Resumos Ginecologia

CONCEITOS INICIAIS
sexta-feira, 26 de janeiro de 2024 12:14
FECUNDAÇÃO
- Ovulação: liberação do oócito secundário do folículo ovariano
- Fecundação: espermatozóides passam por capacitação, entram em contato com o oócito
○ São atraídos pela coroa radiada, por fatores quimiotáticos do oócito, na porção ampular
da tuba
- Etapas da fecundação: se completa 24h após seu início
1. Penetração dos sptz na coroa radiada: liberação de hialurinidae do acrossoma
2. Penetração dos sptz na zona pelucida: se ligam à zona pelúcida, levando à reação
acrossômica -> liberação de enzimas que promovem hidrólise da zona pelúcida +
movimentos flagelares
3. Fusão das membranas plasmáticas do sptz e oócito + alterações na zona pelúcida que
impede entrada de novos sptz
4. Término da 2 divisão meiótica do oócito secundário
- O oócito que estava na metáfase II da 2ª dividsão meiótica, retoma a meiose e
completa sua última divisão => oócito maduro + segundo corpúsculo polar, que
sofre extrusão para espaço perivitelínico
5. Formação do pró-nucleo masculino: núcleo aument de tamanho no interior do oócito +
degeneração da cauda do sptz
6. Fusão dos pró-núcleos feminino e masculino: ambos pró núcleos se fundem no centro do
oócito (singamia) --> zigoto
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
- Estágio de clivagem ou segmentação: 30h após formação do ovo ou zigoto
○ À medida que o ovo passa pela tuba, sofre divisões mitóticas
○ Cada célula originada é denominada blastômero -> aumenta número mas não massa
total; divisão exponencial
○ 3º dia: 16 ou + blastômeros -> mórula + penetração na cavidade uterina
○ 4º dia: cavidade na mórula -> blastocisto
○ 5º dia: zona pelúcida degenera -> blastocisto fica livre na cavidade
- Estágio de blastulação ou formação do blastocisto
○ Na cavidade do blastocisto, fica líquido, que rechaça as cels para periferia
○ Partes do bastocisto
- Embrioblasto: conj de cels em um dos polos, que origina o futuro embrião, vesícula
amniótica, vesícula vitelina e alanoide
- Cavidade blastocística ou blastocele: cavidade no interior
- Trofoblasto: cels externas; originará a porção ovular da placenta
- Nidação ou implantação embrionária
○ Começa no 6º dia após fecundação
○ Requer receptividade endometrial adequada - liberação de moléculas paracrinas,
induzidas pelo ambiente endócrino materno e presença do blastocisto
○ Decidualização: proliferação e diferenciação celular do estroma endometrial, em resposta
os hormônios ovarinos nos dias peri-implantação
○ Aposição/orientação: blastocisto se posiciona no terço superior e face posterior do
útero -> parte mais vascularizada do endométrio
○ Adesão: contato direto do epitélio endometrial com o trofoblasto; moléculas de adesão
conferem receptividade endometrial; o embrião se encontra superficialmente aderido ao
epitélio materno e nutre-se dos tecidos maternos destruídos
○ Ruptura da barreira epitelial
○ Fase de invasão: processo proteolítico e imunológico autolimitado -> decompõe MEC
para trofoblasto penetrar no estrooma endometrial e invadir os vasos espiralados
endometriais-miometriais e substituir as cels endometriais
Após implantação trofoblasto se divide em
Página 1 de OBSTETRÍCIA
○ Após implantação trofoblasto se divide em
- Citotrofoblasto: estrutura responsável pela invasão placentária -> ancora a placenta
à decídua e ao miometrio
- Sinciciotrofoblasto: epitélio que recobre vilosidades placentárias; faz transporte de
gases, nutrientes, metabólitos e produção de hormônios
□ Beta-HCG: glicoptn, que previne involução do corpo lúteo, respond´savel pela
produção da progesterona, durante as primeiras seis a sete semanas
PRÉ-NATAL
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Fecundação e desenvolvimento
• 2 divisão mitótica
• Fecundação ocorre em ampola tubária
• Nidação: 6º dia - implantação do blastocisto
Sinais e sintomas de presunção

• Manifestações neurovegetativas: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens, polaciúria, nictúria,
sonolência, percepção materna de mov fetais
• Alterações cutâneas: cloasma gravidíco (manchas na face), pigmentação acentuada da linha
nigra, pigmentação da aréola mamária, estrias
• Aumento do volume abdominal: pode estar presente em outras alterações
• Atraso menstrual: 10-14 dias
• Sinais mamários: tubérculos de Montgomery (glandulas sebácias), colostro, aumento da
mama, rede de Haller (vascularização mais aumentada), sinal de Hunter - coloração mamilar
Sinais e sintomas de probabilidade
• Sinal de Nobile-Budin: útero globoso e suas paredes ocupam fundo dos sacos vaginais que se
tornam rasos
• Sinal de Hartman: sangramento de implantação
• Sinais de embebição gravídica
○ Sinal de Hegar: útero amolecido
○ Sinal de Piskacek: assimetria do corpo uterino (local da implantação)
○ Sinal de Holzapfel: prensabilidade uterina (”pegar”) que não se consegue fora da
gravidez
○ Sinal de Goodel: amolecimento do colo
○ Sinal de Hartman: sangramento vaginal discreto pela implantação do óvulo a cavidade
uterina
○ Sinal de Jaquemier ou Chadwick: aumento do fluxo venoso na vulva
○ Sinal de Kluge: coloração arroxeada da vagina
○ Sinal de Osiander: percepção de pulso vaginal ao toque
Diagnóstico de certeza
• Laboratorial, clínico e ultrassonografico
• Gravidez inicial
1. b-HCG: sintetizado e secretado pela placenta (sinciciotrofoblasto)
○ hormônio proteico: glicoproteina
○ Detectado 8-11 dias após concepção
○ Dobra a cada 2-3 dias
○ Marcador da atividade trofoblástica
○ Pico: 8-10sem/12-14sem
○ Principal atividade: manutenção do corpo lúteo (antes da placenta)
○ Imunológico (qualitativo): TIG; acs contra Hcg humano na urina; demora a positivar
○ Quantitativos -> acima de 1000
▪ Radioimunológicos
▪ Elisa - hormonio ligado a enzima, que forma produto colorido
• Ausculta BCF: sonar em torno de 12 sem
• Percepção dos movimentos e partes fetais pelo médico: 18-20sem
• Rechaço fetal (sinal de Puzos): a partir de 14 sem; faz toque vaginal com tração
• Altura uterina: até sinfise púbica 12sem, até cicatriz umbilical 20sem
• USG: a partir de 5 semanas
• USG: a partir de 5 semanas
○ Comprimento cabeça-nádega é melhor parâmetro para definir IG - mais precisa da 6-14
sem
○ Início: transvaginal, após 2º trimestre abdominal
○ Saco gestacional: 4 sem
○ Vesícula vitelina: 5 sem
○ Embrião com BCF: 6-7 sem
○ Limite discriminatório: 1500mUl/ ml -> valor para identificar SG
▪ Acima de 10.000 -> embrião com batimentos
MODIFICAÇÕES NO CORPO MATERNO - PG 46

• Sistema nervoso
• Metabólicas
○ Estado diabetogênico
▪ Aumenta hormônios contrainsulínicos (hPL, cortisol) -> aumenta resistência
insulínica
▪ Mãe: Lipólise, aumento de ácidos graxos livres
▪ Diminuição da resposta insulínica e de uso periférico de glicose
▪ Hiperinsulinismo compensatório -> se não é realizado de forma correta leva a DG
• Ap digestivo
○ Diminuição:: peristaltismo, tonus do esfincter gastroesofágico, esvaziamento gástrico,
contração da vesícula biliar ==> progesterona
○ Aumento: FA, saturação de colesterol, vascularização gengival
○ Cárie/periodontites: fazer higiene bucal
○ Sialorréia (HCG)
○ Sangramentos gengivais (E-HCG-P)
○ Pirose, plenitude gástrica, constipação: melhora com dieta e postura
○ Hemorroidas: aumento da pressão arterial intra-abdominal
○ Constipação
• Hematológicas
○ Aumento do volume plasmático (40-50%) e de volume eritrocitário (20-30%) => anemia
dilucional e mecanismo para preparo de perda de sangue no parto
○ Diminuição da viscosidade sanguínea e do hematócrito
○ Leucocitose é comum
○ Redução da quimiotaxia => aumento de infecções
○ Aumento de fibrinogênio e fatores coagulação
○ Diminuição do sistema fibrinolítico => gestantes tem maior risco de eventos trombóticos
• Ap circulatório
○ Sindromes: hipercinética, hipotensão supina, sopros cardíacos + risco de congestão
pulmonar em cardiopatas
○ Aumento da volemia (50%) - FC (10-15 BPM) - aumento do DC (50%) ⇒ diminuição da
pressão arterial (10-15mmHg) e da resistência periférica (aumenta vasodilatação para
melhor circulação para feto)
○ Essas mudanças ocorrem principalmente no 2 trimestre
○ O aumento do DC é maior no pós parto imediato
○ Retorno venoso e pressão capilar coloidosmótica diminuem -> edema
• Ap respiratório: dispnéia por compressão (vol abdominal)
○ São piores no 3º trimestre - compressão do diafragma
○ Capacidade residual funcional diminui, com maior volume corrente para manter
capacidade vital
○ pO2 arterial aumenta, PcO2 arterial diminui
○ Consumo de o2 aumenta, bicarbonato sérico diminui => alcalose respiratória
compensada e dispneia fisiológica (progesterona e hiperventilação)
• Sistema urinário: retém mais urina → maior chance de ITU
○ Aumento: TFG (50%), reabsorção de sódio, diâmetro do ureter e pelve renal ->
hidronefrose
Diminuição: Ur e cr, reabsorção tubular de glicose (glicosúria fisiológica), tônus vesical
○ Diminuição: Ur e cr, reabsorção tubular de glicose (glicosúria fisiológica), tônus vesical
• Ap locomotor
○ Lesões vasculares (uso de meias elásticas a partir 20 semanas)
○ Sacrolombalgias e lombociatalgias
○ Lordose lombar, marcha anserina, frouxidão articular, principalmente pélvicas
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
• Conjunto de medidas preventivas e curativas, com o fim de proporcionar condições de em
estar físico, mental e social durante a gestação e assegurar o nascimento de uma criança
saudável, com risco mínimo para mãe
• MS: pelo menos 6 consultas, sendo a primeira até 12 semanas
○ 1 no 1º, 2 no 2º, 3 no 3º
○ Ideal
▪ Até 28º - mensalmente
▪ Da 28º à 36sem - quinzenalmente
▪ Da 36 a 41º semanalmente
Identificação
1. Idade
2. Entre 18-28 anos
3. <18 → prematuridade, abortamento, discinesias uterinas, doença hipertensiva
○ 28 → hipertensão, diabetes, distócias, parto prolongado
1. Cor
2. Vicios pélvicos (posição inadequada): negras
3. Desproporção cefálico-pélvica: negras casadas com brancos
4. Hipertensão: negras
5. Anemia falciforme: negras
1. Profissão
• Agentes anestésicos: mal formação pela exposição
• Infecções: hospitais, creches
• Raio x: acima 10 - alto; 5-10 - médio; abaixo de 5 rads - baixo)
○ Entre 2 e 4 semanas: abortamento
○ entre 4-11 semanas: microcefalia, catarata, CIUR
○ entre 12-19 semanas: lesão de pele, alopécia, supressão de medula
• Intoxicações: trabalhadores em fábricas
• Esforços fisicos extremos
• Postura: ficar muito tempo em pé (varizes)
1. Estado civil (DHEG)
2. Procedência
3. Grau de instrução
Anamnese geral
1. Queixa e duração: circunstâncias da gravidez
2. HDA: o que aconteceu até o momento da consulta
3. Antecedentes familiares
4. DHEG: vinculação íntima (mãe)
1. Antecedentes pessoais
• Gerais
• Ginecológicos: tipo menstrual e regularidade, miomas, cirurgias, antecedentes sexuais
• Obstétricos: gesta, para, primípara, multípara
1. História obstétrica atual
2. DUM e DPP
3. Cálculo da IG em semanas
4. Sinais e sintomas
5. Iatrogenia e medicação
1. Intervalo interpartal: ideal em torno de 2 anos
2. Alimentação e vestiário
2. Alimentação e vestiário
1. Hábitos
• Tabagismo
○ Maternos: ruptura prematura das membranas,descolamento prematuro da placenta,
placenta prévia, parto pré-termo
○ Fetais: natimortalidade, neomortalidade, sindrome da morte súbita infantil, RN de baixo
peso
• Álcool
○ Sind alcoolica fetal: 30-40% de alcoolistas
○ Anomalias do SNC, mal formações craniofaciais, abortamento, RCIU, crescimento pós
natal, dist comportamentais na infância
• Maconha
○ Deficiências neuro comportamentais
○ Desencorajar inclusive o uso da maconha medicinal
• NUTRIÇÃO
○ Ganho de peso segundo IMC
IMC GANHO DE PESO
<18,5 12,5-18kg
○ 18,5-24,9 11,5-16kg
25 - 29,9 7-11,5kg
>=30 5-9kg
DPP e IG
• Cálculo de Naegele → DPP
○ DUM: Somar 7 ao dia e diminuir 3 ao mês (+- 15 dias)
▪ jan, fev e mar: somar 9 aos meses
▪ final do mês: completa os dias + 1 no mês
• IG: Dias da DUM até dia da consulta → soma e divide por 7
○ deixar a sobra, que são os dias
Exame físico
1. Cabeça: cabelo, presença de hiperpigmentação (cloasma), cavidade oral
2. Pescoço: tireóide, presença de linfonodos
3. Mamas: posição mamilar, presença de hiperpigmentação de aréola primária ou secundária,
tubérculos de montgomery, rede venosa, estrias
4. Abdome
• Inspeção: estrias, apagamento da cicatriz umbilical, presença de contração, linha nigra, edema
supra-púbico
• Medida do fundo uterino
1. Manobras de Leopold-Zweifel
• 1ª manobra: Achar o fundo uterino e medir da sínfise
• 2ª manobra: Procurar dorso: segura de um lado e palpa do outro
• 3ª manobra: Apresentação: mão em garra acima da região supra-púbica
• 4ª manobra: Rechaço fetal: tracionar pra cima e ver se o bebe se mexe
1. Batimento fetal
• Deve ser feito no dorso
• Estetoscópio de Pinard (20-21 semanas)
• Sonar doppler: 10-12 semanas
• Normal: 110-160 bpm
1. Aparelho genital
• Genitália externa
• Exame especular
• Toque vaginal
1. Membros: presença de edema
1. Membros: presença de edema
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Grupo sanguíneo e fator Rh
• Incompatibilidade: mãe Rh - e bebê Rh + (coombs indireto)
• Pedir da mãe e pai
1. Hemograma
• 1º trimestre: Hb 11
• 2º e 3º: 10,5
• pós parto: 10
2. Glicemia de jejum e TOTG 75g
3. EAS e urinocultura com antibiograma
1. TR/VDRL
2. Sorologia para HIV (TR e anti-HIV)
3. Toxoplasmose
• repetir no 2 e 3 trimestre apenas se IgG negativo
1. HBSAG
2. Hepatite C (anti-HCV), herpes, ac úrico
3. Preventivo
• Quando não tem ou soropositiva ou imunossuprimidas
1. Cultura de strepto B (35-37 sem) - MS não recomenda de rotina
2. USG - não é obrigatório
3. Pode pedir: eletroforese de hb
4. Hmg, glic, eas e urinocultura, VDRL, HBSAG, HIV repete no 3º trimestre
5. O que não pedir: sorologia para rubéola e CMV (de rotina, sem sintomas)
TOXOPLASMOSE
• Infecção por parasita intracelular
• Pouca repercussão materna, mas possível repercussão grave fetal
• Formas de transmissão: manipulação de jardins ou caixa de areia, consumo de comida ou
água contaminada, consumo de carnes cruas
• Risco de transmissão aumenta com a gravidez, mas a gravidade diminui
• Diagnóstico: sorologico
○ IgG e IgM negativos: suscetível --> prevenção primária e sorologia 2-3meses
○ IgG positivo e IgM negativo: imune
○ IgG negativo e IgM positivo
▪ Infecção aguda ou falso-positivo
▪ Iniciar tto com espiramicina
▪ Repetir IgG em 3 semanas ou IgA --> SE IgG positivo foi nova infecção; se IgG
negativo, foi falso positivo
○ IgG e IgM positivos
▪ Infecção aguda ou crônica
▪ <=16 sem: teste de avidez para IgG
□ Baixa avidez (<30%): menos de 4 meses - doença mais recente
□ Alta avidez (>60%): mais de 4 meses - pode ter sido adquirida antes da
gravidez
▪ >= 16 sem: iniciar tto
○ Soroconversão: nova infecção -> iniciar tto e investigação fetal
• Investigação fetal
○ PCR no liquido amniótico (>16 sem)
○ Cordocentese (IgM)
○ USG mensal -> busca calcificações no feto
• Tratamento
○ Sem infecção fetal ou tto inicial: espiramicina
○ Com sinais de infecção fetal
▪ Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico
2020: menos de 16 sem -> espiramicina
○ 2020: menos de 16 sem -> espiramicina
▪ Mais de 16 sem: esquema tríplice + investigação
□ Se evidência de infecção: esquema tríplice
□ Sem sinais: espiramicina
RASTREIO PARA GBS
• Prevenção da sepse neonatal pelo GBS
• Não é recomendado pelo MS, recomendado pelo CDC
• Rastreamento
○ Swab vaginal e retal entre 35-37sem -> válido por 5 sem
• Quando não precisa rastrear => PROFILAXIA
○ Sepse neonatal pelo GBS em gestação anterior
○ Bacteriúria por GBS nesta gestação
• Profilaxia
○ Penicilina ou ampicilina
○ Pacientes com swab positivo
▪ Trabalho de parto
▪ Amniorrexe
○ Pacientes sem swab
▪ TP prematuro
▪ Febre intraparto >38ºC
▪ Amniorrexe há mais de 18h
• Não precisam de profilaxia
○ Cesariana eletiva (sem RPMO)
○ Swab negativo há menos de 5 sem
○ Gestação anterior com cultura positiva, e atual negativa
SUPLEMENTAÇÃO
• Mulher que planeja engravidar: 3 meses antes
• Até 12 semanas: suplementar ácido fólico
○ Deficiencia associada a defeitos do fechamento do tubo neural
○ Espinha bífida
○ Anencefalia
○ Encefalocele
○ Alto risco: DM prévia, em uso de anticonvulsivante, filho com deficiencias anteriores
▪ 4mg/ dia 3 meses antes da concepção
○ Baixo risco
▪ 0,4mg/dia 3 meses antes da concepção
• Ferro
○ Hb >11: 200mg de selfato ferroso/dia a partir da 20ª semana (40mg de Fe elementar)
○ Hb entre 8 e 11: 120 a 240 de Fe ele,emtar/dia + nova dosagem de Hb em 30--60 dias
○ Hb <8: encaminhar ao pré natal de alto risco
Periodicidade de consultas
• Mensais até 32 semanas
• Quinzenais de 32 a 36 semanas
• Semanais a partir das 37 semanas
• 30 dias após parto
VACINAÇÃO
• DTPA OU DT
○ Completar esquema ou reforço quando >5 anos (dT)
○ DTPA: a partir da 20ª semana e no puerpério caso não tenha sido vacinada
▪ Sempre tomar 1 dose de DTPA
• Hepatite B
• Influenza
• Permitidas: raiva, meningite, hepatite A
• Não permitida: sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela (dar apenas se viagem
• Não permitida: sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela (dar apenas se viagem
inadiável para região endêmica, BCG, sabin
• COVID: Coronavac e Pfizer
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
- Rastrear e identificar anomalias genéticas e malformações congênitas

- Rastreamento: exames não invasiovos; diagnósticos: exames invasivos
- Fatores de risco
• Filho anterior acometido
• História familiar
• Perdas gestacionais de repetição
• Cosanguinidade
• Idade materna avançada -> riscos de trissomias
- Rastreamento
• Teste bioquímicos
○ Teste duplo: PAPP-A + hCG -> 11-14sem => possibilita fazer translucência nucal também
○ Teste triplo: AFP + Estriol + Hcg -> 15-18SEM]
○ Teste quádru´plo: AFP + Estriol + hCG + inibina A -> 15-18sem
○ Sind de down: Hcg aumentado, PAPP-A diminuido
• Testes biofísicos
○ Translucência nucal: pele atrás do pescoço no feto -> se aumentada, há maiores riscos
de doenças genéticas (down, turner, edwards 18, patau 13) e outras doenças (cardiaca,
hérnia diafragmática e outros)
▪ Grosseiramente normal até 2,5mm
▪ Deve ser feito entre 11-14 sem => neecessario ter CCN até 45cm
○ Ducto venoso: joga sangue no AD pelo físico, que aumenta a velocidade do sangue pra ir
pro AE, pulando o pulmão
▪ Se prob cardíaco: onda A negativa em doppler
○ Osso nasal: feto tem atraso de desenvolvimento entre 11-14sem
• DNA fetal livre (NIPT)
○ Sequenciamento de milhões de fragmentos de DNA fetal livre na circulação materna
○ Sequencias espicificas pra cada cromossomo
○ 9 a 10 sem
○ Não é diagnóstico
- Testes diagnósticos
• Indicações
○ Teste de rastreamento alterado
○ USG anormal -> hernia diafragmática ex
○ Risco de doença genética ou bioquímica
○ Filho anterior acometido
○ HF
• Biópsia de vilo corial
○ Via abdominal ou transcervical
○ Entre 10-13ª semana
○ Taxa de perda de 1 a 2%
• Amniocentese
○ Colher liq amniótico, com USG
○ A partir de 14-16sem (antes está associado a redução de membros e mandíbula, brida
amniótica, pé torto congênito)
○ Taxa de perda <0,5%
• Cordocentese
○ A partir de 18 sem
○ Aspira sangue da veia umbilical
○ Mais dificil tecnicamente
○ Taxa de perda de 2%
Reservada para doença hemolítica perinatal
○ Reservada para doença hemolítica perinatal
PARTO
quinta-feira, 4 de janeiro de 2024 18:16
PARTO
- Trajeto
○ Mole x duro
○ Mole
▪ Segmento inferior do útero
▪ Colo do útero
▪ Vagina
▪ Região vulvoperineal
▪ Apagamento: diminuição da espessura do colo uterino
▪ Distócias do trajeto mole: anomalias vulvares, anomalias vaginais, anomalias
cervicais, anomalias uterinas e tumores prévios
○ Duro
▪ 2 ossos ilíacos
▪ Articulação sacroilíaca
▪ Promontório
▪ Sacro
▪ Grande ligamento sacrociático
▪ Cóccix
▪ Pube
▪ Promontório -> vértice da articulação entre a 5 vértebra lombar e sacro
○ Estreito superior
▪ Delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha terminal
(inominada) e posteriormente pela salíência do promontório e pela asa do sacro
▪ Vera anatômica
□ Formada pela liha que une a borda superior da sinfise púbixa e o
promontório
□ 11cm
▪ Conjugata obstétrica: face interna da sínfise púbica até promontório
□ Parte mais estreita do estreito superior => diâmetro anteroposterior
□ 10-11cm - não é medida diretamente
▪ Conjugata diagonalis
□ Linha que une o promontório e a borda inferior do osso púbico que mede
□ Linha que une o promontório e a borda inferior do osso púbico que mede
12cm
□ É 1,5cm menor que conjugata obstétrica.
▪ Diâmetro obliquo
□ Começam nas eminências ileopectíneas e terminam na articulação
sacroilíaca, medindo 12,5cm
▪ Diâmetro transverso
□ Da linha inominada de um lato até o outro da pele; 13cm
○ Estreito médio
▪ Látero-lateral
▪ Entre espinhas ciáticas, passando pela borda inferior do osso púbico
▪ Diâmetro anterossuperior: mede 12cm, a nível das espinhas ciáticas
▪ Diâmetro transverso ou biespinha ciática
□ Menor diâmetro da pelve -> 10cm
□ Plano 0 de De Lee
□ Localização dos nervos pudendos
○ Estreito inferior
▪ Partes moles: mm sacrociáticos lateralmente + mm isquiococcígeo
posteriormente -> entre espinhas bi-isquiáticas
▪ Conjugata exitus - cóccix até sínfise púbica -> diametro anteroposterior
□ 9,5cm -> 11cm retropulsão do cóccix
○ Tipos de pelve
▪ Ginecoide
▪ Ginecoide
□ Estreito superior arredondado
□ Porção posterior espaçosa
□ Paredes pélvicas paralelas
□ Espinhas ciáticas não proeminentes
▪ Androide
□ Estreito superior triangular
□ Paredes pélvicas convergentes
□ espinhas ciáticas salientes
□ Ângulo subpúbico estreito
▪ Antropoide
□ Estreito superior elíptico
□ Maior diâmetro anteroposterior
□ Espinhas ciáticas não salientes
▪ Platipeloide
□ Estreito superior ovalado
□ Maior diâmetro transverso
□ Estreito inferior semelhante a ginecoide
ESTUDO DO MOTOR
CONCEITOS
- Contratilidade uterina
- Tônus uterino: pressão miometrial em repouso -> cerca de 10mmHg
- Frequencia das contrações -> contadas em 10min
- Intensidade: pressão máxima durante a contração
- Dor é perceptível a partir de 30mmHg -> pico é de 50mmHg
- Duração: tempo entre inicio e fim da contração em segundos
- Atividade: intensidade x frequencia em mmHg q10min (UM)
○ Tono - gradiente
- Tríplice gradiente descendente
- Dilatação
○ 2 a 3 /10min, 30 e 40seg
○ 30 a 40 mmHg
○ 80 a 120 UM
- Período expulsivo
○ 5 a 6/10min, 60 a 80seg
○ 50 a 60mmHg
○ 250 UM
DISCINESIAS
- Quantitativas
○ Hipoatividade
▪ Hipossistolia: intensidade inferior 25mmHg
▪ Bradissistololia: frequencia inferior a 2 contrações/10min
○ Hiperatividade
▪ Hipersistolia: intensidade superior a 50mmHg
▪ Taquisistolia: freq superior a 5 contrações/10min
□ Sofrimento fetal por hipoperfusão
○ Hipertonia
▪ Por taquissistolia
▪ Por incoordenação
▪ Por sobredistensão
▪ Autêntica: clássica do DPP -> contração reflexa por hiperfluxo sanguineo
- Qualitativas
○ Inversão do tríplice gradiente
▪ Predominancia nas partes baixas
○ Incoordenação uterina
▪ 1º grau: ação alternada dos dois marca-passos
▪ 2º grau: marca-passos ectópicos (fibrilação)
- Tratamento
○ Hipoatividade
▪ Ocitocina
▪ Prostaglandina -> mais para maturamento do colo
▪ Descolamento das membranas
○ Hipertonia e hiperatividade
▪ Parar uterotônicos
▪ Decúbito lateral esquerdo
▪ Analgesia (principalmente qualitativa)
▪ Tocolíticos -> evitar contração em excesso
○ Qualitativas
▪ Decúbito lateral esquerdo
▪ Ocitocina em doses fisiológicas
▪ Analgesia
▪ Analgesia
▪ Amniotomia
INDUÇÃO DE PARTO
- Indicações
○ Gravidez prolongada
○ RPMO
○ Óbito fetal
- Contraindicações
○ Gestação múltipla - relativa
○ DCP
○ Apresentação fetal anômala
○ Histerotomia corporal prévia - cesariana atual tem métodos alternativos
○ Placenta prévia
○ Sofrimento fetal
- Métodos
○ Ocitocina - necessita de colo favoravel
○ Misoprostol
○ Método de krause -> sonda de foley pelo orificio interno do colo, com balão; pacientes
com cesariana segmentar anterior
○ Descolamento digital de membranas
○ Amniotomia
- Indice de Bishop
○ Colocar tabela
○ Resultado <= 6 -> colo desfavorável, uso de misoprostol (não pode usar em cesariana
anterior
○ >= 9 -> colo favorável, ocitocina
MECANISMOS DO PARTO
- Movimentos involuntários do bebe para passar pela pelve materna

MECANISMO CEFÁLICO
- Tempos -> cada principal é acompanhado por um acessório
○ Principais
▪ Insinuação
▪ Descida
▪ Desprendimento
▪ Restituição
○ Acessórios
▪ Flexão
▪ Rotação interna
▪ Deflexão
▪ Desprendimento dos ombros
1. Insunuação e flexão
- Passagem do diametro biparietal pelo estreito superior
- Dx de insinuação: 4º tempo da manobra de Leopold e vértice da apresentação está no
plano das espinhas ciáticas (plano 0 de DeLee)
- Flexão: occiptofrontal (12cm) -> subocciptobregmárico (9,5cm)
2. Descida e rotação interna
- Avaliação: planos de DeLee
- A descida ocorre com pequenos assinclitismo
- Rotação interna: cabeça roda com objetivo de ficar em OP ou OS -> hipomoclio (apoia
occipto no púbis)
3. Desprendimento e deflexão
- Saida do púbis, através do apoio do hipomóclio, e posterior deflexão
4. Restituição (rotação externa da cabeça)
- Rotação para passafem dos ombros no maior diâmetro da pelve
- Desprendimento dos ombros _> anterior e posterior
MECANISMO PÉLVICO
- 3 partos
- Cintura pélvica
- Insinuação: diâmetro bitrocanteriano em obliquo (às 2 e 8h)
- Descida e rotação interna: assinclitismo da crista ilíaca e rotação de 45 graus
- Desprendimento em esquerda transversa ou direita transversa -> sacro é o ponto de
referência
- Se não nasce -> cesárea
- Cintura escapular
- Insinuação: diametro biacromial em obliquo
- Descida e rotação interna em 45º
- Desprendimento: espádua anterior, seguida da posterior
- Se não nasce
▪ Manobra de Bracht -> joga bebe em direção ao ventre materno
▪ Desprendimento in situ -> levanta bebe e solta braço
▪ Lovset/Rojas -> roda bebe de um lado para o outro
▪ Deventer-Muller -> movimentos laterais antero-superior
▪ Pajot -: se braço rendido, coloca mão no cana vaginal
- Cabeça derradeira
- Insinuação: diametro suboccipitofrontal em oblíquo
- Descida e rotação interna: rotação de 45º
- Desprendimento: mento, boca, nariz, fronte e occipital
- Se não nasce
- Se não nasce
▪ Manobra de Bracht
▪ Manobra de liverpool -> deixa o bebe pendente e depois joga bebe em direção ao
ventre materno
▪ Fórcipe de Piper
▪ Manobra de mauriceau -> flete a cabeça, colocando a mão no mento do bebe
ESTÁTICA FETAL
• Situação: maior eixo do feto com maior eixo uterino

○ Longitudinal
○ Transversa
○ Oblíqua
• Apresentação: o que se apresenta pra bacia materna
• Cefálica
• Pélvica
• Córmica (apresentação transversa - a referência é o ombro)
• Atitude
• Relação do feto com ele mesmo
• Fletida: diâmetro subocciptobregmático medindo 9,5cm -> mento próximo à face anterior do
tórax, em atitude total de flexão
• Deflexão de primeiro grau: diâmetro de 12cm -> de bregma
• Deflexão de 2 grau: diâmetro de 13,5 -> de fronte
• Deflexão de 3 grau: apresentação de face - diâmetro de 9,5cm
• Sinclitismo: relação latero-lateral
○ Simetria: sutura sagital equidistante ao pubis e sacroiliaca
○ Assinclitismo posterior (Litzmann): se refere a sutura parietal, que é mais posterior;
cabeça para pubis
○ Assinclitismo anterior (Nagele): se refere a sutura sagital que é anterior; cabeça para
sacro
• Pélvica podálica ou completa -> pernas e coxas fletidas, com os pés junto às nadegas
• Pélvica simples ou incompleta -> pernas estendidas
• Há ainda variedade de pés ou joelhos se apresentando
• Altura da apresentação - planos de De Lee
• 1cm acima ou abaixo da referência: estreito médio - espinhas ciáticas
• Planos de Hodge: plano 3 corresponde ao 0 de De Lee
•
• Posição: dorso do bebe em relação ao dorso materno
• Esquerda e direita
• Variedade de posição
• Pontos de referência do feto em relação à bacia da mãe
• Imagem
• Cefálica fletida
○ Lambda - sutura posterior (O) + Linha de orientação - sagital
• Cefálica defletida
• 1º grau
○ Bregma - sutura anterior (B) + linha de orientação - sagito metópica (pedaço de cada)
• 2º grau
○ Glabela - raiz do nariz (N) + linha de orientação - metópica
• 3º grau
○ Mento (M) + linha facial
• Pélvica
○ Sacro (S) + linha intergluteos
• Pontos de referência da gestante
○ Imagem
○ Pube: anterior - 12h
○ Esquerda e direita anterior - eminência ileopectina anterior esquerda e direita
○ Sacro: posterior -6h
○ Direita e esquerda posterior
○ Direita e esquerda transversa - 3h e 9h
• Occipito-direita-anterior (ODA) - 10-11H
• Occipito-esquerda-transversa (OET) - 9H
• Occipito-Pube (OP) - 12H - melhor posição, é a referência do ponto que o bebe nasce
• Occipito-Sacro
Diagnóstico da apresentação e posição do feto

• Manobra de Leopold- Zweifel
• Toque vaginal
• Ausculta
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Assistência ao parto
- Períodos clínicos
○ Premonitório/pródromos: percepção de contrações, perda do tampão mucoso e
ausência de dilatação progressiva e rápida do colo -> não e um período clínico! Média de
20h
○ Se inicia entre 30 e 36sem de gravidez
○ Saída do tampão mucoso
○ Contrações de Braxton-Hicks
▪ Contrações de treinamento
1º - período de dilatação
- final da fase latente até dilatação completa
- Contrações uterinas regulares: 2-3/10min, durando em torno de 40s - ritmica, regular,
dolorosa que promova mudança cervical efetiva
- Dilatação cervical: 4-5cm (MS)
- Duração de 10-12h em nulíparas, 6-8h em multíparas
2º - período expulsivo
- Dilatação total até expulsão total do feto
- Contrações uterinas máximas: 5/10min, durando em torno de 50-60s, com puxo
espontâneo e vontade de defecar
- Duração
▪ MS (2017): primíparas até 2,5h (3h com analgesia); multípara até 1h (2h com
analgesia)
▪ MS (2022): Primíparas até 3h (4h com analgesia); multípara até 2h (3h com
analgesia)
▪ Duração méda de 20 - 50min
3º período - Secundamento
- Descolamento e expulsão da placenta
- Até 30min
- Baudelocque-Schultze: desprendimento em guarda-chuva
- Baudelocque-Duncan: desprendimento pela borda inferior
4º período - de Greenberg
- Final de secundamento até 1h após o parto
- Hemostasia do sítio de inserção placentário
▪ Miotamponagem (ligaduras vivas de Pinard): contração da musculatura uterina,
que desencadeira uma consequente ligadura dos vasos uteroplacentários
▪ Trombotamponagem -> formação de trombos nos grandes vasos
uteroplacentários e hematoma intrauterino que promovem tamponamento de
arteríolas e vv abertas no sítio placentário
▪ Indiferença miouterina -> útero "apático"
▪ Contração uterina fixa -> depois de 1 h, útero adquire maior tônus, contração se
sobrepõe ao relaxamento; globo de segurança de Pinard
- Primeiro período
- O que fazer
▪ Deambulação
▪ Presença de acompanhamento
▪ Ingestão de liquidos
▪ Ausculta fetal intermitente ou contínua
□ Intermitente: baixo risco - a cada 30min; alto risco - pode ser a cada 15min
□ Contínua: alto risco (cardiotoco)
▪ Ocitocina pode ser utilizada para correção de distúrbios, em dose fisiológica (1 a 8
um/min), podendo ser dobrada a cada 30min
- O que não fazer
▪ Enteróclise
▪ Enteróclise
▪ Tricotomia
▪ Toques vaginais desnecessários - pode ser até de 4h em 4h
▪ Amniotomia de rotina
- Segundo período
- O que fazer
▪ Manobra de Ritgen modificada: compressão do períneo posterior e controle da
deflexão da cabeça fetal com a mão oposta, visando evitar deflexão rápida da
cabeça
▪ Clampeamento tardio do cordão (pelo menos 1 min)
□ Exceto HIV e doença hemolítica perinatal
▪ Episiotomia seletiva
□ Mais utilizada: médio-lateral
□ Subjetiva
□ Deve ser feito bloqueio de nervo pudendo interno
- O que não fazer
▪ Episiotomia de rotina
▪ Manobra de Kristeller - trauma uterino, fetal e hepático
▪ Puxo dirigido
▪ Restrição ao leito e de posição
- Manobras para distócia dos ombros
▪ McRoberts: abdução e hiperflexão das coxas maternas + Pressão
▪ Pressão suprapúbica e Rubin I: pressão pode ser realizada no sentido vertical ara
comprimir ombro fetal ou eralizada sobre a região do ombro fetal, para realizar
pequeno movimento de flexão e rotação dos ombros (RI)
▪ Manobra de Woods: pressão da face anterior do ombro posterior fetal com 2
dedos, para rodar 180º -> sobre a clavícula -> abdução do ombro fetal
▪ Rubin II: introdução dos dedos de uma das mãos na vagina, atrás do ombro
anterior do feto, empurrando o ombro em direção ao tórax do feto -> adução do
ombro
▪ Woods reversa: dedos colocados no ombro posterior, por trás, girando na direção
oposta
▪ Jaqcquemier: introdução da mão do obstetra profundmente na vagina e retirada
do braço fetal posterior
▪ Gaskin: 4 apoios; desprendimento dos ombros na ordem inversa -> posterior
(agora anterior) e anterior (agora posterior)
▪ Zavanelli: reintrodução da cabeça na vagina para realizar cesariana de emergência
▪ Fratura intencional de clavícula ou sinfisiotomia
- Terceiro período
- O que fazer
▪ Ocitocina profilática 10U IM - hemorragia
▪ Tração e torção axial controlada do cordão (Manobra de Jacob-Dublin)
▪ Massagem uterina após secundamento -> não é obrigatória na prática
▪ Revisão do canal do parto
▪ Episiorrafia/sutura de lacerações
□ 1º grau: lesão de pele, fúcula e mucosa
□ 2º grau: fáscia e mm do períneo, sem lesão da camada mm do esfincter
□ 3º grau: lesão da camada muscular do esfincter anal
□ 4º grau: lesão que atinge mucosa retal, expondo a luz do reto
- O que não fazer
▪ Tração intempestiva do cordão - risco de inversão uterina
- Quarto período
- O que fazer
▪ Observar sangramentos
PARTOGRAMA - PAG 80
- Registro gráfico da fase ativa
- Triangulo: dilatação
- Triangulo: dilatação
- Bolinha: apresentação + variedade de posição
- Metrossistole: dinâmica uterina
- FCF, medicações
- Linha de alerta e ação: levam em consideração 1 cm/h, em relação à dilatação
- Alerta: 2h após inicio do TP
- Ação: 4h após alerta -> intervenção
- Fase ativa prolongada
- Dilatação cervical menor que 1cm/h
- Dilatação comparada em período de 2h
- Problema do motor: contração pouco efetivas -> ocitocina, amniotomia, deambulação
- Parada secundária da dilatação
- Dilatação no mesmo lugar no período de 2h
- Geralmente feto acima do plano 0 de DeLee + contrações efeitivas - > provável DPC,
indicação de cesárea
- Período pélvico prolongado
- Período expulsivo prolongado, mas com progressão de planos e dilatação
- Descida lenta da apresentação, geralmente problema de motor
- Parada secundária da descida
- 1h é suficiente
- Período prolongado, sem progressão de planos -> podendo ser positivo ou negativo
- Intervenção depende do plano -> pode ser indicado parto instrumentalizado
- Parto taquitócico
- Parto precipitado - evolução em menos de 4h
- Muito relacionado a hemorragia puerperal
- Risco de lesão fetal, materno e atonia uterina
PREMATURIDADE
Parto em 20-22sem até 37sem.

- Principais fatores de risco
- História de parto prematuro anterior espontâneo
- Amniorrexe prematura: principal fator indicativo de parto prematuro
- Infecções
- Gestação múltipla
- Polidramnia -> sobredistenção uterina
- Predição
- USG de colo uterino -> medida via TV
- Colo uterino <25mm entre 18 e 24sem
- Não é rotina
- Fibronectina fetal
▪ Liberada pela MEC quando há ruptura na interface uteroplacentária (cola do
trofoblasto)
▪ Alto valor preditivo negativo -> na dúvida
- Prevenção
- Repouso absoluto não é recomendado, relativo depende
- Tratamento da vaginose bacteriana -> controverso
- Circlagem uterina: específica para incompetência istmo-cervical
- Progesterona: colo curto OU história de parto prematuro, a partir de 2ª metade da
gestação até 37 sem
▪ Se colo curto E história de parto prematuro: progesterona + circlagem
- Trabalho de parto prematuro
- Contrações uterinas regulares antes de 37 semanas + dilatação e/ou apagamento
cervical (avaliação subjetiva, com reavaliação)
- Tocólise: por si só não muda mortalidade (24-34sem)
▪ Inibe TP para ganhar tempo de corticoide (48h)
▪ Tempo médio de 48h-1sem
▪ Beta-2 agonistas: salbutamol, terbutalina
□ Taquicardia, tremores, náuseas
▪ Indometacina (inibidor da COX)
□ Risco de fechamento do canal arterial -> não se utiliza em mais de 32 sem, e
por mais de 48h
▪ Nifedipina (BCC)
□ 1ª escolha de alguns autores
▪ Sulfato de magnésio
□ APENAS para neuroproteção (24-32sem)
□ Evita utilizar com BCC -> pode causar hipocalcemia
▪ Antagonista da ocitocina (atosipan)
□ Mais caro, mas menos efeitos colaterais
□ Escolha para cardiopatas
- Corticoterapia
▪ Entre 24 e 34 semanas
▪ Betametasona ou dexametasona por 24h
▪ Ideal é nascer 24h após corticoterapia
▪ Redução: doença membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite
necrotizante, mortalidade neonatal
▪ 1 ciclo pode ser repetido de 7 a 14 dias
- Amniorrexe prematura
- Ruptura das membranas após 20sem e antes do início do trabalho de parto
- Pode ser termo ou pré-termo
- Fatores de risco
- Diagnóstico: anamnese + exame físico especular -> padrão ouro, resolve 80% das vezes
- Diagnóstico: anamnese + exame físico especular -> padrão ouro, resolve 80% das vezes
▪ pH vaginal >6-6,5 (muitos falsos positivos)
▪ Teste da cristalização
▪ USG
▪ PAMG-1/IGFBP: testes comerciais, com alta especificidade e sensibilidade
- Conduta
▪ Com infecção: atb de amplo espectro e parto imediato (preferencialmente vaginal)
□ Corioamnionite: febre e pelo menos 2
 Leucocitose
 Taquicardia materna ou fetal
 Sensibilidade uterina
 Liquido amniótico fétido
□ Clinda + genta?
▪ Sem infecção e mais de 34sem : parto + profilaxia para GBS (ou bolsa rota por mais de
18h) -> penicilina
▪ Sem infecção e 24-34sem: conservadora
□ Internação hospitalar
□ Corticoterapia
□ Antibioticoterapia de latência -> manter por 7 dias
CESARIANA
- Abertura da parede abdominal e da parede uterina para extração do feto

- Indicações mais comuns
○ Falha de progressão durante o trabalho de parto
○ Histerotomia prévia (cesárea corporal, miomectomias)
○ Apresentação fetal anômala
- Absolutas
○ DCP
○ Placenta prévia total
○ Herpes genital ativo
○ Condilomatose extensa
○ Prolapso de cordão
○ Morte materna com feto vivo
- Relativas
○ Gestante HIV positvo -> ativa para prevenção de transmissão vertical
○ Apresentação pélvica
○ Gemelar -> depende da apresentação
○ Cesarianas anteriores
○ Pré-eclampsia -> depende do quadro clinico
- Classificação de Robson
○ Comparação de indicações de cesarianas em diferentes locais
○ 5 parametros
▪ Paridade
▪ Inicio do TP (espontaneo, induzido ou cesarea eletiva)
▪ IG
▪ Apresentação/situação
▪ Número de fetos
○ Primeiros 4 grupos -> potencial de parto vaginal
▪ 1 e 2 -> nulíparas
▪ 3 e 4 -> multíparas
▪ 2 e 4 -> revisão de prontuário, para entender indicação de cesarea
▪ 5 -> multípara com cesarea anterior
▪ 6 -> nulípara pélvica
▪ 7 -> multípara pévico
▪ 8 -> gestação múltipla
▪ 9 -> transverso ou obliqua
▪ 10 -> todas as gestantes com parto pré-termo
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GRAVIDEZ
terça-feira, 9 de janeiro de 2024 09:55
ABORTAMENTO
- Interrupção da gestação com feto cm menos de 20-22sem ou 500g
- Etiologia
○ Anormalidades cromossômicas: principal causa. Trissomias (principal do 16),
monossomia do X
○ Desordens anatÔmicas: IIC, malformações uterinas, sinéquias
○ Desordens endócrinas: insuficiência lútea (controverso), doenças da tireoide, DM
(graves)
○ Infecções: rubéola, CMV, parvovirose, HIV, sífilis, sepse
○ Trombofilias hereditárias: questionável - maioria não recomenda rastrear
○ Distúrbios imunológicos: SAF
- SAF
○ Trombofilia autoimune
○ Associada a abortamento de repetição, óbito fetal, pré-eclâmpsia, trombose arterial
e venosa, associação com LES
○ Critérios clinicos
▪ Trombose arterial ou venosa OU
▪ Óbito fetal após 10 semanas
▪ Parto prematuro por PE <34sem
▪ 3 ou mais abortamentos <10sem
○ Critérios LAB - 1 positivo repetido 12 sem depois
▪ Lupus anticoagulante
▪ Anticardiolipina IgG ou IgM
▪ Anti-beta2glicoproteina I IgG ou IgM
○ Tratamento
▪ Apenas critérios obstétricos: AAS + heparina profilática de baixo peso
(40mg/dia)
▪ Com história de trombose: AAS + heparina terapêutica
▪ Desfecho favorável em até 85% dos casos
- Classificação
○ Precoce: até 12 semanas
○ Tardio: entre 12 e 20 semanas
○ Habitual: 3 ou mais episódios consecutivos
- Diagnóstico
○ Dois parâmetros principais
▪ Colo uterino (aberto ou fechado)
▪ USG
- Ameaça de abortamento
○ Sangramento e dor discretos
○ Beta-Hcg positivo
○ Útero compativel com IG
○ Colo uterino fechado + BCE presente em USG
○ Tto: sintomáticos - não é indicado progesterona vaginal; repouso relativo; orientar
sinais de alarme
- Aborto inevitável
○ Sangramento intenso, cólicas
○ Beta-Hcg positivo
○ Útero compatível com IG
○ Colo uterino aberto + BCE presente ou ausente em USG
○ Tto: aguardar (sucesso maior até 8sem) ; internar para esvaziamento uterino;
imunoglobulina anti-RH se necessário
- Abortamento completo
Sangramento importante anterior, mas agora discreto
○ Sangramento importante anterior, mas agora discreto
○ Beta-hcg negativo ou em queda
○ Útero menor que IG
○ Colo uterino fechado + útero vazio na USG
○ TTO: imunoglobulina anti-Rh se necessário
- Abortamento incompleto
○ Sangramento variável, cólicas
○ Beta hcg negativo ou em queda
○ Útero menor que IG
○ Colo uterino aberto ou fechado + restos ovulares em USG
○ TTO: esvaziamento uterino + imunoglobulina anti-RH
- Abortamento retido
○ Sangramento e dor ausentes
○ Beta-hcg negativo ou em queda
○ Utero menor que IG
○ Colo fechado + USG com embrião >= 7mm sem BCE (sem menor, tem que repetir)
○ Tto: repetir USG (confirmatório); esvaziamento uterino; imunoglobulina anti-rh
○ Ovo anembrionado: ausência de embrião em saco gestacional integro
▪ USG: SG >= 25mm de DM sem embrião
- Aborto infectado
○ Sangramento fétido, dor abdominal, febre, queda do estado geral
○ Beta-hcg negativo
○ Útero amolecido e doloroso
○ Colo uterino aberto + restos ovulares em USG
○ TTO: clindamicina + gentamicina + esvaziamento uterino; imunoglobulina anti-RH
- Resumo
Colo fechado USG Conduta
Ameaça BCE + Sintomáticos
-
Completo Útero vazio Nada
Retido BCE -, CCN >=7mm Esvaziamento
Colo abeto USG CONDUTA

Inevitável BCE + ou - Esvaziamento
Incompleto Restos Esvaziamento
3 I's, que demandam intervenção
Infectado Restos Esvaziamento + ATB
- Esvaziamento
○ AMIU: preferencial até 12 semanas;
○ Curetagem: após 12 semanas após expulsao fetal
▪ Pode causar sinequia uterina -> pode levar amenorreia
○ Vacuoaspiração, microcesariana
- Esvaziamento clinico
○ Ocitocina: Expulsão do feto, paralelamento ao tto cirúrgico
○ Misoprostol: método de escolha para expulsão do feto; complementar ao tto
cirúrgico
○ Conduta expectante: 6 a 8 sem, estáveis, sangramento discreto
- Incompetência istmo-cervical
○ Falha do orifício interno em manter a gestação -> abortamento tardio
○ Suspeição
▪ Perdas gestacionais indolores
▪ Abortamento tardio
○ Amniorrexe precoce
○ Feto morfologicamente normal
Fatores predisponentes
○ Fatores predisponentes
▪ Amputações de colo
▪ Dilatação de colo
▪ Fatores congênitos
▪ Partos laboriosos
○ Diagnóstico fora da gravidez: histerossalpingografia, histeroscopia, passagem de
vela de Hegar 8
○ Diagnóstico na gravidez
▪ Dilatação do colo indolor
▪ USG: encurtamento do colo, dilatação cervical de orificio interno
○ Tratamento: cerclagem uterina entre 12 e 16 semanas - cirurgia de McDonald
▪ Retira com 36 semanas
- Interrupção voluntária
○ Risco de vida para gestante
▪ Abortamento terapêutico
▪ Atestado por dois médicos
▪ Notificação da comissão de ética do hospital
○ Decorrente de violência sexual
▪ Permitida após informar de unidade de saúde
▪ Não precisa de BO ou autorização judicial
▪ Objeção de consciência
▪ Até 20-22 sem
○ Anencefalia
▪ Discriminalização pelo STF em 2012
▪ Interrupção em qualquer IG
▪ Diagnostico USG com duas fotografias (sagital e transversal)
▪ Laudo assinado por dois médicos
GESTAÇÃO ECTÓPICA
- Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial
- Mais comum é a tubária, mas há também no ovário, colo uterino, abdominal
- Fatores de riscos
○ Cirurgia tubária prévia
○ DIU de cobre (risco relativo)
○ Gestação ectópica prévia
○ DIP
○ Endometriose
- Gestação tubária
○ 95-98% das ectópicas
○ Ampola: mais frequente -> onde há fecundação; menos chances de complicações
○ Istmo: menos frequente, maior chance de complicação
○ Sintomas clássicos: dor abdominal, amenorréia, sangramento vaginal
▪ Subaguda: dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal, sem
instabilidade
□ 70% dos casos, região ampular
▪ Aguda: 30% dos casos, região ístmica
□ Sinal de Laffon (dor escapular por irritação de nervo frênico por sangue
na cavidade)
□ Sinal de cullen (hematoma periumbulical)
□ Sinal de blumberg
□ Sinal de Proust (dor ao tocar fundo de saco de Douglas)
□ Instabilidade hemodinâmica
○ Diagnóstico
▪ Beta: menor que 1500 repetir; maior que 1500 --> achar saco gestacional
obrigatoriamente
▪ USG: Saco gestacional em anexo; anel tubário; pseudossaco gestacional;
dopplerfluxometria (dxd de corpo luteo tubário)
dopplerfluxometria (dxd de corpo luteo tubário)
▪ Outros: culdocentese, progesterona <10, curetagem, laparoscopia
○ Tratamento
▪ Variáveis: estabilidade, integridade da trompa, desejo de nova gravidez,
características do SG, acesso a diferentes terapias
▪ Instabilidade hemodinâmica: laparotomia + salpingectomia
▪ Estabilidade
□ Cirúrgico: laparoscopia/laparotomia com salpingectomia ou
salpingostomia linear (preservar trompa para futura gestação)
□ Clínico: metotrexate -> antagonista do ácido fólico
 Obrigatório estar integra
 Saco gestacional <3,5cm
 Embrião sem atividade cardíaca
 b-hcg <5.000
 Administração: injeção direta sobre o ovo, IM dose única
(dosagemd o beta no 4º e 7º dia), IM em dias alternados (mais
efeitos colaterais)
□ Expectantes: exceção
 Níveis baixos e decrescentes de beta (<1000)
 Aborto tubário
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

- Proliferação anormal do trofoblasto
- Benigna: mola hidatiforme - completa ou incompleta
- Maligna: neoplasia trofoblástica gestacional - mola invasora, coriocarcinoma, tu
trofoblástico do sitio placentário
- Fatores de risco
○ Idade maior 40 anos
○ Mola hidatiforme anterior
○ Inseminação artificial
○ Tabagismo
○ Abortamentos prévios
- Clínica
○ Sangramento vaginal, náuseas e vÔmitos importantes
○ Útero amolecido, maior que IG
○ Emissão de vesículas
○ Pré-eclâmpsia precoce (<20sem)
○ Cistos tecaluteínicos
○ Hipertireoidismo (reação cruzada com TSH)
- Mola hidatiforme
○ Completa: óvulo vazio que foi fecundado, ai o sptz duplica seu material genético, ou
2 sptz fecundam óvulo vazio
○ Mola parcial: dois espermatozóides fecundam óvulo cheio (XXX)
Características Completa Incompleta
Cariótipo 46 XX/XY (diploide) 69XXY
Feto Não Sim/não
- Beta Muito elevado Menos elevado
Cistos tecaluteínicos Comum Raro
USG Ecos amorfos (tempestade de neve) Ecos dispersos + feto
Progressão maligna 10-30% (tudo é tu, menos diferenciada) 5-10%
○ Diagnóstico
▪ USG: tempestade de neve
▪ Laboratorial: beta >200.000
▪ Histopatológico
▪ Histopatológico
○ Condutas
▪ Vacuoaspiração: menor risco de perfuração
▪ AMIU e curetagem são alternativas
▪ HT profilática -> manter ovários
□ Prole completa, >40a, hemorragia intensa
○ Controle pós-molar
▪ Beta: semanal até zerar (3 negativas)
□ Mensalmente por 6 meses após 1º negativo
▪ Acompanhamento clinico, USG, rx de tórax, anticoncepção (menos DIU)!!
○ Quando pensar em malignização
▪ Beta: elevação por duas semanas (comparando 3 medidas); estabilização dos
níveis por 3 semanas (4 medidas); ausência de negativação em 6 meses
▪ Mtx (vagina, pulmão)
▪ USG com imagem intramiometrial
▪ RI e PI em artérias uterinas
- Neoplasia trofoblástica
○ Mola invasora: 70-90% dos casos; sequela da mola hidatiforme
○ Coriocarcinoma: 10-30%
▪ Pós mola, aborto, gestação a termo ou ectópica
▪ Agressivo, costuma ser metastático
▪ Altas chances de cura
○ Tu trofoblástico do sítio placentário
▪ Trofoblasto intermediário
▪ Raro, eleva Hpl
○ Tratamento
▪ Quimioterapia
□ Monoqt: metotrexato (baixo risco)
□ Poliqt: EMA-CO (alto risco)
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE
DPP
- Separação da placenta normoinserida com mais de 20 semanas e antes do feto
- Acarreto risco para feto e gestante
- Classificação
○ Grau 0: assintomático; dx histopatológico
○ Grau I: leve; sangramento discreto, sem hipertonia
○ Grau II: intermediário; sangramento moderado, hipertonia
○ Grau III: grave; sangramento importante, com óbito fetal
▪ IIIA: sem coagulopatia
▪ IIIB: com coagulopatia
- Fisiopatologia
○ Hemorragia decidual leva à hematoma retroplacentário
▪ Hemorragia pode ocorrer devido a HAS
○ => hipertonia uterina, contração, por infiltração de coágulo no meio do miométrio
○ => hipotonia uterina pós parto
○ => consumo de fatores de coagulação e entrada de tromboplastina, levando a mais
consumo
○ =>> CIVD
○ Além disso, a área bloqueada leva à sofrimento fetal, pois se perde área de contado
- Causas traumáticas
○ Versão cefálica externa
○ Retração uterina intensa - gemelar
○ Miomatose uterina
○ Traumatismo abdominal
- Causas não traumáticas
○ Sindromes hipertensivas
○ Tabagismo, cocaína
○ RPMO, corioamnionite
○ Idadde >35a
- Quadro clínico
○ Dor abdominal súbita importante
○ Sangramento vaginal escuro e súbito - 20% não tem
○ Hemoâmnio -> sangue dentro do líquido amniótico
○ Coagulopatia
- Exame físico
○ Hipertensão (50%)
○ Hipertonia uterina
○ Pulso paradoxal de Boero
○ Parto em alude: contrações excessivas, com parto rápido
○ Sofrimento ou óbito fetal
- Exames de imagem: não é feito; dx CLÍNICO!
- Exames laboratoriais: hemograma, plaquetometria, tipagem sanguínea, coagulograma, rotina
de doença hipertensiva
- Conduta
○ Depende da vitalidade fetal!
▪ Feto vivo: cesariana -> tem que tirar o mais rápido possível OU parto eminente
▪ Feto morto: vaginal -> parto não iminente - cesariana
○ Amniotomia é bem recomendada, mas não é obrigatória
▪ Reduz compressão da VCI
▪ Dificulta ampliação do descolamento
▪ Melhora hipertonia, coordena contrações
▪ Melhora hipertonia, coordena contrações
▪ Identifica hemoâmnio
▪ Diminui pressão intrauterina
▪ Diminui o risco de coagulopatias
▪ Induz ou acelera o TP
○ Complicações
▪ Choque hipovolêmico
▪ Insuficiência renal aguda
▪ Necrose hipofisária
▪ CIVD
▪ Utero de couvelaire (útero com hematomas), atonia uterina
PLACENTA PRÉVIA
- Implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas =>
migração placentária
- Classificação
○ Marginal: proxima do OI
○ Parcial
○ Total
○ Inserção baixa: até 2cm do OI
- Fatores de risco
○ Multiparidade
○ Endometrite
○ Abortamento provocado
○ Tabagismo
○ Cicatrizes uterinas prévias
○ Grande volume placentário
○ Idade >35 anos
- Quadro clínico
○ Sangramento vaginal vermelho vivo
○ Indolor
○ Espontâneo
○ Parada espontânea
- Exame físico
○ Tonus normal
○ BCF sem alterações
○ Exame especular identifica fonte
○ Toque vaginal PROIBIDO
- Exames de imagem
○ USG TV
○ Dopplerfluxometria: avaliação de acretismo placentário
○ RNM: alta acurácia, similar USG
- Manejo
○ Hemorragia importante e/ou Gestação à termo => parto
○ Hemorragia leve, gestação pré-termo => expectante
○ Via de parto
▪ Total: cesariana
▪ Parcial: costuma ser cesariana
▪ Marginal ou baixa: vaginal é permitido; amniotomia
- Complicações
○ Acretismo placentário
○ Atonia uterina
○ Infecção puerperal
○ Parto prematuro
○ Acretismo placentário
○ Apresentações anômalas
Discinesias uterinas
○ Discinesias uterinas
ACRETISMO PLACENTÁRIO
- Penetração mais acentuada da placenta
○ Acreta: até camada esponjosa
○ Increta: até miométrio
○ Percreta: até a serosa, podendo alcançar órgãos adjacentes
- Fatores de risco
○ Placenta prévia
○ Cesariana anterior!
- Quadro clínico
○ Hemorragia na tentativa do secundamento
○ Hematúria (raro)
○ Rotura uterina
- Diagnóstico
○ USG: ausência do plano
○ Dopplerfluxometria
○ RNM: não é obrigatório
- Manejo
○ Cuidados pré-operatórios
▪ Programar interrupção eletiva: 34-37 sem
▪ Reserva de sangue
▪ UTI
▪ Equipe preparada
○ Ideal: histerectomia total abdominal
○ Placenta acreta, prole incompleta: pode se tentar remoção manual
- Complicações
○ CIVD
○ SARA
○ IRA
○ Iatrogenias cirúrgicas
○ Morte
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Rotura uterina
○ Rompimento parcial ou total do miométrio
○ Parcial ou incompleta
▪ Preserva serosa; associada à deiscência da cicatriz uterina
○ Total ou completa
▪ Inclui a serosa; espontânea ou traumática
○ Fatores de risco
▪ Cirurgia miometrial
▪ Trauma uterino
▪ Malformação congênita
▪ Parto obstruído
▪ Sobredistensão uterina
▪ Ocitócitos, prostaglandinas
▪ Manobra de Kristeller
○ Quadro clínico
▪ Durante a gravidez: abdome agudo, hemorragia abdominal, irritação peritoneal
▪ Durante o parto
□ sind de Bandl-Frommel: iminência de rotura; formação de anel no local de
fragilidade onde ocorrerá a rotura; sinal de ampulheta + ligamento redondo
indo em direção à pelve
□ Rotura consumada: dor súbita, lancinante, parada de trabalho de parto,
hemorragia abdominal ou vaginal, choque hipovolêmico
 Sinal de clark: efisema subcutâneo - crepitação em abdome
Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal
 Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal
 Sofrimento/óbito fetal
○ Manejo
▪ Iminência de rotura: cesariana; uterolíticos - tocólise
▪ Rotura consumada: rafia uterina; histerectomia
- Rotura da vasa prévia
○ Trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala
○ Sangramento exclusivamente fetal
▪ Inserção velamentosa de cordão - vasos de cordão inseridos na membrana
▪ Placenta bilobada e sucenturiada
○ Quadro clínico
▪ Hemorragia no momento da amniorrexe
▪ Sofrimento/óbito fetal
○ Exames de imagem
▪ USG TV
○ Prognóstico
▪ Melhor: artéria umbilical (a veia que é oxigenada)
○ Conduta
▪ Cesariana eletiva se possível
▪ Cesariana de urgência
- Rotura de seio marginal
○ Trauma da periferia do espaço interviloso - parte de baixo com a parte de cima da
placenta
○ Quadro clínico
▪ Pequeno sangramento vaginal, vermelho vivo
▪ Periparto
▪ Indolor
▪ Sem hipertonia ou sofrimento fetal
▪ Placenta normoposicionada
○ Conduta
▪ Observação
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL

- Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais
- Sistema ABO
○ Forma mais comum (25-30% das gestações)
○ Anti-A ou anti-b
○ Sem necessidade de contato prévio
○ Hemólise branda
○ Protege o feto contra incompatibilidade Rh
- Sistema RH
○ Antígenos D, C e E
○ Formas graves de DHPN
○ Formação de ac necessita de contato prévio
- Variante DU
○ Expressão fraca do antígeno D
○ Rh negativo, funciona como Rh positivo
- Antígenos atípicos
○ Não Rh ou ABO
○ 2% dos casos
○ Associado a hemotransfusão
○ Maioria não produz doença grave
- Sensibilização
○ Gestante RH - e parceiro RH + => feto RH+ (vai ter o antígeno que a mãe não tem)
○ Primeira gestação
▪ Hemorragia fetomaterna -> formação de anticorpos IgM (não passa placenta)
▪ Hemorragia fetomaterna -> formação de anticorpos IgM (não passa placenta)
○ Segunda gestação
▪ Passagem de ac IgG pela placenta
▪ Hemólise fetal
- Quadro clínico
○ Anemia fetal
○ Eritropoiese extramedular
○ Diminuição da viscosidade sanguínea
○ Hipercinesia (aumento de DC)
○ Hidropisia - anasarca do feto
○ Óbito fetal
- Diagnóstico
○ Coombs indireto: gestante Rh -, parceiro Rh +
▪ Negativo: ainda não foi sensibilizada
□ Repetir exame com 28, 32, 36 e 40 semanas
□ Repetir no pós parto
□ Profilaxia
▪ Positivo <=1:8 ou 1:16
□ Repetir exame mensalmente
▪ Positivo >1:8 ou 1:16
□ Avaliação da anemia fetal
- Profilaxia
○ Imunoglobulina anti-D
▪ Apenas para gestantes não sensibilizadas -> não dá tempo pra sensibilizar
▪ Coombs indireto fica positivo - a imunoglobulina dura 12 sem
▪ 300mcg
▪ Após parto 72h
▪ Hemorragia na gestação
▪ Procedimento invasivo
▪ 28 semanas - MS não recomenda
- Avaliação da anemia
○ Espectofotometria
▪ Predição da anemia
▪ Invasivo
▪ Estima concentração de bilirrubina no liquido amniótico
○ Cordocentese
▪ Padrão-ouro
▪ Invasivo
▪ Dosagem da hemoglobina
▪ Permite terapêutica
▪ Quando doppler alterado ou hidropsia
○ USG com dopplervelocimetria
▪ Doppler da ACM - velocidade
▪ Rastreamento de escolha
▪ Circulação hiperdinâmica de resposta
▪ Vmax >1,5MoM -> suspeita da anemia fetal
○ Outros métodos
▪ CTG e usg são tardios
- Tratamento
○ Doppler da ACM alterado
○ Hidropisia fetal
○ Transfusão intrauterina
▪ Cordocentese - até 34 semanas
○ Parto
▪ Exsanguíneotransfusão - mais de 34 sem
HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ
CLASSIFICAÇÃO
- Pré-eclâmpsia: surgimento de hipertensão E proteinúria após 20 semanas
- Eclâmpsia: convulsão em gestante com pré-eclâmpsia
- Hipertensão gestacional: surgimento de hipertensão SEM proteinúria após 20 semanas
- Pré-eclâmpsia sobreposta: hipertensão agravada por pré-eclâmpsia
- Hipertensão crÔnica: HAS antes da gestação ou antes de 20 semanas, sem proteinúria
FATORES DE RISCO
- Primiparidade: falta de adaptação aos antígenos do parceiro
- Gestação múltipla
- HAS, DM, doença renal
- PE em gestação anterior
- História familiar - 1º grau
- Gestação molar (PE precoce)
FISIOPATOLOGIA
- Placentação anormal
○ Maior parte da implantação do trofoblasto ocorre até 12 semanas, mas se separa em 2
ondas
▪ 1ª onda: 6-12 semanas
▪ 2ª onda: 16-20 sem
▪ Se a 2ª onda não ocorre de forma adequada, a "abertura" da artéria espiralada não
é suficiente, levando a um vaso de maior resistência e portanto menor fluxo ->
isquemia placentária + lesão endotelial
▪ -> redução de prostaciclina e aumento de tromboxane (vasoconstrictor e pró-
trombótico)
▪ => espasmo arteriolar e aumento da permeabilidade vascular (edema)
- Má placentação: resposta imune deficiente aos antígenos paternos
- Estresso oxidativo: prod de radicais livres por hipóxia
- Suscetibilidade genética
- RESUMO: disfunção endotelial -> vasosespasmo, perda de controle vascular -> aumento da
permeabilidade vascular -> perda de ag anticoagulantes -> expressão de ag pró-coagulantes
- Repercussões sistêmicas
○ Cardiovasculares
▪ Vasoconstricção
▪ Aumento da permeabilidade vascular
▪ Redução do volume plasmático
▪ Hemoconcentração
○ Hematológicas
▪ Plaquetopenia
▪ Hemólise microangiopática
○ Renais
▪ Endoteliose capilar glomerular: capilar com endotélio inflamado -> fenestras
edemaciada -> perde controle de trocas
▪ Redução da TFG
▪ Elevação do ácido úrico (não consegue jogar fora)
▪ Proteinúria
○ Endócrinas e metabólicas
▪ Redução da secreção de renina
▪ Maior resposta vascular aos agentes vasopressores
○ Cerebrais
▪ Formação de trombos plaquetários
▪ Formação de trombos plaquetários
▪ Vasoespasmo e edema cerebral (mesmo mecanismo)
▪ Convulsões tonicoclônicas
▪ Hemorragia cerebral
○ Hepáticas
▪ Hemorragia periportal
▪ Lesões isquêmicas
○ Uteroplacentárias
▪ Aumento da resistência vascular no leito placentário
▪ Infartos placentários
▪ Crescimento intrauterino restrito
▪ Mortalidade perinatal
DIAGNÓSTICO
- Pré-eclâmpsia
○ PA >= 140x90 - repetida em 4h de preferência
○ Proteinúria >= 300mg/24h ou relação proteinúria/creatininúria >=0,3
○ Após 20 semanas
○ SEM PROTEINÚRIA em casos graves - lesão de orgão alvo
▪ Trombocitopenia
▪ Elevação de enzimas hepáticas
▪ Creatinina >=1,2
▪ Edema agudo de pulmão
▪ Sintomas visuais ou cerebrais
○ Precoce: <34sem
○ Extremos de idade
○ Calciúria <100mg/24h
○ Leve/sem critérios de gravidade
▪ PA entre 140x90 e 160x110
▪ Sem LOA
○ Grave / com critérios de gravidade
▪ Presença de qualquer sinal de gravidade:
□ PA >=160x110
□ Creatinina >=1,2
□ Edema agudo de pulmão, cianose
□ Sindrome HELLP
□ Iminência de eclâmpsia
 Distúrbios cerebrais: cefaléia, torpor, obinubilação
 Distúrbios visuais: escotomas, turvação visual, diplopia
 Dor epigástrica
- Eclâmpsia
○ Convulsões tonico-clônicas
○ Pré-eclâmpsia
- Hipertensão gestacional
○ Pa >=140x90
○ Proteinúria <300mg/24h
○ Após 20 semanas
○ Tem que desaparecer no puerpério: 6-12 sem
- Hipertensão crônica
○ PA >=140X90
○ Antes de 20 semanas
○ Proteinúria <300mg/24h
○ Calciuria >100mg/24
- Pré-eclâmpsia sobreposta
○ Pré eclâmpsia
Hipertensão crônica
○ Hipertensão crônica
○ Piora da hipertensão e/ou piora da proteinúria
- Síndrome HELLP
○ Entra como critério de gravidade, mas hipertensão e proteinúria não é obrigatória (25%)
○ H: hemólise
▪ Esquizócitos, bilirrubina >=1,2 à custa de indireta, LDH >600
○ EL: elevação de enzimas hepáticas
▪ TGO>=70
○ LP: trombocitopenia
▪ Plq <100.000
TRATAMENTO
- Pré-eclâmpsia leve / hipertensão gestacional
○ Conduta conservadora até o termo
○ Observar sinais de gravidade maternos e fetais
○ NÃO FAZER ANTI-HIPERTENSIVO - mascara o sinal da hipertensão grave
- Pré-eclâmpsia grave
○ Internação
○ Sulfato de magnésio
▪ Prevenção e tto das convulsões - muito superior a qq outra medicação
▪ Pritchard - quando n tem bomba
□ Ataque: 4g IV + 10g IM
□ Manutenção: 5g IM / 4h
▪ Zuspan
□ Ataque: 4g IV
□ Manutenção: 1-2g/h IV
▪ Sibai
□ Ataque: 4-6g IV
□ Manutenção: 2-3g/h IV
▪ Intoxicação: raro
□ Abolição dos reflexos profundos -> avaliar a cada 4h
□ Depressão respiratória -> FR
□ Parada cardíaca
□ Diurese: se pct tem IR, tem maior chance de intoxicação <25ml/h - pode só
reduzir a dose
▪ Antídoto: gluconato de cálcio
○ Anti-hipertensivo
▪ Objetivo: redução da hemorragia cerebral
□ Sistólica entre 140-155
□ Diastólica entre 90 - 105
□ Se PA muito alta: reduzir em 30%
▪ Agudo
□ Hidralazina EV
□ Nifedipina oral
□ Labetalol
▪ Crônico
□ Metildopa
□ Hidralazina VO
□ Nifedipina retard
□ IECA/BRA não pode -> agenesia renal e morte fetal
○ Parto
▪ Início do tratamento definitivo
▪ Preferencialmente vaginal
▪ Após estabilização clínica da paciente
▪ IG >=34sem OU deterioração materna ou fetal
▪ Conservadora: IG <34sem, gestante e feto estáveis
- Eclâmpsia e sind HELLP
Parto independente da IG
○ Parto independente da IG
○ Estabilização por 4h
○ HELLP: maturação pulmonar e parto
▪ Hematoma na cesariana
▪ Rotura hepática
▪ Piora no puerpério imediato
○ Corticoide em altas doses: uso controverso
PREVENÇÃO
- Apenas para população de alto risco
○ História pessoal de PE
○ Gestação múltipla
○ HAS, DM LES, SAF
○ Doença renal
- AAS em baixas doses (60-150mg/dia)
○ Iniciar de 12-16 semanas
- Cálcio (1,5 a 2g/dia)
○ Apenas para pacientes com baixa ingesta
DIABETES NA GRAVIDEZ
CONCEITOS
- Diabetes gestacional: intolerância a glicose iniciada na gestação
- Diabetes prévio: gestação em pcts com diabetes tipo I ou II
- Classificação - Priscilla White
○ Prognóstico gestacional
○ A1: gestacional tto dieta
○ A2: gestacional insulina
○ B: pré <10 anos
○ C: 10-19
○ D: >20 anos
○ F: nefropatia
○ R: retinopatia
○ H: coronariopatia
○ T: transplante renal
FATORES DE RISCO
- Idade >35 anos
- IMC >25
- História de DMG
- História familiar de DM
- Macrossomia, polidramnia
- HAS, SOP
FISIOPATOLOGIA
- Feto utiliza preferencialmente glicose e aminoácidos
- Produção de hormônios contrainsulínicos
○ Lactogênio placentário (hPL - aumento rápido no 2º trimestre), estrogênio, progesterona,
cortisol
- Resistência periférica à insulina
- Energia a partir de lipídios (jejum) + conversão de glicose em TG
- =>> Passagem de glicose pela placenta
- Faz hiperglicemia pós prandial (tá rodando mais
○ Pâncreas aumenta a produção de insulina -> normoglicemia
○ Resistencia insulínica prévia: pâncreas incapaz de aumentar a produção de insulina ==>
DMG
COMPLICAÇÕES
- Gestacionais
○ Abortamento: DM prévio; hiperglicemia grave danifica o feto (HbA1C >8)
○ Morte fetal tardia
○ Polidramnia
○ Pré-eclâmpsia
- Fetais
○ Anomalias congênitas: regressão caudal mais específica; cardíaca é mais comum
○ Macrossomia: muita glicose -> muita insulina (que é GnRH like)
○ Distocia de espáduas
○ CIUR - pcts com doenças vasculares
○ Prematuridade
- Neonatais
○ Sindrome de angústia respiratória
Hipoglicemia
○ Hipoglicemia
○ Hipocalcemia
○ Policitemia
○ Hiperbilirrubinemia
DIAGNÓSTICO
- Diversos protocolos descritos: falta de consenso
- Testes diferentes: capacidade de detecção diferentes
- IADPSG/ ADA / OMS / MS 2017
○ Glicemia de jejum na 1ª consulta
▪ >92 e <126: DG - pode avaliar ou repetir
▪ >= 126 ou TOTG 2h>= 200: diabetes pré-gestacional
▪ <92: TOTG 24-28 semanas
□ GJ >=92 OU
□ G1h >=180 OU
□ G2h>=153 ==> DG (só precisa de um)
○ Detalhes MS
▪ Se pré-natal começar entre 20-28 sem: TOTG entre 24-28 sem
▪ Se pré natal começar após 28sem: TOTG imediatamente
▪ Se não houver disponibilidade técnica ou financeira: glicemia de jejum entre
24-28sem
- Exames laboratoriais
○ Glicemia de jejum
▪ Dx de DG e DMG
○ TOTG 75g: diagnóstico
CONDUTA
- Controle glicêmico pré-concepcional
○ Reduz risco de abortamento e malformações
○ HbA1c <6%
- Controle glicêmico durante a gestação
○ Dieta
▪ Ganho de peso de acordo com IMC (colocar tabela)
▪ Restringir e não proibir carboidratos
▪ Refeição 6x ao dia
○ Atividade física
▪ 20-30min/dia, maioria dos dias
○ Controle - glicemia capilar
▪ Dieta + exercícios
□ Jejum
□ Pós-café
□ Pós-almoço
□ Pós-jantar
▪ Medicamentoso
□ Jejum
□ Pós-café
□ Pré-almoço
□ Pós-almoço
□ Pré-jantar
□ Pós-jantar
○ MEV por pelo menos 2 semanas
○ Insulina
▪ Falha em manter glicemia adequada com dieta e exercícios -> pelo menos 30%
□ Jejum >= 95
□ Após 1h >=140
□ Após 2h >= 120
▪ Dose inicial
□ NPH 0,5U/KG
□ NPH 0,5U/KG
□ 2/3 manhã, 1/3 noite
○ Hipoglicemiantes orais
▪ Excepcionalmente: se controle ruim ou não consegue uso adequado ->
metformina, além da insulina
○ Parto
▪ Tratamento com dieta: aguardar até 39-40sem
▪ Tratamento com insulina: antecipação com 38-39sem OU sofrimento fetal
▪ Via de parto: considerar cesariana se feto acima de 4-4,5kg
○ Pós parto
▪ Suspender uso de insulina pós parto
□ TOTG entre 6-12 sem pós
▪ DM2: retornar hipoglicemiante oral
▪ DM1 em uso de insulina
□ Retorna à dose utilizada anteriormente ou metade da dose do fim da
gestação
▪ DM diagnosticada na gestação
□ Individualizar tto de acordo com glicemia pós-parto
OUTRAS SITUAÇÕES NA GRAVIDEZ
GEMELARIDADE
CONCEITOS
- Zigotia: origem do ovo (mesmo ou ovos diferentes)
○ Monozigóticos: camada celular se divide
○ Dizigóticos
- Corionicidade: número de placentas
○ Dicoriônica
○ Monocoriônica
- Amnionicidade: número de membranas amnióticas
○ Diamniótica
○ Monoamniótica
- Gestação dizigótica (2/3)
○ Dicoriônica, diamniótica
- Gestação monozigótica
○ Até 72h: dicoriônica diamniótica (30%)
○ Entre 4 e 8º dia: monocoriônica, diamniótica 70% -> mais complicações
○ Entre 8 e 12º dia: monocoriônica monoamniótica 1%
○ Após 13º dia: gemelaridade imperfeita
FATORES DE RISCO
- Drogas indutoras de ovulação
- Reprodução assistida
- História familiar (materna(
- Idade materna avançada
- Negras
- Multiparidade
DIAGNÓSTICO
- Exame clínico
- USG -> identificação de corionicidade
○ Dicoriônica
▪ Dois sacos gestacionais
▪ Duas placentas
▪ Sexos diferentes
○ Monocoriônica ou dicoriônica
▪ Uma massa placentária visualizada
▪ Twin peak, sinal do lambda, sinal do Y: reentrância de tecido coriônico; dx tardio ->
dicoriônico - parede grossa de massa placentária
▪ Sinal do T: membrana fina separando, formando ângulo de 90º -> monocoriônica,
diamniótica
COMPLICAÇÕES
- Parto prematuro (30%)
- Placenta prévia
- Crescimento intrauterino restrito
- Hemorragia pós parto
- Pré-eclâmpsia
- Diabetes gestacional
- Fetais específicas -> maior em monocoriônicas
○ Morte unifetal
Entrelaçamento de cordão umbilical (mono-mono)
○ Entrelaçamento de cordão umbilical (mono-mono)
○ Gêmeos conjugados
○ Gêmeo acárdico - raro
○ Sindrome de transfusão feto-fetal
PARTO
- Depende de apresentação e peso fetal
- Cefálico-cefálico: vaginal
- 1º não cefálico: cesariana
- F1 cefálico e F2 não-cefálico
○ Pesos concordantes ou F2<F1: vaginal
○ F2>F1 (20%): cesariana
SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

- Anastomoses placentárias arteriovenosas
○ Prioridade de fluxo de um em detrimento do outro
○ Doador: hipovolemia, oligúria, oligodramnia, CIUR
○ Receptor: hipervolemia, poliúria, polidramnia, hidropisia
- Tratamento
○ Amniocentese seriada
○ Laserfetoscopia: queima de anastomoses
- Gestação monocoriônica diamniótica, com oligodramnia de um e polidramnia de outra
HIPEREMESE GRAVÍDICA - pg 20 OBS1
DOENÇAS DA TIREOIDE
FISIOLOGIA
- Queda do TSH no inicio da gravidez -> semelhança com hCG
○ T4 livre continua igual
HIPOTIREOIDISMO
- Causa mais comum é tireoidite de Hashimoto
- Complicações na gestaçõa
○ Abortamento
○ Pré-eclampsia, CIUR
○ Descolamento prematuro de placenta
○ Prematuridade
○ Déficit cognitivo no RN (em hipo franco)
- Diagnóstico
○ Exames laboratoriais: TSH, T4L, anti-TPO
○ Rastreamento em mulheres com risco
▪ TSH >= 4: Levotiroxina
▪ TSH 2,5-4, se anti TPO + trata
- Tratamento
○ Alvo manter TSH <2,5
○ Pós parto: TSH 6-8 semanas pós-parto
Hipertiroidismo
- Complicações
○ Abortamento
○ PE, CIUR
○ Prematuridade
○ Crise tireotóxica
○ Hipertireoidismo fetal
- Diagnóstico
TSH abaixo do limite da normalidade
○ TSH abaixo do limite da normalidade
- Tratamento
○ PTU: associada a hepatite fulminate -> uso no 1º tri
○ Metimazol: má formações se utilizado no 1º tri
○ Iodo radioativo: CI
○ Tireoidectomia se casos graves
LUPUS
- Doença autoimune com resposta Th2 -> risco de ativação na gravidez
- Prognóstico
○ Atividade da doença na concepção
○ História de nefrite
○ Presença de SAF
○ Pré-eclampsia
○ Presença de anti-Ro/anti-La
- Lupus neonatal
○ BAV congênito
▪ Qualquer grau
▪ Não e comum -> 3% das gestantes portadoras de anti-Ro
▪ Betametasona, marcapasso pós-parto
○ Lupus cutâneo
▪ Rash malar, fotossensibilidade
▪ Trombocitopenia e leucpenia
▪ Autolimitado
- Ativação do lupus na gravidez
○ Queda do complemento (na gravidez aumenta)
○ Anti-DNA
○ Hematúria dismórfica
○ Ausência de hipertensão arterial com proteinúria
○ Outras manifestações
- Tratamento
○ Hidroxicloroquina é seguro manter
○ Corticoide, azatioprina
○ Não pode: ciclofosfamida, micofenolato
SAF
- Trombofilia autoimune
- Até 5% da população geral, 35% das pacientes com lúpus
- Complicações
○ Abortamento de repetição
○ Óbito fetal
○ Pré-eclâmpsia
○ Trombose arterial e venosa
- Diagnóstico
○ Critérios clínico
▪ Trombose SEM vasculite OU
▪ Óbito fetal após 10 semanas
▪ Parto prematuro por PE<34sem
▪ 3 ou + abortamentos <10sem
○ Critérios laboratoriais
▪ Lupus anticoagulante
▪ Anticardiolipina IgM ou IgG
▪ Anti-beta2glicoproteína I IgM ou IgG
- TRATAMENTO
○ SAF com critérios obstétricos
▪ AAS + heparina profilática
SAF com história de trombose
○ SAF com história de trombose
▪ AAS + heparina terapêutica
○ Desfecho favoráve em até 85% dos casos
CARDIOPATIAS
- Forma frequente é lesão reumática
- Risco de descompensação progressivo
- Fisiologia
○ Ponta do coração no 4 EIE
○ Alterações em bulhas: desdobramento da 1ª, acentuação da 2ª e 3ª, 4ª menos audivel
○ Sopro de ejeção pulmonar e sopro sistólico na ponta
- Classificação
○ De acordo com risco de mortalidade materna
▪ Baixo risco
▪ Médio risco: estenose aórtica e mitral leve, prótese metálica
▪ Alto risco: hipertensão arterial pulmonar, sd de marfan (aorta >4,5cm), disfumçao
grave de VE, estenose grave, cardiomiopatia periparto, NYHA III e IV
□ Considerar interrupção voluntária da gravidez
○ Doenças valvares: lesões estenóticas pioram devido ao aumento de DC e FC
▪ Estenose mitral: controle da FC (betabloq), considerar valculoplastica
▪ Estenose aórtica: considerar intervenção
○ Sindrome de marfan
▪ Risco de dissecção e ruptura de aneurisma
▪ Via parto é cesariana!
- Conduta geral
○ Tratar precocemente situações de descompensação da doença de base
○ Eco fetal se mãe com cardiopatia congênita
○ Parto prematuro: não utilizar nifedipina, betamiméticos > atosiban
○ Não utilizar IECA, evitar diuréticos
- Parto
○ Vaginal é mais segura, exceto na sd de marfan
▪ Analgesia de parto e fórcipe de alívio
HEPATITES
HEPATITE B
- Risco de transmissão vertical
○ HBeAg positivo: 70-100%
○ HBeAg negativo: 5-30%
- Triagem laboratorial no pré-natal
▪ Anti-HBs Ag +: vacinação prévia ou cura
▪ HBsAg +: infecção aguda
▪ HBeAg +: forma replicante
▪ Anti-HBc: contato
▪ Anti-Hbe: forma não replicante
○ Anti-HBSAG - , HBSAG -: vacinar, imunoglobulina se houver exposição
○ Hbsag
▪ Tenofovir entre 28-32sem:
- Parto e purpério: via obstétrica, amamentação liberada
HEPATITE C
- Não tem profilaxia para transmissão vertical
- Parto por indicação obstétrica, sem CI à amamentação
- Não é permitido tto
ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO

- Quadro clínico
Nauseas, vômitos intensos
○ Nauseas, vômitos intensos
○ Dor em hipocôndrio direito
○ Icterícia com prurido
○ PE (50%)
○ Diferenciar com sind HELLP (fazer tabela)
- Tto: parto
INFECÇÃO URINÁRIA
- Gestação favorece infecção
- Complicações
- Diagn[ostico
○ Bacteriúria assintomática
○ Cistite
○ Pielonefrite: febre!
- Tto
○ Antiobioticoterapia: nitrofurantoína, ampicilina, cefalexina, fosfomicina -> baixa
○ Urinocultura de controle
○ Pielo: INTERNAÇÃO!
▪ Ceftriaxone, cefazolina ou cefalotina, genta + ampi
▪ Urinocultura de controle
▪ Antibioticoterapia supressiva: nitro ou cefalexina antes de dormir
VITALIDADE FETAL
FÓRCIPE OBSTÉTRICO
Tipos
- Simpson: mais utilizado; qualquer variedade de posição, exceto transversa
- Kielland: rotação; corrige assiclitismo; pode ser aplicado em transversa
- Piper: cabeça derradeira
- Pegada ideal
○ Biparietomalomentoniana
- Classificação
○ Desprendimento ou fórcipe de alívio
▪ Couro cabeludo visível
▪ Crânio fetal atngiu o assoalho pélvico
▪ Sutura sagital no diâmetro antero posterior do estreito inferior
▪ Rotação <45
○ Baixo
▪ Plano +2 De Lee
▪ Rotações > ou < que 45 graus
○ Médio
▪ Acima de +2 de Dee Lee
▪ Cabeça insinuada
○ Alto
▪ Cabeça não insinuada ou no limite da insinuação
▪ Contraindicado -> cesariana
- Indicações
○ Profiláticas
○ Maternas: exaustão
○ Fetais: sofrimento fetal agudo no período expulsivo
- Condições de praticabilidade
○ Maternas
▪ Dilatação total
▪ Proporcionalidade da bacia (insinuação)
▪ Canal do parto sem obstáculos
▪ Reto e bexiga vazios **
○ Fetais
▪ Feto vivo ou morto há pouco tempo
▪ Cabeçaa insinuada
▪ Membranas rotas
○ Operador
▪ Operador habilitado
▪ Obediência à técnica
▪ Certeza da variedade de posição
- Complicações
○ Laceração de trajeto
○ Lesão de reto e bexiga
○ Hemorragia
○ Fetais: céfalo-hematoma, HIC, escoriações e lacerações
- Vácuo-extrator
○ Localizado entre fontanelas
○ Apenas para tração
○ Não utilizar com IG <34sem
○ Falha após 3 trações sem descida
Cesariana na falha de aplicação
○ Cesariana na falha de aplicação
○ Risco maior de céfalo-hematoma
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
- Ocorre durante TP
- Resulta em hipóxia, acidose e hipercapnia
- Fatores relacionados
○ PAM materna
○ Resistência dos vasos uterinos
- Etiologia
○ Hiperatividade uterina
○ Hipotensão materna
○ Gestação de alto risco
○ Acidentes com cordão
○ Parto prolongado
○ Amniorrexe prematura
- Diagnóstico
○ Monitorização da movimentação fetal
▪ A partir do 3º trimestre
▪ 5-10x em 1-2h
▪ Influenciada por outros fatores
○ Microanálise do sangue fetal
▪ pH a partir de microgota de sangue
▪ >7,25: normal
▪ 7,2-7,25: repetir em 30 min
▪ <7,20: comprometimento fetal
○ Eliminação de mecônio
▪ Relaxamento do esfíncter anal
▪ Pode estra relacionado à hipóxia e maturação gastrointestinal
○ Avaliação da frequencia cardíaca fetal
▪ Avaliação indireta do SNC
▪ Parassimpático: nervo vago; bradicardia - demora mais a amadurecer
▪ Simpático: noradrenalina; aumento da FC
▪ Hipóxia -> perda do estímulo simpático -> perda das acelerações -> perda da
variabilidade -> bradicardia e desacelerações tardias -> perda dos movimentos,
respiração e tônus
○ Ausculta fetal intermitente
▪ Baixo risco
□ Fase ativa: 30min
□ Período expulsivo: 15min
▪ Alto risco
□ Fase ativa: 15min
□ Período expulsivo: 5min
CARDIOTOCOGRAFIA BASAL
• Realização do exame
○ 2 transdutores: uma para BCF e outro para tonus uterino
○ Posição: 45º
○ IG: 28semanas
○ Indicação: em gestações de alto risco
○ Checar se pct está em uso de drogas que possam alterar
○ Duração de pelo menos 10min
○ Vantagens: alto valor preditivo negativo → quando está normal, a chance de estar errado
é pequena
• Linha de base:
○ FCF em um intervalo de 10min
Variabilidade: diferença entre o maior e o menor valor da FCF em 1 min
○ Variabilidade: diferença entre o maior e o menor valor da FCF em 1 min
○ Aceleração
○ Desaceleração
Frequência cardíaca fetal
• Normal: 110-160bpm
• Bradicardia: <110bpm
○ Hipóxia fetal, arritmias, hipocalemias, constitucional, anestésicos locais, drogas
betabloqueadores, bloqueio atrio-ventricular
• Taquicardia: >160bpm
○ Hipóxia crônica, febre materna, drogas parassimpáticas, estimuladores dos receptores
beta do coração, ansiedade materna, tireotoxicose materna, DM, arritmia fetal
• Cada quadradinho equivale a 1min de exame
Variabilidade
• Variação de cada onda
• Ausente ou indetectável
• Mínima: variação de < ou igual a 5bpm
○ Causas das duas: hipóxia fetal/acidose, sono, drogas depressoras do SNC, antes de 28sem
(imaturidade do SNA), BAV
• Moderada: 6 a 25bpm ⇒ normal
• Acentuada >25bpm
○ atividade associada a compressão de cordão umbilical → hipóxia aguda
• Padrão sinusoide: ondas em formas de sino; comum em doença hemolítica perinatal

○ amplitude de 5-15bpm, 3-5 ciclos por min
Aceleração
• Aumento abrupto da FCF
• 2 ou mais acelerações em 10min de exame, durando pelo menos 15seg cada
○ <32sem: ≥ 15bpm por 15seg
○ <28sem: ≤ 10bpm por 10seg
• Normal!!
Desacelerações
• Queda transitória da FCF
• 2 ou mais em 10min de exame, durando pelo menos 15seg
• Desaceleração precoce ou cefálico - DIP I
○ pico da desaceleração ocorre com o pico da contração no polo cefálico
○ normal em TP
• Desaceleração tardia ou placentário -DIP II
○ pico da desaceleração ocorre tardiamente ao pico da contração
○ ocorre em contrações irregulares
○ Sinal de sofrimento - não tem reserva -> perda de variabilidade
○ Insuficiência placentária
○ tinha uma boa reserva de O2 durante a contração, mas como ela dura mais tempo tem
desaceleração dps dela
• Desaceleração variável ou umbilical - DIP III
○ relacionado a alterações no cordão umbilical
○ Variável em relação a contração
○ pico maior que 15bpm
○ Pode ser favorável ou desfavorável
▪ Recuperação lenta, ausência de retorno à linha de base, desaceleraçãi bifásica
Classificação
- Categoria I
○ NORMAL - conduta de rotina
○ Linha de base 110-160bpm
Variabilidade moderada
○ Variabilidade moderada
○ Sem DIP II ou III
○ Com ou sem DIP I ou aceleração
- Categoria II
○ O resto
○ Aventar possível parto -> avaliar variabilidade
- Categoria III
○ Ausência de variabilidade!!!
▪ DIP II ou III recorrente
▪ Bradicardia
○ Padrão sinusoidal
○ Reanimação INTRAuterina -> PARTO!
- CONDUTA
- (FLUXOGRAMA)
- Reanimação intrauterina
○ Máscara de O2 -> melhorar oxigenação fetal e melhorar o fluxo uteroplacentário
▪ DLE
▪ Ringer em bolus
○ Reduzir atividade uterina -> TAQUISSISTOLIA
▪ DLE
▪ Tocolítico
○ Avaliar compressão umbilical -> desacelerações variáveis repetidas ou
prolongadas/bradicardia
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO

- Agressão lenta, durante semanas a meses
- Feto lança mão de mecanismos compensatórios
- Pode ser manifestar como
○ CIUR
○ Oligodramnia
○ Alterações na dopplerfluxometria
- Etiologia
○ Doenças maternas: vasculopatias, tabagismo, uso de drogas
○ Doenças da placenta: insuficiência placentária, placenta prévia, infarto placentário
○ Doenças fetais: infecções congênitas, aneuploidias, malformações congênitas
- Diagnóstico: fundamental saber IG
○ Medida do fundo uterino
▪ Rastreamento em população de baixo risco
▪ Concordância com IG entre 18-30sem
▪ USG se: medida 3cm abaixo da IG; medida abaixo do p10
○ Usg
▪ Peso fetal estimado: diâmetro biparietal/circunferência cefálica; circunferência
abdominal; comprimento fêmur
▪ CIUR: PF menor que o percentil 10
- CIUR
○ Precoce <32sem -> tipo II
○ Tardio >=32sem
○ Simétrico ou tipo I
▪ 5-10%
▪ 2º trimestre (hiperplasia celular)
▪ Simetricamente pequeno
▪ Infecções congênitas, aneuploidias, anomalias congênitas, exposição à drogas
○ Assimétrico ou tipo II
▪ 70-80%
▪ 3º tri (hipertrofia celular) -> estava crescendo bem, mas parou
▪ Clássico de insuficiência placentária
▪ Circunferência abdominal menor que a circunferência cefálica -> fígado mais
▪ Circunferência abdominal menor que a circunferência cefálica -> fígado mais
afetado
○ Misto ou tipo III
▪ Raro
▪ Início na hiperplaia e se mantém na hipertrofia celular
▪ Fármacos, tabagismo, alcoolismo
- Oligodramnia
○ Índice de líquido amniótico (ILA) <5 -> varia com IG
○ Maior bolsão vertical <2cm
- Perfil biofísico fetal → cada parâmetro tem nota de 0 OU 2
○ CTG + USG; sequência de sofrimento
○ Cardiotoco: Frequência cardíaca fetal: reativo, hiporreativo, não reativo
○ Movimento respiratório fetal: 1 ep de 30seg em um total de 30min
○ Movimento fetal: um movimento amplo dos membros ou 3 movimentos discretos do
tronco
○ Tônus fetal: atitude fetal de flexão, abertura e fechamento das mãos, movimentos
palpebras, movimentos de sucção
○ Volume de Liquido Amniótico: marcador apenas de crônico; aferido pela técnica de 4
quadrantes
○ Conduta
▪ 10/10 ou 8/10 com LA normal => acompanhar
▪ 8/10 com oligo OU 6/10 => considerar parto se a termo
▪ 6/10 com oligou OU 4 a 0/10 => parto na viabilidade
- Dopplerfluxometria
○ Estudo hemodinâmico do feto
○ Detecta precocemente a diminuição da perfusão nos casos de insuficiência placentária
○ Insuficiência placentária - não tá funcionando bem
○ => vasodilatação de órgãos nobres - coração, cérebro e suprarrenal
○ => vasoconstricção da periferia - músculos, fígado e rins -> oligodramnia
○ => centralização fetal
○ Índices de resistência
▪ Artéria umbilical -> normal tem resistência baixa
▪ ACM -> normal tem resistência alta
▪ NORMAL: art umbilical mais baixos que ACM => relação U/C <1
▪ Índice baixo: muito fluxo
▪ CENTRALIZAÇÃO FETAL: art umbilical maior que ACM => Relação U/C >1
○ Centralização -> diástole zero -> diástole reversa (sangue vai e volta) - obliteração de 90%
da microcirculação(rarefeitos)
○ Ducto venoso
▪ Na onda: S, D e um vale do Atrio
▪ Onda A reversa: sofrimento fetal
○ Artérias uterinas -> avalia circulação materna
▪ Avaliação da 2ª onda de invasão trofoblástica
▪ Normal: baixa resistência e alto fluxo
▪ Alterado: alta resistência e baixo fluxo
▪ Incisura bilateral persistente: risco de PE e de CIUR
▪ ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO
- Conduta
○ Centralização fetal
▪ Parto >34sem
○ Diástole zero
▪ Parto entre 32-34 sem
○ Diástole reversa, ducto venoso alterado
▪ Parto imediato
○ Via de parto: cesariana
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
• Biofísicos: CTG, perfil biofísico, dopplervelocimetria
• Diferentes processos de agressão fetal levam à hipóxia, hipercapnia e acidemia
• A insuficiência placentária é a principal responsável
○ Úteroplacentária
▪ Hiperatividade uterina (contratilidade): hipersistolia (intensidade), taquissistolia
(>5-10min - frequência), hipertonia (tônus)
▪ Hipotensão materna: choque hemorrágico
○ Fetoplacetária
▪ Circular, prolapso, procedência e nó de cordão
▪ Oligodramnia: compressão do cordão (>30seg - asfixia fetal)
Placenta
• Vasos sanguíneos maternos - espaço interviloso - cordão umbilical - feto
• O fluxo útero placentário chega na placenta por 2 fatores: PAM materna e resistência (tônus
muscular e pressão intramiometral)
○ Relaxamento: pressão materna mais baixa e miometrial de 10mmHg
○ Contração normal: pressão de 120mmHg e PAM 85-90
▪ estase circulatória e transitória do espaço interviloso
• Placenta → veia umbilical → circulação hepática → ducto venoso → AD do coração fetal
• Insuficiência placentária
○ déficit nutritivo → restrição de crescimento
○ queda de O2 → centralização da circulação fetal (mecanismo de proteção de orgãos alvo)
→ (sofrimento fetal compensado) → isquemia renal e pulmonar → oligodramnia →
compressão do cordão → parassimpático para vasodilatação → relaxamento de esfincter
→ liberação de mecônio
○ fatores agravantes → queda maior da pO2 → sofrimento fetal descompensado
USG com doppler

• Doppler de uterinas, umbilical e cerebral média → fluxo
• Avalia função placentária
○ útero placentárias: aa uterinas
○ feto-placentária: aa umbilicais
PUERPÉRIO
Definição
• Tempo após o parto em que as alterações relacionadas à gravidez, retornam ao estado não
gravídico
• Além das mudanças fisiológicas e patológicas, o profissional deve estar atento às necessidades
psicológicas e diferenças culturais que cercam o parto
• Imediato: até 2ª hora pós parto
• Mediato: 3ª hora até 10º dia pós parto
• Tardio: 11º dia até 6-8sem → 12 meses
Involução uterina
• Imediatamente após dequitação placentária
• Utero contrai → comprime vasos intramiometrais → aparência uterina isquêmica
○ reduz fluxo sanguineo e previne hemorragia pós parto
○ vasos calibrosos obliteram-se → mecanismo hemostático secundário
• Localização
○ cicatriz umbilical: 24h pp
○ Entre cicatriz e sínfise púbica: 1 sem
○ Rente a borda superior da sinfise púbica: 12 dias
○ 6-8sem: dimensões pré gravídicas
• Há involução mais rápida, na presença de amamentação
• Peso: 1000g→ 60g em 6-8sem
• Depois de cada parto, fica maior que antes da gestação anterior
• Redução do tamanho das céls musculares lisas
• Variantes: paridade, tipo de parto e amamentação
• Cólicas abdominais
○ até 3º dia pós parto
○ primeiras 12h: contrações regulares e mais intensas
○ sucção do RN: liberação de ocitocina → mais cólica
• Ovulações em 6-8 sem sem amamentação
Involução do sítio placentário
• Contração local após dequitação
• 2ª semana: 3 a 4cm de diâmetro
• Esfoliação local
• Regeneração endometrial a partir das margens: começa a partir de 8h pp
• 3 meses: restauração completa
• Lóquios
○ produto de exsudatos e transudatos compostos por eritrócitos, leucócitos, porções de
decídua, cels epiteliais e bactérias
○ porção basal da decídua: superficial → descama → lóquios ; profunda → regenera o
endométrio
○ 3-4 dias: vermelhos
○ Até 2sem: róseos
○ Após 2ª sem: serosos e brancos
Colo uterino
• Amolecido durante o tp
• Dilatado 2-3cm → fechado em uma semana
• Forma em fenda
• Reepitelização: 6-12sem
Vulva e vagina
• Pós parto: alargada e frouxidão da mm
• 3 sem: volta a apresentar rugosidades, regressão do edema e vascularização
• 3 sem: volta a apresentar rugosidades, regressão do edema e vascularização
• Hímen cicatriza: formação de carunculas
• 4 - 8sem: volta da produção normal de estrógeno
Sintomas pós parto
• Tremores e calafrios
○ 1 - 30min após dequitação
○ duram de 2 - 60min
○ tto: aquecer
• Ondas de calor
○ Causa desconhecida
○ baixa de estrogênio?
• Parede abdominal
○ diástase do mm reto abdominal
○ Frouxidão da mm e pele → retorna ao tônus normal em semanas
▪ melhora com exercício: qq momento após parto vaginal; cesárea em 6sem
Sistema endócrino
• Queda do b-HCG com retorno aos níveis pré gravídics em 2 a 4 sem
• Não lactantes
○ menstruação em até 12sem, com ciclos potencialmente férteis
○ 45 dias pp → 1ª ovulação
• Lactantes
○ atraso no retorno da ovulação → prolactina inibe produção de GnRH
○ Gonadotrofinas e esteroides sexuais estão em níveis baixos nos primeiras 2-3sem pós
parto
○ Amenorreia pode ser mais longa
• Uma minoria de mulheres sangram pequenas ou moderadas quantidades pós parto
Alterações sanguineas
• Séria vermelha
○ gestação: aumento de 30% nos eritrócitos
○ pós parto: queda de 14%
• Série branca
○ TP: leucocitose (até >25mil)
○ plaquetocitose
○ linfopenia relativa
○ eosinopenia absoluta
• Pós parto: modificações na coagulação e fibrinólise
• Após dequitação: queda de plaquetas, com elevação de fibrinogênio e maior desviedade nos
primeiros dias pós parto
Perda ponderal
• Perda imediata de 4,5 - 6kg
• 50% do peso adquirido durante a gestação é perdida em 6sem
• A amamentação proporciona maior gasto calórico → facilita perda ponderal, mas de forma
pouca expressiva
Alterações ósseas
• Diminuição generalizada da densidade óssea associada a lactação e amenorreia
• Limitada e reversível
• Retorna aos níveis pré gravídicos em 12- 18 meses
• Exercícios e suplementação de cálcio não alteram o quadro
Alterações dermatológicas
• Estrias (vermelhas → prateadas)
• Desaparecimento de cloasma
• Gestação: crescimento dos fios
• Puerpério: eflúvio telógeno (1 -5 meses pós parto)
○ Autolimitada: normaliza entre 6-15 meses pp
Sistema urinário
Sistema urinário
• Ureteres e pelves renal
○ dilatadas na gestação
○ retornam ao estado pré-gravídico entre 2 a 8 sem após o parto
• Incontinência urinária
○ Estudo com 1500 nulíparas: 47% queixaram incontinência até 12 meses e 35% persistem
com IU em 2 anos
○ Fatores predisponentes: parto vaginal com duração do período expulsivo prolongado,
circunferência cefálica, peso fetal e episiotomia
Fisiologia da lactação
• Pós parto imediato: interrupção abrupta na produção de estrogênio, progesterona, lactogênio
placentário
• Dequitação: aumento da prolactina → ativa lactose sintetase e alfa-lactoalbumina
• Serotonina: manutenção da produção de leite
Cuidados no puerpério imediato
• PA e pulso: 15/15 min na 1ª hora pp
• Fundo uterino
• Deambulação precoce
• Monitorar perdas vaginais
• Apoio a amamentação e suporte emocional
• Orientações sobre alterações fisiológicas e sinais de alarme
Cuidados perineais
• Edema e desconforto vulvar
○ bolsa de gelo <24h
○ assento morno >24h
○ spray anestésico
○ dieta laxativa + fibras
○ hidratação adequada
○ atentar a hematoma no 1º dia e infecção do 3º ao 4º dia
• Distensão vesical
○ diurese ausente 6h pp → sonda de alívio
▪ 200ml → 24h de sondagem
○ <200ml → esvaziamento e observar
• Dor perineal, vaginal ou retal grave sempre deve ser avaliada por inspeção e palpação
cuidadosas
Cuidados com as mamas
• Apojadura até 3º dia
• Alojamento conjunto
• Iniciar amamentação preferencialmente na 1ª hora de vida
• Amamentação sob livre demanda
• Orientar pega correta
• Ingurgitamento e traumas mamilares: eritema, edemas, fissuras e bolhas
○ tto: leite materno, analgésico, cremes não são amplamente recomendados
Contraindicações de amamentação
• Uso de drogas ilícitas
• Uso descontrolado de alcool
• RN com galactosemia
• HIV
• Tb ativa não tratada
• Tratamento de ca de mama
• Medicações: ciclofosfamida, metotrexato, doxorrubicina e microfenolato
• Liberadas para amamentar
○ Hepatite B: se rn recebeu imunoglubulina
○ CMV
Hepatite C
○ Hepatite C
○ Herpes simples, desde que não haja lesão mamária
Tromboprofilaxia
• Baixo risco
○ Deambulação precoce
○ Meia compressiva
○ Dispositivo de compressão pneumática (se não conseguir fazer anteriores)
• Alto risco
○ Critérios: evento tromboembólico anterior, trombofilias, IMC >35, 2 ou + fatores de risco
menores (DMG, PE, obesidade, gestação múltipla)
○ Tratamento: baixo risco +
▪ IMC <40: enoxaparina sódica 40mg ou heparina não fracionada 5000 UI 12/12h
▪ IMC >40: enoxaparina 0,5mg/kg 12/12h (dose máx 100mg) ou HNF 5000 UI 8/8h
▪ Até retorno total de deambulação
Laboratório e vacinação
• Avaliação de série vermelha: se anemia materna prévia ou hemorragia
• Leucometria: <15mil; se suspeita clínica de infecção
• Atualizar calendário vacinal
• Se Rh - e RN Rh + : imunoglobulina anti D IM 300ug, até 72h pp
Alta hospitalar
• 48-72h pós parto cesarea
• Até 24h parto vaginal
• Orientações sobre sinais de alarme e alterações fisiológicas puerperais
• Consulta puerperal: 10-15dias pp
• Ferro suplementar: 6-8 semanas pp
• Contracepção
• Prescrição
○ Analgésico
○ AINE
○ Antiflatulento
○ Fe elementar
○ Fibra alimentar
• Orientações
○ retornar à maternidade em caso de febre, sangramento ou dor aumentados, alterações
na cicatriz operatória
○ uso de meia calça de média compressão
○ consulta em 7-10dias para reavaliação
○ agendar consulta ginecológica em até 40dias, se ausência de intercorrências
Consulta puerperal
• Humor
• Amamentação
• Condições pré-existentes
• Atividade sexual e contracepção
○ discutir no pré-natal
○ amamentação: CI de estrogênio
○ implante subdérmico, minipilula, DIU de cobre, DIU hormonal, esterelização, injetável
trimestral
Puerpério patológico
Hemorragia pós parto
• Sangramento >0,5l no parto vaginal, >1l na cesariana ou que torna paciente sintomática/sinais
de hipovolemia
• Principal causa de morte materna no mundo
Hipotonia/atonia
○ Hipotonia/atonia
○ Laceração de trajeto
○ Retenção placentária
○ Distúrbios da coagulação
○ 4T's: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina
○ Outros
• Fatores predisponentes
○ Multiparidade
○ Placentação anômala
○ Parto prolongado ou rápido
○ Anestesia geral
○ Útero de couvelaire
○ Sobredistensão uterina
○ Cesariana prévia e atual
○ Atonia uterina
• Atonia uterna
○ Quadro clínico
▪ Hemorragia precoce - primeiras 24h
▪ Útero subinvoluído, amolecido
○ Medidas gerais
▪ Acesso venoso, hemoderivados
▪ Massagem uterina
▪ Manobra de Hamilton: mão fechada intravaginal e segurando via abdominal
○ Tratamento medicamentoso
▪ Ocitocina - 1ª linha, metilergovina (não se usa em pct hipertensa), misoprostol
▪ Ácido tranexâmico: entra em qq momento
○ Técnicas de tamponamento
▪ Balão de Bakri
▪ Sonda de Foley
○ Tratamento cirúrgico
▪ Sutura de B-Lynch - primeira opção
▪ Ligadura de aa uterinas, hipogástricas
▪ Embolização das aa uterinas - se condições favoráveis
▪ Histerectomia - último recurso
○ Prevenção
▪ 10UI Ocitocina IM após expulsão fetal
• Laceração de trajeto
○ Feto macrossômico, manobra de Kristeller, parto operatório
○ Conduta: revisão do canal de parto
• Retenção placentária
○ Útero aumentado
○ Outras causas excluídas
○ Lóquios aumentados ou colo aberto
○ Conduta: ocitócitos, remoção da placenta
Infecções puerperais
• Febre >38º, com duração maior que 48h, entre 2º e 10º dias
• Infecções de útero e anexos
• Infecção de ferida operatória
• Infecções de mama
• Infecções de outros sítios
• Endometrite
○ Forma mais frequente, início do processo
▪ Cesariana
▪ RPMO prolongada
▪ RPMO prolongada
▪ Infecções
▪ Doenças maternas
▪ Baixo nível socioeconômico
▪ Trauma no canal de parto
○ Quadro clínico
▪ Febre
▪ Útero subinvoluido, amolecido, doloroso
▪ Colo aberto além do tempo, lóquios fétidos
○ Tratamento
▪ Clinda + genta
▪ Espera-se melhora em 48h
○ Complicações
▪ Parametrite
▪ Salpingite
▪ Abcesso pélvico
▪ Peritonite
▪ Tromboflebite pélvica séptica -> nada em imagem; adicionar heparina
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS
- Ingurgitamento mamária
○ Estase láctea repentina
○ BEG
○ Desconforto mamária, hipertermia local
- Fissura mamária
○ Erosões em torno dos mamilos
○ Associado a pega inadequada
○ Porta de entrada
- Mastite puerperal
○ Infecção da glândula mamária -> sinais flogísticos na mama + febre alta
○ Ag etiológico: Staphylo aureus
○ Tratamento
▪ Analgésios, antitérmicos
▪ Cefalosporina de 1ª geração
▪ MANUTENÇÃO DA AMAMENTAÇÃO, a não ser que esteja saindo pus
▪ Esvaziamento da mama
- Abcesso mamário
○ Coleção purulenta
○ Drenagem cirúrgica
○ Manter aleitamento após
AULA EXTRA
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
- Episódio de depressão amior
- Nas primeiras 4 sem de puerpério
- Quadro clínico
○ Humor depressivo
○ Falta de interesse ou prazer
○ Alteração no apetite ou pesod
○ Disturbios de sono, fadiga
○ Disfunção cognitiva
○ Sentimento de incapacidade ou culpa
- Fatores de risco
○ Adolescentes
○ História pessoal
○ Eventos traumáticos na gravidez
○ Rn em UTI
○ Eventos adversos obstétricos graves
○ Pouco suporte social
- Diagnóstico diferencial
Característica Blues puerperal Depressão pós parto
Humor Flutuante Depressivo
Irritabilidade Sim Sim
Ansiedade Sim Sim/não
Cuidados com bebê Sim Não
Cuidados pessoais Sim Não
Medicação Não Sim
Ideação suicida Não Casos graves
PSICOSE PUERPERAL
- Primeiras 4 semanas pós-parto, metade na primeira semana
- Risco maior com história de transtorno de humor prévio
- Quadro clínico
○ Humor depressivo ou exaltado
○ Agitação, irritabilidade
○ Confusão mental, desorientação
○ Delírios/alucinações auditivas
○ Risco de infanticídio e suicídio
- Tratamento
○ Não permitir que a mãe fique sozinha com RN
○ Antipsicóticos
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
- Gravidez e puerpério são fatores de risco
- Causa importante de morte materna em países desenvolvidos
- Primeiras 48h pós-parto são mais importantes
- Fisiopatologia
○ Tríade de Virchow: estase venosa, hipercoagubilidade e lesão endotelial
- Fatores de risco
○ História prévia de TVP
Gestação múltipla
○ Gestação múltipla
○ Hemorragia
○ Cesariana
○ Trombofilias
- Manifestações clínicas
○ TVP (75%)
▪ Dor, edema, eritema e calor -> se distal
▪ Sinal de Homans -> pode ser falso positivo
○ Tromboembolismo pulmonar (25%)
▪ Dispneia, taquipneia
▪ Tosse
▪ Dor torácica
- Diagnóstico
○ TVP: doppler de MMI; angioRM (vasos pélvicos); d-dímero aumenta fisiológicamente na
gravidez
○ TEP: rx de tórax, cintigrafia de ventilação/perfusão, angioTC
- Tratamento
○ Anticoagulação plena imediata, mesmo antes de diagnóstico definitivo
○ Heparina de baixo peso molecular
▪ 1mg/kg/12h
▪ Mantida por toda gestação e 6 semanas pós-parto
○ Warfarina: passa placenta; apenas na amamentação
○ NOACs: contraindicados
- Parto
○ Preferência por vaginal, no termo
○ CI à anestesia do neuroeixo em uso de heparina - 12h em profilática, 24h plena
- Profilaxia
○ História pessoal de TVP
○ Risco maior se relacionado a ACO e gestação
○ Heparina de baixo peso molecular
▪ Enoxa 0,5mg/kg/dia
▪ Mantido por toda gestação e 6 semanas pós-parto
CICLO MENSTRUAL E ANTICONCEPÇÃO
CICLO MENSTRUAL
Maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
- A mulher é um ser cíclico e pulsátil
- Eventos principais
○ Maturação folicular
○ Ovulação
○ Preparação do endométrio para nidação
- Expressão da ciclicidade
○ Puberdade -> ativação EHHO
- Controle neuroendócrino
○ GnRH É PULSÁTIL -> pulsos variam em amplitude e frequência
▪ 1ª fase (folicular): aumento da frequência com baixa amplitude => estímulo para
aumento de LH
▪ 2ª fase (lútea): aumento de amplitude com baixa frequência => estímulo para
aumento de FSH
○ Hipotálamo: libera GNRH --> adenohipófise -> gonadotrofinas (FSH e LH) --> ovário ->
estrogênio e progesterona + foliculogênese e esteroidogênese --> útero -> menstruação,
endometrio proliferativo, secretor e preparo endometrial
- Sistema das duas células -> esteroidogênese
○ Duas células no folículo (já antral): TECA e GRANULOSA
○ Teca: LH faz com que capta colesterol -> progesterona --> androstenediona e
testosterona
○ Granulosa: FSH estimula conversão de androstenediona e testosterona em estrona e
estradiol, por meio das aromatases;
- Ciclo ovariano
○ Objetivo é ter desenvolvimento folicular e esteroidogênese
○ Em torno da 20ª semana IU, se tem o pico de formação folicular
○ Fase folicular
▪ 1º dia da menstruação, até antes da ovulação
▪ Aumento de FSH -> folículo produz estrogênio e inibina B - inibem FSH, porque já é
suficiente
▪ Seleção de folículo dominante: tem ++ receptores de FSH
▪ Folículos iniciais não dependem de FSH e LH
○ Ovulação
▪ Pico estradiol leva ao pico de LH e inibição do FSH
□ Estradiol >200pg/ml e por cerca de 50h
▪ Aumento de LH e de prostaglandinas, para que enfraqueça a parede ovariana e o
óvulo se solte, e com luteinização (receptor de LH na granulosa)
▪ Aumento discreto da progesterona de 12 a 24h antes da ovulação (aumento de
FSH no meio do ciclo)
○ Ovulação 32-36h após início de aumento de LH e 10-12h após seu pico máximo
○ Fase lútea
▪ Ovulação -> início da menstruação
▪ Folículo que se rompeu, está sofrendo ação do LH -> luteinização; passa a se
chamar de corpo lúteo
▪ Aumento da progesterona e da inibina A -> inibe FSH
▪ Duração fixa de 14 dias
▪ Corpo lúteo ajuda a manter níveis de progesterona, até que a placenta esteja bem
desenvolvida
▪ Quem mantém o corpo lúteo é o hCG
▪ Regressão do corpo lúteo -> diminuição de estrogênio, progesterona e inibina A =>
Página 65 de GINECOLOGIA
▪ Regressão do corpo lúteo -> diminuição de estrogênio, progesterona e inibina A =>
aumento de pulsos de GnRH e de FSH
- Ciclo uterino
○ Camadas do endométrio
▪ Superficial (compacta)
▪ Média (esponjosa)
▪ Profunda (basal): poucas alterações; não é funcional
○ Endométrio proliferativo
▪ Inicial: glândulas modestas, curtas e pequenas => periovulatória
▪ Tardia: glândulas mais alongadas e enrodilhadas
▪ USG: endométrio trilaminar
○ Endométrio secretor
▪ Inicial: glândulas mais alongadas e bem diferenciadas
▪ Tardio: glândulas mais longas, tortuosas, dilatadas, glicogênio na superfície
▪ USG: mesma ecogenicidade
▪ Progesterona que faz
- Efeitos em outros órgãos
○ Mamas: fase lútea - hipertrofia dos lóbulos
○ Colo uterino/muco cervical
▪ Fase folicular: predomina estrogênio -> muco com maior filância (clara de ovo) +
cristalização
▪ Fase lútea: predominia progesterona -> muco espesso sem cristalização
ANTICONCEPÇÃO
- Escolha de método: eficácia, inocuidade, aceitabilidade e preferência da paciente, facilidade
de uso, reversibilidade, custo, risco e efeitos colaterais, benefícios adicionais
- Eficácia -> indice de Pearl: número de falhas após um ano de uso de um método em 100
mulheres (colocar imagem)
- Critérios de elegibilidade
1. Não há restrição quanto ao uso do método
2. A vantagem de utilizar, supera os riscos teóricos ou comprovados
3. Riscos teóricos ou comprovados geralmente superam as vantagens -> risco relativo
4. Riscos de saúde inaceitáveis -> risco absoluto
- Comportamentais
○ Tabelinha ou Ogino-Knaus
▪ Ciclo regular e anotado nos últimos 6 meses
▪ Ciclo mais curto -18 // ciclo mais longo -11
▪ Se a diferença entre o ciclo mais curto e mais longo for maior que 10, CI
○ Amenorreia da lactação
▪ Pré requisitos: amenorreia, até 6 meses e amamentação exclusiva
- Barreira
○ Preservativo
▪ Proteção IST
▪ Indice de Pearl: 18 (masc); 21 (fem)
- Hormonais
○ Combinados ou só de progesterona
○ Combinados
▪ Ação: inibem ovulação -> componente estrogênico inibem FSH, e progestogenico
inibe LH
□ Ação da progesterona predomina => muco espesso, atrofia endométrio e
diminui motilidade tubária
▪ Oral
▪ Injetável mensal
▪ Anel
▪ Adesivo
▪ CI
□ Aleitamento <6 meses
□ Risco de trombose e DCV
□ Risco de trombose e DCV
□ Hepatopatias: rifampicina e anticonvulsivantes (metabolismo hepático),
exceto ácido valproico
□ Ca de mama, atual ou passado
□ Doença vesicular: colestase com ACO, doença vesícula atual
□ Fumo >15 cigarros após 35 anos
□ DM com vasculopatia
□ HAS grave
□ Enxaqueca com aura -> aumenta chance de AVC
○ Só de progesterona
▪ Ação: nem todos levam a anovulação
□ Oral: depende
□ Injetável trimestral: sim
□ Implante: sim
□ SIU de levonogestral: não
▪ Levonorgestrel e noretisterona (mini-pilula): aleitamento e perimenopausa; não
leva anovulação; não é utilizado
▪ Desogestrel: anovulatório
▪ Injetável trimestral: acetato de medroxiprogesterona
□ Efeitos colaterais: amenorreia, androgenismo (oleosidade, acne), aumento
de peso, redução da densidade mineral-óssea reversível
□ Melhor usar temporariamente
▪ Implante subdérmico: etonorgestrel 68mg - 60mcg/dia, com diminuição gradativa
□ Amenorréia por 3 anos
□ Inibe ovulação por bloqueio de LH -> altera muco e atrofia endométrio
□ Efeitos colaterais: spotting, cefaléia, mastalgia, acne, ganho de peso
▪ CI
□ Trombose atual
□ Aleitamento <6 sem (apenas injetável trimestral - cat 3)
□ Hepatopatias: cirrose descompensada, adenoma hepático, cancer hepático
□ Cancer de mama: atual, passado (cat 3)
○ Dispositivos intrauterinos
▪ LARCS: Long Action Reversible Contraception
▪ SIU de levonorgestrel
□ Mirena (20mcg/dia) e Kylena
□ NÃO É ANOVULATÓRIO
□ Efeito antiproliferativo no endométrio
□ Torna o muco cervical hostil
□ Função, motilidade e capacitação espermática são alterados
□ Dura 5-7 anos
□ Vantagens: amenorréia, diminui dismenorreia
□ Efeitos colaterais: spotting, cefaleia, mastalgia, cistos funcionais
▪ DIU de cobre e prata
□ Ação inflamatória no endométrio
□ Ação espermicida
□ Diminuição da sobrevida do óvulo
□ 5-10 anos
□ Não interfere na libido, em relações exuais, não interage com outras
medicações, últil nas CI aos métodos hormonais
□ Efeitos colaterais: spotting, cólicas e aumento de fluxo
▪ CI: gravidez, sangramento inexplicado, DIP, alterações uterinas ou expulsão,
cancer ginecológico
□ Infecções: AIDS sem TARV e/ou HIV avançado, risco elevado para IST, pós-
abortamento séptico, cervicite purulente, infecção por clamídia ou
gonococo, TB pélvica, DIP atual
□ Alterações uterinas: anomalias útero-cervicais, mioma com distorção da
cavidade, pós-parto entre 3 e 28 dias
□ Câncer: colo uterino, endométrio, ovário, mama e doença trofoblástica
□ Câncer: colo uterino, endométrio, ovário, mama e doença trofoblástica
○ Esterilização definitiva
▪ Laqueadura
□ Idade>21 anos ou >= 2 filhos
□ Conjuge não precisa assinar
□ Pode no parto
□ >60 dias entre vontade e cirurgia
○ Anticoncepção de emergência
▪ Visa prevenção de gestação após relação desprotegida
▪ Não é método abortivo
▪ Ação
□ 1ª fase: antes do pico do LH -> altera o desenvolvimento dos folículos,
impedindo ou postergando a ovulação; se uso muito próximo da rotura leva
à falha
□ 2ª fase: modifica viscosidade do muco; impede e dificulta a movimentação
dos SPTZ; alteração endometrial
▪ Tipos
□ Levonorgestrel: dose total de 1,5mg DU ou duas doses de 0,75mg em
intervalo de 12h; taxa de falha média de 1,1%
□ Método Yuzpe: 0,1mg de etinilestradiol + 0,5mg de levoborgestrel em duas
tomadas de 12 em 12h; taxa de falha média 3,2%.
□ DIU de cobre: risco aumentado de IST, não recomendado em vítimas de
violência
▪ Uso frequente compromete sua eficácia, que será sempre menor do que aquela
obtida com uso regular do método contraceptivo de rotina no mesmo período
▪ Efeitos colaterais: náuseas e vômitos (primeiras duas horas, tem que tomar de
novo), cefaléia, dor mamária, vertigens
▪ CI: gravidez - não tem risco de abortamento nem de efeitos teratogênicos
□ Mulheres com antecedentes de AVC, tromboembolismo, exaqueca grave,
DM com complicações vasculares => categora 2
SINDROME PRÉ-MENSTRUAL E SDPM

Definição e
- SPM: 3-8%
○ Sintomas leves e moderados
○ Poucos dias antes do fluxo menstrual: 7-10 dias -> fase lútea
○ Menor interferência na vida cotidiana
- SDPM: 2%
○ Duram cerca de 14 dias
○ Cessam a partir do primeiro dia do ciclo
○ Extremo mais grave e incapacitante
Fisiopatologia
- Multifatorial
○ Interação entre hormônios esteroides ovarianos; peptídeos opioides endógenos (beta
endorfina), prostaglandinas, SNA e neurotransmissores centrais (serotonina, GABA)
Diagnóstico
- SPM
○ 1 sintoma afetivo + 1 sintoma somático (físico - mastalgia, cefaléia, edema)
○ Presentes nos 3 últimos ciclos consecutivos, pelo menos nos 5 dias que antecedem a
menstruação
- SDPM
○ 1 ou mais critério maior
▪ Labilidade ou irritabilidade/raiva ou humor deprimido ou ansiedade acentuada
+
○ 1 ou mais para juntar um total de cinco sintomas
▪ Queda de interesse, fadiga, concentração; aumento de apetite; insônia ou
sonolência; mastalgia, edema, aumento de peso
Diário de sintomas por vários ciclos (12 meses)
○ Diário de sintomas por vários ciclos (12 meses)
▪ 5 ou mais sintomas na semana que antecede a menstruação, com melhora após
seu início
○ Diagnóstico de exclusão -> excluir distúrbios psiquiátricos
Tratamento
- MEV: atividade física + dieta + psicoterapia
○ Dieta hipossódica ou com substâncias diuréticas -> reduzir edema
○ Reduzir triptofanos, cafeína, açucar, alcool
- Edema: ACO ou espironalactona
- Cefaléia/enxaqueca: analgésicos, AINE /ergotamina, sumatriptano
- Mastalgia: agonista dopaminérgico ou tamoxifeno (casos graves)
- SPM grave / TDPM: ISRS contínuo ou ISRS intermitente
AMENORREIA E SD DE OVARIOS POLICISTICOS
quinta-feira, 1 de fevereiro de 2024 08:52
AMENORREIA
- Conceitos
○ Compartimentos I a IV: endométrio -> ovário -> hipófise -> hipotálamo
○ Genitália normal
▪ Interna: depende do desenvolvimento dos ductos de Muller (paramesonéfrico) e
de Wolff (mesonéfricos)
▪ Até 7ª sem é indiferenciado
▪ Mulher -> sem antimulleriano -> desenvolve muller - útero, tubas e 2/3 superiores
da vagina
▪ Homem -> tem antimulleriano -> desenvolve Wolff
▪ Externa: depende de ação androgênica
□ Homem -> com di-hidrotestosterona, GE masculina
□ Mulher -> sem di-hidrotestosterona, GE femina --> passivo, independe de
ação hormonal
- Definições
○ Ausência de menstruação na menacme
○ Primária
▪ 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário
▪ OU 16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
▪ OU até 3 anos após início do desenvolvimento das mamas, se isto se deu até 10
anos
▪ Caracteres secundários: TPM -> telarca, pubarca, menarca
▪ Obs: CS antes dos 16, sem menstruação, mas dor pélvica cíclica: investigar
criptomenorreia (obstruções na saída)
○ Secundária: sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos consecutivos
▪ Atraso menstrual: não atinge limite temporal
- Primária - roteiro investigativo
○ Anamnese
▪ Idade, HPP, relações sexuais
○ Exame fisico
▪ Altura, peso, hirsutismo, acne, fácies, caracteres sexuais 2, vulva/vagina, colo,
útero, anexos
○ Roteiro
▪ Solicitar FSH e USG
▪ Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (mamas desenvolvidas)
- Não: diferenciar gonadal x central
 FSH alto: disgenesia gonadal -> cariótipo
◊ Ovários não estão respondendo
 FSH baixo: hipófise ou hipotálamo -> RM/TC ou teste de GnRH
◊ Não está havendo estímulo central
◊ Positivo: aumento de FSH/LH - hipotálamo
◊ Negativo: não altera FSH/LH - hipófise
- Sim: avaliação uterovaginal
 Não tem vagina ou é curta -> cariótipo, USG/RM pelve
 Vagina presente -> testes diagnósticos
- Secundária
○ Anamnese
▪ Idade, HPP/HF
▪ Atraso menstrual, regularidade, manipulação uterina, medicamentos, sinais e
sintomas neurológicos ou hipoestrogenismo
○ Exame físico
▪ Altura/peso: IMC >30 ou IMC <18
▪ Hirsutismo, acne, fácies, galactorreia, caracteres sexuais 2, vulva/vagina
○ Exames laboratoriais primários: beta, FSH, estradiol, prolactina, TSH
○ Exames lab secundários: testosterona, SDHEA, 17-OHP, perfil metabólico, teste
autoimune, cariótipo
1. Anamnese + exame físico + descartar gestação - beta

2. Solicitar TSH + prolactina
- Hipotireoidismo e/ou hiperprolactinemia -> se os dois, provavelmente hipo
- Hiperprolactinemia -> atentar para falso-positivos
- Prolactinoma: diagnóstico -> RM
 Tto clínico: cabergolina* ou bromocriptina (agonista dopaminérgicos)
- Medicamentosa: metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO
- Outras: gestação, hipo, cirrose, IR, RT, estimulação, estresse
3. Dosagem FSH
▪ Causa ovariana ou central
▪ FSH elevado (>20): causa ovariana
- SNC funcionando
▪ FSH normal ou baixo (<5): hipófise ou hipotálamo
4. Teste da progesterona (P4)
- Avalia o status estrogênico e a patência do trato genital de saída
- Diidrogesterona 10mg ou acetato de medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
- Com sangramento => anovulação
- Sem sangramento => queda de estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução ao
fluxo? --> seguir
5. Teste do estrogênio + P4
- Avalia endométrio e patência do trato de saída
- Estrogênio por 21 dias + P4 por 5 dias -> espera 7 dias para sangramento
- EC 1,25mg/ dia ou valerato de E2 2mg/dia
- Com sangramento ==> EXCLUI causas uterovaginais -> compartimento II, III ou IV -
seguir
- Sem sangramento ==> alteração do trato genital de saída - compartimento I
- Sem sangramento ==> alteração do trato genital de saída - compartimento I
6. Neuroimagem ou teste GnRH
- Teste
- Hipotalâmica: Aumento de FSH e LH (20%)
- Hipofisária: sem aumento de FSH ou LH
- Causas amenorréias primárias

○ Disgenesias gonadais (50%)
○ Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)
○ Ausência de útero, cérvice, vagina (15%)
○ Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)
○ Doença hipofisária
- Causas amenorréia secundaria
○ Amenorreia não causada por gravidez, lactação ou menopausa: 3-4%
○ Ovarianas 40%; hipotalâmicas 35%; hipofisárias 19%; uterinas 5%
- Diagnósticos diferenciais
○ Hipotalâmicas
- Tumores: craniofaringioma
- Sd de Kallman: amenorréia 1ª + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira
pra cores)
- Estresse, anorexia, exercícios físicos
○ Hipofisárias
- Tumores: prolactinomas
- Sind de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto hemorrágico
○ Ovarianas
- Insuficiência ovariana prematura: <40a + esgotamento folicular
- Sind de Savage: resistência às gonadotrofinas; folículo que não responde; pode ser
1 ou 2
- Disgenesia gonadal: infantilismo sexual + aumento de FSH
- Sind de Turner (45, X0) é a mais comum: pescoço alado, tórax em escudo,
baixa estatura, hiperteilorismo mamário
- Disgenesia com Y: retirar gônada -> pode virar cancer
○ Uterovaginais
- Malformações Mullerinas
- Útero didelfo: cada ducto de Muller virou um hemi-utero
- Septado: não houve absorção correta da parede; pior resultado obstétrico;
dá pra fazer septoplastia
- Unicorno: só desenvolveu um hemiutero
- Bicorno
- Bicorno
- Sd MRKH: 46, XX, vagina curta e sem utero
- Sd de Asherman: amenorréia secundária; agressão endometrial prévia; sinéquias
intrautereinas
- Hiperplasia adrenal congênita: genitália ambígua na mulher
- Deficiência da 21-hidroxilase -> aumento de 17-OH progesterona e aumento
de androgênios
- Sd MRKH x SIAC (sind da insensibilidade androgênica completa ou Morris- homens
com GE feminina)
- Agenesia Mulleriana x def receptor androgênico
- 46, XX x 46, XY
- Gônadas: ovários normais x testículos -> são funcionantes
- Clínica: ambas são amenorréia primárias
 MRKH: caracteres sexuais 2, sem útero, vagina curta, pelo normal
 SIAC: mama hipodesenvolvida (conversão periférica), sem útero, vagina
curta, sem pelos
SOP
- Conceitos fundamentais
○ Sindrome anovulatória crônica hiperandrogênica
○ Endocrinopatia mais comum da mulher: 5-10%
○ 80% de hiperandrogenismo em mulheres
○ 90% ds pacientes com ciclos irregulares
○ 30-40% das mulheres inférteis
○ Associa-se com resistência insulínica em 50%
- Fisiopatologia
○ Sistema das duas células
○ Aumento dos pulsos de LH -> mais hiperandrogenismo
○ Desregulação do citocromo P450c17 no ovario-> mais hiperandrogenismo
○ Diminuição da ptn transportadora de hormônio sexual (SHBG) e de IGFBP-I -> aumento
de testosterona livre, de estrogênios e de IGF-I
○ ==> anovulação + hiperandrogenismo
○ Há heterogeneidade entre pacientes
○ => esteroidogênese anômala
- LH, resist insulínica, e prod androgênios nas adrenais
- Aumento de produção ovariana de androgênios, ambiente hiperandrogênico e
ausênica de folículo dominante (por inibição do FSH) --> atresia folicular e ovários
policísticos
- Clínica
○ Anovulação
▪ Alterações gonadotróficas
▪ Proliferação endometrial -> endométrio não tem ação da progesterona
▪ Irregularidade menstrual
▪ Infertilidade
○ Hiperandrogenismo
▪ Hirsutismo 70% - pelo grosso, de distribuição tipicamente masculina
- Escala de Ferriman >=8
 Orientais >=4
 Outras etnias >= 6
▪ Acne (30%)
▪ Alopécia (10%)
○ Resistência insulínica + obesidade
▪ Acantose nigricans
- Diagnóstico
○ Requisitos - 2 dos 3, excluindo outras etiologias
▪ Ovários policísticos
▪ Anovulação hiperandrogênica (oligo/anovulação)
▪ Anovulação hiperandrogênica (oligo/anovulação)
▪ Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico
○ USG
▪ Critério matemático!
▪ Baseia-se em números e medidas
▪ Aspecto subjetivo do ovário NÃO é importante
▪ Sindrome:
- 12 ou + folículos de 2 a 9mm; Sociedade européia - 20 ou + folículos
- Volume ovariano >= 10cm³
○ Fenótipos - A e B são mais comuns
▪ A: tem os 3 critérios
▪ B: sem alteração USG
▪ C: sem anovulação
▪ D: sem hiperandrogenismo
○ Diferencial - anovulação crônica
▪ Tireoidopatias, androgenioterapia, dinf hipotalâmica, hiperprolactinemia, sind de
Cushing, tu secretores, insuf ovariana prematura, HAC de início tardio (tem que
dosar 17-OH progesterona)
○ Perfil bioquímico
▪ Exclusão de outras etiologias: TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol
▪ Típico
- FSH normal ou baixo
- SHBG Baixa
- Aumento de testosterona
- Androstenediona, S-DHEA pouco aumentados
- Resistência insulínica
- Aumento de LH, estrogênio e prolactina
- Repercussões clínicas
○ DM tipo 2 (7,5 - 10%)
○ Hiperplasia / ca endometrial (efeito estrogênico)
○ Cancer de ovário (hiperestrogenismo)
○ HAS (40% na perimenopausa)
○ Dislipidemia (aumento de colesterol total, LDL, TG)
○ DCV (7x maior do risco de IAM)
- Tratamento
○ Individualizar!
○ Atividade física + dieta + perda de peso
○ Regularização dos ciclos menstruais
▪ ACO ou progestogenioterapia
○ Controle dos sintomas hiperandrogênicos
▪ Tto cosmético, ACO/ciproterona/drosperinona (progesterona mais anti-
androgênica)
○ Controle de sequelas metabólicas (RI)
▪ Metformina
○ Restauração da fertilidade
▪ Indutores da ovulação
○ Proteção endometrial
▪ ACO ou pegestogenioterapia
○ Indução da ovulação
▪ Dieta e atividade física
▪ Clomifeno: indução de baixa complexidade
▪ Se não: clomifeno + metformina
▪ Se não: gonadotrofina ou FIV
- Uso off-label: letrozol
SUA
quinta-feira, 1 de fevereiro de 2024 20:03
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
CONCEITOS
- Mudança no padrão de sangramento menstrual, com alteração nos últimos 6 meses
- Frequência: 21-35 dias, média 28ml
- Duração: 2 a 6 dias
- Volume: 20-30ml
- SUA é diagnóstico sindrômico
- PALM COEIN
○ Causas estruturais: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade
○ Não estruturais: Coagulopatias, Ovulopatias, Endométrio, Iatrogênica, Não classificadas
ROTEIRO
1. Origem -> exame especular
2. Idade -> causas por faixa etária
- Neonatal: privação do estrogênio materno
- Infância: corpo estranho, infecção inespecífica
▪ Excluir: trauma, abuso sexual; CA - vagina (sarcoma botrioide); ovário (puberdade
precoce)
- Adolescência: disfunção ovulatória (anovulação)
▪ Até 2 anos de menarca: imaturidade do eixo HHO
▪ Coagulopatias: PTI e DvW
▪ Anormalidades da gestação
▪ Infecções específicas
- Adultas: disfunção ovulatória
▪ Anormalidades da gestação
▪ Ginecopatias: PAL
▪ Outras: infecção e neoplasias
- Pós-menopausa
▪ Atrofia endometrial (30%)
▪ Terapia hormonal estrogênica (30%)
▪ Ca de endométrio
3. Sexualmente ativa -> gestação, abortamento, IST
4. Momento do sangramento -> pós coito (trauma, IST, ca de colo)
5. Doença sistêmica: tireoidopatias, hiperprolactinemia, hepatopatia, insuf renal
DIAGNÓSTICO
- Exames complementares
○ Hemograma
○ Beta-hcg
○ TSH/prolactina
○ Coagulograma
○ Função hepática e renal
○ Colpocitologia
○ USG TV
○ Histeroscopia com biópsia (ESHRE -> fatores de risco)
PÓLIPOS
- Definição
○ Projeções glandulares e estromais (lesões em relevo) na cavidade uterina
○ Podem ser endometriais ou cervicais
○ Doença benigna, com possibilidade de malignidade
- Clínica
- Clínica
○ SUA: menorragia, sangramento intermenstrual, pós-menopausa, inusiorragia,
dismenorreia 2ª leve -> congestão estromal levando a necrose apical subsequente
○ Pode estar relacionado a infertilidade e lesões pré-malignas do endométrio
○ Tipos histológicos: fibrosos, funcionais, adenomatosos, hiperplásicos
- Diagnóstico
○ USG, histerossonografia -> imagem hiperecogênica, com vascularização única
○ Definitivo: histeroscopia
- Tratamento
○ Ressecção histeroscópica
○ Conservadora: <1,5cm na menacme e sem fator de risco para ca de endométrio
ADENOMIOSE
• Conceitos
○ Tecido heterotópico endometrial (glândula e estroma) na intimidade do miométrio
○ Camada basal do endométrio ultrapassa limite com miométrio -> invasão das glândulas
endometriais no miométrio -> tecido glandular ectópico => hipertrofia, hiperplasia e
inflamação miometrial
• Classificação
○ Baseada na distribuição no miométrio
○ Focal: conjunto focal circunscrito -> adenomioma (não tem cápsula)
○ Difusa: miométrio heterogêneo; mais comum; parede posterior é mais comum
• Clínica
○ Menorragia
○ Dismenorreia
○ Amolecimento e aumento uterino -> útero em canhão
○ Dispareunia
○ Dor pélvica crônica
• Diagnóstico
○ USG TV: miométrio heterogêneo ou normal; aumento do volume uterino sem nódulos
miomatosos; cistos miometriais
○ RM: zona juncional mioendometrial >12mm
○ Definitivo: avaliação histopatológica
• Tratamento
○ Sem desejo de gestação atual: SIU de P4 (mirena)
○ Inférteis: análogo de GnRH ou SIU de P4 - uso por 6 meses
○ Na FIV: protocolos longos com análogo do GnRH (6 meses)
○ Prole constituída: histerectomia subtotal
LEIOMIOMAS
- Tumores benignos: fibras musculares lisas do útero + estroma de tecido conjuntivo em
proporções variáveis
- Localização: corpo e cérvice uterinos
- Pseudocápsula: extração da parte muscular circundante
- Fatores associados
○ Mais comum
○ Menacme: mais receptores de estrogênio
▪ Risco: menarca precoce, nuliparidade, obesidade
○ Proteção: tabagismo, primiparidade precoce, ACO
○ Mais receptores de progesterona e aromatase
○ Herança genética
○ Mais prevalente em negras
○ Fatores aterogênicos (HAS)
- Tipos de miomas
○ Subseroso: efeito compressivo; dor pélvica
○ Intramural: geral estase venosa; sangramento anormal e dismenorreia
Submucoso: sangramento anormal mais importante, infertilidade
○ Submucoso: sangramento anormal mais importante, infertilidade
- Diagnóstico
○ Exame físico
○ USG: nódulos hipoecoicos na parede uterina
○ Adicionais: RM -> mais de 4 miomas, distância do miométrio até serosa, complementa a
classificação, controle TTO
○ Histeroscopia: visão direta, confirmação diagnóstica, afecções associadas, classificação,
histopatológico, controle tto e complicações
- Classificação
○ FIGO
▪ 0 - submucoso pediculado
▪ 1 - submucoso
▪ 2 - meio submucoso pra intramural
▪ 3 - 4: intramural
▪ 5-7: subseroso
- Diagnóstico diferencial
○ Sangramento exclusivamente: miomatose; ao coito - sinusiorragia (polipose)
○ Dismenorreia exclusivamente: endometriose;
○ Ambos: adenemiose ou adenomioma
- Tratamento
○ Sintoma x desejo de gestação
○ Assintomática: não tratar
○ Sintomática
▪ Leve/moderado e pequeno: expectante/clínico
▪ Intenso e nulípara: miomectomia
▪ Intenso e multípara: histerectomia ou histeroscopia (nível 0 e 1)
○ Medicação no preparo: análogo de GnRH: diminui tumor e anemia
ENDOMETRIOSE
- Conceitos
○ Tecido endometrial glândulas e estroma), fora da cavidade e musculatura uterinas, que
induz uma reação inflamatória crônica
- Fisiopatologia
○ 75-90% das mulheres: regurgitação transtubária -> cel endometrial na cavidade
○ Efluente + sistema imune + toxinas
- Fatores de risco
○ Exposição à estrógenos: menarca precoce, nuliparidade, primigravidez tardia, menarca
precoce, menopausa tardia
○ Refluxo menstrual: ciclos curtos, fluxo aumentado, malformações mullerianas, estenoses
iatrogênicas
○ História familiar
- Fatores de proteção
○ Multiparidade, intervalos de lactação prolongada, menarca tardia
- Diagnóstico
○ Clínico: 2D -> 7D
▪ Dor pélvica crônica
▪ Dismenorreia
▪ Dispareunia
▪ Disúria
▪ Disquezia (dor ou dificuldade para evacuar)
▪ Dor lombar
▪ Dificuldade para gestar
○ Ca 125 -> pouco específico; ver resposta ao tto
○ Exames complementares
▪ USGTV simples: endometrioma e adenomiose
▪ USG TV com preparo ou RM com preparo: ouro
▪ USG TV com preparo ou RM com preparo: ouro
▪ Diagnóstico definitivo: HTP
▪ Quando indicar videolaparoscopia: exames normais e falha terapêutica; suspeita
dos estágios avançados; infertilidade
- Tratamento
○ Expectante? Sem sintomas, sintomas mínimos, mulheres na perimenopausa
○ Medicamentoso
▪ Progestogênios, ACO
▪ Danazol: pseudomenopausa; hiperandrogenico
▪ Inibidores da aromatase
▪ SIU mirena
○ Se endometrioma >4-6cm, lesao em ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide (sinais de
suboclusão) => cirurgia
○ Abordagem cirúrgica
▪ Preferencialmente laparoscopia
▪ Preservar útero e tec ovariano sadios
▪ Sucesso terapêutico é cirurgião dependente
▪ Endometrioma ovariano: cistectomia laparoscópica
○ Infertilidade: tratamento clínico não resolve
▪ Mínima/leve: laparoscopia
▪ Moderada/grave: FIV? Laparoscopia?
▪ Endometrioma: cistectomia
DISMENORREIA
- Definição
○ Menstruação dificil ou dor pélvica associada ao período menstrual
○ Primária (intrínseca, funcional ou idiopática): ausência de doença pélvica detectável
○ Secundária (extrinseca, adquirida ou orgânica): consequente à ginecopatias ou outras
causas
- Fisiopatologia
○ Primária: aumento do ác aracdônico -> COX e 5-lipoxigenase (leucotrienos) ==> aumento
de prostaglandinas e tromboxano A2 -> vasoconstrição e contração miometral -> redução
do limiar de dor
- Classificação
Características Primária Secundária
Início 2 anos após menarca Independente da menarca
Manifestação Imediatamente antes ou no início do fluxo Antes e durante o fluxo com piora
ao longo do tempo
Quadro clínico Dor em hipogastrio, nãuseas, vômitos, Dor pélvica crônica + dispareunia
cefaléia, dor lombar e MMII
Exame clínico Não há achados significativos Dor, nódulos, massas pélvicas
(TV)
Exames Normais CA-125, USG TV, RM
subsidiarios
- Causas secundárias
Intrauterinas Extrauterinas Não ginecológicas
Adenomiose Endometriose Desordens psicossomáticas/depressão
Leiomioma DIP SII
DIU Aderências Constipação crônica
Abortamento Gravidez ectópicas DII
Anomalias mullerianas Dor miofascial
Estenose cervical ITU
Litíase renal
- Manejo
- (colocar fluxograma)
INFERTILIDADE
- Conceitos
○ Ausência de gravidez, após 1 ano de coito desprotegido
○ <35 anos: 12 meses
○ >35 anos: 6 meses/imediata
○ Há 20% de chance de engravidar no mês, tentando 2-3x na semana
- Avaliação básica
○ Anamnese
○ Fatores: masculina (35%), tuboperitoneal (35%), ovulatória
○ Exames: espermograma, dosagens hormonais (FSH e estradiol), USGTV,
Histerossalpingografia
▪ FSH: <10 do 3º ao 5º dia -> boa reserva ovariana (precisa de pouco hormônio pro
ovario responder bem)
▪ Histerossalpingografia: investigação inicial para tubas e cavidade uterina
□ Joga contraste na cavidade -> precisa extravasar contraste -- prova de Cotte
positiva;
□ Se não extravasar -> laparoscopia
- Tratamento
○ Fator masculino
▪ Cirurgia: varicocele, reanastomose do ducto deferente (pós-vasectomia)
▪ Gonadotrofina: hipogonadismo hipogonadotrófico
▪ Reprodução assistida
□ inseminação intra-uterina: [] >5x10 6/ml + morfologia e motilidade normal
(redução leve do número)
□ FIV: <=5x10 6 /ml
▪ Doação de sêmen: azoospermia (definitivo é por bx)
○ Fator tuboperitoneal
▪ Cirurgia: lise de aderências pélvicas; <35a - obstrução distal ou cornual
▪ Reprodução assistida
□ ICSI (micromanipulação de gameta): se desobstrução tubária distal é
impossível; desobstrução tubária cornual é impossível em <35 anos;
obstrução cornual em >35 anos
○ Fator ovariano
▪ Correção da endocrinopatia de base / cirurgia
▪ Indução da ovulação: clomifeno (anovulação); letrozol; gonadotrofina (resist
▪ Reprodução assistida: baixa reserva - FSH >15 e/ou contagem de folículo antral
<5-7 em ambos ovários
▪ Ovodoação: insuficiência ovariana prematura
○ Infertilidade sem causa aparente
▪ IIU: só problema masculino simples
▪ FIV
CA DE COLO UTERINO E ENDOMETRIAL
sexta-feira, 2 de fevereiro de 2024 08:46
LESÕES INTRA EPITELIAIS

- Conceitos fundamentais
○ Ectocérvice: epitélio escamoso
○ JEC (junção escamo-colunar)
○ Endocérvice: epitélio colunar (glandular)
○ Metaplasia escamosa: processo fisiológico; epitélio escamoso avançado no epitelio
glandular; local onde surgem Cistos de Naboth
- Fatores de risco
○ Infecção pelo HPV
○ Coitarca precoce
○ Múltiplos parceiros sexuais
○ IST's
○ ACO
○ Tabagismo
○ Baixa imunidade
○ Multiparidade
○ Desnutrição
○ Má higiene genital
○ Baixo nivel socioeconômico
○ Radiação ionizante
- HPV
○ Mais oncogênicos: 16 e 18
○ Condilomas genitais: 6 e 11
○ Vacina: partículas semelhantes a vírus
▪ Bivalente: 16 e 18; 3 doses; 0, 1 e 6 meses
▪ Quadrivalente: 6, 11, 16, 18; 3 doses - 0, 2 e 6 meses
□ MS: 0 E 6 meses
□ Sexo masculino: 9 aos 14 anos
□ Imunossuprimidos: transplante de órgãos sólidos, transplantes de MO,
pacientes oncológicos, HIV
 9 a 45 anos
 0, 2 e 6 meses
▪ Nonavalente: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
□ Apenas rede privada
□ 9-14 anos: 2 doses >= 15 anos: 3 doses
- Condiloma acuminado
○ HPV 6 e 11
○ Tratamento
▪ Cautério/laser: lesões maiores
▪ Ac tricloroacético: ideal em lesões menores e pode em gestante
▪ Imunomoduladores: uso domiciliar
- Prevenção secundária
○ Anamnese + exame físico
▪ LIE/ iniciais: assintomáticos - sinusiorregia
▪ Avançados: dor, corrimento fetido, SUA
▪ Exame especular + toques vaginal e retal
○ Colpocitologia
▪ Rastreamento: coleta dupla
▪ Necessário ter células escamosas e e metaplásicas/endocervicais/glandulares para
uma boa qualidade de amostra
▪ Peridiocidade
▪ Peridiocidade
□ 1x ano, após 2 negativos, a cada 3 anos
□ Entre 25 a 64 anos, após sexarca
□ Gestante: IGUAL
□ Imunossuprimidas: após sexarca 6/6 meses no 1º ano
 Se normal: anual
 HIV: CD4<200, manter 6/6 meses
□ Virgem: não coleta
▪ Como coletar
□ Coleta dupla: ectocervical e endocervical
▪ Interromper rastreamento após histerectomia total, por doença benigna sem
história de lesão de alto grau
▪ Em mulheres menopausadas: preparo com creme vaginal com estriol por 21 dias, e
aguardar 5 a 7 dias para coleta
- Como conduzir
○ LIE-BG (LSIL): baixo grau; controle citológico em 6 meses (>=25 anos) ou 3a <25a
▪ Manteve: colposcopia
○ ASC-US: cels escamosas atípicas de significado indeterminado, mas de origem
provavelmente benigna; controle citológico
▪ <25 anos: 3 anos
▪ 25-29a: 12m
▪ >= 30 anos: 6 meses
▪ Manteve: colposcopia
▪ Imunodeprimidas: colposcopia; se nada, semestral até 2 resultados negativos
○ ASC-H: cels escamosas atípicas, sem poder descartar lesão de alto grau; colposcopia
○ AGC (AGUS): atipias em cels glandulares; colposcopia + avaliação do canal
▪ Se mais de 25: necessita USG TV
○ LIE-AG (HSIL): lesão intraepitelial escamosa de alto grau; colposcopia
○ AOI: atipia de origem indefinida; colposcopia
○ HIV c/ LIE-BG ou ASC-US: colposcopia
○ Sugere CA: indicar biópsia
- Colposcopia + bx dirigida
○ Confirmação diagnóstica
○ Ácido acético: coagula ptns em áreas com mais mitose
○ Teste de Schiller (LUGOL): trofismo pelo glicogênio
▪ Pouco glicogênio não cora!
▪ Iodo + : schiller -
▪ Iodo - : schiller +
○ Gestante: bx dirigida só na suspeita de invasão
○ Achados colposcópicos (colocar tabela)
▪ Alterações que demandam bx: epitélio acetobranco denso, pontilhado grosseirio,
mosaico grosseiro, vasos atípicos, iodo negativo, superficie ireegular,
erosão/ulceração
○ Colposcopia insatisfatória: JEC não visivel
▪ Avaliação do canal endocervical
▪ Escovado endocervical: roda mais vezes
▪ Curetagem endocervical
▪ Histeroscopia (cito com AGC)
○ Estudo histopatológico: NIC, CA
○ Ver e tratar do MS
▪ HSIL a partir de 25 anos e colposcopia com JEC totalmente visível + achado maior
sem suspeita de invasão ou lesão glandular => EZT direto
- NIC
○ Excisão tipo 1: doença ectocervical, doença que não se estende mais de 1 cm no canal
cervical
○ Excisão tipo 2: lesão ultrapasa JEC, mas lesão ainda visivel. Exérese entre 1,5 a 2cm
Excisão tipo 3: maior profundidade de excisão; maioria das NIC até 1cm do canal cervical;
○ Excisão tipo 3: maior profundidade de excisão; maioria das NIC até 1cm do canal cervical;
exérese entre 2 e 2,5cm de canal
○ NIC 1: pode conduta expectante ou tto destrutivo (se acompanhamento por > 2 anos)
▪ Expressão citomorfológica de uma infecção transitória por HPV;
▪ NÃO É LESÃO PRECURSORA
▪ Crioterapia ou cauterização
○ NIC 2
▪ Tipo 3: suspeita de invasão, sem limite da lesão e JEC não visível -> conização
- Ca de colo
○ Tipos histológicos
▪ Carcinoma escamoso - HPV 16
▪ Adenocarcinoma - HPV 18
○ Vias de disseminação
▪ Contiguidade: vagina e corpo uterino
▪ Linfática
□ Grupo primário: paracervicais, parametriais, obturadores, ilíacos
□ Grupo secundário: ilíacos comuns, paraórticos e inguinais
▪ Hematogênica: fígado, pulmão, ossos
○ Estadiamento
▪ 0: in situ
▪ 1: restrito ao colo
□ IA 1: <3mm
□ IA 2: >=3 a 5mm
□ Lesão macro:
□ IB 1: >=5mm a 2cm
□ IB 2: >= 2cm a 4cm
□ IB 3: >= 4 cm
▪ 2: invade próximos
□ IIA : parte superior da vagina
 II A1: <4cm
 II A2>= 4cm
□ IIB: invade paramétrio
▪ 3: orgãos próximos + linfonodo
□ IIIA: 1/3 inferior da vagina
□ IIIB: parede pélvica/hidronefrose
□ IIIC: linfonodo pélvico ou para-aórtico
▪ 4: metastase
□ IV A: bexiga e reto
□ IVB: meta a distância
○ Tratamento conforme estadiamento
▪ 0: EZT tipo 3
▪ IA 1: HT tipo 1
□ Se deseja gestar: EZT tipo 3
▪ IA 2: HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica
□ Se deseja gestar: traquelectomia + linfadenectomia
▪ IB 1 e 2: HT tipo 3 (Wertheim-Meigs) - até ureter
▪ IB 3, IIA1: HT tipo 3 ou QT
▪ >= IIA 2: quimiorradio
HIPERPLASIA E CA DE ENDOMÉTRIO
- Fatores de risco
○ Exposição ao estrogênio!
○ Obesidade, nuliparidade, anovulação crônica, menarca precoce, menopausa tardia
○ Hiperplasia atípica
○ Brancas, >60 anos
DM, HAS*
○ DM, HAS*
○ Imunossupressão
- Fatores de proteção
○ Exposição à progesterona
○ Multiparidade
○ Tabagismo (componente anti-estrogênico)
○ ACO
○ SIU de LNG
- Rastreamento
○ Sind Lynch tipo II: exame pélvico, USGTV e bx de endométrio, anualmente a partir de 35
anos, até realização de histerectomia profilática
- Clínica e diagnóstico
○ SUA: pós menopausa (10%)
○ Suspeita USG
▪ Pós menopausa:
□ Sem TH: >4 ou 5mm
□ Com TH: >8mm
○ Colpocitologia pode ser suspeita
▪ Célula endometrial na pós menopausa
▪ OU após 10º ia de ciclo menstrual
○ Se espessura dentro da normalidade: considerar fatores de risco e investigar
○ Diagnóstico é histopatológico
▪ Cureta de Novak
▪ Curetagem uterina
▪ Padrão ouro: histeroscopia com biópsia dirigida (sob visualização direta)
- Hiperplasia endometrial
○ Lesão precursora: 80% dos ca de endométrio
○ Alterações morfológicas da mucosa endometrial, em que a proliferação anormal de
glandulas endometriais resulta em aumento da relação glandula/estroma
○ Classificação da OMS - risco de malignização
▪ Simples sem atipia: 1%
▪ Complexa sem atipia: 3%
▪ Simples com atipia: 8%
▪ Complexa com atipia: 29%
○ Classificação do international endometrial group
▪ Benigna ou sem atipia
▪ Neoplasia intraepitelial endometrial ou atípica (NIE)
○ Tratamento
▪ Benigna sem atipia
□ Progesterona é o mais utilizado
□ Pós menopausa com falha de tto: histerectomia
▪ NIE ou com atipia
□ Progesterona se desejo de gestar
□ Histerectomia de eleição
▪ Método preferido de progesterona: mirena
□ Acetato de medroxiprogesterona: 10-20mg/dia VO
□ ... De depósito: 150mg trimestral
□ Progesterona micronizada: 100-200mg/dia, VV
□ Megestrol: 40-200mg/dia, VO
□ SIU de levonogestrel
- Câncer de endométrio
○ Tipos patogênico
▪ I: exposição ao estrogênio, menor grau, menos invasão miometrial, bom
prognóstico
▪ II: sem exposição ao endométrio - HER2; endométrio atrófico; mais velhas, maior
▪ II: sem exposição ao endométrio - HER2; endométrio atrófico; mais velhas, maior
grau e invasão miometrial; mau prognóstico
○ Tipos histológicos
▪ Adenocarcinoma endometrioide: 84%
▪ Seroso papilar, cels claras
○ Vias de disseminação
▪ Linfática: mais comum
▪ Invasão de miométrio e colo
○ Estadiamento é cirúrgico
▪ Laparotomia: estadio + tto
□ Lavado peritoneal, inventário da cavidade, HTA com anexectomia bilateral e
linfadenectomia (IA G1)
▪ Radioterapia: :=50% invasão miometrial (>IB)
▪ QT: se ultrapassar útero
○ Seguimento
▪ Primeiros 2 anos: a cada 3 a 4 meses
▪ Após 2 anos: anual
▪ Anmnese e exame físico
▪ CA-125? USG TV?
CA DE VULVA
segunda-feira, 5 de fevereiro de 2024 19:32
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR

- Carcinogênese vulvar
○ Liquen escleroso -> NIV diferenciada -> carcinoma bem diferenciado
○ Infecção por HPV 16/18 -> NIV tipo usual (lesão de alto grau) - > carcinoma indiferenciado
- Classificação
○ Escamosa
▪ Lesão de baixo grau de vulva: condiloma plano ou efeito citopático do HPV
▪ ... Alto grau de vulva
▪ NIV diferenciado
○ Não escamosa
▪ Doença de Paget
▪ Melanoma in situ
- NIV escamosa
○ Diferenciada
▪ Rara
▪ Pós menopausa
▪ Reconhecimento macro difícil
▪ Relacionada ao liquen escleroso
▪ Sem relação com ativ sexual
▪ Sem relação com o fumo
▪ Unifocais
▪ Característica histológica
□ Mais restrita a membrana basal
□ Atipia presente apenas na camada basal
▪ Progressão: relacionada ao comprometimento de margens e envolvimento de
anexos cutâneos
○ Alto grau
▪ Mais frequente
▪ Menacme e pós menopausa
▪ Reconhecimento macro fácil
▪ Relacionada à infecção por HPV
▪ Relação com ativ sexual
▪ Fumo frequente
▪ Lesão eczematosa, eritroplásica ou papulosa (de aspecto verrucoso, unifocal,
hiperceratótica, branca com áreas escuras)
▪ Características histológicas
□ Toda espessura do epitélio está comprometida
□ Epitélio indifirenciado
▪ Curso clínico
□ Progressão: 5 a 97%
□ Recorrência: 12 a 36%
▪ Progressão: relacionada à origem virótica, multifocalidade e multicentralidade da
lesão, comprometimento de margens e envolvimento de anexos cutâneos
○ Conduta
▪ Excisão ampla da lesão, com margem de 1cm em toda extensão -> vulvectomia
superficial parcial
□ Lesão mais restrita, unifocal
CANCER DE VULVA
- Conceitos
Epidemio: 4% das neo do TGI e 4ª ginecológica mais prevalente
○ Epidemio: 4% das neo do TGI e 4ª ginecológica mais prevalente
○ Anatomia
▪ Maioria: pele dos lábios
▪ Clitóris e gland vestibulares: raro
- Prevenção
○ Primária
▪ Vacina anti-HPV: dim da prevalência de lesões pré-malignas não cervicais
○ Secundária
▪ Sem evidências de rastreamento
▪ Avaliação precoce de sinais e sintomas
□ Lesões pigmentadas e/ou úlceras irregulares
□ Prurido vulvar crônico
○ Terciária
▪ Manejo das lesões pré-malignas
- Diagnóstico
▪ Infecção por HPV, Liquen escleroso, NIV, tabagismo, hist prévia de ca de colo
○ Quadro clínico
▪ Precoce: prurido vulvar crônico
▪ Tardio: massa tumoral, sangramento, ulceração
○ Exame físico
○ Vulvoscopia (colposcópio): em desuso e não tem correlação com HTP
○ Biópsia vulvar: centro da lesão; em lesões extensas, múltiplas biópsias
- Classificação histológica
○ Carcinoma escamoso: 90%
○ Melanoma: 2 a 4%
- Disseminação
○ Contiguidade
○ Linfática: inguinais e femorais
○ Hematogênica: fígado, pulmão
- Estadiamento
○ 0: in situ
○ I - T1N0M0
▪ Tu confinado à vulva; diâmetro <=2cm e linfonodos inguinais negativos
▪ IA/B: invasão estromal <>1mm
○ II - T2N0M0
▪ Tu confinado à vulva; diâmetro > 2cm
○ III -
▪ Qualquer tamanho, com comprometimeto de uretra, vagina ou ânus, com
linfonodos unilaterais
○ IV
▪ Acometimento de órgãos próximos, com linfonodos bilaterais ou mtx a distância
- Tratamento
○ IA: incisão local, sem linfadenec
○ IB: excisão local com linfadenec
○ II: vulvectomia radiacal + linfadenec com ou sem RT
○ III/IV: Quimiorradio
DOENÇAS DA MAMA E OVÁRIOS
AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS

Mastalgia
- Cíclica: varia com ciclo -> fase lútea tardia
○ Bilateral -> QSL
○ Diagnóstico: AFBM -> alteração funcional benigna da mama
- Acíclica: sem associação com o ciclo
○ Ectasia ductal, mastite, adesone esclerosante
- Extramamária: parede torácica ou outros sítios
○ Sindrome de Tietze: inflamação da articulação costocondral
○ Doença de Mondor: tromboflebite de vv superficiais do torax e da parte superior do
abdome
○ Nevralgia intercostal
○ Contratura muscular
- Classificação
Características Dor cíclica Dor acíclica
Início 3ª década 4ª década
- Localização Bilateral e difusa Unilateral e localizada, mas pode ser bilateral
Tipo Peso, hipersensibilidade Queimação, pontada
Exame físico Sem alterações Pode ter alteração
- Diagnóstico
○ Anamnese e exame físico
○ Exame de imagem: MMG ou USG (a depender de idade), rx de tórax
- Tratamento
○ Expectante
▪ Orientação: esclarecimento de sintoma benigna, sustentação mecânica da mama,
melhora de hábitos de vida
▪ Avaliar tto: se sintomas > 6 meses; alterações das atividades diárias e/ou
qualidade de vida
○ Medicamentoso: não é curativo, só aumenta período de remissão
▪ Tamoxifeno: mais eficaz; 10mg/d por 3-6 meses
▪ Danazol: muitos efeitos colaterais de hiperandrogenismo
▪ Analgésicos + AINEs
Adensamentos e cistos
- Alteração funcional benigna das mamas
○ Mastalgia cíclica + adensamento (áreas de endurecimento localizado em 2D) + cistos
mamarios (etapa involutivo do lóbulo)
○ Pode ter derrame papilar: bilateral, multiductal, seroesverdeado -> não faz parte de
tríade!
○ Diagnóstico:
▪ anamnese
▪ Exame físico: inespecífico; espessamento; nódulo mais nas regiões centrais, móvel,
firme-elástico, indolor; descarga papilar de aspecto benigno
▪ USG das mamas: cistos
□ Imagem anecoica (preto), bem delimitado, lateral maior que vertical,
reforço acústico posterior (mancha branca depois), cápsula ecogênica,
sombra lateral
○ Tratamento
▪ Mastalgia cíclica: excluir câncer, medicar o mínimo, sustentação adequada
▪ Mastalgia cíclica: excluir câncer, medicar o mínimo, sustentação adequada
▪ Adensamento: excluir câncer, não requer tratamento
▪ Cisto: pode ser expectante, PAAF, cirurgia
□ PAAF pode ser feita ambulatorialmente
 Se for sanguinolento, massa residual, nódulo sólido, mais que 2
reicidivas após esvaziamento
Derrame papilar
- Classificação
Características Fisiológica Patológica
Descarga Provocada Espontânea
Ductos acometidos Multiductal Uniductal
Lateralidade Bilateral Unilateral
Cor Multicolorida Aquosa ou sanguínea
Frequência/intensidade Esporádica Profusa, persistente
- Causas:
- Galactorréia: láctea, bilateral
- Pseudoderrames: papilas invertidas, erosões traumáticas, lesões eczematoides
- AFBM: seroesverdeado
- Ectasia ductal: ductos mais abertos; amarelo-esverdeado, espesso
- Papiloma intraductal: sanguinolento/serossanguinolento
- Carcinoma: água de rocha ou sanguinolento
- Gravidez: sanguinolento/láctea
- Mastite: purulento
- Principais: papiloma e carcinoma
- Diagnóstico
○ Anamnese: uso de fármacos, risco para ca de mama
○ Exame físico
▪ É derrame mesmo? É espontâneo ou provocado
▪ Qual a coloração e características
▪ Identificar pontos de gatilho; há nódulo palpável?
○ Citopatologia: se negativa, não exclui CA
○ Exames: MMG e USG; RNM
- Quando suspeitar
○ Exame físico suspeito
▪ Espontâneo de características suspeitas: USG e MMG; se normal, TEM que fazer
biópsia
- Tratamento
○ Fisiológico: orientação
○ Galactorréia
▪ Suspensão de medicamento, se farmacológica
▪ Se suspeita de afecção central: RM de sela túrsica
□ Cabergolina, bromocriptina (micro ou macroadenoma) - agonistas
dopaminérgicos
▪ Cirurgia: sintomas compressivos
○ Patológica
▪ Biópsia cirúrgica
□ Papiloma> exérese do ducto principal
□ Câncer: tamanho e HTP/IHQ dependente
Nódulos mamários
- Lesões identificadas em 3 dimensões
- Classificação
Características Benignidade Malignidade
Características Benignidade Malignidade
Mobilidade Móveis Aderidos
Consistência Firme e elástica Endurecida e pétrea
Contornos Regulares Irregulares
Margens Definidas Indefinidas
Derrame papilar - Sanguinolenta, água de rocha
Outros achados - Retração de pele/mamilar; invasão de pele
- Diagnóstico
○ Anamnese: identificar fatores de risco
○ Exame físico: distinguir características do nódulo
○ PAAF - não é obrigatório
▪ Derrame amarelo-esverdeado, sem lesão residual ou sinais suspeitos -> USG e
MMG
○ USG
▪ Nódulo sólido x císticos
▪ MMG inconclusiva
▪ Avaliação em jovem e gestante
▪ Aspectos suspeitos
□ Ecos irregulares
□ Contornos irregulares
□ Vertical maior que lateral
□ Sombra acústica posterior (mancha preta atrás do nódulo)
○ MMG
▪ Rastreamento de lesões subclínicas
▪ Avaliação de nódulos palpáveis -> diagnóstica
▪ Sistema birads
Categori Significado Conduta
a
BIRADS 0 Inconclusivo Complementação - USG, RM ou MMG (outras
incidências)
BIRADS 1 Sem achados Repetir conforme faixa etária
BIRADS 2 Achados benignos Repetir conforme faixa etária
BIRADS 3 Provavelmente benigno Repetir em 6 meses do exame no 1º ano; anal
no 2º e 3º ano
BIRADS 4 Achados suspeitos de Avaliação histopatológica
malignidades
BIRADS 5 Achados altamente Avaliação histopatológica
suspeitos
BIRADS 6 Malignidade confirmada
○ RM das mamas
▪ Indicações: múltiplas cx, birads 0, jovens com risco aumentado
▪ Não mostra lesões <2mm ou microcalcificação
○ Biópsia
▪ Ambulatorial
□ Core-biopsy (agulha grossa): vários disparos
□ Mamotomia (à vácuo): microcalcificações
▪ Cirúrgica
□ Incisional: tu maiores (parte de tumor)
□ Excisional: tu menores ou cistos suspeitos (todo tumor)
▪ Marcação pré-cirúrgica: fio de aço ou clipes metálicos
▪ Marcação pré-cirúrgica: fio de aço ou clipes metálicos
○ Principais lesões
▪ Fibroadenoma: características de benignidade
□ Assintomático, fibroelástico, jovens 20-35 anos
□ Exérese: >35 a
□ Estroma hipocelular
▪ Tumor filoides
□ 30-50 anos
□ Crescimento rápido
□ Recorrência local - tem que tirar com margem
□ Estroma hipercelular
▪ Esteatonecrose
□ Nódulo após trauma
□ Mamas volumosas
▪ Papiloma intraductal
□ 30-50 anos
□ DP sanguinolenta/serossanguinolenta
□ Nódulo único
□ Incisão justa ou periareolar
□ Exérese do ducto acomentido
Câncer de mama
quarta-feira, 10 de janeiro de 2024 10:53
- Proliferação maligna das celulas epiteliais que margeiam ductos ou lóbulos

- História natural: epitélio normal -> hiperplasia típica -> hiperplasia atípica -> carcinoma
intraductal ou intralobular -> carcinoma invasor
- Fatores de risco
○ Sexo feminino
○ Idade >40 anos
○ História de ca de mama
○ Hfam
○ Exposição aos estrogenos
▪ Menarca precoce
▪ Menopausa tardia
▪ Nuliparidade
▪ Primaparidade tardia
▪ Dieta rica e gordura/obesidade
▪ Terapia hormonal e ACO -> divergente
○ BRCA1/2
○ Lesões de risco: hiperplasia atípica ductal ou lobular; carcinoma lobular in situ (pode ser
risco ou lesão precursora)
- Sem risco
○ Ectasia ductal
○ Fibroadenoma
○ Cistos
○ AFBM
○ Mastite
○ Fibrose
○ Hamartoma
○ Adenose não esclerosante
○ Metaplasia apócrina/escamosa
- Rastreamento
○ População de risco habitual => MMG a cada 2 anos (bienal) de 50 a 69 anos (MS)
▪ Em 2015 MS contraindica autoexame e exame clínico tem benefício incerto para
rastreamento
▪ CBR - SBM - FEBRASGO: MMG ANUAL a partir de 40 anos
▪ Se expectativa maior que 7 anos, pode realizar até 74 anos
○ População de alto risco: exame clínico + de imagem a partide 35 anos (MS)
- Tipos histológico
○ Carcinoma ductal infiltrante
▪ Tipo histológico mais comum
○ Carcinoma lobular in situ
▪ Tendência a bilateralidade e multicentricidade
○ Carcinoma inflamatório
▪ Pior prognóstico, metastização precoce, localamente avançado
○ Doença de Paget
▪ Unilateral, evolução lenta
▪ Destroi papila
▪ Ausência de prurido
▪ Não responde ao corticoide
▪ Evolução centrífuga
- Prognóstico e tto
○ Cirurgia conservadora: in situ; <20% do volume total da mama
▪ Segmento/quadrantectomia
▪ Sempre há necessidade de realizar RT adjuvante
▪ Sempre há necessidade de realizar RT adjuvante
○ Cirurgia radical
▪ Mais de 20% do volume da mama ou multicêntrico
▪ Simples: sem esvaziamento axilar -> retira mama e pele
▪ Radical - Halsted: mama e pele , peitoral maior e menor
▪ Radical modificada: esvaziamento axilar
□ Patey: mama e pele, retira peitoral menor
□ Madden: mama e pele, preserva peitorais
○ Tumor infiltrante -> necessita de abordagem axilar
▪ Esvaziamento clássico
□ Complicação: escápula alada - lesão nervo torácico longo
□ Alterações sensitivas na face medial do braço - n intercostobraquial
▪ Linfonodo sentinela
□ 1º linfonodo a drenar a região tumoral
□ Negativo evita dissecção axilar radical
□ CI: axila clinicamente positiva ou tu localmente avançado
 Tendência a evitar esvaziamento clássico, se até 2 linfonodos positivos
○ IHQ
▪ Luminal A: RE +; RP +; HER-2 -
□ Mantém característica normal de ser receptivo a hormonios
▪ Triplo negativo
▪ HER-2: superexpressa
○ QT adjuvante
▪ Tu >1cm, N+, mtx hematogênica, HER-2++, receptor hormonal negativo
▪ 4-6 sem de PO
○ QT neoadjuvante
▪ Pré-op para reduzir tumor
○ RT adjuvante
▪ Tu >4cm
▪ Cirurgia conservadora
○ Hormonioterapia
▪ RE +: 5 anos
▪ Tamoxifeno: pré-menopausa (inibe ação do RE na mama - é agonista no
endométrio - pode causar sangramento)
▪ Inibidor de aromatase: pós-menopausa (aromatização periférica)
○ Terapia alvo dirigida
▪ Superexpressão HER-2
▪ Trastuzumabe
▪ Lapatinibe: falha ou doença metastática
Doenças do ovário
quarta-feira, 10 de janeiro de 2024 11:20
- Fatores de risco
○ História familiar (+ 3x)
○ Idade (cerca de 60a)
○ Mutação BRCA (mama-ovário)
○ Sindrome Lynch II
○ Menacme longa
○ Nuliparidade (aumenta 30-60%)
○ Indutores de ovulação
○ Tabagismo e obesidade
- Fatores de proteção -> tudo que inibe ovário
○ Amamentação
○ Uso de anovulatórios: quimioprevençaõ (-50%)
○ Salpingo-ooforectomia profilática: mutação BRCA
○ Laqueadura tubária: diminui fluxo sanguineo (red 30%)
- Diagnóstico
○ Clínica + USG TV => Suspeita
Características Benigno Maligno
Fase da vida Menacme Pré e pós-menacme
Ascite Não Sim
Mobilidade Móvel Fixo
Consistência Cístico Endurecido, sólida
Septos Ausentes ou finos Espessos >3mm
Papilas Ausentes Presentes >4
Acometimento Unilateral Bilateral
Fundo de saco Liso Nodular
Doppler - Indice de Resistência Alto <0,4 (alto fluxo e baixa resistência)
○ Tamanho >8-10cm
○ Laboratorial
▪ CA125 -> marcador epitelial
□ Ca de ovário inicial pode dar normal
□ Inespecífico: aumenta em ginecopatias ou gravidez
□ Complementar à avaliação tumoral
□ Seguimento pós tratamento
□ Epitélio celômico
□ VR<35
▪ CA 19.9 -> Antígeno de Lewis
□ Tumores mucinosos (80% de especificidade)
□ VR <40
▪ CEA
□ Tumores mucinosos e embrionários
▪ HCG E AFP -> linhagem embrionária
□ Tumores germinativos
□ Coriocarcinomas
- Tipos histológicos
○ Tumores benignos
▪ Não neoplásicos
□ Cistos funcionais (folicular/corpo lúteo)
 Corpo lúteo hemorrágico: 2º cisto funcional mais comum (1º é
folicular); pode ter atraso menstrual, dor e sangramento
◊ USG: sangue dentro folículo (aspecto heterogêno/reticular)
◊ USG: sangue dentro folículo (aspecto heterogêno/reticular)
◊ Doppler: anel de fogo
◊ Maioria regride -> conduta expectante e expectante
◊ Hemorragia intensa e instabilidade -> cirurgia
□ Endometriomas
□ Abcesso Tubo-Ovariano
▪ Neoplásicos
□ Teratoma benigno -> pode ter torção
□ Cistadenoma
□ Fibromas -> Sd de Meigs: tu ovariano benigno + ascite + derrame pleural
□ Struma ovarii -> crise tireotóxica
▪ Cirurgia nos tumores benignos -> conservadora - ooforoplastia
○ Tumores malignos
▪ Epiteliais
□ Adenocarcinoma seroso: mais comum
□ Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma peritoneal
□ Células claras é de pior prognóstico
▪ Germinativos
□ Disgerminoma: mais comum dos germinativos
□ Teratoma imaturo: pseudopuberdade precoce
▪ Cordão sexual
□ Androblastoma -> virilização (androgênio)
▪ Tumor de Krukenberg
□ Primário gástrico para ovário (células em anel de sinete)
▪ Disseminação transcelômica
▪ Mtx a distância: fígado, pulmão e cérebro
- Tratamento - maligno
○ Laparotomia: diagnóstico, estadiamento e tratamento
1. Lavado + inventário da cavidade + excisão do tumor principal + biópsia de
congelação
- Se maligno: completar estadiamento -> bx peritoneais + histerectomia total
+ salpingo-ooforectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar
implantes e linfonodos pélvicos e para aórticos
- Desejo gestar/ se epitelial IA (apenas 1 ovário) ou germinativos malignos
(geralmente jovens e estádio I)
- Salpingo-ooforectomia unilateral
○ QT adjuvante
- Todos, exceto se IA e IB (bilateral), moderamente (G2) ou bem (G1) diferenciado
CLIMATÉRIO
segunda-feira, 29 de janeiro de 2024 16:48
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Conceitos e continência
- Perda involuntária de urina, exceto em crianças
- Continência
○ Receptores vesicais adrenérgicos (alfa e beta) e colinergicos
○ Bexiga: corpo vesical; colo vesical e uretral
○ Enchimento
▪ Simpático: alfa fecha esfincter, e beta relaxa detrusor
▪ Parassimpático INATIVO
○ Esvaziamento
▪ Simpático INATIVO
▪ Parassimpático ativo: M2 e M3 fazem contração detrusora
○ Simpático Segura urina; parassimpático Perde urina
Fatores de risco e clínica
- Idade, queda de estrogênio
- Obesidade
- Doenças crônicas e sistêmicas: DPOC, DM, AVC, TRM
- Cirurgias prévias: urológicas e oncológicas
- História obstétrica: parto normal > cesariana, número de partos
- História ginecológica: status hormonal da paciente
- Clínica
○ Incontinência de esforço: tosse, espirro, ao levantar -> sincrônico
○ Bexiga hiperativa: polaciúria, noctúria, urgência -> pode ocorrer após esforço, intenso
○ Perda insensível (incontinência extrauretral): pensar em fístula; cx pélvica, RT + perda
contínua vaginal; citoscopia (bexiga), urografia (ureter)
Diagnóstico
- Exame físico + exames complementares
- Exame físico: IMC, prolapsos, fazer teste de esforço
- EAS: doenças associadas à IU -> cálculos, neoplasias ou corpos estranhos
- Urinocultura: ITU
- Teste de cotonete: da uretra até JUV -> cotonete mexeu mais de 30º entre repouso e esforço
- USGTV: deslocamento do colo vesical >= 10mm, em relação à borda inferior da sínfise púbica
- Urodinâmica -> padrão ouro
○ Indicações: IUE sem perda no exame físico, falha de tto clínico, antes de cirurgia de
prolapso grande ou de IUE
○ Etapas
▪ Urofluxometria: esvaziamento inicial
▪ Cistometria
□ Fase de enchimento: não pode haver perda de urina, dor (sind da bexiga
dolorosa) e atividade do detrusor
▪ Estudo miccional: esvaziamento final
○ P detrusor = P vesical - P abdominal
○ Incontinência de esforço: fluxo sincrônico ao esforço abdominal, sem aumento da
pressão do detrusor
▪ Hipermobilidade vesical: pressão de perda ao esforço alta, >90cmH2O
▪ Defeito esfincteriano intrínseco: acontece com baixas pressões, <60
□ Necessita de intervenção invasiva
○ Bexiga hiperativa: P vesical aumentou sem aumento da P abdominal, com
HIPERATIVIDADE DETRUSORA
Tratamento
Tratamento
- Incontinência de esforço
○ Clínico: perda de peso, exercícios perineais, biofeedback, eletroestimulação e duloxetina
(papel secundário)
○ Cirúrgico: não melhorou ou não quer tto clínico; princípio - suspender a bexiga
▪ Hipermobilidade vesical: cx de Burch (colposuspensão) já foi tto padrão; padrão-
ouro atual é Sling
▪ Defeito esfincteriano intrínseco: Sling (TVT - risco maior de lesão vesical/TOT - não
precisa de cistoscopia) é padrão ouro
- Bexiga hiperativa
○ 1ª linha: gerais + fisioterápico (treinamento vesical, cinesioterapia)
▪ Medicamentoso -> anticolinérgicos
□ Mais seletivos, melhores
□ Oxibutinina, tolterodina, darifenacina ou solifenacina
□ Imipramina NÃO é tto de escolha, apenas opção
□ CI: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação/lactação
 Mirabegrona, em glaucoma -> agonista B3 adrenérgico
PROLAPSO GENITAL
Sistemas de suspensão e sustentação
- Anteriores: pubovesicouterinos
- Laterais: cardinais ou paramétrios
- Posteriores: uterossacros
- Sustentação
○ Diafragma pélvico: elevador do ânus (puborretal, ileococígea e pubococcígea) e (isquio)
coccígeo
○ Diafragma urogenital
○ Fáscia endopélvica
- Fisiopatologia
○ Rompimento do equilíbrio
▪ Aumento de pressão intra-abdominal
▪ Integridade das estruturas de suspensão
▪ Alterações congênitas
▪ Integridade das estruturas de sustentação
Prolapso apical
- Uterinos e cúpula
- "bola na vagina"
- Prolapso uterino
○ Estádios I e II: cx de manchester ou Donald-Fothergill -> conservadora
▪ Amputação do colo + sutura em lig cardinais
▪ Indicações: alongamento hipertrófico do colo ou pretensões reprodutivas
○ Estádios III e IV: histerectomia vaginal
▪ Risco muito alto: colpocleise -> obliteração da vagina (reservada para mulheres sem
vida sexual ativa); pessários (tipo ob)
- Prolapso de cúpula vaginal
○ Pós histerectomia
○ Colpocleise: impede penetração
○ Sacrocolpopexia
○ Fixação da cúpula na aponeurose do m reto abdominal
○ Fização da cúpula vaginal no ligamento sacroespinhoso
Prolapso de parede vaginal

- Parede anterior - cistocele
○ 80% por defeito paravaginal: associação com IUE
○ Cx: colpoperineoplastia anterior -> abertura da parede vaginal anterior + plicatura da
fáscia pubovesicocervical na linha média
Recidiva: considerar uso de tela
○ Recidiva: considerar uso de tela
- Parede posterior - retocele
○ Cx: colpoperineoplastia posterior; abertura da parede vaginal porsterior + plicatura dos
mm elevadores do ânus na linha média
Classificação POP-Q
- Letra minúscula
○ a: parede anterior
○ p: parede posterior
- C: colo ou cúpula
- D: fundo de saco de Douglas -> só tem em quem tem colo
- Negativo dentro da vagina
- Positivo além do hímen
- Se não tem prolapso: sempre em -3
- Estádio
○ i: menor que -1
○ II: entre -1 e +1
○ III: >+1
○ IV: >= CVT -2
CLIMATÉRIO
Clínica e diagnóstico
- Primeiros indicios de insuficiência ovariana até 65 anos
- Clínica: alteração menstrual (1ª), fogacho, insônia, sind geniturinária (atrofia), dispareunia,
maior risco de osteoporose
- Transição menopausal
○ Diminuição de folículos e envelhecimento
○ Diminuição da inibina -> aumento de FSH
- Diagnóstico da menopausa (12 meses após DUM) e climatério é clínico
○ Insuficiência ovariana prematura <40anos
- Pós menopausa
○ Ovário não produz E e P -> E de aromatização periférica => estrona
○ FSH >40 e estradiol <20
Contraindicações à terapia hormonal

- CA de mama (ou precursoras) ou endométrio
- Sangramento vaginal indeterminado
- AVE e IAM
- TVP e TEP
- LES, risco aumentado de trombose
- Doença hepática descompensada
- Porfiria
- Meningioma (para progesterona)
Indicações e vias de administração

- Sinais de hipoestrogenismo com impacto na qualidade de vida
- Exames: MMG, USGTV (controverso)
- Lab: glicemia de jejum, lipidograma
- Indicações
○ Janela de oportunidade: <10 anos de menopausa; <60 anos
○ Sintomas vasomotores: indicação mais comum
- Escolha do regime
○ Sem útero: apenas estrogênio
○ Com utero: SEMPRE estrogênio e progesterona
- Escolha da via de administração
○ Estrogênio: oral ou parenteral (transdérmica/percutânea)
▪ Patologias em geral -> Parenteral
▪ Patologias em geral -> Parenteral
▪ Colesterol alto -> Comprimido (LDL alto - efeito da primeira passagem)
○ Progesterona: oral ou SIU de LNG
- Tempo: menor tempo possível na menor dose possível
- Sind geniturinária: tópico (não tem segurança em ca de mama)
- Outras indicações
○ Disfunção sexual: não é indicação isolada de TH
▪ Tibolona: TH com caracteristicas estrogênica, progestogênica e androgênica
□ Estrogênicos: diminui atrofia, sint vasomotores, fratura
□ Progesterona: melhora na função sexual
○ Osteoporose: única indicação para TH?
▪ 1ª opção: bifosfonatos
Osteoporose
- Definição: doença que diminui resistência óssea, predispondo a um aumento do risco de fratura
○ Principal causa de fratura >50 anos
○ Predominância em osso trabecular: corpos vertebrais, colo do fêmur
- Fatores de risco
○ Idade
○ HF
○ Brancos e biotipo magro
○ Hipoestrogenismo
○ Outros: alcool, tabagismo, cafeína, sedentarismo, medicações (heparina, corticoides,
AMP - injetável trimestral), hiperparatireoidismo e IR
- Diagnóstico
○ Densitometria óssea
▪ T-score: compara massa óssea da paciente com os pacientes de idade mais nova
▪ Normal: T-score >-1
▪ Osteopenia: entre -1 e -2,5
▪ Osteoporose: <-2,5
○ Indicações
▪ Mulheres >=65 anos ou homens >=70
▪ Mulheres pós menopausa <65 anos e homens de 50-70 com risco
▪ Adultos com fraturas de fragilidade
▪ Adultos com condição associada à perda de massa óssea
▪ Adultos em uso de medicações associadas com perda óssea
▪ Quando terapia farmacológica sendo considerada
▪ Para monitorar a eficácia da terapêutica
- Tratamento não farmacológico
○ Medidas gerais: dieta adequada, exercícios físicos, parar tabagismo e excesso de álcool
○ Avaliar suplementação de cálcio: ingesta diária de 1.200mg após 50 anos
○ Avaliar suplementação de vitamina D: 800-1000 UI
- Tratamento farmacológico
○ Fratura vertebral ou de quadril
○ T score <= -2,5 no quadril ou lombar
○ Baixa massa óssea e mais de 3 fatores de risco
○ História prévia de fraturas por fragilidade
○ Anticatabólicos (maioria)
▪ Diminuem atividade do osteoclasto
▪ Bifosfonatos
□ Não deitar por 30min após ingesta -> risco de esofagite
□ Alendronato (10mg/dia ou 70mg/sem VO); risedronato (5mg/dia ou
35mg/sem VO)
○ Anabólicos: atuam na deposição; teriparatida
○ Mistos
○ Terapia hormonal: não indica para previnir ou tratar; apenas se sintoma associado
○ Raloxifeno (SERM - modulador seletivo do receptor de estrogênio)
FISTULAS GENITAIS
- Fístula vesicovaginal
○ Comunicação anormal entre bexiga e vagina
○ Não complicadas: pós cirurgia ou pós-trauma
▪ Pós histerectomia, pós correção de prolapso
○ Complexas: pós-parto ou pós-RT ou ca avançado
▪ Intercorrências isquêmicas
○ Clínica
▪ Drenagem contínua de urina pela vagina (imediata ou até 3 sem pós-op)
▪ Pós-RT: meses ou anos pós-término
▪ Diferenciar: IU de esforço, urgeincontinênica ou por transbordamento
○ Diagnóstico
▪ Especular: acúmulo de urina na vagina
▪ Cistoscopia: sempre! Corante azul de metileno ou índigo carmim
▪ Urografia excretora: avaliação do trato urinário superior
▪ TC/RNM: opcional
○ Diferencial
▪ Vesicovaginal: mais relacionado a histerectomia convencional
▪ Cateter transuretral com corante + inserção de tampão vaginal
□ Se corou: vesicovaginal
□ Não corou: fístula ureterovaginal
○ Tratamento
▪ Inicial: cateterismo vesical por 3 a 4 sem; observar se ocorreu fechamento
espontâneo
▪ Insucesso no fechamento
□ Fístula pequena e não complicada: fulguração; abordagem cirúrgica tardia
(3-6meses -> tem diminuição do edema e facilita identificação)
□ Fístula >2cm e complicada ou alta: abordagem cirúrgica via abdominal
SINDROME DA BEXIGA DOLOROSA OU CISTITE INTERSTICIAL

- Sind com dor pélvica crônica, relacionada ao trato urinario (que piora com enchimento e
melhora com esvaziamento), acompanhada por pelo menos mais 1 sintoma urinário. Deve
escluir outras afecções
- Epidemiologia: mulheres, entre 40-60 anos
- Fisiopatologia: desconhecida
○ Teorias: defeito na camada de glicosaminoglicanas das células da susperficie vesical ->
aumento da permeabilidade levando a exposição de terminações nervosas aos elementos
tóxicos da urina
- Clínica
○ Dor ao enchimento vesical
○ Frequencia urinária grave e incapacitante
○ Urgência, nictúria, disúria
○ Hematúria ocasional
○ Dor suprapúbica, pélvica, ureteral, vaginal ou perineal, aliviada pelo esvaziamento
- Diagnóstico
○ EAS e URC: Excluir ITU -> testes para pesquisa de ag específicos
○ Cistoscopia: exclusão de outras condições; ca de bexiga em >40 anos
○ Hidrodistensão: cistoscopia sob anestesia - enchimento de 70 a 100; doença grave
○ Bx vesical + htp: exclusão de malignidade
- Tratamento
○ 1ª linha: medidas conservadoras -> dieta, MEV, treinamento vesical, psicoterapia
○ 2ª linha: medicação oral -> amitriptilina (50-75mg a noite) ou cimetidina (800mg/dia) ou
PPS (análogo da heparina)
○ 3ª linha: medicação intravesical -> DMSO ou heparina ou PPS intravesical
○ 4ª linha: tto cirúrgico

IST'S
segunda-feira, 5 de fevereiro de 2024 21:28
VULVAGINITES
- Defesa na menacme
○ Acidez: pH< 4,5
○ Lactobacilos (bacilos de Doderlein)
○ Pelos abundantes
○ Coaptação dos pequenos lábios
○ Muco cervical
- Investigação de corrimento
○ Exame especular
○ Microscopia direta
○ Teste do pH
○ Teste das aminas (KOH 10%)
- Causas não infecciosas
○ Drenagem de material fisiológico eme xcesso
○ Vaginite inflamatoria descamativa
○ Vaginite atrófica (pós-menopausa)
○ Corpo estranho
○ Dermatites ou doenças da pele (prurido, sem corrimento)
- Classificação
○ Infecções endógenas: candidíase e vaginose
○ Infecções iatrogênicas: pós aborto e pós parto
○ IST: tricomoníase, infecções por clamídia e gonococo
Vaginoses
- Agente: Gardnerella vaginalis e outros anaeróbios --> mau-cheiro sem sinais cardinais
- Associada à perda de lactobacilos e ao crescimento de inúmeras bactérias
- Aumenta risco de aquisição de IST's
- Complicações na gravidez: amniorrexe prematura, coriamnionite, prematuridade, endometrite
pós-cesárea
- Clínica
○ Piora do odor após relação sexual e menstruação -> pH fica mais básico, e simula o teste
das aminas
- Diagnóstico
○ 3 de 4 critérios de Amsel
1. Corrimento branco acinzentado, fino homogêneo
2. pH >4,5
3. Teste das aminas (Whiff) positivo (característico, mas não específico)
4. Clue cells (células alvo) em microscopia direta: alvo ao redor da célula; necessário
ter 1 dos sintomas anteriores
○ Padrão ouro: coloração por Gram d fluido vaginal
- Tratamento
○ Metronidazol 250mg, 2 comp VO 12/12h por 7d OU - pode usar pra gestante
○ Metronidazol gel vaginal 100mg/g, por 5 dias
○ 2ª opção: clindamicina 300mg, VO, 2x ao dia, por 7 dias
○ Recorrente
▪ Metronidazol 250mg, 2comp VO, 2x ao dia, por 10-14 dias OU
▪ Metronidazol gel vaginal 100mg/g, 1x por dia por 10 dias --> óvulo de ácido bórico
VV de 600mg ao dia, por 21 dias + metronidazol gel vaginal 2x por semana, por 4-6
meses
○ Evitar uso de alcool
○ PVHIV: intervalo de 2 horas entre metronidazol e ritonavir

Candidíase
- Agente: Candida sp.
- Fatores predisponentes
○ Gravidez
○ Obesidade
○ DM descompesado
○ Medicações: corticoides, antibióticos, ACO, imunossupressores, QT
○ Hábitos de higiene
○ Substâncias irritantes
○ Infecção por HIV
- Classificação
○ Não complicada: sintomas leves/moderados, de frequência esporádica, causada por C.
albicans, sem comorbidades
○ Complicada: pelo menos 1
▪ Sintomas intensos
▪ Recorrente
▪ Ag etiológico não albicans
▪ Comorbidades (DM/HIV) ou gestação
○ Recorrente: 4 ou mais episódios sintomáticos em 1 ano
- Diagnóstico
○ Clínica: prurido, corrimento branco aderido, grumoso, sem odor, dispareunia de introito e
disúria externa, com sinais e sintomas inflamatórios - eritema e fissuras vulvares, edema
vulvar, escoriações e lesões satélites
○ pH <4,5
○ Ciologia à fresco: pseudohifas
○ Dxd: liquen escleroso, vulvovestibulite, dermatite vulvar, vulvodinea, vaginite citolítica,
vaginite inflamatória descamativa, formas atípicas de herpes genital, reações de
hipersensibilidade
- Tratamento
○ Gestantes e lactantes: APENAS VV
○ Miconazol creme vaginal a 2%, por 7 noites
○ Fluconazol 150mg VO dose única (não pode em gestante) OU itraconazol 100mg, 1 comp
VO, 2x ao dia, por 1 dia
○ Complicada e recorrente
▪ Indução
□ Fluconazol 150mg VO, 1x ao dia, dias 1, 4 e 7 OU
□ Itraconazol 100mg, 2comp, VO, 2x ao dia, por 1 dia OU
□ Miconazol creme vaginal diário por 10-14 dias
▪ Manutenção
□ Fluconazol 150mg, VO, 1x sem, por 6 meses OU
□ Miconazol creme vaginal, 2x por semana OU
□ Óvulo vaginal, 1x por semana, por 6 meses
Tricomoníase
- Agente: Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado)
- Diagnóstico
○ Corrimento intenso, amarelo esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso,
com odor fétido e sinais inflamatórios - pode haver sinusiorragia e dispareunia, edema
vulvar, disúria
○ Colo em framboesa (colpite pelo trichomonas)
○ Ph > 5
○ Protozoário móvel em microscopia
- Tratamento
Metronidazol 250mg VO, 2 comp de 12/12h por 7 dias

○ Metronidazol 250mg VO, 2 comp de 12/12h por 7 dias
○ Metronidazol 2g VO, dose única (400mg, 5 comp)
○ Necessário pra parceiro, mesmo esquema
○ Evitar uso de alcool
○ PVHIV: intervalo de 2 horas entre metronidazol e ritonavir
Inespecífica
- É a mais comum na infância
- Sem agente específico
- Diagnostico: de exclusão
○ Exame fisico, a fresco, EPF
- Tratamento
○ Medidas de higiene
○ Modificação de vestuário
○ Banho de assento
○ Tratar verminoses presentes
CERVICITES
- Uretrite segue o mesmo raciocínio
- Agente: gonococo (Neisseria gonorrhea) e clamídia (Chlamyda trachomatis)
- Fatores de risco
○ Transmissão sexual
- Diagnóstico
○ Corrimento cervical visto em exame especular, de característica purulenta
○ Colo hiperemiado e friável
○ Sinusiorragia, dispareunia
○ Disúria, polaciúria, dor pélvica crônica
○ Ao exame físico: dor à mobilização, edema cervical, sangramento ao toque da espátula ou
swab
- Complicações: DIP, dor pélvica, gravidez ectópica e infertilidade
○ Na gravida: RPPM, parto prematuro, perdas fetais, RCIU, endometrite puerperal
○ RN: conjuntivite, septicemia, artrite, abcessos, pneumonia, meningite, endocardite e
estomatite
○ É recomendado a realização de pesquisa de gonococo e clamidia por biologia molecular
na 1 consulta de pré-natal
- Tratamento (não complicada)
○ Ceftriaxona 500mg IM DU(gonococo) + azitromicina 500mg, 2comp, VO, DU (clamídia)
○ Necessita tratar parceiro e investigar outras IST's
○ Conjuntivite gonocócica: cEftriaxona 1g, IM, DU
DIP
○ Agentes: gonococo e clamídia que sobem
○ Diagnóstico
▪ 3 critérios maiores (mínimos) +
□ DOR: hipogástrica + anexial + mobilização de colo
▪ 1 critério menor (adicionais)
□ Febre, leucocitose, VHS/PCR, cervicite, massa pélvica
▪ OU 1 critério elaborado
□ Endometrite em biópsia
□ Abcesso tubo-ovariano ou em fundo de saco
□ DIP na laparoscopia
○ Tratamento
▪ Ambulatorial ou Hospitalar
▪ Classificação de Monif - 2 a 4 é hospitalar + gestante + sem melhora após tto
(retorno em 48-72h)
□ Estágio 1: DIP não complicada
□ Estágio 2: com peritonite

□ Estágio 2: com peritonite
□ Estagio 3: abcesso/oclusão tubo-ovariana
□ Estágio 4: abcesso >10cm ou roto (cirúrgico)
▪ Ambulatorial
□ Ceftriaxona 500mg IM DU ou cefotaxima 500mg IM
□ Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
□ Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias (clamidia)
▪ Hospitalar
□ Ceftriaxona 1g EV por 14 dias
□ Metronidazol 400mg EV 12/12h por 14 dias
□ Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
□ Opção: clinda 900mg EV, 3x ao dia, por 14 dias + genta EV ou IM 3-5mg/kg 1x
ao dia, por 14 dias
▪ Deve tratar parcerias dos dois meses anteriores
□ Ceftriaxona 500mg IM
□ Azitromicina 1g VO DU
□
○ Complicação
▪ Aguda: exsudato purulento em cavidade, choque septico
▪ Crônica: Sd Fitz-Hugh-Curtis - aderência peri-hepática, sinéquias
ÚLCERAS
Cancro mole
- Agente: Haemophilus ducreyi
- Diagnóstico
○ Múltiplas úlceras dolorosas, de fundo sujo, purulento
○ Adenopatia que fistuliza para um orifício
- Tratamento
○ Azitromicina 1g DU VO
○ Indicado tto de parceiros
Herpes genital
- Agente: Herpes simplex
- Diagnóstico
○ Vesículas e úlceras dolorosas e limpas
○ Adenopatia dolorosa que não fistuliza
- Tratamento
○ Aciclovir 400mg 3x ao dia, por 7 a 10 dias (primoinfecção)
○ Aciclovir 400mg 3x/dia por 5 dias
- No parto
○ Lesão herpética ativa no momento do parto, é indicação de cesárea
Sífilis
- Agente: treponema pallidum
- Formas clínicas
○ Primária
▪ Cancro duro: úlcera única, indolor que desaparece
○ Secundária
▪ Condiloma plano, roséola, madarose
▪ Manifestação cutânea-mucosa não ulcerosa
○ Terciária
▪ Gomas, tabes dorsalis, aneurisma e artropatia
- Diagnóstico
○ Teste treponômico: teste rápido, FTA-Abs
○ Não treponêmico: VDRL
○ Solicitar os 2 para diagnóstico
Em gestante, com 1 teste positivo se inicia tto e faz sorologia confirmatória

○ Em gestante, com 1 teste positivo se inicia tto e faz sorologia confirmatória
○ Exame padrão ouro: em campo escuro em sífilis primária
- Tratamento
○ Primária/secundária/latente recente
▪ 1 dose de penicilina G benzatina de 2,4milhões UI, IM
○ Terciária/duração indeterminada
▪ 3 doses de 2,4milhões UI, IM
▪ Intervalo de 7 a 9 dias entre elas
▪ Se passar de 9 dias, necessita reiniciar
○ Controle de cura: VDRL trimestral
▪ Exceto gestante, que é mensal
Linfogranuloma
- Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
- Diagnóstico
○ Pápula/úlcera indolor
○ Adenopatia dolorosa que fistuliza para múltiplos orifícios (bico de regador)
- Tratamento
○ Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
Donovanose
- Agente: Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis
- Diagnóstico
○ Úlcera profunda, indolor e crônica, com ulcera em espelho, sem linfadenopatia
○ Biópsia: corpúsculo de Donovan
- Tratamento
○ Azitromicina 1g VO 1x/semana por 21 dias OU
○ Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
○ Ou até desaparecer a lesão
VIOLÊNCIA SEXUAL
- Ato libidinoso contra a vontade
- Atendimento
○ Notificação imediata (até 24h) ao SINAN
○ Se menor, acionar conselho tutelar
○ Não exibir BO ou perícia para atender
○ Não comunica autoridade policial
- Anticoncepção
○ Método de escolha: levonorgestrel 1,5mg VO DU (ideal <72h), em quem não tem método
regular
- Profilaxia IST
○ Virais
▪ HIV: Tenofivir + lamivudina + dolutegravir em <72h, e manter por 28 dias
▪ Hepatite B: vacina e imunoglobulina <14 dias - sem vacina ou status desconhecido
▪ HPV: vacina se 9 a 45 anos (não vacinados) - 3 doses, se a partir dos 14
○ Não virais
▪ Azitromicina, benzetacil e ceftriaxona + metronidazol
▪ ABC da Mulher
HIV NA GESTAÇÃO


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CONCEITOS INICIAIS

sexta-feira, 26 de janeiro de 2024 12:14

Sinais e sintomas de presunção

MODIFICAÇÕES NO CORPO MATERNO - PG 46

- Rastrear e identificar anomalias genéticas e malformações congênitas

- Movimentos involuntários do bebe para passar pela pelve materna

• Situação: maior eixo do feto com maior eixo uterino

Diagnóstico da apresentação e posição do feto

Parto em 20-22sem até 37sem.

- Abertura da parede abdominal e da parede uterina para extração do feto

Colo abeto USG CONDUTA

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL

SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

HIPEREMESE GRAVÍDICA - pg 20 OBS1

ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO

• Padrão sinusoide: ondas em formas de sino; comum em doença hemolítica perinatal

SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO

USG com doppler

SINDROME PRÉ-MENSTRUAL E SDPM

1. Anamnese + exame físico + descartar gestação - beta

- Causas amenorréias primárias

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

LESÕES INTRA EPITELIAIS

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR

AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS

- Proliferação maligna das celulas epiteliais que margeiam ductos ou lóbulos

Prolapso de parede vaginal

Contraindicações à terapia hormonal

Indicações e vias de administração

SINDROME DA BEXIGA DOLOROSA OU CISTITE INTERSTICIAL

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