PUERPÉRIO

PATOLÓGICO
Dra. Cláudia Denise
Ginecologista-Obstetra
Puerpério
• Inicia 1 a 2h após dequitação

• Duração de 6 a 8 semanas

- Classificação:
Imediato: 1º ao 10º dia
Tardio : 10º ao 45º dia
Remoto : após 45º dia.
Complicações no Puerpério

• Infecção Puerperal

• Hemorragia Puerperal

• Depressão Puerperal
Infecção Puerperal
- Infecção que se origina do aparelho genital após parto recente. a infecção é
acompanhada dessa morbidade febril, porém a diferença é que ela pode ser em todo
puerpério.

- Morbidade febril puerperal: Tax >= 38 ˚C por 2 dias consecutivos nos primeiros 10 dias
( exceto 1ª 24h)

- Incidência: 1 a 15%

- Agentes: geralmente é polimicrobiana, então assim como na DIP o tto tem que pegar
um maior espectro.
Infecção Puerperal- Fatores predisponentes
• Amniorrexe > 18h e/ou trabalho de parto prolongados
• Manipulação vaginal excessiva (toques)- intervalo de 4h
• Monitoração interna
• Cerclagem /Procedimentos de med. fetal
• Más condições de assepsia
• Anemia/Obesidade/ Diabetes/ Imunossupressão
• Baixo nível socioeconômico
• Hemorragia anteparto, intraparto e pós-parto
• Retenção de restos ovulares
• Cesareana de emergência
Tempo cirúrgico prolongado ( > 55 min).
Lesão acidental de órgão
Não realização de antibioticoprofilaxia
Infecção Puerperal

• Formas clínicas:

- Localizada : vulvoperineal, vaginite, cervicite, endometrite,

infecção de parede abdominal.

- Propagada: miofasceítes, endomiometrites, salpingites, anexite,

parametrite, pelviperitonite e tromboflebite pélvica.

- Generalizada: peritonite generalizada, septicemia, choque

séptico.
Infecção Puerperal
Aeróbios Anaeróbios Outras ( + tardias)
Streptococcus grupo A,B,D Peptococcus species Mycoplasma species
Enterococcus Peptostreptococcus Chlamydia trachomatis
Gram negativas: species Neisseria gonorrheae
- Escherichia coli Bacteroides fragilis
- Klebsiella Prevotella species
- Proteus species Clostridium species
- Staphylococcus aureus Fusobacterium species
- Staphylococcus Mobiluncus species
epidermidis
- Gardnerella vaginalis
Infecção Puerperal

• Episiotomia infectada:

- Dor local, edema, febre baixa, deiscência da sutura

- Pode haver hematoma local/ abscesso
- Diagnóstico : clínico + exame físico
- Tto:
Limpeza, debridamento local, antibioticoterapia + sintomáticos
Infecção Puerperal

• Endometrite/ Miometrite:

- Mais frequente
- Inicia no 4º ou 5º dia pós parto / Polimicrobiana
- Tax 38,5 a 39˚C
- Lóquios purulentos com mal cheiro
- Útero amolecido, doloroso,volumoso
- Exames laboratoriais + USG / TC/ RNM
- Tto: - Curetagem ( AMIU) – restos placentários
- Drenagem de abscessos/ hematomas
- Antibioticoterapia
Infecção Puerperal

• Peritonite:

- Dor intensa, defesa muscular,febre alta,íleo paralítico, taquicardia,

dor ao toque vaginal.
- Tto:
Laparotomia
Antibioticoterapia de amplo espectro
Infecção Puerperal

• Tromboflebite pélvica séptica:

-êmbolos sépticos ( abscessos renais, pulmonares, etc).

- Peptococos/ Peptoestreptococos/ Bacteroides
- Febre, calafrios, taquicardia, taquipnéia, tosse, hemoptise, dor
torácica.
- Massa pélvica palpável ( veia ovariana)

- Diagn.: quadro clínico / USG/TC

- Tto: anticoagulantes + antibioticoterapia.
Infecção Puerperal

• Sepse Puerperal:

- E. coli / Clostridium/ Bacteroides

- Calafrios, taquicardia, hipertermia
- Útero pode estar indolor, secreção ausente ou discreta.
- Pode evoluir para choque septicêmico( hipotensão, confusão
mental, sede, sudorese)
- Hemocultura /Antibioticoterapia de amplo espectro
Infecção Puerperal
- Antibioticoterapia:

