Notas importantes ORL - CCP

Detalhes da anatomia do pescoço

TRIANGULOS ANATOMICOS DO PESCOÇO

• Triângulo carotídeo: limitado pelo ventre posterior digástrico, borda do ECM

e borda do ventre superior do omo-hióide.
• Contém: a. carótida (medial) , v. jugular interna (lateral) e os n. cranianos
IX, X, XI e XII.
• Aa carótidas comum - int/ext (Divisão no bordo sup da cartilagem tireóide) 
• Interna sem ramos cervicais
• Externa - 9 ramos
• 1º- tireoidea sup
• 2º- língual
• 3º- faríngea ascendente
• 4º- facial
• 5º- occiptal
• 6º- maxilar
• 7º- transversa da face
• 8º- aurícular post
• 9º- temporal sup
• Vv jugular intern
• Continuação do seio sigmóide + petroso inferior

• Triângulo submandibular: limitado pelos ventres anterior e posterior do

digástrico e margem da mandíbula.
• Contém: gl. submandibular, linfonodos, seguimento da a. facial, n. marginal
da mandíbula (ramo do VII), n. lingual (V) e n. hipoglosso (XII)
• pode ser subdividido em supramilo-hiódeo e inframilo-hiódeo. É o triângulo
por onde se acessa o assoalho da boca.
• Triângulo submentoniano: limitado pelos ventres anteriores dos digástricos,
hioide e mento.
• Contém: linfonodos. Tem menor significado clínico.
• Triângulo muscular: limitado pelo ventre superior do omo-hióde, borda do
ECM e linha média cervical.
• Contém: gl. tireóide e paratireóide

• Triângulo occiptal: limitado pela borda posterior do ECM, borda do trapézio,

ventre inferior do omo-hióde e clavícula
• Contém: fascia pré-vertebral, n. espinhal acessório (XI), parte do plexo
cervical e braquial.
• lateralmente à fascia pré-vertebral
• Ponto de Erb (posterior ao esternocleido, no seu ponto médio) origem
plexo cervical superficial
• N. auricular magno, n. occipital menor e n. transverso do pescoço
• Acessório (XI) - estará abaixo do ponto de Erb
• Medialmente à fascia pré vertebral
• m. escalenos (anterior, médio e posterior), elevador da escapula e
superiormente o esplênio da cabeça
• a. transversa do pescoço - ramo do tronco tireocervical (a tireoidea inf,
transversa do pescoço, a supraescapular)
 • A e v subclavia
• Plexobraquial
• N. frenico e plexo simpático
• N. frênico: C3, C4 e C5
• Lembrar: Sd de Horner - lesão do plexo: Ptose palpebral, Miose, Enoftalmia,
Anidrose da face.

• Triângulo supraclavicular: limitado pela borda do ECM, borda do ventre

inferior do omo-hióide e clavícula.
• É a fossa supraclavicular.

Detalhes da inervação dos músculos:

- Palato:
— tensor do véu palatino é inervado pelo V (V3)
— elevador do véu, palatoglosso, palatofaríngeo e úvula é inervado pelo X
- supra-hioídeos:
— milohióide: é inervado pelo V3
— digástrico: é inervado pelo V3 (ventre anterior) e VII (ventre posterior)
— estilohióide: é inervado pelo VII
— genihióide: é inervado pelo C1
— genioglosso: é inervado pelo XII (genioglosso é o musculo da lingua propriamente
dito)
⁃ Estilo-Grosso: é inventado pelo XII
Estilofaríngeo e salpingofaríngeo : é inervado pelo IX
ECM: é inervado pelo pelo XI, C2 e C3
Alça Cervical - fibras cervicais C1, C2 e C3
• Acompanha hipoglosso
• Esterno-hioideo, esternotireoideo e omohioideo são inervados pela
alça cervical (ou seja são os infra hióideo exceto o tireo-hioideo que é fibra diretas
de C1)

** lembrar: n. lingual que passa no triângulo submandibular é ramo do trigêmio (V3)

e dá sensibilidade geral pro 2/3 anteriores da língua, é sensibilidade e não
gustação!
** lembrar: a gustação é suprida pelo corda do tímpano (VII) 2/3 anterior da língua e
palato mole (papilas fungiformes - ant) e ramo lingual do IX nos 1/3 posteriores da língua
(papilas foliadas - lat e circunvaladas - post). O X contribuí através do n. laringeo
superior ; papilas filiformes não tem botão gustativo (“no feeling forms”), mas são as
que estão mais distribuídas no dorso da língua; NÃO EXISTE TONOTOPIA, TODAS AS
PAPILAS PERCEBEM TODOS OS GOSTOS
** lembrar: os ramos da a. carótida externa são 9 e irrigam quase todas região cervical/
face. São a. tireoideia superior, a. faringea ascendente, a. lingual, a. facial, a. occipital e a.
auricular posterior, a. maxilar interna, a. temporal superficial e a. transversa da face
** lembrar: a língua tem musculatura extrínseca e intrínseca
⁃ Extrínseca: genioglosso, hioglosso, estiloglosso e palatoglosso. Sua
ação primária é permitir movimentos de anteriorização, posteriorização e
lateralização da língua. (são esses músculos que compõem a base da língua! )
⁃ Intrínseca: por sua vez, é formada por feixes de fibras musculares
entrelaçadas separadas por tecido conectivo. Esses músculos se originam na submucosa
da língua e inserem-se uns nos outros ou em músculos extrínsecos. Sua função primária
é produzir mudanças na forma da língua durante a articulação e a deglutição.
COMPARTIMENTOS CERVICAIS
O pescoço é compartimentalizado pela existência de laminas das fascias cervicais que
dividem os espaço e que tem importância clínica pela disseminação de infecções e
neoplasias.

