Universidade Federal do Pampa

Desenvolvimento de Habilidade e Atitudes Médicas III

Semiologia do Sistema Nervoso

Docente: Aleksandra Sharapin

Discentes: David, Lucas, Laissa e João

2019
Anamnese do
Sistema
Nervoso
 Informações iniciais

Data do início da doença - duração

• Muito recente (horas ou dias) Ex: Hemorragia cerebral.

• Recente (semanas ou poucos meses) Ex: Meningite subaguda.
• Longa duração (muitos meses ou anos) Ex: esclerose lateral amiotrófica.

Modo de instalação
• Verificar se é agudo. Se não for traumatismo pode ser um distúrbio
vascular.
• Instalação lenta suspeita de processo degenerativo ou neoplásico.
Evolução cronológica dos sintomas: Surgindo ou desaparecendo

• Tumor cerebral: Surge de forma gradativa, muito rápido ou não, depende

do local e natureza do tumor.

• Doença generativa do SN: Evolução progressiva e processo muito lento.

• Esclerose múltipla (desmielinizante): Evolução é sugestiva!

Após o surto agudo verifica a regressão parcial ou total dos sintomas.
Depois de um período ela volta com piora do quadro e recuperação menos
intensa.

• Exames e tratamento realizados com os respectivos resultados:

Útil principalmente na epilepsia, cefaleia, e AVCs
Antecedentes
• Antecedentes familiares:
• (doenças musculares e heredodegenerativas do SN).
• Doenças contagiosas e incompatibilidade sanguínea materno-fetal.

• Antecedentes pessoais: Detalhar informações colhidas da HAD.

• Condições pré-natais: Traumatismo, toxemia gravídica, infecções, uso de

medicamentos teratogênicos, tentativas de aborto e movimentos fetais.
• Condições de nascimento: Histórico obstétrico
• Condições do desenvolvimento psicomotor:
Quantos meses firmou a cabeça (4 meses); sentou ( 7 meses) andou e falou
(16 meses) ?

• Vacinações: Poliomielite, sarampo principalmente.

Consultar carteira de vacinação.

• Doenças anteriores: Doenças na infância, meningite, TCE, teníase,

tuberculose, alcoolismo, intoxicação, acidentes domésticos e
profissionais, cirurgias, convulsões, DM, HAS, cardiopatia e alergia.

• Hábitos de vida: Alimentação, moradia, uso de bebidas alcoólicas e

drogas, hábitos sexuais.
Distúrbio da consciência
• São alterações da percepção do mundo e de si mesmo no estado de vigília.

• A consciência pode ser perdida de forma aguda e breve.

(sincopes, convulsões, concussão cerebral e traumatismo leve)

• Obnubilação: Consciência é comprometida intensamente, mas o estado de

alerta vai de discreto a moderadamente comprometido.

• Sonolência: Facilmente despertado, pode responder apropriadamente e

volta a dormir.
• Confusão mental ou delirium: Perda de atenção, pensamento não
claro, resposta lentas, percepção anormal temporoespacial ligado a
alucinações e agitação.

• Estupor ou torpor: Alteração mais pronunciada, responde a

estímulos fortes, movimentos espontâneos mas não abre os olhos.

• Estado de coma: Não desperta com estímulos dolorosos, nem

movimentos espontâneos
Escala de coma de Glasgow
 Dor na face
• Intensidade, caráter, irradiação e localização.

• Neuralgia essencial do trigêmeo: Dor extremamente intensa,

agulhada ou faísca, em um dos três ramos do V par.

• Unilateral, comissura labial (zona de gatilho).

• Paciente não sorri, nem fala ou mastigar para não gerar dor.

• Geralmente acomete idosos.

Vertigem
• Caráter rotatório acompanhada de náuseas, vômitos, palidez e
sudorese.

• Em pé o paciente pode cair.

• Sensação vertiginosa (qualquer posição inclusive de olhos fechados).

• Lesão ou disfunção das vias vestibulares (síndrome vestibular

periférica).
Tontura
• Sensação de instabilidade de equilíbrio e insegurança na marcha.

• Tontura com sensação de desmaio: Pálido, escurecimento visual e

transpiração profusa. Sincope vagal.

• Tontura com sensação de desequilíbrio: Descontrole do sistema

motor.

• Tontura com sensação desagradável na cabeça: Hiperventilação,

depressão ou ansiedade.
Movimentos involuntários
• Convulsões, tetania e fascinações

• Convulsões: Movimentos musculares súbitos, incoordenados que

ocorrem de forma generalizada ou em um segmento do corpo.
• Teve movimentos dos membros, incontinência vesical ou fecal,
sonolência, perdeu a memória por pouco tempo?
• Faz uso de medicamentos, álcool, drogas?

• Crises epiléticas: Descargas bioelétricas em alguma área cerebral.

Generalizadas, parciais e focais. Geralmente lactantes e idosos.
• Generalizada: Maior parte do córtex cerebral. Crianças e adolescentes.
Convulsivas e não convulsivas.

• Convulsivas: Tônicas, clônicas e tônico-clônicas.

• Tônicas: Extensão.

• Clônicas: Rítmicas, alteração de contração e relaxamento em ritmo rápido.

• Tônico-clônica: Ambas
• Causa: Neoplasias, sequelas de traumatismo cranioencefálico, AVCs,
hipoglicemia, febres em lactantes.

• Quadro: Cai ao solo, fase de enrijecimento (tônica) substituída por

contrações generalizadas e intensas (clônica).
Ao termino o paciente relaxa totalmente e dorme.
Acorda confuso. Grande mal.
• Durante esse tempo ocorre: Cianose, sialorreia, incontinência dos
esfincters e mordedura da língua.

• Crises de ausências: (5 a 10 segundos), crianças “ estatua”. Pequeno

mal.
• Crises simples: Descargas no giro pré central que gera abalos nos
membros e face contralateral.

• Parcial complexa: Altera estado de consciência quando o paciente

executa atos de modo ordenado ou desordenado.
Desde atividade simples até dirigir veículos.

• Aura: Alucinações visuais e olfatórias.

• Tetania: crises tônicas

• Espasmo carpodais (mãos e pés)

• Realizar o teste com aferição da pressão, sustentar a pressão de 3 a

10 minutos e observar os movimentos involuntários.
• Causa: Hipocalcemia e na alcalose respiratória por hiperventilação.

• Fasciculações: Contrações breves, arrítmicas e limitada a um feixe

muscular.
Ex: neuropatia periférica e doenças do corno anterior da medula.
Amnesia e distúrbios visuais
• Perda de memória, transitória ou permanente.
• Amnesia pós traumática, amnesia parcial, amnesia total.

• Distúrbios visuais

• Ambliopia: Redução da acuidade visual.

• Amaurose: Perda total da visão.
• Uni ou bilateral, definitivo, transitório, súbito ou gradual.
• Hemianopsia: Defeito campimetrico.
• Diplopia: Visão dupla (estrabismo convergente e divergente).
Distúrbios auditivos

• Hipoacusia: Perturbação auditiva parcial.

• Acusia: Perda total.
• Hipoacusia discreta: Paciente muitas vezes não se dá
conta.
• Causa: otite, corpo estranho, defeitos
neurossensoriais, traumatismo e labirintite.
• Zumbido: uni ou bilateral, estimulo anormal do ramo
coclear do nervo vestibulococlear.
• Náuseas e vômitos: Labirintopatias, enxaquecas, doenças
neurológicas, aumento da pressão intracraniana, neoplasia
e traumatismo.

• Encefalopatia o vomito é em jato, sem náuseas.

• Disfagia: Dificuldade de deglutir. Diversas etiologias

Alteração dos nervos cranianos bulbares, paralisia da língua do nervo
hipoglosso e do palato faríngeo.

• Dores radiculares: Desencadeiam dor quando submetida a fatores

como: compressão e inflamação.
Distúrbios esfincteriano
• Bexiga neurogênica: incontinência e retenção.

Causas: Poliomielite, neoplasia, traumatismo raquimedular, infecções

e neoplasia.
Distúrbios da comunicação
• Disfonia: Alteração no timbre.
Lesão no nervo acessório.
Bilateral se torna afônico.

• Disartria: Alteração da articulação das palavras devido neuropatias

centrais ou periféricas.
Ex: Paralisia psudobulbar, parkinsonismo e síndrome cerebelar.

• Dislalia: Perturbação da articulação da palavra falada sem causa

localizada no SN. Fisiológica até dos 4 aos 10 anos.
• Disritmolalia: Perturbação do ritmo da fala.

• Taquilalia: Alteração no ritmo tornando imprecisa.

• Gagueira: Interrupção da palavra.

• Dislexia: Dificuldade de realizar a leitura.

Alterações neurológicas e psíquicas na aprendizagem da fala.
Dificuldade na composição das palavras.
O grau máximo chama-se alexia.

• Disgrafia: Grafia irregular, fragmentada e ilegível.

