ROTEIRO DA CONSULTA GINECOLÓGICA (SUSCINTA)

 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Apelido:
Sexo: M/F
Idade:
Data de nascimento:
Cor:
Telefone:
Naturalidade:
Estado civil:
Escolaridade:
Ocupação:
Endereço:
Procedência:
NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS

 Religião da familia:
QUEIXA PRINCIPAL:
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS

 Seguranca emocional: Alegre ( ) Triste ( ) Tímido ( ) Extrovertido ( ) Nervoso ( )

Tranquilo ( )
 Irmãos vivos:
 Irmãos Mortos / Tempo / Causa:
 História social:
 Renda familiar: ( ) < 1 S.M. ( ) 1 a 3 S.M. ( ) 4 a 5 S.M. ( ) 6 a 10 S.M. ( ) > 10 S.M.
 Casa é feita de: alvenaria ( ) madeira ( ) adoube ( ) Número de cômodos:
 Saneamento básico: N( ) S( )
 Animais domésticos: N( ) S( ), Quais e quantos?
 Pratica alguma atividade física: N( ) S( ), Qual e periodicidade?
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICOS

 Histórico de saúde
 Doenças pré-existentes? ( ) NÃO ( ) SIM, Qual?
 Hospitalizações e cirurgias anteriores? ( ) NÃO ( ) SIM, Qual?
 Alergia a medicamentos ou a algo? ( ) NÃO ( ) SIM, Qual?
 Histórico vacinal em dia?

 Histórico Familiar (Antecedentes familiares)

 Câncer de colo de útero e câncer de mama ( ) NÃO ( ) SIM, Qual?
 Alguma outra doença ( ) NÃO ( ) SIM, Qual?

 Histórico de Medicamentos
 Algum medicamento diário ( ) NÃO ( ) SIM, Qual/Dosagem/Há quanto tempo toma?

 Histórico de fatores de risco (Antecedentes mórbidos) - Descrição dos padrões de uso de álcool,
tabaco e outras drogas (tipo, média de consumo, quantidade diária, idade de início, cessação, frequência
de uso), atividade física (frequência, tipo de atividade), sedentarismo, estresse:
 Bebe ( ) NÃO ( ) SIM, Dosagem /Há quanto tempo?
 Fuma ( ) NÃO ( ) SIM, Dosagem /Há quanto tempo?
 Outras drogas ( ) NÃO ( ) SIM, Dosagem /Há quanto tempo?
 Padrão de vida:
I. Alimentação
 Horário das refeições
 Número de refeições/dia
 Tipos de alimentos consumidos
 Ingestão hídrica
 Mudanças relacionadas aos problemas de saúde (apetite, digestão, dieta especial)
 Outras alterações (êmese, pirose, disfagia, epigastralgia, eructação, dentre outras)

II. Eliminações urinárias

 Frequência de micção, quantidade e aspecto
 Alterações na micção (nictúria, incontinência urinária, disúria, hematúria, polaciúria, oligúria,
anúria, dentre outras)

III. Eliminação intestinal

 Frequência e características
 Alterações (obstipaçao, diarréia, tenesmo, melena, disenteria, dentre outras)

IV. Sono e repouso

 Horas de sono/noite
 Dificuldades para dormir
 Outras queixas relacionadas ao sono/repouso

 Menstruação
 DUM
 Regularidade dos ciclos
 Número médio de dias (mín e máx, quando ciclos irregulares)
 Duração
 Quantidade de fluxo menstrual
 Sintomas perimenstruais (cólicas, sensações de inchaço, labilidade emocional, dor mamária,
cefaléia, prurido ou secreção vaginal)
 Alterações no padrão menstrual, atrasos

 Antecedentes gineco- obstétricos

 Menarca
 Menopausa e Climatério

 Anticoncepcional:
Qual o tipo
Já usou algum anticoncepcional hormonal (idade do início e duração)
Já utilizou a pílula de emergência
Quais os métodos já tentados e se os utilizou corretamente
Nível de adaptação
Satisfação com o método corrente