⁃ Fascia cervical superficial: extende-se desde o zigomático até o tórax e

axila. Contém o platisma e o tecido subcutâneo superficial. Corresponde ao SMAS da
face

⁃ Fáscia cervical profunda: dividido em 3 camadas

⁃ Camada superficial (externa) da fáscia cervical profunda: reveste o
pescoço como um colar, é profunda ao platisma
⁃ Reveste o ECM e trapézio, bem como contém parótidas e gl.
submandibulares e mm. mastigatória

⁃ Camada média da fáscia cervical profunda: esta é subdividida em duas

lâminas
⁃ Lâmina muscular: é profunda a camada superficial da fáscia cervical
profunda. Envolve os mm. infra-hiodeos (esterno-hióide, tireo-hióide e omo-hióide).
Fixa-se no hióide e clavicula/externo/escápula

⁃ Lâmina visceral: envolve as vísceras da região anterior do pescoço (traqueia

e esófago). Ela é contínua da base do crânio até o tórax revestindo traqueia e esófago e
misturando-se com o pericardio fibroso distalmente. Daqui se originam as seguintes
fáscia:
⁃ fáscia bucofaríngea: posterior a faringe, cobre todos os mm.
constrictores da faringe e bucinador
⁃ fáscia pré-traqueal: recobre o mm. esterno-hiódeo, tireo-hióideo, gl. tireóide
e traqueia.
⁃ bainha carotídea: é uma extensão lateral da fáscia pré-traqueal que reveste
a a. carótida, v. jugular interna e n.vago (X)
** como dito antes a fascia pré-traqueal e a bainha carotídea continuam até
o tórax
** a bucofaríngeo tbm continua até o tórax

⁃ Camada profunda da fáscia cervical profunda: também pode ser dividida

em duas lâminas
⁃ Lamina alar: situa-se profundamente a camada média da fáscia cervical
profunda (profunda a fáscia bucofaríngea) e superficial a lâmina pré-vertebal. Estende-
se da base do crânio até T2-T4 e lateralmente sobre os processos tranversos.
⁃ Lâmina pré-vertebral: inicia-se junto aos corpos vertebrais e extende-se
lateralmente aos processos transversos e contém os músculos profundo do triângulo
posterior. Vai da base do crânio até o cóccix. Também reveste o plexo braquial, cervical
e tronco simpático.

ESPAÇOS CERVICAIS PANCERVICAIS

1. Retrofaríngeo: espaço entre a lâmina visceral da camada média e lamina
alar da camada profunda (mais especificamente entre a fascia bucofaringea e alar).
Contém muitos linfonodos (Ruviere) que drenam da região nasal, paranasal, tubária e
nasofaringe. Vai da base do crânio até T4 (onde as laminas visceral e alar se fundem)
• Patologias retrofaríngeas respeitam a linha média por causa da rafe
mediana
2. Danger Space: espaço entre as lâminas alar e pré-vertebral da camada
profunda. Vai da base do crânio até o mediastino posterior (T5/T6). Pode disseminar a
infecção para locais de risco (tecido mais frouxo)
3. Pré-vertebral: Espaço virtual entre a lâmina pré-vertebral da camada
profunda e o corpo vertebral. Via desde a base do crânio até o coccix.
4. Vascular: convergência das três camadas da fáscia cervical profunda.
Ocupado pela a. carótida, v. jugular interna e n. vago. Abriga linfonodos para os quais
drenam a maioria dos vasos linfáticos da cabeça e pescoço.

ESPAÇOS CERVICAIS SUPRA-HIÓIDEOS

1. Parafaríngeo: espaço em forma de cone entre a parede lateral da faringe e
a camada superficial da fáscia profunda (que envolve a parótida). A ponta do cone
aponta (termina) no osso hióide
1. Pré-estilóide (muscular): estilofaríngeo, estiloglosso e estilo-hióde
2. Pós-estilóide (neuro-vascular) : VJI, carótida interna, IX, X, XI, XII e cadeia
simpática
3. Espaço parafaríngeo é o único que não comunica diretamente
(contiguidade) com o mediastino.
2. Submandibular: espaço entre o milo-hióideo e a pele. Abcesso nessa região
podem estar relacionados com infecção do segundo e terceiro molar inferior
1. subdividido em sublingual (acima do milo-hióide) e submaxilar (abaixo do
milo-hióide)
3. Submentoniano: espaço entre os dois ventres anteriores do m. digástrico e o
músculo milo-hióideo.
4. Sublingual: espaço do assoalho da boca, fica entre o milo-hiódeo e o
assoalho da boca. Contem gl. sublingual, parte da submandibuar e XII
5. Parotídeo: espaço que contém a glândula parótida
6. Mastigatório: Contém masseter, pterigoides, mandíbula, tendão temporal,
vasos e nervos alveolares inf (ramos do trigêmio). É antero-lateral ao parafaríngeo,
anterior ao parotídeo e inferior ao temporal.
7. Massetérico: entre o masseter e o ramo da mandíbula
8. Ptérigo-mandibular: entre o ramo da mandibula e o pterigóide medial.
9. Periamigdaliano: espaço da loja, entre os pilares, constrictor superior da
faringe e amígdala.
10. Temporal: entre a fascia temporal e a base do crânio.

