modo de se calcular rapidamente a frequência cardíaca aproximada

(imagem 43).
1. Estabelecer uma onda R do complexo QRS cujo início seja dado exatamente sobre um lado
do quadrado maior da folha do ECG;
2. Analisar a distância para a próxima onda R (intervalo RR);
3. Pular o primeiro quadrado maior;
4. A partir do primeiro quadrado, contar 300 para poder prosseguir ao próximo quadrado maior;
5. Pular um quadrado maior e contar 150;
6. Caso ainda existam mais quadrados maiores, pular e contar 100;
7. Caso ainda existam mais quadrados maiores, pular e contar 75;
8. Se ainda restar quadrados maiores até a próxima onda R, pular e contar 60.

Imagem 43. Método prático para obtenção rápida da frequência cardíaca

Assim como ritmo e frequência cardíaca, o eixo é outra característica básica analisada em um ECG. Ele
representa um vetor médio da direção da despolarização miocárdica, sendo, desse modo, dependente da
massa muscular em despolarização em certo momento e da posição do coração no precórdio.

 Em condições normais, o ECG indica eixo entre -30 e +90º, sendo esse valor baseado em derivações
frontais (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF);
 O perfil do eixo depende da rosa-dos-ventos (figura 10) das derivações frontais, sempre analisando
se o traçado do complexo QRS é positivo ou negativo. O resultado obtido se dá pela intersecção de
no mínimo duas derivações;
 Eixo normal é aquele em que o QRS é positivo em D1 e aVF; eixo desviado para a esquerda é
aquele em que o QRS é positivo em D1 e em D2 e negativo em aVF; eixo desviado para a direita
é aquele em que o QRS é positivo em aVF e negativo em D1; e eixo desviado ao extremo (ou
indeterminado) é aquele em que o QRS é negativo em D1 e aVF.
 RESUMÃO DE SEMIOLOGIA – parte II
Allyson A. Wesselovicz
O EXAME DO ABDOME – Sinais e sintomas:

Em relação ao sistema digestivo, a localização de uma possível dor pode ter relação com órgãos específicos,
indicando várias doenças (tabela 6).

Área da dor Órgão afetado Doenças relacionadas

Subesternal Esôfago Esofagite
Ombro direito Vesícula biliar Colecistite
Escápula direita Vias biliares Cólica biliar (colelitíase)
Estômago, duodeno, vesícula Úlcera péptica, colecistite,
Epigástrio biliar, vias biliares, fígado e colangite, hepatite e
pâncreas pancreatite
Dorso Pâncreas Pancreatite
Hipocôndrio direito Fígado e vesícula biliar Hepatite e colecistite
Hipocôndrio esquerdo Baço Esplenomegalia
Intestino delgado e apêndice Cólica intestinal e apendicite
Umbilical
vermiforme aguda
Hipogástrio Cólon Colite ulcerativa
Flancos Cólon Colite ulcerativa e diverticulose
Fossa ilíaca direita Cólon e apêndice vermiforme Colite e apendicite aguda
Fossa ilíaca esquerda Cólon e divertículo de Meckel Colite e diverticulite
Sacro Reto Proctite e abscesso perirretal
Tabela 6. Localização da dor originada e relação com o sistema digestivo

Sinais e sintomas do aparelho digestivo:

 Apetite é o desejo de alimentar-se e corresponde a um estado afetivo-instintivo, reforçado por

vivências anteriores. Em certas doenças, como no DM, o apetite costuma estar aumentado,
caracterizando a polifagia, hiperorexia e bulimia. Em outras afecções, o apetite se apresenta reduzido,
caracterizando a inapetência e anorexia. O apetite atenuado também ocorre em estados infecciosos,
transtornos depressivos, neoplasias malignas e uso de certas medicações. Além disso, a perversão
do apetite corresponde ao desejo de ingerir substâncias não alimentícias, processo denominado de
malacia, comum em gestantes e portadores de ancilostomíase.

Sinais e sintomas do esôfago:

 Disfagia corresponde à dificuldade de deglutir, apresentando duas possíveis fases: orofaríngea (ou
alta) e esofágica (ou baixa). Quando a disfagia tem longa duração, de anos, trata-se, certamente, de
doença benigna. Todavia, quando o sintoma surge subitamente e com forte intensidade, trata-se,
possivelmente, de doença maligna, sobretudo acima dos 40 anos de idade;
 Odinofagia corresponde à dor que surge com a ingestão de alimentos. Pode ocorrer isoladamente,
mas costuma estar relacionada com disfagia. A odinofagia ocorre por afecções que alteram a mucosa
esofágica e também por distúrbios motores desse músculo;
 Pirose corresponde à azia, sintoma patognomônico de refluxo gastroesofágico. É relatado como forte
queimação em epigástrio e região retroesternal, podendo ser acompanhada de regurgitação de
líquido de sabor azedo ou amargo;
 Sialose (ou ptialismo) corresponde à produção excessiva de saliva, sendo comum no megaesôfago
chagásico em decorrência do reflexo esôfago-salivar de Roger;
 Hematêmese corresponde ao vômito com sangue, caracterizando hemorragia digestiva alta. Ocorre
normalmente em pacientes portadores de varizes esofagianas e câncer de esôfago;
 Regurgitação corresponde ao retorno do alimento no esôfago ou estômago para a cavidade bucal.
As causas de regurgitação esofágica podem ser mecânicas ou motoras. Mecânicas envolvem
estenoses, neoplasias, divertículo faringoesofágico e obstrução da luz esofágica por alimento.
Motoras, por sua vez, envolvem megaesôfago chagásico, acalisia idiopática e espasmo difuso do
esôfago. Além disso, a regurgitação de conteúdo gástrico ao esôfago pode ocorrer por hérnia hiatal
 por deslizamento, doença péptica ulcerosa, hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, alterações
posturais (decúbito) e aumento da pressão intragástrica;
 Dor esofágica independente de alimentação pode indicar alterações de pH gástrico por doença do
refluxo gastroesofágico, atividade motora anormal, processos inflamatórios e neoplasias em curso;
 Eructação decorre comumente da elevada ingestão de ar durante as refeições. Ela se encontra
acentuada em pacientes que sofrem de ansiedade;
 Soluço corresponde a contrações espasmódicas do diafragma, podendo ser causado por doenças
do sistema nervoso central, irritação do nervo frênico, estimulação reflexa e doenças do mediastino.
A relação possível de ser estabelecida com o esôfago se dá na hérnia hiatal e no megaesôfago.

Sinais e sintomas do estômago:

 O sintoma mais frequente das doenças do estômago é a dor epigástrica, caracterizando úlcera
péptica, gastrite aguda, câncer gástrico, doenças inflamatórias e razões psicogênicas;
 Dispepsia corresponde ao conjunto de sintomas relacionados com a parte alta do abdome. A
síndrome dispéptica compõe-se de dor ou desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de
distensão abdominal, pirose, saciedade precoce, náuseas, eructações e intolerância a alimentos
gordurosos;
o Dispepsia tipo refluxo: caracterizada por pirose retroesternal;
o Dispepsia tipo úlcera: caracterizada por dor epigástrica;
o Dispepsia tipo dismotilidade: caracterizada pela sensação de plenitude gástrica.
 Náuseas e vômitos são manifestações comuns de doenças do estômago e duodeno.
Frequentemente são associadas à dor por úlcera gástrica ou gastrite. Várias são as outras causas de
vômitos: síndrome dispéptica, gastrite, úlcera péptica, câncer gástrico, obstrução pilórica, hepatite,
cólica biliar, obstrução intestinal, peritonite, labirintopatia, enxaqueca, hipertensão craniana, gravidez,
intoxicação alcoólica, origem psicogênica e reação a medicamentos;
 Pirose, ou azia, é uma sensação de queimação que pode decorrer de inflamação ou irritação da
mucosa esofágica por doença do refluxo gastroesofágico.

Sinais e sintomas do intestino delgado:

 A diarreia é definida como o aumento do teor de líquido das fezes e da quantidade de evacuações
por dia. Essa anormalidade do intestino delgado leva o nome de diarreia alta, caracterizada por
dejeção de grande volume contendo restos alimentares, teor líquido aparente e frequência
moderadamente aumentada. A diarreia baixa, por sua vez, indica alterações do intestino grosso,
diferenciando da alta por maior número de evacuações, pequeno volume fecal, presença de muco ou
pus e sintomatologia de puxo, urgência retal e tenesmo. Além disso, deve-se diferenciar diarreia
aguda de crônica, uma vez que possuem causas completamente distintas;
o Diarreia osmótica ocorre por aumento da pressão osmótica do conteúdo intraluminal.
Em casos de acúmulo de substâncias não absorvíveis no lúmen intestinal, como
laxativos ou em decorrência de má absorção, a água e eletrólitos adentram a mucosa
muito lentamente, o que possibilita o acúmulo de líquidos nas fezes;
o Diarreia secretora ocorre por aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa
intestinal. Enterotoxinas bacterianas e certos medicamentos (prostaglandinas) podem
resultar em aumento do AMP cíclico, uma substância de transdução de sinais
celulares. Isso resulta em secreção ativa de água e eletrólitos ao lúmen intestinal;
o Diarreia motora ocorre por alterações da motilidade do intestino delgado. A aceleração
da motilidade vista no hipertireoidismo e nos distúrbios psicogênicos gera má
digestão e, consequentemente, diarreia;
o Diarreia exsudativa ocorre pela ruptura da integridade da mucosa intestinal, liberando
material exsudativo em resposta a uma inflamação. Em consequência, espera-se um
quadro diarreico com muco, sangue e perda proteica. Nesse meio, grande quantidade
de líquido é perdida e pouco material nutritivo é absorvido pela mucosa, uma vez que
o processo inflamatório deflagra grande prejuízo à atividade digestiva e absortiva.
 De maneira resumida, as causas de diarreia aguda se baseiam em infecções (bacterianas,
parasitárias, por vírus e fúngicas), ingestão de alimentos contaminados, uso de certas medicações,
ingestão de açúcares não absorvíveis, isquemia intestinal, impactação fecal e inflamação pélvica. Por
outro lado, a diarreia crônica ocorre por síndrome do intestino irritável, doenças inflamatórias
intestinais, infecções crônicas, parasitoses, micoses, enterite por radiação, síndrome de má absorção,
 uso de certos medicamentos a longo prazo, etilismo, adenoma viloso, diverticulite, alergia, cirurgias
intestinais prévias, impactação fecal, envenenamento por metais pesados, abuso de laxativos, colite
e amiloidose;
 Esteatorreia corresponde ao aumento da quantidade de gordura excretada nas fezes, que se tornam
volumosas, amareladas, fétidas e espumosas. Vários são os mecanismos promotores de
Esteatorreia: lipólise alterada, como na pancreatite crônica, gastrectomia, vagotomia e síndrome de
Zollinger-Ellison; solubilização intraluminal alterada, como na cirrose hepática, colestase e
proliferação bacteriana; e absorção intestinal alterada, como na doença celíaca;
 Dor abdominal é um sintoma comum nas doenças do intestino delgado. Sem que haja
comprometimento peritoneal, a dor se torna imprecisa. Vários são os mecanismos promotores de dor
abdominal relacionada ao intestino delgado: distensão das paredes do intestino delgado, aumento da
tensão muscular das paredes do intestino, alterações inflamatórias ou congestivas do intestino
delgado, isquemia intestinal e alterações inflamatórias do peritônio;
 Em grande parte das doenças do intestino delgado, sobretudo naquelas em que há má absorção,
pode haver o surgimento de sintomas indicativos do aumento do teor gasoso. Nesses casos, verifica-
se distensão abdominal, flatulências e dispepsia;
 Hemorragia digestiva corresponde à passagem de sangue intravascular para o lúmen
gastrointestinal, sendo eliminado pelo vômito (hematêmese) ou por defecação (enterorragia e
melena). Várias são as causas de hemorragia digestiva: afecções inflamatórias, como doença de
Crohn, tuberculose intestinal e paracoccidioidomicose; tumores, como pólipos, tumores benignos e
tumores malignos; afecções vasculares, como hemangiomas, angiodisplasias, telangiectasias,
fístulas e vasculites; anomalias congênitas, como divertículo de Meckel; doenças sistêmicas, como
púrpuras e leucemias; e ação de medicamentos. Por fim, a melena é um forte indício de hemorragia
a nível de intestino delgado, visto a digestão de sangue e eliminação de fezes enegrecidas.
o Hematêmese: eliminação de sangue pela boca;
o Melena: eliminação de sangue pela evacuação, conferindo aspecto enegrecido às fezes,
além de fetidez, uma vez que houve digestão;
o Enterorragia: eliminação de sangue em grande quantidade por meio de evacuação,
conferindo aspecto vermelho;
o Hematoquezia: eliminação de sangue em pequena quantidade por meio de evacuação,
conferindo aspecto vermelho.

Sinais e sintomas do cólon (intestino grosso), reto e ânus:

 Dor abdominal é um sintoma comum nas doenças do cólon (intestino grosso), reto e ânus. Dor
perineal envolve processos de trombose hemorroidária, abscessos e fissuras. Além disso, o tenesmo
pode envolver a região perineal, sintoma caracterizado por dor acompanhada de desejo imperioso de
defecar. O paciente sente dor intensa, espasmódica, e tem a impressão de que a defecação será
abundante, mas elimina pouco conteúdo fecal ou muco. Já a dor abdominal decorrente de distúrbios
do cólon pode ser esquematizada da seguinte maneira:
o Dor em quadrante superior direito: impactação fecal e obstipação grave;
o Dor em quadrante inferior direito: apendicite, câncer de ceco, doenças inflamatórias,
invaginação e oclusão por lesões benignas ou malignas;
o Dor em quadrante superior esquerdo: diverticulite, impactação fecal e obstipação intestinal
crônica;
o Dor em quadrante inferior esquerdo: doença diverticular do cólon, obstipação crônica e
irritação da mucosa intestinal.
 Disenteria é uma síndrome na qual, além de diarreia, observam-se cólicas intensas e fezes
mucossanguinolentas. Além disso, ao final de cada evacuação é evidenciado o fenômeno do
tenesmo. Essa síndrome tem origem amebiana ou bacilar;
 A diarreia baixa é característica do intestino grosso, podendo ser subdividida em aguda e crônica. A
diarreia aguda decorre de retocolite ulcerativa, colite amebiana, doença de Crohn e câncer no cólon
(somente nos estágios iniciais);
 Obstipação (ou constipação) caracteriza-se pela não evacuação dentre o período de 48 horas. As
causas dessa anormalidade são diversas:
o Relacionada com alimentação inadequada (dieta pobre em fibras);
o Mecânica, através de alterações que impedem a correta contração intestinal;
o Neurogênica, através do comprometimento da inervação intestinal, como ocorre na doença
de Hirschprung, na doença do megacólon chagásico e na paraplegia;
 o Metabólico-hormonal, incluindo hiper e hipotireoidismo;
o Medicamentosa, incluindo o uso de antiácidos;
o Psicogênica.
 Sangramento anal (ou enterorragia) normalmente é causado por hemorroidas. Além disso, pode
ocorrer por doença diverticular, pólipos e colites. A diferença de sangramento entre segmentos altos
e baixos do sistema digestivo consiste que quando a origem se dá nas partes altas (estômago e
intestino delgado), as fezes se apresentam enegrecidas, caracterizando a melena; enquanto que o
sangramento baixo resulta em fezes com sangue vivo, avermelhado;
 Prurido anal ocorre por má higiene, enterobiose, fissuras, eczemas, dermatites e DM;
 Distensão abdominal corresponde ao aumento do volume ventral, sendo relacionada a várias
condições, como ascite, meteorismo, fecaloma e neoplasias. Associando ao cólon, a distensão
depende do trânsito intestinal. A causa mais comum desse sinal é o vólvulo do sigmoide, uma torção
do cólon sigmoide sobre seu próprio eixo. Ela decorre principalmente de megacólon chagásico, com
formação de fecalomas. Outra causa de distensão é o câncer de intestino em estágios avançados, o
que leva ao acúmulo de gases e fezes a montante da neoplasia;
 Em oclusões do intestino grosso, vômitos surgem à medida que o quadro clínico se torna grave.
Após determinado tempo, os vômitos se tornam fecaloides;
 Anemia e emagrecimento relacionados ao cólon podem ter origem de neoplasias do cólon direito,
visto que essa estrutura é responsável por absorção de ferro.

Sinais e sintomas do fígado, vesícula e vias biliares:

 A dor originária no fígado, na vesícula e nas vias biliares localiza-se no quadrante superior direito do
abdome e apresenta diferentes características, conforme a afecção que a provoca;
o O parênquima hepático é indolor, mas a cápsula de Glisson, quando distendida, ocasiona dor
contínua em hipocôndrio direito. Esse sintoma pode decorrer de congestão passiva hepática,
uma manifestação da insuficiência ventricular direita; hepatite aguda viral; e hepatite
alcoólica;
o A dor originada nas vias biliares apresenta-se de duas maneiras:
 Cólica biliar tem início súbito, forte intensidade, localização em hipocôndrio direito e
duração de horas, deixando o paciente inquieto e nauseado. A causa mais frequente
é a colelitíase, podendo causar também icterícia;
 Colecistite aguda apresenta-se com dor contínua e localização em hipocôndrio
direito, com irradiação para o ombro direito. Comprova-se colecistite por palpação
local durante inspiração profunda, despertando dor. Esse é o sinal de Murphy.
 Icterícia consiste em uma coloração amarelada da pele e das mucosas em decorrência de
impregnação de pigmentos biliares. A icterícia se torna visível quando níveis de bilirrubina são
maiores que 2 mg/dL. As causas mais comuns de icterícia se dão por afecções hepáticas, das vias
biliares, pancreáticas, anemias hemolíticas, doenças infecciosas e parasitárias e uso de certos
medicamentos (tabela 7).

Órgãos afetados Causas de icterícia

Hepatite infecciosa, hepatite alcoólica, cirrose
Fígado hepática, anomalias genéticas e hepatopatia por
medicamentos
Litíase do colédoco, colangiolite, cirrose biliar e
Vias biliares
neoplasias da via biliar
Pâncreas Neoplasias pancreáticas e pancreatite crônica
Tecido hematopoiético Anemias hemolíticas
Sistêmico Leptospirose, malária e septicemia
Sistêmico Medicamentos
Tabela 7. Causas de icterícia

Sinais e sintomas do pâncreas:

 A dor é um sintoma comum nas doenças do pâncreas, sobretudo nas inflamações, caracterizando
as pancreatites. Geralmente a dor se apresenta lancinante, tendo a intensidade variando de acordo
com a extensão da lesão;
 Náuseas e vômitos são comuns em portadores de pancreatite;
  Icterícia relacionada ao pâncreas decorre de obstrução do colédoco terminal e edema do tecido
pancreático, o que também gera obstrução do colédoco;
 Diarreia e esteatorreia decorrem de insuficiência pancreática, sendo evidenciadas fezes pastosas,
brilhantes, de odor rançoso e com coloração pálida;
 Em situações de deficiência das enzimas pancreáticas, síndromes de má absorção são deflagradas.

Sinais e sintomas dos rins e vias urinárias:

 Em condições normais e em clima ameno, uma pessoa adulta elimina entre 800 e 2.500 mL de
urina ao dia. A capacidade de armazenagem da bexiga é de 400 a 600 mL, o que resulta entre
duas a quatro micções diárias. Alterações miccionais envolvem as alterações do jato urinário,
retenção urinária e incontinência urinária;
o Em recém-nascidos, o jato urinário fraco, lento e fino em meninos pode indicar fimose,
estenose do meato uretral e válvula da uretra posterior;
o Na mulher, as alterações perineais, decorrentes de lesões ocorridas durante o parto,
interferem com os mecanismos de contenção de urina, fazendo com que após esforços, risos
ou choro haja eliminação involuntária de urina;
o Na avaliação da mulher idosa com incontinência urinária deve-se ter em mente a
possibilidade de incontinência de esforço por relaxamento excessivo da musculatura do
assoalho pélvico; enquanto que no homem idoso, a incontinência por transbordamento pode
ocorrer em consequência de hipertrofia prostática;
o Hesitação (demora para iniciar a micção), esforço para urinar e redução da força e do calibre
do jato urinário são as manifestações mais comuns de uropatias obstrutivas infravesicais;
o Retenção urinária corresponde à incapacidade da bexiga em esvaziar, parcial com
completamente. Diferentemente da anúria, na retenção urinária há formação de urina, o que
não é visto na anúria, uma vez que há insuficiência renal;
 O globo vesical é palpável durante a retenção urinária, isto é, a bexiga é percebida
na região suprapúbica;
 A retenção pode ser completa, quando o paciente não elimina urina, apresentando,
desse modo, intensa dor, ansiedade, palidez, sudorese profunda e acentuado desejo
de urinar; ou incompleta, apresentando a bexiga sempre semipreenchida por urina,
sendo quase sempre um quadro crônico;
 Em crianças, a retenção urinária ocorre por cálculo vesical impactado no colo da
bexiga, estenose da uretra, fimose acompanhada de balanopostite, válvula da uretra
posterior e disfunção neurovesical. Em jovens e adultos jovens, essa alteração se dá
por inflamação da glândula de Cowper por etiologia blenorrágica, prostatite, abscesso
prostático, polirradiculoneurite e traumatismos uretrais. Já em pacientes mais velhos,
a retenção pode ocorrer por hiperplasia prostática e uso de medicamentos
anticolinérgicos, anti-histamínicos e ansiolíticos;
 Bexiga neurogênica corresponde à retenção de urina consequente da incapacidade
da musculatura vesical em contrair-se com força adequada para que haja micção.
Isso ocorre por lesões de neurônio motor superior ou de nervos sacrais que inervam
a bexiga.
o Incontinência urinária ocorre, por exemplo, em casos de obstrução de vias urinárias
inferiores, não havendo, desse modo, eliminação completa do conteúdo vesical. Assim, o
paciente apresenta polaciúria e noctúria, principalmente. A urina que permanece na bexiga
após a micção torna o meio favorável à proliferação bacteriana, acarretando em dor à micção,
urina turva e odor desagradável.
 Alterações do volume e ritmo urinário incluem a oligúria, anúria, poliúria, disúria, urgência, polaciúria
e a noctúria;
o Oligúria corresponde à diurese inferior a 400 mL ao dia, ocorrendo por insuficiência renal
aguda, insuficiência cardíaca ou glomerulonefrite;
o Anúria corresponde à diurese inferior a 100 mL ao dia, ocorrendo por oclusão das duas
artérias renais, obstrução de ambos os ureteres e necrose cortical bilateral;
o Poliúria corresponde à diurese acima de 2.500 mL ao dia, sendo verificado, desse modo,
mais de quatro micções diárias (polaciúria). Isso ocorre por diurese osmótica, isto é, maior
eliminação de solutos e, consequentemente, de água; ou por incapacidade de concentração
urinária, como ocorre no DM insípido e na hipopotassemia;
 o Disúria corresponde à sensação de dor, queimor ou desconforto durante a micção. É comum
na cistite, prostatite e uretrite;
o Urgência corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo haver até o
esvaziamento involuntário da bexiga;
o Quando a necessidade de urinar ocorre repetidas vezes, sobretudo acima de quatro vezes
ao dia, mesmo sem haver concomitante aumento do volume urinário (poliúria), diz-se que o
paciente apresenta polaciúria. Desse modo, pode-se afirmar que todo paciente que
apresenta poliúria possui polaciúria, mas nem todo aquele que possui polaciúria apresenta
também a poliúria;
o Urgência e polaciúria ocorrem por redução da capacidade de armazenamento da bexiga e
dor à distensão vesical, sendo comum em infecções, presença de cálculos, tumores,
hiperplasia prostática e alterações neurológicas;
o Noctúria corresponde à alteração no ritmo circadiano da diurese. É comum em insuficiência
cardíaca e insuficiência renal, uma vez que nessas patologias o indivíduo retém líquidos
durante o dia, sobretudo em membros inferiores. Além disso, a noctúria ocorre na síndrome
nefrótica e em hiperplasia prostática.
 A urina normal é transparente, variando do amarelo-claro para o amarelo-escuro. Algumas alterações
da urina ocorrem por pigmentos e medicamentos. Todavia, várias alterações da cor da urina podem
incluir ainda a hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfinúria e a urina turva;
o Hematúria corresponde à eliminação de sangue pela urina, podendo ser micro ou
macroscópica e persistente ou intermitente;
 Hematúria acompanhada de febre, calafrios e disúria indica infecção urinária;
enquanto que hematúria acompanhada de cólica renal sugere litíase;
 É importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal, pois isso permite
presumir o local de origem do sangramento. Hematúria total geralmente depende
de lesões situadas acima do colo da bexiga, isto é, nos rins e ureteres.
Glomerulonefrite aguda, hipertensão arterial maligna, necrose tubular aguda, rins
policísticos, infarto renal, leptospirose, malária, tuberculose renal, síndrome de
coagulação vascular disseminada, neoplasias e cálculos podem proporcionar
hematúria total. A inicial, por sua vez, pode decorrer de alterações prostática ou
uretral. Por fim, a hematúria terminal geralmente é consequente de rompimento de
telangiectasias, vesicais ou prostáticas, quando o paciente portador de hiperplasia
prostática faz esforço para urinar. Também pode ocorrer em neoplasias.
o Hemoglobinúria corresponde à presença de hemoglobina livre na urina, condição que
acompanha crises de hemólise intravascular, comum em malária, leptospirose, transfusão de
sangue incompatível e icterícia hemolítica;
o Mioglobinúria corresponde à eliminação de proteínas tipicamente musculares em
consequência de destruição de músculos por traumatismo ou queimaduras;
o Porfinúria corresponde à eliminação de porfirinas ou um de seus precursores;
o Urina turva corresponde à alteração da transparência da urina, tendo causas diversas.
 Urina turva, formando depósitos esbranquiçados e com odor desagradável pode ser
indício de infecção (cistite, pielonefrite e abscesso renal, perirrenal, uretral ou
prostático);
 Urina cor de Coca-Cola é comum em pacientes ictéricos.
 A urina apresenta odor característico pela liberação de amônia. Pequenas alterações da
concentração desse composto podem afetar o cheiro normal. Medicamentos e infecções são as
causas mais comuns de urina fétida;
 Dor lombar e no flanco:
o O parênquima renal é indolor, mas a cápsula renal, quando distendida, gera dor lombar e no
flanco. É comum na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e
pielonefrite aguda;
o Em obstruções urinárias agudas por cálculo na pelve renal ou ureter, a dor lombar se torna
intensa;
o Rins policísticos podem gerar dor lombar, sobretudo com o rompimento de cistos;
o Inflamação perinefrética gera irritação da cápsula renal, acarretando em dor de forte
intensidade em região lombar, piorando aos esforços.
 Cólica renal:
 o A cólica renal corresponde à dor decorrente de obstrução do trato urinário alto, com súbita
dilatação da pelve renal ou do ureter, acompanhada de contrações da musculatura lisa local;
o A cólica renal normalmente é acompanhada de mal-estar geral, inquietude, sudorese,
náuseas e vômitos;
o A dor inicia no ângulo costovertebral, irradiando à região ilíaca e pênis e escroto, no homem,
e grande lábio, na mulher.
 Dor vesical:
o Dor suprapúbica normalmente se localiza em região suprapúbica.
 Estrangúria (ou tenesmo vesical):
o Inflamações vesicais intensas podem provocar emissão lenta e dolorosa da urina, sendo
decorrente de espasmos da musculatura do trígono e colo vesical.
 Dor perineal:
o Infecções agudas prostáticas podem causar forte dor perineal, sendo relatada pelo paciente
como dor no sacro ou retal.
 Edema que surge por doença renal resulta de diferentes mecanismos patogênicos, conferindo
características semiológicas próprias;
o Semiologicamente, um edema é evidenciado pelo sinal de cacifo positivo;
o Glomerulonefrite causa edema generalizado, sendo predominante na região periorbitária pela
manhã; e nos membros inferiores durante o fim do dia. Esse edema decorre da retenção
de sal e água por lesões glomerulares;
o Síndrome nefrótica causa edema generalizado de grande intensidade, chegando à anasarca,
sobretudo em crianças e jovens. Esse edema decorre da redução da pressão oncótica
através de hipoalbuminemia, havendo, desse modo, atenuação do volume plasmático
pela passagem de líquido ao interstício;
o Insuficiência renal aguda gera edema por hiper-hidratação, enquanto que a insuficiência renal
crônica causa o edema por diversas causas, sendo a intensidade variada;
o Pielonefrite causa leve edema, sobretudo pela manhã, atingindo a região periorbitária.
 Febre e calafrios relacionados aos rins e vias urinárias são decorrentes de infecções no local.

O EXAME DO ABDOME – Exame físico geral:

A divisão do abdome pode ser dada por duas maneiras: em quadrantes ou em nove regiões. A divisão em
quadrantes se baseia em duas linhas, uma vertical e outra horizontal, que se cruzam na cicatriz umbilical.
Desse modo, são estabelecidos os quadrantes superior direito e esquerdo, e inferior direito e esquerdo. Em
outra divisão, nove três regiões pares e três ímpares são obtidas (imagem 44).