 História obstétrica:
Nº de gestações
Csarianas
Abortos (espontâneos ou provocados)
Anormalidades detectadas no acompanhamento do pré-natal
Particularidades dos partos (indução...)
Indicações das cesarianas
Peso dos recém- nascidos
Tempo de amamentação
Anticoncepção no puerpério
Intervalo interpartal; infecções puerperais; ameaça de abortamento; partos prematuros; gestações
ectópicas e molares;
  Fluidos genitais:
Tipo de corrimento; se com ou sem odor; coloração; prurido.

 Sintomas climatéricos:
Fogachos
Atrofia urogenital (dispareunia, secura vaginal, perda de urina
Perda de libido,
Alterações Cutâneas

 Queixas mamárias:
Nódulos palpáveis
Mastalgia;
 Tratamentos ginecológicos prévios, como cirurgias, cauterizações de colo e vulva, himenotomia
e uso de cremes vaginais.
 Qual foi o último exame citopatológico (preventivo) de colo e seu resultado
 Se fez alguma cirurgia ginecólogica, como a retirada de miomas ou histerectomia;
 Atividade sexual: coitarca, frequência, satisfação, uso do preservativo, nº de parceiros
sexuais, alterações (dispareunia, dentre outros);
 Se apresentou sangramento após o coito ou fora do período menstrual.

- Exame fisico:

 Geral: BEG ( ) REG ( )

 Sinais vitais:
T -
FR -
FC -
PA -
Sat -
 Antopometria:
Peso -
Altura -
IMC -
Cicunferência abdominal –
C. Membros -
( ) padrão respiratório normal ( ) ortopnéia ( ) dispnéia ao esforço ()
dispnéia em repouso ( ) outros: _________________________

 Cabeça:
 Face:
 Pescoço:
 Tórax:
 Mamas (Simetria, contorno, tamanho, forma, presença de abaulamento ou retrações, presença de saída
espontânea de secreção e característica da pele):
 Abdômen:
 Genitália:
 Região Anal:
 MMSSII:
 Pele:
 Reflexos:
- Problemas de Enfermagem:
- Diagnóstico de Enfermagem:
- Intervenção de Enfermagem:
Entrevistador: Data: Grupo:

- Exame das mamas: Simetria, contorno, tamanho, forma, presença de abaulamento ou retrações, presença de saída
espontânea de secreção e característica da pele.
1) Paciente sentada  pede- se para que erga os braços acima da cabeça e depois para a cintura;
 Para se detectar retrações e abaulamentos, simetria entre as mamas, tumorações evidentes, secreção papilar
espontânea e anormalidades nos mamilos
2) Paciente sentada  palpação à cadeia de linfonodos mais propensas a serem atingidas por um tumor. Palpam-se
as regiões supraclavicular e infraclavicular. Após, a cadeia axilar bilateralmente;
3) Paciente em decúbito dorsal Palpação de cada mama, ora com as mãos espalmadas e dedos juntos ora com as
polpas digitais para avaliar os detalhes.
 Além de apalpar, se houver, nódulos e massas. É necessário avaliar também sinais inflamatórios, alterações
nas vascularizações e edema da apele da mama.
4) A expressão mamilar só é necessária quando há queixa de derrame papilar espontâneo  É realizada de maneira
centrípeta, seguindo o movimento dos ponteiros do relógio (sentido horário);
5) Durante o exame ou mesmo ao seu final, deve- se orientar a paciente para a realização do autoexame das
mamas, na semana seguinte da menstruação e, para mulheres na menopausa, todos os meses no mesmo dia;
 Para a palpação ideal é na posição deitada.
- Exame pélvico – posicionamento:
1) Posição de litotomia em mesa ginecológica – decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa de exame, com
coxas e joelhos fletidos, descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras).
- Exame da vulva e do períneo:
1) Inspeção – distribuição e características dos pelos, a secreção exteriorizada, lacerações e outras lesões cutâneas, o
tamanho dos pequenos lábios e o clitóris;
2) Na região anal, procura- se por plicomas, hemorróidas, fissuras ou prolapsos.
- Exame especular: Cor, lacerações, lesões, ulcerações, varizes, ectopia, coloração de leucorreia.
1) Paciente já em posição ginecológica após o esvaziamento da bexiga e colocar as luvas;
2) Expor o intróito vaginal afastando as formações labiais com os dedos da mão esquerda, enquanto o especulo é
introduzido com a mão direita (de forma oblíqua);