ABSCESSOS CERVICAIS

Abscessos dos Espaços Profundos

• ‌Adultos >50a / Crianças 3-5a
• Etiologia: Odontogênicas, tonsilites, etc
• Agentes
• Strepto e anaeróbios
• Polimicrobiano
• TC com Contraste
• ‌Exame de escolha (imagem hipoatenuante com halo de realce ao redor)
• RNM: melhor visualização de partes moles, sem artefatos
 • Tratamento
• ‌Proteção da via aérea 
• TQT SN; Preferência por TQT com anest. local
• IOT - risco de ruptura do abscesso
• ATB
• CTC devem ser utilizados nas primeiras 24h. Nos casos de repercussão
sistêmica grave de infecção, deve ser evitado
• Drenagem
• Transoral: periamigdaliano, retrofaríngeo, parafaríngeo(alguns casos,
preferencia por acesso externo)
• Externa: (cervicotomias)
• Submandibular
• Submentual
• T-incision

• ‌Complicações ‌
• Ruptura: pneumonia , abscesso pulmonar
• Trombose VJI‌ (Sd Lemierre)
• Prostração, edema, dor em ECM
• Toxemia, embolia séptica, trombose dos seios durais
• Mediastinite
• ‌Alta mortalidade
• Dor torácica, piora da dispnéia, toxemia
• Rx: alargamento mediastino
• Acesso transcervical, dreno de tórax
• Abscessos recorrentes:
• Lembrar de anomalias congênitas (cisto branquial, linfangioma, ducto
tireoglosso, cisto tímico)

Abscesso Retrofaríngeo
• ‌50% 6-12 meses de idade
• 96% abaixo de  6 anos
• Febre, irritanilidade, LN, torcicolo, odinofagia, salivação, falta de apetite,
dispnéia
• Abaulamento lateral da parede post da faringe; respeita a linha media em
geral (pela rafe mediana)
• Crianças: LN supurado é a causa mais comum (adenoidite,
rinossinusite)
• Adultos - trauma, extensão de outros espaços

Danger Space
• Tem tecido areolar muito frouxo, dissemina rapidamente.
• ‌Sintomas semelhantes Retrofaríngeo —> Mediastinite
• Geralmente é acometido secundariamente via EPF, ERF, EPV

Abscesso Pré-Vertebral
• ‌Dor nos ombros, costas, pescoço
• Piora com deglutição 
• Disfagia, dispnéia 
• Causas
 • O tecido areolar frouxo favorece a rápida expansão dos processos
infecciosos
• Abscesso de Pott (tuberculose)
• Trauma, manipulação cirúrgica, osteomielite, extensão via ERF ou Danger

Abscesso espaço Vascular

• ‌Dor e endurecimento ECM, torcicolo
• Febre, sepse, tromboflebite da VJ (Sd Lemierre)
• Causas: Drogas ev, extensão via EPF

Abscesso Submandibular
• Dor, disfagia, salivação, edema do assoalho bucal
• Causas: Odontogênico,, sialoadenites, LN supurado, fraturas da mandíbula
• ‌Odontogênico - 80%
• Anterior ao segundo molar - espaço sublingual
• Posterior 2º e 3º molar submandibular ou direto EPF (devido inserção do
milohioideo)
• Dividido pelo milo-hoideo em submandibular e sublingual
• Submentoniano entre os ventres ant do digástrico 
• Angina de Ludwig
• ‌Celulite // Em geral não tem abscesso formado
• Limitada ao espaço submandibular
• Poupa Gl submandíbular
• Extensão direta
• Abaulamento duro sem flutuação 
• Salivação, voz em batata quente / obst. supra-glote pela projeção da língua
• Taquipinéia, dispnéia, estridor - compressão via aérea pelo retropulsão
da base da língua
• Cuidado ao intubar e romper o abscesso! ( Fazer TQT ou IOT com
Nasofibro)

Espaço Parafaríngeo
• Febre, toxemia, dor,x disfagia, trismo
• Abaulamento da parede lateral da faringe, apegamento do angulo da
mandíbula
• Causas: faringoamigdalite, odontogênico, parotídeo, LN, mastoidite,
extensão de outro espaço
• Comunicação: EMast, EPAmig, ESM, ERF
• TTO acesso externo