Imagem 44. 1 e 3: hipocôndrios. 2: epigástrio. 4 e 6: flancos. 5: mesogástrio (ou região umbilical). 7 e 9:

fossas ilíacas. 8: hipogástrio
Inspeção do abdome:

 É baseada na análise de lesões elementares da pele, presença de estrias, manchas hemorrágicas,

distribuição de pelos, bem como eventual existência de soluções de continuidade da parede,
representadas pela diástase dos músculos retos anteriores do abdome e pelas hérnias;
 Diástase de músculos retos abdominais é evidenciada pela manobra de contração da musculatura
abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal;
 Hérnias abdominais e inguinais se tornam evidentes através da manobra de Valsalva, que
consiste em soprar com força a própria mão, posicionada na boca, de forma a impedir a saída do ar
e aumentar a pressão intrabdominal;
o Hérnias inguinal (direta e indireta), femoral, umbilical, epigástrica e incisional;
o Encarceramento de hérnia é a formação do saco herniário com exposição do conteúdo
visceral. Já o estrangulamento corresponde à complicação da hérnia por deficiência do
suprimento sanguíneo.
 Forma e volume do abdome variam com a idade, sexo e estado de nutrição do paciente. Alterações
intrabdominais podem também variar o aspecto da parede abdominal;
o Abdome atípico (ou normal) é aquele com aspecto saudável, sem alterações;
o Abdome plano ocorre em situações fisiológicas e patológicas, como em abdome agudo,
sendo acompanhado de resistência e/ou dor à palpação;
o Abdome globoso (ou protuberante) é aquele que se apresenta aumentado, sendo comum
na gravidez, ascite, distensão gasosa, obesidade, obstrução intestinal, tumores e
hepatoesplenomegalia;
o Abdome em ventre de batráquio é aquele em que há predomínio do diâmetro transversal
sobre o anteroposterior, sendo comum na ascite em regressão;
o Abdome pendular (ou ptótico) é aquele em que, quando o paciente se encontra em posição
ortostática, há visível protrusão da parede abdominal;
o Abdome em avental é aquele observado em obesos de grau avançado, havendo grande
acúmulo de gordura na parede abdominal, a qual se estende até as coxas do paciente;
o Abdome escavado (ou escafoide) é aquele caracterizado por retração da parede
abdominal, sendo comum em pessoas extremamente emagrecidas por causas neoplásicas.
 A cicatriz umbilical normalmente apresenta forma plana ou retraída. Quando há protrusão, deve-se
investigar hérnias ou acúmulo de líquidos na região. Durante a gravidez, é comum a protrusão do
umbigo. Por fim, o sinal de Cullen consiste em equimose periumbilical decorrente de hemoperitônio;
 Abaulamentos ou retrações abdominais tornam o abdome assimétrico, indicando anormalidade
que será melhor analisada pela palpação local. As principais causas de assimetria são:
hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumores ovarianos e uterinos, retenção urinária,
tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas, aneurisma de aorta abdominal e megacólon
chagásico acompanhado de fecaloma;
 O padrão venoso da parede abdominal é pouco perceptível. Quando as veias se tornam visíveis,
pode ser caracterizado um quadro de circulação colateral;
 Cicatrizes podem indicar informações úteis a respeito de cirurgias prévias:
o Flanco/hipocôndrio direito: colecistectomia;
 Cicatriz de Kocher: subcostal direita.
o Flanco esquerdo: colectomia;
o Fossa ilíaca direita: apendicectomia e herniorrafia;
 Cicatriz de McBurney: fossa ilíaca direita;
 Cicatriz de Battles: fossa ilíaca direita;
 Cicatriz de Rocky Davis: fossa ilíaca direita.
o Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia;
o Hipogástrio: histerectomia e cesária;
 Cicatriz de Pfannenstiel: hipogástrio (ou região suprapúbica).
o Linha média: laparotomia;
o Região lombar: nefrectomia;
o Linha vertebral: laminectomia.
 Três tipos de movimentos podem ser encontrados no abdome:
o Movimentos respiratórios: sobretudo em indivíduos do sexo masculino, são característicos
da respiração toracoabdominal. Em processos inflamatórios peritoneais, pode haver rigidez
da parede abdominal;
 o Pulsações: observadas e palpadas em pessoas magras, sugerem pulsações da aorta
abdominal. Em casos de hipertrofia ventricular direita e aneurisma de aorta, há intensa
pulsação em epigástrio;
o Movimentos peristálticos visíveis: em pessoas magras ocorrem com movimentos
rotatórios. Em condições anormais, indicam obstrução do tubo digestivo, sinal denominado
de onda de Kussmaul.
 Manchas café-com-leite podem indicar anemia da Fanconi, uma síndrome aplásica em que há
grave insuficiência da medula óssea, com consequente pancitopenia, baixo desenvolvimento físico e
insuficiência renal grave. Além disso, podem indicar, sobretudo na pediatria, neurofibromatose, uma
doença genética autossômica dominante, com aparecimento de múltiplos tumores no sistema
nervoso;
 Ao exame físico:
o Inspeção estática: forma e volume do abdome, cicatriz umbilical normal ou com
protrusão, presença ou ausência de abaulamentos ou retrações, presença ou ausência
de veias superficiais e possíveis cicatrizes da parede abdominal;
o Inspeção dinâmica: presença ou ausência de movimentos (respiratórios, pulsações e
peristaltismo) e análise de possíveis hérnia e diástase de músculos.

Ausculta do abdome:

 É baseada na análise da movimentação de gases e líquidos do trato intestinal. É fundamental que a

ausculta seja feita antes da palpação e percussão, visto que essas manobras contribuem com o
peristaltismo, podendo gerar falsa impressão de hiperatividade ou função normal dos ruídos
hidroaéreos;
 Em condições normais, ruídos de timbre agudo ocorrem entre 5 e 10 segundos, tendo localização
variada, aparecimento imprevisível, e sendo decorrentes da movimentação normal de gases e
líquidos contidos no trato gastrintestinal. Esses sons são os ruídos hidroaéreos;
 Em casos de diarreia ou oclusão intestinal, os ruídos tornam-se mais intensos em função do aumento
da atividade peristáltica, efeito denominado de borborigmo. O contrário disso ocorre no íleo
paralítico, síndrome caracterizada pelo desaparecimento do peristaltismo. Desse modo, quando há
silêncio abdominal deve-se pensar em afecção do íleo;
 Além de ruídos hidroaéreos, pode ser auscultado sopro, indicativo de estenose de artéria renal ou
aorta abdominal, além de fístula arteriovenosa;
 Sinal de Gersuny positivo indica presença de fecaloma através de crepitação auscultada pela
descompressão súbita da área suspeita;
 De maneira resumida, ruídos hidroaéreos são fisiológicos quando ocorrem no intervalo de 5 a 10
segundos; borborigmos ocorrem comumente em quadros diarreicos ou por obstipação; silêncio
abdominal é comum em afecções do íleo; sopros estão presentes em estenoses de artéria renal ou
aorta abdominal; manobra de vascolejo corresponde à ausculta de líquidos em movimento quando
se movimenta a mão para os lados, ao palpar o epigástrio; e manobra de patinhação corresponde
à ausculta de líquidos em movimento quando se comprime rapidamente e intensamente alguma
víscera do abdome;
 Ao exame físico:
o Ausculta: possíveis presença ou ausência e aumento ou redução de ruídos
hidroaéreos e presença ou ausência de sopros.

Palpação do abdome:

 É realizada com o paciente em decúbito dorsal, utilizando a mão espalmada. Essa manobra é tem
como objetivo avaliar o estado da parede abdominal, explorar a sensibilidade e reconhecer as
condições anatômicas das vísceras abdominais do paciente;
 Em condições normais, não se consegue distinguir, pela palpação, todos os órgãos intrabdominais.
A palpação sistemática do abdome envolve algumas etapas: palpação superficial, palpação profunda,
palpação do fígado, palpação da vesícula biliar, palpação do baço, palpação do cólon, palpação dos
rins e manobras especiais, caso haja necessidade;
 Palpação superficial:
o À palpação superficial do abdome, investiga-se sensibilidade, resistência da parede,
continuidade da parede abdominal, pulsações e reflexo cutâneo-abdominal;
 o A avaliação da sensibilidade consiste em palpar levemente a parede abdominal. Caso essa
manobra desperte dor é porque há hiperestesia cutânea;
o Os principais pontos dolorosos abdominais são: pontos gástricos, ponto cístico (ou biliar),
ponto apendicular, ponto esplênico e pontos ureterais;
 Pontos gástricos compreendem o ponto xifoidiano e o ponto epigástrico, podendo
indicar cólica biliar, afecções do esôfago, úlcera gástrica e gastrite;
 Ponto cístico (ou biliar) situa-se no rebordo costal direito, podendo indicar
colecistite, sobretudo quando a manobra cuja inspiração profunda acompanhada de
palpação local proporcione dor, caracterizando o sinal de Murphy. Ainda em relação
ao ponto cístico, palpação positiva da vesícula biliar, com ausência de dor, em
paciente ictérico é sugestiva de obstrução do colédoco ou neoplasia da cabeça de
pâncreas, caracterizando o sinal de Courvoisier;
 Ponto apendicular situa-se no abdome direito, na linha que une a espinha ilíaca
anterossuperior ao umbigo. Esse local também é chamado de ponto de McBurney.
Dor nessa região pode indicar apendicite aguda, sobretudo quando a descompressão
súbita da área gera dor intensa, o que constitui o sinal de Blumberg. A manobra de
Rovsing consiste na palpação da fossa ilíaca esquerda. Caso surja dor na fossa
ilíaca contralateral, isto é, na FID, a manobra é positiva, havendo suspeita de
apendicite aguda. Além disso, a manobra do obturador consiste na rotação interna
da coxa direita. Caso haja dor na FID, suspeita-se, também, de inflamação do
apêndice vermiforme;
 Ponto esplênico situa-se no rebordo costal esquerdo, sendo comum a dor por infarto
esplênico;
 Pontos ureterais situam-se nos bordos laterais dos músculos retos do abdome,
sendo comum a dor por cólica renal quando o cálculo está em fase de migração por
essas vias;
 Vale ainda lembrar que é comum a dor referida na colecistite (ombro direito),
cólica renal e apendicite (região escrotal), apendicite (mesogástrio) e IAM
(epigástrio).
o Em condições normais, a resistência da parede abdominal é a de um músculo relaxado.
Quando a musculatura, todavia, está em contração, deve-se analisar, em primeiro lugar, se
a causa é voluntária ou involuntária;
 A contratura involuntária da parede abdominal tem origem de reflexos
visceromotores, cujos estímulos se originam de peritônio inflamado (peritonite).
o Diástase de músculos retos do abdome consiste na separação desses músculos, podendo
ocorrer abaixo ou acima da cicatriz umbilical. Quando o paciente se encontra em posição
ortostática e realiza esforço, uma porção do intestino penetra pela abertura. Diferentemente
das hérnias, a diástase não apresenta saco herniário, nem anel palpável;
o Hérnias são alterações da parede abdominal caracterizadas por haver uma solução de
continuidade por onde penetram uma ou mais estruturas viscerais. À palpação, consegue-se
reconhecer o orifício ou área da parede abdominal. Pedindo ao paciente que realize tosse
forçada, pode ser visualizada a protrusão da hérnia. Além disso, pode-se realizar a manobra
de Valsalva para fins de comprovação;
o Pulsações podem ser palpadas na parede abdominal, sendo normalmente decorrentes de
insuficiência ventricular direita, quando a pulsação ocorre em epigástrio.
 Palpação profunda:
o À palpação profunda, investiga-se eventuais massas palpáveis. Caso seja percebida alguma
massa anormal, deve-se localizá-la, indicar seu volume e formato, informar a sensibilidade
do paciente à palpação, verificar pulsatilidade e ainda verificar a mobilidade;
o Manobra do rechaço é útil na identificação de órgãos aumentados ou tumorações quando
há concomitante ascite. Realiza-se compressão da área suspeita, com pequena
descompressão. Caso haja impacto de massa na polpa digital, o sinal é positivo para órgão
aumentado ou tumoração.
 Palpação do fígado:
o Em decúbito dorsal, o paciente deve relaxar toda a parede abdominal, tornando a palpação
do fígado viável. O procedimento consiste em palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e
o epigástrio, partindo do umbigo até o rebordo costal direito. Durante a inspiração profunda
do paciente, deve-se buscar a borda hepática;
 o Lemos-Torres corresponde à manobra na qual a mão invade o espaço subcostal na tentativa
de palpar a borda hepática com as polpas digitais. Mathieu, por sua vez, corresponde à
manobra em mão-em-garra para a palpação hepática;
o Quanto à borda hepática, deve-se analisar a distância até o rebordo costal. Quando há
alterações dessa distância, deve classificar a hepatomegalia em pequena, média ou grande.
Ainda sobre a borda, deve-se analisar a espessura (fina ou rombosa), a superfície (lisa ou
nodular), a consistência (reduzida, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou
dolorosa);
o Causas comuns de hepatomegalia são: insuficiência ventricular direita, colestase extra-
hepática, cirrose, fibrose, hepatite, esteatose, neoplasia e linfoma.
 Palpação da vesícula biliar:
o Em condições normais, a vesícula não é identificada por palpação. A obstrução do ducto
cístico quase sempre é de natureza calculosa ou inflamatória, e a vesícula, impalpável,
distende-se por acúmulo de sua própria secreção, podendo tornar-se palpável, com forte
sensação dolorosa;
o A obstrução do colédoco pode ter natureza calculosa ou tumoral, sobretudo em idosos, e
pode tornar a vesícula facilmente palpável;
o Vesícula biliar palpável em paciente sem dor, acompanhada de icterícia, é sugestiva de
neoplasia pancreática, caracterizando o sinal de Courvoisier;
o Na colelitíase e na colecistite aguda é comum o paciente acusar dor quando se faz
compressão sobre o rebordo costal direito enquanto realiza inspiração, achado denominado
de sinal de Murphy.
 Palpação do baço:
o O baço, em condições normais, não é palpável. A percepção desse órgão indica
esplenomegalia;
o Manobra de Schuster facilita a palpação do baço com em suspeita de esplenomegalia.
Nesse caso, o paciente se encontra em decúbito lateral direito, colocando o membro superior
esquerdo sobre a região occipital da cabeça. Em seguida, palpa-se, estando posicionado
atrás do paciente, a região subcostal, tanto com mão-em-garra, quanto com as polpas
digitais;
o Causas comuns de esplenomegalias são: hipertensão portal, mononucleose infecciosa,
hepatite viral, febre tifoide, malária, calazar, doença de Chagas, esquistossomose, anemias
hemolíticas, leucemia mieloide e linfoide, trombocitemia, mielofibrose, linfoma de Hodgkin e
não Hodgkin, doenças de depósito, artrite reumatoide, lúpus eritematoso disseminado, cistos
e amiloidose.
 Palpação do cólon:
o O ceco pode ser reconhecido facilmente na fossa ilíaca direita. Ao alcançar a borda do ceco,
percebe-se súbita elevação, com produção de borborigmos. Processos inflamatórios ou
tumores do ceco podem ser suspeitados pela sensibilidade aumentada e presença de
massas palpáveis no local;
o O cólon transverso é mais facilmente reconhecido em indivíduos magros e através do
deslizamento para cima e para baixo no mesogástrio;
o A alça sigmoide é o local mais facilmente palpável ao exame físico de abdome. Pode indicar
presença de fezes ou então megassigmoide.
 Palpação dos rins:
o Em indivíduos magros os rins podem ser palpáveis, havendo várias manobras para o
procedimento;
o Relacionado aos rins, o sinal de Giordano, quando positivo, indica afecções renais. Essa
manobra se baseia na percussão da região lombar, lateralmente.
 Ao exame físico:
o Palpação superficial: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação;
o Palpação profunda: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação, presença
ou ausência de massas abdominais (com respectivas caracterizações de volume,
consistência, mobilidade e localização) e manobras realizadas.

Percussão do abdome:

 É preferencialmente realizada em decúbito dorsal. Pode-se esperar os seguintes tipos de sons no

abdome: timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez.
  Som timpânico indica ar dentro de víscera oca, sendo comum no cólon e no espaço de Traube;
o Timpanismo em área de projeção hepática, ao invés de submacicez, indica pneumoperitônio.
Esse é o sinal de Jobert.
 Hipertimpanismo ocorre em situações patológicas, tais como a gastrectasia, meteorismo, obstrução
intestinal, vólvulo e o pneumoperitônio;
 Submacicez ocorre em áreas de projeção do fígado e do baço, mas pode ocorrer também em
alterações, como na ascite e em tumores, variando entre submaciço e maciço;
 Sinal de piparote positivo indica, por percussão de hemiabdome, ascite através de reflexões ao outro
lado. Em ascites de médio volumes (entre 1 e 3 litros), a manobra por pesquisa dos semicírculos
de Skoda indica a existência ou não de acúmulo de líquido peritoneal. Por fim, a pesquisa de
macicez móvel corresponde à macicez variando a posição de decúbito do paciente, sendo útil para
ascites com menos de 1 litro. Em casos de ascite de pequeno volume, somente uma ultrassonografia
pode comprovar;
 Sinal de Torres-Homem positivo indica, por percussão dolorosa em área de projeção hepática,
abscesso hepático;
 Ao exame físico:
o Percussão: presença de sons timpânicos, submaciço ou maciços.

Exame físico do abdome:

 Inspeção estática: forma e volume do abdome, cicatriz umbilical normal ou com protrusão, presença
ou ausência de abaulamentos ou retrações, presença ou ausência de veias superficiais e possíveis
cicatrizes da parede abdominal;
 Inspeção dinâmica: presença ou ausência de movimentos (respiratórios, pulsações e peristaltismo) e
análise de possíveis hérnia e diástase de músculos;
 Ausculta: possíveis presença ou ausência e aumento ou redução de ruídos hidroaéreos e presença
ou ausência de sopros;
 Palpação superficial: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação;
 Palpação profunda: presença ou ausência de dor ou resistência à palpação, presença ou ausência
de massas abdominais (com respectivas caracterizações de volume, consistência, mobilidade e
localização) e manobras realizadas;
 Percussão: presença de sons timpânicos, submaciços ou maciços.

O EXAME DO ABDOME – Aparelho digestivo:

Esôfago:

 Disfagia odinofagia; pirose; regurgitação; eructação; soluço; sialose (ou ptialismo); hematêmese;
doença do refluxo gastroesofágico; hérnia hiatal; esofagite de refluxo; câncer de esôfago;
megaesôfago chagásico; acalasia idiopática; espasmo difuso; esclerose sistêmica progressiva;
esofagite cáustica; divertículos; membrana esofágica cervical; anel esofágico inferior; e malformações
congênitas.

Estômago e duodeno:

 Dor; náuseas e vômitos; dispepsia; pirose; úlcera péptica; câncer gástrico; gastrite; síndrome
hiperestênica, sendo decorrente do esvaziamento gástrico rápido, comum em inflamações por
irritação esofágica; e síndrome hipoestênica, sendo decorrente de esvaziamento gástrico lento,
comum em distensão da parede estomacal.

Intestino delgado:

 Dor; diarreia; esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; dispepsia; hemorragia digestiva; febre;
perda de peso; anemia; edema; manifestações de carências nutricionais específicas; insuficiência
endócrina; anormalidades do desenvolvimento: atresia, estenose, íleo meconial, divertículo de
Meckel, hamartomas e anomalias de posição; distúrbios mecânicos: síndrome de obstrução intestinal
e síndrome de pseudo-obstrução intestinal; doenças inflamatórias: infecções virais e bacterianas,
enterites parasitárias, tuberculose entérica, paracoccidiodomicose, doença de Crohn, doença de
Whipple e enterite por irradiação ionizante; síndrome de má absorção: doença celíaca, proliferação
bacteriana excessiva, linfangiectasias intestinais e deficiência primária de lactase do adulto;
anormalidades vasculares e neoplasias.
Cólon, reto e ânus:

 Dor: dor difusa, dor em quadrante superior direito, dor em quadrante inferior direito, dor em quadrante
superior esquerdo e dor em quadrante inferior esquerdo; diarreia; disenteria; mudança do ritmo
intestinal; obstipação; sangramento anal; prurido anal; distensão abdominal; náuseas e vômitos;
anemia; emagrecimento; síndrome do intestino irritável; colites: colite amebiana, colite actinomicótica,
colite tuberculosa, colite granulomatosa (ou doença de Crohn), retocolite ulcerativa e colite isquêmica;
divertículo isolado; doença diverticular difusa dos cólons; doença diverticular espástica do sigmoide;
diverticulite; megacólon chagásico; neoplasias; doença hemorroidária; fissuras; abscessos; fístulas
anorretais; prolapso retal; e apendicite aguda.

Pâncreas:

 Dor: comum em pancreatites, dura até horas, podendo irradiar para a região retroesternal e lombar,
e piorando com alimentação; náuseas e vômitos: comum em pancreatites; emagrecimento: comum
em pancreatite crônica; anorexia: comum em neoplasias pancreáticas; astenia: comum em doenças
pancreáticas. Quando é associada à anorexia e emagrecimento, é sugestiva de neoplasia; icterícia:
comum por obstrução do colédoco; diarreia: comum em insuficiência pancreática, gerando
esteatorreia; má absorção: representada clinicamente por esteatorreia e creatorreia (teor proteico
elevado nas fezes); diabetes: afecção da porção endócrina do pâncreas; hemorragias: comum na
pancreatite aguda em consequência da ruptura dos vasos sanguíneos por ação de enzimas
pancreáticas ativadas; antecedentes pessoais: afecções pancreáticas podem ser secundárias de
outras doenças, isto é, podem manifestar-se como complicações; afecções biliares: litíase biliar pode
gerar pancreatite aguda; traumatismos abdominais; afecções respiratórias crônicas: comum em
fibrose cística, acometendo órgãos portadores de vias; hiperparatireoidismo: pode gerar pancreatite
crônica; úlcera péptica: quando penetrante, úlceras gástricas geram pancreatite aguda; desnutrição:
pancreatite crônica pode provocar Kwashiorkor, deficiência proteica grave; medicamentos:
furosemida pode gerar pancreatite aguda; antecedentes familiares: fibrose cística é uma doença
hereditária que afeta o pâncreas; hepatomegalia: comum em pacientes etilistas, acarretando também
em pancreatite crônica; esplenomegalia: pode ocorrer em pancreatite crônica; ascite: quando o líquido
tem alto teor de amilase, indica pancreatite aguda ou crônica agudizada; derrame pleural: quando o
líquido tem alto teor de amilase, indica pancreatite aguda; sinal de Courvoisier: corresponde à
vesícula biliar palpável em paciente ictérico. Isso indica obstrução do colédoco ou neoplasia de
cabeça do pâncreas; amilase: principal exame requisitado para verificação de pancreatite aguda.
Essa enzima se apresenta, em casos de pancreatite, acima do valor referencial; amilase, lipase,
tripsina e cálcio são importantes dados de exames complementares para fins diagnósticos e
prognósticos de pancreatite aguda; síndrome de insuficiência pancreática: engloba afecções crônicas
do pâncreas, dor, perda de peso, icterícia, má absorção e diabetes; neoplasias; e fibrose cística (ou
mucoviscidose): é uma afecção genética sistêmica, atingindo, inclusive, o pâncreas. Ela acarreta em
obstrução de ductos pancreáticos, levando à insuficiência pancreática endócrina e exócrina;
 Pancreatite aguda:
o A principal causa é a coledocolitíase;
o Dor contínua em hipocôndrio esquerdo, com irradiação para o dorso, durando de horas a
dias, acompanhada de náuseas e vômitos;
o Fácies de sofrimento, hipotensão, taquicardia, sudorese e palidez;
o Pode haver abdome agudo (ou peritonite);
o Sinal de Cullen e sinal de Grey-Turner: manchas azuladas em região periumbilical e
flancos, respectivamente;
o Pode ocorrer derrame pleural e peritoneal;
o Para fins diagnósticos, pode-se realizar hemograma, teste de amilase, radiografia de abdome
e de tórax, ultrassonografia e TC.
 Pancreatite crônica:
o A principal causa é o etilismo;
o Acarreta em insuficiência endócrina do órgão;
o Ocorre sob duas formas básicas:
 Pancreatite crônica calcificante, havendo calcificação da glândula;
 Pancreatite crônica obstrutiva, havendo obstrução das vias pancreáticas e
inflamação à montante.
o Dor, emagrecimento e icterícia, podendo acarretar em diabetes (ou DM).
Fígado, vias biliares e baço:

 Dor: localizada em quadrante superior direito, varia as características conforme a causa; a cápsula
de Glisson corresponde ao revestimento fibroso do fígado, apresentando forte sensação dolorosa
com distensão; hepatomegalia: ocorre em IVD, obstrução supra-hepática, pericardite constritiva,
colestase, infecções, doenças parasitárias, alterações metabólicas, neoplasias, cirrose e hepatite;
cólica biliar; colelitíase; colecistite; icterícia; náuseas e vômitos; dosagens de aspartato
aminotransferase (AST ou TGO), alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e gamaglutamil transferase
(GGT) são importantes marcadores da função hepática. Elas são liberadas em caso de necrose
tecidual, indicativo de doença hepática (TGO pode indicar lesão hepática, muscular e miocárdica;
TGP pode indicar lesão hepática, hepatite e intoxicação; e GGT pode indicar colestase e intoxicação);
sinal de Murphy: dor à palpação em área hepática durante inspiração profunda, indicando colecistite
ou colelitíase; colestase: alteração da secreção biliar; esplenomegalia; síndrome de Budd-Chiari:
caracterizada por icterícia, ascite, hematêmese, dor em hipocôndrio direito e circulação colateral,
sendo causada por obstrução da veia hepática em decorrência de problemas coagulativos, neoplasias
e doenças autoimunes; e hepatomegalias decorrem de congestão (IVD, pericardite constritiva e
síndrome de Budd-Chiari), infecções (abscessos bacterianos e infecções virais, como em hepatites),
doenças parasitárias (amebianas, esquistossomoses, malária e hidatidose), alterações metabólicas
(esteatose) e neoplasias;
 Icterícia é uma síndrome caracterizada pelo aumento da bilirrubina sérica (valores acima de 2 mg/dL),
manifestando com cor amarelada em conjuntivas, mucosas, pele e líquidos orgânicos. Ao exame
físico, verifica-se principalmente escleróticas e frênulo lingual amarelados. A impregnação dos tecidos
pela bilirrubina depende da concentração e do tipo do pigmento. A bilirrubina conjugada, por ser
hidrossolúvel, tem maior afinidade pelos tecidos e, em consequência, a icterícia é mais acentuada do
que aquela determinada por bilirrubina não conjugada. Desse modo, nas hiperbilirrubinemias não
conjugadas, a icterícia é discreta, percebida apenas nas conjuntivas. Além disso, a bilirrubina não
conjugada não é filtrada via renal, não havendo, portanto, colúria;
o Hiperbilirrubinemia conjugada:
 Origem hepatocelular, com defeito congênito ou adquirido (hepatite, cirrose e
infecções) no mecanismo de excreção;
 Origem canalicular, através de uso prolongado de certas medicações ou cirrose biliar;
 Origem benigna, através de colecistite, coledocolitíase e atresia de vias biliares;
 Origem maligna, através de câncer de vesícula biliar, do colédoco e do pâncreas.
o Hiperbilirrubinemia não conjugada:
 Origem por produção excessiva de bilirrubina, consequente de hemólise e alterações
da eritropoiese;
 Origem por defeito de transporte, comum em recém-nascidos;
 Origem por defeito de captação, comum em recém-nascidos;
 Origem por defeito de conjugação, como na síndrome de Gilbert.
o O diagnóstico de icterícia é feito pela dosagem das bilirrubinas. À beira do leito, o ato de
agitar a urina em frasco pode diferenciar os dois tipos de hiperbilirrubinemias. Somente
bilirrubina direta é excretada via renal, sendo evidenciada por espuma (proteinúria) na urina
do paciente;
o Sinais observados em paciente ictérico:
 Aranhas vasculares: ocorrem em doenças hepáticas, como cirrose;
 Equimoses: ocorrem em insuficiência hepática;
 Eritema palmar: as manchas avermelhadas nas mãos ocorrem na cirrose;
 Dedos em baqueta de tambor: ocorrem na cirrose e DPOC;
 Distribuição de pelos: insuficiência hepática crônica pode gerar escassez de pelos;
 Ginecomastia: ocorre em formas avançadas de cirrose hepática.
 Hipertensão portal corresponde ao aumento da pressão da veia porta em decorrência de um
obstáculo ao livre fluxo do sangue. De acordo com esse obstáculo, a síndrome de hipertensão portal
pode ser classificada em: pré-hepática: trombose da veia porta; intra-hepática pré-sinusoidal: fibrose
hepática e esquistossomose; intra-hepática sinusoidal ou pós-sinusoidal: cirrose hepática e doença
venooclusiva do fígado; e pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari (obstrução de veias supra-
hepáticas), IVD e pericardite constritiva;
o O sangue represado na veia porta inverte o sentido do fluxo sanguíneo quando a pressão
contra o fluxo normal supera a pressão do sangue corrente. Com isso, caminhos alternativos
 do sangue são estabelecidos: através da veia gástrica direita e das veias gástricas curtas, o
sangue chega nas esofágicas, terminando na ázigos. Por conta disso, há o desenvolvimento
de varizes esofágicas; através das veias paraumbilicais, o sangue chega nas epigástricas
superiores e superficiais do abdome, acarretando em circulação superficial visível; e, além
disso, a estase que ocorre na veia mesentérica inferior lentifica o fluxo nas veias retais. Em
consequência disso, os plexos hemorroidários tornam-se evidentes, podendo sangrar. Dessa
forma, resumidamente, a circulação colateral pode ser dada por tipo cava superior, com
varizes esofágicas; e tipo cava inferior, com cabeça de medusa e hemorroidas;
o Em consequência da circulação colateral profunda e superficial, na hipertensão portal, há o
desenvolvimento de varizes esofágicas (pois são veias alternativas à veia cava),
esplenomegalia (pois há estase na veia esplênica), ascite, aparecimento da cabeça de
medusa (fenômeno de dilatação excessiva das veias paraumbilicais) e hemorroidas (visto a
estase das veias retais).
 Ascite (imagem 45) é o acúmulo de líquido na cavidade abdominal. É mais comum por causas
hepáticas (cirrose e fibrose, já que há hipertensão portal), cardiocirculatórias (insuficiência ventricular
direita e trombose venosa), renais (síndrome nefrótica, uma vez que há hipoalbuminemia),
inflamatórias (tuberculose) e neoplásicas (tumores de fígado, ovário, estômago e carcinomatose).
Ascite isolada, isto é, sem que haja edema de outras regiões do corpo, ocorre normalmente por
causas hepáticas e inflamatórias;

Imagem 45. Esquema da fisiopatologia da ascite hepatógena

Parede e cavidade abdominal:

 Ascite; hérnias: inguinal, femoral (ou crural), umbilical, epigástrica e incisional; encarceramento de
hérnia é a oclusão do trânsito e o comprometimento da alça intestinal contida no interior do saco
herniário. Por outro lado, o estrangulamento corresponde à complicação da hérnia por deficiência
do suprimento sanguíneo, havendo isquemia; diástase; abdome agudo é o termo que caracteriza
um conjunto de processos abdominais que, após início súbito, apresenta evolução e deterioração do
estado geral, classificando essa síndrome como urgência clínica e cirúrgica. Possui várias formas:
abdome agudo inflamatório, abdome agudo obstrutivo e abdome agudo hemorrágico; peritonite;
tuberculose mesentérica; neoplasias de mesentério; mesenterite retrátil; oclusão vascular
mesentérica; torção do grande epíploo; e massas abdominais palpáveis.

