CESARIANA

1. Definição

É o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal (laparotomia) e da

parede uterina (histerotomia) para a extração do concepto desenvolvido na cavidade
uterina.
2. Epidemiologia

Ela não aumenta a mortalidade, porém o problema é a tecnica errada, que pode gerar
morte fetal ou materna.
- É o procedimento cirúrgico mais realizado no Brasil
- Desde a década de 60, a frequência da cesariana só cresce
- Segundo a OMS o número deve ser superior a 15%, no Brasil a taxa nacional é 39%
- A cesariana é uma cirurgia relativamente segura, porém a morbimortalidade
materna é maior nesse procedimento do que no parto vaginal  deve-se ter
avaliação criteriosa de riscos e benefícios.
Razões para o aumento do número de cesarianas:
 Redução da paridade
 Aumento da idade das gestantes
 Monitorização fetal eletrônica (cardiotocografia – dx precoce de sofrimento
fetal)
 Apresentação pélvica
 Decréscimo da aplicação do fórcipe médio
 Fatores socioeconômicos e demográficos

3. Indicações

O numero de cesarianas aumentou pois mulheres estão tendo filho mais velhas e com
isso complica mais e tem que fazer cesariana. Parto com a criança em apresentação
pelvica normal é muito dificil, pois tem chance de a cabeça da criança degolar (cabeça
derradeira), sair o corpo e a cabeça ficar, então prefre-se cesariana quando tem
apresentção pélvica.
Além disso aumentou as cesarianas por conta da complementação de exames, ex:
doopler centralizando ou diastole reversa na criança, então a monitorização aumentou o
numero de cesarianas. Além disso atualmente poucas pessoas querem usar forceps,
pois se colocar um forceps alto, mata a criança ou pode deixar uma lesão na criança e a
mãe ideniza e porque fazer se pode fazer cesariana? Então prefere cesariana.
Outro fator que aumenta muito a cesariana é a laqueadura tubária, pois faz a cesariana e
em seguida liga, porém tem os efeitos colaterais, como sangramento e alterção de
libido, então te que conversar antes de fazer.

A cesariana pode ser indicada:

a) Em benefício da mãe (indicação materna)
b) Em benefício do feto (indicação fetal)
c) Em benefício de ambos.
Em relação a real necessidade existem as indicações relativas e as absolutas:

As quatro indicações mais comuns:

 Falha de progressão durante o trabalho de parto
 Histerotomia prévia (miomectomia ou cesariana prévia  incisão longitudinal,
que contrariou as linhas de força)
 Apresentação fetal anômala
 Sofrimento fetal
Não existem contraindicações absolutas à cesariana

indicações absolutas:
- Feto único transverso
- Desproporção cefalo pélvica.
- Apresentação pélvica modo de joelho
- 1º gemelar pélvico e segundo cefálico
- Procedência de cordão (maior urgência – tem que colocar ela de quatro de
modo que ela abaixe bem a cabeça com o bumbum bem para cima, o médico
coloca a mão dentro da vagina da mulher e segura o cordão, para não deixar
o cordão comprimir)
- Vasa prévia (vasos fetais cruzando ou atravessando em proximidade com o
orifício interno do cérvice uterino, estes vasos possuem riscos de ruptura
quando suas membranas de suporte rompem)
- Placenta prévia centro parcial ou cento total
- CA de colo de útero
- Herpes genital em atividade
- Condiloma se lesão grande
- Estenose vaginal
- Bacia androide (indentificada no toque).
- Qualquer rutura no utero ou retirada de miomas nao pode fazer mais PN.
- Histerectomia parcial prévia, nao pode nunca mais fazer PN, pelo risco de
ruptura.
- Miomas
- Nem sempre cesária prévia é indicação de nova cesária, pode ser PN.
OBS: nao usar ocitocina ou misoprostol na paciente que já fez cesariana,
pois tem riscos, se for usar ocitocina é muito pouco, pelo risco de rutura.

4. Pré-operatório

 Maturidade pulmonar fetal

- Deve estar estabelecida antes da indicação de uma cesariana eletiva
que preceda 39 semanas de gestação
 Anestesia
- Avaliação do risco operatório
  Dosagem de hemoglobina
- É uma cirurgia com potencial perda sanguínea significante
- Se um valor normal for obtido até 30 dias antes da cirurgia não precisa uma
nova avaliação pré-operatória
 Profilaxia antibiótica
- Cefalotina ou cefazolina 2g IV imediatamente após o clampeamento do
cordão umbilical
- Reduz de forma significativa a ocorrência de febre pós-operatória,
endometrite, infecção da ferida operatória, ITU e outras infecções
 Cateter vesical
- Evita a distensão da bexiga e a dificuldade de exposição do seguimento
inferior
 Tricotomia
- Caso haja necessidade os pêlos pubianos devem ser aparados
preferencialmente com tesoura. As escoriações na pele com o uso de lâminas
de gilete são mais predispostas a infecção.
- Não reduz a infecção da ferida operatória

5. Questões operatórias:
Anestesia

 Bloqueio
- É o método mais empregado na cesariana
- Evita o risco de regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico
associado a anestesia geral (S. de Mendelson)
- Permite que a mãe tenha contato precoce com o feto
- Pode causar hipotensão

Bloqueio epidural (peridural)

Bloqueio subaracnóide (raquianestesia)

 Anestesia geral
- Casos especiais: contraindicações da anestesia de bloqueio e
situações de grave risco fetal, pela rapidez da administração
anestésica
- A administração de antiácidos reduziu os casos de S. de Mendelson
 Técnica Cirúrgica

 Assepsia e antissepsia

PFANNESTIEL – é a mais empregada, tem menor risco de herniação pós-

operatória e tem um melhor resultado estético. Essa é a incisão na pele, no
utero é histerostomia.

