Infecções Hospitalares

Introdução
• As infecções hospitalares são evitáveis, por meio de boas práticas assistenciais e higiene sas
mãos.
• São associadas a maior permanência hospitalar, mortalidade e custos.
• Resistência bacteriana (comum nas infecções hospitalares) é um grande dificultador do
tratamento.
Cadeia epidemiológica → fatores que permitem a ocorrência de infecções hospitalares:
• Agentes infecciosos → presentes no ambiente hospitalar
• Reservatório → profissionais da saúde, soluções, medicamentos, artigos, equipamentos
• Porta de saída → secreções, gotículas, excreções
• Modos de transmissão → direta e indireta
• Porta de entrada → pele lesada, TGI, trato respiratório, mucosas, dispositivos invasivos.
• Hospedeiro suscetível (paciente internado)
o Estratégias que visam encurtar a internação dos pacientes são benéficas para reduzir a
exposição à possíveis patógenos.
Principais infecções hospitalares → infecção primária de corrente sanguínea associada a cateter central;
pneumonia hospitalar (associada ou não a ventilação mecânica); infecção de trato urinário associada a
cateter vesical de demora; infecção de sítio operatório.
Infecção de corrente sanguínea associada a cateter central
• Fontes de infecção
o Microbiota da pele do paciente → cocos gram +
o Contaminação durante a inserção → cocos gram +
o Colonização da conexão/contaminação do fluido infundido → enterobactérias não
fermentadoras.
▪ Sem sinais externos de infecção.
o Disseminação hematogênica para o cateter → cocos gram +, bacilos gram -, Candida.
• Indicação do uso de cateter central
o Paciente sem condições de acesso venoso periférico.
o Necessidade de monitorização hemodinâmica invasiva.
o Administração rápida de drogas, expansores de volume ou hemoderivados em pacientes com
choque.
o Drogas de infusão contínua.
o Soluções hipertônicas ou irritativas para veias periféricas.
▪ Ex.: anfotericina B, antibióticos.
o Administração simultânea de drogas incompatíveis.
o Nutrição parenteral ou hemodiálise.
• Prevenção

o Inserção do CVC

▪ Degermação da pele

▪ Higienizar as mãos com solução degermante

▪ Paramentação completa

▪ Antissepsia da pele ampla

▪ Usar campos estéreis grandes

▪ Utilizar curativo oclusivo adequado

o Manutenção do CVC

▪ Higienizar as mãos

▪ Usar luvas de procedimento

▪ Desinfecção do cateter antes de qualquer procedimento

▪ Proteger a ponta do equipo com a tampa

• Diagnóstico

o Quadro clínico → febre ou sepse.

o Laboratorial → padrão-ouro: hemocultura + ausência de focos infecciosos a distância.

▪ Hemocultura

• Coletar antes do início dos antibióticos

• Coletar 4 frascos de 10 ml, de dois locais diferentes.

o 2 frascos para cultura de bactérias aeróbicas e 2 frascos para a cultura

de anaeróbicas.

o No caso de suspeita de endocardite coletar 70 ml.

o Caso haja suspeita clínica de infecção fúngica, mandar para cultura de

fungos.

▪ Candida spp. → cresce no frasco para bactérias aeróbicas.

• Preparo adequado da pele para evitar falso positivo.

▪ Para cateteres de longa permanência

• Coletar hemocultura periférica e pelo cateter e avaliar a diferença do tempo de

positivação.

o Cateter cresce 2h antes da periférica → indicativo que é a fonte.

▪ Cultura da ponta do cateter → usar apenas com suspeita clínica de infecção e em
conjunto com hemocultura periférica.
 • Tratamento

o Retirar o cateter suspeito

o Avaliar a necessidade de cateter periférico. Se não for possível, trocar o sítio de inserção do
cateter.

o Antibioticoterapia empírica

▪ Seguindo o perfil da microbiota do hospital e seu perfil de resistência antimicrobiana.

o Antibioticoterapia conforme agente isolado na hemocultura, com duração de 7 a 14 dias ou a

depender do tempo para melhora clínica, complicações.

▪ Staphylococcus aureus → mínimo de 14 dias.

• Investigar endocardite, embolia séptica.

▪ Candida spp. → mínimo de 14 dias após a primeira cultura negativa.

o Lock terapia

▪ Para cateteres de longa permanência em pacientes que a retirada não é possível, por
instabilidade do paciente.

▪ Usar solução de antibiótico 12h por dia no cateter, guiada por culturas.

▪ Não utilizar o cateter, a não ser que não haja outra opção.