O EXAME DO ABDOME – Aparelho urinário:

Alterações da micção e do volume urinário: oligúria; anúria; poliúria; disúria; urgência; polaciúria; hesitação;
noctúria; retenção urinária; e incontinência urinária. Alterações da cor e aspecto da urina: urina avermelhada;
urina turva; urina espumosa; e mau cheiro. Dor: lombar e no flanco; cólica renal; dor hipogástrica (ou vesical);
estrangúria (ou tenesmo vesical); e dor perineal. Febre e calafrios: ocorrem em infecções, como pielonefrite,
cistite e prostatite.

Edema:
  Edema é uma manifestação comum em pacientes portadores de doença renal. As patologias
envolvidas no mecanismo de edema englobam glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica,
insuficiência renal aguda (IRA) e insuficiência renal crônica;
 Inicialmente, analisa-se a presença de edema pelo sinal de cacifo. Havendo positividade ao teste,
caracteriza-se pelo grau de extensão:
o 1+/4+: edema até tornozelo;
o 2+/4+: edema até joelho;
o 3+/4+: edema até região inguinal;
o 4+/4+: edema sacro;
o Anasarca: edema generalizado.
 Glomerulonefrite aguda:
o Edema generalizado, sendo mais evidente na região periorbitária, sobretudo pela manhã. Ao
fim do dia, o edema se torna mais intenso em membros inferiores.
 Síndrome nefrótica:
o Edema generalizado, podendo chegar à anasarca. Comum intenso edema facial, ascite e
inchaço intenso dos membros inferiores ao longo do dia;
o A síndrome nefrótica leva à redução da pressão oncótica por hipoalbuminemia, reduzindo o
volume plasmático e aumentando o intersticial (imagem 46).

Imagem 46. Mecanismo fisiopatológico de formação de edema na síndrome nefrótica

 Insuficiência renal:
o Aguda (IRA): o edema presente decorre normalmente por hiper-hidratação;
o Crônica: o edema tem grau variado.

Exame parcial de urina:

 Densidade urinária: varia de 1,001 a 1,04 g/mL. Valores abaixo do referencial sugerem necrose
tubular aguda; enquanto que acima disso, insuficiência pré-renal. Além disso, urinas
hiperconcentradas podem decorrer de desidratação;
 Análise do pH: varia de 4,5 a 8. Valores acima do referencial sugerem infecção ou alcalose
sistêmica. Acima do referencial, por sua vez, pode-se pensar em doença tubular, diarreia
aguda, uso de diuréticos e acidose sistêmica;
 Proteínas: proteinúria normalmente ocorre até 150 mg/dia. Valores acima do referencial
sugerem doenças renais e das vias urinárias. Porém, pode ocorrer em diversas situações
fisiológicas, como febre, atividade física intensa, desidratação e alterações emocionais. Por
fim, microalbuminúria é um teste de proteínas útil para detecção de diabetes em
 desenvolvimento. Ao exame, a proteinúria é quantificada em cruzes, variando de uma (1+) até
quatro (4+);
 Glicose: glicosúria é um achado comum em DM tipo II, glicosúria renal e Síndrome de Fanconi;
 Cetonas: corpos cetônicos na urina é um achado de paciente diabéticos com descompensação
metabólica grave;
 Urobilinogênio: presente na urina em quadros de icterícia, exceto na icterícia obstrutiva;
 Nitrito: nitrito positivo indica presença de bactérias GRAM-;
 Sedimento urinário: sedimentação é indício de células, cilindros e bactérias;
 Eritrócitos: quando presentes, podem ser evidenciados por hematúria macroscópica, havendo
alteração da cor da amostra; e por hematúria microscópica, aquela não visível ao olho nu, mas
presente em exame microscópico, podendo decorrer de lesão glomerular ou de outra parte do
trato urinário. Nesse caso, deve ser realizada a pesquisa de dismorfismo eritrocitário,
processo de alteração morfológica dessas células em decorrência de glomerulonefrite
 Leucócitos: o aumento da série branca pode ser um forte indício de infecção do trato urinário;
 Células epiteliais: decorrem de descamação das vias urinárias;
 Bactérias e fungos: em geral, não é encontrado microrganismos na urina, exceto por infecção
ou contaminação do material analisado;
 Cristais: é normal e formação de cristais, exceto cristais de cistina, decorrentes de doença
metabólica, e de estruvita, comuns em litíase renal;
 Cilindros: são corpos proteicos de origem no parênquima renal. Podem indicar doença tubular
ou glomerular, doença renal crônica, necrose tubular aguda, glomerulonefrite aguda,
pielonefrite e insuficiência renal aguda. Cilindros leucocitários podem indicar pielonefrite,
cilindros hemáticos indicam glomerulonefrite, cilindros epiteliais indicam lesão tubular e
cilindros gordurosos indicam proteinúria.

Provas de função renal:

 Dosagem de creatinina e ureia séricas: a creatinina varia de 0,6 a 1,2 mg/dL (para homens),
enquanto que ureia varia de 18 a 45 mg/dL. Esses valores indicam a taxa de filtração glomerular
(TFG), índice confiável para análise da função renal;
 Clearance de creatinina: o índice de filtração glomerular pode ser medido pela depuração (ou
clearance) de determinadas substâncias pelos rins.

Outros exames renais:

 Três são as formas básicas de exame de urina:

o EAS (ou elementos anormais do sedimento) ou urina tipo I;
o Urina de 24 horas;
o Urocultura.
 Exame bacteriológico: exame microscópico ou de cultura bacteriana podem indicar infecções
do trato urinário;
 Ultrassonografia dos rins;
 Biópsia renal.

→ Síndrome nefrótica:

 Na síndrome nefrótica, os seguintes achados são essenciais:

o Proteinúria acima de 3,5 g/dia;
o Hipoalbuminemia;
o Edema.
 Acompanhada da síndrome, pode-se esperar hiperlipidemia e estado de hipercoagulabilidade;
o Hiperlipidemia ocorre como mecanismo compensatório da hipoalbuminemia. Nesse caso, o
fígado libera mais lipoproteínas, acarretando em hiperlipidemia;
o Fatores anticoagulantes normalmente são transportados via albumina, proteína sérica que se
encontra drasticamente reduzida na síndrome nefrótica, processo que favorece o estado de
hipercoagulabilidade e, consequentemente, de formação de trombos.
 Alterações da permeabilidade da membrana basal glomerular são responsáveis pela perda de
proteínas na urina, fator essencial na determinação dessa síndrome;
  Doença de lesões mínimas, nefropatia membranosa e glomerulopatia diabética são as principais
causas de síndrome nefrótica (tabela 8).

Causas de síndrome nefrótica primária Causas de síndrome nefrótica secundária

DM, lúpus eritematoso sistêmico,
Glomerulopatia, glomerulopatia por lesões amiloidose, pré-eclâmpsia, HIV, hepatite
mínimas, glomeruloesclerose segmentar viral, doenças parasitárias, vasculites,
focal, glomerulopatia membranosa e neoplasias, medicamentos, obesidade,
glomerulonefrite membranoproliferativa anemia falciforme e nefropatia crônica do
enxerto
Tabela 8. Principais causas de síndrome nefrótica

→ Síndrome nefrítica:

 A síndrome nefrítica decorre de processo inflamatório do capilar glomerular. Desse modo, os

seguintes achados são essenciais:
o Disfunção renal de início súbito;
o Hematúria;
o Cilindros hemáticos ao exame de parcial de urina;
o Edema;
o Hipertensão arterial;
o Oligúria;
o Proteinúria.
 Classificação da síndrome nefrítica:
o Glomerulonefrite aguda: caracterizada pelo aparecimento súbito de urina escura,
hipertensão arterial, edema (especialmente o periorbitário) e azotemia (elevação da taxa de
ureia, ácido úrico e creatinina no sangue);
 Glomerulonefrite aguda apresenta três causas básicas: pós-estreptocócica, pós-
infecciosa não estreptocócica e nefropatia por IgA.
o Glomerulonefrite rapidamente progressiva: caracterizada por perda rápida da função
renal, sendo acompanhada de oligúria ou anúria, além de hematúria, cilindros hemáticos e
proteinúria;
o Glomerulonefrite crônica: de modo insidioso, leva à insuficiência renal terminal. Ureia e
creatinina se apresentam sempre elevadas, há leve edema e a presença de proteinúria é
comum.

→ Insuficiência renal aguda (ou IRA):

 Insuficiência (ou lesão) renal aguda é uma síndrome caracterizada pelo rápido declínio da taxa de
filtração glomerular, resultando em acúmulo de substratos do metabolismo de aminoácidos e outros
compostos na corrente circulatória. Desse modo, verifica-se hiperconcentração de ureia e creatinina
plasmáticas, perda do equilíbrio acidobásico e alteração de diurese;
 Classifica-se a IRA (ou LRA) de acordo com a creatinina sérica e a taxa de diurese do indivíduo
doente:
o IRA grau I: creatinina até 200% acima do valor basal e diurese menor que 0,5 mL/kg por
hora, há mais de 6 horas;
o IRA grau II: creatinina entre 200 e 300% acima do valor basal e diurese menor que 0,5 mL/kg
por hora, há mais de 12 horas;
o IRA grau III: creatinina acima de 300% do valor basal e diurese menor que 0,3 mg/kg por
hora, há mais de 24 horas, ou então anúria.
 Quanto à etiologia, a IRA pode ser classificada em pré-renal, renal e pós-renal (tabela 9).

IRA pré-renal IRA renal IRA pós-renal

Causada por redução do volume
Causada por isquemia,
circulante efetivo (hemorragias, Causada por
nefrotoxinas, edema,
choque, queimaduras, obstrução prostática,
azotemia, HAS, medicamentos
hipovolemia, IVE e uso de IECA ou litíase e tumores
e aterosclerose
BRA)
Tabela 9. Diagnóstico diferencial da insuficiência renal aguda

→ Doença renal crônica:

  Uma das características a seguir definem a doença renal crônica:
o Lesão de parênquima renal, anormalidades histopatológicas, presença de marcadores
de lesão renal e hematúria;
o Taxa de filtração glomerular reduzida por um período de no mínimo três meses.
 A doença renal crônica apresenta cinco fases, sendo a terceira subdivida em duas. Pacientes
portadores dessa síndrome podem evoluir para doença renal crônica terminal, necessitando de diálise
ou transplante renal para sobreviver;
 As causas mais comuns envolvidas nessa doença incluem: DM, HAS, glomerulonefrite crônica,
nefrite, doença cística dos rins e uropatia obstrutiva;
 Estágios 1 e 2 são assintomáticos. Estágio 3 (3A e 3B) apresenta alteração de creatinina. Estágios 4
e 5 são sintomáticos, com anemia, acidose metabólica, hipocalcemia e hiperpotassemia. Aparência
debilitada, palidez, xerodermia, equimoses, escoriações, edema, alterações ungueais, hálito urêmico,
cardiomegalia, sonolência, fatigabilidade etc, são sinais e sintomas comuns de doença renal crônica.

→ Infecção urinária:

 Pielonefrite é um termo que indica infecção bacteriana do trato urinário superior (rins e pelve renal).
A pielonefrite pode ser crônica, quando há ataques recorrentes de infecção, havendo decréscimo da
função renal.

→ Tuberculose renal:

 Sempre secundária à tuberculose pulmonar, causa lesão glomerular e medular dos rins;
 Promove granulomatose, necrose caseosa, disúria, hematúria e dor em flanco.

→ Litíase urinária:

 80% dos casos ocorre por oxalato de cálcio, sendo o restante em decorrência de ácido úrico e cistina;
 Ao exame, verifica-se cólica renal, hematúria, inquietação, náuseas e vômitos. A intensidade desses
sintomas varia com a localização, tamanho e formato dos cálculos.

→ Tumores renais:

 Adenoma renal é uma neoplasia benigna;

 Adenocarcinoma renal é uma neoplasia maligna.

→ Doença císticas dos rins:

 Cistos renais são lesões benignas.

→ Uropatia obstrutiva:

 Obstrução de vias urinárias pode ter origem congênita ou então ser gerada por próprias afecções
renais e de vias urinárias.

SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA:

Sinais e sintomas dos ouvidos:

 Dor; otorreia é a secreção de líquido pelo ouvido, podendo ser claro, seroso, mucoso, purulento e
sanguinolento; otorragia é a perda de sangue pelo canal auditivo; prurido do canal auditivo ocorre por
eczema; disacusias são distúrbios da audição, podendo ser moderada (hipoacusia), acentuada
(surdez) ou total (anacusia [ou cofose]); zumbido é um fenômeno auditivo de várias causas: tampão
de cerume, corpo estranho, otite externa, inflamações agudas do ouvido médio, esclerose de tímpano,
otosclerose, obstrução tubária, afecções do ouvido interno, otosclerose coclear, HAS, estase
sanguínea encefálica e hipertireoidismo; a doença de Ménière é caracterizada por zumbidos
acompanhados de perda auditiva e vertigem; e tontura e vertigem não são sinônimos. Desse modo,
tontura é caracterizada por sensação de vazio na cabeça ou de desequilíbrio, com iminente sensação
de desmaio. Vertigem, por sua vez, compreende a típica sensação de objetos girando em torno de si,
ou do indivíduo girando em torno do meio.

Sinais e sintomas do nariz e cavidades paranasais:

  Dor; espirro (ou esternutação); alterações olfativas incluem redução ou abolição do olfato, aumento
do olfato (hiperosmia), cacosmia (sensação de mau cheiro) e parosmia (perversão olfativa por
afecções neurológicas); obstrução nasal; rinorreia é o corrimento nasal, podendo decorrer de sinusite
quando a secreção é purulenta e desce de uma só narina; epistaxe é o sangramento nasal; e dispneia
associada ao nariz e cavidades paranasais decorre de obstrução nasal, apneia de origem rinofaríngea
(gerando a síndrome da apneia obstrutiva do sono) e hipertrofia de adenoides.

Sinais e sintomas da faringe:

 Dor de garganta é uma queixa comum, podendo ser espontânea ou relacionada à deglutição
(odinofagia). Decorre de inflamações, normalmente; dispneia relacionada à faringe decorre
principalmente de hipertrofia das amígdalas; disfagia é a dificuldade de deglutir, sendo associada à
inflamações, neoplasias e crises de ansiedade; tosse pode ser desencadeada por hipertrofia de
amígdala; halitose pode surgir por alterações anatômicas das amígdalas, que passam a depositar
restos alimentares; surdez por causas faríngicas ocorrem por obstrução da tuba auditiva, comum em
hipertrofia de adenoides e neoplasias; e ronco é comum em pacientes portadores de apneia do sono.

Sinais e sintomas da laringe:

 Dor; dispneia relacionada à laringe inclui processos infeciosos, paralisia de músculos dilatadores da
glote e presença de corpos estranhos; disfonias são alterações da voz; tosse pode ocorrer por
laringite, havendo comprometimento das cordas vocais; disfagia é comum em neoplasias da laringe;
e pigarro corresponde à hipersecreção de muco, o qual se adere à parede da laringe e nas cordas
vocais.

Exame do nariz:

 Externamente, à inspeção pode ser observado o rinofima, espessamento da pele com

desenvolvimento de glândulas sebáceas; hipertrofia nasal é comum em acromegalia e mixedema;
lesões destrutivas decorrem de neoplasia e processo inflamatório; e rubicundez é a características
de nariz avermelhado, decorrendo de etilismo, rinofima, acne rosácea e lúpus eritematoso.

Exame dos lábios:

 A coloração normal dos lábios é avermelhada, podendo haver alterações, como palidez e cianose;
fenda labial é a anomalia congênita mais comum dos lábios; e analisar edema, herpes, ulcerações e
tumorações.

Exame da cavidade bucal:

 A mucosa oral normal é rósea-avermelhada e hidratada, podendo haver alterações desses aspectos;
a afecção mais comum da cavidade oral é a estomatite, termo que engloba processos inflamatórios
bucais. O mais comum é a afta; manchas de Koplik indicam sarampo, eclodindo na mucosa da
bochecha, em frente aos molares; deficiência de vitaminas do complexo B geram queilite; a língua
normal é rósea-avermelhada, úmida e com superfície rugosa, podendo haver alterações desses
aspectos: língua saburrosa ocorre em estado de higiene precária, febre, tabagismo a longo prazo,
desidratação e pela manhã, ao despertar, língua seca ocorre em situações de desidratação, língua
lisa ocorre em consequência de atrofia de papilas gustativas, língua pilosa consiste em papilas
alongadas, língua de framboesa consiste em vermelhidão brilhante em superfície lingual; língua
geográfica consiste em esbranquiçamento de áreas específicas, língua escrotal apresenta
irregularidades, sendo decorrente de carência de vitaminas do complexo B, macroglossia
corresponde ao aumento global da língua, língua trêmula ocorre em hipertireoidismo, etilismo e
parkinsonismo, desvio da língua da linha mediana ocorre por hemiplegia ou lesão de nervo hipoglosso
e glossite consiste em inflamação generalizada da língua; gengivas normais têm coloração rósea;
gengivas amareladas ocorrem na icterícia; gengivas hipertróficas são comuns em leucemias;
gengivite é uma inflamação que torna essas estruturas avermelhadas, edemaciadas e facilmente
sangráveis; petéquias em palato ocorrem comumente em leucoses e endocardites infecciosas; torus
palatinus corresponde à exotose, crescimento ósseo benigno; anomalias dentárias importantes
incluem dentes cariados, hipoplasia do esmalte e dentes de Hutchinson; e glândulas salivares não
são visíveis, sob condições normais. Em inflamações e obstruções de canais salivares, as glândulas
se tornam intumescidas e dolorosas.
Exame otorrinolaringológico:

 Orofaringoscopia;
 Rinoscopia;
 Otoscopia (imagens 47 e 48);

Imagem 47. Otoscopia evidenciando ouvido médio saudável, com preservação da membrana timpânica

Imagem 48. Otite média evidenciada pela hiperemia e perfuração timpânica

 Laringoscopia.
 Ao exame otorrinolaringológico, associado à história do paciente, podem estar presentes algumas
doenças, tais como: amigdalite aguda, rinite catarral aguda, sinusite aguda, otite média aguda, rolha
ceruminosa, laringite, câncer de laringe e presença de corpos estranhos.

O SISTEMA HEMATOPOIETICO:

O sangue pode ser considerado um verdadeiro tecido semilíquido em circulação, uma vez que é constituído
por parte sólida (45%) e parte líquida (55%). Quanto à parte líquida, ou plasmática, cerca de 92% é água,
sendo o restante proteínas, sais e outros compostos. As células normais circulantes englobam os eritrócitos,
leucócitos e plaquetas. A medula óssea, órgão mieloide, constitui-se de três sistemas de células:
eritroblástica, granulocitopoética e plaquetária. Para um adulto normal, considera-se que o volume sanguíneo
total é em torno de 5 L, sendo 3 L o volume plasmático e o restante compreendendo o volume globular.

Hematopoiese corresponde à formação das células do sangue. Compreende o processo pelo qual células
precursoras hematopoiéticas pluripotentes se autorrenovam e diferenciam-se em todas as células do sangue
circulante, incluindo eritrócitos, leucócitos e plaquetas (imagem 49).

Hemostasia compreende uma série complexa de fenômenos biológicos que ocorre em resposta à lesão de
um vaso sanguíneo, visando deter a hemorragia. O mecanismo hemostático envolve três processos:
hemostasia primária, coagulação e fibrinólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter a
fluidez necessária do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos, muito menos a obstrução do fluxo pela
presença de trombos.
Os sinais e sintomas das hemopatias são variados, desde inespecíficos e gerais, até específicos e
característicos de afecções hematológicas, conforme destaca a tabela 10. Os sintomas ainda podem ser
agrupados em síndromes hematológicas, que são elas: síndrome anêmica, síndrome hemorrágica e síndrome
proliferativa.

Imagem 49. Hematopoiese, processo de origem de células de várias linhagens, partindo-se de apenas um
progenitor comum às distintas e diversas células

Gerais Localizados Síndromes mais comuns

Astenia, febre e perda de peso
Tabela 10. Sinais e sintomas frequentes nas hemopatias
Síndrome anêmica: palidez,
astenia, palpitações, dispneia,
tonturas, icterícia,
hepatoesplenomegalia, dor
abdominal, edema, úlcera em
MMII, amenorreia e colúria;
Síndrome hemorrágica:
Cutâneos, hemorrágicos,
púrpuras, sangramento
cardiorrespiratórios,
mucoso, hematomas,
gastrintestinais, geniturinários,
hemorragias, cólicas
neurológicos, osteoarticulares
abdominais e sangramento no
e tumorais
SNC;
Síndrome proliferativa:
astenia, febre, anorexia,
palidez, emagrecimento,
hemorragias, prurido cutâneo,
tosse, dispneia, hipertensão
intracraniana e priapismo

 Astenia (ou fraqueza): pode ter aparecimento súbito ou insidioso e progressivo, podendo ser
acompanhada de pré-síncope (ou lipotimia). Quando acompanhada de febre e perda de peso,
suspeitar de hemopatias malignas;
 Hemorragia: quando cutâneas, aparecem como petéquias (manchas pequenas) ou equimoses
(manchas maiores que 1 cm); hemartroses são coleções sanguíneas em articulações; hematomas
 são coleções sanguíneas subcutâneas ou intramusculares; capilaropatia decorre do extravasamento
de sangue capilar; plaquetopenia (ou trombocitopenia) ou plaquetopatia: pode gerar gengivorragia,
metrorragia, enterorragia, hematúria, epistaxe, petéquia, equimose ou hematoma; e púrpura
plaquetária é o nome dado à doença decorrente de alteração plaquetária;
 Febre: comum em pacientes com neutropenia, carência de neutrófilos, acompanhada de infecção.
Todavia, pacientes extremamente deprimidos ou em uso de corticosteroides podem não apresentar
quadro febril. Pode haver febre também em leucemias, linfomas e anemias aplásicas;
 Icterícia: sinal comum em crises hemolíticas. Nas anemias hemolíticas, a icterícia é permanente. A
dosagem de bilirrubinas séricas orienta o diagnóstico diferencial de icterícia hemolítica e
parenquimatosa. Dosagem de transaminases, gamaglutamil transferase, fosfatase alcalina e
urobilinogênio urinário podem testar a função hepática, estimando o diagnóstico diferencial de
icterícias;
 Adenomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia: o crescimento de estruturas anatômicas
específicas é frequente em processos linfoproliferativos. Comum em leucemias, linfomas e
hemoglobinopatias;
 Alterações da pele e fâneros: petéquias (manchas hemorrágicas com menos de 1 cm) e equimoses
(manchas hemorrágicas com mais de 1 cm); eritemas, edema, máculas, pápulas, bolhas e
pústulas; e herpes-zóster é uma afecção viral caracterizada por surgimento de inúmeras lesões
cutâneas, sobretudo em pacientes imunodeprimidos por linfomas e leucemias;
 Outros sintomas incluem os osteoarticulares, musculoesqueléticos, cardiorrespiratórios,
gastrintestinais, geniturinários e neurológicos.

Hemograma:

 É o exame do sangue periférico no qual vem expressa a quantificação dos elementos figurados, bem
como a qualificação. Ele pode ser dividido em eritrograma (série eritrocitária, reticulócitos, VCM,
CHCM, HCM, RDW, hemoglobina, hematócrito e hemossedimentação [ou VHS]), leucograma
(células granulocíticas e agranulocíticas) e plaquetograma (quantificação das plaquetas);
 Série eritrocitária:
o Níveis normais circulantes de eritrócitos se encontram entre 4.500.000 e 5.000.000
unidades/mm3;
o Exame qualitativo de eritrócitos é feito por técnica de esfregaço, havendo forma de
disco bicôncavo. Alterações do formato eritrocitário incluem: macrocitose,
microcitose, esferocitose, ovalocitose, eritrócitos sem alvo, eritrócitos em lágrima,
eritrócitos crenados, corpúsculos de Howell-Jolly, corpúsculos de Heinz, eritrócitos
com pontilhado basófilo, anel de Cabot, acantócitos, esquizócitos e hipocromia.
Presença de megaloblastos indica alteração da produção e amadurecimento de células
vermelhas por carência de certos fatores, como vitamina B12.
 Reticulócitos:
o Níveis normais circulantes de reticulócitos se encontram entre 1 e 1,5% dos eritrócitos.
Outras bibliografias, no entanto, estabelecem o limítrofe para reticulócitos como 2,5%;
o São células jovens, aparecendo aumentadas geralmente por hemorragias crônicas e
hemólise como mecanismo compensatório da medula óssea.
 Índices hematimétricos:
o Volume corpuscular médio (VCM) avalia o tamanho médio dos eritrócitos, sendo
normal entre 80 e 100 fL;
o Concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) avalia o grau de saturação
de hemoglobina no eritrócito, sendo normal entre 31 e 36 g/dL. Esse valor indica o teor
crômico do sangue. Desse modo, valores abaixo do referencial indicam possível
anemia hipocrômica, enquanto que acima de 36 g/dL sugere-se anemia hipercrômica;
o Hemoglobina corpuscular média (HCM) avalia a média de hemoglobina por eritrócito,
sendo normal entre 26 e 35 pg;
o Red cell distribution width (RDW) avalia a anisocitose, isto é, verifica a variação do
tamanho eritrocitário, sendo normal entre 11 e 14%.
 Dosagem de hemoglobina:
o Níveis normais de hemoglobina se encontram entre 14 e 18 g/dL, para homens, e entre
12 e 16 g/dL, para mulheres.
 Hematócrito:
 o O hematócrito indica o volume total de eritrócitos em relação a certo volume de sangue
total. Níveis normais de hematócrito se encontram entre 41 e 51%, para homens, e entre
37 e 47%, para mulheres.
 Hemossedimentação (ou VHS):
o A sedimentação mais ou menos rápida da coluna de células vermelhas do sangue
depende do volume dessas células e da composição química do plasma;
o Em anemias, a hemossedimentação costuma ser acelerada, uma vez que o hematócrito
é reduzido. Em quadros de poliglobulia, por sua vez, a sedimentação eritrocitária
costuma ser retardada;
o A hemossedimentação em mulheres costuma ser mais acelerada que em homens.
 Série leucocitária:
o Os percentuais normais da série leucocitária são listados a seguir: neutrófilos: 60 a
65%; linfócitos: 20 a 30%; monócitos: 4 a 8%; eosinófilos: 2 a 4%; basófilos: 0 a 1%; e
plasmócitos: 0 a 1%;
o Níveis normais da série leucocitária no sangue se encontram entre 4.000 e 10.000
unidades/mm3. Desse modo, leucocitose é o aumento de leucócitos, enquanto que
leucopenia é a redução desses elementos;
o Leucocitose decorre de infecções e processos malignos. Infecções causam desvio à
esquerda, processo caracterizado pela presença leucócitos ainda imaturos na corrente
circulatória;
o Leucopenia decorre normalmente de neutropenia (ou neutrocitopenia).
 Série plaquetária:
o Níveis normais de plaquetas no sangue se encontram entre 200.000 e 400.000
unidades/mm3;
o Plaquetopenia (ou trombocitopenia) é o termo referente à carência de plaquetas.

Exames fundamentais para estudo de anemias:

 O diagnóstico de anemia deve ser pautado em certos aspectos. Basicamente, deve-se analisar,
após observação da hemoglobina, a base fisiopatológica desse processo, isto é, se a anemia
é hiperproliferativa ou hipoproliferativa. Além disso deve-se analisar o tamanho eritrocitário, o
qual é observado pela interpretação do volume corpuscular médio (ou VCM);
o Anemia hipoproliferativa ocorre por deficiência nutritiva, disfunção renal (por redução
das taxas de eritropoetina), doença aplásica da medula óssea, supressão medular por
quimioterapia e presença de doença crônica em evolução;
o Anemia hiperproliferativa ocorre por hemólise, alterações morfológicas eritrocitárias
(como anemia falciforme) e processos de coagulação intravascular disseminada;
o Quanto ao tamanho eritrocitário, a anemia pode ser microcítica, normocítica ou
macrocítica. Para isso, analisa-se o volume corpuscular médio (ou VCM) do
hemograma.
 Hemograma completo, partindo-se da análise dos reticulócitos. Um índice de reticulócitos
abaixo de 2,5% indica anemia hipoproliferativa, isto é, há carência de elementos essenciais,
como ferro e vitamina B12, ou então o paciente apresenta um defeito a nível medular, como
aplasia. Um índice acima desse percentual, por sua vez, indica anemia hiperproliferativa,
comum em hemólise e hemorragia. Posteriormente, analisa-se a hemoglobina que, quando
ocorre abaixo do referencial, indica sempre anemia;
 Dosagem de ferro, siderofilina (ou transferrina) e ferritina:
o Níveis normais de ferro se encontram em torno de 50 mg/kg de peso corpóreo, para
homens, e aproximadamente 35 mg/kg de peso corpóreo, para mulheres que
menstruam;
o Siderofilina (ou transferrina) é uma proteína responsável pelo transporte de ferro do
plasma até células medulares, a fim de que haja síntese de hemoglobina;
o A degradação fisiológica dos eritrócitos promove liberação de ferro, o qual é
incorporado à ferritina, principal forma de depósito de ferro, sobretudo no fígado. Parte
do ferro liberado, todavia, é transportado pela siderofilina (ou transferrina) à medula,
novamente;
o O ferro não é excretado. Logo, a dosagem de transferrina e ferritina, aliada à dosagem
de ferro sérico, é útil na determinação de carências ou excessos desse íon;
 o Níveis normais de ferritina se encontram entre 12 e 100 ng/mL. Valores abaixo do
referencial indicam ferropenia, carência de ferro no organismo.
 Dosagem de vitamina B12 e folatos séricos:
o Níveis normais:
 Vitamina B12: entre 200 e 900 ng/L;
 Ácido fólico: entre 2 e 6 ng/mL.
o Carência desses compostos serve como diagnóstico de anemia carencial tipo
macrocítica e megaloblástica.
 Dosagem de bilirrubinas:
o Prevalência de bilirrubina indireta sobre a direta é comum na anemia hemolítica.
 Exame de urina:
o Presença de urobilinogênio aumentado é comum na anemia hemolítica.
 Exame de fezes:
o Parasitoses costumam causar anemia hemorrágica;
o Presença de urobilinogênio aumentado é comum na anemia hemolítica.