 Incisão da pele e da parede abdominal

Incisão transversa ligeiramente curvilínea de cavo superior, realizada 3
cm da sínfise púbica, de 10 a 12 cm de extensão, se estende da pele
até o tecido celular subcutâneo

 Aponeurose
- Secção da aponeurose na altura da linha média prolongando-se
lateralmente até 1 a 2 cm por de baixo da pele
- Os folhetos da aponeurose são pinçados utilizando-se as pinças
kocher, e são então deslocados para cima até próximo a cicatriz
umbilical e para baixo próximo a sínfise púbica
 Músculos reto abdominais
- Abertura do plano muscular na rafe mediana, com tesoura curva
romba e/ou manobras digitais
 Peritônios
- Duplo pinçamento do peritônio parietal com pinça de Kelly e abertura
longitudinal com tesoura curva romba

- Exposição do campo cirúrgico com válvula suprapúbica

 - Abertura transversa do peritônio visceral a altura da prega
vesicouterina, com seu descolamento para melhor acesso ao
segmento inferior do útero

 Miométrio
- Incisão cautelosa do miométrio com bisturi frio na altura do
seguimento inferior
- Introdução da pinça kelly na parte média incisada
- Completa-se a abertura da parede uterina com divulsão digital
transversalmente e acirforme com concavidade voltada para cima
(Técnica de Fuchs-Marchall)  Histerostomia segmentar transversal
 - Outras histerostomias, não tem uma maior que outra, depende do
caso, tem que ver o risco beneficio, a KERR é como se fosse a
pfannestiel.
 De kronig (segmentária longitudinal): Síndrome do anel de
Bandl- Formmel
 Cesariana clássica (corporal longitudinal): cesariana pós-morte,
prematuridade extrema e inacessibilidade ao segmento inferior.
 Incisão transversal KERR: Parece pfannestil, so que no utero,
pfanistill é na pele.

 Extração fetal
- Na apresentação cefálica consiste na introdução da mão do cirurgião
no interior do útero e com o auxílio da compressão do fundo uterino
(manobra de Geppert) exterioriza-se a apresentação fetal
  Remoção da placenta
- Deve ser efetuada pela expressão do fundo uterino (manobra de
Credê) acompanhada de delicada tração no cordão umbilical 
minimiza os riscos de infecção

 Histerorrafia
- O fechamento em um ou em dois planos tem resultados semelhantes,
mas em um plano poupa tempo cirúrgico

- Pode ser em plano unico ou continuo, na maioria das vzes é feito

continuo.

 Celiorrefia visceral e parietal

- O não fechamento dos peritônios reduzem o tempo cirúrgico, mas os
dados disponíveis não indicam qualquer vantagem ou desvantagem
clínica evidente, a decisão do fechamento é opcional

- Após peritoneos, deve-se fechar aponeurose, musculos, fascia

superficial
OUTRAS INCISÕES:

 Técnica de Joel Cohem: incisão superficial transversal da pele e uma

pequena incisão transversal do TCS e da fáscia, que é ampliada
lateralmente por dissecção romba – minimiza sangramento
  Incisão de Maylard: incisão transversa dos músculos reto abdominais
 Incisão de cherney: desinserção dos músculos reto do abdome
 Incisão mediana: menor risco de sangramento, menor chance de
infecção, melhor campo operatório, retirada mais rápida do feto

6. Questões pós-operatórias

 Observação cuidadosa da pct (identificar precocemente atonia uterina,

sangramento vaginal excessivo, hemorragia incisional ou oligúria)
 Hidratação e analgesia (opióide e AINE)
 Deambulação e introdução da dieta precoce (retorno da peristalse)

7. Complicações

 Mortalidade materna
- Nas cesarianas de urgência é maior, na maioria das vezes é pela
enfermidade que levou a indicação de cesariana
- Principais causas relacionadas a cesariana: anestesia, infecção e
episódios tromboembólicos
- Falta de domínio da técnica e das indicações corretas

 Complicações perioperatórias
- Hemorragias, aderências e extração fetal difícil

 Complicações no pós-operatório imediato

- Desequilíbrio eletrolítico, náuseas e dor
- TVP e TEP

 Complicações no pós-operatório
- Infecção (endometrite ou peritonite)
- ITU
- Deiscência de ferida operatória
- Infecção de cicatriz cirúrgica (superficial, profunda ou de cavidade)
 - Hematoma

 Traumatismo fetal
 Lesão de alças intestinais.
 Lesão de bexiga e ureter.
 Infecção de parede.
 Aderencias (ocorre com manipulação excessiva).
Profilaxia cefalosporina.