Cefaleias

Introdução

• Cefaleias primárias → sem causa identificada, constituindo uma doença por si só.

o Mais comuns.

o Principais causas:

▪ Migrânea;

▪ Cefaleia tensional;

▪ Cefaleia em salvas;

▪ Cefaleia crônica diária.

• Cefaleias secundárias → podem ser secundárias a infecções, tumores, lesões vasculares, etc.

• Prevalência anual das cefaleias

o Cefaleias → 46% da população mundial e 72% da população brasileira;

o Migrânea → 11% da população mundial e 15,2% da população brasileira;

o Cefaleia tipo tensional → 42% da população mundial e 13% da população brasileira;

o Cefaleia crônica diária → 3% da população mundial e 6,9% da população brasileira.

• 95% das pessoas tem algum episódio de cefaleia na vida.

História clínica das cefaleias

• Tempo de início;

• Forma de início e padrão de evolução;

• Frequência das crises;

• Intensidade;

o Leve → não incomoda o indivíduo nas atividades diárias;

o Moderada → incomoda o indivíduo nas atividades diárias, mas não incapacita atividades
ocupacionais.

o Forte → incapacitante para atividades ocupacionais.

• Localização e caráter da dor (aperto, peso, choque, pulsante).

• Fatores de piora, de melhora e desencadeantes.

• Sintomas associados.

• Comorbidades somáticas e psiquiátricas.

• Medicações.
Exame físico do paciente com cefaleia

• Exames neurológicos

• Fundoscopia → papiledema?

• Pressão arterial

• Exame cefaliátrico

o Inspeção

▪ Posição cefálica;

• Desvio cefálico por posição antálgica?

▪ Lesões cutâneas → herpes zoster?

▪ Cavidade oral

• Linhas interincisivos → se houver desalinhamento: má oclusão dentária;

• Desvio mandibular ao abrir a boca.

o Palpação → palpar músculos, ossos e nervos.

▪ Região anterior

• Palpar músculo frontal e bucinador;

• Palpar ossos;

• Palpar emergência dos ramos do nervo trigêmeo → n. supraorbitário, n.

infraorbitário e n. mentoniano.

▪ Região lateral

• Palpar músculos temporal, masseter e esternocleidomastoideo;

• Palpar articulações temporomandibulares.

• Palpar artéria temporal superficial.

o Se houver dor à palpação + amauorose → arterite temporal.

▪ Região posterior

• Palpar músculo trapézio e músculos paravertebrais cervicais.

• Palpar apófises espinhosas das vértebras cervicais.

• Palpar emergência dos nervos occipital maior e occipital menor.

o Occipital maior → 2 cm abaixo do ponto médio entre a mastoide e a

protuberância occipital.

▪ Neuralgia do occipital maior, doenças da coluna cervical.

o Occipital menor → 2 cm abaixo da mastoide.

 o Percussão dos seios da face → sinusite.

o Ausculta

▪ Artérias carótidas internas;

▪ Articulações temporomandibulares → cliques;

▪ Órbita → fístulas carotidocavernosas;

▪ Crânio → malformações arteriovenosas.

Migrânea

• Quadro clínico

o Geralmente começa na primeira década de vida;

o Sintomas prodrômicos → precedem a crise em até 48h;

▪ Bocejos repetidos;

▪ Fotofobia e/ou fonofobia;

▪ Hiperatividade;

▪ Alterações de humor → principalmente irritabilidade.

o Aura → ocorre em 30% dos pacientes.

▪ Podem ser típicas

• Teicopsia → imagem brilhante, em zigue-zague que forma uma convexidade e

deixa um escotoma (patognomônica).

• Parestesia em membros.

• Afasia.

▪ Retinianas → ex.: amaurose.

▪ Tronco encefálico → zumbido, diplopia, disfagia.

▪ Motora → raras.

▪ São transitórias

• Instalação maior que 5 minutos;

• Duração de 5 minutos a 1h;

• Podem ser múltiplas.

o Cefaleia

▪ Caráter pulsátil;

▪ Unilateral em 2/3 dos pacientes e bilateral em 1/3;

▪ Localização variável entre as crises;

▪ Intensidade moderada a forte;

▪ Atividade física que o paciente está acostumado → exacerba a dor.