Existe a disgrafia espacial e secundaria (parkinsonismo)
Afasias
• Afasia motora ou verbal: Afasia de Broca, dificuldade de se expressar a fala e
a escrita.
Lesão na área motora adjacente do hemisfério esquerdo.

• Afasia receptiva ou sensorial: Afasia de Wernicke, leve a extrema dificuldade

da compreender a fala e escrita.
Comprometimento do giro superior e posterior do lobo temporal esquerdo.

• Parafasia: Frases ou vocábulos erroneamente colocados.

• Perseveração: Repetição do mesmo vocábulo.
• Jargonofasia: Uso de novas palavras incompreensíveis.
• Afasia global: Lesão das duas regiões citadas anteriormente.
A compreensão e a expressão da linguagem amplamente reduzida.
Hemiparesia (fraqueza) ou hemiplegia (paralisia) direita presente.

• Afasia de condução: Incapacidade de repetir as palavras que lhe são

ditas.
Comprometimento do giro supra marginal dominante.

• Afasia amnestica: Incapacidade para designar ou nomear objetos.

Lesão na área da junção dos lobos parietais.
Distúrbios da Gnosia
• Alteração no reconhecimento (córtex cerebral).
• Agosia auditiva à perda do reconhecimento de sons.
• Cegueira cortical ou psíquica: Perda do reconhecimentos de
objetos.
• Estereoagnosia: Não reconhece objetos na sua mão
• Somatoagnosia: Do próprio corpo em relação ao espaço.
• Prosopoagnosia: Fisionomia alheia.
• Autoprosopoagnosia: Próprio corpo.
Lesões no córtex dos lobos parietais, temporal e occipital
Distúrbios das praxias
Incapacidade de realizar atividade gestual

• Apraxia construtiva: Perda dos gestos organizados: desenhar,

modelar.

• Apraxia ideomotora: Incapacidade de realizar gestos simples isolados

ou complexos que reduzem a sequência lógica e harmoniosa.
Ex: dê uma caixa de fosforo e um cigarro.

• Apraxia do vestir: Dificuldade de se vestir ou despir.

Ex: abotoar a camisa, dar nó na gravata
• Apraxia da marcha: Dificuldade da marcha no seu início devido
lesão frontal de ambos hemisférios

• Apraxia bucolinguofacial: Alteração da mimica facial, boca e língua.

Lesões frontais e do hemisfério esquerdo

Não consegue mostrar a língua ou dentes, colocar a língua em diversas

posições, reproduzir a mimica de sorrir, chorar ou beijar
Déficit sensorial
• Quando paciente relata dormência, se sente agulhadas ou queixa de
parestesia (formigamento);
disestesia (alteração da sensibilidade);
analgesia (ausência de sensibilidade)

• Poder ser compressão do nervo, compressão radicular nervosa com

perda sensorial dermatomo, hérnia de disco ou esclerose múltipla.

• Disestesia um toque com agulha causa sensação irritante como

queimação característico na diabetes melito
Tremores
Movimento oscilatório rítmico em partes do corpo que leva contração de
grupos musculares opostos.

• Questionar sobre a ocorrência de tremores, abalos ou movimentos corporais

que não pode ser controlado voluntariamente.

• Ele ocorre em repouso? Piora com movimento intencional ou posturas

persistentes ?

• Tremores unilaterais de baixa frequência em repouso, rigidez e bradicinesia

são típicos de Parkinson.

• Tremores essenciais são bilaterais de alta frequência nos membros

superiores quando os dois estão em movimento, postura sustentada,
tremores de cabeça e nos membros inferiores podem ocorrer.
Principais doenças do sistema
nervoso
 Cefaleia e Enxaqueca – Conceitos
• Segundo motivo de consultas mais frequentes;
• Maioria mulheres

• Cefaleia primária: sem causa conhecida:

• Enxaqueca ou migrânea (com e sem aura)

• Cefaleia tensional (má posição)
• Cefaleia em salvas (dor forte retroauricular/temporal que ocorre de
tempos em tempos)

• secundária: causa conhecida (sinusite, dengue, art. Temporomandibular,

meningites, neuropatias)
Cefaleia – Anamnese
• Perguntar: inicio, localização, duração, intensidade, o que agrava e
piora, irradiação, periodicidade, medicamentos;

• Sinais de alerta: inicio súbito (hemorragia craniana), >50 anos, febre,

petéquias, confusão mental, uso de anticoagulantes, trauma recente,
olho vermelho (glaucoma agudo), acordar de noite, trauma recente.

• AINE, amitriplina
Enxaqueca - Anamnese
• 5 fases:
- Pródromo (sintomas que antecedem a crise)
- Aura (pode existir ou não)
- Enxaqueca (geralmente unilateral): náusea, fotofobia, fonofobia – 72h
- Resolução
- Sintomas residuais: fadiga, fraqueza, dificuldade de concentração)
Cefaleia Tensional
• Intensidade leve ou moderada

• Bilateral ou occipital – geralmente irradia para a região cervical

• Paciente relata: má postura, tensão muscular e esforço visual

 Tontura, Vertigem e desequilíbrio
• Equilíbrio normal: sistema vestibular, visão e propriocepção;

• Sintomas: tontura, náuseas, vômitos, escurecimento visual, sensação

de rodar.

• O que causa: fármacos, cinetose, distúrbios neurológicos, diversas

síndromes neurológicas, Vertigem postural paroxística benigna
(trauma)
Tontura, Vertigem e desequilíbrio – exame
físico
• Frequência cardíaca em pé e deitado
• PA em pé e deitado.

• Teste da Diaconosinesia:
• Teste index-index
• Testes dos pares cranianos
• Teste de Romberg
• Teste de impulso da cabeça
• Manobra de Dix-Halpike (Vertigem postural paroxística benigna )
Tontura, Vertigem e desequilíbrio
• Alerta: diplopia, visão turva, disfagia, disfonia, dormência da fac,
cefaleia aguda intensa, surdez aguda, nistagmo vertical

• Evitar cafeína, refeições leves, antieméticos,

 Distúrbios de locomoção
Avaliado assim que entra no consultório
- Pull test
- fazer o individuo caminhar

- tipos: Osteomalares, neurogênicas, psicogênicas

Osteomalares
• Dor em articulação, músculo

• Evita-se pisar com o membro machucado

• Sem perda de sensibilidades no membro afetado.

• Problema no quadril e no joelho são os principais exemplos (artrose)

Neurológicas
• Marcha de Hemiparesia (marcha de AVC) – marcha ceifante
- AVC em região de neurônio motor

Marcha de paraparesia (paralisia cerebral) – marcha tesourante (2 tipos)

Marcha parkisoniana

Marcha apraxia ou senil

Marcha cerebelar ou ataxica(bêbado)
Marcha da coreia
 Paralisia facial
• 75% é paralisia de Bell

• Recuperação total em 3 meses (fisioterapia) – dificilmente deixa

sequelas

• Nervo facial perde funções de contração da musculatura facial do

lado acometido (sempre afeta os músculos da testa)
Paralisia facial – de Bell
• Características:
- unilateral;
- Inicio súbito;
- Lacrimejamento,
- Ptose (olho caído)
- Hiperacusia (sons doem)
- Gosto ruim na boca
- Fenômeno de bell

- Tratamento: fisioterapia e prednisona

 Demências
• É a perda progressiva das funções cognitivas e emocionais de uma
pessoa, com prejuízo à sua qualidade de vida
• Possíveis alterações:
• De memória
• De raciocínio lógico
• De orientação espacial
• De afetividade
• De linguagem
• De aprendizado
• De pensamento abstrato
• De julgamento
• Tem aumento progressivo de prevalência com o avançar da idade
• Principais causas de demência:

• 61,6% Doenças degenerativas

(principalmente Alzheimer)
• 13,9% Doenças vasculares
• 4,7% Depressão
 Anamnese
• Relatos de perdas de funções notáveis em geral são feitos pelos acompanhantes, ou
observado ao longo do acompanhamento pelo médico de família e comunidade
(incomum que a pessoa perceba a própria demência)
• Coletar informações com o cuidador para saber se houve alterações cognitivas ou
emocionais no paciente
• Principal fator de risco: idade
• Outros fatores de risco: história familiar, fatores genéticos, comprometimento
cognitivo leve, estilo de vida (uso de álcool e outras drogas lícitas e ilícitas,
alimentação, obesidade, entre outros) e os relacionados às doenças cardiovasculares
• Caso haja sinais e sintomas sugestivos de demência, realizar avaliação neurológica e
miniexame do estado mental
• Longitudinalidade do acompanhamento facilita a identificação das perdas cognitivas
• Como o cuidado apoia-se na rede social do paciente, é importante compreender suas
relações pessoais
• Podem também serem utilizados para acompanhamento:
• Teste do relógio: Pedir que a pessoa desenhe um relógio analógico, ficando
atento a erros. Repetir em outras consultas para medir a progressão
• Teste de fluência verbal: Citar, em 1 minuto, todas as palavras relacionadas a
um tema que conseguir lembrar. Espera-se 15 itens como normal.