Abscesso peritonsilar
• ‌Entre musc contrictor superior e a capsula da amigdala
• Desvio da úvula
• Trismo, febre
• Extensão de faringoamigdalite
• Punção é o suficiente para TTO junto com ATB

Abscesso Mastigatório/Temporal/ Parotídeo

• ‌Difícil diferenciar
• Trismo, edema/apagamento do ângulo da mandíbula 
• Mastigatório
• 2º/3º molar
 • Parotídeo 
• Abaulamento da parede póstero-lateral faringe
• Parotidite, Sd Sjogren
• Gl parótida é sulcada por inúmeros traves que se inserem na aponeurose
circundante, explicando assim pq os líquidos se acumulam em pequenas coleções 
• TTO geralmente é clínico / punção guiada-USG (pelo risco de lesar VII)

Abscesso Visceral Anterior

• Espaço infra-hioide
• ‌Disfonia, dispnéia, disfagia
• Eritema e edema de hipofaringe
• Causas: corpo estranho, acidente EDA, tireóide 

DETALHES DA SEMIOLOGIA DO PESCOÇO

Cadeia de adenopatias:
IA: submentoniana
IB: submandibular
—— nível I é separado do nível II pelo ventre posterior do digástrico
IIA: ângulo da mandíbula / triângulo carotídeo
IIB: 1/3 proximal do ECM
—— limite do nível II para nível III é plano do hióide (clínico) ou bifurcação carotídea
(cirúrgico)
III: 1/3 médio do ECM
—— limite do nível III para nível IV é plano da cricóide (clínico) ou omohióide (cirúrgico)
IV: 1/3 distal do ECM
o nível IV corresponde ao linfonodo de Virshow, onde na grande maioria das vezes,
mtx para esse nível cervical estão relacionadas à mtx a distância de órgãos
abdominais, como estômago ou tórax
—— nível V é tudo posterior ao bordo posterior do ECM
VA: metade superior do triângulo posterior
VB: metade inferior do triângulo posterior
——
VI: anteriomente entre os ECM, hióide e fúrcula.
VII: mediastinal superior (retroesternal)
Quanto mais próximo da clavícula a metástase linfática se encontra, pior é o
prognóstico, assim mtx nível VI é de pior prognóstico
aumenta de tamanho com
⁃ Tumores da linha média: protusão da língua
⁃ Tumores da tireóide (> chance de malignidade na faixa ped.)
⁃ Cisto tireoglosso (massa mediana mais frequente da linha média, pode ser
em qualquer ponto entre a base da língua e o hioide)
⁃ o ducto do cisto tireoglosso desaparece por volta da sétima semana
gestacional. A recidiva na cirurgia de Sistrunk ocorre em 2,5%-5% dos casos.
⁃ A associação de carcinoma papilífero no cisto do ducto tireoglosso ocorre
em apenas 1% dos casos, e a tireodectomia total adjuvante ainda é um tratamento
controverso.
⁃ Cisto dermoide: é tipo um teratoma mas só contém ectoderma e mesoderma
⁃ mais comum na região submentual —> não se eleva com a profusão da
língua !
⁃ Linfonodo délfico (linfonodo situado na gl. tireóide)
⁃ Linfoadenopatia
 ⁃ Tecido tireoideano ectópico
⁃ Lipoma, Hemangioma, Fibroma

⁃ Tumores laterais: aqui é imperativo excluir que seja neoplasia maligna

metastática!
⁃ Adenopatias aguda/crônicas
⁃ anormal um linfonodo cervical quando maior que 1 cm persistente ou
aumento persistente
⁃ anormal quando não regridem 5-6 semanas // não voltam ao seu tamanho
original em até 12 sem
⁃ anormal qualquer linfonodo supraclavicular !
⁃ As linfadenopatias inflamatórias/infecciosas representam até 50% dos
casos em adultos jovens, semelhante a neo maligna nessa faixa etária.
⁃ a maioria das massas cervicais em crianças e adolescentes (até os 15 anos)
tem origem inflamatória/infecciosa e representa até 75% dos casos
⁃ Em lesões de origem hematológica, as adenopatias tendem a ser firmes,
elásticas, móveis, indolores, aglomeradas ou não e de tamanho variável
⁃ na adenopatia pelo HIV, a linfadenopatia é normalmente simétrica e indolor
⁃ Na mononucleose, a apresentação linfonodal pode ser múltipla ou isolada.
⁃ Na tuberculose, a adenopatia cervical é unilateral e acomete apenas uma
cadeia ganglionar
⁃ A regressão da lesão a linfadenopatia ocorre normalmente em até 12
semanas e, quando se estende, deve-se avaliar as doenças granulomatosas
⁃ O principal grupo diagnóstico das linfadenites é de origem reacional
⁃ Adenopatias neoplásicas
⁃ Patologias das gl. parotida e submandibular

⁃ Malformações (cisto branquial, higroma, etc)