Anemias:

 Constituem frequentes doenças do sangue caracterizadas pela queda da taxa normal de oxigenação
dos tecidos. Anemias são classificadas por dois critérios: morfológicos e cinéticos (ou
fisiopatológicos) (tabelas 11 e 12). Por critério morfológico, anemias podem ser:
o Macrocíticas: presença de eritrócitos de grande volume, podendo caracterizar anemia
megaloblástica, em decorrência de carência de vitamina B 12 e folatos;
o Normocíticas: eritrócitos de volume normal, podendo caracterizar anemias hemolíticas e
aplásicas medulares;
o Microcíticas: presença de eritrócitos de pequeno volume, podendo caracterizar anemia
ferropriva e síndromes talassêmicas.

Anemias macrocíticas e Anemias normocíticas e Anemias microcíticas e

normocrômicas
Sem megaloblastos na
medula óssea: anemia
hemorrágica e hemolítica,
anemia secundária ao uso de
antimetabólitos e anemia por
hepatopatia;
Com megaloblastos na
medula óssea: deficiência de
vitamina B12, deficiência de
ácido fólico e defeito na
síntese do DNA
Tabela 11. Classificação morfológica das anemias
normocrômicas hipocrômicas
Anemia hemorrágica aguda;
Anemias por produção
deficiente de eritrócitos:
aplasia medular, Anemia ferropriva;
insuficiência renal, doenças Anemia sideroblástica;
crônicas, endocrinopatias e Talassemias
infiltração medular
(leucemias);
Anemias hemolíticas

Anemias por deficiência de Anemias por excesso de

Perdas de sangue
produção de eritrócitos destruição de eritrócitos
Deficiência de elementos
essenciais: ferro (anemia
ferropriva), vitamina B12
(anemia perniciosa), ácido
Corpusculares: defeitos da
fólico, proteínas e outras
membrana, déficit
vitaminas;
enzimático,
Deficiência de eritroblastos:
hemoglobinopatias e Hemorragias agudas;
aplasia medular (anemia
porfirinas; Hemorragias crônicas
aplásica), eritroblastopenias
Extracorpusculares:
puras, hereditária e anemias
anticorpos, hiperesplenismo,
refratárias;
trauma mecânico e infecção
Infiltração medular:
leucemias agudas e
crônicas, mieloma múltiplo,
carcinomas e sarcomas;
Endocrinopatias: mixedema,
insuficiência suprarrenal e
hipertireoidismo;
Insuficiência renal crônica;
Outras causas: cirrose
hepática e doenças
inflamatórias crônicas
Tabela 12. Classificação cinética (ou fisiopatológica) das anemias

 Anemia ferropriva é classificada como o estado mais avançado da deficiência de ferro. É causada
principalmente por sangramentos (uterino, gastrintestinal, pulmonar e renal), má absorção e ingesta
deficiente. O portador apresenta astenia, lipotimia, anorexia e alterações tróficas da pele e dos
fâneros, além de glossite atrófica, geofagia e estomatite. Quando o organismo está em balanço
negativo de ferro, o primeiro evento é a depleção de ferro, que é mobilizado para a produção de
hemoglobina. A absorção de ferro pelo intestino é aumentada. Além disso, a ferritina já se encontra
reduzida. E eritropoiese em paciente com deficiência de ferro resulta em células com conteúdo
reduzido de hemoglobina, traduzindo-se em eritrócitos hipocrômicos e microcíticos, dado
evidenciando pela redução do VCM e do CHCM;
o Diagnóstico: VCM < 80 fL, CHCM < 31 g/dL, HCM < 26 pg, Hb < 14 g/dL (homens) ou 12
g/dL (mulheres), hematócrito < 41% (homens) ou 37% (mulheres) e ferritina < 12 ng/mL.
 Anemias megaloblásticas correspondem a um grupo de doenças caracterizadas pela presença de
alterações morfológicas distintas dos eritroblastos em desenvolvimento na medula óssea. A causa
mais comum dessa anemia é a carência de vitamina B12 (cianocobalamina) e ácido fólico por má
absorção intestinal. Clinicamente, os pacientes apresentam anorexia, emagrecimento, diarreia ou
obstipação, glossite, queilite, icterícia, hiperpigmentação da pele e sinal de Babinski positivo. Anemia
perniciosa é comum em idades avançadas, sendo caracterizada por ser autoimune, havendo, desse
modo, ataque de anticorpos contra células parietais do estômago, o que gera atrofia da mucosa e
reduz, desse modo, a absorção de vitamina B12. Nessa afecção, verifica-se grande comprometimento
da função neurológica. Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico ocorre por má
absorção ou dieta deficiente;
o Diagnóstico: reticulocitose, VCM > 100 fL, leucopenia, plaquetopenia, megaloblastose
(células de Tempka-Braun) e redução da cobalamina.
 Anemia aplásica (ou AA) é uma síndrome de falência medular. A anemia de Fanconi constitui uma
doença genética rara, autossômica recessiva, havendo predisposição para leucemia mieloide aguda
(ou LMA);
o Diagnóstico: caráter normocítico e normocrômico, neutropenia e plaquetopenia.
 Anemias hemolíticas decorrem de destruição acelerada de eritrócitos. Quando a sobrevida das
células vermelhas está reduzida (menor que 80 a 120 dias), a medula óssea aumenta o número de
precursores, a fim de compensar a hemólise acelerada. A anemia só ocorre quando a hiperprodução
medular não consegue igualar ao ritmo de destruição. Nessa tentativa, a medula óssea pode entrar
em falência, quadro clínico denominado de crise aplásica da anemia hemolítica. Observa-se icterícia,
colúria, fezes escurecidas e esplenomegalia;
o Diagnóstico: reticulocitose, VCM > 100 fL, hiperbilirrubinemia indireta, Hb < 14 g/dL
(homens) ou 12 g/dL (mulheres) e leucocitose.
 Anemias por alteração da hemoglobina (ou hemoglobinopatias) decorrem de mutações
genéticas em genes das cadeias globínicas (partes proteicas da hemoglobina), havendo,
consequentemente, redução da síntese da hemoglobina (talassemias) e alterações qualitativas nesse
processo de síntese (hemoglobinas variantes). Doença falciforme (ou hemoglobinopatia SS)
acarreta em eritrócitos com formato em foice, havendo pouca adesão à oxigênio – ulcera malar
(trombose). Talassemias acarretam em tradução reduzida de cadeias globínicas, havendo carência
de transportadores de oxigênio;
 Anemias hemolíticas adquiridas incluem: reações imunológicas, infecções por plasmódio (malária)
e causas mecânicas (válvulas cardíacas artificiais, microangiopatias e coagulação intravascular
disseminada;
 Anemia sideroblástica corresponde a um conjunto de situações em que há anemia de tipos
hipocrômico microcítico, com depósito de ferro no interior dos eritroblastos da medula óssea. Esse
acúmulo de ferro é devido à alteração de síntese do grupamento heme e à síntese deficiente de
hemoglobina;
 Conceitos fundamentais no estudo das anemias:
 o Anemia implica reduzida taxa de hemoglobina (menor que 14 g/dL em homens ou
menor que 12 g/dL em mulheres), culminando em hipóxia, aumento da função renal na
tentativa de aumentar as taxas de eritropoetina e aumento do débito cardíaco na
tentativa de melhorar a perfusão sanguínea;
o Anemia aguda ocorre por perda súbita de volume sanguíneo. A anemia crônica, por
sua vez, não ocorre por redução de volemia, mas pela carência, insidiosa, de
hemoglobina;
o Etiologicamente, a anemia pode ocorrer por déficit de produção (carência de ferro,
vitamina B12 e ácido fólico), hemorragias agudas, doenças crônicas (insuficiência
renal, com redução de eritropoetina, e insuficiência hepática), doenças da medula
óssea (aplasia e leucemias), alterações genéticas (anemia falciforme, talassemia e
esferocitose, gerando, todas, anemia hemolítica) e por outras causas (malária e
autoimunidade, gerando, todas, anemia hemolítica);
o A hemólise, por diversas causas, pode acarretar em icterícia por aumento da bilirrubina
sérica indireta;
o O VCM referencial está situado entre 80 e 100 fL;
 VCM < 80 fL é sugestivo de anemia microcítica;
 VCM referencial, com suspeita de anemia, é sugestivo de anemia normocítica;
 VCM > 100 fL é sugestivo de anemia macrocítica.
o O HCM referencial está situado entre 26 e 35 pg;
 HCM < 26 pg é sugestivo de anemia hipocrômica;
 HCM referencial, com suspeita de anemia, é sugestivo de anemia
normocrômica.
o A contagem referencial de reticulócitos situa-se entre 1 e 1,5%;
 Reticulócitos < 1% é sugestivo de anemia hipoproliferativa, com déficit de
produção medular de células vermelhas;
 Reticulócitos > 1,5% é sugestivo de anemia hiperproliferativa, com desvio à
esquerda, isto é, elevada taxa de liberação de células ainda imaturas. É comum
em anemia hemolítica ou hemorragia extensa.
o Reação leucemoide é a presença de células granulocíticas precursoras na circulação,
havendo, desse modo, intenso desvio à esquerda. Diferentemente da leucemia, as
células em excesso, na reação leucemoide, não são anômalas;
o Reação leucoeritroblástica é a presença de eritroblastose e leucocitose, acarretando
em intenso desvio à esquerda. Geralmente são concomitantes à fibrose medular.

Alterações leucocitárias:

 Alterações leucocitárias não malignas;

o Leucopenias;
o Leucocitose.
 Alterações leucocitárias malignas;
o Leucemias agudas;
o Neoplasias mieloproliferativas;
o Leucemia mieloide crônica;
o Leucemia neutrofílica crônica;
o Policitemia vera;
o Mielofibrose primária;
o Trombocitemia essencial;
o Leucemia eosinofílica crônica não especificada;
o Mastocitose;
o Neoplasias mieloproliferativas inclassificáveis.
 Síndromes mielodisplásicas.
o Diseritropoiese;
o Disgranulopoiese;
o Dismegacariopoiese;
o Anemia refratária com sideroblastos em anel;
o Anemia refratária com excesso de blastos;
o Anemia refratária com excesso de blastos em transformação;
o Leucemia mielomonocítica crônica;
 o Síndromes mielodisplásicas relacionadas à terapêutica;
o Síndromes mielodisplásicas da infância.

Linfadenopatias:

 Linfadenopatias reacionais e inflamatórias;

o Linfadenopatias inflamatórias (ou linfadenites).
 Neoplasias do tecido linfoide;
o Linfoma não Hodgkin;
o Leucemia linfoide crônica (ou linfoma linfocítico);
o Linfoma não Hodgkin de células B.
 Neoplasias de células plasmáticas;
 Linfoma de Hodgkin.

Doenças hemorrágicas:

 Alterações da hemostasia e da coagulação;

o Púrpuras;
o Coagulopatias;
o Trombose.

SEMIOLOGIA GERIÁTRICA:

A OMS, com base em fatores socioeconômicos, considera idoso todo indivíduo com 65 anos ou mais; porém,
essa classificação pode ser dada a partir dos 60 anos em países subdesenvolvidos, como o Brasil. Em
relação à nação brasileira, espera-se que até 2015 cerca de 15% da população seja idosa, classificando como
o 6º país mais velho em quantidade de idosos. Todos esses dados afirmam a importância da geriatria,
atualmente. No Brasil, os idosos podem classificados em:

 Jovens, quando possuem de 60 até 69 anos;

 Velhos, quando possuem de 70 até 79 anos;
 Muito idosos, tendo 80 anos ou mais;
 Além disso, o processo de envelhecimento pode ser classificado em bem-sucedido, malsucedido
ou envelhecimento usual.

A anamnese do idoso, assim como de qualquer paciente, segue todas as informações fundamentais. No
entanto, algumas particularidades devem ser consideradas.

 O paciente idoso costuma informar pouco sobre a evolução das doenças, sinais e sintomas atuais;
 O paciente idoso costuma ser mais lento, tanto por razões neurológicas, quanto por aspectos
emocionais. Por isso, a pressa normal do médico em realizar o exame clínico pode culminar me
adversidades na relação médico-paciente;
 O paciente idoso costuma negar doenças, esconder sintomas e recusar exames complementares,
bem como internações;
 O limiar de dor em idosos pode ser reduzido, podendo gerar maior resistência ao IAM, abdome agudo
e fraturas ósseas, por exemplo. Isso pode retardar o diagnóstico de patologias, agravando o quadro
clínico do paciente;
 Certas doenças podem se apresentar de modo atípico, inclusive em condições agudas. Isso inclui
infecções, intoxicações medicamentosas e doenças cardiovasculares agudas;
 Compreender todas as patologias do idoso é muito importante, visto que normalmente apresentam
doenças crônicas e múltiplas, com diversas consequências, o que torna a atenção ao paciente uma
atitude fundamental;
 Pacientes idosos geralmente fazem uso de polifarmácias, isto é, utilizam inúmeros fármacos para as
diversas condições patológicas às quais são expostos. Desse modo, o teste da sacola de
medicamento é muito importante, visando criar um inventário de todos os fármacos em uso, bem
como suas respectivas posologias.

A anamnese do idoso deve ser realizada pesquisando todos os sistemas orgânicos, como previsto para um
adulto jovem. Enfatizam-se, porém, os seguintes aspectos: deficiência de memória imediata, recente e
remota; deficiência auditiva; deficiência visual; transtornos de comportamento; alterações da marcha;
alterações da mobilidade, flexibilidade e força muscular; tontura e vertigem; síncope; quedas; traumatismos;
alteração do nível de consciência; afecções da cavidade oral; distúrbios alimentares; necessidade de dietas
especiais; variação do peso; alterações do sono; fatigabilidade; disfunções sexuais; incontinência urinária;
depressão; ansiedade; e úlceras de pressão (ou escaras).

Para compreender os dados do exame físico, não se pode desconhecer as modificações decorrentes do
envelhecimento.

 A pele torna-se flácida, formando pregas nos braços, nas coxas e no abdome. Na nuca pode ficar
mais evidente o quadriculado normal da pele, alteração denominada de cútis romboidal. Em virtude
da redução do número das glândulas sudoríparas e sebáceas, a pele se torna rugosa e seca;
 É comum o aparecimento de manchas hipercrômicas, planas e lisas, sobretudo na face o no dorso
das mãos, alteração denominada de melanose senil;
 As unhas passam a crescer mais lentamente do que nos jovens e tornam-se, comumente, mais
espessas, curvas e irregulares, alteração denominada de onicogrifose;
 Os ossos, as articulações e os músculos sofrem modificações importantes, incluindo a perda de tecido
ósseo, como ocorre na osteoporose, desgaste dos ossos maxilares e da mandíbula e ancilose das
articulações costocondrais, reduzindo a elasticidade e mobilidade da caixa torácica. Além disso, as
curvaturas da coluna vertebral acentuam-se em virtude da diminuição da espessura dos discos
intervertebrais. Isso normalmente culmina em redução da estatura;
 As alterações esqueléticas podem acentuar a curvatura dorsal da coluna torácica, produzindo cifose.
De modo concomitante, ocorre aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, alteração denominada
de tórax em tonel;
 Os pavilhões auriculares aumentam com a idade, ao passo que a acuidade auditiva é reduzida;
 Observa-se, com frequência, hiperpigmentação, edema e ptose das pálpebras superiores. Além
disso, o globo ocular pode afundar, havendo afastamento ou eversão das pálpebras inferiores,
alteração denominada de ectrópio;
 As veias e artérias sofrem enrijecimento natural, sem a necessidade de processo aterosclerótico em
curso. Além disso, o ictus cordis pode não ser palpáveis e sopros, como os sistólicos, podem ocorrer
devido à calcificação de valvas;
 Alterações genitais são bastante importantes, tais como a queda das mamas, tornando flácidas e
pendulares; atrofia do clitóris e dos lábios; redução do comprimento vaginal; ptose do útero; atrofia
dos testículos com concomitante queda do escroto; e aumento do volume prostático;
 O sistema nervoso sofre múltiplas alterações, reduzindo os reflexos e aumentado a intensidade de
tremores.

O exame funcional do idoso tem como objetivos melhorar a precisão diagnóstica; determinar o grau e a
extensão da incapacidade, seja ela motora, mental ou cognitiva; servir de guia para a escolha de medidas
que visam restaurar e preservar a saúde; identificar fatores que predispõem à iatrogenia e estabelecer
medidas para sua preservação; e estabelecer critérios para a indicação de internação e institucionalização.
Desse modo, essa análise tem como objetivo principal a identificação das limitações e incapacidades que o
paciente idoso apresenta. No exame funcional, analisa-se os seguintes aspectos:

 Força muscular;
 Função cognitiva;
 Condições emocionais;
 Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social;
 Condições ambientais;
 Capacidade para executar as atividades da vida diária;
 Capacidade para executar as atividades instrumentais da vida diária.

A força muscular do idoso é avaliada em cinco graus: ausência completa de movimento (0), esboço da
contração muscular (1), movimento completo que não vence a gravidade (2), movimento completo que vence
a gravidade (3), movimento que vence certa resistência aplicada sobre os membros (4) e movimento com
força normal (5).

O equilíbrio e a mobilidade do idoso são avaliados pelo teste denominado get up and go test, no qual
observa-se possível instabilidade postural, marcha alterada e tempo de execução da manobra. O teste que
ultrapassa 30 segundos sugere incapacidade moderada e alto risco de quedas. Além disso, a prova de
Romberg consiste na avaliação do equilíbrio e mobilidade do paciente.
A função cognitiva do idoso é avaliada através de testes, como o miniexame do estado mental de Folstein.
Resultados normais pontuam mais que 26 pontos. De 24 a 26, o resultado é limítrofe. Pacientes com escores
inferiores a 24 demonstram comprometimento cognitivo, isto é, demência. Além desse teste, o questionário
resumido do estado mental de Pfeiffer pode indicar resultados em quatro níveis: estado mental intacto,
dano intelectual leve, dano intelectual moderado e dando intelectual grave.

As condições emocionais do idoso podem ser avaliadas com base na escala de depressão geriátrica de
Yessavage, qualificando o paciente em três categorias: normal, depressão ou depressão grave.

A disponibilidade e adequação de suporte familiar e social, bem como as condições ambientais correspondem
aos possíveis maus-tratos, situações que sugerem maus-tratos e fatores de risco para maus-tratos em idosos.

A capacidade para executar as atividades da vida diária pode ser avaliada pela escala de Barthel que,
quando resulta em pontuações inferiores a 70, pode indicar necessidade de supervisão constante do idoso,
uma vez que se encontra incapacitado de realizar atividades básicas. De forma complementar, a capacidade
para executar as atividades instrumentais da vida diária pode ser avaliada pela escala de Lawton que,
quando resulta em pontuações inferiores a 8, pode indicar total incapacidade para a realização de atividades
diversas da vida diária.

Os “cinco Is” compreendem as principais afecções que afetam a população idosa. Tais doenças envolvem a
insuficiência cerebral, a incontinência urinária e fecal, a instabilidade postural e quedas, a imobilidade
e a iatrogenia.

 A insuficiência cerebral é composta pelos “três Ds”, que incluem o delírio, a demência e a
depressão.

SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA – Genitália feminina:

O exame clínico das pacientes com afecções dos órgãos genitais é de fundamental importância. Além da
anamnese e do exame físico geral que seguem a mesma sistematização usada para o exame de qualquer
aparelho, o exame ginecológico tem características especiais. Na anamnese, deve-se relatar a menarca, a
duração do fluxo e o intervalo entre as menstruações. Desse modo, pode-se caracterizar o tipo menstrual,
regular ou irregular. Além disso, deve-se investigar o número de gestações, relatando a quantidade de partos,
os tipos, as idades, as complicações e, não menos importante, os abortamentos. O uso de anticoncepcionais
deve ser abordado na anamnese. Por fim, é importante também considerar as doenças infectocontagiosas,
DM, doenças ginecológicas e terapias diversas.

Climatério é a fase de transição entre a menacme (ou período reprodutivo) e a senectude (ou período não
reprodutivo). A menopausa corresponde à data do último fluxo menstrual, caracterizando, no mínimo, um
ano sem qualquer sangramento que caracterize menstruação, acompanhado de ausência de ovulação e
falência ovariana completa.

Sinais e sintomas:

 Hemorragias apresentam características distintas da menstruação normal, sendo classificadas em

uterina orgânica e uterina funcional ou disfuncional;
o A hemorragia uterina orgânica ocorre em inflamações, neoplasias benignas e malignas,
hepatopatias e coagulopatias. Nesse caso, a hemorragia não é cíclica, caracterizando a
metrorragia;
o A hemorragia funcional ou disfuncional é um caso não relacionado à inflamação, neoplasias
ou outras causas. Geralmente é causada por disfunção ovariana com ausência de ovulação.
 Distúrbios menstruais ocorrem quando o ciclo não segue o padrão comum encontrado em pessoas
saudáveis. A menstruação é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21 a 35 dias, durando de 2 a 8
dias, com perda sanguínea de 50 a 200 mL. Informações fora desse padrão podem ser classificadas
em:
o Polimenorreia, quando o intervalo da menstruação ocorre em menos de 21 dias;
o Oligomenorreia, quando o intervalo da menstruação ocorre com mais de 35 dias;
o Amenorreia, quando há cessação da atividade menstrual por um período superior a três
ciclos consecutivos;
o Hipermenorreia, quando a menstruação dura mais que 8 dias;
o Hipomenorreia, quando a menstruação dura menos que 2 dias;
o Menorragia, quando há excessiva perda de sangue durante a atividade menstrual;
 o Metrorragia, quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual normal,
isto é, ocorre quando a perda sanguínea se dá em momentos fora do período menstrual;
o Dismenorreia, conjunto de sintomas que acompanham a menstruação, tais como as cólicas.
 Dor é uma queixa comum e normalmente é localizada em região pélvica. Pode ter várias causas;
 Tumoração pode ter origem abdominopélvica, vaginal ou vulvar. Elas são classificadas em falsas,
como distensões vesicais ou intestinais; em verdadeiras, como miomas e neoplasias ovarianas;
firmes, como miomas; císticas, como em neoplasias ovarianas; malignas; e benignas;
 Corrimento (ou leucorreia) corresponde às alterações das características normais da secreção
vaginal. Em condições fisiológicas, o corrimento aumenta sob influência do estrogênio. Em condições
patológicas, todavia, esse fluido encontra-se diferenciado. Desse modo, corrimento aquoso e
abundante pode indicar varicocele pélvica, retroversão uterina fixa ou uso de anticoncepcionais;
corrimento amarelado, espesso e fétido pode indicar infecções por Trichomonas vaginalis ou
gonococos, caracterizando gonorreia; corrimento esbranquiçado e em grumos pode indicar infecções
por fungos do gênero Candida; e corrimento aquoso e de aspecto carnoso pode indicar neoplasias;
 Prurido vulvar costuma ocorre associado a outros sinais e sintomas, tais como corrimento e
ardência. Pode indicar infecções e neoplasias da vulva;
 Distúrbios sexuais incluem a dispareunia e o vaginismo. A dispareunia refere-se à dor durante a
penetração do pênis, podendo ser inicial ou terminal. O vaginismo, por sua vez, consiste em
contraturas dolorosas da musculatura vaginal durante o ato sexual. Esses distúrbios podem decorrer
de lesões do canal vaginal, bem como somatização de aspectos emocionais;
 Disfunção sexual corresponde à incapacidade de alcançar o orgasmo durante o ato sexual;
 Alterações da pilificação podem indicar alguns distúrbios hormonais;
 Síndrome pré-menstrual é o nome dado às alterações que surgem na segunda metade do ciclo
menstrual, tais como cefaleia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e
insônia.

Exame físico ginecológico:

 E exame físico ginecológico consiste em três fases sequenciais: exame das mamas, exame do
abdome e exame da genitália. No momento, vamos atentar somente ao exame da genitália;
 A paciente deve ser colocada em posição ginecológica (ou de talha litotômica), visando tornar a
visualização da genitália ampliada;
 À inspeção, em repouso, examinam-se a vulva, o períneo e o ânus. Na vulva, observa-se a
pilificação, aspecto da fenda vulvar, umidade, secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias,
neoplasias, dermopatias, distopias e malformações. No períneo, observa-se a integridade, cicatrizes
e rupturas. No ânus, observa-se fissuras, plicomas, hemorroidas, prolapso e malformações. Por fim,
deve-se solicitar à paciente que realize força com o intuito de aumentar a pressão local. Essa manobra
evidencia a presença de distopia, isto é, localização anômala de órgãos;
 Após inspeção, o exame prossegue com o exame especular, conhecido popularmente como exame
de Papanicolau, que visa coletar o material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e
filância do muco cervical. Após a coleta, deve-se caracterizar as secreções observadas, a coloração,
a epitelização e a superfície do colo, bem como a forma do orifício externo, lacerações, ulcerações,
tumorações, pólipos e aspecto das paredes vaginais;
 O exame de toque vaginal é baseado no toque unidigital, bidigital ou combinado, analisando o colo
uterino e os fundos de saco vaginais. No colo uterino, verifica-se a orientação, forma, volume,
superfície, consistência, comprimento, sensibilidade, mobilidade e orifício externo. Nos fundos de
saco, verifica-se a distensibilidade, profundidade, sensibilidade e se estão livres ou não.

Exames complementares:

 A colpocitologia compreende a citologia oncoparasitária, a citologia a fresco e a citologia hormonal;

 A colposcopia (imagem 50) é o estudo do colo do útero com o uso de um aparelho denominado
colposcópio. Esse exame é importante na detecção de lesões pré-cancerosas e malignas do colo do
útero, possibilitando a realização de biópsias. Ao exame, o aspecto normal analisado apresenta
epitélios escamoso e colunar. Durante esse exame, realiza-se alguns testes:
o Teste de Shiller: consiste no lançamento de um corante de iodo. Caso alguma região não
seja corada, realiza-se biópsia por suspeita de divisão celular excessiva na região em
destaque;
 o Teste do ácido acético: consiste no lançamento de solução de ácido acético a 5%. Caso
alguma região seja corada em branco, realiza-se biópsia por suspeita de intensa atividade
nuclear das células da região em destaque;
o Teste de Collins: consiste no lançamento de um corante específico. Caso alguma área seja
corada, realiza-se biópsia.

Imagem 50. Representação de colposcopias evidenciando algumas situações. Verifica-se, quatro variações,
do normal ao câncer do colo uterino. As situações intermediárias compreendem lesões pré-cancerosas,
NIC I, NIC II e NIC III

 A biópsia consiste no diagnóstico histopatológico de lesões suspeitas de malignidade ou

inflamações.

Doenças dos órgãos genitais femininos:

 As afecções genitais femininas compreendem, fundamentalmente, infecções, neoplasias,

malformações congênitas, prolapsos genitais, fístulas vaginais e infertilidade;
 Infecções compreendem vulvites, vulvovaginites, lesões papulares, lesões planas, lesões
granulomatosas, skenites, bartholinites, vaginites e cervicites, podendo ser classificadas em altas e
baixas;
o Nas vulvites e vulvovaginites há aparecimento de eritema, bolhas, pústulas, flictenas,
furúnculos e abscessos, sendo causadas pela penetração de microrganismos nos folículos
pilosos. Clinicamente, há dor, sangramento, odor fétido e prurido;
o Lesões papulares são vulvites que compreendem o cancro mole e o cancro duro. O Cancro
mole é causado pelo bacilo de Ducrey, sendo extremamente doloroso, com base mole e
lesões disseminadas. O cancro duro, por sua vez, é geralmente único, ulcerado e indolor,
caracterizando o protossifiloma, lesão inicial na sífilis. Portanto, deve-se pesquisar
Treponema pallidum na pápula;
o Lesões planas são vulvites que compreendem a sífilis e o herpes genital. As lesões
herpéticas podem ser acompanhadas de prurido e ardor. Quando associadas a condiloma
acuminado, deve-se suspeitar de infecção por HPV, que pode resultar em secreção
purulenta, sangramento e dor;
o Lesões granulomatosas são vulvites que compreendem o linfogranuloma venéreo e o
granuloma inguinal;
o As skenites e bartholinites compreendem infecções das glândulas de Skene e de Bartholin,
acarretando, na fase aguda, em dor, febre e formação de abscessos;
o Nas vaginites e cervicites, há infecção, mais comumente, por gonococos, caracterizando
gonorreia. Esses microrganismos atingem os órgãos genitais por via canalicular ascendente,
iniciando na vagina e terminando nas tubas uterinas. Clinicamente, observa-se, basicamente,
corrimento, sendo que outros sintomas podem surgir, dependendo da intensidade da
infecção. As vaginites ainda podem ser causadas pela queda es estrogênio, como ocorre na
menopausa;
o Infecções altas envolvem a doença inflamatória pélvica, uma infecção propagada por via
ascendente, alcançando órgãos genitais pélvicos. O comprometimento dos órgãos inclui as
 salpingites, inflamação das tubas uterinas; ooforites, conhecidas por anexites; abscessos
tubovarianos; parametrites; e pelviperitonite.
 Neoplasias compreendem neoplasias da vulva, neoplasias da vagina, neoplasias do útero e
neoplasias anexiais;
o Neoplasias da vulva:
 Condições ambientais, de higiene e metabólicas podem gerar distrofia vulvar,
alteração denominada de neoplasia intraepitelial vulvar (ou NIV), que é classificada
em I, II ou III, de acordo com o grau de alteração. As NIVs são influenciadas por
vulvite crônica, infecção por HPV e presença de condilomas acuminados;
 Neoplasia benigna costuma afetar os ductos das glândulas, enquanto que a
malignidade se manifesta com carcinoma escamoso.
o Neoplasias da vagina:
 Neoplasias benignas incluem cistos de inclusão, cistos mesonéfricos e cistos
paramesonéfricos, enquanto que a malignidade se manifesta com o tipo morfológico
epidermoide;
 A endometriose e a adenose também são neoplasias benignas. A endometriose
corresponde à presença ectópica de endométrio dentro do útero, no miométrio ou
fora do útero. Os focos externos de endometriose costumam afetar os ovários. O
sinal mais comum da endometriose é a tumoração acompanhada de dismenorreia. A
adenose, por sua vez, é assintomática, tendo tamanho reduzido.
o Neoplasias do útero:
 Os fatores de risco para desenvolvimento de câncer do colo do útero incluem
menarca com menos de 20 anos de idade, primiparidade precoce, promiscuidade,
multiparidade e presença de DSTs;
 Os fatores de risco para desenvolvimento de câncer de endométrio incluem
primiparidade tardia, nuliparidade, obesidade, HAS, DM e anormalidades do ciclo
menstrual;
 As neoplasias do útero envolvem aquelas originadas do tecido epitelial, como
papiloma e carcinoma; tecido conjuntivo, como liomiomas e pólipos; tecido
mesodérmico, como sarcoma; e endométrio ectópico, como a endometriose;
 O câncer de colo, em sua fase inicial, é insidioso e assintomático. Em sua forma
precursora, displásica, no câncer incipiente e no início de sua expansão, o
diagnóstico é feito pela colpocitologia e pela histopatologia da área biopsiada. A
displasia epitelial corresponde à neoplasia intraepitelial cervical (ou NIC), com três
graus. Clinicamente, observa-se sangramento vaginal, corrimento fétido e
dispareunia.
o Neoplasias anexiais:
 Neoplasias das tubas uterinas e dos ovários.
 Malformações congênitas:
o A agenesia do útero e da vagina, bem como as malformações uterinas decorrem de evolução
deficiente ou incompleta dos ductos paramesonéfricos (ou de Müller) na fase embrionária;
o Imperfuração do hímen é uma alteração congênita geralmente observada somente na
puberdade.
 Prolapsos genitais:
o Os prolapsos são hérnias, nas quais há o deslocamento do útero e da vagina para baixo.
Geralmente, há a descida da bexiga e do reto;
o Acompanhada do prolapso uterovaginal, diversas alterações ocorrem de modo concomitante,
tais como cistocele, retocele, incontinência urinária de esforço e enterocele.
 Fístulas vaginais:
o As fístulas vaginais geralmente ligam a vagina à uretra, bexiga, cólon ou reto. Pode haver,
também, ligação com a bexiga;
o Essas alterações ocorrer por traumatismos, radioterapia excessiva e doenças inflamatórias
locais.
 Infertilidade:
o Infertilidade conjugal é um termo definido como a ausência de gestação após um ano de
relações sexuais realizadas em períodos férteis e sem uso de quaisquer métodos
contraceptivos;
 o A infertilidade pode ser primária, quando o casal não teve gestações anteriores; ou
secundária, quando houve gestações.

SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA – Mamas femininas:

De modo concomitante ao exame clínico ginecológico das genitálias, o exame das mamas tem fundamental
importância. Na anamnese, deve-se relatar a telarca, sendo normal na entre 11 e 12 anos de idade; porém é
comum o início do desenvolvimento das mamas a partir dos 8 anos. A informação de paridade e lactação tem
grande importância quando se relaciona o desenvolvimento de câncer, uma vez que nuligestas, primíparas
“idosas” e grandes multíparas apresentam alto risco de apresentarem tal afecção em dado momento da vida.
A lactação deve ser informada, relatando possíveis mastites puerperais e, ainda, síndrome de galactorreia. O
uso de polifarmácias deve ser informado, visto que inúmeros fármacos podem estar presentes no leite
materno.

Sinais e sintomas:

 Nódulo mamário é uma queixa frequente, sendo necessário investigar os seguintes aspectos:
localização, taxa de crescimento, alteração morfológica do nódulo em função do ciclo menstrual,
consistência, mobilidade e sensibilidade;
 Dor (ou mastalgia) pode apresentar periodicidade e relação com movimentos;
 Secreção papilar é um dado semiológico que deve ser relacionado nos seguintes aspectos:
espontaneidade da secreção, lateralidade, relação com o ciclo menstrual, antecedentes de
amenorreia, antecedentes de traumas e uso de certos fármacos.

Exame físico das mamas:

 E exame físico ginecológico consiste em três fases sequenciais: exame das mamas, exame do
abdome e exame da genitália. No momento, vamos atentar somente ao exame das mamas;
 À inspeção, verifica-se, estando a paciente sentada e com os membros superiores dispostos ao
longo do tronco, a integridade da pele, o volume das mamas, a simetria, a pigmentação das aréolas,
as papilas, a circulação venosa, sinais flogísticos e a possível presença de abaulamentos ou
retrações. A seguir, pede-se à paciente que eleve os braços acima da cabeça ou então que pressione
as mãos contra os ossos ilíacos. Essas manobras contribuem para o aparecimento de abaulamentos
ou retrações, comum em carcinomas;
o Aspectos relacionados a malignidades incluem abaulamentos, retrações, desvios,
ulcerações, eritemas e poros anormalmente dilatados, sinal clínico denominado de casca de
laranja.
 A palpação das mamas é realizada com a paciente em decúbito dorsal, colocando os membros
superiores na região occipital da cabeça. A palpação é realizada com delicadeza e firmeza, seguindo
pelos quadrantes mamários. Essa técnica tem como objetivo avaliar o volume do panículo adiposo, a
quantidade de parênquima mamário existente, a elasticidade das papilas, a presença de secreções
papilares e a temperatura da pele das mamas.
o No período pré-menstrual, as mamas podem aumentar de tamanho e tornarem-se
hipersensíveis à palpação. Há aumento também da nodularidade, que pode despertar a
atenção da paciente quando faz autoexame;
o As condensações são áreas de consistência mais firme em relação ao parênquima mamário
circunjacente. Os nódulos, por sua vez, são massas palpáveis e melhor definidas;
o Técnica de palpação de Bloodgood: corresponde à palpação mamária utilizando as
polpas digitais, semelhante com o ato de tocar piano;
o Técnica de palpação de Velpeau: corresponde à palpação mamária utilizando a mão
espalmada;
o Expressão papilar: corresponde à palpação delicada, que costuma ser dolorosa, no
nível da aréola e da papila. Qualquer secreção deve ser submetida a exame citológico,
sobretudo para diagnóstico diferencial de neoplasias.

Doenças das mamas:

 As afecções das mamas compreendem, fundamentalmente, alterações do desenvolvimento das

mamas, mastopatias inflamatórias, alterações funcionais benignas da mama, neoplasias e síndrome
amenorreia-galactorreia;
  Alterações do desenvolvimento das mamas compreendem a amastia, ausência completa de todos
os componentes da glândula mamária; atelia, ausência da papila ou da aréola; hipomastia,
desenvolvimento incompleto das mamas; hipermastia, desenvolvimento exagerado das mamas;
mamas supranumerárias, caracterizando polimastia;
 Mastopatias inflamatórias compreendem as mastites e paramastites. Mastite ocorre quando uma
inflamação alcança o parênquima mamário, comprometendo a pele e o tecido subcutâneo.
Paramastite, por outro lado, ocorre quando uma inflamação respeita a integridade dos tecidos
mamários. Ambas as infecções derivam, normalmente, de Staphylococcus aureus, sendo comum em
puerpério;
 Alterações funcionais benignas da mama compreendem cistos simples, cistos papilares, adenose,
proliferação regular rápida e típica dos ductos e ácinos, ectasia ductal, fibroesclerose e outras lesões
proliferativas que não caracterizam neoplasias;
 Neoplasias podem ser benignas, como adenomas tubular e papilar, fibroadenomas, papilomas
intracanaliculares, e neoplasias do revestimento cutâneo; ou malignas;
 Síndrome amenorreia-galactorreia compreende a amenorreia (cessação da atividade menstrual por
longo período), acompanhada de galactorreia (secreção de leite fora do ciclo grávido-puerperal).
Essas alterações, combinadas, podem sugerir distúrbio hipofisário de hipersecreção de prolactina,
comum em neoplasia de sistema nervoso central.

SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA – Obstetrícia:

A assistência à saúde da mulher gestante representa uma das tarefas mais importantes da medicina social,
exatamente porque a mulher deve engravidar com menores riscos e dar à luz crianças sadias e sem sequelas,
que representarão os futuros cidadãos de um país. A assistência pré-natal, desse modo, é a medicina
preventiva da obstetrícia e engloba um conjunto de condutas assistenciais à gestante antes do parto com o
objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade perinatal e materna.

É importante que o diagnóstico de gravidez seja feito com segurança devido às suas repercussões sociais,
legais e médicas. A negligência em não pensar em gravidez pode ser extremamente prejudicial para a
gestante e para o feto. Desse modo, a probabilidade de gestação deve estar sempre em pauta nos
atendimentos de uma mulher. Alguns sinais e sintomas de presunção podem sugerir gravidez, são eles:
náuseas, vômitos, sialorreia, “desejos”, pirose, obstipação, palpitações, taquicardia, edema, lipotimia,
dispneia, obstrução nasal, polaciúria, nictúria, dor suprapúbica, lombalgia, deambulação insegura,
ejeção de leite no puerpério e redução do hematócrito. Ainda em relação aos sinais e sintomas
gravídicos, o sinal de Noblé indica o preenchimento dos fundos de saco; o sinal de Hegar indica a
redução da consistência do istmo; o sinal de Goodel indica amolecimento do colo uterino, adquirindo
consistência labial; e o sinal de Kluge indica a alteração da coloração da parede vaginal, passando a
ser violácea. A gestante também passa a apresentar outras alterações, como os tubérculos de
Montgomery nas aréolas; o sinal de Hunter, correspondendo a uma segunda aréola; a linha nigra,
hiperpigmentação da linha alba; o cloasma gravídico, hiperpigmentação da região da face; e o sinal
de Halban, correspondendo ao aumento de pelos macios e delgados na face. Laboratorialmente, por
outro lado, pode-se solicitar dosagens de HCG urinário ou sanguíneo.

Exame físico da gestante:

 À inspeção, atentar para as alterações da pele, sobretudo a presença de melasma, estrias, linha
nigra, edema e aumento exagerado do volume abdominal;
 À palpação, realizam-se as manobras de Leopold, visando identificar a estática fetal através das
relações entre o feto e a gestante. Tais manobras consistem em quatro momentos, conforme
demonstra a imagem 51;
 Situação é a relação do maior eixo fetal com o maior eixo do organismo materno, isto é, é a
comparação do posicionamento fetal em relação ao sentido craniocaudal da gestante. Apresentação
é a parte do feto que se situa no estreito superior, podendo ser cefálica, pélvica ou córmica. Atitude,
por sua vez, é a relação entre as partes fetais, podendo haver flexão ou extensão. À descrição do
exame físico da gestante, deve-se informar a quantidade de fetos presentes, a situação, o
posicionamento do dorso fetal, a apresentação e, por fim, o encaixe na pelve materna;
 A medida da altura uterina (ou AU) consiste na medida da distância entre a borda superior da sínfise
púbica e o ponto em que a fita métrica passa entre os dedos médio e indicador da mão esquerda, a
qual delimita o fundo uterino;
  A ausculta fetal é dependente da idade gestacional. Antes da 12ª semana, é realizada somente por
ultrassonografia, enquanto que após essa data pode ser feita através de sonar-Doppler.

Imagem 51. 1º: identificação do polo no fundo uterino. 2º: palpação do dorso e das pequenas partes fetais.
3º: avaliação da mobilidade da apresentação. 4º: confirmação da apresentação fetal

Termos fundamentais para o estudo da obstetrícia:

 Gestante: que se encontra grávida;

 Parturiente: que se encontra em trabalho de parto;
 Puérpera: que realizou o parto há pouco tempo;
 Nuligesta: que nunca engravidou;
 Primigesta: que se encontra grávida pela primeira vez;
 Multigesta: que já engravidou duas vezes ou mais;
 Nulípara: que nunca gestou ou então que teve gestação até, no máximo, a 20ª semana,
havendo posterior aborto;
 Primípara: que gerou um filho;
 Multípara: que gerou dois ou mais filhos;
 Grande multípara: que gerou vários filhos;
 Aborto: interrupção completa da gestação, voluntária ou não, antes da 20ª semana;
 Terminologia médica: G (gesta), P (para), C (cesária) e A (aborto); altura uterina = AU; dinâmica
uterina = DU; movimento fetal = MF; líquido amniótico = LA; batimento cardiofetal = BCF;
exame especular = EE; bolsa rota = BR; bolsa íntegra = BI; e toque vaginal = TV;
 A idade gestacional é dada sempre em semanas, sendo importante a data da última
menstruação (ou DUM) e a data provável do parto (DPP), a qual é calculada pela regra de
Näegele. Essa regra é baseada no acréscimo de 7 dias e subtração de 3 meses à data da última
menstruação, aumentando um ano, caso seja necessário.

Queixas, intercorrências e complicações das gestantes:

 As queixas se devem às alterações cardiovasculares, efeitos hormonais, crescimento uterino,

redução da capacidade vesical e alterações da postura;
  As intercorrências e complicações compreendem hemorragias vaginais e hipertensão arterial.
o Hemorragias vaginais decorrem de ameaça de abortamento, abortamento retido,
abortamento inevitável, abortamento incompleto, abortamento completo, abortamento
séptico, gestação ectópica tubária íntegra, gestação ectópica rota, mola hidatiforme
completa, deslocamento prematuro da placenta e placenta prévia;
o Hipertensão arterial decorre de pré-eclampsia, hipertensão arterial preexistente, pré-
eclampsia sobreposta à HAS preexistente e hipertensão arterial transitória (ou gestacional).
 Pré-eclampsia é caracterizada pela hipertensão arterial durante a gestação.
Eclampsia, por sua vez, além de hipertensão, apresenta-se com crises de convulsão
e hiperproteinemia sérica, podendo resultar em complicações renais, respiratórias,
cardíacas e nervosas.

SEMIOLOGIA REUMATOLÓGICA E ORTOPÉDICA:

Artrite é um termo relacionado à inflamação articular, tendo como base anatomopatológica a sinovite. Traduz-
se clinicamente por aumento de volume (ou edema), acompanhado de elevação da temperatura local, de dor
e de ruborização, caracterizando os sinais flogísticos. Essa afecção pode ter origem traumática, imunológica,
infecciosa, metabólica e neoplásica. Artralgia, por sua vez, tem significado semiológico apenas de dor
articular.

Artropatias inflamatórias crônicas:

 Artrite reumatoide;
 Artropatias soronegativas: espondilite anquilosante, artrite psoriática, síndrome de
Reiter, enteroartropatias inflamatórias (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) e
enteroartropatias reativas (Salmonela, Shigella e Yersinia);
 Doenças difusas do tecido conjuntivo (ou colagenoses): lúpus (ou LES),
dermatomiosite, polimiosite, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo,
síndrome de Sjögren, conectivopatia não diferenciada e superposições.
Síndrome antifosfolipídica;
Osteoartrite;
Artropatias microcristalinas:
 Gota;
 Artropatia por pirofosfato de cálcio.
Artropatias infecciosas:
 Virais;
 Bacterianas;
 Fúngicas.
Artropatias reativas:
 Febre reumática.
Artropatias metabólicas:
 Osteoporose;
 Doença de Paget.
Artropatias dependentes de outros sistemas:
 Sistema hematopoiético: anemia falciforme;
 Sistema endócrino: hipotireoidismo e hipertireoidismo.
Reumatismo de partes moles:
 Tendinopatias e entesites;
 Bursites;
 Síndromes miofasciais;
 Fibromialgia;
 Síndromes compressivas neurológicas: síndrome do túnel do carpo.
Vasculites;
Artropatias diversas.
 Sarcoidose;
 Amiloidose.
Tabela 13. Classificação geral das doenças reumáticas

Sinais e sintomas dos ossos:

 Dor, sendo necessária a localização, epifisária, metafisária ou diafisária; duração; intensidade;

caráter; e presença de fatores de piora ou atenuantes. A dor que piora aos movimentos normalmente
 é relacionada às fraturas, ao passo que a melhora da dor com a movimentação sugere inflamação
local;
 Deformidades ósseas podem adquirir diferentes aspectos, sendo as mais simples constituídas de
caroços ou tumefações locais. Essas alterações pequenas são detectáveis apenas à palpação,
enquanto que as maiores deformam os ossos ao ponto de se tornarem visíveis à inspeção.

Sinais e sintomas das articulações:

 Dor (ou artralgia) pode se manifestar de modo agudo, na gota, bursite, artrite séptica etc; ou crônica,
na artrite reumatoide etc. A dor pode vir acompanhada de outros sintomas, sobretudo a parestesia;
 Rigidez pós-repouso (ou matinal) é comum em doenças inflamatórias, resultando do acúmulo de
metabólitos da reação inflamatória. Costuma ser duradoura na artrite reumatoide e fugaz, na artrose;
 Crepitação articular é um sinal característico do comprometimento da cartilagem articular e está
presente em todos os processos de degeneração daquele elemento, como ocorre nas artroses;
 As manifestações sistêmicas das artropatias incluem febre, astenia, anorexia e perda de peso;
 Em relação à idade, indivíduos jovens apresentam doenças difusas do tecido conjuntivo. Mulheres
adultas comumente sofrem de artrite reumatoide, bem como fibromialgia; já as artropatias
soronegativas são mais frequentes em homens jovens, exceto a artrite psoriática. A osteoartrite é
comum em indivíduos a partir dos 40 anos. A gota é quase que exclusivamente de homens acima
dos 40 anos. Febre reumática é comum em crianças. Por fim, osteoporose é comum de mulheres
idosas;
 Número de articulações envolvidas na patologia:
o Monoarticular: gota, infecção e certas osteoartrites;
o Oligoarticular: artropatias soronegativas, osteoartrite e febre reumática;
o Poliarticular: doenças difusas do tecido conjuntivo, osteoartrites e certas artropatias
soronegativas.
 Em relação à simetria, observa-se que a afecção simétrica é comum na artrite reumatoide e doenças
difusas do tecido conjuntivo, enquanto que a assimetria pode ocorrer nas artropatias soronegativas e
microcristalinas;
 Em relação à duração, os quadros clínicos podem ser agudos, relacionados a traumas, artrites
microcristalinas, artrites infecciosas e reumatismo de partes moles; ou crônicos, relacionados a
inflamações crônicas, isto é, artrite reumatoide, artrites soronegativas e doenças difusas de tecido
conjuntivo;
 Em relação aos sinais flogísticos, destacam-se o edema, eritema, calor e derrame articular. Em
relação ao derrame, destaca-se aquele ocorrido no joelho, sendo evidenciado pelo sinal da tecla.

Manifestações extrarticulares das doenças reumáticas:

 Fotossensibilidade: consiste em um eritema súbito e persistente, ocorrendo em doenças difusas do

tecido conjuntivo (ou colagenoses). O eritema malar é uma lesão infiltrada comum em lúpus;
 Alopecia: pode ser difusa ou em placas, ocorrendo em lúpus;
 Esclerodermia: consiste no espessamento da pele, sendo comum nos dedos, nariz, orelhas e ao
redor dos lábios. Ocorre na esclerose sistêmica;
 Fenômeno de Raynaud: consiste na alteração da cor dos dedos, ocorrendo em três fases
subsequentes: (1) palidez intensa, (2) cianose e (3) hiperemia reacional, sendo comum em
colagenoses, sobretudo na esclerose sistêmica;
 Vasculite cutânea: consiste em máculas, nódulos ou placas eritematosas;
 Eritema nodoso: consiste em nódulos dolorosos que geralmente ocorrem nos membros;
 Lúpus discoide: consiste em máculas hipocrômicas circundadas por um halo hipercrômico;
 Livedo reticular: consiste em eritema reticulado, sendo comum em membros. Ocorre em lúpus e
síndrome antifosfolipídica;
 Nódulos subcutâneos: comuns em artrite reumatoide, febre reumática e vasculites;
 Tofos: são acúmulos de urato que causam extensa inflamação, sendo comuns na gota;
 Calcinose: consistem em nódulos de portadores de dermatomiosite;
 Telangiectasias: ocorrem em esclerose sistêmica;
 Lesões psoriáticas: consistem em placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal;
 Púrpuras, equimoses e hematomas: comuns em colagenoses e vasculites;
 Úlceras em mucosas: decorrem de vasculites por lúpus;
  Eritema palmar: ocorre em lúpus;
 Heliótropo, coloração violácea nas pálpebras, e Gottron, eritema na face dorsal das articulações
das mãos e cotovelos, ambos ocorrendo na dermatomiosite;
 Pleurite e pericardite: comuns em lúpus;
 Valvulites: comuns em febre reumática, podendo ocorrer também em lúpus e espondilite
anquilosante;
 Cardite: comuns em febre reumática, vasculites e colagenoses;
 HAS: quando associado à doença reumática, decorre de nefropatias;
 Hipertensão pulmonar: comum em esclerose sistêmica;
 Nefrites: comuns em lúpus;
 Xerostomia: consiste no ressecamento ocular, sendo comum na síndrome de Sjögren;
 Convulsões e coreia: comuns em lúpus e febre reumática.

Exame físico das articulações:

 O exame físico das articulações é realizado com base na inspeção, palpação e associação com
diversas manobras específicas. À inspeção, analisa-se aumento de volume, ruborização, atrofia,
desalinhamento articular, deformidades, fístulas e nódulos. Além disso, em posição ortostática, é
possível analisar genu varum, genu valgum, pé plano, pé cavo, cifose, escoliose ou cifoescoliose. À
palpação, por sua vez, é possível analisar a causa do edema, bem como a presença de pontos
hipersensíveis, tumorações e calor local. Dois aspectos são importantes em relação à palpação:
calor, que indica processo inflamatório em curso; e crepitação, que indica comprometimento das
cartilagens, com degeneração articular;
 O exame das articulações se fundamenta na análise do formato, volume, posição das estruturas,
alterações das massas musculares, presença de sinais flogísticos, modificações das estruturas
circunjacentes, crepitação, estalidos e movimentação.

Exames complementares para as afecções articulares:

 Exames laboratoriais incluem provas de atividade inflamatória, como hemossedimentação (ou

VHS), mucoproteínas, proteína C reativa, eletroforese de proteínas e complemento; provas
específicas, como anticorpos antiestreptocócicos, fatores reumatoides, anticorpos
antinucleares (ou FAN), ácido úrico e ácido homogentísico; análise do sistema HLA;
hemograma; mielograma; teste de falcização; coagulograma; dosagens enzimáticas; exames
bacteriológicos; crioglobulinas; e fosfatase alcalina;
 O líquido sinovial é a combinação de um ultrafiltrado plasmático com substâncias elaboradas pelas
células sinoviais, particularmente o ácido hialurônico. Maior quantidade reflete a presença de
processo patológico. Independentemente da causa, o mecanismo básico do aumento do líquido
sinovial é a alteração da permeabilidade capilar. Logo, a punção articular com retirada de líquido
sinovial anormal é útil para estudo laboratorial e para avaliar pressão intra-articular;
o Líquido sinovial não inflamatório: osteoartrite, trauma e lúpus;
o Líquido sinovial inflamatório: artrite reumatoide e gota;
o Líquido sinovial séptico: infecções bacterianas;
o Líquido sinovial hemorrágico: trauma, hemartrose e acidente de punção.
 Exames de imagem incluem radiografia, ressonância magnética e ultrassonografia (ou US). A
radiografia analisa as superfícies ósseas, partes moles que se interpõem entre os ossos e partes
moles que circundam a articulação. A ressonância magnética, por sua vez, pode ser usada para
diagnóstico de alterações osteoarticulares, evidenciando, com clareza, lesões mal definidas, erosões
e fendas. Por fim, a US das articulações tem utilidade na análise das alterações dos tecidos moles,
sobretudo os tecidos periarticulares;
o Artropatias fundamentais evidenciadas à radiografia:
 Artropatia inflamatória: estreitamento uniforme em espaço articular e erosões tipo
mordida de rato;
 Artropatia degenerativa: estreitamento irregular em espaço articular, osteófitos (ou
proliferação óssea marginal) e eburnização do osso subcondral;
 Artropatia metabólica: espaço articular preservado, erosões nas margens ósseas e
massas de tecido mole.
 Artroscopia e exames histopatológicos compreendem exames de biópsia dirigida ao local de lesão;
 Provas de fase aguda para as doenças reumáticas:
 o Proteína C reativa (ou PCR): entre 1 e 10 mg/dL em artrite reumatoide e > 10 mg/dL em
vasculites;
o Velocidade de hemossedimentação (ou VHS);
o Glicoproteína α-1: pode substituir a dosagem de mucoproteínas, uma vez que é mais
específica;
o Eletroforese de proteínas, englobando todas as proteínas séricas.
 O fator reumatoide (ou FR) é um anticorpo das classes IgM, IgG ou IgA, atuando contra a porção
Fc de determinada IgM. A maior parte dos portadores de artrite reumatoide apresentam esse fator
auto-anticorpo. Desse modo, esse fator não é específico de artrite reumatoide, sendo que vários
indivíduos saudáveis podem apresentar o FR positivo. A análise deve ser realizada de modo
ampliado, verificando idade, manifestações clínicas e resultados de outros exames laboratoriais, bem
como de imagem, caso sejam necessários;
 O CCP é um auto-anticorpo presente na maioria dos casos de artrite reumatoide, sendo mais
específico que o fator reumatoide, além de poder anteceder a eclosão da fase clínica da doença;
 O FAN é um auto-anticorpo que atua contra constituintes nucleares, sendo indicados por
imunofluorescência indireta. Estão presentes em quase todos os casos de lúpus, apesar de ocorrerem
em vários indivíduos saudáveis. Desse modo, o fator antinuclear isolado não caracteriza doença;
 O Anti-estreptolisina O (ou ASLO) é um anticorpo decorrente de infecções estreptocócicas, não
indicando, porém, febre reumática;
 O complemento pode ser aferido laboratorialmente para fins de observação de doenças que formam
imunocomplexos, como lúpus e glomerulonefrite. Habitualmente, verifica-se os níveis totais,
representados por CH50, além da dosagem de C3 e C4.

Doenças das articulações:

