CÂNCER DE MEDIASTINO
ANATOMIA pré-aórticos; (2) Médio, que é ocupado pelo
• O mediastino é um espaço entre as pleuras que
contêm todos os órgãos torácicos, exceto os pulmões.
• Limites anatômicos:
• Limite superior: é imaginário, pois tem livre
comunicação com pescoço por 3 planos fasciais, o
pré-vascular, o pré-traqueal e faringo- esofágico
• Limite inferior: músculo diafragma
• Limites laterais: pulmões em faces mediastinais e
pleuras parietais
• Limite anterior: tábua posterior do osso esternal
• Limite posterior: pelo ligamento espinhal
anterior ou sulco paravertebral.
• As estruturas contidas no mediastino são: (1)
Cardiovasculares, com coração e grandes vasos; (2)
Aéreas, com traqueia e brônquios fontes; (3)
Gastrintestinais, com esôfago; (4) Nervosas, com
nervos e gânglios; (5) Linfáticas, com linfonodos,
ducto torácico e timo; e (6) Pericárdio, uma cavidade
serosa.
DIVISÃO EM QUATRO COMPARTIMENTOS
• Nessa divisão baseada na
radiografia de tórax lateral,
considerada a tradicional, o
mediastino se divide em regiões
superior e inferior, por um plano
imaginário que se estende da
junção posterior manúbrio-
esternal (ângulo de Louis) até a
borda inferior da vértebra T4.
Esse plano corresponde ao arco
aórtico e à carina traqueal
principal.
1. O mediastino superior contém: grandes vasos,
traqueia, esôfago, linfáticos, linfonodos, ducto
torácico e timo.
2. O mediastino inferior se divide em (1) Anterior,
que se estende da borda posterior esternal até a
superfície anterior do pericárdio e contém o timo
e tecido gorduroso adjacente e os linfonodos
EPIDEMIOLOGIA GERAL
pericárdio e contém a carina, brônquios fontes e
linfonodos traqueo-brônquicos; (3) Posterior,
que se estende do pericárdio posterior até o
ligamento espinhal anterior, contendo esôfago,
aorta, nervos, gânglios e ducto torácico.
• Essa divisão não considera os 3 planos fasciais
cervico-mediastinais.
DIVISÃO EM TRÊS COMPARTIMENTOS
• A divisão é semelhante à em 4 compartimentos,
ignorando os planos fasciais, mas tem-se a fusão dos
compartimentos anterior e superior, o que resulta
em: (1) mediastino ântero-superior, o qual é o maior
sítio de tumores; (2) mediastino médio; e (3)
mediastino posterior.
DIVISÃO EM TRÊS COMPARTIMENTOS DE SHIELDS
• Essa divisão considera planos de dissecção desde a
abertura torácica superior até o diafragma, formando
(1) compartimento anterior; (2) compartimento
visceral; e (3) sulcos paravertebrais.
1. Compartimento Anterior (Zona Pré-Visceral):
Estende-se da borda posterior do esterno até a
superfície anterior dos grandes vasos.
2. Compartimento Visceral: Localiza-se entre a
superfície anterior dos grandes vasos e
pericárdio e o ligamento longitudinal espinal
anterior.
3. Sulcos Paravertebrais (Regiões
Costovertebrais): Localizados posteriormente,
são espaços laterais aos corpos vertebrais e
adjacentes às articulações costovertebrais. Eles
não são anatomicamente incluídos no
mediastino, mas, em lesões, são considerados.
ASPECTOS CLÍNICOS
• ½ dos casos são assintomáticos, sendo detectados
incidentalmente em radiografia de tórax.
• A localização e etiologia geralmente é relacionada
com a idade do paciente, a qual varia e pode acometer
menores de 15 anos em 8% dos casos.
➔ Entre 20-40 anos, metade das lesões são
malignas. Fora dessa faixa, a malignidade cai
para próximo de 30%.
➔ 60% dos tumores do mediastino ântero-
superior, 30% do mediastino médio e 15% do
mediastino posterior são malignos.
SINTOMAS
• A maioria dos sintomas está relacionada às
estruturas mediastinais comprimidas ou invadidas:
1. Respiratórios: Tosse, estridor, dispneia e
hemoptise esporádica.
 2. Dor torácica: Causada por invasão da parede,
diafragma ou pleura mediastinal.
3. Outros associados: disfagia, síndrome da V. Cava
Superior, invasão do pericárdio gerando
tamponamento, rouquidão por paralisia do
nervo recorrente, paralisia diafragmática por
paralisia do nervo frênico, síndrome de Horner
por acometimento do gânglio estrelado e dor
radicular por extensão tumoral via canal
intervertebral.
4. Alguns casos podem apresentar
linfonodomegalia supraclaviculares associadas.
• 25% dos tumores são malignos, e 2/3 das crianças
são sintomáticos, enquanto 1/3 dos adultos o é.
• Os sintomas variam conforme o local, pois, como a