Diagnóstico diferencial com delirium e depressão

• O delirium é um estado confusional agudo caracterizado por

instalação abrupta, evolução flutuante, falta de atenção e, às vezes,
alterações do nível de consciência.
• Caracteriza-se por flutuação do nível de consciência, inversão do
ciclo sono-vigília, agitação psicomotora e sintomas psicóticos
(delírios e alucinações).
• Geralmente está associado a condições clínicas agudas, como
infecções ou uso de medicação
 Convulsões e Epilepsia
• Convulsão: é um distúrbio cerebral caracterizado por descargas
elétricas súbitas, excessivas e transitórias dos neurônios cerebrais
• Manifestação: alteração ou perda de consciência, atividade motora
anormal, alterações comportamentais, distúrbios sensoriais ou
manifestações autonômicas
• Convulsão febril: Distúrbio convulsivo provocado, com processo
febril como causa subjacente
• Caracteriza-se por um episódio de convulsão tônico-clônica generalizada
com duração definida
• Maior prevalência é entre 6 meses e 6 anos, com pico entre 12 e 30 meses
de vida e, por definição, sem história de distúrbios convulsivos anteriores
• Crises febris simples: duram até 5 minutos
• Crises febris complexas: podem durar de 15 a 30 minutos e/ou recorrer em
menos de 24 horas, bem como apresentar manifestações neurológicas pós-
ictais
Epilepsia:
• Síndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epiléticos recorrentes,
e várias apresentações, dentre elas as convulsões. Por definição, requer a
ocorrência de pelo menos duas crises sem um fator provocador
Tipos de síndromes:
• Síndromes/crises provocadas: Resposta cerebral a eventos externos, como febre,
distúrbios hidreletrolíticos ou intoxicação
• Síndromes não provocadas:
• Síndromes/crises sintomáticas (agressão ao parênquima cerebral):
• Sintomáticas agudas: lesões agudas ao cérebro, como infecção
intracraniana, traumatismo craniencefálico (TCE), neoplasia, acidente
vascular cerebral (AVC), efeito de drogas ou distúrbios hidreletrolíticos
locais
• Sintomáticas remotas: lesões residuais de processos hipóxico-isquêmicos,
infecções ou TCE prévios
• Síndromes/crises idiopáticas: não há um fator desencadeante, sendo incluídas
epilepsias com herança familiar, de caráter genético.
• Síndromes/crises criptogênicas: não há um padrão genético identificável
Anamnese
• Ponto principal: determinar se realmente se trata de uma crise convulsiva
• É importante a ajuda de uma testemunha ocular. Pede-se ao acompanhante para
imitar as manifestações da crise fisicamente
• Diagnóstico diferencial: Síncopes e crises não epilépticas psicogênicas
• Pesquisar/Registrar:
• Pródomos: irritabilidade, alterações do humor, cefaleia, distúrbios de
personalidade
• Aura: Componente inicial da crise. Distúrbios visuais ou auditivos, parestesias
ou disestesias, podendo ocorrer alucinações
• Fenômenos pós-críticos: hemiplegia, monoplegia (paralisia de Todd),
alterações de comportamento, cefaleia
• Diário de crises: Idade de início, frequência de ocorrência e intervalos entre as
crises
• História de eventos perinatais, crises no período neonatal, crises febris,
qualquer crise não provocada, história de epilepsia na família, trauma
craniano, infecção ou intoxicações
• Doenças degenerativas cerebrais, como as demências em geral, e em específico a de Alzheimer,
também são comumente associadas à epilepsia
Exame físico
• A busca deve ser direcionada também para a doença subjacente
• No caso de convulsão febril, é importante determinar o processo infeccioso ou inflamatório
causador da elevação da temperatura
• Em qualquer caso de convulsão, o exame físico deve ser direcionado para o estado mental, para a
avaliação cardiológica e para a avaliação do desenvolvimento quando apropriado
 Tremor e Síndromes Parkinsonianas
• Tremor: é a oscilação rítmica e involuntária de um segmento do corpo, em
geral de um ou mais membros e/ou cabeça

• Parkinsonismo: todas as causas de doenças que cursam com bradicinesia,

rigidez e instabilidade postural (síndromes parkinsonianas)
• Pode ser associado a disartria, disfagia, hipofonia e apraxia de marcha

• Doença de Parkinson (DP): doença crônico-degenerativa progressiva

• Sinucleinopatia: acúmulo da proteína α-sinucleína que causa
neurodegeneração
• Comumente há associação de tremor e outros sintomas de
parkinsonismo, mas aproximadamente metade de todos os casos de DP
inicia por bradicinesia e/ou rigidez, e não por tremor.
• Efeitos não motores aparecem até 3 anos antes dos motores no
Parkinson (depressão do tipo apática, disfunção executiva sem
demência, agitação do sono, ou disfunção erétil)
• Acometimento cortical extenso e consequente demência parkinsoniana não
costumam ocorrer antes de ao menos cinco anos de sintomas motores
• A elevada prevalência de apatia e depressão na DP deve-se ao
precoce acometimento do sistema límbico
• Critérios diagnósticos da DP:
• Presença de bradicinesia mais dois (pelo menos) dos critérios abaixo:
• Rigidez muscular (sobretudo de membros = apendicular)
• Tremor de repouso
• Instabilidade postural sem outra causa evidente
• Presença de parkinsonismo predominante de membros inferiores,
com marcha de passos curtos, rigidez simétrica, ausência de tremor e
demência precoce sugerem causas secundárias ou atípicas de
parkinsonismo
• As duas causas principais de parkinsonismo secundário são a iatrogênica (PI)
e a vascular (PVa).
Anamnese

• Perguntar quando se iniciaram e quais foram os primeiros sintomas

da doença, qual a sequência de seu aparecimento, incluindo tremor e
rigidez de membros, além de sintomas não motores, como depressão,
disfunção executiva, impotência sexual e agitação do sono
• Uso de fármacos causadores de tremor
ou parkinsonismo, como cinarizínicos
• Perguntar sobre história de hipertensão moderada a severa, diabetes
e AVC para considerar a possibilidade de PVa
• Tremor que piora com a elevação do membro não deve ser devido à
DP, mas sim ao tremor essencial. Esse último é inibido com o repouso
Exame neurológico

• Avaliação do tônus muscular dos quatro membros

• Presença de roda denteada é praticamente patognomônica da DP, uma vez
excluído o PI
• Aumento do tônus, na ausência de roda denteada ou tremor, pode
sugerir causas vasculares ou atípicas

• Exame da bradicinesia
• Observação da marcha
• Exame das extremidades: pede-se que indivíduo, sentado, com o braço
estendido à altura da cabeça, abra e feche cada uma das mãos
separadamente e, a seguir, bata cada um dos pés separadamente no chão o
mais rápido que puder
• DP: Bradicinesia e rigidez assimétricos
• PI, PVa e atípico: bradicinesia simétrica
• Teste do puxão:

• O médico posiciona-se de costas e cerca de 0,5 m de distância de

uma parede livre de móveis. Pede para a pessoa ficar na sua
frente, de costas para o profissional, também a uma distância
próxima de 0,5 m. A seguir avisa o indivíduo que vai lhe dar um
pequeno puxão para trás. Tolera-se um ou dois passos para trás
como normal. Queda em bloco para trás, com ou sem esboço
de tentativa de resgatar o equilíbrio, indica teste positivo para
instabilidade postural
Esclerose Múltipla e Esclerose Lateral Amniotrófica
• Esclerose múltipla: A EM é a doença desmielinizante mais comum do
SNC, causada por reação autoimune decorrente de uma
interação complexa de fatores genéticos e ambientais
• A idade de início é em torno de 20 a 40 anos, sendo rara abaixo de 15 e acima
dos 60 anos
• Classificação pela evolução:
• Forma recorrente-remitente: episódios agudos de comprometimento
neurológico ou "surtos" com duração maior que 24 horas e com intervalo de,
no mínimo, 30 dias entre cada nova manifestação. É a forma mais prevalente
• Forma primariamente progressiva: evolução contínua de deterioração que
pode ser interrompida por períodos de estabilização do quadro, porém sem
melhora
• Forma secundariamente progressiva: curso inicial semelhante à recorrente-
remitente, seguida de progressão com o sem surtos ocasionais
• Forma surto-progressiva: apresenta combinação de exacerbações e
progressão e é a forma mais difícil de ser identificada
Quadro clínico:

• Alterações piramidais, sensitivas, cerebelares, visuais e esfincterianas

• Fadiga é um sintoma comum e pode ser o mais limitante,
especialmente se sinais piramidais (espasticidade) estiverem
presentes
• Parestesias, geralmente descritas como "formigamento" ou
"adormecimento", podem estar acompanhadas de hipoestesia
superficial e profunda em um ou mais membros
• Distúrbio psiquiátrico mais comum na EM é a depressão
• No homem, observa-se também disfunção sexual
Exame físico
• Avaliar os sintomas mais frequentes
• A força é testada solicitando-se que a pessoa contraia um grupo muscular
contra a resistência aplicada pelo examinador, comparando-se os dois
lados
• A sensibilidade vibratória é testada colocando-se a base do diapasão sobre
uma proeminência óssea e orientando que pessoa indique quando a
sensibilidade vibratória desaparece. Os testes devem ser executados sobre
a falange terminal do segundo dedo e sobre a falange terminal do hálux,
ambos bilateralmente. É considerado alterado quando o
examinador percebe a continuação da vibração que já não é sentida
pela pessoa
• Avaliação térmica é realizada por aplicação de tubos de vidro com água
quente ou fria à pele
• O exame da sensibilidade superficial é realizado por meioda aplicação de
uma mecha de algodão sobre a pele. O examinador solicita que a pessoa
feche os olhos e responda "sim" quando sentir o estímulo. A sensibilidade
dolorosa é testada com a ponta de um alfinete de maneira semelhante
Esclerose Lateral Amiotrófica:
• ELA é uma doença crônica caracterizada por degeneração progressiva dos
neurônios motores superiores (NMS) e neurônios motores inferiores (NMI)
• Mais comum em homens que em mulheres
• Fatores de risco mais importantes são idade e história familiar
• Não acomete neurônios sensitivos
Quadro clínico:
• Apresentação mais comum da ELA se caracteriza por fraqueza muscular
assimétrica (80% ), principalmente nas mãos, mas pode começar nas
pernas e parte proximal dos braços
• Vinte por cento dos casos podem iniciar com disartria (fala pastosa) ou
disfagia
• A marcha se torna espástica ou difícil devido à fraqueza dos músculos
• Cãibras e perda de peso também são sintomas comuns
• A respiração é afetada mais tardiamente pela paresia dos músculos
intercostais e diafragma
Exame físico

• O exame de sensibilidade é normal

• As fasciculações da língua geralmente são proeminentes e podem ser
vistas quando é examinada no soalho da boca
• Os reflexos tendinosos podem estar aumentados ou diminuídos
• A combinação de reflexos hiperativos e sinal de Hoffmann presente
(pinçamento da falange distal do dedo médio com pressão sobre a
unha, cuja resposta é a flexão da falange distal do polegar) com
músculos fracos, atrofiados e com fasciculações é praticamente
patognomônica de ELA
Diapasão médico
 Neuropatias Periféricas
• Processos patológicos situados no sistema nervoso periférico que incluem
os nervos cranianos do III ao XII, as raízes espinais dorsais e ventrais, os gânglios
das raízes dorsais, os nervos espinais, os gânglios e os nervos autonômicos
• Principais causas: diabetes e alcoolismo
• Nervos afetados: nervos cranianos III ao XII, nervos autonômicos, nervos espinais
dorsais e ventrais
• Perguntar: ocupação, uso de álcool, historia familiar de neuropatias, hábitos
alimentares e fatores de risco para infecção pelo HIV
• Sinais/Sintomas: dormência, formigamento, ardência, dor, sensibilidade
diminuída, fraqueza muscular, cãibras, impotência, diarreia ou constipação,
hipotensão ortostática, sudorese, alodinia (sensação dolorosa de estímulos não
dolorosaos, como luz), síndrome das pernas inquietas, sensação de peso e frio
nas extremidades
• Mononeuropatias: lesões de nervos ou raízes nervosas individuais

• Mononeuropatias múltiplas: acometimento de dois ou mais nervos, em geral,

assimétrica e descontiguamente, simultâneo ou sequencial

• Polineuropatias: são resultantes de processos patológicos generalizados,

afetando vários nervos periféricos, frequentemente em padrão simétrico

• Geralmente, sintomas iniciam-se nos pés e quando chegam no joelho, começam

a afetar as mãos.

• Dificuldade de caminhar sobre os calcanhares, ato reflexo ausente ou diminuído

• Diagnostico diferencial: síndrome de Guillain-Barré (autoimune pós-infecção)

Acidente Vascular Encefálico
Bloqueio de artéria - 85%

Dano cerebral causado por uma disfuncionalidade

da circulação sanguínea
Ruptura de artéria - 15%

Segunda causa de mortalidade no mundo – 2004 Exame de neuroimagem é

Primeira causa, no Brasil necessário para
diagnóstico

Principais focos de prevenção: HAS, dislipidemia, diabetes, tabagismo,

doença coronariana, fibrilação arterial, etilismo, sedentarismo

Os fatores de risco não modificáveis mais conhecidos para HIC são:

idade avançada, raça negra, orientais e gênero masculino
Sinais de alerta para suspeita
❑ Fraqueza muscular súbita ou alteração sensitiva súbita
unilaterais
❑ Dificuldade repentina para falar ou compreender
❑ Perda visual súbita, especialmente se unilateral
❑ Perda súbita do equilíbrio ou incoordenação motora
repentina
❑ Rebaixamento súbito do nível de consciência
❑ Cefaléia súbita
 AVE Hemorrágico
O AVC hemorrágico é causado pela ruptura espontânea
(não traumática) de um vaso, com extravasamento de
sangue para o interior do cérebro (hemorragia
intraparenquimatosa), para o sistema ventricular
(hemorragia intraventricular) e/ou espaço
subaracnóideo (hemorragia subaracnóide). A
hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) é o
subtipo de AVC de pior prognóstico, com até 65% de
mortalidade em 1 ano.

Hemorragia intraparenquimatosa de
artéria profunda -> geralmente HAS
Angiopatia amilóide
- A angiopatia amilóide
cerebral se deve ao
depósito de proteína
beta-amilóide
parede das artérias
na

cerebrais de pequeno e
médio calibre,
localizadas, sobretudo,
na superfície cortical e
leptomeníngea. Sua
incidência aumenta
C com a idade e está
presente em 80 a 98%
das necropsias de
indivíduos com doença
de Alzheimer16. A
angiopatia amilóide é
um fator de risco para
HIC lobar, sobretudo
nos lobos parietal e
occipital,
particularmente nos
pacientes com idade
superior a setenta
anos.
 Manifestações Clínicas - Hemorragias intraparenquimatosas

▪ O sangramento dentro do parênquima cerebral é indolor;

▪ Surgimento rápido de um déficit neurológico focal de início abrupto que depende da região
acometida;

▪ Exemplos: Hemiparesia, afasia, hipoestesia unilateral, hemianopsia;

▪ Vômito é um sintoma típico de

HIC, geralmente relacionado ao aumento da pressão intracraniana ou distorção de estrutura
s cerebrais (cefaleia pode estar presente).
Hemorragia
subaracnoide
▪ Causada
geralmente por
aneurisma
▪ Cefaleia de forte
intensidade e
início súbito
▪ Disfunção
cerebral mais
difusa
▪ Irritação das
meninges
AVE Isquêmico

▪ O dano é causado pela redução da oferta tissular de oxigênio

e do suprimento energético decorrentes do
comprometimento do fluxo sanguíneo (isquemia) para
aquela respectiva região.

▪ Caso o fenômeno isquêmico cerebral seja de menor duração

e intensidade, não levando ao dano tissular irreversível, o
déficit neurológico súbito será́ passageiro, geralmente com
duração de poucos minutos, ao que chamamos ataque
isquêmico transitório (AIT)
▪ Artérias carótidas internas, são um local
comum para ateromas(placas);

▪ Coração ou outras artérias -> Êmbolo

O infarto lacunar é outra causa comum de acidente vascular cerebral isquêmico.
No infarto lacunar, uma das pequenas artérias profundas no cérebro torna-se
obstruída quando parte de suas paredes se deteriora e é substituída por uma
mistura de gordura e tecidos conjuntivos – uma doença chamada lipo-hialinose. A
lipo-hialinose é diferente da aterosclerose, mas ambas as doenças podem causar
obstrução das artérias. O infarto lacunar tende a ocorrer em pessoas idosas com
diabetes ou com pouco controle da hipertensão arterial. Apenas uma pequena
parte do cérebro fica danificada no infarto lacunar, e o prognóstico é geralmente
bom. No entanto, ao longo do tempo, muitos infartos lacunares de pequeno porte
podem se desenvolver e causar problemas.
Fibrilação Atrial - Vídeo

https://www.youtube.com
/watch?v=tPqs4xKPG3A
Circulação colateral e Círculo de Willis --> genética
Geralmente não dói e acontece enquanto a pessoa dorme -->
mais difícil de notar no início