 As principais enfermidades reumáticas (tabela 13) são a doença reumática (ou febre reumática),
doença reumatoide (ou artrite reumatoide), artrose (ou osteoartrite), gota, reumatismos extra-
articulares, lúpus (ou LES) e colagenoses (ou DDTC);
 Febre reumática:
o A febre reumática é uma complicação tardia de infecção por estreptococos, sobretudo
em indivíduos hipersensíveis aos estreptococos β-hemolíticos do grupo A de Lancefield.
Desse modo, as lesões são mediadas por imunocomplexos relacionados ao microrganismo;
o As manifestações clínicas costumam aparecer entre 15 e 20 dias após amigdalite ou
escarlatina, acometendo, mais comumente, os jovens;
o A febre reumática manifesta-se com quadro de poliartrite migratória, podendo comprometer
o miocárdio. Semiologicamente, pode-se evidenciar o sopro de Carey Coombs, decorrente
de estenose mitral por lesão reumática. Eventualmente, há expressão de síndrome
coreica;
o Patologicamente, verifica-se processo inflamatório por exsudato e proliferação
leucocitária. No coração, ocorrem nódulos de Aschoff, vegetações valvares e trombos
aderidos às lesões. Com isso, é comum a fibrose valvar, culminando em insuficiência
e/ou estenose, sendo evidenciadas, semiologicamente, por sopros;
o Nas articulações, há caráter migratório, afetando essas estruturas com o decorrer do tempo.
Não há deformidades após a afecção, isto é, a febre reumática não deixa sequelas;
o Lesões cutâneas podem ocorrer, como os nódulos de Meynet, que se situam no nível do
olécrano, além de eritema;
o O diagnóstico de febre reumática é derivado dos critérios de Jones. A ocorrência de dois
sinais maiores ou um sinal maior, acompanhado de dois menores, é sugestiva de
doença reumática. Os critérios maiores incluem cardite, poliartrite, coreia, eritema
marginatum e nódulos subcutâneos. Os critérios menores, por sua vez, incluem
artralgia, febre, elevação do VHS, elevação da proteína C reativa e prolongamento do
intervalo PR do ECG;
o Laboratorialmente, destacam-se o VHS e a PCR. Além disso, pode-se realizar cultura para
Streptococcus através de material coletado de orofaringe. Por fim, pode-se determinar
os anticorpos antiestreptocócicos.
 Artrite reumatoide:
o A artrite reumatoide (ou AR) é uma doença inflamatória crônica que acomete, com maior
predominância, mulheres jovens. Localiza-se nas articulações, que passam a sofrer de
processos inflamatórios, comprometendo até pulmões, coração e nervos periféricos;
 o A patogenia mais provável para a afecção é a autoimunidade pelo encontro de
imunocomplexos em leucócitos do líquido sinovial. Com isso, nodulações e lesões
musculares, nervosas e tendinosas são observadas;
o Clinicamente, a doença se manifesta por poliartrite evolutiva, de caráter crônico, não
migratória, havendo deformações e sequelas em articulações. Verifica-se anquilose e
fusão das extremidades epifisárias, desaparecendo a articulação. Todo esse processo
costuma ser bilateral e simétrico, além de ocorrer rigidez matinal superior a 60 minutos,
atrofia muscular, nódulos subcutâneos, febre e perda de peso. É importante destacar
que as articulações geralmente mais afetadas são as falango-falangeanas proximais,
matacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punho, joelho, cotovelo e tornozelo. No
joelho, é comum o aparecimento dos cistos de Baker;
o Laboratorialmente, verifica-se anemia normocrômica ou hipocrômica, VHS aumentado e
PCR positiva. Na maioria dos pacientes, o fator reumatoide é positivo. À radiografia de mãos
e pés, verifica-se aumento das partes moles justa-articulares, bem como erosões ósseas;
o O diagnóstico de artrite reumatoide deriva da presença de, no mínimo, 4 dos seguintes
achados: rigidez matinal de duração superior a uma hora; artrite em três ou mais
articulações; artrite em articulações matacarpofalangeanas ou interfalangeanas
proximais; artrite simétrica (ou bilateral); nódulos reumatoides subcutâneos;
alterações radiológicas; e presença de fator reumatoide.
 Artrose (ou osteoartrite):
o A artrose é uma doença articular do tipo degenerativa, acometendo indivíduos de ambos os
sexos e de idade madura ou, então, avançada; porém, há relatos de início precoce;
o A osteoartrite afeta cartilagens articulares, não havendo fenômenos inflamatórios
sistêmicos, nem comprometimento do estado geral. Desse modo, vários são os agentes
relacionados à patogenia, tais como a obesidade, clima, dieta, traços genéticos e
alterações da mecânica articular;
o As articulações afetadas costumam ser as que suportam mais peso, como as dos joelhos,
seguindo-se pelas interfalangeanas distais, caracterizando os nódulos de Heberden,
interfalangeanas proximais, caracterizando os nódulos de Bouchard,
metatarsofalangeana do primeiro dedo dos pés e primeiras articulações
carpometacarpianas. Quanto aos joelhos, evidencia-se o joelho em varo ou valgo, com
edema;
o Clinicamente, a doença se manifesta por dor que piora aos movimentos, rigidez matinal
e crepitação, o achado mais comum de artrose;
o O diagnóstico é baseado em dados clínicos, subsidiados por imagens radiológicas,
evidenciando redução do espaço articular, proliferação óssea marginal e esclerose do
osso subcondral. Exames laboratoriais se mostram normais.
 Gota:
o A gota é um transtorno metabólico caracterizado por hiperuricemia e crises recidivas de
artrite aguda, sendo mais comum em homens. Com o passar do tempo, no entanto,
desenvolve-se caráter crônica com o desenvolvimento de tofos, locais de acúmulo de
monourato de sódio. Nos rins, essa substância pode acarretar em insuficiência desses
órgãos;
o A gota pode ser primária, quando o indivíduo é hiperprodutor ou hipoexcretor de ácido
úrico; ou secundária, decorrendo de insuficiência renal e uso de fármacos, como
diuréticos;
o Clinicamente, a doença se manifesta por episódios de artrite aguda, sobretudo na
articulação metatarsofalangeana do primeiro dedo, caracterizando a podagra. Pode,
também, ocorrer nos joelhos ou punhos;
o Após a primeira crise, passam a surgir crises poliarticulares, sem períodos assintomáticos;
o O diagnóstico é baseado em dados clínicos e a radiografia pode mostrar lesões de
reabsorção osteocartilaginosa.
 Reumatismos extra-articulares incluem a fibromialgia, as tendinites, as tenossinovites, as
bursites, as capsulites, as periartrites, as miosites, as fibrosites e as paniculites;
o A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética generalizada
associada a rigidez matinal, distúrbio do sono e fadiga, sendo mais frequente em
mulheres de meia-idade.
 Lúpus (ou LES):
 o O LES é uma afecção autoimune complexa e difusa do tecido conjuntivo, de natureza
inflamatória e que acomete, mais comumente, as mulheres jovens;
o Trata-se primariamente de uma perturbação imunológica, havendo predisposição genética
evidenciada pela ocorrência de fatores antinucleares lúpicos. Além disso, incidências de
radiações ultravioleta e uso de certos fármacos atuam na gênese da doença. Os
mecanismos autoimunes da doença são evidenciados pela presença de imunocomplexos
solúveis e citotóxicos na membrana basal glomerular, em casos de nefrite lúpica. Os
antígenos associados descritos compreendem o HLA-DR2 e o HLA-DR3. A prevalência se
dá no sexo feminino visto a estreita relação com níveis hormonais de estrogênio. Além disso,
infecções por vírus Epstein Barr, parvovírus e retrovírus apresentam possíveis relações
com lúpus;
o Observa-se a presença de corpúsculos hematoxilínicos, lesões em bulbo de cebola, lesões
não verrugosas no endocárdio, febre, emagrecimento, manifestações dermatológicas
variadas, como a lesão em asa de borboleta, e vasculites;
o Laboratorialmente, certos anticorpos apresentam valor diagnóstico, tais como anti-Sm, anti-
DNA de dupla hélice e anti-P. Também, podem ser avaliados os níveis de C3, C4 e CG50.
Para fins de acompanhamento de paciente já diagnosticado com lúpus, pode-se solicitar,
com frequência, provas da função renal e avaliação sistêmica de órgãos;
o O diagnóstico de lúpus deriva da presença de, no mínimo, 4 dos seguintes achados: rash
malar, caracterizando a lesão em asa de borboleta; rash discoide; fotossensibilidade;
ulcerações orais; artrite não erosiva; serosite, sobretudo pleurite e pericardite; proteinúria
elevada, acompanhada de cilindros hemáticos; alterações hematológicas, como anemia
hemolítica; alterações neurológicas, como crises convulsivas e psicose; presença de
anticorpos antinucleares (ou FAN); e exames imunológicos diversos positivos.
 Esclerose sistêmica:
o A esclerose sistêmica é multifatorial, tendo fatores genéticos, infecciosos, ambientais e
microquimerismos fetais como causas relacionadas. Essa doença pode ser difusa, com
espessamento cutâneo extenso; ou limitada, sendo as áreas distais de membros afetadas,
somente;
o O quadro clínico é caracterizado por fenômeno de Raynaud, espessamento da pele,
telangiectasias, calcinose, ulcerações de pele, artralgia, rigidez matinal, doença
intersticial pulmonar, hipertensão pulmonar e crise renal esclerodérmica por HAS;
o O diagnóstico é baseado na presença de um critério maior ou dois menos. Os critérios
maiores incluem o espessamento da pele proximal às articulações
matacarpofalangeanas. Já os critérios menores incluem esclerodactilia, cicatrizes em
polpas digitais e fibrose pulmonar.
 Polimiosite e dermatomiosite:
o A polimiosite e a dermatomiosite englobam doenças inflamatórias da musculatura
estriada. Enquanto que na polimiosite o infiltrado é endomisial, na dermatomiosite esse
infiltrado é perivascular. Clinicamente, há dificuldade na realização das tarefas diárias em
consequência da acentuada perda da força muscular. Por conta disso, realiza-se exame
físico de graduação dessa capacidade;
 Grau 0: nenhum movimento do músculo;
 Grau 1: movimento completo quando se elimina a ação gravitacional;
 Grau 2: esboço de contração muscular;
 Grau 3: movimento capaz de vencer a ação gravitacional;
 Grau 4: movimento vence certa resistência;
 Grau 5: movimento normal.
o Os critérios de diagnóstico para poli e dermatomiosite se baseia nos achados de Bohan e
Peter. O diagnóstico definitivo de polimiosite depende dos seguintes quatro achados:
fraqueza muscular proximal, elevação de enzimas musculares (como CPK), alterações
miopáticas à eletroneuromiografia e biópsia com achados inflamatórios e necróticos.
O diagnóstico de dermatomiosite, por sua vez, incluem o seguinte achado obrigatório:
lesões de pele com Heliótropo, sinal de Gottron e eritema das superfícies extensoras
de cotovelos ou joelhos. Além disso, devem estar presentes três características das
quatro evidenciadas na polimiosite.
 Síndrome de Sjögren:
 o Essa síndrome é caracterizada por xeroftalmia, xerostomia, parotidite, dispareunia,
artralgia, artrite e fenômeno de Raynaud, fadiga e febre.
 Colagenoses (ou DDTC) correspondem à modificação estrutural primária da substância fundamental
do tecido conjuntivo, como a degeneração por necrose fibrinoide. De modo concomitante, ocorre
infiltração leucocitária. As colagenoses incluem a febre reumática, artrite reumatoide, lúpus (ou
LES), esclerose sistêmica, angiites, polimiosite, dermatomiosite e síndrome de Sjögren.

Sinais e sintomas da coluna vertebral:

 Dor na coluna vertebral pode estar localizada em um segmento específico, cervical, torácica, lombar
ou sacral; ou ocorrer em toda a extensão. No exame clínico, deve ser caracterizada quanto à
intensidade, duração, localização, irradiação, fatores agravantes, precipitantes e atenuantes, bem
como se a dor é referida. Quanto à intensidade, a dor costuma ser branda em processos
degenerativos, como osteoartrite; e muito intensa em enfermidade compressiva, como hérnia
discal e neoplasias. Quando à localização, o acometimento da região cervical é comum em artrite
reumatoide, enquanto que na espondilite anquilosante há predomínio da dor dorsolombar e
sacroilíaca. A irradiação da dor para os membros, por sua vez, pode ser indício de comprometimento
radicular por degeneração ou compressão. Por fim, temos que a dor referida na coluna pode ocorrer
em pancreatite aguda, úlcera duodenal, nefropatia e afecção ginecológica;
 Rigidez pós-repouso (ou matinal) é comum nas diversas afecções da coluna. De origem
inflamatória, costuma ser persistente, durando mais de uma hora após acordar. De origem
degenerativa, no entanto, é mais fugaz, passageira.

Exame físico da coluna vertebral:

 Ao exame físico da coluna, analisa-se os alinhamentos escapular e pélvico, o ângulo toracolombar, o

alinhamento dos membros inferiores, a orientação das patelas e o posicionamento dos pés. O
primeiro elemento investigado é a atitude ou posição do paciente. Na hérnia discal, por exemplo, á
comum a posição antálgica, visando aliviar a sensação dolorosa. Por outro lado, na espondilite
anquilosante, é comum a posição de esquiador, com aumento da lordose cervical por cifose
dorsal;
 Testes de compressão para análise do estreitamento do forame de conjugação compreendem a
manobra de Valsalva e o teste de Lasègue. À Valsalva, verifica-se aumento da pressão intratecal,
havendo dor em afecções compressivas, como hérnias discais e neoplasias. O sinal de Lasègue,
por sua vez, consiste na elevação do membro inferior, que se encontra estendido, sobre a bacia,
manobra que acarreta em estiramento do nervo isquiático. Caso haja doença compressiva da coluna,
ocorre dor em todo o trajeto do nervo. O teste é positivo até 60º, sendo sugestivo de hérnia discal
quando a dor surge até 30º. Além disso, para confirmar o teste de Lasègue, pode-se provocar
dorsiflexão do pé, que geralmente causa exacerbação da dor, caracterizando o sinal de Bragard
positivo.

Doenças da coluna vertebral:

 Artrose da coluna vertebral (ou espondiloartrose):

o Caracterizada pela degradação do disco intervertebral, das facetas articulares e dos
ligamentos, acometendo ambos os sexos, acima dos 30 anos de idade;
o Verifica-se degradação dos discos intervertebrais; proliferação óssea marginal, com
formação de osteófitos, aqui denominado popularmente como bicos de papagaio; e
esclerose óssea;
o Clinicamente, verifica-se dor, limitação dos movimentos, parestesia e sintomas de
compressão nervosa. Quanto aos exames complementares, verifica-se alterações somente
aos exames de imagem, mantendo normais os laboratoriais.
 Hérnia de disco intervertebral:
o Comum em ambos os sexos, a partir dos 30 anos, é causada por esforço físico excessivo
ou repetitivo com concomitante microlesão da coluna. Ela decorre do rompimento do
núcleo do anel fibroso que forma o disco intervertebral, liberando conteúdo e formando
o saco herniário;
o O desenvolvimento de hérnias por movimentos bruscos ou má postura podem determinar
compressão nervosa e dor intensa, com caráter de choque elétrico, havendo irradiação
para os membros e piorando em qualquer situação que cause aumento da pressão interna.
  Deformidades da coluna vertebral:
o Escoliose:
 É caracterizada pelo aumento do encurvamento lateral da coluna, quando
observado no plano frontal. É uma alteração comum em mulheres jovens;
 Escoliose de compensação é aquela verificada por discrepância dos membros
inferiores, havendo correção pela simples compensação do membro mais curto.
Escoliose estruturada, por sua vez, é identificada quando o paciente faz a flexão
do tronco, notando-se rotação dos corpos vertebrais e das costelas, surgindo
gibosidade;
 Apresenta diversas causas, como escoliose idiopática, paralítica, congênita,
cifoescoliose e do adolescente
o Lordose:
 A lordose ocorre em processos degenerativos dos discos lombares inferiores,
sobretudo em L4, L5 e sacro; em redução de equilíbrio pélvico por fraqueza dos
músculos abdominais e glúteos; e em encurtamento dos músculos ileopsoas e
isquissurais;
 A lordose projeta o centro de gravidade para frente, agravando a instabilidade
lombossacra, bem como o quadro clínico do paciente.
 Espondilite anquilosante:
o É uma doença de caráter crônico, com natureza inflamatória, afetando normalmente o
esqueleto axial de homens jovens, sobretudo as articulações sacroilíacas;
o Admite-se que seu aparecimento tem relações com fatores infecciosos, ambientais e
genéticos, ligando-se à presença do antígeno HLA-B27;
o Clinicamente, a espondilite é caracterizada pelo comprometimento das articulações
sacroilíacas, evoluindo para ancilose, artrite das articulações sinoviais e calcificação
dos ligamentos intervertebrais. Destacam-se a rigidez matinal de curta duração e a dor
localizada, levando o paciente à posição de esquiador. Além disso, observa-se uveíte
anterior;
o Em casos graves, pode evoluir para articulações periféricas, atingindo, inclusive, valvas
cardíacas, parênquima pulmonar e olhos;
o O diagnóstico da espondilite anquilosante é baseada em história de dor lombar associada
à inflamação, limitação da coluna lombar nos três planos, limitação da mobilidade
torácica e alterações radiológicas.
 Cervicalgia, dorsalgia e lombociatalgia:
o As síndromes dolorosas relacionadas com os vários segmentos da coluna vertebral
constituem um dos problemas mais frequentes da prática médica;
o Cervicalgia é uma manifestação dolorosa originada na coluna cervical, compreendendo a
cefalalgia, cervicalgia simples, síndrome de compressão radicular e mielopatia
espondilótica cervical;
o Dorsalgia é uma manifestação dolorosa, com limitação dos movimentos e contratura
muscular. É comum a concomitância de cervicobraquialgia, dorsobraquialgia e
cervicodorsobraquialgia;
o Lombociatalgia é uma manifestação dolorosa que deve ser minuciosamente detalhada na
anamnese. Deve-se, desse modo, relacionar com idade, profissão, tipo de início da dor,
localização e irradiação, além da relação com esforço ou movimentação.
 As manifestações lombares podem incluir lombalgias (ou lumbago) e
lombociatalgias (ou ciática). Enquanto que lombalgias não apresentam dor com
irradiação, a lombociatalgia irradia para nádegas e face posterior da coxa.
 Doenças metabólicas da coluna vertebral incluem osteoporose, doença de Paget,
osteomalacia, raquitismo, hiperparatireoidismo e ocronose;
 Tuberculose da coluna vertebral é uma afecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis,
havendo infecção nos ligamentos longitudinal anterior e posterior, bem como as cartilagens
superiores e inferiores dos corpos vertebrais. Clinicamente, verifica-se dor discreta e geralmente
noturna. Com a progressão da doença, há acentuada perda da mobilidade.

Doenças das bursas e dos tendões:

 Bursite corresponde à inflamação dos tecidos localizados entre duas estruturas que deslizam entre
si. Nessa inflamação, é comum a deposição de cálcio. As bursites mais comuns são as subdeltoides,
 subacromiais, olecranianas, trocanterianas, anserinas, da tuberosidade isquiática, do
ileopsoas, do gastrocnêmio, do semimembranoso, do tendão do calcâneo, pré-patelares e da
primeira metatarsofalangeana;
 Tendinites são inflamações causadas, mais comumente, por trauma direto ou por pressão anormal
local. Incluem tendinites do ombro, do cotovelo, do punho, da mão e o dedo em gatilho.

Até o momento, relatou-se conhecimentos acerca da semiologia reumatológica, com aspectos

fisiopatológicos, clínicos e laboratoriais. A partir de agora, no entanto, vamos nos atentar à ortopedia,
ramo da medicina focada nas doenças e deformidades relacionadas aos elementos do aparelho
locomotor, como os ossos, músculos e ligamentos. A traumatologia, por sua vez, está relacionada
aos traumas do aparelho musculoesquelético. De modo sistemático, podemos resumir o exame clínico
da ortopedia em diversas manobras, que indicam lesões específicas.

 Manobras das mãos e punhos:

o Sinal de Tinel: percussão do punho, sugerindo síndrome do túnel do carpo quando surge dor
local;
o Teste de Phalen: flexão dolorosa da mão, sugerindo síndrome do túnel do carpo;
o Teste de Finkelstein: desvio ulnar e dor quando é feito flexão do polegar, sugerindo
tenossinovite de Quervain;
o Dedo em gatilho é um achado ao exame físico que sugere tenossinovite estenosante;
o Nódulos de Bouchard e de Heberden são achados ao exame físico que sugerem
osteoartrite (ou artrose);
o Dedo em pescoço de cisne é um achado clínico que consiste em flexão da articulação
metacarpofalangeana, hiperextensão da interfalangeana proximal e flexão da interfalangeana
distal. É uma deformidade típica de artrite reumatoide;
o Dedo em botoeira é um achado clínico que consiste em flexão da articulação interfalangeana
proximal e hiperextensão da interfalangeana distal.
 Manobras dos cotovelos:
o Estresse em varo: avalia o ligamento colateral radial;
o Estresse em valgo: avalia o ligamento colateral ulnar;
o Teste do pivô: avalia subluxação rotatória;
o Os testes do estresse em varo, estresse em valgo e do pivô avaliam a estabilidade do
cotovelo;
o Teste de Cozen: flexão do cotovelo, caracterizando o cotovelo de golfista por epicondilite
medial;
o Teste de Mill: extensão do cotovelo, caracterizando o cotovelo de tenista por epicondilite
lateral.
 Manobras dos ombros:
o Teste de Jobe: avaliação do músculo supraespinhoso, com elevação dos membros visando
resistir à força que o examinador aplica. Dor, acompanhada de fraqueza, indica possível
rotura do tendão;
o Teste de Yocum: avaliação do músculo supraespinhoso, com elevação do cotovelo ao apoiar
a mão sobre o ombro contralateral. Dor indica possível síndrome do impacto subacromial;
o Teste de Pate: avaliação do músculo infraespinhal, com cotovelo abduzido e fletido em 90º,
estando no plano frontal, visando resistir à força que o examinador aplica. Fraqueza indica
possível rotura do tendão;
o Teste de Gueber: avaliação do músculo subescapular, com mão na região lombar, visando
afastar a mão dessa região por rotação interna. Dor ou fraqueza indicam possível rotura do
tendão;
o Teste de Yergason: avaliação da cabeça longa do bíceps braquial, havendo irritação à
palpação do sulco intertubercular enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo. Dor indica
tendinite bicipital;
o Teste de Neer: avaliação do músculo supraespinhoso, com flexão do ombro de forma
paralela ao eixo medial. Impacto da tuberosidade maior do úmero sobre o acrômio indica
tendinite;
o Teste de Hawkins-Kennedy: avaliação de possível síndrome de conflito subacromial, sendo
positivo quando há dor durante rotação interna do braço após flexão do cotovelo em 90º;
o Palm-up-test (ou teste de Speed): avaliação da cabeça longa do bíceps braquial, com dor
ao estender o membro quando é palpado o sulco bicipital;
 o Teste da apreensão: avaliação da integridade da cápsula articular glenoumeral através de
força para rotação externa do braço, estando o cotovelo fletido em 90º. O teste é positivo
caso o paciente fique apreensivo à manobra;
o Sinal de Popeye: achado clínico que indica rotura da cabeça longa do bíceps braquial;
o Sinal da dragona militar: achado clínico que indica luxação glenoumeral;
o Sinal da tecla: achado clínico que indica luxação acromioclavicular;
o Sinal da escápula alada: achado clínico que indica lesões dos nervos torácico longo ou
acessório ou, então, instabilidades musculares.
 Manobras dos joelhos:
o Genuvarum é uma alteração que consiste no desvio lateral dos joelhos, com desvio medial
da articulação dos tornozelos. Os joelhos ficam afastados;
o Genuvalgum é uma alteração que consiste no desvio medial dos joelhos, com desvio lateral
das articulações dos tornozelos. Os joelhos são aproximados;
o Cisto de Baker consiste no aumento do volume da bursa medial do joelho, sendo comum
em artrite reumatoide;
o Sinal da gaveta anterior (ou de Lachmann): achado clínico que indica ruptura de ligamento
cruzado anterior. A manobra é realizada com o joelho fletido em 90º, sendo tracionada a tíbia
para frente;
o Sinal da gaveta posterior: achado clínico que indica ruptura de ligamento cruzado posterior;
o Teste de Godfrey: consiste na avaliação do ligamento cruzado posterior, sendo realizado
com ambos os joelhos em flexão de 90º;
o Teste de Mac-Intosh (ou Pivot shift test): consiste na avaliação do ligamento cruzado
anterior, sendo realizado por rotação interna do tornozelo e concomitante aumento do valgo.
O teste é positivo quando o côndilo femoral lateral salta para fora da articulação, havendo
desbloqueio do movimento;
o Teste de Jakob: consiste na avaliação do ligamento cruzado anterior, sendo realizado
através de extensão do joelho com a perna em rotação externa
o Teste de McMurray: consiste na avaliação dos meniscos, sendo realizado por rotação
interna e externa com o joelho fletido, estando o paciente em decúbito dorsal. O teste é
positivo caso sejam percebidas crepitações;
o Teste de Apley: consiste na avaliação dos meniscos, sendo realizado por rotação interna e
externa com o joelho fletido, estando o paciente em decúbito ventral e o examinador
pressionando a coxa posterior com o próprio joelho;
o Sinal de Smillie: consiste na avaliação dos meniscos, havendo lesão quando o paciente
relata dor à palpação articular.
 Manobras do quadril:
o Rotineiramente, pode-se solicitar para que o paciente realize a manobra de Faberer-Patrick,
consistindo em flexão, abdução e rotação externa. Desse modo, investiga-se vários grupos
musculoesqueléticos do quadril. O sinal é positivo quando o paciente refere dor durante a
realização da manobra, estando o joelho contralateral pressionado sobre a cama;
o Manobra de Thomas: avaliação de contratura em flexão através de manobra que consiste
em flexão do quadril oposto, sendo positiva quando o membro não fletido sofre flexão reflexa
álgica;
o Sinal de Tremdelenburg: achado clínico que indica insuficiência da musculatura abdutora
do quadril, sobretudo do músculo glúteo médio. O sinal é positivo quando, ao levantar um dos
membros, estando em pé, o quadril cai para o lado desse membro fletido;
o Sinal de Derhman: achado clínico que indica epifisiólise da cabeça do fêmur. O sinal é
positivo quando há rotação externa do membro no momento de flexão do quadril;
o Sinal de Ortolani: achado clínico da pediatria que indica luxação congênita do quadril. O
sinal é positivo quando há estalo durante flexão dos quadris;
o Sinal de Barlow: achado clínico da pediatria que indica displasia do quadril, com
concomitante luxação. O sinal é positivo quando o quadril é deslocado durante adução;
o Síndrome do piriforme: consiste na compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme,
sendo identificada durante abdução e rotação interna da coxa.
 Manobras da coluna:
o Manobra de Spurling: consiste na avaliação de doenças radiculares cervicais. A manobra é
realizada inclinando-se a cabeça para o lado dos sintomas dolorosos, aplicando pressão no
topo da cabeça. Caso a cervicobraquialgia seja acentuada, a manobra é positiva;
 o Teste de Shöber: consiste na avaliação da flexibilidade lombar. Duas marcas são feitas
verticalmente, uma no bordo superior do sacro, e outra, 10 centímetros acima, seguindo a
coluna vertebral. Quando o paciente inclina para frente, a medida, que era de 10 cm,
prolonga-se para, no mínimo, 15 cm. Valores inferiores podem indicar hérnia de disco ou
espondilite anquilosante;
o Manobra de Adams: consiste na avaliação de escoliose através da inclinação do tronco para
frente. Assimetrias das escápulas sugerem escoliose;
o Teste de Roger-Bikelas: consiste em extensão dos braços e pescoço, investigando-se
cervicobraquialgias;
o Manobra de Lasègue: consiste no teste de pinçamento da raiz nervosa ao nível da coluna
vertebral. O teste consiste em levantar o membro inferior, estando o paciente em decúbito
dorsal. Quando a dor é de origem isquiática, o paciente tem a sensação álgica ao longo de
toda a perna. Caso a origem seja muscular, no entanto, a dor é restrita à porção posterior da
coxa. O teste pode ser melhor avaliado pela contramanobra, o teste de Bragard, que
consiste na presença de dor pela dorsiflexão do tornozelo;
o Teste de Fajersztajn: consiste na avaliação de hérnia de disco. O teste positivo ocorre
quando a elevação de uma perna causa dor no membro contralateral;
o Teste de Nachlas: consiste na avaliação de possível estiramento do nervo femoral. O teste
positivo ocorre quando a flexão do joelho causa dor, estando o paciente em decúbito ventral;
o Teste de Brudzinski: consiste na avaliação de irritação meníngea quando a flexão do
pescoço causa flexão involuntária dos membros inferiores;
o Teste de Kernig: consiste na avaliação de irritação meníngea quando o paciente tenta
estender os membros, havendo alívio da dor, no entanto, somente quando os joelhos são
fletidos e os membros superiores abraçam as pernas. Além de afecção meníngea, pode
indicar hérnia de disco;
o Teste de Gaenslen: consiste na avaliação da articulação sacroilíaca através da flexão de
uma das pernas com concomitante pressão sobre a coxa do membro estendido. O teste é
positivo quando o paciente sente dor lombar;
o Teste de Hoover: fundamenta-se na análise de possível simulação de fraqueza muscular do
membro inferior. Solicita-se ao paciente que realize flexão do quadril contralateral ao da
queixa. Há simulação de fraqueza quando o paciente utiliza o membro não fletido como
alavanca para o movimento contralateral. O examinador deve posicionar a mão no calcanhar
do membro não fletido;
o Sinal de Babinski: consiste na avaliação do reflexo cutâneo plantar, podendo indicar lesão
piramidal quando há extensão do hálux. De modo complementar, o sinal de Oppenheim
consiste na compressão do tendão de Aquiles.

SEMIOLOGIA DA INFÂNCIA E DA ADOLESCÊNCIA:

A infância pode ser diferentemente analisada tomando como base as várias etapas do desenvolvimento:
recém-nascido, até 28 dias de vida; lactente, entre 29 dias e 2 anos de idade; pré-escolar, entre 2 e 7 anos
de idade; escolar, entre 7 e 10 anos de idade; e adolescência, até os 20 anos. O objetivo da consulta
pediátrica é o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de um ser, que precisa ser assistido
integralmente e de modo particular, uma vez que o ambiente emocional, físico e social vai interferir na
constituição orgânica e psíquica deste, com repercussões para toda sua vida. Desse modo, além da boa
relação médico-paciente, espera-se do médico uma correta relação médico-família.

Os tipos de consulta médica pediátrica se fundamentam em puericultura e atendimento por queixa específica.
A puericultura é relacionada à pediatria preventiva, tendo como objetivos os seguintes itens: avaliação do
estado nutricional, avaliação da história alimentar, avaliação da curva de crescimento, estado vacinal,
avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, avaliação do desempenho escolar, avaliação do padrão de
atividades físicas diárias, exame da capacidade visual, avaliação das condições do meio ambiente, avaliação
dos cuidados domiciliares, avaliação do desenvolvimento da sexualidade, avaliação quantitativa e qualitativa
do sono, avaliação da função auditiva e avaliação da saúde bucal.

A avaliação clínica do recém-nascido é baseada fundamentalmente nos relatos do acompanhante, sendo

necessário questionar a respeito da alimentação, sono, sistema tegumentar (icterícia, pápulas, descamações
e manchas, por exemplo), sistema cardiovascular (cianose e dispneia, por exemplo), sistema respiratório
(congestão nasal, coriza, tosse, roncos e sibilos, por exemplo), sistema gastrintestinal (ritmo intestinal,
vômitos e características das fezes, por exemplo) e sistema geniturinário (número de micções, características
da urina e intensidade do jato urinário, por exemplo). Além disso, deve-se questionar os antecedentes do
paciente, bem como os familiares, fundamentando-se em infecções prévias, imunizações, intercorrências
diversas no parto, duração da gestação, diabetes gestacional, exames complementares realizados pela mãe
(sorologias de doenças infecciosas diversas) e doenças familiares. O exame físico se fundamenta nos
seguintes aspectos:

 Ectoscopia, analisando a cor da pele, turgor, descamações, manchas, equimoses e hematomas.

Deve-se avaliar possíveis síndromes genéticas, tendo como foco a análise da região facial (ou fácies
típicas). Na boca, analisa-se o palato e a língua. Um achado comum é a anquiloglossia, popularmente
chamada de “língua presa”. Analisa-se também os membros, sobretudo mãos e pés, podendo
observar pé plano. Em relação à pele, deve-se observar miliária, popularmente conhecida por
brotoeja, uma dermatite inflamatória por obstrução das glândulas sudoríparas, bem como o milium
facial, comum no nariz. A icterícia neonatal é graduada em seis níveis (grau 0 até V), de acordo com
o grau de extensão, da cabeça aos pés. Na cabeça, deve-se examinar as fontanelas, sendo a anterior
com fechamento entre os 9º e 18º meses de vida, e a posterior até o 2º mês;
 Cardiovascular, analisando o posicionamento do ictus cordis, que se projeta sobre o 3º espaço
intercostal, lateralmente à linha hemiclavicular, no recém-nascido. Analisa-se também a frequência e
o ritmo cardíaco, sendo comum a frequência cardíaca próxima de 145 bpm e a arritmia sinusal. Por
fim, deve-se atentar às cianoses;
 Respiratório, analisando sinais de esforço respiratório, cianose e balancim toracoabdominal, uma
assincronia entre o movimento do tórax e do abdome no ciclo respiratório;
 Abdome, analisando o formato, tensão e vísceras palpáveis, como ocorre na síndrome de Prune
Belly. Avaliar ainda o cordão umbilical;
 Genitália, analisando, no menino, a exposição normal da glande, bem como possível epispadia ou
hipospadia. Nas meninas, analisar aderência de pequenos lábios, bem como possível hipertrofia de
lábios vulvares e de clitóris, achados comuns em hiperplasia de suprarrenal. Resumindo, nos meninos
se avalia fimose, hipospádia, epispádia, hidrocele, criptorquidia e hérnias inguinais. Já nas meninas,
avalia-se sinéquia vulvar, principalmente;
 Membros, analisando possíveis luxações congênitas de quadril pelas manobras de Ortolani e Barlow.
Analisar estados das clavículas, que podem ser fraturas durante o parto, e hipertonias, hipotonias e
reflexos tendinosos.

Ainda em relação ao neonato, a escala de Apgar consiste na avaliação de cinco sinais objetivos no primeiro
e no quinto minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2. Os sinais
avaliados incluem a frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Apgar
de 8 a 10 indica recém-nascido sem asfixia, de 5 a 7 indica asfixia leve, 3 ou 4 indica asfixia moderada e 2 ou
menos indica asfixia grave.

 Frequência cardíaca: ausente, menor que 100 bpm ou mais que 100 bpm;
 Respiração: ausente, irregular (ou bradipneica) ou forte (ou com choro);
 Tônus muscular: flácido, flexão de pernas e braços ou movimento ativo;
 Cor: cianose central (ou palidez), cianose de extremidades ou rosado;
 Irritabilidade reflexa ao catéter nasal: ausente, algum movimento (ou careta) ou espirros (ou choro
intenso).