 Avisar à paciente que será introduzido o especulo, preveni-la quanto ao desconforto e tranqüiliza-la em
relação à dor.
3)Após introduzido e aberto, individualiza o colo uterino e avaliar o pregueamento e trofismo da mucosa vaginal,
secreções, lesões da mucosa, septações vaginais, condilomas, pólipos, cistos de retenção e ectopia.
4) Realizar a coleta ectocérvice (espátula de Ayre)  Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do
colo, apoiando- a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360° em torno do orifício cervical;
5) Realizar a coleta endocérvice (escova endocervical)  Recolher o material introduzindo a escova endocervical e
fazer um movimento giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical;
6) Fechar o especulo, porém, não totalmente, evitando beliscar a mulher. Retirar o espéculo delicadamente, inclinando
levemente para cima, observando as paredes vaginais;
7) Toque vaginal;
- FLUXOGRAMA para manejo de corrimento vaginal:
Queixa de corrimento vaginal  Anamnese + exame ginecológico (exame especular e o toque)  corrimento vaginal
confirmado  disponibilidade de laboratório? (SIM ou NÃO)

 NÃO  Tratar como vaginose bacteriana ou tricomoníase;

 SIM Fluxograma laboratorial (microscopia)  Coleta de material para a microscopia
 Presença de hifas  Tratar Candidíase;
 Presença de clore cells  Tratar Vaginose Bacteriana;
 Presença de Tricomonas sp.  Tratar Tricomoníase.

Informação/ Educação em Saúde;

Oferta de preservativos e gel lubrificante;
Oferta de testes de HIV e demais IST (sífilis, hepatite B, gonorréia e clamídia), quando disponíveis;
Ênfase na adesão ao tratamento;
Vacinação para HBV e HPV, conforme estabelecido;
Oferta de profilaxia pós- exposição para HIV, quando indicado;
Oferta de profilaxia pós- exposição às IST em violência sexual;
Notificação no caso, conforme estabelecido;
Comunicação, diagnóstico e tratamento dos parceiros sexuais (mesmo que assintomáticas)
- Candidíase vulvovaginal: É a infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e
digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favorável ao seu desenvolvimento. A relação sexual não é a principal forma de
transmissão, visto que esses microrganismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas.
Cerca de 80% a 90% dos casos são devidos à C. albicans e de 10% a 20% a outras espécies (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C.
parapsilosis).

 Embora a candidíase vulvovaginal não seja transmitida sexualmente, é vista com maior frequência em mulheres em
atividade sexual, provavelmente, devido a microrganismos colonizadores que penetram no epitélio via microabrasões.
 Os sinais e sintomas podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:
(1) Prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);
(2) Disúria;
(3) Dispareunia;
(4)Corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (“leite coalhado”);
(5) Hiperemia; (6) Edema vulvar;
(7) Fissuras e maceração da vulva;
(8) Placas brancas ou branco-acinzentadas, recobrindo a vagina e colo uterino.
 Existem fatores que predispõem à infecção vaginal por Candida spp., entre os quais podem-se destacar: • Gravidez; •
Diabetes mellitus (descompensado); • Obesidade; • Uso de contraceptivos orais; • Uso de antibióticos, corticoides,
imunossupressores ou quimio/radioterapia; • Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local; •
Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos); •
Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), incluindo a infecção pelo HIV.
 As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto os sintomáticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo
masculino que podem apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por áreas eritematosas na glande do pênis,
prurido ou irritação, têm indicação de tratamento com agentes tópicos).
 O tratamento é o mesmo recomendado para pacientes não infectados pelo HIV. Os episódios respondem bem ao
tratamento oral de curta duração ou terapia tópica.