• Durante a crise os indivíduos tendem a ficar em locais escuros, sem barulho e

em repouso.

▪ Duração → de 4 a 72h.

• Em crianças pode durar 2h.

o Sintomas associados

▪ Gastroparesia → náuseas e vômitos.

▪ Fotofobia, fonofobia, osmofobia.

▪ Diarreia → ocorre mais raramente.

o Sintomas posdrômicos → até 48h após as crises.

▪ Fadiga;

▪ Dificuldade de concentração;

▪ Alodínia craniana.

o A partir da puberdade, é três vezes mais prevalente em mulheres.

o Fatores desencadeantes

▪ Mudança nos hábitos de sono;

▪ Ingesta de determinados alimentos:

• Chocolate (tiramina);
• Frutas Cítricas (octopamina);
• Queijo Cheddar e Camembert (tiramina);
• Mortadela, salsicha (ricos em nitrato);
• Excesso de cafeína (bloqueio da adenosina, abstinência da retirada);
• Glutamato monossódico .

▪ Jejum prolongado;

▪ Vinho tinto (tiramina).

o História familiar → presente em 60% dos pacientes.

• Etiopatogenia

o Alterações genéticas podem levar a alterações enzimáticas e do metabolismo mitocondrial,

que levam a desvios metabólicos da síntese de dopamina e de serotonina.

▪ Tirosina → dopamina (→ noradrenalina) e tiramina (→ octopamina).

• Em geral, a via predominante é para a formação de dopamina, mas nesses

pacientes há maior formação de tiramina e octopamina.

▪ Triptofano → serotonina e triptamina.

• Predomínio da formação de triptamina.

o Serotonina e noradrenalina agem em circuitos moduladores da dor, e sua redução leva a

hiperexcitabilidade neuronal.

• Fisiopatologia

o Fatores desencadeantes → levam a ativação de áreas corticais, como córtex orbitofrontal,

sistema límbico e hipotálamo que causam os pródromos.

▪ Áreas ricas em dopamina → excesso de dopamina e redução de noradrenalina.

o Depressão alastrante cortical → aumento súbito da atividade elétrica cortical seguida de

supressão, do córtex occipital para regiões anteriores → aura.

o Ativação do sistema trigeminovascular → liberação de CGRP e substância P, levando a um

processo inflamatório nas artérias da duramáter, com liberação de NO e vasodilatação,
sensibilizando os receptores nociceptivos e os receptores do núcleo trigeminal → cefaleia e
sintomas associados.

• Diagnóstico → critérios diagnósticos:

o Migrânea sem aura

▪ Pelo menos 5 crises com os critérios a seguir:

▪ Cefaleia durando 4-72h (sem tratamento);

▪ Cefaleia com pelo menos 2 das características abaixo:

• Localização unilateral;

• Caráter pulsátil;

• Intensidade moderada a forte;

• Exacerbada por ou levando o paciente a evitar atividades físicas rotineiras.

▪ Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:

• Náuseas e/ou vômitos;

• Fotofobia e fonofobia.

▪ Não explicada por outro diagnóstico.

 o Migrânea com aura

▪ Pelo menos 2 crises com os critérios a seguir:

▪ Um ou mais dos seguintes sintomas reversíveis:

• Visuais;

• Sensitivos;

• Fala e/ou linguagem;

• Motor;

• Tronco cerebral;

• Retiniano.

▪ Ao menos 3 das seguintes em relação à aura:

• Pelo menos um sintoma com instalação superior a 5 minutos;

• 2 ou mais sintomas ocorrem em sucessão;

• Cada sintoma dura de 5 a 60 minutos;

• Ao menos um sintoma é unilateral;

• Ao menos um sintoma é positivo;

• A aura é acompanhada, ou seguida dentro de 60 minutos, por cefaleia;

▪ Não é melhor explicada por outro diagnóstico.

