04/06/18

INFECÇÕES NA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE

1. INTRODUÇÃO
❖ Conceito:
• Infecção hospitalar: geralmente >48 h após internação; padrão epidemiológico e microbiano
• Infecção relacionada à assistência à saúde: conceito mais abrangente
❖ Agentes prevalentes:
• S. aureus
• Bacilos gram negativos
• Enterobactérias
❖ Microbiota:
• Cutânea:
▪ Cocos gram-positivos: S. epidermidis, S. alfa-hemolitico, S. pneumoniae
▪ Bastonetes gram-positos: P. acnes, Clostridium spp, corynebacterium spp., mycobacterium spp.
▪ Bastonetes gram-negativos: E. coli, Klebisiella spp., enterobacter spp., preteus spp., acinetobacter
sp., alcaligenes sp.
▪ Fungos: pityrosporum spp, cândida spp., trichophytum spp., epydermophytum spp.
▪ Vírus: herpesvirus
▪ Artrópodes: demodex folliculorum
• Genitourinária:
▪ Cocos gram positivos: C. epidermidis, S. aureus, S. beta hemolítico, S. alfa-hemolitico, streptococos
grupo D, peptostreptococcus spp., peptococcus spp.
▪ Bastonetes gram-positivos: corynebacterium spp., clostridium spp., lactobacillus spp.,
mycobacterium smegmatis
▪ Bastonetes gram negativos: E. coli, Klebisiela spp., enterobacter spp., proteus spp., gardnerella
vaginalis, acinetobacter sp., bacterioides spp., fusobacterium spp.
▪ Cocos gram-negativos: branhamella catarrhalis, veillonella parvula, neisseria sp.
▪ Leveduras: cândida sp.
▪ Micoplasma: mycoplas spp., ureaplasma sp.
• Trato respiratório:
▪ Cocos gram-positivos: S. coagulase-negativo, S. aureus, S. alfa hemolítico, S. beta-hemolítico, S.
grupo D, peptostreptococcus spp., peptococcus spp.
▪ Bastonetes gram-positicos: corynebacterium spp.
▪ Cocos gram-negativos: neisseria spp., branhamella catarrahalis, veillonella spp.
▪ Bastonetes gram-negativos: haemophilus spp., cardiobacterium hominis, moraxella spp.
▪ Micoplasma: mycoplasma spp.
• Trato digestivo:
▪ Cocos gram-positivos: S. coagulase negativo, S. grupo D, S. alfa hemolítico, S. beta hemoliico,
peptoestreptococos spp., peptococcus spp.
▪ Bastonetes gram-positivos: lactobacillus spp., corynebacterium spp., acnetomyces spp., rothia
dentocariosa, bacterionema matruchoti, arachnia propionica
▪ Cocos gram-negativos: neisseria spp., branhamella catarrhalis, veiollonella parvula
▪ Bastonetes gram-negativos: bacterioides spp., fusobacterium spp. E. coli, Klebisiela spp.,
enterobacter spp., proteus spp., pseudomonas sp., selenomonas sputigena, campylobacter spp.,
actinobacillus spp., capnocytophaga sp., leptotrichia bucalis
▪ Fungos: cândida spp.
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❖ Transmissão de doenças infecto-parasitárias e medidas de precaução:

❖ Determinantes do desenvolvimento de infecção

• Microorganismo: Virulência (exotoxinas, endotoxinas, adesinas, capsula) e concentração
• Hospedeiro: resistência – barreiras anatômicas, remoção mecânica, sistema vascular, sistema
endócrino, fagocitose, imunidade humoral e celular
❖ IRAS:
• Promovem alto custo e são bastante prevalentes
• Podem ser reduzidas com medidas simples pela equipe de saúde
▪ Ex: ato de lavar as mãos antes do contato com o paciente, antes da realização de procedimento
asséptico, após risco e exposição a fluidos corporais, após contato com o paciente e após contato
com áreas próximas ao paciente
• Aspetos a avaliar: topografia da infecção, epidemiologia hospitalar (perfil microbiano; realizar swab
de vigilância e manter em isolamento quando há transferência), agentes mais prevalentes no sitio
infectado e fatores do hospedeiro

2. IRAS MAIS COMUNS

A. ITU
❖ Epidemiologia: responsáveis por 35-45% das IRAS em adultos
❖ Crescimento bacteriano iniciado após instalação da sonda, numa proporção de 5-10% ao dia e estará
presente em todos os pacientes ao final de 4 semanas
❖ Não existe padrão de tempo para troca que evite complicações
❖ Prevenção de ITU: técnica asséptica para inserção da sonda

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B. INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

❖ Leva em conta os fatores pré, intra e pós-operatório
• Pré-op: obesidade, tricotomia, extremos de idades, tabagismo. Prevenção com o anti degermantes.
Tratamento adequado dos materiais cirúrgicos
• Intra-op: o atb deve ser usado 1h antes da incisão cirúrgica; tempo cirúrgico; quanto menos invasiva
melhor
• Pós-op: tem que ter a dose de manutenção de atb quando é feita no pré-op
❖ Classificação:
I. Incisional superficial
• Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo
• Pelo menos 1 dos seguintes:
▪ Drenagem purulenta da incisão superficial
▪ Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial obtido assepticamente
▪ Incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos
seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia, calor; exceto
de a cultura for negativa; diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente
• OBS: caso de cirurgia oftalmológica conjuntivite é definida como infecção incisional superficial
• Não é necessário notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura

II. Incisional profunda

• Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até 1 ano se houver colocação de prótese, e envolve
tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e;ou músculos)
• Pelo menos 1 dos seguintes:
▪ Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão, cavidade
▪ Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião quando o
paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: temp >38°C, dor ou umento
da sensibilidade local, exceto se cultura for negativa
▪ Presença de abcesso ou outra evidência de que a infecção envolve os planos profundos da ferida,
identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem
▪ Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente

III. Órgão/ cavidade

• Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até 1 ano se houver colocação de prótese; envolve
qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia
• Pelo menos 1 dos seguintes:
▪ Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente
▪ Presença de abcesso ou outra evidencia que a infecção envolva planos profundos da ferida
identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exames de imagem
▪ Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente
• Obs:
▪ Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são exemplos de infecção de
órgão/cavidade
▪ Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com penetração e cavidade, serão utilizados
os mesmos critérios de infecção do tipo órgão-cavidade
▪ Não há critérios que permitam separar infecção ascendente do TU daquela secundaria À cirurgia
urológica

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▪ Não considerar que a eliminação de secreção purulenta através de drenos seja necessariamente
sinal de ISC-OC
▪ Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento do
PCR e VSH) são inespecíficos, mas podem sugerir infecções
❖ Vigilância das ISC – hospital
• Métido direto: observação direta e diariamente por um dos membros teinados da equipe de saúde no
período de 24-48 h após o procedimento ➔ gold standard
• Indireto:
▪ Equipe de controle de infecção
▪ Revisão de informes do laboratório
▪ Discussão com os cirurgiões e pacientes
▪ Screening de readmissões dos pacientes no hospital
❖ Antibiótico profilático
• Não é rotineiramente indicado para cirurgias limpas não complicadas, sem colocação de próteses
• Inicio do ATB deve ocorrer 1 horas antes da incisão (2 horas no caso de vancomicina e
fluoquinolonas)
• Pode ser necessária dose adicional em cirurgias prolongadas
• ATB deve ser condizente com as recomendações
• Duração: deve ser descontinuado nas primeiras 24h após cirurgias; nas caridotorácicas em adultos,
estende-se até 48 horas
▪ Aumento do tempo de profilaxia antimicrobiana na emergência de cepas resistentes

C. PNEUMONIA ASSOCIADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

❖ Definição: associada a quadro após 48 horas da intubação ou após extubação
❖ Falha na intubação aumento o risco de infecção hospitalar
❖ Epidemiologia:
• Causa grande de morbimortalidade, podendo ultrapassar 10% dos casos
• Aumento tempo de ventilação mecânica
• Aumenta em 6 dias o tempo de internação
• Aumento dos custos
❖ Patogênese:
• Ocorre por aspiração de
organismos da orofaringe e
trato digestivo, inoculação
direta ou inalação da
bactéria
❖ Fatores de risco: intubação
prolongada, extubação
acidental, alimentação enteral,
aspirações excessivas,
bloqueadores
neuromusculares, doenças de
base, extremos de idade

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❖ Critérios
• Raio X: imagem nova
• Clínico: febre, piora dos aprametros ventilatórios – troca gasosa, secreção, taquidispneia
• Laboratorial: leucocitose >12000 ou leucopenia <4000

❖ Estratégias para prevenção: Vigilância ativa, Adesão à higienização correta das mãos, Uso de VNI,
Minimizar o tempo de ventilação, Promover o despertar diário da sedação, Educar os profissionais de
saúde
• Pacote de medidas de prevenção:
a. Cabeceira elevada >30° → evita broncoaspiração de secreção supra-glótica
b. Demarcação da posição da SNE → evitar broncoaspiração
c. Higiene oral com clorexidine 0,12% 3x/dia
d. Interrupção diária da sedação
e. Manutenção de materiais de inaloterapia
f. Verificação da pressão do balonete do TOT ou traqueostomia
g. Profilaxia para TVP*
h. Profilaxia para ulcera péptica*

D. INFECÇÕES DE CORRENTE SANGUÍNEA

❖ Multifatoriais:
❖ Infecções primárias da correte sanguínea (IPCS): consequência de infecções sistêmicas graves,
bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável

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• Detecção clínica e laboratorial

• Manifestação clínica: febre, calafrios, hipotensão, choque séptico, secreção purulenta no óstio do
cateter
❖ Fisiopatologia:

❖ Fatores de risco:
• Lumens, sitio, técnica, material
• Número de dispositivos, solução (NPT, pirotoxinas)
• Tempo de hospitalização, local de internação, duração CVC, manipulação
• Imunossupressão, neutropenia, prematuridade
❖ Classificação:
• Curta (<14 dias) – extraluminal
• Longa (>14 dias) – intraluminal (port-o-cath, hickman, permcath)
❖ Critérios para definição de IPCS laboratorial e clínica

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❖ Prevenção:
• Evite passar CVC em veias Femorais em Adultos
▪ Maior risco de infecção / TVP;
▪ Subclávia < Jugular; MAS indicação depende do contexto (complicações não infecciosas)
• Use o máximo possível de barreiras estéreis durante passagem de CVC
▪ Higiene correta das mãos
▪ Máscara, gorro, avental estéril e luvas estéreis devem ser usadas por todos os profissionais
envolvidos no procedimento.
▪ Uso de campos ampliados
▪ Mesmos cuidados devem ser tomados durante troca com uso de fio-guia
• Use antisséptico à base de Clorexidina para preparo de pele de crianças maiores de 2 meses
▪ Para os menores de 2 meses, use PVPI
▪ Antes da inserção, aplique solução alcólica contendo >0,5% de clorexidina no local de inserção ou
troca de curativo
▪ A solução antisséptica deve secar antes da punção.
• Após a inserção: Desinfecção do hub e conector com álcool 70% ou clerexidina antes de manipulação
e remover CVC desnecessários