- Vaginose bacteriana: É caracterizada por um desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com diminuição acentuada ou
desaparecimento de lactobacilos acidófilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactérias anaeróbias (Prevotella sp. e Mobiluncus
sp.), G. vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., e outros.

 É a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando cerca de 10% a 30% das gestantes e 10% das mulheres atendidas
na atenção básica. Em alguns casos, pode ser assintomática.
 Os sinais e sintomas incluem:
(1) Corrimento vaginal fétido, mais acentuado após a relação sexual sem o uso do preservativo, e durante o período
menstrual;
(2) Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso;
(3) Dor à relação sexual (pouco frequente).
 Não é uma infecção de transmissão sexual, mas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas
(o contato com o esperma, que apresenta pH elevado, contribui para o desequilíbrio da microbiota vaginal). O uso de
preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes.
 A vaginose bacteriana aumenta o risco de aquisição das IST (incluindo o HIV), e pode trazer complicações às cirurgias
ginecológicas e à gravidez (associada com ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e
endometrite pós-cesárea).
 O tratamento deve ser recomendado para mulheres sintomáticas, grávidas, que apresentem comorbidades ou potencial
risco de complicações (previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato genital).
- Tricomoníase: A tricomoníase é causada pelo T. vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório o colo uterino, a
vagina e a uretra. A prevalência varia entre 10% a 35%, conforme a população estudada e o método diagnóstico.

 Os sinais e sintomas são:

(1) Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso
(2) Prurido e/ou irritação vulvar; (3) Dor pélvica (ocasionalmente)
(4) Sintomas urinários (disúria, polaciúria)
(5) Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa).
 O diagnóstico da tricomoníase é feito por meio da visualização dos protozoários móveis em material do ectocérvice, por
exame bacterioscópico a fresco ou pela coloração de Gram, Giemsa, Papanicolaou, entre outras.
 Na tricomoníase vaginal pode haver alterações morfológicas celulares, alterando a classe do exame citopatológico, o
qual deve ser repetido três meses após o tratamento para avaliar a persistência das alterações.

- No pote para guardar a lâmina: Nome completo da paciente, data de nascimento, nome abreviado do centro de saúde;

- Na lâmina: Iniciais do nome da paciente, registro da paciente e data de nascimento.

- Orientações à paciente:

 Quanto ao exame preventivo é de todo o ano (em caso de 2 resultados consecutivos derem negativo, a periodicidade é
de 3 anos)  excetuando- se as soropositivas, que é anual;
 Reforçar quanto ao retorno para saber o Resultado do Exame citopatológico, além de pedir os exames passados.
 Aconselhamento em IST e HIV:
 Parcerias sexuais e uso do preservativo (condom);
 Vulnerabilidade a não existência de grupo de risco;
 Oferecer testagem sorologia para HIV, Hepatite B e C, além de VDRL após aconselhamento e termo de
consentimento.
 Mamografia – 50 a 74 anos (bianual)

Recomendações do INCA
População alvo Peridiocidade dos exames de rastreamento
Mulheres de 40 a 49 anos Ecografia mamária anual e, se estiver alterado,
mamografia
Mulheres de 50 a 69 anos Ecografia mamária anual e mamografia de 2 em 2
anos
Mulheres de 35 anos ou mais de alto risco Ecografia mamária e mamografia anual.
*ALTO RISCO DE CÂNCER DE MAMA: história de família de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou
câncer bilateral ou de ovário em qualquer idade; história de câncer de mama masculino; diagnóstico histopatológico de lesão
mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.