Bloqueio de diferentes artérias causa sintomas iniciais diferentes,

dependendo da região primeiro afetada
▪ Bloqueio Artérias vertebrais ou da circulação posterior causam
necrose e sintomas iniciais, geralmente, associados a regiões do
tronco encefálico e cerebelo;
• Cegueira
• Visão dupla
• Vertigem
• Sinais cerebelares
• Fraqueza bilateral
Bloqueio irrigação Bloqueio irrigação hemisfério direito -
hemisfério esquerdo -- -> Neglect (negligência/ inatenção
> problemas com linguagem hemiespacial seletiva), Fraqueza
( entender e/ou falar), problemas abrupta contralateral (esquerdo),
com visão do olho esquerdo ou/e perda de visão parcial (lado
perda de visão parcial (lado esquerdo) ou problemas de visão do
direito), FRAQUEZA do olho direito, dormência contralateral
lado direito ABRUPTA,
dormência contralateral
 Notificação compulsória

Meningite
▪ Inflamação aguda;

▪ Febre, cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos, sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca e
alteração do estado mental, acompanhado de alteração do líquido cerebrospinal (LCS);

▪ As bactérias e os vírus são os agentes mais frequentes;

▪ A pessoa que apresentar quadro febril, cefaleia e vômitos deve ser avaliada imediatamente. Em lactentes
jovens e em crianças pequenas, os sinais clássicos podem estar ausentes, devendo-se, assim, ficar atento
a febre que não cede com analgésicos, hipotermia, choro ou gemidos agudos e persistentes,
irritabilidade, recusa alimentar ou fontanelas abauladas

Emergência médica
Anamnese
A apresentação mais comum é quadro de febre, podendo acompanhar sinais de infecção do trato respiratório
superior, seguido de sinais e sintomas de irritação meníngea, como náuseas, vômitos, irritabilidade e abaulamento da
fontanela (em lactentes jovens), cefaleia, rigidez de nuca e, mais raramente, convulsões, confusão mental, alteração
do nível de consciência e fotofobia (incomum em crianças).

O padrão menos frequente, porém dramático, é de início súbito e rapidamente progressivo,

com manifestações de sepse, exantema com petéquias ou púrpuras, evoluindo com coagulação intravascular dissemi
nada (CIVD), rebaixamento do nível de consciência e choque, podendo resultar em óbito nas primeiras 24 horas.

História de infecções recentes (principalmente respiratória), contato com casos de meningite, história vacinal, trauma
tismo craniano recente e viagens para regiões endêmicas para doença meningocócica.
Exame Físico
O rash cutâneo aparece em média 8 horas antes da doença se estabelecer, e os sinais meníngeos (rigidez de nuca,
fotofobia, fontanela abaulada) são mais tardios e aparecem em média 15 minutos antes.

Os sinais tardios são o rebaixamento do nível de consciência e a confusão mental. As convulsões e o coma são mais
raros em crianças.

Em um primeiro momento, o exantema ou rash pode ser maculopapular e clareia à compressão, porém rapidamente
se transforma em um exantema petequial ou purpúrico, que não clareia. As petéquias podem aparecer aos poucos
por cima do exantema macular, por isso o exame cuidadoso de toda a superfície do corpo é recomendado. Pode-se
procurar petéquias nas mucosas, nas plantas dos pés ou nas palmas das mãos, o que facilita a visualização em peles
escuras. O desenvolvimento rápido de exantema petequial ou purpúrico é sugestivo de doença de evolução mais
grave.
Sinais meníngeos
A pessoa com queixas compatíveis com meningite deve ser submetida a um exame físico cuidadoso. Deve-se
investigar sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca ou sinal de Kernig ou Brudzinski positivos.

https://www.youtube.com/watch?v=Zwmmqeg1
HCI&feature=youtu.be
Exame fisico
neurológico
Exame de Sensibilidade

Nervos cranianos
O estudo semiológico da sensibilidade diz respeito aos receptores, às vias
condutoras e aos centros localizados no encéfalo.

A sensibilidade subjetiva compreende as queixas sensoriais que o paciente relata durante a anamnese, ou
seja, a dor e as parestesias (dormência, formigamento).

A sensibilidade objetiva, a rigor, não deixa de ser subjetiva, já que depende da resposta do paciente aos
estímulos percebidos. É dita objetiva apenas porque, nesse caso, está presente um estímulo aplicado pelo
examinador.

O paciente deve manter os OLHOS FECHADOS durante o exame após explicações adequadas do que será
realizado

Ao aplicar o estímulo, indague: está sentindo alguma coisa? O quê? Em que parte do corpo? Em seguida,
compare os estímulos em áreas homólogas e também em vários locais do mesmo segmento
Sensibilidade tátil - algodão ou o pequeno pincel macio

Sensibilidade térmica - 2 tubos de ensaio/ água quente e fria

Sensibilidade dolorosa - estilete rombo (agulha hipodérmica é inadequada)

Palestesia - diapasão 128 vibrações por segundo em saliências ósseas

Barestesia - compressão digital ou manual, preferencialmente em massas

ósseas

Batiestesia - propriocepção

Sensibilidade dolorosa profunda - compressão moderada de massas musculares e tendões - normalmente SEM dor. Dor
= neurites e miosites. Pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz compressão, mesmo forte, de órgãos
habitualmente muito dolorosos, como é o caso dos testículos
Estereognosia
Quando se perde essa
É função tátil discriminativa
função, diz-se
ou epicrítica com
astereognosia ou agnosia
componente
tátil, indicativa de lesão do
proprioceptivo.
lobo parietal contralateral

NÃO PODE
Grafestesia Discriminação entre dois pontos
Exame de trofismo muscular
• Realização: olhando. Comparar os tamanhos dos músculos de cada
membro .
• Objetivo: ver se há atrofia muscular visível
- Normal
Hipotonia
- Espasticidade (em “canivete”)
- Rigidez (c/ ou s/ roda denteada)
- Paratonia (pessoa continua o movimento involuntariamente)
Tônus Muscular
• Realização: paciente totalmente relaxado. O examinador mexe o
membro do paciente aleatoriamente.

• Objetivo: observando se há hipertonia ou hipotonia

• Sinal da roda denteada: Parkinson

• Sinal do canivete: AVC. Braço retorna a posição original
Força muscular
• Realização: pedir para o paciente contrair o musculo e o examinador tenta
descontrair o músculo de forma forçada.
• Na mão, paciente agarra os dedos do examinador e examinador tenta tirar.
• Objetivo: observar se há fraqueza muscular
• 0: ausência de contração;
• 1: contração sem deslocamento do segmento;
• 2: contração com deslocamento do segmento a favor da gravidade;
• 3: movimento ativo contra a gravidade;
• 4: movimento ativo que vence alguma resistência;
• 5: movimento ativo normal
Teste de força – membros superiores
• – Deltoide (C5-C6, nervo axilar)
• – Bíceps (C5-C6, nervo musculocutâneo)
• – Tríceps (C7, nervo radial)
• – Extensor do punho/carpo (C6-C7, nervo radial)
• – Flexor superficial (C7-T1 – nervo mediano) e profundo (C8-T1,
nervo ulnar) dos dedos – apertar 2 dedos do examinador
Teste de força – membros inferiores
• – Iliopsoas (L1-L2, nervo femoral) = flexão do quadril
• – Quadríceps (L3-L4, nervo femoral) = extensão do joelho/perna
• – Bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso (L5-S2, ciático)
= flexão da perna
• – Gastrocnêmio e sóleo (S1-S2, nervo tibial) = flexão plantar do pé
• – Tibial anterior (L4-L5, nervo fibular) = dorsiflexão do pé
• Teste de mingazzini e barré: teste de força de membros inferiores
Coordenação e planejamento motor
• Exame do cerebelo – avaliar em qual parte do cerebelo

• Lembrando:
• problema no cerebelo – alteração de olho aberto e fechado.
• problema no vestibular – alteração só de olho fechado.
Coordenação e planejamento motor
• Tremor: braços estendidos à frente do corpo. Palmas da mão para
cima. Olhos fechados
• Dano ao Trato corticoespinal (motor) – desvio pronador: braços
estendidos a frente do corpo. Palmas da mão para cima. Olhos
fechados. Braços irão cair se dano cerebelar
• Diadocinesia: ficar virando ambas as mãos para cima e para baixo
rapidamente.
• Index-index ou index-nariz: paciente faz de olho aberto e fechado.
Encostar ponta no próprio nariz e no indicador em movimento do
examinador. Se não houver alterações, é improvável dano cerebelar
ou vestibular
Coordenação e planejamento motor
• Exame do cerebelo – membro inferior
• Teste calcanhar-joelho: paciente encosta com o calcanhar de um pé
no joelho do outro pé e deve descer pela canela até encostar no pé.

• Prova do rechaço: paciente faz força com o braço e examinador tenta

desfazer o movimento, mas solta de repente. Braço vai em direção ao
rosto do paciente, mas aquele para antes de machucar.
• Se Problema no cerebelo - atinge o próprio corpo.
• Babinski:
• Normal em crianças até 2 anos

• Objetivo:
• Se positivo, indica dano cortical ou em
algum neurônio motor.
• Se positivo: encaminhar para
neurologista
• Teste de Lasengue:

• Testa nervo ciático

• Positivo se: dor na lombar ou glúteo

ou sensação de frio e formigamento
• Kernic e Brudzinski:

• Se positivo, indica meningite

• Teste de Romberg: testa lesão cerebelar e vestibular
Marchas
• Marcha normal, marcha em linha reta com os olhos fechados, marcha
pé-ante-pé sem auxílio visual.