• Complicações

o Estado migranoso → crise de migrânea (em indivíduos já diagnosticados) que dura mais que 72h.

o Aura persistente sem infarto → dura mais que 1h (até 7 dias), sem sinais de isquemia na RNM.

o Infarto migranoso

o Crise epiléptica desencadeada por aura migranosa

• Tratamento

o Abordagem não farmacológica

▪ Orientar padrão regular de sono;

▪ Atividades físicas regulares;

▪ Evitar alimentos desencadeantes → identificados;

▪ Evitar jejum prolongado;

▪ Diário das crises e de ciclo menstrual;

▪ Orientar sobre os riscos de abuso de analgésicos.

 o Abordagem não farmacológica das crises → repouso em lugar silencioso e com pouca luz;
compressão fria na fronte ou região temporal.

o Tratamento medicamentoso das crises leves

▪ AINEs VO → naproxeno e ibuprofeno.

▪ Paracetamol VO → alergia a AINE e idosos.

▪ Domperidona → se houver náuseas.

o Tratamento medicamentoso das crises moderadas a fortes

▪ Triptanos → agonistas serotoninérgicos (1B, 1D e 1F, localizados nas artérias extra e

intracranianas).

• Pode-se repetir a dose após 2h.

• Sumatriptano → VO, SC, IN. SC e IN são usados em casos com muitas náuseas
e vômitos.

• Naratriptano VO

• Rizatriptano VO

• Contraindicação: coronariopatas e doenças cerebrovasculares.

▪ Refratárias a triptanos → associar naproxeno.

▪ Domperidona → náuseas.

• Na emergência

o Pesquisar medicações previamente usadas;

o Repouso em local silencioso e com pouca luminosidade;

o Excluir cefaleia secundária.

o Nenhuma medicação → sumatriptano SC, tenoxicam IV, dipirona IV.

o Triptanos ou ergóticos → dipirona IV ou tenoxicam IV.

o Náuseas e vômitos → metoclopramida IV ou odansentrona IV.

o Refratários ou estado migranoso → clorpromazina IV ou dexametasona IV.

• Migrânea relacionada a menstruação

o Podem ter crises somente durante o período menstrual ou que pioram no período menstrual
→ 35-54% das mulheres.

o Migrânea menstrual pura → tratar igual migrânea padrão.

▪ Se recorrente → miniprofilaxia.

• Início 2 dias antes do fluxo, por 7 dias.

• Triptano VO ou naproxeno VO + suplemento de magnésio.

• Se não tiver resposta → gel de estradiol ou adesivo de estradiol.

o Migrânea desencadeada pela menstruação → tratamento das crises de maneira padrão.

• Profilaxia da migrânea

o Indicações

▪ Mais de 4 crises por mês;

▪ Crises incapacitantes;

▪ Falha no tratamento das crises;

▪ Abuso de medicações.

o Casos refratários

▪ Associação de profiláticos;

▪ Toxina botulínica;

▪ Anticorpos monoclonais contra CGRP, via SC.

• Erenumabe → pacientes que não respondem a 2 drogas por 1,5 mês.

• Tratamento em gestantes

o A maioria tem remissão parcial ou completa.

o Tentar medidas não farmacológicas.

o Crises → paracetamol.

▪ Incapacitantes → clorpromazina + odansentrona

o Profilaxia → propranolol, raramente usado.

Cefaleia tensional

• É a cefaleia primária mais comum no mundo.

• Quadro clínico

o Em aperto ou pressão;

o Bilateral;

o Leve a moderada intensidade;

o Dura de 30 min a 7 dias.

o Dolorimento pericraniano → específico.

o Pode haver dor miofascial → associação com fibromialgia.

o Pode haver fotofobia e fonofobia.

o Não pioram com atividade física.

• Etiopatogenia e fisiopatologia

o Há estímulos nociceptivos dos tecidos miofasciais pericranianos, que levam a estimulação da

medula cervical e dos núcleos trigeminais por fibras A-delta e C.

▪ Esse processo é facilitado pelas on-cells no tronco encefálico e inibido pelo sistema
modulador de dor.

▪ Quando há perda do equilíbrio entre esses fatores → dor.

o Esses estímulos podem se tornar persistentes, principalmente se somados a outras condições

que inibem a modulação da dor (depressão, excesso de analgésico) podem cronificar essa
dor.