⁃ Arcos branquiais
⁃ Apresentam-se como massas ou fístulas, normalmente na borda anterior
do esternocleidomastóideo e representam até 17% das massas cervicais em
crianças
⁃ As anomalias do primeiro arco variam de 1%-10% dos casos e guardam
íntima relação com o nervo facial.
⁃ alterações restritas ao CAE são laterais ao facial
⁃ As anomalias do segundo arco são as mais prevalentes e representam
até 95% dos casos.
⁃ a maioria dos cistos do 2º arco fica abaixo do ângulo da mandíbula e
anterior ao ECM
⁃ o trajeto das fístulas do 2º arco costuma passar superior e lateral ao IX e XII,
passando entre as carótidas indo em direção ao constrictor médio ou na loja
tonsilar
⁃ O orifício interno de fístulas do segundo arco se localiza normalmente na
loja tonsilar, no terceiro arco no seio piriforme; no quarto arco, o orifício interno pode ser
no seio piriforme ou mesmo no esôfago.
⁃ Normalmente, essas anomalias apresentam-se mais tardiamente quando
relacionadas com processos infecciosos.
⁃ O tratamento é eminentemente cirúrgico, sendo fundamental a
preservação das estruturas adjacentes.

⁃ Higroma-cístico: malformação linfática, mais comum no trigono cervical

posterior. Exame de escolha RNM, característica HIPO em T1 e HIPER em T2
 ⁃ Pseudotumor da infância
⁃ massa fibrosa aderida ao músculo esternocleidomastóideo entre o
segunda e o terceira semana de vida, tende a desaparecer até o final do 1º ano.

** lembrar: o ducto da gl. parótida é o de Stenson, o da gl. submandibular é o de

Wharton e o da gl. sublingual é o de Rivinus
ducto de Stenson se abre oposto ao 2º molar
** lembrar: a litíase é mais comum na gl. submandibular pois seu ducto é mais longo e o
fluxo é anti-gravitacional

TRAQUEOSTOMIA
Indicação: garantir/proteger via aérea! Lembrar da indicação de exceção em
SAHOS
⁃ diminui espaço morto e facilita desmame do ventilador

Contra Indicações relativa

• ‌CEC de laringeo 
• Palipilomatose
• TTO preventivo aspiração

Não há contra-indicação absoluta!

Alterações Fisiológicas:
• Compressão esofágica (compromete o transito alimentar, altera pressão
intraesofágica)
• Balão (isquemia traqueal, traqueomalacia, fistula traque-esfágica)
• cuff ideal é ser de muito volume e baixa pressão 

Incisão
• ‌Distância média entre fúrcula esternal e proeminência laríngea
• Horizontal 3-5 cm
• Ponto de Bjork - sutura anel, entre 2º e 3º
Urgencia
• ‌Garantir a via aérea 2-3 min. Hemostasia é secundária
• Incisão vertical
Traqueostomia em Crianças
• Incisão vertical
• Sem ponto de Bjork
• Sem remoção de cartilagem

Cuidados no intra-op‌
• Vv tiroidéeas inf
• A tiroidea minima - 10% dos pacientes ascende até o istmo
• V braquiocefalico Esq, arco venoso jugular, pleura e timo (cças)
• Istmo da tireoide
• V jugular anterior

Cricotireotmia Cirúrgica 
 • ‌Membrana cricotiroidea
• 3-5 dias não exceder a permanência
• Lesões subglóticas podem ser CI relativas.
• CI - cça <12 a! Infecção laringe, trauma e TU laríngeos

Tqt Percutânea = Eletiva!
• ‌Beira do leito, UTI, pcte intubado sempre!
• Técnica de Seldinger - traqueodilatadores
• CI - urgências, crianças, pacientes sem IOT, massa cervical mediais, bocio
grande

Complicações
• Intra-operatórias: 
• Sgto, pneumotórax, lesão de estruturas paratraqueais
• Pos-op precoces:
• Sgto, obstrução por muco, traqueo-bronquite, celulite
• Enfisema subcutâneo, decanulação acidental
• Pós-op tardias:
• Sgto (fistula traqueal-a. inominada) - mortalidade 80%
• estenose traqueal - atenção para o cuff
• fistula traqueo-esofágica
• granulomas

DOENÇAS DAS GLANDULAS SALIVARES

Gl. maiores: 3 pares
• Parótidas: relação com tronco do n. facial
• Submandibulares: relação com n. marginal da mandíbula, n. lingual, n.
hipoglosso e a. e v. faciais
• Sublinguais: relaxação com a. lingual e metade distal do dueto
submandibular
Gl. menores: 600-1000 glândulas, em todo tto aéreo digestivo alto; MUITO MAIS
FREQUENTES NO PALATO DURO / MOLE

Saliva: total varia em cerca de 500 a 1500 ml/dia (pouco de manhã, mais a tarde, nulo
no sono)
• Digestiva: Ptialina
• Bactericida: Lisozima
• Controle aferente: SNA simpático e parassimpático
• Unidade secretora: Acinos e ductos
• 95% da saliva é produzida pelas glândulas salivares maiores:
• parótida (45%), submandibulares e sublinguais (50%).
• A parótida é uma glândula mucosa que secreta fluido rico em eletrólitose e
pobre em mucinas.
• As submandibulares e sublinguais são glândulas mistas seromucosas que
produzem fluido rico em eletrólitos e mucopolissacarídeos.
• A saliva das glândulas salivares menores é composta por
mucopolissacarídeos e corresponde a 70% de toda mucina secretada