• Marcha em calcanhar (testa força do tibial anterior) e na ponta dos

pés (força dos músculos da panturrilha).
Marchas
• Marcha de Hemiparesia (marcha de AVC) – marcha ceifante
• AVC em região de neurônio motor
• Marcha de paraparesia (paralisia cerebral) – marcha tesourante (2
tipos)
• Marcha parkisoniana
• Marcha apraxia ou senil
• Marcha cerebelar ou ataxica(bêbado)
• Marcha da coreia
Marchas
• Marcha petit-pas – paciente arrasta a ponta dos pés ao andar
• Marcha parética – marcha semelhante ao trote do cavalo (lesão em
nervo periférico e poliomielite)
• Marcha tabética (lesão da tabes Dorsalis): perda da propriocepção,
neurosifilis, falta de B12 – paciente ergue demais a perna e perna cai
com tudo no chão (andar com pernas dormentes)
• Marcha hanserina ou miopática – fraqueza no quadril
• Marcha vestibular: paciente tende a um único lado. Lado da lesão.
Marcha em estrela
Reflexos
Reflexos
• Uma resposta de um organismo a
um estimulo de qualquer natureza.
• Pode ser motora ou secretora
dependendo do órgão.

• Arco reflexo:

• Via aferente: receptor e fibras

sensoriais do nervo
• Centro reflexógeno: subs. cinzenta
do SN
• Via eferente: fibras motoras do
nervo
• Órgão efetor: musculo
Reflexos extraceptivos ou superficiais
• Estimulo feito na pele ou na mucosa externa por um material de
ponta romba

• Reflexo cutâneo-plantar:
• Decúbito dorsal, membros inferiores estendidos.
• Examinador estimula a região plantar, na borda lateral sentido
posteroanterior fazendo um L invertido
• Resposta esperada: flexão dos dedos
• Extensão dos dedos: sinal positivo de Babiski - lesão via piramidal ou
corticoespinal
 Reflexos cutâneo-abdominais
• Decúbito dorsal, abdome relaxado o examinador
estimula o abdome no sentido da linha mediana em
três níveis: superior, médio e inferior
• Resposta normal: contração dos músculos abdominais,
um leve deslocamento da cicatriz abdominal para o
lado estimulado
• Acima do umbigo (T8, T9, T10)
• Abaixo do umbigo (T10, T11, T12),
• Resposta contraria: arco reflexo abolido na lesão
piramidal
• ATENÇÃO (obesos, idosos e multíparas é considerado
fisiológico)
Reflexos proprioceptivos, profundos,
musculares ou miotaticos
• Estimulo feito com martelo de reflexos no tendão do musculo para
ser examinado

Martelos

Taylor Babinki
Buck
• Os reflexos podem estar

• Arreflexia ou reflexo abolido: 0

• Hiporreflexia ou reflexo diminuído: -
• Normorreflexia ou reflexo normal: +
• Reflexo vivo: ++
• Hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++

• Arreflexia ou hiporreflexia: lesão arco reflexo (poliomielite, polineuropatia

periférica e miopatia)
• Hiper-reflexia nas lesões da via piramidal (AVC, neoplasias, doenças
desmielizante e traumático)
• Lesão no cerebelo na resposta em pendulo do reflexo patelar = hipotonia
• Assimetria deve ser investigada!
Reflexo do automatismo ou defesa
• Reação normal de retirada do membro a um estimulo nociceptivo

• O paciente em decúbito dorsal e os membros estendido faz um

beliscão na região dorsal do pé

• Um flexão forçada dos dedos do pé

• Percussão rapida e repetida na região plantar com o martelo de

reflexo
Clonus
• Reflexos hiperativos
• Apoio o joelho do paciente em uma
posição flexionada
• Uma mão faz dorsiflexão súbita no pé
• Observe se tem oscilações entre
dorsiflexão e flexão plantar
• Resposta normal: não há oscilações,
somente quando está tenso ou realizou
exercícios fisicos
Exame dos reflexos profundos
• Reflexo Patelar: L2, L3 e L4.
• O paciente pode ficar sentado ou deitado (joelho
flexionado)
• Golpeie o tendão patelar logo abaixo da patela.
• Contração do músculo quadríceps femoral com
extensão do joelho.

• Técnica do reforço: aumenta a atividade reflexa

• Rangir os dentes
• Comprimir uma coxa com a mão oposta
• Tensão nos dedos: força antes de golpear
Exame dos reflexos profundos
• Reflexo bicipital:C5 e C6.
• O braço parcialmente flexionado
na altura do cotovelo com a palma
(neutra).
• Coloque os dedos sobre tendão
do músculo bíceps braquial.
• O golpe com o martelo sobre o
tendão.
• Observar a contração.
Exame dos reflexos profundos
• Reflexo tricipital: C6 e C7.

• Flexiona o braço na altura do cotovelo, com

a mão neutra voltada para o corpo.

• Golpeie o tendão acima do cotovelo.

• Observe a contração do músculo.

• .Solicite que o paciente deixe o braço

relaxado.
 Exame dos reflexos profundos
• Reflexo supinador ou braquiorradial: C5 e
C6.
• A mão pousada no colo, com o antebraço
parcialmente pronado.
• Golpeie o rádio aproximadamente 2,5 a 5
cm acima do punho.
• Observe a flexão e a supinação do antebraço.
Exame dos reflexos profundos
• Reflexo Aquileu: S1.
• Estiver sentado, promova a dorsiflexão do pé na
altura do tornozelo.
• Solicite que relaxe e depois golpeie o tendão de
Aquiles.
• Palpe a flexão plantar na altura do tornozelo.
• Observe também a velocidade do relaxamento
depois da contração.
• Em decúbito dorsal, flexione um membro inferior na
altura do quadril e do joelho e gira-o de tal modo
que a perna fique apoiada na face anterior da outra
perna.
• Faz-se a dorsiflexão do pé na altura do tornozelo.
• Golpeie o tendão.
Exame dos reflexos profundos

Flexor dos dedos

Especiais: Asterixe
• (Flapping) ajuda identificar encefalopatia
metabólica em pacientes com
comprometimento das funções mentais
• Função anormal dos centros motores
diencefalicos que regulam o tônus dos músculos
agonistas e antagonistas e manter postura
• Fazer movimento de parar o transito (1-2 min)
• Flexão não rítmica, breve e súbita indica asterixe
• Ocorrem doenças hepáticas, uremia e
hipercapnia
 Especiais: Escapulas aladas

• Músculos dos ombros parecem

enfraquecidos ou atrofiados
• Estender os dois braços e empurre a
mão ou uma parede
• Observar as escapulas
• Resposta normal: elas permanecem
juntos ao dorso
• ATENÇÃO : Em pessoas muito magras
elas aparecem aladas mas esta integra
 NERVOS
CRANIANOS
Nervos cranianos
• São feixes de fibras sensitivas ou motoras que inervam músculos ou
glândulas, conduzem impulsos de receptores sensitivos ou têm uma
associação de fibras motoras e sensitivas

• São denominados nervos cranianos porque emergem através de

forames ou fissuras no crânio e são cobertos por bainhas tubulares
derivadas das meninges cranianas

• Núcleos dos nervos cranianos: Grupos de neurônios nos

quais terminam as fibras sensitivas e dos quais se originam as fibras
motoras
• Esses núcleos estão localizados no tronco encefálico, exceto NC I e NC II que
incluem extensões do prosencéfalo
• Conduzem um ou mais dos cinco principais componentes
funcionais citados a seguir:

• Fibras motoras (eferentes)

• Fibras motoras para o músculo voluntário
• Fibras motoras que participam da inervação de músculos involuntários ou
glândulas

• Fibras sensitivas (aferentes)

