AULA 2 - VIAS DE ACESSO AO TÓRAX

segunda-feira, 8 de maio de 2023 18:35

ESTERNOTOMIA MEDIANA
- Acesso: coração, porção proximal dos grandes vasos, timo e tumores em mediastino anterior,
pulmões e seus hilos, espaços pleurais e traqueia intratorácica
- Feita em linha média do esterno, da fúrcula até ponto médio entre apêndice xifoide e cicatriz
umbilical
- Vantagens: acesso amplo, incisão segura e simples, cicatrização rápida e menor dor pós-op
comparadas às toracotomias
- Desvantagens: maior tempo para reabordagem, risco de infecção do esterno

ESTERNOTOMIA PARCIAL
- Acesso de mediastino anterossuperior
- Feita em linha média do esterno, desde fúrcula até junção manúbrio-esternal
- Indicações: acesso à traqueia, timo, bócio tireoidiano intratorácico e paratireóides

MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR (CHAMBERLAIN)

- Acesso: mediastino anterossuperior
- Indicações: neoplasias avançadas e linfonodomegalias do mediastino anterior para ressecção
análise histopatológica
- Incisão transversal na borda lateral do esterno na altura do 2º ou 3º EIC direito ou esquerdo,
com remoção da cartilagem costal
- Passa por pele, subcutâneo e mm peitoral

MEDIASTINOSCOPIA
- Melhora da visualização das estruturas, incisões menores
- Mediastinoscopio por incisão supraesternal (cervical), paraesternal ou subxifoide
- Vantagens ambas: bx de lesões, menor dor pós-op
- Desvantagens amplas: acesso restrito
- Complicações: sangramento, pneumotórax, infecção de ferida, lesão do nervo laríngeo
recorrente

TORACOTOMIAS
- Definidas em relação ao latíssimo do dorso
○ Laterais: incisão total ou parcial sobre o músculo
○ Anteriores ao mm, sem acometimento do mesmo
○ Posteriores ao músculo
- Lateral
○ Permite acesso ao pulmão e pleura ipsilateral
○ Com secção do latíssimo e mm intercostais junto à margem superior da costela
○ Margem anterior do latíssimo até ângulo da costela posterior
○ Poupadora: sem secção do latíssimo, mas acesso mais limitado
- Anterior
○ Acesso ao coração e pericárdio, aorta torácica, pulmão e pleura ipsilaterais
○ Incisão abaixo do mamilo, começando no esterno e terminando na linha axilar média
○ Secção do peitoral maior, menor, serrátil anterior e mm intercostais
○ Toracotomia de reanimação: anterior esquerda
- Anterolateral
○ Acesso aos lobos pulmonares superior e médio à direita, aos hilos anteriores e ao
esôfago
○ Incisão abaixo do mamilo, aaté linha axilar posterior
○ Desvantagens: acesso inadequado ao ápice pulmonar
- Posterolateral
○ Incisão mais ampla à cavidade torácica
Indicada para abordagem de: cavidade pleural, pulmão, esôfago, mediastino, aorta

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 ○ Indicada para abordagem de: cavidade pleural, pulmão, esôfago, mediastino, aorta
descendente e diafragma
○ Linha axilar anterior até ponto médio entre coluna vertebral e borada posterior da
escápula
○ Desvantagens: tempo, grande quatidade de tecido seccionada, dor pós-op
- Bilateral transesternal (Clamshell)
○ Indicações: dissecção hilares bilaterais, transplante pulmonar, graandes tumores
mediastinais, ressecção do mtx nas regiões anteriores de ambos os pulmões
○ Linha inframamária, atravessando o esterno
○ Ddesvantagens: dor, infecção no esterno, instabilidade da caixa torácica
- Axilar
○ Acesso ao ápice do hemitórax e ganglios simpáticos
○ Acesso restrito

CERVICOESTERNOTOMIA
- Extensão cervical da esternotomia na borda medial do esternocleido
- Acesso à lesões vasculares na abertura superior do torax

VIDEOTORACOSCOPIA
- Vantagens: menor tempo de internação, menor dor, maior preservação da musculatura
- IOT de duplo lúmen
- Primeiro portal em pleura, restante sob observação direta, sendo 3 acessos no total
- No final da cx, o pulmão colabado é reexpandido

VATS
- São realizados 3 acessos + 1 incisão auxiliar na linha posterior ao mm peitoral maior

COMPLICAÇÕES
- Principais intratorácicas: mediastinite, empiema pleural, pneumo, hemo e quilotórax
- Infecção do esterno e mediastinite
○ Incidência de 1 a 2%, grave e mais comuns do 5º ao 7º dias de cirurgia
○ Fatores de risco: >70 anos, homens, obesos, desnutridos, DM, DPOC, tabagismo, uso
crônico de corticoide, tempo de internação prolongado, VM >72h, cx prolongada,
sangramento intra-operatório, revascularização miocárdica com mamária
○ Profilaxia: assepsia e antissepsia, escovação, atb com cefalosporinas, campo cx iodado
aderente à pele
○ Sintomas: febre, mal estar geral, dor torácica, instabilidade esternal e deiscência da FO
○ CD: abertura da ferida, debridamento dos tecidos necróticos e fechamento com retalhos
musculares (peitorais maiores) e antibiótico de amplo espectro

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