Clindamicina 900 mg, EV, 8/8h ou 600 mg , EV, 6/6h + Aminoglicosídeo

Gentamicina 2mg/Kg, EV – 1 a 1,7 mg/Kg 8/8h
Amicacina 5 a 7,5 mg/Kg, EV – 7,5 mg/Kg 12/12h

Ampicilina 1g ,EV, 6/6h ( se houver suspeita de infecção por enterococo)

Ampicilina/Sulbactam – 1,5g, EV, 6/6h
Ticarcilina/Clavulanato – 3g, EV , 6/6h
Piperacilina/Tazobactam – 4,5g ,EV, 6/6h

Cefoxitina 1-2g, EV, 8/8h + Clindamicina ou Metronidazol

Cefotenam 1-3g, EV/IM, 12/12h
Ceftriaxone 1-2g, EV/IM, 12/12h

Imipenem + Cilastatina – 500 mg a 1g , IM, 6/6h ou 8/8h

Infecção Puerperal- Mastite

• Mastites:

- Processo infeccioso agudo das glândulas mamárias

- Inflamação local que pode evoluir para septicemia
- Incidência: 1 a 15%
- Febre, dor , edema local, mal-estar,astenia, calafrios, prostração,
abscessos.

-
Infecção Puerperal - Mastite
- Staphylococcus aureus – 60%
- Staphylococos epidermidis
- Streptococos B hemolíticos
- Bactérias Gram negativas aeróbias (E. coli, Pseudomonas , Serratia)
- Bactérias anaeróbias (bacterióides)
Infecção Puerperal- Mastite
- Classificação das mastites:

- Intersticial
Agente penetra por lesões ( fissuras) e invade via linfática com
acometimento extenso da mama (tecido conjuntivo e gorduroso)
(98% dos casos).

- Parenquimatosa
Agente penetra pelo ducto, atingindo um ou mais lobos mamários
Infecção Puerperal- Mastite
- Tratamento:
Oferecer primeiro a mama comprometida e, após
mamada, ordenhar manualmente até esvaziamento
completo
Pacientes que não estiverem amamentando,
realizar ordenha até desaparecimento do quadro
clínico
Aplicação de compressas frias
Introdução de antibiótico precocemente
Infecção Puerperal - Mastite
- Tratamento ambulatorial:

Cefadroxil – 500 mg , VO , 12/12h h

Cefalexina – 500 mg , VO, 6/6 h

- Para pacientes alérgicas

Clindamicina – 300 mg VO, 6/6 h
- Suspeita de anaeróbio ou para associação
Metronidazol – 400 mg ,VO, 8/8 h
Infecção Puerperal- Mastite
- Tratamento Hospitalar :

- 1a Opção (por 7 dias a 14 dias)

Oxacilina – 1 g a 2 g ,EV, 4/4h
- 2a Opção (por 7 dias a 14 dias)
Cefalotina – 1g , EV, 4/4h
Cefazolina – 1g , EV, 8/8
- Para pacientes alérgicas
Clindamicina – 600 mg , EV, 6/6 h
- Suspeita de anaeróbio ou para associação
Metronidazol – 500 mg , EV, 8/8 h
Mastite
Hemorragia Puerperal - Conceito

• Sangramento excessivo ( acima de 500 ml), nas primeiras 24h pós

parto que torna a paciente sintomática (visão turva, vertigem,
síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão,
taquicardia ou oligúria).

• Perda sanguínea: - PN: 400-600 ml

- Cesarena: 1000 ml
Hemorragia Puerperal

- Causas ( “4 T” ):

- * Tônus uterino ( atonia uterina)

- * Trauma ( lacerações, hematomas, inversão, ruptura uterina)
- * Tecido ( retenção placentária; invasão placentária)
- * Trombina ( coagulopatias)
 H.P. – Fatores de Risco

Anteparto Intraparto

DHEG 3º Período prolongado ( > 30 min)

Nuliparidade Episitomia

Multiparidade Parada de descida fetal

Hemorragia Pós-parto prévia Lacerações pélvicas ( cervical, vaginal,

perineal)

Parto cesareana prévio Uso de fórceps e vácuo extrator

Condução do trabalho de parto
Hemorragia Puerperal - Prevenção

• Pré-natal adequado ( correção de anemia)

• Evitar episiotomia de rotina
• Manejo ativo do 3º período ( ocitocina, clampeamento do cordão)
• Observar o 4º período do parto ( reavaliação da paciente).
Hemorragia Puerperal - Diagnóstico

• Reconhecer a perda de sangue excessiva

(Avaliação somente dos sinais vitais pode não ser suficiente)

• Estabilização hemodinâmica da paciente

• 2 acessos venosos
• Reposição volêmica adequada
• O2 nasal / Sonda vesical
• Exames laboratoriais ( HMG, TS, coagulograma)
• Avaliar resposta clínica adequada ( PA, FC, FR, pulso, vol.
urinário, consciência)
H.P. – Avaliação da resposta clínica

R. Rápida R. Transitória R. Mínima ou ausente

< 20% perda sanguínea 20 a 40% perda sanguínea > 40% perda sanguínea
Responde `a reposição de Deteriora após reposição Não responde `a reposição
cristalóides inicial

Manter monitorização Reposição de cristalóides e Reposição de cristalóides e

sangue sangue

Manter monitorização Melhora parcial: possível Cirurgia imediata

cirurgia
Sem melhora: cirurgia
H.P. – Identificação da causa
1. ATONIA UTERINA:

- 70% dos casos

- Massagem bimanual + Uso de ocitocinas, metilergonovina,
misoprostol
- Balão intrauterino
- Técnica de O’Leary ( ligadura da artéria uterina e útero-ovárica)
- Ligadura da artéria ilíaca interna
- Técnica de B-Lynch
- Histerectomia
Compressão Bimanual- Téc. Hamilton
Balão Intrauterino
Balão intrauterino
Técnica de O’Leary- desvascularização
Técnica de B-Lynch - compressiva
Técnicas compressivas
Técnicas compressivas
H.P. – Identificação da causa
• 2. Inversão uterina:

• Rara
• Choque desproporcional `a perda sanguínea
• Reflexo vaso-vagal( bradicardia e hipotensão)

• Reposicionamento imediato do útero ( Manobra de Taxe/ Jhonson)

Inversão Uterina
Inversão Uterina
H.P. – Identificação da causa
• 3. Ruptura uterina:

• História de cirurgia prévia

• Durante o trabalho de parto suspeita-se de ruptura quando há:
- bradicardia fetal
- sangramento vaginal
- dor abdominal
- taquicardia materna
- sinais de choque desproporcional `a perda sanguínea.
H.P. – Identificação da causa

• 4. Laceração cervical e vaginal:

• 20% dos casos

• Revisão do trajeto do parto, hemostasia e reparação das lesões
• Tratar hematomas quando presentes.
H.P. – Identificação da causa
• 5. Retenção placentária:

• 10% dos casos

• Fatores de risco:
- parto cesáreo anterior, curetagem e dilatação, retenção anterior
- idade materna avançada
- multiparidade

• Anomalias :
• P. Acreta : adere ao miométrio
• P. Increta: invade o miométrio
• P. Percreta: penetra miométrio e alcança a serosa
Acretismo placentário
H.P.- Identificação da causa

• 5. Retenção placentária:

• Conduta:
- Extração manual da placenta ( se houver plano de clivagem)
- Curetagem
- Exérese de placenta e miométrio com metroplastia.
- Histerectomia ( com placenta in situ)
H.P. – Identificação da causa
• 6. Coagulopatias:

• Solicitar coagulograma e fibrinogênio

• Corrigir distúrbios da coagulação

• Causas:
• Púrpura trombocitopênica idiopática
• Púrpura trombocitopênica trombótica
• Dç de Von Willebrand; Hemofilia
• Uso de aspirina
• DHEG grave
• DPP
• Sepse
• Morte fetal intra-útero; Embolia amniótica
Depressão Pós-Parto
• Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério
com início até seis semanas depois do parto.

• Prevalência de 20% nos 3 meses após parto

• Interfere com o vínculo mãe-bebê, com a relação conjugal e com

sua atividade profissional.
Depressão Pós Parto – Fatores de Risco

• Psicossociais : • Obstétricos:

• Gravidez não planejada ou • Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia

indesejada
• Hiperêmese gravídica
• Idade materna <18 anos
• Parto prematuro
• Depressão/ansiedade na gravidez
• Parto cesáreo
• Baixo nível socioeconômico
• Histórico de doença psiquiátrica
• Parto `a fórceps
• Eventos traumáticos
• Ausência de suporte social
adequado
• Problemas conjugais
Depressão Pós-Parto
• Quadro clínico:

- humor deprimido
- labilidade emocional
- irritabilidade
- perda de interesse pelas suas atividades rotineiras
- sentimentos de culpa
- insônia e inapetência
Depressão Pós-Parto

• Diagnóstico: avaliação do psiquiatra

• Tto: - medicamentoso
- psicoterapia interpessoal
- terapia psicodinâmica
- terapia cognitiva-comportamental