Papel dos exames complementares:

• Ultrassonografia:
• Topografia da lesão
 • Conteúdo da lesão (solido / cística / mista)
• Guiar PAAF
• Tomografia:
• Exame de escolha para gl. salivares maiores
• Característica da lesão
• Relação com estruturas adjacentes
• Ressonância:
• Complementar a TC
• Boa definição de partes moles e estruturas (acometimento) de partes moles
adjacentes
• a sialorressonância nuclear magnética utiliza a própria saliva como
contrastre e é uma ferramenta muito eficaz na avaliação de patologias das glândulas
salivares
• PAAF:
• Diagnóstico citológico
• Não rompe a estrutura, não dissemina lesão no trajeto
• Definição do tratamento em algumas ocasiões
• Biópsia
• Útil quando o PAAF não foi diagnóstico
• Conduta de rotina para gl. salivares menores
• Maior risco de malignidade
• Biópsia costuma ser dx e terapêutica
• Exceção em gl. salivares maiores (PAAF costuma ser suficiente)

Sialoadenite Aguda Viral

• Caxumba: Paramyxovirus endêmico (patógeno mais comum)
• Mais comum em crianças 4-6 anos, diminuiu a freqüência após bloqueio
vacinal
• raro acometimento em < 2 anos
• Bilateral
• Outros vírus podem causar sialoadenite aguda viral: Coxsackie,
Parainfluenza, Influenza A (quadros caxumba like)
• HIV: Pode abrir o quadro com sialoadenite aguda viral!
• As principais complicações sistêmicas de um quadro de caxumba com
acometimento parotídeo são pancreatite, meningite, orquite e surdez súbita
• Tratamento: Sintomáticos: Calor local, AINE; Hidratação, sialogogos,
massagem

Parotidite Recorrente da Infância

• É a afecção inflamatória mais comum das gl. salivares na infância !!
• em geral 5-7 anos, mais comum em meninos e com acometimento unilateral
• Episódios recorrentes de acometimento parotídeo, prostração e dor após a
ingestão de alimentos
• O principal agente isolado é o S. viridans. Pode-se encontrar diversos outros
agentes, principalmente pneumococos e estafilococos (principalmente quando ocorre
supuração)
• Pode haver linfadenite satélite
• Diagnóstico é clinico
• Sialografia: padrão em buque de flores ou cacho de uva —> São
patognomônicas

Sialoadenite Supurativa Aguda

 • Infecção bacteriana da gl. salivares por patógenos da cavidade oral
• Comumente secundário a infecção viral
• Pode ser primário em gl. já alteradas cronicamente
• Clinica:
• Abaolamento e dor local
• Secreção purulenta drenando pelo ducto da glândula
• Complicação com abscesso
• Dentro da glândula (+ comum) ou ao redor da glândula.
• Diagnóstico:
• Clinico / Imagem na suspeita de complicações
• Tratamento
• ATB: Cobrir germes orais: Amox + Clav ou Cefuroxima, Clindamicina
• Suporte (AINE, Calor, antitérmico)
• Drenagem de coleções de houver (cuidado com nervo facial!!)
• Punção pode ser alternativa mais segura!
• Coleção = Drenagem (externa ou punção)

Sialoadenite Pós-operatória (+ inflamatória do que infecciosa)

• Diminuição da secreção salivar
• Stress cirúrgico
• Medicações
• Jejum / Desidratação
• Má higiene oral
• Clinica:
• Comum as sialoadenites
• Acomete mais comumente a Parótida!!

Sialoadenite crônica recorrente

• Grupo de patologias mal conhecidas (auto-imune? obstrutiva? Genética?)
• Acomete mais as parótidas
• Diminuição da da secreção glandular
• Alteração da característica da saliva
• Sibstituçao do parênquima gl. por tecido linfóide
• Mais comum na infância - tecido conectivo da gl—> Evolui habitualmente
com melhora espontânea na adolescência
• Clinica:
• Aumento do vol. da gl., com pouca dor
• Pode ter derrame purulento
• Tratamento:
• Suporte
• Sintomáticos
• ATB se evidência de infecção secundária
• Exérese da glândula (ponderar risco de PFP, já que acomete mais parótida)

Sindrome de Sjogren
• Doença auto-imune (associada ou não com outras doenças do
colágeno)
• Trata-se da manifestação autoimune mais comum do corpo humano,
exceto pela artrite reumatóide
• Mais mulheres, cerca 90%
• Infiltração do parenquima por linfócitos B
• Clinica:
 • Primária: só gl. exócrinas / Secundária: + dça autoimune e artrite
• Xerostomia / Xeroftalmia
• Aumento progressivo do volume glandular
• Risco de evoluir com linfoma
• Linfoma de zona marginal (linfocito B, da Borda, da margem)
• Anti-Ro e anti-La
• Diagnóstico
• Biópsia de gl. salivar menor (bx de mucosa jugal)
• Não precisa tirar uma gl. salivar maior (por isso faz na menor)
• AP: infiltrado linfocítco local com destruição do epitéio ducal / atrofia
glandular / lipossubstitução
• Tratamento:
• Sintomático
• Imunomoduladores / Imunosupressores nos casos graves

