Protocolo de HPP - Última Versão - Maio de 2023

PADRÃO TÉCNICO
Data de Emissão: Revisão: 00 Data: xx/xx/xx

03/04/2023
PROTOCOLO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................
2.DEFINIÇÃO/CONCEITO.................................................................................
3.CLASSIFICAÇÃO...........................................................................................
4. DIAGNÓSTICO...............................................................................................
5. FATORES DE RISCO....................................................................................
6. CAUSAS........................................................................................................
7. HORA DE OURO...........................................................................................
8. MEDIDAS DE PREVENÇÃO......................................................................
9. TRATAMENTO..............................................................................................
10. SEQUENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA....................................................
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................
Elaborado por: Luisa Cristina Aprovado por: Editado por:

Laranjeira/ Luciana Porto / Elbo Dra. Dolores Fernandez/Arlindo Vilma Ramos
Malhado. Pacheco/ Omar Ismail Darzé.
Serviços: Ginecologia e Diretoria NQSP
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1. INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é a maior causa mundial de morte materna e de
histerectomia periparto. Atualmente, é a principal causa de morte materna no
mundo, com cerca de 140.000 mortes anuais e freqüência de uma morte a cada
quatro minutos. Essas mortes, na maior parte, são consideradas evitáveis e ocorrem
em países de baixa e média rendas. Além da elevada mortalidade, um número
expressivo de pacientes que sobrevivem a um quadro de HPP grave evolui com
sequelas físicas e/ou emocionais. A estratificação de risco para hemorragia pós-
parto otimiza o planejamento da assistência e propicia a adoção precoce das
medidas preventivas. (FEBRASGO, 2020).
2. DEFINIÇÃO/CONCEITO
Hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea cumulativa de

1.000 ml ou mais de sangue, acompanhada de sinais ou sintomas de hipovolemia,
dentro de 24 horas após o nascimento. Atualmente, é a principal causa de morte
materna do mundo, com cerca de 140.000 mortes anuais e com a freqüência de
cerca de uma morte a cada quatro minutos. Essas mortes na maior parte são
consideradas evitáveis e ocorrem em países de baixa e média rendas. Além de
elevada mortalidade um número expressivo de pacientes que sobrevivem a um
quadro de HPP grave evolui com seqüelas físicas ou emocionais. Portanto é
essencial que todas as instituições e profissionais que prestam assistência ao parto
estejam devidamente preparados para prevenir, diagnosticar e manejar um quadro
de HPP. (FEBRASGO, 2020).

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3. CLASSIFICAÇÃO
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3. 1 HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
Perda sanguínea acima de 500 mL após parto vaginal ou acima de 1000 mL após
parto cesariana nas primeiras 24 horas OU qualquer perda de sangue pelo trato
genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica . ( OPAS, 2018).
3.2 HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA:
Sangramento nas primeiras 24 horas após o parto (por qualquer via) superior a 2000
mL OU que necessite da transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades) de
concentrado de hemácias OU que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL OU em
distúrbio de coagulação. (OPAS, 2018).
4. DIAGNÓSTICO
Um dos maiores desafios no manejo da HPP é seu diagnóstico em tempo hábil. A
estimativa correta e precoce da perda sanguínea permite o tratamento oportuno.
Existem várias estratégias para se diagnosticar e estimar a perda volêmica. Todas
as Maternidades brasileiras devem ter incorporada pelo menos uma dessas
estratégias em suas rotinas.
Sempre que se suspeitar de sangramento aumentado no puerpério,
independentemente, do método de identificação utilizado, a abordagem terapêutica
deve ser imediata e focada na causa da hemorragia. Diante de qualquer suspeita de
sangramento, a abordagem terapêutica deve ser imediata e focada na causa da
hemorragia. Não esperar os sinais clássicos de instabilidade hemodinâmica para o
início do tratamento. (OPAS, 2018).
Como estratégia de abordagem precoce de HPP e prevenção de hemorragia grave a
mensuração da perda sanguínea serve de indicação de abertura do protocolo HPP (
Bunddle de 1ª linha) com automia da enfermagem nos criterios definidos no referido
Bunddle.
Todas as gestantes ou puérperas admitidas com quadro de sangramento vaginal
importante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica devem ser consideradas como
parte do grupo de alto risco para choque hipovolêmico. Tais pacientes devem ser
monitorizadas rigorosamente e abordadas de forma agressiva com o intuito do
controle do sítio sangrante o mais rápido possível.
4.1 Estimativa visual
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A pesagem de compressas, campos cirúrgicos, lençóis e demais insumos utilizados

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na assistência ao parto é útil,principalmente na HPP vinculada a cesáreas e
histerectomias. Entretanto, exige conhecimento e padronização do tamanho e peso
dos insumos. Utilizando a equivalência de 1ml de sangue e 1grama de peso,a perda
sanguínea em mL é obtida pelo cálculo da diferença entre o peso dos insumos
contendo sangue e o pesos seco deles. Trata-se de uma metodologia simples e
rápida para diagnóstico da HPP e pode identificar um quadro hemorrágico inicial.
Contudo, sua aplicabilidade é subjetiva e freqüentemente subestima a perda
sanguínea.
A figura 1 apresenta alguns parâmetros visuais para quantificação do sangramento

presente em compressas cirúrgicas,lençóis e poças.

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4.2 Estimativa por meio de pesagem de compressas

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A contagem de compressas utilizadas em qualquer procedimento cirúrgico é uma
medida que auxilia os processos de segurança do paciente. A contagem de
compressas representa ferramenta especialmente útil durante cesarianas e
histerectomias periparto. Para se definir a perda volêmica através da pesagem de
compressas, sujas de sangue, deve-se pontuar a densidade do sangue que é de
1.04 a 1.06 g/cm3, ou seja uma densidade muito próxima da água. Assim, pode-se
dizer que 1mL de sangue equivale a aproximadamente 1 grama de peso.
A fórmula estimativa da perda volêmica a partir da pesagem de compressas é
apresentada a seguir:
Perda sanguínea estimada (mililitros) =

Peso das compressas sujas de sangue (gramas) – Peso das compressas secas
(gramas).
Estimativa Perda Sanguínea nas Compressas – EPSC (cada compressa antes
do uso = 25g / 1g = 1 ml).
Total de compressas suja =
Peso compressas sujas de sangue ( g)_________ ̶ peso das
compressas limpas (g) ________= _________ Equivalência em ml.
TOTAL DE PERDA SANGÜÍNEA NO PARTO
Perda sanguínea estimada (ml): A= + B= __ =
sim não
Sangramento PN> 500 ml
Acionar Protocolo Manter
observação do
HPP sangramento
sim não
Sangramento PC> 1000 ml
Acionar Protocolo Manter observação do
sangramento
HPP

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TOTAL DE PERDA SANGUÍNEA NO PUERPÉRIO
ESCORE : ____________
PA: _____x_____mmhg, FC= ______bpm, FR=_____ ipm, SPO2 = _____%,

T= _____°C
(Cada absorvente = 25 g)
Absorv. com sangue(g) ______ - Peso do absorv. com sangue(g)
___________ - peso do absorv. seco(g) _________=
Sangramento PN> 500 ml sim não
Acionar Protocolo Manter

observação do
HPP sangramento
Sangramento PC> 1000 ml sim não
Acionar Protocolo Manter observação

HPP do sangramento

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4.3 Estimativa através de parâmetros clínicos

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Apesar de os parâmetros clínicos (pressão arterial,freqüência cardíaca – FC) serem
marcadores diagnósticos tardios, eles são muito úteis na determinação da gravidade
do choque na avaliação da terapêutica instituída e na indicação de terapias
adicionais. Usualmente, as puérperas hígidas manifestam os primeiros sintomas de
choque hipovolêmico somente após perdas volêmicas superiores a 20%. Os
parâmetros clínicos são dados essenciais no manejo da HPP e refletem as
adaptações hemodinâmicas maternas às perdas volêmicas (OPAS, 2018).
Tabela 2
Sinais e sintomas de acordo a perda sanguínea no período pós-parto

Pressão arterial
Perda sanguínea Sinais e sintomas
média (mmHg)
10-15% (500 – 1.000ml) Normal Palpitações, vertigens,
taquicardia;
15-25% (1.000 – 1.500ml) Pouco diminuída Fraqueza, sudorese,
taquicardia;
25-35% (1.500 – 2.000) 70 – 80 Agitação, palidez,
oligúria;
35-45% (2.000 – 3.000ml) 50 – 70 Colapso, dispneia, anúria.
(Zugaib, 2019).

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4.4 Estimativa através do Índice de Choque (IC)

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O índice de choque é um adjuvante na estimativa da perda volêmica e um marcador
precoce de instabilidade hemodinâmica, com valores que se correlacionam coma
necessidade de hemotransfusão e transferência de cuidados. O IC é um parâmetro
clínico que permite perceber o estado hemodinâmico da paciente, útil principalmente
para prever a necessidade de transfusão maciça. Também pode ser um marcador
de instabilidade hemodinâmica precoce. O cálculo do IC é realizado com a divisão
da Freqüência Cardíaca (FC) pela Pressão Arterial Sistólica (PAS) da paciente,
sendo assim, valores de resultado ≥ 0,9 em puérperas sugerem perda sanguínea
significativa, já a abordagem agressiva deve ser realizada sempre que o valor do IC
≥ 1.0, ou seja, sempre que a FC seja maior do que a PAS. O Quadro 5 exemplifica
as interpretações para os valores de IC.
(OPAS,2018).

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5. FATORES DE RISCO
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É importante que se identifique os fatores de risco para HPP durante todo o
processo de cuidado da paciente. Tal avaliação deve ser realizada através de uma
anamnese bem detalhada, que inclua histórico de morbidades, uso de
medicamentos e antecedentes obstétricos. Essa abordagem deve ser realizada
durante todo o pré-natal e pelo menos durante a admissão da paciente no trabalho
de parto. Reconhecer fatores de risco para HPP no pré-natal e durante a assistência
ao parto constitui-se no primeiro passo para se evitar uma morte materna porHPP.
Os Quadros 1 e 2 apresentam várias outras situações que elevam o risco de
hemorragia após um parto.
(OPAS, 2018).

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5.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS

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Trata-se de uma estratégia para desencadear um cuidado diferenciado às gestantes,
baseado nos diversos fatores de risco para HPP. Essa estratégia é útil tanto no pré-
natal quanto na admissão de gestantes para o trabalho de parto. Deve ser realizada
de forma contínua, pois o cenário clínico pode modificar-se ao longo do ciclo
gravídico-puerperal. A estratificação de risco é a primeira ação no combate à morte
materna. O quadro traz a exemplificação da estratificação de risco e o quadro traz o
desencadeamento do cuidado para cada grupo de risco estratificado.
(OPAS, 2018).

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(OPAS, 2018).
Sala de recuperação; leitos de pré-parto; sala de pré-parto, parto e pós-parto (PPP); leito de cuidados
intermediários. EVITAR LOCAIS ONDE NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE MONITORAMENTO RIGOROSO.
Não encaminhar para enfermarias ou quartos que oferecem apenas vigilância risco habitual.
(OPAS,2018)
Além dos protocolos e boas práticas de prevenção de HPP já descritos,

no IPERBA aplicamos a estratificação de Risco e Bunddle de prevenção
de HPP a todas as gestantes que são internadas, quando são
diferenciadas as ações para as pacientes de médio e alto risco de HPP.

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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE HPP CHECK LIST DE PREVENÇÃO DE HPP
Risco: ____________________________ (REALIZAR E CHECAR)
MÉDIO: MÉDIO RISCO:
 Histórico de HPP ( )  AD= COLETOU HEMOGRAMA E TIPAGEM SANGUÍNEA

 Cicatriz uterina ( )
 AD = GARANTIU ACESSO VENOSO
 >ou= 4 partos vaginais ( )
 IMC>35kg/m ( )  ENF = VIGILÂNCIA 1- 2H PÓS PARTO
 Corioamnionite ( )
____________________________________________________
 Indução de parto ( )
 Miomatose ( )
 Pré-eclampsia ou HAS gestacional leve ( )
 Gestação múltipla ou polidramnio ( ) ALTO RISCO:
 Bebê acima de 4 kg ( )  CO= ORIENTOU PACIENTE SANGRAMENTO E ALTERAÇÕES PÓS PAR-
_____________________________________________ TO E ESTIMULOU A PRESENÇA DE ACOMPANHANTE
ALTO:  AD= COLETOU HEMOGRAMA E TIPAGEM SANGUÍNEA
 Placenta prévia ou de inserção baixa ( )  AD+ CO = RESERVOU 01 BOLSA DE C.HEMÁCEAS
 Acretismo placentário ( )  AD =GARANTOU ACESSO VENOSO

 DPP ( )
 CO =APLICOU ESCORE DE ALERTA PRECOCE NA HORA DE ENCAMI-
 Pré-eclampsia grave ( )
NHAR A ENFERMARIA
 Coagulopatias ou anticoagulação ( )
 Hematócrito < 30% ( )  CO + ENF = VIGILÂNCIA 1/ 1H COM SINAIS VITAIS, CONTRAÇÃO UTE-
RINA E SANGRAMENTO NAS PRIMEIRAS 4H
 Plaquetas < 100.000/mm ( )
 Presença de 2 ou mais fatores de risco médio ( ) ESCORE DE ALERTA :_______________

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6. CAUSAS DE HPP
As principais causas de hemorragia pós-parto são compostas pelos 4 T’s.

(Quadro 1).
IMPORTANTE: Em algumas situações mais de um fator pode estar causando a

hemorragia. Além disso, sangramentos uterinos anormais, especialmente no
puerpério tardio, devem remeter à possibilidade de doença trofoblástica gestacional.
7. HORA DE OURO NA HEMORRAGIA PÓS PARTO

Recentemente, o conceito de “Hora de Ouro” foi adotado em obstetrícia, com o
intuito de reduzir a morbimortalidade por HPP. A Hora de Ouro na hemorragia pós-
parto consiste na recomendação do controle do sítio de sangra-
mento puerperal, sempre que possível,dentro da primeira hora a partir do seu
diagnóstico;ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse
período. Prefere-se,contudo,utilizar tal termo para se referir ao princípio da
intervenção precoce,agressiva e oportuna, sem atrasos,nos pacientes com quadro
de hemorragia importante. Assim, a Hora de Ouro visa reduzir a morbimortalidade
relacionada aos atrasos de abordagem de uma paciente com HPP. Sabe-se que
existe uma relação direta entre um desfecho desfavorável materno e o tempo
decorrido para se controlar o foco sangrante. A demora de controle do sítio cirúrgico
pode culminar na tríade letal do choque hipovolêmico, que consiste na presença de
coagulopatia, hipotermia e acidose. O diagnóstico precoce e a execução das ações
de controle do sangramento, de forma seqüenciada, consciente, correta e sem perda
de tempo, devem ser objetivos da abordagem de um quadro de HPP.

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FLUXOGRAMA DO BUNDDLE DE RESGATE DE 1ª LINHA HPP

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PACIENTE DE PV > 500 ml, PC > 1000 ml OU SANGRAMENTO NÃO POSSÍVEL DE

QUANTIFICAR COM IC > OU = 1
ABRIR BUDDLE DE 1º LINHA
ACIONAR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
VERIFICAR SSVV/ESCORE ALERTA PRECOCE
REALIZAR 02 ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS
COLETAR HB, HT, PLAQUETAS, COAGULOGRAMA, FIBRINOGÊNIO, TIPAGEM SANGUÍNEA
DETERMINAR CAUSA 4T: TÔNUS, TECIDO, TRAUMA E TROMBINA
IDENTIFICAR PACIENTE COMO ALTO RISCO
EXECUTAR MORT: MASSAGEM UTERINA
 OCITOCINA (OCITOCINA 20 UI/EV EM 2H)

 REPOSIÇÃO VOLÊMICA (SF OU RL MAX 1500 ml)
 TRANSAMIN 1G/EV
CALCULAR ÍNDICE DE CHOQUE APÓS 30 MIN
Caso IC < 1 ou diminuição do sangramento
REALIZAR VIGILÂNCIA CLÍNICA POR 04 HORAS
 COLETAR HEMOGRAMA APÓS 4H

 APLICAR ESCORE DE ALERTA PRECOCE
 CASO TUDO OK, ENCAMINHAR PARA ENFERMARIA
 COLETAR HEMOGRAMA APÓS 4H

 APLICAR ESCORE DE ALERTA PRECOCE

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8. MEDIDAS DE PREVENÇÃO
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As principais medidas preventivas para HPP são a administração de ocitocina e o

manejo ativo do terceiro período. O esquema de ocitocina profilática mais
preconizado é a administração intramuscular de 10 unidades de ocitocina
imediatamente após o nascimento com autonomia da enfermagem. O manejo ativo
do terceiro período inclui o clampeamento oportuno (entre um e três minutos) e a
tração controlada do cordão umbilical (manobra de Brandt-Andrews), o contato pele
a pele (por duas horas ou mais) e a vigilância/massagem uterina nas primeiras duas
horas após a dequitação. Outras medidas preventivas incluem o uso racional de
ocitocina no trabalho de parto, o uso seletivo da episiotomia e a proscrição rigorosa
da manobra de Kristeller. (FEBRASGO, 2020).
As medidas de prevenção da HPP de vem ser incorporadas na rotinade todosos
profissionais que assistem paciente sem trabalho de parto. A ocitocina após o parto
constituía principal ação de prevenção da HPP, podendo reduzir mais de 50% os
casos de HPP por atonia uterina. Assim, os locais onde ainda não se utilizam a
ocitocina profilática de forma rotineira após todos os partos devem inserir tal prática
imediatamente em seus protocolos de prevenção da HPP.
O Quadro 5 sumariza algumas medidas.
QUADRO 5 - RESUMO DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA HPP

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9. TRATAMENTO / CONDUTA / INTERVENÇAO

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9.1 Tratamento farmacológico/medicamentoso
Essencial no manejo da atonia uterina, principal causa de HPP. O tratamento
medicamentoso é baseado em uterotônicos, conforme apresentado no Quadro 6.

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A tabela 2 trata-se de um protocolo medicamentoso ajustado para a realidade

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institucional do IPERBA, da seguinte forma:
Protocolo medicamentoso para HPP - IPERBA

Dose de ataque: 25UI em 500ml de SF à 0,9% ou 500ml de
Ringer Lactato, a ser infundido em bomba de infusão à 999ml/h
por 6 minutos e ajustado para 250ml/h.
Ocitocina
Pode repetir mais mais 1 solução de 20 UI. Nos casos de atonia
mais importante, avaliar manutenção de ocitocina até 24 horas (a
(1ª escolha)
uma velocidade de 67,5 mL/h ou 3 UI/hora). Nesses casos
monitore rigorosamente a paciente pelo risco de intoxicação
hídrica.
0,2mg, via intramuscular. Repetir em 20 min, se necessário, sendo
dose máxima 1mg/24 horas.
Ergotrate
Sangramentos graves: 3 doses de 0,2mg, IM a cada 4 horas.
Obs.: Não utilizar em pacientes hipertensas
800 mcg, via retal ou oral.
Misoprostol Via retal de preferência, devido risco de aspiração em pacientes
com sinais de confusão mental.
1g, endovenoso, diluído em 500ml de SF à 0,9% a ser infundido
em bomba de infusão à 300ml/h.
Transamim Iniciar assim que diagnosticado HPP.
Repetir se persistência do sangramento 30 min após 1ª dose ou
reinicio do sangramento em até 24h da 1ª dose.

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9.2 Tratamento não cirúrgico

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9.2.1 Massagem uterina bimanual
Conhecida como Manobra de Hamilton, é a primeira escolha não farmacológica para
tratamento da atonia uterina, podendo também ser utilizada em concomitância com
o protocolo medicamentoso uterotônico. Sua eficácia é aumentada quando realizado
o esvaziamento da bexiga através de sonda vesical de alívio ou de demora.
A massagem bimanual também pode ser realizada sem a introdução do punho do

profissional por via vaginal, usando as mãos para massagear o útero, abrangendo a
área abdominal ou peritoneal.

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9.3 Tratamento não farmacológico/medicamentoso

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9.3.1 Balão de tamponamento intrauterino (BTI)
O BTI pode ser útil para viabilizar a transferência da paciente para outra unidade,
podem ser usados tanto em parto vaginal quanto cesárea, para controle temporário
ou definitivo. Indicado para quadros de atonia em falha da medicação e
contraindicado em casos de neoplasias invasivas, infecções cervicais e
sangramentos arteriais que necessitem abordagem cirúrgica.
O tempo de permanência máxima é de 24 horas, podendo ser usado em
concomitância com o Traje Antichoque Não-Pneumático, se disponível.
Realizar antibioticoprofilaxia com Cefazolina, EV, 8/8h e manter uterotônicos do
protocolo anterior. Usar líquidos mornos ou em temperatura ambiente para inflar o
balão, como medida preventiva à hipotermia.
O BIT deve ser retirado gradualmente, 50ml por vez e em local adequado para
tratamento de possíveis sangramentos que venham a acontecer.
9.4 Tratamento Cirúrgico
Indicado quando houver falha do tratamento medicamentoso e do tratamento não-
medicamentoso. As modalidades de abordagem cirúrgica são escolhidas pelo
profissional cirurgião de acordo à sua familiaridade com o procedimento, à facilidade
da execução e o foco de localização do sangramento.
Dentre as modalidades temos: suturas compressivas, ligaduras vasculares,
histerectomia e a cirurgia de controle de danos. O quadro 7 exemplifica a eficácia
das suturas hemostáticas de acordo a área uterina.
QUADRO 7

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A tabela 3 exemplifica os tipos de suturas compressivas e ligaduras

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vasculares a serem usados no tratamento cirúrgico da HPP.
TABELA 3
SUTURAS HEMOSTÁTICAS
SUTURAS COMPRESSIVAS LIGADURAS VASCULARES
Técnica de B-Lynch Ligadura das artérias uterinas

Técnica de Hayman Ligadura das artérias ovarianas
Ligadura das artérias ilíacas
Técnica de Cho
internas
9.4.1 Histerectomia pós-parto

Indicado a realização da histerectomia quando os protocolos medicamentosos, não-
cirúrgicos e as suturas ou ligaduras não tiverem efeito. Sendo assim, deve-se
manter em mente que a histerectomia determina uma perda adicional de mais 2
litros de sangue, podendo ocasionar um choque hipovolêmico refratário. Diante
disso, é necessário que os protocolos de hemoterapia da instituição estejam já
adequados e atualizados. A histerectomia subtotal é a mais indicada para os casos
de HPP, já a histerectomia total pode ser utilizada em casos que o sítio de
sangramento se encontra nas porções mais inferiores do útero.

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9.5 TRATAMENTO POR CAUSA
Os 4 T’s configuram os grandes grupos de causas da HPP, sendo eles: Tônus,
Trauma, Tecido, Trombina. Os esquemas escolhidos abaixo mostram o protocolo de
assistência escolhido para cada causa, indicando assim um tratamento mais
adequado para os casos que podem acontecer durante a assistência na instituição.
Lembrando que os profissionais precisam ser treinados e cada protocolo difundido
nas unidades de forma a direcionar o tratamento adequado dentro do mínimo de
tempo possível.
9.5.1 Tônus
Protocolo de assistência voltado para casos de atonia uterina:

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9.5.2 Trauma
Em casos de lacerações do trajeto vaginal ou de colo uterino, hematomas, segue-se
o seguinte protocolo de assistência:
(OPAS, 2018)

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9.5.3 Tecido
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Para os casos de hemorragia devido retenção de tecidos placentários, ou acretismo
placentário, segue-se o protocolo de assistência:
(OPAS, 2018)
9.5.4 Trombina
Para pacientes com coagulopatias congênitas ou adquiridas o tratamento deve ter
foco na sua causa específica, apresenta-se a abordagem de coagulopatias para o
HPP:
*TAN – Traje Antichoque Não-Pneumático ( OPAS,2018)

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9.5 IMPLEMENTAÇÃO DO BUNDDLE DE REGATE

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FLUXOGRAMA DO BUNDDLE DE RESGATE DE 1ª LINHA HPP
PACIENTE DE PV > 500 ml, PC > 1000 ml OU SANGRAMENTO NÃO POSSÍVEL DE

QUANTIFICAR COM IC > OU = 1
ABRIR BUDDLE DE 1º LINHA
ACIONAR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
VERIFICAR SSVV/ESCORE ALERTA PRECOCE
REALIZAR 02 ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS
COLETAR HB, HT, PLAQUETAS, COAGULOGRAMA, FIBRINOGÊNIO, TIPAGEM SANGUÍNEA
DETERMINAR CAUSA 4T: TÔNUS, TECIDO, TRAUMA E TROMBINA
IDENTIFICAR PACIENTE COMO ALTO RISCO
EXECUTAR MORT:
- MASSAGEM UTERINA
- OCITOCINA (OCITOCINA 20 UI/EV EM 2H)
- REPOSIÇÃO VOLÊMICA (SF OU RL MAX 1500 ml)
- TRANSAMIN 1G/EV
CALCULAR ÍNDICE DE CHOQUE APÓS 30 MIN (Caso IC < 1 ou diminuição do sangramento)

COLETAR HEMOGRAMA APÓS 4H E APLICAR ESCORE DE ALERTA PRECOCE

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FLUXOGRAMA DO BUDDLE DE RESGATE DE 2ª LINHA HPP

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ÍNDICE DE CHOQUE > OU = 1
ABRIR BUNDDLE DE RESGATE 2ª LINHA DIAGNOSTICAR HEMORRAGIA GRAVE
TRANSFERIR PACIENTE AO CENTRO

É
ACIONAR EQUIPE
MONITORIZAÇÃO CONTINUA: SANGRAMENTO, SINAIS VITAIS , OXIGENOTERAPIA, DIURESE E AQUECIMENTO E

POSICIONAMENTO.
REALIZAR 2ª DOSE DE TRANSAMIM
IDENTIFICAR E TRATAR CAUSA 4T: TÔNUS, TECIDO, TRAUMA E TROMBINA

TÔNUS UTERINO (Palpação uterina); REVISÃO DA CAVIDADE UTERINA (Restos de placenta); REVISÃO DO CANAL DO
PARTO (Lesão/hematoma: vagina, colo e segmento uterino); AVALIAR HISTÓRIA DE COAGULOPATIA (Doenças previas, CIVD,
uso de medicamentos: AAS, heparina, warfarin etc.).
TÔNUS : OCITOCINA, MISOPROSTOL E ERGOMETRINA

PLACENTA: CURAGEM OU CURETAGEM
CANAL DE PARTO: SUTURAR LESÕES
COAGULAÇÃO : PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO
REAVALIAR A
INSTABILIDADE PUÉRPERA SANGRAMENTO PERSISTENTE
HEMODINÂMICA OU OU INSTABILIDADE
IMINÊNCIA HEMODINÂMICA
CONSIDERAR PROCEDIMENTO
TRAJE ANTICHOQUE NÃO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DO
PNEUMÁTICO; TRANSFUSÃO DIMINUIÇÃO DO SANGRAMENTO E/OU
DE HEMOCOMPONENTES; SANGRAMENTO IC<1 SUTURACOMPRESSIVA (B-Lynch)
CASO SEJA NECESSÁRIO Hayman,Cho);
(BASEAR-SE NA CLÍNICA DA LIGADURA VASCULAR ( Uterinas
REALIZAR VIGILÂNCIA
CLÍNICA E UTEROTÔNICA e/ou ovarianas, hipogástricas);
HISTERECTOMIA.
POR 24 HORAS

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9.6 MANEJO DA GRAVIDADE

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9.7 CONTROLE DO SÍTIO DE SANGRAMENTO

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O controle do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no combate ao choque
hipovolêmico. Com a terapêutica direcionada à causa do sangramento, as chances
de reversão do quadro hemorrágico são de 90% (OPAS, 2018).
Como estratégia de abordagem precoce e prevenção de hemorragia grave foi
estratificado duas (2) etapas de tratamento por critérios clinicos.
Estimativa e quantificação de Perda Sanguínea - Parto e Pós-Parto

Nome :____________________________________ Data: _________ H. Parto:_______
TABELA A– Estimativa de Perda Sanguínea no PPP
Poça de < 50 cm de diâmetro Perda menor que 500 ml
Poça de 50 cm de diâmetro 500 mL
Poça de 75 cm de diâmetro 1.000 mL
Poça de 100 cm de diâmetro 1.500 mL
Cama com poça de sangue sobre o lençol Provavelmente menos de 1.000 mL
Hemorragia vaginal com sangue fluindo para o chão Provavelmente excede 1.000 mL
Valor estimado = _______________ml

TABELA B –Estimativa Perda Sanguínea Compressas (EPSC)
(Cada compressa limpa = __g / 1g) Equivalência 1g= 1 ml
Total de compressas sujas = ________.
Peso total das compressas sujas = __________g
Peso total das compressas limpas = _________x 25g =________
EPSC= Peso c.sujas de sangue ______ peso c.limpas_______ = ________(g/ml)

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TOTAL DE PERDA SANGUÍNEA: PARTO
Perda Parto: A= ml _________B= __________ ml =
Sangramento PN> 500 ml Sim Não
Acionar Protocolo de HPP Manter a vigilância
Sangramento PC> 1000 ml Sim Não
PERDA SANGUÍNEA OBSERVAÇÃO NO CO : (Cada absorvente = _______ g)

Peso absorv. com sangue – Peso do absorv. limpo: ________- =
______g/ml
ESCORE : ____________

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PERDA SANGUÍNEA PUERÉRIO 4H : (Cada absorvente = _______g)

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Peso absorv. com sangue – Peso do absorv. limpo: ________- =

______g/ml
VOLUME TOTAL: ____________

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10. SEQÜENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA À HEMORRAGIA PÓS-PARTO

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1. Avaliação inicial
Verbalização clara do diagnostico para equipe/comunicar paciente;
Acionar equipe
Estimar gravidade da perda inicial (através dos dados vitais e índice de choqueou
perda sanguínea);
Avaliaçãorápida da causa da hemorragia (tecido, tônus, trajeto, trombina).
2. Básico/Medidas gerais iniciais
Cateterização de dois acessos calibrosos (18) e iniciar infusão de SF
0,9% ou RL bolus de até 500 ml (máximo 1500 ml).
Exames: hemograma/ionograma/coagulograma/fibrinogênio/prova cruzada;
Oxigenoterapia: (3-5 L/min.) em cateter nasal;
Elevação dos membros inferiores (Posição de Trendelemburg);
Monitorização materna continua;
3. Controle da volemia/reposição volêmica
Estimar gravidade da perda volêmica (Índice de choque: FC/PAS ≥1,0: avaliar
necessidade de transfusão);
Cristaloide: reavaliar a resposta da paciente a cada 250-500ml de Ringer
Lactatoinfundido;
Transfusão: se instabilidade hemodinâmica. Considerar após 1500ml de
cristaloide e HPP grave (coagulopatia).
4. Determinar Etiologia: (4t – Tônus, Tecido, Trajeto, Trombina)
Determinar tônus uterino (Palpação uterina);
Revisão da cavidade uterina (restos de placenta);
Revisão do canal do parto (lesão/hematoma: vagina, colo e segmento uterino –
nos casos de cesariana previa);
Avaliar história de coagulopatia (doenças previas, CIVD, uso de medicamentos:
AAS, heparina, warfarin etc.).
5. Específico e adjuvante: tratamento
Tratar a causa específica da hemorragia: vide fluxograma e protocolos
medicamentosos, não-cirúrgicos e/ou cirúrgicos;
Tratamento adjuvante: Acido Tranexâmico, 1g, EV, lento, em 10 minutos
(sempre).
6. Foco na Atonia Uterina, se confirmada.
Massagem Uterina Bimanual (iniciar imediatamente, enquanto se aguarda o
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efeito dos uterotônicos); 32

Ocitocina (25UI (EV lento + SF 0,9 50 ml a 999 ml/h nos primeiros 6 minutos e
depois a 250 ml/h
Ácido Tranexamico, 1g, EV lento, em 10 minutos, logo após o início do

sangramento e em concomitância com os uterotônicos;
Misoprostol (800mcg, via retal);
Avaliar Metilergometrina (1 ampola, 0.2mg, intramuscular);
7. Avaliação Pós-Abordagem Inicial

Reavaliação da hemorragia e do estado hemodinâmico da paciente (índice de
choque);
Traje Antichoque Não Pneumático nas pacientes com instabilidade
hemodinâmica ou iminência;
Transfusão de Hemocomponentes, caso seja necessário (basear-se na clínica
dapaciente);
Evitar a Hipotermia. T: 30’/30’ min na primeira hora. Manta
Térmica e/ou Cobertores;
Se falha tratamento conservador: avaliar tratamento cirúrgico.
8. Avaliação do tratamento cirúrgico/laparotomia
Sutura compressiva (B-Lynch, Hayman, Cho);
Ligadura vascular (uterinas e/ou ovarianas, hipogástricas);
Histerectomia.
9. Intensa observação pós hemorragia
Monitorização rigorosa pós-parto em sala específica nas primeiras 24 horas;
CTI ou UTI ou regulação para casos de gravidade.

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11. REFERÊNCIAS
 Comitê de Prevenção de Óbito Materno, Fetal e Infantil – ComissãoPerinatal

da Secretaria Municipal de Belo Horizonte. Protocolode Hemorragia
Puerperal. 2016.
 FEBRASGO; FEBRASGO Position Statement;Hemorragia pós-parto:
prevenção, diagnóstico e manejo não cirúrgicos.Número 5. Nov2020.
Disponível em:<https://www.febrasgo.org.br/images/pec/CNE_pdfs/FPS---N5-
--Novembro-2020---portugues.pdf>Acesso em: 31mai 2021.
 Organização Pan-americana da Saúde. Recomendações assistenciais para
prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília
(DF): Opas; 2018.
 Rego ASR et al. Programa de Qualificação da Assistência Perinatal
doEstado de Minas Gerais. Módulo II; Belo Horizonte. 2014; p. 67-72.
 WHO Guidelines for The Management
ofPostpartumHaemorrhageandRetained placenta, World Health Organization,
2012. Acesso:http://apps.who.int/rhl/guidelines/apprasail_pph/en/
 ZUGAIB OBSTETRÍCIA, 4ª Edição, ZUGAIB, Marcelo; FRANCISCO,
Rossana; Editora Manole. 2020.

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Protocolo de HPP - Última Versão - Maio de 2023

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Hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea cumulativa de

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3.2 HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA:

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A pesagem de compressas, campos cirúrgicos, lençóis e demais insumos utilizados

A figura 1 apresenta alguns parâmetros visuais para quantificação do sangramento

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4.2 Estimativa por meio de pesagem de compressas

Perda sanguínea estimada (mililitros) =

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PA: _____x_____mmhg, FC= ______bpm, FR=_____ ipm, SPO2 = _____%,

Sangramento PN> 500 ml sim não

Acionar Protocolo Manter

Sangramento PC> 1000 ml sim não

Acionar Protocolo Manter observação

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4.3 Estimativa através de parâmetros clínicos

Sinais e sintomas de acordo a perda sanguínea no período pós-parto

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4.4 Estimativa através do Índice de Choque (IC)

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5.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS

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Além dos protocolos e boas práticas de prevenção de HPP já descritos,

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MÉDIO: MÉDIO RISCO:

 Histórico de HPP ( )  AD= COLETOU HEMOGRAMA E TIPAGEM SANGUÍNEA

ALTO:  AD= COLETOU HEMOGRAMA E TIPAGEM SANGUÍNEA

 Placenta prévia ou de inserção baixa ( )  AD+ CO = RESERVOU 01 BOLSA DE C.HEMÁCEAS

 Acretismo placentário ( )  AD =GARANTOU ACESSO VENOSO

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As principais causas de hemorragia pós-parto são compostas pelos 4 T’s.

IMPORTANTE: Em algumas situações mais de um fator pode estar causando a

7. HORA DE OURO NA HEMORRAGIA PÓS PARTO

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FLUXOGRAMA DO BUNDDLE DE RESGATE DE 1ª LINHA HPP

PACIENTE DE PV > 500 ml, PC > 1000 ml OU SANGRAMENTO NÃO POSSÍVEL DE

ABRIR BUDDLE DE 1º LINHA

ACIONAR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

VERIFICAR SSVV/ESCORE ALERTA PRECOCE

REALIZAR 02 ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS

COLETAR HB, HT, PLAQUETAS, COAGULOGRAMA, FIBRINOGÊNIO, TIPAGEM SANGUÍNEA

DETERMINAR CAUSA 4T: TÔNUS, TECIDO, TRAUMA E TROMBINA

IDENTIFICAR PACIENTE COMO ALTO RISCO

EXECUTAR MORT: MASSAGEM UTERINA

 OCITOCINA (OCITOCINA 20 UI/EV EM 2H)

CALCULAR ÍNDICE DE CHOQUE APÓS 30 MIN

PA: ___x_mmhg, FC= __bpm, FR=_ ipm, SPO2 = ___%,