• Fibras que conduzem a sensibilidade geral da pele e túnicas
mucosas (tato, pressão, calor e frio)
• Fibras que conduzem a sensibilidade das vísceras
• Fibras que conduzem sensações peculiares
• Fibras aferentes viscerais especiais (paladar e olfato) e Fibras aferentes somáticas
especiais (visão, audição e equilíbrio)
Nervo olfatório (NC I)
• Função: Olfato (aferência
visceral especial –
sensibilidade especial)
• É exclusivamente aferente
• Órgão olfatório -> Lâmina
cribriforme do etmoide ->
Bulbo olfatório -> Trato
olfatório -> Centros corticais
da olfação no hipocampo
• Os nervos olfatórios são os
únicos nervos cranianos que
penetram diretamente no
cérebro
Exame do NC I
• Apresentação ao paciente de odores familiares e não
irritativos
• Possíveis substâncias: Dente de alho, cravo, café, sabão ou
baunilha
• Devem estar em pote opaco
• Ter certeza de que as narinas estão desobstruídas
• O paciente deve fechar os olhos
• Cada narina é obstruída por vez e então o olfato é testado
• Pergunta-se ao paciente se ele sente algum cheiro, e, se sim,
pergunte qual é a sua percepção. Repete-se o procedimento do
outro lado
• Levar em consideração condições que impeçam o reconhecimento do
odor (resfriado comum, atrofia de mucosa), caso elas sejam afastadas
é mais provável que anosmia e hiposmia signifiquem distúrbios
neurológicos como sífilis nervosa, fratura da base anterior do crânio e
neoplasia da goteira olfatória (meningioma na lâmina cribriforme)

• Alterações da olfação por lesões corticais:

• Parosmia: sensação distorcida do olfato
• Alucinações olfatórias
• Cacosmia: a qual é uma sensação olfatória desagradável na ausência de
qualquer substância capaz de originar odor
• Essas alterações podem sugerir crises epilépticas uncinadas (lesão do úncus
hopocampal)
Nervo Óptico (NC II)
• Função: Visão (aferência
somática especial –
sensibilidade especial)

• Células ganglionares da
retina -> Canais ópticos -
> Decussação no quiasma
óptico -> Tratos ópticos ->
Corpos geniculados do
tálamo -> Córtices visuais
dos lobos occipitais
Exame do NC II
• Acuidade visual:
• Tabela de Snellen
• 6 metros
• Utilizar óculos/lente
• Cobrir um dos olhos
• Descobrir qual é a menor linha em que o paciente con-
segue identificar mais da metade das letras
• Registrar a fração ao lado da linha
• O numerador indica a distância que o paciente está
em relação ao quadro, e o denominador, a distância
em que um paciente com visão normal consegue ler as
letras
• Ambliopia (imprecisão da visão) ou Amaurose
(cegueira total ou parcial)
• Ambas não apresentam lesão orgânica do olho)
• Podem ser uni ou bilaterais e costumam ser causadas
por neurite retrobulbar, neoplasias e hipertensão
intracraniana
 • Campimetria por confrontação: Hemianopsia bitemporal (quiasma óptico): A lesão do
quiasma óptico compromete apenas as fibras que cruzam
• Comparar campos visuais para o lado oposto. Uma vez que essas fibras originam-se na
• Focar a visão do paciente metade nasal de cada retina, há perda da metade temporal de
cada olho
• Distância equivalente
• Avaliar os olhos separadamente
• Percorrer todo o campo visual Defeito horizontal: A oclusão de um ramo da artéria central
Defeito homônimo do quadrante superior esquerdo (radiação da retina provoca um defeito horizontal (altitudinal). A
óptica direita, parcial): A lesão parcial da radiação óptica isquemia do nervo óptico também pode provocar um defeito
no lobo temporal afeta apenas parte das fibras nervosas, semelhante
provocando, por exemplo, um defeito homônimo do
quadrante.
Hemianopsia homônima esquerda (radiação óptica direita): A
interrupção completa das fibras na radiação óptica provoca
um defeito visual semelhante ao induzido por uma lesão do
Hemianopsia homônima esquerda (trato óptico direito): A trato óptico
lesão do trato óptico interrompe fibras que se originam do
mesmo lado dos dois olhos. A perda visual, portanto, é
semelhante (homônima) e envolve metade de cada campo Cegueira do olho direito (nervo óptico direito): A lesão do
(hemianopsia) nervo óptico, e, evidentemente, do próprio olho, provoca
cegueira unilateral
• Fundoscopia:
• Oftalmoscópio
• Podem ser reconhecidos o tecido nervoso (retina e disco óptico) e os vasos
(artérias, veias e capilares)
• Palidez do disco óptico: significa atrofia do nervo óptico
• Estase bilateral da papila: traduz hipertensão intracraniana
• Modificações das arteríolas: aparecem na hipertensão arterial
Nervo Oculocomotor (NC III)
• Origem no mesencéfalo -> Emergem medialmente nos pedúnculos
cerebrais -> Seguem parede lateral do seio cavernoso -> Entram na órbita
pelas fissuras orbitais superiores -> Ramos superior e inferior

• Divisão superior:
• Eferência motora somática: Músculos reto superior, e levantador da pálpebra
superior
• Divisão inferior:
• Eferência motora somática: Músculos reto inferior, reto medial e oblíquo inferior
• Eferência motora autônoma (parassimpática): Corpo ciliar e músculo esfíncter da
pupila
• Função:
• Motora: Elevação da pálpebra superior; Girar o bubo do olho superior, inferior e
medialmente
• Parassimpática: Contração da pupila e acomodação do cristalino
Nervo Troclear (NC IV)
• Função: Motor somático para um músculo extrínseco do bulbo do
olho (oblíquo superior)
• Mesencéfalo (parte posterior) -> Atravessa a dura-máter na margem
livre do tentório do cerebelo -> Parede lateral do seio cavernoso ->
Entra na órbita através das fissuras orbitais superiores -> Músculo
oblíquo superior
• Músculo oblíquo superior:
• Ajuda a girar o olho inferolateralmente (ou inferiormente quando aduzido)
• Único músculo extrínseco do bulbo do olho que usa uma roldana, ou tróclea,
para redirecionar sua linha de ação
• É o menor nervo craniano
Nervo Abducente (NC VI)

• Função: Motor somático para um

músculo extrínseco do bulbo do
olho (reto lateral)
• Ponte -> Perfura a dura máter no
clivo -> Atravessa o seio cavernoso -
> Fissuras orbitais superiores ->
Músculo reto lateral
• Músculo reto lateral:
• Vira o olho lateralmente (abdução)
Exames de NC III, NC IV e NC VI
• Motilidade extrínseca:
• Manter cabeça do paciente parada
• Pedir para olhar para a ponta do dedo
• Mover o dedo nas diferentes direções
• Quando olhar para baixo segurar a pálpebra
• Teste da convergência: Os olhos convergentes normalmente acompanham o objeto
até cerca de 5 a 8 cm do nariz
• Estrabismo: Paresia ou paralisia de músculos extraoculares. Pode ser
horizontal (convergente ou divergente) ou vertical (superior ou inferior)
• Nistagmo: oscilação rítmica fina dos olhos. Alguns batimentos de nistagmo
no olhar conjugado lateral extremo são normais
• As causas mais frequentes de lesões dos nervos oculomotores são
traumatismos, diabetes melito, aneurisma intracraniano, hipertensão
intracraniana e neoplasias da região selar
• Motilidade intrínseca:
• A pupila é normalmente circular,
bem centrada e tem um diâmetro
de 2 a 4 mm
• Discoria: irregularidade do
contorno pupilar
• Midríase: diâmetro se acha
aumentado
• Miose: diâmetro se acha
diminuído
• Isocoria: igualdade de
diâmetros
• Anisocoria: desigualdade de
diâmetros
• Feixe luminoso
• Ambiente pouco iluminado
• Paciente deve olha para um ponto distante
• Incidir a luz em uma pupila e observar os dois lados
• Reflexo fotomotor direto: contração da pupila na qual se fez o estímulo
• Reflexo fotomotor consensual: contração da pupila oposta
• Convergência ocular: pupilas se contraem ao aproximar um objeto
(acomodação)
• Os reflexos podem estar normais, diminuídos ou abolidos. As lesões podem
ser uni ou bilaterais
• Sinal de Argyll-Robertson: lesão no mesencéfalo / Miose bilateral /
Reflexo direto e consensual estão abolidos, mas não o de
acomodação / Neurossífilis
• Síndrome de Claude Bernard-Horner: miose, enoftalmia e diminuição
da fenda palpebral / Lesão do simpático cervical (traumatismo,
neoplasia do ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical)
Horner
Nervo Trigêmio (NC V)