• Diagnóstico

o Cefaleia tensional episódica

▪ Pelo menos 10 crises de cefaleia por menos de 15 dias por mês, que tenham:

▪ Duração de 30 minutos a 7 dias;

▪ Pelo menos duas:

• Bilateral;

• Em pressão ou aperto;

• Fraca a moderada;

• Não agravada por atividades físicas rotineiras.

▪ Ambos:

• Ausência de náuseas e/ou vômitos;

• Fotofobia ou fonofobia.

▪ Não explicada por outro diagnóstico.

o Cefaleia tensional crônica → pelo menos 10 crises por mais de 15 dias por mês por mais de
3 meses.
 • Tratamento

o Medidas não farmacológicas

▪ Psicoterapia;

▪ Fisioterapia e reeducação postural;

▪ Avaliação odontológica;

▪ Acupuntura.

o Tratamento farmacológico

▪ Crises → paracetamol, naproxeno, ibuprofeno.

▪ Profilaxia → amitriptilina ou nortriptilina. Se houver dor miofascial usar ciclobenzaprina

ou carisoprodol por até 3 meses.

Cefaleia em salvas

• Prevalência → até 0,4%.

o Mais comum em homens, entre os 20 e 40 anos de idade.

• Quadro clínico

o Cefaleia unilateral, orbitária e/ou supraorbitária e/ou temporal.

o Forte a muito forte.

o Dura de 15 a 180 minutos.

o Pode ter até 8 crises por dia.

o Sintomas e sinais autonômicos homolaterais associados.

▪ Lacrimejamento;

▪ Congestão conjuntival;

▪ Rinorreia.

o Inquietação.

o Fatores desencadeantes

▪ Álcool;

▪ Vasodilatadores;

▪ Sono;

▪ Atividade física.

o Os pacientes tem os ataques no mesmo período do ano e no mesmo horário → ritmicidade

circadiana.
• Quadro clínico

o Uma disfunção hipotalâmica, no núcleo supraquiasmático, leva a diminuição do tônus

vasomotor simpático e aumento do tônus parassimpático.

▪ Miose e ptose;

▪ Lacrimejamento, hiperemia conjuntival e rinorreia;

o Essa disfunção promove ativação localizada do sistema trigeminovascular, no seio cavernoso,

gerando a cefaleia.

• Diagnóstico

o Pelo menos 5 crises de cefaleia com critérios:

o Dor forte ou muito forte unilateral orbitária ou supraorbitária ou temporal, durando de 15 a 180
minutos.

o Pelo menos um dos seguintes:

▪ Sinais ipsilaterais à cefaleia:

• Lacrimejamento;

• Edema palpebral;

• Miose e/ou ptose;

• Congestão nasal e/ou rinorreia;

• Sudorese frontal e facial.

▪ Sensação de inquietude ou agitação.

o Ocorrem entre 1 vez a cada 2 dias até 8 vezes por dia.

o Não explicada por outro diagnóstico.

o Episódica → pelo menos 2 salvas durando de 7 dias a 1 ano, que tem remissão durante um
período superior a 3 meses.

o Crônica → sem remissão ou com remissão menor que 3 meses em um ano.

o Necessidade de realização de RNM para descartar cefaleia em salvas secundárias.

• Tratamento

o Crises

▪ Oxigenoterapia → 100% em máscara facial 7-8l/min por 20 minutos.

▪ Sumatriptano 6 mg SC.

o Prevenção transicional

▪ Naratriptano ou prednisona

▪ Evitar fatores desencadeantes.

 o Prevenção

Quando suspeitar de cefaleia secundária? → red flags: realizar exame de imagem – TC ou RNM,
dependendo do cenário –, e LCR se suspeita de causas infecciosas do SNC.

• Início súbito → pico em menos de 1 minuto;

• Mudança da padrão;

• Crise convulsiva;

• Desencadeada por atividade sexual ou manobra de Valsalva;

• Hípnica;

• Unilateral fixa;

• Início após 50 anos;

• Aura migranosa prolongada;

• Déficit neurológico focal;

• Papiledema;

• Sinais meníngeos;

• HIV;

• Sintomas e sinais sistêmicos → febre, perda de peso, aumento da PA, rinorreia purulenta;

• Alterações endócrinas → galactorreia e amenorreia.