▪ A escolha do antibiótico da lock terapia depende do agente etiológico suspeito.

Pneumonia hospitalar → principal fator de risco: ventilação mecânica.

• Fisiopatogenia → broncoaspiração de secreções acima do cuff ou por pacientes com déficits

neurológicos, dificuldade de deglutição, etc.

• Dificuldade diagnóstica

o Colonização x infecção da via respiratória.

o Critérios clínicos + microbiológicos.

o Tratar o paciente e não a cultura

▪ O tubo não é estéril, e portanto pode ser colonizado.

• Diagnóstico
o Exame de imagem com infiltrado novo ou progressivo.
o Febre.
o Leucocitose ou leucopenia.
o Escarro purulento, mudanças nas características do escarro.
o Tosse, dispneia, taquipneia.
o Ausculta com crepitações, roncos ou sibilos.
o Deterioração da troca gasosa.
 • Classificação

o Pneumonia precoce → antes dos 4 dias

▪ Provavelmente o patógeno colonizava o paciente antes da internação.

• Pneumococos, Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. aureus.

o Pneumonia tardia → após o 5º dia

▪ Provavelmente o patógeno foi adquirido no hospital.

• Bacilos gram-negativos, S. aureus.

• Diagnóstico microbiológico

o Hemocultura → positiva em 10-20% dos casos.

o Amostras respiratórias → conferir a qualificação da amostra

▪ > 10 células epiteliais.

▪ < 25 leucócitos.

• Tratamento

o Diferenciar entre pneumonia hospitalar precoce e tardia.

o Início empírico → baseado nos agentes mais prevalentes na instituição.

o Ajustar a terapia após o resultado da cultura.

o Em geral, 7 dias de tratamento são suficientes.

• Prevenção

o Higienizar as mãos.

o Elevar a cabeceira entre 30 e 45º.

o Evitar a contaminação do tubo.

o Desmame ventilatório o mais precoce possível.

o Higiene oral.

o Profilaxia para úlceras de estresse com IBP → somente quando indicado.

Infecção do trato urinário associada a cateter vesical de demora

• Diagnóstico

o Coleta adequada, presença de bacteriúria significativa e sintomática ou em pacientes

assintomáticos de alto risco (gestantes, antes de procedimentos cirúrgicos urológicos,
neutropênicos, transplantados renais no primeiro mês).
 • Tratamento → direcionar para a microbiota do local, principalmente gram negativas.

o Deve ser guiado pela cultura.

o Opções: cefepime, pieracilina-tazobactam, carbapenêmicos, quinolonas, aminoglicosídeos,

polimixinas.

▪ Cobrir gram positivas conforme a cultura.

• Prevenção → indicação correta da sonda, retirar precocemente, higienização das mãos antes e
depois do procedimento, técnica de inserção correta, manter bom fluxo urinário – esvaziar a bolsa
coletora com 2/3 da capacidade.

o Medida rigorosa do débito urinário.

o Investigação urodinâmica diagnóstica.

o Cirurgias de grande porte ou cirurgias de bexiga.

o Irrigação terapêutica da bexiga.

o Obstruções ou retenções urinárias.

Infecções de sítio cirúrgico

• Infecção hospitalar mais comum.

• Aumenta a chance de readmissão, tempo de internação e mortalidade.

• 60% das infecções são evitáveis.

• Fatores predisponentes

o Concentração microbiana e virulência

o Lesão tecidual

o Corpos estranhos

o Resistência antimicrobiana

• Fatores protetores

o Imunidade local e geral

o Antimicrobiano peri-procedimento

• A maioria das infecções ocorrem durante a cirurgia, mesmo que se manifeste tardiamente.

• Uso de antibiótico profilático

o Deve ser ministrado antes da incisão cirúrgica, uma vez que a ruptura da barreira da pele é o
principal fator de risco.
• Fatores de risco

o Estado geral do paciente → doenças agudas ou crônicas descompensadas podem favorecer

a infecção em sítio cirúrgico.

o Tempo de internação pré-operatório longo.

o Estado nutricional deficiente ou obesidade.

o Imunossupressão.

o Relacionados ao procedimento cirúrgico

▪ Cirurgias potencialmente contaminadas/contaminadas → TGI, vias respiratórias.

▪ Duração do procedimento cirúrgico

▪ Cirurgias de urgência

• Diagnóstico → clínico.

o Pode ser classificada em superficial ou profundo.

▪ Quando passa da fáscia passa a ser uma infecção profunda.

▪ Infecções de órgãos/cavidades → mais profundas possíveis.

• Tratamento

o Cirurgias limpas: gram +

o Cirurgias abdominais: gram –