Certos reflexos são visíveis, normalmente, ao exame físico do recém-nascido. Tais reflexos são denominados
de primitivos, e incluem:

 Reflexo de Moro (ou do abraço): perante um barulho ou movimento súbito, o bebê estica as pernas
e os braços, fletindo-os rapidamente;
 Reflexo da preensão palmar e plantar: consiste na força intensa realizada para agarrar objetos, ou
mesmo o dedo do examinador. Esse reflexo ocorre nas mãos e pés;
 Reflexo cutâneo plantar (ou de Babinski): ao estimular a planta do pé, há dorsiflexão, isto é, os
dedos dos pés se elevam;
 Reflexo da sucção: ao colocar um objeto, o próprio dedo ou a mama materna nos lábios do bebê,
há sucção imediata;
 Reflexo da marcha: sustentado pelas axilas e com os pés apoiados, o bebê estende as pernas e
exibe pequenos e lentos passos;
  Reflexo tônico-cervical assimétrico (ou de Magnus e Kleijn): consiste em rotação da cabeça
enquanto o examinador estabiliza o tronco do bebê. Observa-se extensão do membro superior
ipsilateral à rotação e flexão do contralateral;
 Reflexo de Galant: consiste no encurvamento do tronco ipsilateral a um estímulo tátil na lateral do
tronco;
 Reflexo de colocação (ou de Placing): consiste na elevação dos pés, como se o bebê estivesse
subindo um degrau de escada. Decorre de estímulo tátil no dorso do pé, estando o bebê suspenso
pelas axilas.

A anamnese do lactente deve ser fundamentada nos seguintes aspectos: grau de desenvolvimento físico,
primeiras infecções da criança, primeiros distúrbios patológicos adquiridos, estado do desenvolvimento
neuropsicomotor (ou DNPM) e hábitos do dia-a-dia da criança. A anamnese do pré-escolar e escolar, por
sua vez, deve ser fundamentada nos seguintes aspectos: desenvolvimento da linguagem, atividade motora,
aquisição de habilidades, capacidade de aprendizagem, alimentação, recusa de alimentos, cuidados
dentários, ansiedade, negativismo, socialização no ambiente escolar e rivalidade.

A adolescência é classicamente definida como a transição entre infância e vida adulta. Enquanto que
puberdade é um termo que se referente exclusivamente às transformações biológicas dessa fase, a
adolescência é caracterizada por transformações fisiológicas e psicossociais. O início dessa fase coincide
com a puberdade, mas seu fim é difícil de ser delimitado, não havendo um marco específico para o início da
vida adulta. Biologicamente, há maturação sexual e estirão.

 Nos meninos, o primeiro sinal de maturação sexual é o aumento dos testículos, que ocorre ao final
dos 10 anos de idade, seguido pelo aparecimento dos pelos pubianos, que surgem ao final dos 11.
Pelos axilares e faciais surgem na faixa dos 12 e 14 anos. Nas meninas, a maturação sexual é
marcada pelo aparecimento dos brotos mamários, sendo comum entre 8 e 13 anos de idade, seguido
da menarca, que pode ocorrer entre os 9 e 16 anos, sendo mais comum aos 12;
 O estirão é uma característica importante da adolescência, tendo início com a puberdade, para as
meninas, e mais tardiamente, para os meninos;
 Psicologicamente, o adolescente apresenta grandes contradições. Ao mesmo tempo que indica
grande maturidade por determinadas atitudes, ainda há infantilidade em relação a outros aspectos.
O refúgio em seu mundo interior, a busca de um grupo de semelhantes, a intelectualização e o
ascetismo são algumas características comuns na busca da superação de suas ansiedades.

A anamnese do adolescente é complexa e exige relação exclusiva médico-paciente, uma vez que situações
de constrangimento podem surgir caso os familiares estejam presentes. Deve-se questionar antecedentes
familiares, bem como os pessoais fisiológicos e patológicos, imunizações, qualidade da alimentação, prática
de atividade física, uso de drogas diversas, vida escolar, relação com os pais, educação sexual e trabalho.
Ao exame físico, cabeça e abdome são analisados do mesmo modo como se faz em adultos. Certas
particularidades, no entanto, ocorrem em relação ao pescoço, que sempre é recomendado o exame de
palpação de tireoide; tórax, observando o desenvolvimento das mamas; e genitais, determinando a maturação
sexual, sendo necessários questionamentos acerca da atividade sexual, vulvovaginites, amenorreia,
hirsutismo, galactorreia, dismenorreia, ausência de menarca até os 16 anos de idade e dor abdominal ou
pélvica. Além disso, deve-se analisar o sistema nervoso com base em comportamento, atenção, humor e
capacidade de verbalização.

SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA:

As condições fundamentais para o exame da pele incluem a iluminação adequada, desnudamento das partes
a serem examinadas e conhecimento prévio dos procedimentos semiotécnicos específicos. Os elementos
investigados consistem em coloração, continuidade e integridade, umidade, textura, espessura, temperatura,
elasticidade e mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares.

A coloração da pele normalmente é levemente rosada em indivíduos brancos e pardos-claros, indicando

higidez. Essa coloração deriva da circulação capilar cutânea, podendo variar em intensidade de modo
fisiológico. A principais alterações da cor incluem:

 Palidez, caracterizada por atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Ela pode ser dividida
em dois tipos fundamentais:
o Palidez generalizada, ocorrendo em toda a pele e revelando redução dos eritrócitos
circulantes na microcirculação. Isso pode ocorrer por vasoconstrição generalizada em
 consequência de grandes emoções, sustos, crises dolorosas excruciantes, náusea intensa,
crise de feocromocitoma e estados de pré-síncope; ou por redução real dos eritrócitos em
consequência de anemia;
o Palidez localizada, ocorrendo normalmente por isquemia de determinada área do corpo.
 Eritrose (ou vermelhidão), caracterizada por exagero na coloração rósea da pele e indica aumento
da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, podendo decorrer de vasodilatação. Aqui se inclui
o eritema palpar, comum em cirrose, e a acrocianose, caracterizada por frialdade e cianose
persistente em extremidades. A acrocianose difere do fenômeno de Raynaud pela grande
persistência. Vale ainda destacar que o rubor é um dos sinais flogísticos normais. A eritrose pode ser
dividida em dois tipos fundamentais:
o Generalizada, ocorrendo em pacientes febris, indivíduos expostos ao sol, estados de
policitemia, escarlatina e psoríase;
o Localizada, ocorrendo momentaneamente por fatores emocionais, normalmente.
 Cianose, caracterizada pela coloração azulada da pele e mucosas. Essa alteração é manifestada
quando a hemoglobina reduzida (aquela que não carreia oxigênio) alcança níveis superiores a 5 g/100
mL de sangue;
o Quanto à localização, a cianose pode ser generalizada, observada em toda a pele, ou
localizada, decorrendo de obstrução local;
o Após análise da localização, define-se o tipo de cianose em questão, sendo quatro os tipos
fundamentais:
 Cianose central, caracterizada por insaturação arterial central excessiva,
decorrendo de redução da tensão de oxigênio (PO 2), como ocorre em elevadas
altitudes; hipoventilação pulmonar, decorrendo de atelectasia, pneumotórax, redução
da expansibilidade torácica, taquipneia ou obstrução das vias aéreas superiores; ou
shunt, um curto circuito venoarterial, como ocorre na tetralogia de Fallot;
 Cianose periférica, caracterizada por perda exagerada de oxigênio na rede capilar
em consequência de estase venosa ou redução funcional do calibre dos vasos da
microcirculação;
 Cianose mista, caracterizada pela união dos fatores central e periférico, sendo
comum em insuficiência cardíaca congestiva grave, havendo congestão pulmonar;
 Cianose por alteração de hemoglobina, caracterizada por impedimento da fixação
do oxigênio por alterações bioquímicas, sendo comum em intoxicações por
compostos diversos.
 Icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele, mucosas e esclerótica, resultando do
acúmulo de bilirrubina no sangue. A icterícia deve ser diferenciada de certas condições que alteram
a coloração da pele, mas não das mucosas. Desse modo, carotenos e quinacrina são substâncias
que deixam a pele amarelada, mas não afetam mucosas. As principais causas de icterícia incluem
hepatite infecciosa, hepatopatia alcoólica, hepatopatia por medicamentos, leptospirose, malária,
septicemias, litíase biliar, câncer da cabeça do pâncreas e anemia hemolítica;
 Albinismo, caracterizado pela coloração branco-leite da pele em decorrência da ausência de
melanina, podendo afetar olhos, pele e pelos;
 Bronzeamento, caracterizado por ação dos raios solares em substâncias químicas bronzeadoras, ou
então em certas situações patológicas, como doença de Addison ou hemocromatose por transtornos
endócrinos que alteram o metabolismo da melanina;
 Dermatografismo (ou urticária factícia), caracterizado pelo aparecimento de linhas vermelhas e
elevadas após o atrito com objetos. Trata-se de uma reação vasomotora;
 Fenômeno de Raynaud, caracterizado por uma alteração cutânea dependente de arteríolas das
extremidades, resultando em modificações da coloração. O fenômeno se dá inicialmente por palidez
com alteração gradativa da cor, que passa a ser cianótica. Por fim, observa-se vermelhidão da área.

A perda da continuidade e integridade da pele ocorre na erosão, ulceração e na fissura.

A umidade pode ser normal, sendo observada em indivíduos hígidos; reduzida, caracterizando a pele seca,
alteração comum em idosos, esclerodermia, mixedema, insuficiência renal crônica, desidratação e
avitaminose A; ou aumentada, como ocorre em estados febris, ansiedade, hipertireoidismo e neoplasias.

A textura pode ser normal, sendo observada em indivíduos hígidos; lisa ou delgada, sendo observada em
idosos ou portadores de hipertireoidismo; áspera, comum em locais onde há intenso atrito devido às tarefas
diárias ou condições de trabalho; ou enrugada, comum em idosos ou em áreas com redução rápida de
edema.

A espessura é avaliada por pinçamento da área, podendo ser normal, atrófica ou hipertrófica.

A temperatura da pele é avaliada por palpação da com a face dorsal da mão ou dos dedos, podendo ser
normal, quente ou fria. Em relação ao aumento da temperatura, pode-se observar de modo sistêmico,
decorrendo de febre, ou local, sendo normalmente uma consequência de processo inflamatório. Já a frialdade,
por sua vez, é evidenciada em transtornos de ansiedade.

A elasticidade e mobilidade da pele são analisadas simultaneamente. A pele hiperelástica ocorre

comumente na síndrome de Ehlers-Danlos. A hipoelasticidade, por sua vez, é evidenciada em idosos,
desnutridos e desidratados, sendo observada pelo retorno vagaroso da pele após pinçamento. Em relação à
mobilidade, a redução é comum em locais de cicatrização, esclerodermia, filariose e infiltrações neoplásicas
na pele, como ocorre na neoplasia mamária.

O turgor reduzido é analisado pela sensação de pele murcha, sendo um indício de desidratação.

A sensibilidade da pele pode ser analisada por sensação álgica, tátil e térmica.

 Hipoalgesia é comum em hanseníase, enquanto que hiperalgesia ocorre em abdome agudo,

síndrome isquêmica de membros inferiores e neuropatias periféricas.

As lesões elementares são modificações do tegumento cutâneo causadas por processos inflamatórios,
degenerativos, circulatórios, neoplásicos, transtornos do metabolismo ou por defeito de formação. Essas
alterações incluem:

 Alterações de cor;
 Elevações edematosas;
 Formações sólidas;
 Coleções líquidas;
 Alterações da espessura;
 Perdas e reparações teciduais.

As alterações de cor, que incluem máculas e manchas, correspondem a áreas circunscritas de coloração
diferente da pele normal, no mesmo plano do tegumento e sem alterações na superfície. A diferença entre
mácula e mancha é dado pelo tamanho, sendo as máculas de tamanho reduzido. Elas se dividem em:

 Máculas ou manchas pigmentares:

o Hipocrômicas, caracterizadas pela redução da melanina e evidenciadas em vitiligo, pitiríase
alba, hanseníase e albinismo;
o Hipercrômicas, caracterizadas pelo aumento da melanina e evidenciadas em pelagra,
cloasma, cicatrização, estase venosa de membros inferiores, melanose senil, efélides (ou
sardas) e nevos, que podem ser planos ou em tubérculos, conhecidos por verrugas.
 Máculas ou manchas vasculares:
o São caracterizadas por desaparecerem após aplicação de pressão local, definindo distúrbios
da microcirculação da pele. Elas se dividem em:
 Telangiectasias, dilatações de vasos terminais que podem ser venocapilares,
comuns em membros inferiores de mulheres e no tórax de idosos; do tipo aranhas
vasculares, sendo caracterizadas por vários ramos a partir de um único ponto central;
e do tipo nevo vascular, que possui origem congênita;
 Manchas eritematosas (ou hiperêmicas), podendo ser simples ou associadas a
outras lesões, de variados tamanhos e formas e sendo comuns em sarampo,
varicela, rubéola, escarlatina, sífilis, doença reumática, septicemias e alergias.
 Máculas ou manchas hemorrágicas:
o São também conhecidas por sufusões hemorrágicas e não desaparecem pela compressão,
por se tratar de sangue extravasado. Elas se dividem em:
 Petéquias, manchas vasculares puntiformes e com até 1 cm de diâmetro;
 Víbices, manchas vasculares que formam uma linha;
 Equimose, manchas vasculares que se apresentam em placas, sendo maiores que
1 cm.
 o A coloração das manchas hemorrágicas varia de vermelho-arroxeada para amarela,
dependendo do tempo de evolução, dado muito utilizado na medicina legal para se avaliar o
tempo decorrido entre o aparecimento da lesão e o momento do exame. As grandes e médias
equimoses variam da seguinte maneira:
 Até 48 horas são avermelhadas;
 De 48 a 96 horas são arroxeadas;
 Do 5º ao 6º dia se tornam azuladas;
 Do 6º ao 8º dia passam a ser amareladas;
 Após o 9º dia a pele tende a voltar à coloração normal.
o As púrpuras são manchas hemorrágicas decorrentes de alterações capilares e discrasias
sanguíneas. Hematoma, por sua vez, está relacionado ao amplo extravasamento de sangue,
com elevação da pele.

As elevações edematosas são causadas por edema na derme ou hipoderme. Enquadra-se a lesão urticada
ou tipo urticária, que corresponde a formações sólidas, uniformes, de formato variável, em geral eritematosas,
e quase sempre pruriginosas, resultando de um edema dérmico circunscrito. A causa mais comum é a urticária

As formações sólidas incluem pápulas, tubérculos, nódulos, nodosidades, gomas e vegetações.

 Pápulas são elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho, superficiais, bem delimitadas, com
bordas facilmente percebidas quando se desliza a polpa digital sobre a lesão. Podem ser puntiformes,
um pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele
normal ou de cor rósea, castanha ou arroxeada. Essas lesões apresentam inúmeras causas, sendo
algumas típicas decorrentes de picada de inseto, leishmaniose, blastomicose, verruga, erupções
medicamentosas, acne e hanseníase;
 Tubérculos são elevações sólidas circunscritas, de diâmetro maior que 1 cm, situadas na derme. A
consistência pode ser mole ou firme. A pele circunjacente tem cor normal ou pode estar eritematosa,
acastanhada ou amarelada. Geralmente há formação de cicatriz. São comuns na sífilis, tuberculose,
hanseníase, esporotricose, sarcoidose e tumores;
 Nódulos, nodosidades e gomas são formações sólidas localizadas na hipoderme, mais perceptíveis
pela palpação do que pela inspeção. Quando de pequeno tamanho, são nódulos. Se mais volumosas,
são nodosidades, Gomas são nodosidades que tendem ao amolecimento e ulceração, com liberação
de substância semissólida. Os limites são imprecisos e a consistência é variada. Pode haver dor local
e a pele circundante pode ser normal, eritematosa ou arroxeada. Os exemplos típicos incluem
furúnculos, eritema nodoso, hanseníase, cistos, epiteliomas, sífilis, bouba e cisticercose;
 Vegetações são lesões sólidas, salientes, lobuladas, filiformes ou em couve-flor, de consistência
mole e agrupadas em maior ou menor quantidade. Muitas dermatoses se caracterizam por
vegetações, tais como as rugas, bouba, sífilis, leishmaniose, blastomicose, condiloma acuminado,
tuberculose, granuloma venéreo, neoplasias e dermatites medicamentosas. As verrucosidades
ocorrem na camada córnea, sendo mais espessas.

As coleções líquidas incluem vesícula, bolha, pústula, abscesso e hematoma.

 Vesículas são elevações circunscritas da pele e que contêm líquido em seu interior, sendo o diâmetro
limitado até 1 cm. A diferença fundamental entre vesícula e pápula é que esta é uma lesão sólida,
enquanto que aquela consiste na coleção de líquido em seu compartimento interior. A punção local
pode diferenciar essas duas lesões. É comum na varicela, herpes-zóster, queimaduras eczema e
pênfigo foliáceo;
 Bolhas são elevações da pele contendo substância líquida em seu interior. Diferencia-se da vesícula
pelo maior tamanho, isto é, apresentam diâmetro maior que 1 cm. É comum em queimaduras, pênfigo
foliáceo, piodermites e alergias medicamentosas. As bolhas podem ser claras, turvas, amareladas,
esverdeadas ou vermelhas (ou hemorrágicas);
 Pústulas são vesículas de conteúdo purulento. São observadas na varicela, herpes-zóster,
queimaduras, piodermites e acne pustulosa;
 Abscessos são coleções purulentas, mais ou menos proeminentes e circunscritas, de proporções
variáveis, flutuantes, de localização dermo-hipodérmica ou subcutânea. Quando há sinais flogísticos,
são chamados de abscessos quentes. A ausência da inflamação, portanto, caracteriza um abscesso
frio. Os exemplos incluem furunculose, hidradenite, blastomicose e abscesso tuberculoso;
 Hematomas são formações circunscritas, de tamanhos variados, decorrentes de derrame de sangue
na pele ou nos tecidos subjacentes.
As alterações da espessura incluem queratose, espessamento (ou infiltração), liquenificação, esclerose,
edema e atrofias.

 Queratose consiste na modificação circunscrita ou difusa da espessura da pele, que se torna mais
consistente, dura e inelástica, em consequência de espessamento da camada córnea. A queratose é
observada em calo, queratose senil, queratodermia palmoplantar e ictiose;
 Espessamento (ou infiltração) consiste em aumento da consistência e da espessura da pele que
se mantém depressível, menor evidência dos sulcos da pele e limites imprecisos. É comum na
hanseníase virchowiana;
 Liquenificação é o espessamento da pele, com acentuação das estrias, resultando em um
quadriculado em rede como se a pele estivesse sendo vista através de uma lupa. A pele se torna
castanho-escuro. É observada em eczemas ou áreas de coçaduras constantes;
 Esclerose é o aumento da consistência da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos
profundos e difícil de ser pregueada entre os dedos. É comum na esclerodermia;
 Edema é o acúmulo de líquido intersticial, tornando a pele lisa e brilhante;
 Atrofias são adelgaçamentos da pele, tornando-a fina, lisa, translúcida e pregueada.
Fisiologicamente, podem ocorrer como atrofia senil. As estrias são linhas de atrofia de cor
acinzentada ou róseo-avermelhada, podendo aparecer em qualquer parte do corpo, sobretudo no
abdome gravídico ou que esteve distendido por ascite ou obesidade.

As perdas e reparações teciduais incluem escama, erosão (ou exulceração), úlcera (ou ulceração), fissura
(ou rágade), crosta, escara e cicatriz.

 Escamas são lâminas epidérmicas secas que tendem a se desprender da superfície cutânea. Podem
ser furfuráceas, quando o aspecto é de farelo, ou laminares, quando em tiras. Ocorrem na caspa,
pitiríase versicolor, psoríase a queimadura solar da pele;
 Erosão (ou exulceração) consiste no desaparecimento da parte mais superficial da pele, atingindo
apenas a epiderme. Pode se traumática, recebendo a nomenclatura de escoriação. Essas lesões não
deixam cicatrizes;
 Úlcera (ou ulceração) consiste na perda das estruturas que constituem a pele, atingindo a derme.
Diferencia-se da escoriação pela maior profundidade. Essas lesões deixam cicatrizes;
 Fissura ou (rágade) consiste na perda de substância linear, superficial ou profunda não causada por
instrumento cortante. Compromete principalmente as dobras cutâneas ao redor de orifícios naturais;
 Crosta é uma formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou
mista que recobre área cutânea previamente lesada. São observadas em processos de cicatrização,
impetigo, pênfigo foliáceo e eczemas;
 Escara é uma porção de tecido cutâneo necrosado, resultante de pressão isolada ou combinada com
fricções ou cisalhamento. A área mortificada torna-se insensível, tem cor escura e é separada do
tecido sadio por um sulco. O tamanho é variável e a prevalência é dada em idosos e pacientes
acamados ou imobilizados;
 Cicatriz é uma reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso circunjacente. Os
tamanhos e os formatos das cicatrizes são variados. As cicatrizes podem ser róseo-claras,
avermelhadas ou então adquirir pigmentação mais escura que a pele normal. Podem ser deprimidas
em relação ao relevo normal da pele ou então exuberante, que se dividem em cicatrizes hipertróficas
e queloides. O queloide é uma formação fibrosa rica em colágeno e saliente, firme, róseo-
avermelhada, com bordas nítidas e com ramificações curtas.

A acne vulgar, popularmente designada de espinha, é muito comum na adolescência e consiste em lesões
elementares associadas, com presença de alterações eritematopapulares e eritematopustulosas.

As mucosas são analisadas através do exame das conjuntivas oculares e mucosas labiobucal, lingual e
gengival. Em relação à coloração, as mucosas podem ser normocoradas, hipocoradas, hipercoradas,
cianóticas, ictéricas ou leucoplásicas. Em relação à umidade, as mucosas podem ser normo-hidratadas ou
secas.

Os fâneros incluem cabelos, pelos e unhas.

 O cabelo deve ser analisado em relação ao tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração
e outras características, tais como brilho, espessura e consistência;
  Os pelos ocorrem de modo diferenciado entre os sexos. A hipertricose é uma alteração que consiste
no aumento da quantidade de pelos, sem relação com o sexo ou área específica da superfície
corporal. O hirsutismo, por outro lado, consiste no aumento exagerado da pilificação sexual masculina
na mulher, podendo ser constitucional, idiopática ou androgênica. A virilização é uma associação de
hirsutismo, aprofundamento da voz e aumento do clitóris;
 As alterações das unhas incluem: hipocratismo digital, palidez, cianose, superfície irregular, variação
da espessura, desaparecimento do brilho, manchas brancas (ou leuconiquias), unhas de Plummer
(ou onicólise por hipertireoidismo), unhas distróficas e coiloníquia (ou unha em colher). Algumas
alterações especiais incluem: unhas de vidro de relógio, linhas de Beau, faixas de Mee, unhas de
Plummer, unhas de Lindsay e unhas de Terry.

A seguir, as diversas imagens ilustram as lesões elementares.

Imagem 52. Manchas acrômicas por vitiligo

Imagem 53. Mancha hipocrômica por pitiríase alba

Imagem 54. Mancha hipercrômica

Imagem 55. Manchas hipocrômicas em pitiríase versicolor

Imagem 56. Telangiectasia

Imagem 57. Manchas eritematosas polimórficas

 Imagem 58. Esquema das manchas hemorrágicas. Em A, petéquias. Em B, víbices. Em C, equimose

Imagem 59. Em A e B, petéquias (ou púrpuras trombocitopênicas. Em C, equimose e exulceração da pele

Imagem 60. Lesão urticada

Imagem 61. Em A, pápulas eritematosas. Em B, pápula verrucosa

 Imagem 62. Pápulas agrupadas em esclerose tuberosa

Imagem 63. Tubérculo

Imagem 64. Nódulo

Imagem 65. Vegetações. Em A, carcinoma espinocelular. Em B, cromomicose

 Imagem 66. Abscesso

Imagem 67. Vesículas, bolhas e pústulas. Em A, alergia medicamentosa. Em B, pênfigo bolhoso. Em C,

dermatite herpetiforme

Imagem 68. Lesão infiltrada por hanseníase

 Imagem 69. Queratose

Imagem 70. Liquenificação

Imagem 71. Edema de MIE

Imagem 72. Em A e B, escamas

Imagem 73. Exulceração

Imagem 74. Em A e B, ulcerações

Imagem 75. Fissura e queratose em psoríase plantar

Imagem 76. Crostas em pênfigo foliáceo

Imagem 77. Escara

Imagem 78. Cicatriz

 Imagem 79. Em A, queloide pós-herpes-zóster. Em B, queloide pós-trauma

SEMIOLOGIA DA VISÃO:

Os olhos não devem ser examinados como órgãos isolados, como se nada tivessem a ver om o restante do
organismo. Doenças oculares podem refletir-se em outros setores, da mesma maneira que as de outros
sistemas podem ter importantes manifestações nos olhos. Os principais sinais e sintomas dos olhos incluem:

 Sensação de corpo estranho: desagradável e normalmente acompanhada de dor, cujas causas são
corpo estranho na córnea, na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, cílios virados para dentro,
inflamação corneana superficial e abrasão corneana, bem como conjuntivite;
 Queimação (ou ardência): desagradável e que faz o paciente lavar os olhos para obter sensação de
alívio. Decorre de erro refratário, conjuntivite, queratite, sono insuficiente, exposição à fumaça, poeira
e síndrome de Sjögren;
 Prurido: é sinal de alergia ou vício de erro refratário;
 Sensação de olho seco: comum na síndrome de Sjögren por xeroftalmia, mas também ocorre na
conjuntivite crônica, na exposição da conjuntiva por mau posicionamento da pálpebra e quanto há
dificuldade para fechar corretamente as pálpebras, como ocorre na paralisia facial;
 Lacrimejamento (ou epífora): ocorre por inflamação da conjuntiva ou córnea, obstrução da via
lacrimal excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor ocular, presença de
corpo estranho na córnea e glaucoma;
 Dor ocular: decorre de inflamação palpebral, dacrioadenite, celulite orbitária, abscesso, periostite,
conjuntivite aguda, esclerite, episclerite, presença de corpo estranho na córnea, uveíte anterior e
sinusite;
 Fotofobia: decorre de inflamação da córnea, afacia (ou ausência de cristalino), irite e albinismo
ocular. Além disso, cloroquina e acetazolamida são substâncias que podem aumentar a sensibilidade
à luz;
 Cefaleia: de origem ocular, a cefaleia é geralmente frontal e se manifesta ao fim do dia, sobretudo
em atividades em que a visão é muito requisitada. Pode indicar vícios de erro refratário, bem como
inflamações ou glaucoma;
 Hemeralopia e nictalopia: decorrem de adaptação visual deficiente. A hemeralopia é a cegueira
diurna, caracterizada por deficiência dos cones. A nictalopia, por sua vez, é a cegueira noturna,
 caracterizada por deficiência dos bastonetes. A nictalopia decorre de retinopatia pigmentar, miopia
maligna, glaucoma e avitaminose A por etilismo ou síndrome de má absorção intestinal;
 Xantopsia, iantopsia e cloropsia: xantopsia é a visão amarelada, iantopsia é a visão violeta e
cloropsia é a visão esverdeada. Essas alterações normalmente decorrem do uso de certos fármacos,
sendo que a xantopsia pode ocorrer em icterícia grave;
 Alucinações visuais: normalmente a origem se dá por doença do lobo occipital, mas também é
comum por desordens psiquiátricas, bem como o abuso de drogas;
 Diplopia: consiste na visão dupla. O estrabismo convergente (ou esotropia) fornece imagens nasais,
sendo a interpretação como origem temporal. O estrabismo divergente (ou exotropia), por outro lado,
fornece imagens temporais, sendo a interpretação como origem nasal. Sendo assim, o objetivo é visto
em dois locais do campo de visão, independentemente do tipo de estrabismo;
o Diplopia monocular: cristalino subluxado (comum na síndrome da Marfan), catarata nuclear,
coloboma da íris e deslocamento da retina;
o Diplopia binocular: paralisia de músculos extraoculares, restrição mecânica e centralização
imprópria dos óculos.
 Escotoma: consiste em uma área de cegueira parcial ou completa, dentro de um campo visual normal
ou relativamente normal. Nesse ponto, a visão é reduzida apreciavelmente em relação à parte que o
circunda. Um escotoma fisiológico é o ponto cego situado a 15º para fora do ponto de fixação, que
corresponde à entrada do nervo óptico na retina;
o Quanto à posição, o escotoma pode ser central, periférico ou paracentral;
o Quanto à forma, o escotoma pode ser circular (em lesão focal da retina e coroide), oval (em
lesão do feixe papilomacular, como ocorre na neurite retrobulbar), arciforme (em glaucoma),
cuneiforme (em atrofia óptica ou afecções coroidianas), anular (em lesão macular, glaucoma
ou degeneração pigmentar da retina), pericecal (em glaucoma, edema da papila ou neurite
óptica) ou hemianóptico (em lesão quiasmática).
 Nistagmo: consistem em movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos. É provocado por impulsos
motores irregulares para os músculos extraoculares por desordens oculares, como estrabismo,
catarata ou coriorretinite; ou por desordens neurológicas.
o Dismetria ocular é um conjunto de movimentos conjugados e pedunculados, de amplitude
decrescente e que ocorrem durante a mudança de fixação;
o Flutter é um movimento ocular conjugado, involuntário e em salvas intercaladas por períodos
de imobilidade;
o Opsoclônus consiste em mioclonias por encefalite que atinge o tronco cerebral;
o Bobbing consiste em movimentos conjugados verticais do tipo vaivém, sendo comum em
pacientes comatosos que sofrem de paralisia do olhar horizontal.

O exame físico dos olhos se baseia na análise do globo ocular e cavidade orbitária, aparelho lacrimal,
pálpebras, conjuntiva e esclera, córnea, pupila e cristalino. A acuidade visual permite esclarecer se a queixa
de perda ou diminuição da visão procede ou não. O método mais utilizado é o da carta (ou quadro) de
Snellen, no qual o paciente fica sentado a aproximadamente 6 metros (ou 20 pés) da distância. Nessa carta
há letras de diversos tamanhos, sendo analisada a acuidade visual do paciente, que normalmente é 20/20. A
perda da visão (ou amaurose), por sua vez, apresenta várias causas. A perda de visão unilateral pode
ocorrer por obstrução ou embolia da artéria central da retina, hemorragia vítrea ou retiniana, neurite óptica,
papilite neurite retrobulbar, deslocamento da retina envolvendo a mácula, amaurose urêmica, ambliopia
tóxica, endoftalmite embólica, trombose da artéria carótida interna e lesões traumáticas do nervo óptico. A
perda de visão bilateral pode ocorrer por neurite óptica, amaurose urêmica, ambliopia tóxica, traumatismo
craniano, histeria e enxaqueca oftálmica. A perda gradual da visão, por sua vez, ocorre em vícios de refração,
afecções das córneas, afecções da úvea, glaucoma, afecções do vítreo, afecções da retina e lesões do nervo
óptico. Por fim, antes do exame neuroftalmológico, deve-se investigar a visão das cores. Esse exame é
realizado com base no anomaloscópio de Nagel, nos testes de Farnsworth e nas tábuas pseudoisocromáticas,
sendo as mais comumente utilizadas as de Ishihara. O exame neuroftalmológico apresentam certas
particularidades. Avalia-se as pupilas e o campo visual, principalmente. Em relação às pupilas, deve-se
atentar aos seguintes termos semiológicos:

 Isocoria, sendo a igualdade de diâmetro pupilar; anisocoria, sendo a assimetria das pupilas
contralaterais; midríase, sendo o aumento da pupila; e miose, sendo a redução da pupila;
 Midríase unilateral indica hematoma extradural, midríase bilateral indica comoção grave, maior
midríase indica o lado lesado, miose bilateral indica hemorragia parenquimatosa progressiva e
rigidez pupilar indica êxito letal;
  Quando se lança um feixe de luz, deve-se observar o reflexo fotomotor direto, bem como o
consensual.