• Função: Sensitivo somático e motor somático

• É o maior nervo craniano
• É o principal nervo sensitivo somático (geral) para a cabeça (face,
dentes, boca, cavidade nasal e dura-máter da cavidade craniana)
• Emerge da face lateral da ponte de uma raiz sensitiva e uma motora -
> Cruzam a parte petrosa do temporal -> Entram na cavidade
trigeminal da dura-máter -> A raiz sensitiva leva ao gânglio trigeminal
-> A raiz motora segue paralelamente à raiz sensitiva, depois passa ao
largo do gânglio e torna-se parte do nervo mandibular (NC V3)
• Nervo oftálmico (NC V1)
• As fibras sensitivas somáticas (gerais) do NC V1 são distribuídas para a pele,
túnicas mucosa e conjuntiva da parte anterior da cabeça e nariz
• Sensibilidade da córnea, pele da fronte, couro cabeludo, pálpebras, nariz
e túnica mucosa da cavidade nasal e dos seios paranasais
• Nervo maxilar (NC V2)
• Sensibilidade da pele da face sobre a maxila, inclusive o lábio superior, dentes
maxilares, túnica mucosa do nariz, seios maxilares e palato
• Nervo mandibular (NC V3)
• Sensitivo somático:
•Sensibilidade da pele da face sobre a mandíbula, incluindo lábio inferior, dentes
mandibulares, articulação temporomandibular, túnica mucosa da boca e dois terços
anteriores da língua
• Motor somático:
• Motor para os músculos da mastigação (masseter, pterigoideos e temporal), milo-
hióideo, ventre anterior do M. digástrico, M. tensor do véu palatino e M. tensor
do tímpano
Inervação da parede lateral e do septo da cavidade nasal e palato: NC V1 supre as partes anterossuperiores da cavidade, e
NC V2, as partes posteroinferiores e o palato
Exames de NC V
• Parte motora
• Palpação dos músculos temporal e masseter (morder)
• Lesão unilateral pode causar: atrofia das regiões temporais e masseterinas / abertura da
boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão
• Parte sensível
• Exame de sensibilidade superficial das regiões com algodão
• Exame do reflexo córneo palpebral
• Tocar na córnea com algodão (paciente olhando para o lado deve piscar)
• Reflexo do espirro: olhos fechados / tocar narinas com algodão
• Reflexo mentual: boca entreaberta / percutir o dedo no mento no sentido
inferior
• As alterações do trigêmeo podem ser consequência de herpes-zóster,
traumatismo e neoplasias
Nervo facial (NC VII)
• Função: Sensitivo especial (paladar) e sensitivo somático. Motor somático
e motor visceral (parassimpático). Também conduz fibras proprioceptivas
dos músculos que inerva
• O nervo facial (NC VII) emerge da junção da ponte com o bulbo como duas
divisões: a raiz motora e o nervo intermédio
• Raiz motora:
• Motor somático:
• Inerva os músculos da expressão facial e os músculos da orelha
• Motor visceral:
• Envia fibras parassimpáticas pré-ganglionares para o gânglio pterigopalatino, para inervação
das glândulas lacrimais, e para o gânglio submandibular, para inervação das glândulas
salivares sublinguais e submandibulares
• Nervo intermédio:
• Sensitivo somático:
• Suprem uma pequena área da pele da concha da orelha, perto do meato acústico externo
• Sensitivo especial:
• Conduz a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e do palato mole
Exame de NC VII
• Examinar a face, tanto em repouso como durante a conversa com o
paciente
• Observar se existe assimetria (p. ex., das pregas nasolabiais) e
tiques ou outros movimentos anormais
• Pedir ao paciente que:
1) Eleve as duas sobrancelhas
2) Franza a testa
3) Feche os olhos com força de modo que você não consiga abri-los
4) Mostre os dentes superiores e inferiores
5) Sorria
6) Encha de ar as bochechas
• Na paralisia unilateral, observam-
se lagoftalmia (o olho permanece
sempre aberto); ausência do ato
de piscar;
epífora (lacrimejamento); desvio
da boca para o lado normal
• Essas paralisias podem ser
provocadas por infecções virais,
acompanhadas de reação
edematosa do nervo/
Diabetes melito, as neoplasias, a
otite média, os traumatismos, o
herpes-zóster e a hanseníase
Nervo Vestibulococlear (NC VIII)
• Função: sentido especial da audição, do equilíbrio e do movimento (a
celeração/desaceleração).
• Emerge da junção da ponte e do bulbo e entra no meato acústico
interno. Aí divide-se nos nervos vestibular e coclear
• O nervo coclear é sensitivo para o órgão espiral (para o sentido da
audição)
• O nervo vestibular é sensitivo para as cristas ampulares dos ductos
semicirculares e as máculas do sáculo e utrículo (para o sentido
do equilíbrio e movimento)
Exames de NC VIII
• Raiz coclear:
• Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
• Voz cochichada
• Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
• Prova de Rinne, que consiste em aplicar o diapasão na região mastoide (condução
aérea x óssea)
• Teste de Weber: diapasão no encontro dos occipitais, avalia lateralização em direção
à lesão ou não
• Raiz vestibular:
• Identificar pela anamnese: estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio
• Pesquisa de nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de
Romberg
Nervo Glossofaríngeo (NC IX)
• Função: Sensitivo somático, sensitivo especial (paladar) e sensitivo
visceral. Motor somático e motor visceral (parassimpático)
• Originam-se da extremidade rostral do bulbo e saem do crânio
através dos forames jugulares
• Seguem entre os músculos constritores superior e médio da faringe
até a fossa tonsilar e entram no terço posterior da língua
• Motor somático
• Fibras motoras seguem para o músculo estilofaríngeo (deglutição)
• Motor visceral
• Inervação da glândula parótida associado ao nervo mandibular (NC V3)
• Sensitivo somático
• Nervo timpânico
• Nervo do seio carótico: para o seio carótico (barorreceptor) e para o glomo
carótico (quimiorreceptor)
• Nervos faríngeo, tonsilar e lingual: para a túnica mucosa da parte oral da
faringe e istmo das fauces, inclusive a tonsila palatina, o palato mole e o terço
posterior da língua (tato, dor, temperatura)

• Sensitivo especial
• Fibras gustativas são conduzidas do terço posterior da língua até os gânglios
sensitivos inferiores do NC IX
Nervo Vago (NC X)
• Função:
• Sensitivo somático: na parte inferior da faringe e na laringe / Sensibilidade da
orelha, meato acústico externo e dura-máter da fossa posterior do crânio
• Sensitivo visceral: nos órgãos torácicos e abdominais
• Paladar e sensibilidade somática (geral) a partir da raiz da língua e dos
calículos gustatórios na epiglote
• Motor somático: para o palato mole; faringe; músculos intrínsecos da laringe
(fonação); e um músculo extrínseco nominal da língua, o palatoglosso
• Motor visceral (parassimpático): para vísceras torácicas e abdominais

• Origina-se por uma série de radículas da face lateral do bulbo que se

fundem e deixam o crânio através do forame jugular
Exames de NC IX e NC X
• Rouquidão ocorre na paralisa das cordas vocais
• Voz anasalada ocorre na paralisia do palato
• Deglutição comprometida sugere fraqueza muscular do palato ou da
faringe
• Observar os movimentos do palato mole e da faringe
• Peça ao paciente que diga “ah”
• O palato sobe de modo simétrico, a úvula permanece na linha média e cada lado
da parte posterior da faringe se move medialmente
• O palato não sobe quando existe lesão bilateral do NC X
• Reflexo faríngeo (do vômito)
• A ausência unilateral desse reflexo sugere lesão do NC IX e, talvez, do NC X
• As causas mais frequentes de lesão dos nervos IX e X, ou de seus ramos,
são: neuropatia diftérica, neoplasia do mediastino, esclerose lateral
amiotrófica, siringobulbia e traumatismo
Nervo Acessório (NC XI)
• Função: Motor somático para os músculos esternocleidomastóideo e
trapézio
• Emerge como uma série de radículas dos cinco ou seis primeiros
segmentos cervicais da medula espinal / Ascendem até a cavidade
craniana através do forame magno e saem através dos forames
jugulares / Alcança os músculos alvo
Exames de NC XI
• Solicite que o paciente encolha os ombros (movimento para cima)
contra resistência que você impõe com as mãos
• A fraqueza do músculo trapézio associada a atrofia e fasciculações indica
um transtorno de nervo periférico

• Pedir ao paciente que gire a cabeça para um lado e para o outro contra a
resistência que você impõe com as mãos
• Um paciente em decúbito dorsal com fraqueza bilateral do
músculo esternocleidomastóideo tem dificuldade em levantar a cabeça do
travesseiro

• Essas alterações podem ser causadas por lesão do acessório por

traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia
Nervo Hipoglosso (NC XII)

• Função: Motor somático para os músculos intrínsecos e extrínsecos

da língua — estiloglosso, hioglosso e genioglosso
• Originam-se por várias radículas entre as pirâmides e as olivas do
bulbo
• Atravessam os canais dos nervos hipoglossos e seguem inferior e
anteriormente, passando medialmente aos ângulos da mandíbula e
entre os músculos milo-hióideo e hipoglosso para chegar aos
músculos da língua.
Exame de NC XII
• Verificar articulação das palavras
• Posição da lingua no assoalho da boca
• Verificar se há atrofia ou fasciculações
• Atrofia e fasciculações da língua ocorrem na esclerose lateral amiotrófica ou na
poliomielite
• Pedir ao paciente que coloque a língua para fora e verificar se há
assimetria, atrofia ou desvio da linha média
• Nas lesões unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e fasciculação na metade
comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão.
• Solicitar ao paciente que mova a língua para a direita e para a esquerda e
verificar a simetria do movimento
• Pedir ao paciente que pressione a língua contra a parte interna de cada
bochecha enquanto você palpa externamente (força muscular).