metade superior do tórax é mais estreita e com
órgãos restritos por caixa óssea, há mais sintomas em
tumores nessa área.
• Lesões malignas produzem mais sintomas, sendo
quase 80% dos casos sintomáticos. Por outro lado,
83% dos assintomáticos são casos benignos.
DIAGNÓSTICO
EXAMES DE IMAGEM
• Ao usar recursos imagéticos, deve-se questionar a
opacidade é mediastinal e tumoral; se é um tumor
benigno ou maligno, com necessidade de biópsia,
ressecção ou ambas; e qual será o método de biópsia.
Radiografia Simples de Tórax
• É o exame inicial, podendo dar informações como
alargamento, características (difuso, focal, tamanho)
e extras, como lesões adjacentes.
• O alargamento é caracterizado pelo diâmetro
mediastinal maior que 8 cm na altura do arco aórtico,
ou maior que 5 mm na faixa paratraqueal direita.
• A imagem alargada pode ser localizada, como em
tumores, ou difusa, como em doenças infiltrativas
exemplificadas por mediastinite ou hematoma de
mediastino.
Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax
• É exame essencial e base para diagnóstico,
predizendo tamanho, localização e envolvimento de
outros órgãos.
• Deve ser, se possível, realizada com contraste para
avaliação vascular.
• Pode distinguir massas de tecido adiposo, tecido de
partes moles e cistos.
Ressonância Nuclear Magnética de Tórax
• Não é utilizada em rotina, mas pode ser útil em (1)
Lesões que comprometem a coluna e o forame
intervertebral, como pode ocorrer em tumores
neurogênicos; (2) avaliação de estruturas vasculares
em impossibilidade de TC com contraste; (3)
suspeitas de cistos mediastinais; e (4) avaliação do
diafragma.
• Fornece boa informação sobre composição de massa,
até mais que a TC.
MARCADORES TUMORAIS
• São incluídos (1)
Anticorpos antirreceptores
de acetilcolina (Anti-AChR),
úteis em casos de timomas
com miastenia gravis; e (2)
marcadores tumorais, como
gonadotrofina coriônica
humana B (B-HCG) e a-
fetoproteína (AFP),
importantes no diagnóstico
de neoplasias germinativas.
➔ 90% dos tumores não seminomatosos
apresentam elevação de pelo menos um desses
dois últimos marcadores.
• Alguns marcadores extras podem ser úteis
dependendo da área acometida, como PTH em
tumores de paratireoide; e catecolaminas
plasmáticas e urinárias, no caso de feocromocitoma.
EXAMES CITOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS
• Biópsias podem realizadas por vários métodos:
agulha fina, histológico por agulha grossa (core
needle) ou cirúrgico, a depender da localização e
suspeita.
• A biópsia é mandatória quando o tratamento
primário não for cirúrgico, como na maioria dos
linfomas e tumores germinativos, o que requer a
obtenção de material por vias menos invasivas que
uma toracotomia.
Punção por Agulha Fina
• Possui uma especificidade >90% em tumores de
mediastino anterior, mas <50% em linfomas.
Biópsia Transtorácica com Agulha Grossa
• Pode levar ao diagnóstico em ¾ dos casos,
principalmente quando guiada por TC.
Biópsia de Linfonodos Supraclaviculares Aumentados
• Em casos de linfonodomegalia supraclavicular, pode-
se coletar materiais por métodos pouco invasivos.
Mediastinoscopia Cervical
• A mediastinoscopia cervical é um método mais
invasivo que requer anestesia, tendo diagnóstico em
90-100% dos casos. Ela possibilita amostras da
região peri e infratraqueal no mediastino visceral,
que são áreas comumente acometidas por linfomas.
 Mediastinotomia Anterior
• A mediastinotomia anterior é realizada por pequena
incisão transversa sobre a segunda cartilagem costal,
permitindo biópsia no compartimento pré-visceral
com baixa morbidade.
Torascospia
• É um substituto da mediastinotomia anterior, pois
atinge qualquer compartimento mediastinal de
forma segura e eficaz.
• Pode ser empregada para ressecção completa do
tumor, quando existir essa indicação.
Toracotomia
• É a última opção diagnóstica, mas tem acurácia de
98%. Deve ser reservada para tumores em que o
tratamento primordial seja cirúrgico e nos quais a
ressecção por videotoracoscopia não for possível ou
recomendável.
TUMORES REGIONAIS ESPECÍFICOS
MEDIASTINO ANTERIOR
TIREOIDE – BÓCIO MERGULHANTE
• Apesar de se localizar
primariamente na região
cervical, o bócio mergulhante é
um dos principais tumores no
mediastino ântero-superior, e
pode se localizar em outros
compartimentos conforme sua
relação com outras estruturas
mediastinais.
• Ele caracteriza-se pela
presença de pelo menos ½ do bócio em topografia
intratorácica.
• Pode ser assintomático ou apresentar sintomas
compressivos traqueais e esofágicos.
• O tratamento é puramente cirúrgico.
TIMO
• A hiperplasia tímica é caracterizada pelo ↑ volume e
↑ peso do timo, que, radiologicamente, é
representada por massa na topografia tímica.
• Os timomas são os tumores mais frequentes no
compartimento pré-visceral, ocorrendo
principalmente entre 40-60 anos. Possui prognóstico
relacionado ao grau de invasão de estruturas
adjacentes mediante classificação de Masaoka.
• A sobrevida em 10 anos após ressecção completa no
estádio I é de 80-90%, e no estádio II de 70-80%.
• A sobrevida em 5 anos para tumores estádios III e IV
é variável, em torno de 40-60% e 30-40%,
respectivamente.
Manifestações Clínicas
• Assintomáticos são 50% dos pacientes, mas pode-se
ter sintomas relacionados ao tamanho de tumor,
causando invasão ou compressão de estruturas
mediastinais.
➔ É comum, devido à ação do Anti-AChR,
associação com miastenia grave como síndrome.
• 5-10% dos pacientes têm aplasia de células
vermelhas, hipogamaglobulinemia, lúpus
eritematoso sistêmico, síndrome de Cushing ou
secreção inapropriada de hormônio antidiurético.
• O alargamento mediastinal é o achado mais
frequente na radiografia; e, na TC, é frequentemente
diagnóstica mediante visualização de massa redonda
ou lobulada com densidade de partes moles no
mediastino anterior, com possíveis áreas de
degeneração cística e hemorragia.
Tratamento
• Seu tratamento é ressecção, uma vez que a biópsia
não exclui possibilidade de neoplasia associada.
• Em casos não invasivos, o tratamento é cirúrgico,
preferencialmente com ressecção do tumor, timo e
gordura mediastinal de frênico a frênico.
• Em timomas invasivos, terapia adjuvante
(especialmente em estágios III e IV) pode ser feita
por radioterapia ou quimioterapia associada à
radioterapia. Em casos avançados ao diagnóstico,
quimioterapia neoadjuvante pode ser útil.
• Em carcinomas epidermoides, a variante mais
encontrada, a ressecção é uma opção sempre que
possível; e, devido a sua radiossensibilidade, a
radioterapia pode ser empregada. Enquanto isso,
quimioterapia é reservada a casos indiferenciados e
a recidivas locais ou metástases extratorácicas.
• Cistos tímicos são raros e, no geral, assintomáticos,
sendo encontrados por alargamento mediastinal na
radiografia e confirmação via TC. Nesses casos, se
houver dúvida diagnóstica, a resseção é justificável.
CÉLULAS GERMINATIVAS
• Tumores germinativos primários de mediastino
representam migração de células germinativas extra-
gonadais durante a vida embrionária, sendo 15% das
neoplasias mediastinais e benignos ou malignos.
• Possuem distribuição igual entre os sexos e idade
média de 28 anos.
• Em adultos, são massas de crescimento lento e
assintomáticas em 2/3 dos casos. Porém, sintomas
por compressão (dor torácica, tosse e dispneia)
podem ocorrer, e tricoptise é patognomônica.
Diagnóstico
• Radiografia apresenta alargamento mediastinal, e TC
permite identificar massa de margens nítidas e
densidades diferentes, características de gordura,
 tecidos moles, cistos e calcificações, as quais muitas
vezes são grosseiras.
• Por definição histológica, deve conter tipos celulares
de 2 das 3 camadas germinativas (ectoderme,
mesoderme e endoderme).
➔ A ectoderme é a mais evidente nas pesquisas.
Teratomas Maduros
• Teratomas maduros são os tumores mediastinais de
células germinativas mais comuns, sendo
caracterizados pela área cística no seu interior,
representadas por conteúdo sebáceo, gelatinoso ou
líquido, podendo conter cistos dermoides: dentes,
pelos, cartilagem e outros.
Tumores Seminomatosos
• Tumores seminomatosos, que representam 30% dos
tumores germinativos malignos, ocorrem quase
exclusivamente em homens, tendo pico de incidência
em 20-30 anos.
• Possuem crescimento lento e invasivo, geralmente
causando sintomas de compressão (disfagia,
dispneia, tosse) e, ocasionalmente, febre e
emagrecimento. Além disso, Síndrome de V. Cava
ocorre em 10% dos casos.
• Comprometimento metastático pulmonar é mais
comum, sendo que em casos raros à distância, ossos
são mais acometidos.
• Possuem TC com massas homogêneas, bem
definidas, sem grande obliteração de estruturas, mas
com planos de clivagem mal definidos.
• Marcadores tumorais são importantes para
diagnóstico e prognóstico de tumores germinativos,
mas B-HCG é expresso em apenas 10% e valores
acima de 100 ng/mL desse marcador são indicativos
de tumores não-seminomatosos. Enquanto isso,
alfafetoproteína está ausente em seminomas.
Desidrogenase lática é um marcador menos
específico, mas, em pacientes jovens com grandes
massas, pode ter valor diagnóstico presuntivo.
• Investigação testicular por ultrassom é mandatória,
mesmo que sejam raras as metástases de seminomas
testiculares para o mediastino.
• Seminomas são altamente radiossensíveis, e, na
doença disseminada, quimioterapia baseada em
cisplatina é eficiente, principalmente se associada à
radioterapia.
• Cirurgia tem um papel pouco definido.
Tumores Não Seminomatosos
• Em tumores não seminomatosos, que são 2/3 dos
casos e extremamente agressivos, estão incluídos
carcinomas de células embrionárias, coricarcinomas,
tumores do saco vitelínico, teratocarcinoma e
tumores mistos.
• Possuem títulos elevados de B-HCG e não existir comumente essa comunicação.
alfafetoproteína.
• Possuem cunho agressivo à TC, tendo aspecto
borrado nos planos entre vasos, irregularidade,
densidades diferentes (sugerindo hemorragia ou
necrose) e nenhuma calcificação.
• Metástases para pulmão, linfonodos mediastinais ou
fígado estão presentes em 25-50% dos casos.
• O tratamento é quimioterápico, mesmo em recidiva,
podendo ser realizado até transplante de medula
óssea em alguns casos.
• Pacientes que respondem a quimioterapia mas
continuam com massas ressecáveis podem ser
submetidos à cirurgia.
LINFOMAS
• São a segunda lesão mais comum no mediastino
anterior e representam 20% das lesões mediastinais
malignas em adultos. Os de Hodgkin, que são mais
incidentes em adultos, afetam o mediastino em 50%
dos casos; e os não Hodgkin em 20%.
• Os sintomas mais encontrados são síndrome de V.
Cava Superior, rouquidão, síndrome de Horner,
disfagia, dispneia, dor torácica, tosse e derrames
pleurais ou pericárdicos.
➔ Linfomas de Hodgkin iniciam com sintomas B:
febre, sudorese noturna e perda de peso.
• Adenopatias periféricas (supraclaviculares, axilares
e inguinais) são muito frequentes, e a biópsia garante
diagnóstico mais fácil.
➔ Biópsia por agulha, seja transparietal guiada por
TC ou por agulha fina com ultrassom
endoscópico, tem sido método alternativo, mas
melhores resultados advêm de agulhas grossas.
• Expectativa de cura para tipos Hodgkin e não
Hodgkin são 80% e 50%, respectivamente.
PARATIREOIDE
• As paratireoides mediastinais são explicadas pelo
desenvolvimento embrionário, com as glândulas
inferiores originárias junto ao timo.
• A maioria dos tumores mediastinais da paratireoide
se localiza no mediastino ântero-superior, mas pode
ocorrer no posterior também.
• Geralmente, são pequenos e manifestam-se com
sinais e sintomas de hiperparatireoidismo.
• Estudo pré-operatório é a cintilografia com tecnécio
e a maioria das lesões pode ser ressecada por via
cervical.
MEDIASTINO MÉDIO
CISTOS BRONCOGÊNICOS
• São lesões congênitas originadas durante a formação
pulmonar, sendo encontradas ao longo da árvore
traqueobrônquica, mais comumente na carina.
• Normalmente, são sintomáticos com dor torácica.
• Complicações infecciosas podem ocorrer, tanto em
virtude de obstrução da via aérea quanto por
comunicação direta do cisto com a árvore, apesar de
CISTOS DE DUPLICAÇÃO ESOFÁGICA
• São lesões congênitas originadas de anormalidades
na formação do intestino primitivo, as quais contém
epitélio gastrointestinal e íntimo contato com o
 esôfago (na maioria, circundados pelas camadas REFERÊNCIAS:
musculares e sem contato com mucosa).
• A maioria dos casos é assintomática, mas pode-se ter 1. HOFF, P. M. G. Tratado de Oncologia, 2013.
2. MARQUES, C. L. Q. et al. Oncologia: Uma Abordagem
dor torácica e disfagia.
Multidisciplinar, 2016.
• Algumas complicações podem ocorrer, como
infecção do cisto, sangramento e consequente
ruptura para esôfago (hematêmese) ou para
brônquico (hemoptise).

CISTOS PERICÁRDICOS

• São cistos congênitos mesoteliais, localizados em

geral à direita, no ângulo cardiofrênico.
• Tem característica assintomática e diagnóstico entre
40-50 anos. A videotoracoscopia é a via de acesso.

MEDIASTINO POSTERIOR
TUMORES NEUROGÊNICOS

• Representam 15-30% de todas as massas

mediastinais, sendo, portanto, as mais comuns.
Acometem tanto adultos quanto crianças e têm uma
leve predileção por mulheres.
➔ Em casos infantis, tem-se 50% casos malignos;
enquanto em adultos, <10%.
• Geralmente, estão localizadas no mediastino
posterior e se originam da bainha nervosa via
gânglios simpáticos (ganglioma,
ganglioneuroblastoma, neuroblastoma), dos nervos
intercostais (neurofibromas, neurilemomas e
neurossarcomas) e das células paraganglionares
(paraganglioma).

Sintomas
• Em adultos, geralmente não se tem sintomas, mas,
por compressão, podem ser relatados tosse, dispneia,
cornagem, dor torácica e síndrome de Horner. Além
disso, poucos pacientes (3-6%) têm evidência de
compressão medular.
➔ Sintomas constitucionais, principalmente perda
de peso, estão relacionados à malignidade.
➔ Em compressões medulares, ressonância
magnética pode ser necessária para determinar
o grau de invasão e acometimento espinhal, além
de determinar etiologia da lesão.

Diagnóstico
• Radiologicamente, são variáveis, mas tem-se, na
maioria, alargamento mediastinal unilateral em
mediastino posterior. Além disso, podem se
apresentar em TC como massa lobulada ou não e
calcificações ocasionais.
➔ Alterações nas adjacências, como erosão costal
ou vertebral, não indicam malignidade, pois
apenas os efeitos de massa de tumores benignos
têm relação com a origem dessas alterações.

Tratamento
• O tratamento é a ressecção cirúrgica, podendo ser
realizada por videotoracoscopia em tumores
benignos e pequenos. Em pacientes com extensão
intramedular, a abordagem deve ser combinada (via
posterior e anterior), para maior segurança.