A análise do campo visual permite a localização de possíveis lesões ópticas, bem como o nível dessas
lesões nervosas. Essas anopsias são descritas na imagem 80.

Imagem 80. A: cegueira monocular D, lesão do nervo óptico. B: hemianopsia bitemporal, lesão do quiasma.
C: hemianopsia lateral homônima D, lesão do trato óptico. D: hemianopsia lateral homônima D, lesão das
radiações ópticas. E: quadronopsia inferior D, lesão das radiações parietais. F: quadronopsia superior D,
lesão das radiações temporais. G: hemianopsia lateral homônima, lesão calcarina

Os movimentos oculares são extremamente complexos, incluindo movimentos sacádicos, de seguimento

e de convergência. Desse modo, as paralisias podem se apresentar das diversas formas e por inúmeras
causas.

 Paralisias do olhar lateral;

 Paralisias do olhar vertical;
 Paralisia do olhar para cima;
 As paralisias oculares compreendem as internucleares, as nucleares, as de origem fascicular, as
tronculares, além outras diversas;
 As paralisias internucleares se apresentam com paralisia de um ou ambos os músculos retos mediais
durante o olhar lateral;
 As paralisias nucleares podem ocorrer por lesão no núcleo do oculomotor, no núcleo do troclear ou
no núcleo do abducente;
 As paralisias oculares de origem fascicular acometem os nervos oculomotor, troclear e abducente;
 As paralisias tronculares acometem os nervos oculomotor, troclear e abducente.

A oftalmoscopia (ou fundoscopia) (imagem 81) consiste no exame do fundo do olho, visando ao diagnóstico
de inúmeras afecções que envolvem a parte intimamente relacionada ao sentido da visão. O fundo de olho
normal é visto como um reflexo vermelho, denominado de clarão pupilar. Os locais a serem observados
consistem em: disco óptico, vasos sanguíneos, área macular e periferia retiniana. Os principais achados da
fundoscopia se caracterizam por hemorragias, exsudatos, focos de coriorretinite, edema de papila, atrofia de
papila, neurite óptica, melanoma de coroide e descolamento de retina.
 Imagem 81. Em A, fundoscopia normal. Em B, retinopatia hipertensiva. Em C, retinopatia diabética. Em D,
hemorragia

Glaucoma é a denominação dada a uma neuropatia óptica isquêmica progressiva que cursa com perda do
campo visual, alteração fundoscópica e, em geral, pressão intraocular elevada.

 Glaucoma crônico simples é caracterizado por pressão intraocular elevada, ângulo aberto,
escavação glaucomatosa e perda do campo visual;
 Glaucoma primário de ângulo fechado é uma condição na qual a obstrução ao fluxo do humor
aquoso ocorre por fechamento angular pela periferia da íris. Na fase aguda, observa-se redução da
acuidade visual, dor local, congestão do olho, náuseas, vômitos, pressão intraocular superior a 50
mmHg, edema corneano, câmara anterior rasa, turvação do humor aquoso e vasos sanguíneos locais
congestos;
 Glaucomas secundários podem ter origem inflamatória, neovasculares, pigmentários,
pseudoesfoliativos, facolíticos, facomorfos e tumorais.

Pacientes diabéticos podem desenvolver diversas manifestações oculares, tais como retinopatia diabética,
catarata, blefarite de repetição, paralisias oculares e, ainda, doenças neurológicas. A retinopatia diabética
é uma microangiopatia que afeta as arteríolas pré-capilares, capilares e vênulas retinianas. A patogênese da
oclusão da microvasculatura inclui espessamento da membrana basal dos capilares, danos e proliferação das
células endoteliais dos capilares, alterações dos eritrócitos e aumento na adesividade e agregação das
plaquetas. Desse modo, essa afecção é uma importante causa do comprometimento visual e cegueira.

 Retinopatia diabética não proliferativa pode ser leve, com microaneurismas e pequenas
hemorragias; moderada, com microaneurismas, pequenas hemorragias, mínimas alterações venosas
e alterações microvasculares intrarretinianas; ou grave, com agravamento da isquemia retiniana. A
lesão observada segue a regra 4-2-1, de acordo com os quadrantes acometidos. Essa regra é
explicada da seguinte forma: 4 quadrantes com microaneurismas, 2 ou mais quadrantes com
alterações venosas e 1 ou mais quadrantes com alterações microvasculares intrarretinianas;
 Retinopatia diabética proliferativa pode ser recente, com neovasos sem neovascularização de
disco óptico; ou de alto risco, com neovasos espessos e próximos ou no próprio disco óptico, com ou
sem hemorragia.

As alterações da hipertensão arterial sistêmica em geral estão associadas a achados da arteriosclerose e

podem ser avaliados por meio do exame de fundo de olho. Diversas classificações são consideradas, como
a de Keith-Wagener-Barker, segundo a qual a gravidade da retinopatia hipertensiva é graduada em alguns
níveis: (I) leve a moderado estreitamento ou esclerose das arteríolas; (II) moderada a marcante esclerose das
arteríolas retinianas, grande aumento do reflexo dorsal arteriolar e estreitamento arteriolar generalizado; (III)
estreitamento arteriolar, esclerose arteriolar, edema retiniano e hemorragias; e (IV) todas as alterações
anteriores acrescido de edema de disco.

As neoplasias intraoculares incluem o melanoma uveal posterior, o carcinoma metastático, o hemangioma

da coroide, o linfoma intraocular, o retinoblastoma e as síndromes hamartomatosas.

As conjuntivites são inflamações da conjuntiva, caracterizando-se por dilatação vascular, infiltração celular
e exsudação. Sua causa pode ser bacteriana, por clamídeas, viral ou, então, alérgica.

 Conjuntivite bacteriana pode ser aguda ou crônica. A fase aguda se caracteriza por ingurgitamento
vascular e secreção mucopurulenta, associados a irritação e sensação de corpo estranho. Ela pode
ser causada por S. epidermidis, S. aureus, Haemophilus sp ou Streptococcus sp. A fase crônica é
normalmente relacionada a clamídeas, uma vez que a persistência da infecção exibe resistência a
antibióticos;
 Conjuntivite viral apresenta uma reação folicular na conjuntiva. A melhora é espontânea após 10 a
20 dias. Ela é causada por adenovírus que causa queratite superficial;
 Conjuntivite alérgica é comum em pacientes com histórico familiar de alergias. Nesse caso, pode
haver edema e hipertrofia papilar difusa da conjuntiva, acompanhada de prurido e secreção aquosa.

As conjuntivites devem ser analisadas, além de isoladamente, de modo sistemático, visando à detecção da
síndrome de Reiter, por exemplo, a qual se caracteriza por conjuntivite, uretrite de artrite. Além disso, deve-
se sempre pensar em doenças reumatológica associadas, como a síndrome de Sjögren.

A uveíte é um processo inflamatório da úvea. Ela se divide em granulomatosa e em não granulomatosa. A

uveíte granulomatosa é relacionada à infecção por Mycobacterium tuberculosis e Toxoplasma gondii. A uveíte
não granulomatosa ocorre principalmente na íris e no corpo ciliar, sendo considerada uma reação de
hipersensibilidade. Os sintomas incluem dor, fotofobia e redução da acuidade visual, enquanto que os sinais
são diversos e incluem lacrimejamento, hiperemia ciliar, precipitados ceráticos, hipópio, miose, sinéquias
posteriores, nódulos na íris, catarata, turvação dos humores aquoso e vítreo e lesões coriorretinianas.

A blefaroptose é a queda da pálpebra superior, podendo ser de origem congênita ou adquirida. Epicanto
consiste em uma dobra na pele que começa na pálpebra superior e projeta-se medialmente, cobrindo o canto
interno do olho. Entrópio é a reversão palpebral, podendo ser de origem congênita, espasmódica ou
cicatricial. Ectrópio, por outro lado, é a eversão palpebral, podendo ser senil, cicatricial, espasmódico ou
paralítico. A lagoftalmia é um defeito de fechamento das pálpebras, cujas bordas não se encontram.
Blefarites, por sua vez, são infecciosas ou seborreicas. As blefarites infecciosas são estafilocócicas e causam
eritema palpebral e ulcerações ao longo das bordas. A forma seborreica, por outro lado, associa-se à
dermatite seborreica do couro cabeludo, das sobrancelhas e da pele atrás das orelhas. O calázio constitui a
causa mais comum de tumoração palpebral. Consiste em uma inflamação granulomatosa crônica da glândula
meibomiana, por causas desconhecidas. Hordéolo consiste em uma infecção estafilocócicas das glândulas
palpebrais caracterizada por dor, hiperemia e edema. O hordéolo é, na verdade, um abscesso, uma vez que
há acúmulo de pus nas glândulas afetadas. O hordéolo interno corresponde à infecção das glândulas
meibomianas, com aumento considerável de volume. O externo, por outro lado, é menor e mais superficial
sendo resultado da infecção das glândulas de Zeis (ou Moll). Xantelasmas são placas amareladas e
localizadas no canto interno das pálpebras superiores, sendo constituídas por depósitos lipídicos. Queratites
podem ser microbianas, virais, micóticas ou por Acanthamoeba. Pterígio é uma afecção que compromete a
córnea, tendo como ponto de partida a conjuntiva. A dacrioadenite consiste em um processo inflamatório da
glândula lacrimal. Pode ser viral, bacteriano ou micótico. A dacriocistite é uma inflamação do saco lacrimal
que pode ser aguda ou crônica.

As ametropias são também chamadas de vícios de refração e incluem a hipermetropia, miopia, astigmatismo
e presbiopia.

A pupila normal é circular, de contorno regular, do mesmo tamanho em ambos os olhos, isto é, apresenta-se
com isocoria, e, também, sofre reações frente aos estímulos luminosos. As alterações da pupila incluem:

 Pupila tóxica, relacionada às alterações de diâmetro por uso de fármacos ou drogas diversas;
 Pupila de Adie, relacionada à alteração unilateral, com midríase, visão turva e ausência de resposta
à luz;
 Pupila paralítica, relacionada à lesão do nervo oculomotor;
 Pupila de Claude Bernard-Horner, relacionada à interrupção da via papilomotora simpática;
  Pupila de Marcus-Gunn, relacionada ao defeito da via aferente pupilar;
 Pupila de Argyll-Robertson, relacionada por miose e reflexos fotomotores reduzidos ou ausentes.

Exoftalmia consiste na protrusão anormal do globo ocular, podendo ser uni ou bilateral. As principais causas
incluem hipertireoidismo, inflamação local e neoplasias. No hipertireoidismo, há relação com a doença da
Graves.

Celulite orbital pode decorrer de infecção por S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e Haemophilus
influenzae. Os achados clínicos consistem em quemose unilateral, dor local, edema palpebral e redução dos
movimentos oculares.

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA:

Para melhor entendermos a semiologia neurológicas, devemos conhecer termos especiais que referem aos
sinais e sintomas do sistema nervoso, seja ele central ou periférico.

Sinais e sintomas do sistema nervoso central:

 Transtornos de consciência: a percepção do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado

de vigília. Entre esse estado e o de coma profundo, é possível distinguir diversas fases intermediárias
em uma graduação cujo principal elemento indicativo é o nível da consciência. O termo obnubilado
é utilizado como estado intermediário, entre plena vigília e coma, decifrando um paciente confuso.
Desse modo, a correta avaliação do paciente depende de quatro fatores: perceptividade,
reatividade, deglutição e reflexos. A partir desses aspectos, pode-se estabelecer variados graus
de coma, que se traduzem da seguinte forma: grau I (leve comprometimento, com boa reação ao se
solicitar que realize movimentos e reação satisfatória para a dor), grau II (perda quase completa da
consciência e perceptividade bastante reduzida, com resposta apenas à sensação dolorosa), grau III
(coma profundo, sem respostas às solicitações, dor ou deglutição) e grau IV (também chamado de
depassé, indica comprometimento de funções vitais, como a respiração. Indica normalmente morte
encefálica por coma irreversível). Nesse contexto, a escala de coma de Glasgow surgiu com o intuito
de simplificar e quantificar os transtornos da consciência em pacientes com traumatismos
craniocefálicos. Essa escala se baseia na melhor resposta visual, na melhor resposta motora e
também na melhor resposta verbal, variando entre 15, para o indivíduo em estado de vigília, e 3, para
o indivíduo drasticamente comprometido;
 A dor de cabeça é um sintoma extremamente comum e se divide nos seguintes tipos:
o Enxaqueca, uma cefaleia vascular geralmente hemicraniana e frontotemporal de intensidade
crescente e, por isso, de caráter insidioso; pode ser precedida por alterações visuais
transitórias, como escotomas cintilantes, hemianopsias e escurecimento visual, bem como
por parestesias fugazes; acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia, hiperacusia e
irritabilidade. Outro aspecto importante reside no caráter pulsátil, acompanhando os
batimentos cardíacos;
o Cefaleia tensional, uma cefaleia descrita como dor constritiva, em aperto, com peso no alto
da cabeça, geralmente com fundo doloroso constante, de variada intensidade, que também
pode ocorrer na musculatura da nuca;
o Cefaleia da hipertensão intracraniana, uma cefaleia descrita como pulsátil, resistente a
analgésicos, exacerbada pela manhã, acompanhada de náuseas e vômitos, que geralmente
é em jato;
o Cefaleia associada a distúrbios oculares e sinusites, podendo a cefaleia ser causada por
erros de refração, glaucoma agudo e inflamação dos seios paranasais.
o Cefaleia psicogênica, podendo haver ou não dor, sempre está relacionada à sensação de
desconforto ou queimação.
 A dor na face compreende afecções odontológicas, sinusais, oftalmológicas, articulares e do septo
nasal. A neuralgia essencial do trigêmeo, por exemplo, é caracterizada por dor excruciante, em
agulhada e no território de um a três ramos periféricos do V par craniano. É unilateral;
 Tontura e vertigem são importantes termos que devem ser detalhados e diferenciados:
o Tontura com sensação de rotação é, na verdade, a vertigem. O fato do paciente ter a
impressão de que o mundo ao redor gira, ou vice-versa, caracteriza a vertigem, que se instala
abruptamente, acompanhada de náuseas, vômitos, desequilíbrios, palidez e sudorese.
Lesões ou disfunções das vias vestibulares se destacam como a principal causa dessa
alteração;
 o Tontura com sensação de iminente desmaio se apresenta com o paciente pálido,
escurecimento visual acentuado e transpiração profusa. Esses sintomas tendem a
desaparecer quando o paciente se coloca em decúbito, sendo hipoglicemia, arritmias
cardíacas e hipotensão ortostática as principais causas;
o Tontura com sensação de desequilíbrio é aquela que ocorre quando o indivíduo anda;
o Tontura com sensação desagradável na cabeça é relacionada à hipotensão arterial,
hiperventilação, arritmia cardíaca, depressão e crise de ansiedade.
 As convulsões são movimento musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos,
que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. Observa-se alguns tipos
de convulsão: tônicas, aquelas sustentadas e que imobilizam as articulações; clônicas, aquelas
rítmicas e que as contrações se dão em ritmo acelerado; e tônico-clônicas, consistindo na soma das
características de ambas;
 As ausências correspondem a breves períodos de perda da consciência, que podem passar
despercebidos ao próprio paciente. Comum em crianças e traduz quadro de epilepsia;
 Os automatismos são fenômenos complexos em que há perda de consciência, durante a qual o
paciente realiza atos ordenados ou não. Comum em epilepsia;
 Amnésia é a perda da memória, podendo ser permanente ou transitória;
 Distúrbios visuais incluem a ambliopia, a amaurose, a hemianopsia e também a diplopia;
 Alterações auditivas incluem a hipoacusia, a anacusia e o zumbido (ou tinido);
 As manifestações digestivas incluem náuseas, vômitos, sensação de mal-estar em regiões faríngea
e epigástrica e disfagia;
 Alterações da sensibilidade incluem parestesia, anestesia, hipoanestesia e hiperestesia;
 Alterações da motilidade voluntária incluem paralisia, quando a atividade motora é interrompida em
certo trajeto da via motora; paresia, quando a motricidade está parcialmente prejudicada;
hemiplegia, quando um lado do corpo é paralisado; paraplegia, quando há paralisia de MMII;
tetraplegia, quando os quatro membros se tornam paralisados; paralisia flácida, quando a paralisia
é acompanhada de hipotonia muscular; e paralisia espástica, quando há hipertonia no local de
paralisia;
 Alterações da marcha;
 Distúrbios esfincterianos, como a bexiga neurogênica;
 Transtornos do sono, como a insônia, sonolência, pesadelos, terror noturno, sonambulismo,
briquismo, movimentos rítmicos da cabeça e enurese noturna;
 Alterações das funções cerebrais superiores incluem:
o Distúrbios da comunicação, como disfonia, alteração do timbre da voz; disartria, alteração
da articulação da palavra por lesões centrais ou periféricas; dislalia, como ocorre em crianças
que estão aprendendo a falar; disritmolalia, como a taquilalia e a gagueira; dislexia,
alteração de natureza genética que causa dificuldade em ler; disgrafia, dificuldade em
escrever; e afasia, que pode ser motora (ou verbal), também conhecida por afasia de Broca,
sendo caracterizada pela dificuldade em falar e escrever; receptiva (ou sensorial), também
conhecida por afasia de Wernicke, é caracterizada por dificuldade na compreensão da fala e
da escrita; global, unindo a motora com a receptiva; de condução, baseada na repetição de
certos vocábulos; amnésica, baseada na incapacidade de reconhecer o significado de certos
vocábulos; e transcortical, baseada na compreensão e repetição razoáveis, mas dificuldade
para leitura e escrita.
 Alterações das gnosias consistem em agnosia, perda do reconhecimento, uma função do córtex
cerebral. Nesse caso, há perda do reconhecimento de sons, da visão de objetos, de objetos colocados
na mão quando os olhos estão fechados (ou estereognosia), do próprio corpo (ou somatoagnosia)
e da fisionomia de indivíduos previamente conhecidos pelo paciente;
 Alterações das praxias consistem em construtiva, perda dos gestos organizados; ideomotora,
perda dos gestos simples; ideatória, perda da sequência harmoniosa de gestos simples; de vestir;
da marcha; e bucolingual, alteração dos gestos de mímica facial, da boca e da língua;
 A avaliação do estado mental é realizada com base no mini mental state examination (ou MMSE),
o qual se baseia em:
o Orientação: ano, estação, mês, dia do mês e da semana; e país, estado, cidade e nº do leito;
o Memória: repetir nomes de três objetos; diminuir 7; e repetir os três objetos citados
anteriormente;
 o Linguagem: nomear caneta e relógio; repetir um conjunto de palavras; prova dos três
comandos; ler e executar “feche os olhos”; e escrever uma frase;
o Função visuoespacial: copiar um desenho.

Sinais e sintomas do sistema nervoso periférico:

 Dor neuropática, que pode ser alodinia, dor por estímulo tátil leve ou variações de temperatura;
hiperalgesia, dor mais intensa que o normal a um estímulo doloroso; causalgia, dor contínua com
características de queimadura e que piora com o estímulo tátil; e cãibras, dor associada a contrações
musculares involuntárias;
 Alterações da sensibilidade incluem anestesia ou hipoestesia, hiperestesia, parestesia e
disestesia;
 Movimentos involuntários incluem tremores, fasciculações, mioquinias e pseudoatetoses;
 Ataxia sensorial refere-se à incapacidade de coordenar movimentos voluntários e que não estão
relacionados com deficiências motoras.

O exame neurológico executado por funções sequencialmente demanda numerosas mudanças de posição,
o que torna o exame entediante e cansativo. Em contrapartida, quando se faz o exame neurológico em três
etapas sucessivas, isto é, nas posições deitada, sentada e de pé, ele se torna mais rápido e mais lógico.
Assim, pesquisam-se todos os itens mais facilmente analisados com o paciente deitado; depois, sentado; e
finalmente, em pé.

Em relação à anamnese do paciente com distúrbios neurológicos, deve-se questionar a data de início da
doença, o modo de instalação, a evolução cronológica, os exames previamente realizados, bem como os
tratamentos, e o estado atual do enfermo. Já em relação ao interrogatório sintomatológico, questionar os
seguintes sinais e sintomas é muito importante para a definição de inúmeras doenças:

 Perda de consciência sugere epilepsia, síncope, lipotimia e síndrome de Adams-Stokes;

 Cefaleia sugere enxaqueca, aneurisma intracraniano, tumor cerebral e hipertensão intracraniana;
 Convulsões sugerem epilepsia, intoxicações exógenas e hipoglicemia;
 Ambliopia e amaurose sugerem tumor cerebral, esclerose múltipla e neurite óptica;
 Diplopia sugere lesão de nervos oculomotores, com consequente paralisia ou paresia da musculatura
intrínseca ocular;
 Hipoacusia, anacusia ou zumbido sugerem doenças do ouvido e tumor do ângulo ponto-cerebelar;
 Vertigem sugere labirintopatia, insuficiência vascular cerebral do sistema vertebrobasilar e tumor do
ângulo ponto-cerebelar;
 Náuseas e vômitos sugerem enxaqueca, labirintopatia, tumor cerebral e hipertensão intracraniana;
 Disfagia e disfonia sugerem lesões bulbares ou dos nervos responsáveis pela deglutição e fonação;
 Disfasia sugere lesões do hemisfério cerebral dominante por distúrbios vasculares ou neoplásicos;
 Dor e paresia sugerem lesões das vias motoras, centrais ou periféricas;
 Distúrbio esfincteriano sugere lesão medular.

Em relação aos antecedentes pessoais relacionados aos possíveis consequentes distúrbios neurológicos,
deve-se atentar às condições pré-natais, condições do nascimento, condições do desenvolvimento
psicomotor, vacinações e outras doenças anteriores, tais como viroses, meningite, traumas diversos,
tuberculose, doenças venéreas, tripanossomíase e etilismo.

O exame neurológico normalmente respeita a seguinte sequência: consciência, nervos cranianos,

motricidade, coordenação, sensibilidade, marcha e equilíbrio e sinais meníngeos.

A consciência é avaliada com base em: escala de Glasgow, FOUR, MEEM, escolaridade e alteração da
linguagem. A escala de Glasgow é baseada em abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta
motora, variando de 3 (coma profundo) a 15 (normal, sem alterações). FOUR, por sua vez, é também uma
escala de coma, que se fundamenta em abertura ocular, melhor resposta motora, reflexos de tronco encefálico
e padrão respiratório. O MEEM é o miniexame do estado mental, que se baseia na orientação, memória
imediata, atenção e cálculo, evocação e linguagem.

Os pares cranianos consistem em: NC I – olfatório, NC II – óptico, NC III – oculomotor, NC IV – troclear, NC

V – trigêmeo, NC VI – abducente, NC VII – facial, NC VIII – vestibulococlear, NC IX – glossofaríngeo, NC X –
vago, NC XI – acessório e NC XII – hipoglosso.
  O NC II é avaliado por fundoscopia, acuidade visual e campimetria;
 Os NCs III, IV e VI são avaliados por oculomotricidade, análise das pálpebras, reflexo fotomotor
direto e reflexo consensual;
 O NC V é avaliado por sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral e força da mastigação;
 O NC VII é avaliado por motricidade da face;
 O NC VIII é avaliado por audição, prova de Rinne e prova de Weber;
 Os NCs IX e X são avaliados por deglutição, simetria do palato e reflexo do vômito;
 O NC XI é avaliado pelos músculos esternocleidomastóideo e trapézio;
 O NC XII é avaliado por repouso e mobilidade.

A motricidade se fundamenta em tônus muscular, força e trofismo muscular, reflexos superficiais, reflexos
profundos e modulação do movimento.

 O tônus muscular deve ser avaliado com base no estado dos quatro membros;
 A Força e trofismo muscular é avaliada com base no estado dos quatro membros, avaliando-se os
diversos grupos musculares;
 Os reflexos superficiais se baseiam em cutâneo-abdominal, sinal de Hoffmann e cutâneo-plantar
(ou sinal de Babinski);
 Os reflexos profundos devem ser avaliados nos membros, sendo o bicipital, estilorradial e tricipital
os reflexos dos MMSS, avaliando as raízes C5, C6 e C7, respectivamente; e o patelar e aquileu os
reflexos dos MMII, avaliando as raízes L4 e S1, respectivamente;
 A modulação do movimento é avaliada com base em bradicinesia, hipercinesia, tremores e
instabilidade postural.

A coordenação é avaliada com base na avaliação index-naso, index-index e calcanhar-joelho.

A sensibilidade pode ser avaliada superficialmente por tato grosseiro, pressão, sensibilidade térmica e
dolorosa; e profundamente por tato epicrítico e sensibilidade vibratória. Além disso, avalia-se a estereognosia,
propriocepção consciente e sinal de Romberg.

A marcha e equilíbrio pode ser atípica (ou eubásica) ou então pode caracterizar uma afecção neurológica.
Avalia-se, nesse caso, o equilíbrio estático e a deambulação, podendo haver ataxia, marcha na ponta dos
pés, marcha nos calcanhares ou, então, marcha típica de afecções diversas.

Por fim, os sinais meníngeos consistem em rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Lasègue e sinal de
Brudzinski.

SEMIOLOGIA ENDÓCRINA:

As manifestações das doenças endócrinas quase sempre afetam o organismo como um todo. Por isso, são
inevitáveis as repetições de vários sinais e sintomas comuns em outros sistemas.

Sinais e sintomas do hipotálamo e hipófise:

 Alterações do crescimento incluem nanismo, gigantismo e acromegalia, enquanto que as do

desenvolvimento incluem puberdade precoce verdadeira (com telarca, adrenarca e pubarca
precoces), puberdade atrasada e infantilismo genital;
 Alterações do apetite e do peso incluem polifagia relacionada à obesidade e anorexia nervosa;
 Galactorreia consiste na produção de leite fora do período puerperal ou de lactação;
 Polidipsia e poliúria são alterações hipotalâmicas que caracterizam o diabetes;
 Falta de lactação decorre normalmente da síndrome de Sheehan, necrose adeno-hipofisária.

Sinais e sintomas da tireoide:

 Bócio consiste no aumento de volume glandular, tornando a tireoide visível ou palpável. Bócio difuso
é o aumento global e uniforme, enquanto que bócio nodular consiste na palpação de nódulos
tireoidianos;
 Dor de origem tireoidiana é local piora com palpação e deglutição e, por vezes, irradia para a
mandíbula e ouvidos;
 Dispneia, disfagia e rouquidão decorrentes da compressão da traqueia, esôfago ou nervo laríngeo
podem decorrer de bócio;
  Hipertireoidismo decorre da doença de Graves, doença de Plummer e doença multinodular tóxico;
 Hipotireoidismo pode ser congênito ou da vida adulta.

Sinais e sintomas das paratireoides:

 Hiperparatireoidismo;
 Hipoparatireoidismo.

Sinais e sintomas das suprarrenais:

 Aumento da produção de glicocorticoides decorre de adenoma hipofisário, tumores da linha média

do tronco, tumores benignos ou malignos das suprarrenais e uso prolongado de corticoides, todos
podendo gerar a síndrome de Cushing;
 Diminuição da produção de glicocorticoides decorre de insuficiência suprarrenal aguda e
insuficiência suprarrenal crônica;
 Aumento da produção de mineralocorticoides pode causar hipertensão arterial e hipopotassemia;
 Aumento da produção de esteroides sexuais pode gerar, em crianças, pseudopuberdade, com
características isossexuais no sexo masculino e heterossexuais no sexo feminino; e em mulheres,
hirsutismo e virilismo;
 Aumento da produção das catecolaminas causa cefaleia, sudorese excessiva, palidez, palpitações
e hipertensão arterial. A principal causa é o feocromocitoma.

Sinais e sintomas das gônadas:

 Alterações endócrinas testiculares incluem o hipogonadismo por síndrome de Klinefelter, gerando

pouco desenvolvimento das características sexuais secundárias masculinas, membros inferiores
alongados, ginecomastia, retardamento mental e atraso puberal;
 Alterações endócrinas ovarianas incluem amenorreia primária, com ausência de menstruação após
os 16 anos de idade; ou secundária, com ausência de menstruação em pacientes que tiveram fluxo
menstrual normal anteriormente.

Sinais e sintomas das alterações metabólicas:

 Diabetes;
 Síndrome hipoglicêmica;
 Desnutrição;
 Hipovitaminoses;
 Erros inatos do metabolismo proteico, como a fenilcetonúria, alcaptonúria e albinismo;
 Gota;
 Síndrome de desidratação;
 Porfirias;
 Dislipidemias;
 Hemocromatose.
 RESUMÃO DE SEMIOLOGIA – parte III
Allyson A. Wesselovicz
ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO:

Identificação:

Queixa principal:

História mórbida atual:

História mórbida pregressa:

História mórbida familiar:

Condições de hábitos de vida:

Revisão de sistemas:

Exame físico geral:

Exame físico do tórax:

 Sistema respiratório:
o Inspeção estática:

o Inspeção dinâmica:
 o Palpação:

o Percussão:

o Ausculta:

 Sistema cardíaco:
o Avaliação do sistema venoso:

o Inspeção:

o Palpação:

o Ausculta:

Exame físico do abdome:

 Inspeção estática:

 Inspeção dinâmica:

 Ausculta:

 Palpação superficial:
  Palpação profunda:

 Percussão:

Acompanhamento: data, identificação, evolução e conduta

Diagnóstico:

 Sindrômico:

 Anatômico:

 Funcional:

 Etiológico:

Exames complementares: