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ROTEIRO DE EXAME GINECOLGICO Depois da anamnese, solicitamos paciente que esvazie a bexiga e coloque o avental, com a abertura para

a a frente, para procedermos o exame ginecolgico, que pode ser dividido didaticamente em: Exame geral Exame das mamas Abdomn Exame da genitlia externa Exame especular Toque vaginal e/ou retal EXAME GERAL O exame clnico geral deve ser realizado em toda mulher que procura atendimento nas unidades de sade, independente de sua queixa principal EXAME DAS MAMAS O exame clnico das mamas sempre bilateral e comparativo, e divide-se em: inspeo esttica inspeo dinmica palpao das cadeias ganglionares palpao das mamas e expresso papilar. Na inspeo esttica a paciente deve permanecer sentada, ereta, sem avental, com boa iluminao, e o examinador posicionado sua frente para observar: Volume: pequenas, mdias, grandes e volumosas Forma: firmes, pendentes, trgidas Simetria: simtricas ou assimtricas (uma mama maior que a outra) Pele: retraes, abaulamentos, edema, cicatrizes, leses cutneas Papilas: evertidas, invertidas, retradas Na inspeo dinmica deve ser observada a ocorrncia de abaulamento ou retrao que no havia sido observada durante a inspeo esttica com as seguintes manobras: Elevao dos braos (estiramento dos ligamentos intramamrios) Contrao dos msculos grandes peitorais (colocando as mos na cintura ou uma em frente outra). Deve ser descrito: sem alterao inspeo dinmica ou acentuao/aparecimento de uma alterao. Em seguida, aps auxiliar a mulher a vestir o avental e estando a mesma ainda sentada devemos realizar a palpao das axilas e fossas supraclaviculares. Com a mo esquerda palpa-se a axila direita, apoiando o cotovelo direito da paciente na mo direita. Com a mo direita palpa-se a axila esquerda, apoiando o cotovelo esquerdo da paciente na mo esquerda.

Outra possibilidade pedir que a paciente coloque a sua mo direita no seu ombro esquerdo para palpar a axila direita e depois manter a mo esquerda da paciente no seu ombro direito para palpar a axila esquerda. Depois, de frente para a paciente, palpam-se as fossas supraclaviculares. A palpao das mamas realizada com a paciente em decbito dorsal, com as mos sob a cabea. A palpao feita sobre toda a regio mamria, limitada pela: clavcula superiormente, linha paraesternal medialmente, arcos costais inferiormente linha axilar mdia lateralmente. A palpao feita com a polpa dos dedos, no com sua ponta, em movimentos desde a periferia da mama at o seu centro, e de novo retornando periferia, e ento rodando no sentido horrio. Outra tcnica utilizada palpar as mamas com as mos espalmadas contra o gradil costal. Atentar para no deixar nenhum segmento de mama sem ser palpado. O parnquima deve ser descrito como homogneo, escasso, irregular ou micronodular. Ao observar algum ndulo, deve ser descrito: Localizao em quadrante superior externo, superior interno, inferior interno, inferior externo ou central (ou retroareolar), ou na juno destes quadrantes; Forma: arredondada, ovalar, bocelada Superfcie: regular ou bocelada Dimetro Consistncia: elstica, fibroelstica, endurecida; Aderido aos planos contguos ou mvel; Doloroso ou no Por ltimo fazer leve expresso papilar para observar a presena de derrame papilar. Se presente, relatar se uni ou bilateral, uni ou multiductal e a colorao do fluido. Para tanto, o ideal aplicar uma gaze ou algodo no mamilo para observar a cor do lquido. EXAME DO ABDOMEN O exame do abdomen no difere do que realizado na Clnica Mdica. Deve ser realizado com a abdomen relaxado: braos abaixados ao longo do corpo e pernas mesmo plano do corpo ou sobre as perneiras (nunca abaixadas). Inspeo: forma, presena de cicatrizes, abaulamentos, tipo de pilificao Ausculta Percusso Palpao superficial e profunda. Em caso de tumor, descrever localizao, forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade EXAME DA GENITLIA EXTERNA O examinador posiciona-se sentado com um foco de luz. O exame da genitlia externa comea pela observao da vulva antes e aps o afastamento dos grandes lbios:

Observam-se a implantao de pelos, o trofismo, a presena de leses, as alteraes de colorao, a integridade do hmem e do perneo, a presena de cicatrizes. O examinador ento solicita que a paciente faa um esforo (manobra de Valsalva) para verificar a presena de prolapsos (protuso da parede vaginal anterior ou prolapso uterino), ou perda de urina. Essa etapa denomina-se inspeo dinmica da vulva. Inspeo da regio perineal e perianal alteraes cutneas, presena de hemorridas EXAME ESPECULAR O exame especular inicia-se com a colocao do espculo de forma delicada. O espculo introduzido na direo antero-posterior, com rotao de aproximadamente 30 para evitar traumatismo de uretra e bexiga. Aps a insero do primeiro tero, realiza-se a rotao para posio ltero-lateral. Lembrar que a mulher encontra-se em de litotomia, logo o especulo deve-se posicionar obliquamente, seguindo a posio da vagina Observa-se ento a presena de contedo vaginal: escasso, ausente ou abundante, sanguinolento, amarelado, branco, com grumos, bolhoso, com odor ftido ou no. Observa-se, ainda, o trofismo vaginal (presena de pregueamento, colorao) e presena de leses. No colo deve ser observada a colorao, trofismo, forma do orifcio externo (puntiforme ou em fenda) e caractersticas do muco cervical: cristalino, turvo, purulento. TOQUE VAGINAL O toque vaginal deve ser preferencialmente unidigital para no causar desconforto paciente. Havendo dificuldade pode ser feito bidigital. Aps colocao da luva e lubrificao da mesma, deve-se afastar os grandes lbios com os dedos polegar e anular e introduzir o dedo indicador no introito vaginal, direcionando-o posteriormente. Localizado o colo do tero, sentir sua forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade e orifcio externo (aberto ou fechado). Palpar os fundos de saco vaginais anterior, laterais e posterior e verificar sensibilidade e presena de massas. Posicionar depois o indicador posteriormente ao colo uterino e mobiliz-lo anteriormente enquanto com a outra mo tentamos sentir o corpo uterino na regio supra-pbica, entre as duas mos. Palpado o tero, definir sua posio (anteverso, retroverso ou posio intermediria), tamanho, volume, forma (globoso, piriforme), superfcie (regular ou irregular), mobilidade, sensibilidade (doloroso ou no).

O volume uterino pode ser definido comparando com o volume de uma gestao em semanas ou em centmetros. Depois posicionar o indicador no fundo de saco vaginal direito e esquerdo e palpar a regio hipogstria mais lateralmente com a outra mo para tentar palpar os anexos. Proceder,ento, palpao das glndulas vestibulares maiores (glndulas de Bartholin). Normalmente so impalpveis. Esto aumentadas de volumes em casos de cistos ou de processos inflamatrios, quando se tornam palpveis e dolorosas. Em pacientes virgens (casos em que no feito toque vaginal) ou quando houver outra indicao (estadiamento do cncer de colo uterino e de endomtrio), pode-se complementar o exame com o toque retal. Ao final da anamnese e exame fsico estaremos capacitados a estabelecer uma hiptese diagnstica e programar os exames complementares indicados em cada caso.

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