Sialolitíase
• Gl. submandibulares mais acometidas (80%) —> calculos da
submandibular são radio-opacos !! (90%)
•
• Secreção mais alcalina
• Viscosa
• Fluxo antigravitacional
• Clinica:
• Dor local
• Abaulamento durante a alimentação
• Melhora após drenagem da secreção
• recidivante
• pode ter infecção secundária
• Acomete mais acima dos 50 anos
• Etiologia
• Desconhecida
• Gota é a única patologia sistêmica que pode dar calculo !
• Trauma / Inflamação prévia com lesão ductal
• Sialoadenite de repetição
• Diagnóstico:
• Quadro clínico
• Palpação bimanual
• Ex. de imagem
• a sialorressonância nuclear magnética utiliza a própria saliva como
contrastre e é uma ferramenta muito eficaz na avaliação de patologias das glândulas
salivares
• NO RX: Cálculos da submandibular são radio-opacos na maioria (90%)
e da parótida são na maioria radio-luscentes (90%)
• Tratamento:
• Sintomáticos nas crises
• Exérese da glândula
• Exérese do cálculo (cuidado com estenose do dueto!)

AFECÇÕES NEOPLÁSICAS DAS GL. SALIVARES

• 1% das Neo de CCP
• Benignas - Epiteliais
• Adenoma Pleomórfico
 • Tumor de Warthin
• Oncocitomas
• Malignas - Epiteliais
• Carcinoma Mucoepidermóide
• Carcinoma adenóide cístico
• Carcinoma Ex-adenoma pleomórfico
Dica: Quanto maior a gl. maior é a chance de ser benigno (80%) e quanto menor a gl.
maior a chance de ser maligno

Adenoma Pleomórfico
• É a neoplasia benigna de gl. salivar mais comum, mesmo na infância
• benigna mais comum dentre todas a gl. , mesmo as menores
• MULHER na 3ª-4ª década de vida, crescimento lento
• Mais comum na parótida no polo inferior
• Tendência a recidiva, mesmo que benigno
• tentar tirar por completo, sem romper e capsula, com peq. margem se
possível
• maior recorrência quando há lesões satélites ou história de recorrência
previa
• Origem nas cls. do ducto intercalado e mioepiteliais
• tipicamente encapsulado e bem circunscrito, porem, a capsula pode estar
incompleta ou invadida pelo tumor
• Tratamento
• Parotidectomia com preservação no n. facial (nunca precisa sacrificar como
margem, tu benigno!)
• Na submandibular realizar excisão total da gl. com o tumor
• No palato, excisar junto com periosteo e mucosa adjacente
• Risco de transformação maligna de cerca de 5% —> 10 a 15 anos depois —
> FAZER SEGUIMENTO DO PACIENTE!

Tumor de Warthin ( Cistoadenoma Papilífero Linfomatoso )

• Segundo tumor benigno mais comum da parótida
• Homens, com ocorrência bilateral em até 10% dos casos.
• Bilateralidade pode ser metacrônica (não ocorrer ao mesmo tempo)
• 8x mais comum em tabagistas
• Mais comum na parótida, ou quase exclusivo da gl. parótida
• Qualquer tumor que seja bilateral, pensar primeiro em Tu de Warthin
• PAAF: característica é um liquido achocolatado
• Capta muito Tc99: conhecido como tumor quente da parótida!
• Embora não seja comum solicitar cintilografia para Dx de Tu de Warthin
• Baixa chance de recidiva
• Origem em células ductais, ectópicas presentes nos linfonodos
intraparotídeos
• Tratamento:
• Parotidectomia com preservação do n. facial

Oncocitomas
• Derivados dos oncócitos, ou metaplasia oncocítica local dos ductos das
células acinares
• Acomete mais idosos, > 50 anos. Picos aos 70 anos
• Confundido com Tu de Warthin, embora não seja necessariamente bilateral
• 85-90% ocorrem na parótida
 • Clinicamente podem ser indistiguives de outros tumores benignos das gl.
salivares
• Origem nas cl. do ducto estriado —> metaplasia oncocítica
• Tratamento cirúrgico com preservação no n. facial

Carcinoma Mucoepidermóide
• Tumor maligno mais comum das gl. salivares
• maior ocorrência na parótida (60-70%)
• Alto grau e baixo grau, sendo o alto grau mais agressivo
• MULHER acima dos 50 anos mais comum (pode acometer da 2ª-7ª décadas
de vida)
• As crianças com tumores de glândulas salivares têm cerca de 50% de risco
para neoplasia maligna (comparado a 10%-25% nos adultos), e o carcinoma
mucoepidermoide é o tipo histológico maligno mais comum na infância !
• Pode ter metastase para linfonodos cervicais
• Tratamento:
• Ressecção cirurgia com margem (sacrificar n. facial se íntimo a lesão)

Carcinoma Adenoide cístico:

• Neoplasia maligna mais comum das gl. submandibulares e menores
(50-60%)
• o palato é a localização mais comum das gl. menores —> destruição
óssea
• Idade entre 4ª-6ª décadas de vida
• mais comum no adulto de meia idade
• Dor é um achado precoce, pode ocorrer até antes da tumefação detectável !
(invasão perineural)
• Agressivo, com disseminação pelo n. facial precoce
• Neurotropismo maior, mesmo em tu pequenos o n. facial pode estar
acometido
• Normalmente requer ressecção do n. facial até seu tronco quando presente
na parótida
• Metástase a distância com frequência / PULMÃO
• Invasão regional pouco frequente, incomum acometer pescoço!
• RECIDIVA LOCAL E A DISTÂNCIA!
• Tratamento:
• Ressecção cirurgica com margem
• Normalmente não se faz esvaziamento, tu com prognostico ruim, e MTX a
distância frequente

Carcinoma Ex-adenoma pleomórfico

• Malignização de adenoma pleomórfico, pré-existente
• ocorre mais tardio 7ª-8ª década, cerca de 15 anos após Dx adenoma
pleomórfico
• Origem provavelmente de cls. epiteliais
• Alta agressividade, com invasão de tecidos adjacentes e metastases
linfonodais
• Prognóstico ruim
• Pior que o adenóide cístico!

Adenocarcinoma de células acinares (é o incomum)

• Ocorre mais comumente nas glândulas parótidas (85%), tem mais acinos
 • ampla variação de faixa etária
• 60% ocorre em mulheres
• Cirugia é a melhor opção terapêutica
• metástase regional são pouco frequentes
• esvaziamento cervical é indicado somente se LNFD clínico
• A radioterapia não demonstrou melhora do controle locorregional ou de
sobrevida
• indicada somente em doença local não controlada

Obs: lembrar da síndrome de Frey, ou síndrome auricolotemporal, síndrome de

Frey-Bailarger ou sudorese gustativa. É uma das complicações mais frequentes após
ressecção cirúrgica de parótida. Sua fisiopatologia se deve a regeneração cruzada entre
fibras parassimpáticas do nervo auriculotemporal inicialmente destinadas ao
parênquima salivar, que passam a inervar glândulas sudoríparas cutânea. Descrita
como sudorese e/ou hiperemia cutânea cervicofacial associada à ingestão de alimentos e
estímulo salivatório, pode ocorrer em 11%-95% dos pacientes submetidos a ressecção
cirúrgica da glândula parótida.

Neoplasia não Epitelial Benigna

• Hemangioma
• Massa amolecida / Mais comum na parótida
• Tem fase de crescimento 6m-2anos de vida —> Fase de involução
• Costuma evoluir por completo
• Tratamento: Ligar pediculo vascular, Corticoide intra-lesionai na fase de
crescimento, propanolol para redução do tamanho

TUMORES DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE

Tu Cavidade Oral
• CEC 95%
• o CEC é responsável por 95% dos carcinomas de boca, seguido pelo
carcinoma adenoidecístico de glândula salivar menor.
• 4% de tds os cânceres em homens e 2% em mulheres
• Acometimento maior em >60 anos.
• Fatores de risco:
• Tabagismo e etilismo
• Radiação solar
• Ma higiene oral
• Gengivite cronica, def. de ferro, HIV, HSV

Lesões pré malignas

• ‌Hiperceratose-displasia grave

• Leucolasias - 4% de maligniza. 
• Caráter mais agressivo quando: bordos indefinidos, lesão mais elevada,
enrijecimento e descamação
• Biopsia excisional —> se não melhora com tratamento clínico ou área
de difícil obs ou de atrito (assoalho da boca e ventre e borda lateral da língua)
• Displasias graves 30% malignizam
• Displasias moderadas 10% malinizam
• Tempo médio entre o surgimento de leucoplasia e CA APROX 4 anos
 • Eritroplasias - alto grau de malignização. Bx 50%-90% displasia grave ou
Ca in situ. Alta recorrência
• Abordar ja inicialmente com lesão maligna.
• Preditores de maior risco de mtx linfática:
• invasão perineural
• êmbolos vasculares
• tumores pouco diferenciados
• mais de 2 mm de profundidade
• infiltrativos

CEC não Invasivo

• ‌Limitado ao epitélio, sem comprometer mb basal. Forma mais precoce
• QC = Eritro/leucoplasia q ñ responde ao tto clínico 
• Remoção do epitélio e mb basal é suficiente para cura // RDT é opção

CEC Invasivo
• ‌Invadem a lâmina própria / Já ultrapassaram membrana basal
• Ulceradas: mais comum
• Infiltrativa: mais comum na língua 
• Exofíticas: menos freq
• Indolor no início, ferida que não cicatrizam  
• * avançados: odinofagia, disfagia, hemorragia, trismo, otalgia
• ‌Lesão retromolar
• Mucosa em íntima relação com o ramo ascendente da mandíbula podendo
levar a infiltração óssea precoce
• Lesão de lábio:
• fator de risco ligado à exposição solar, sendo mais comum no lábio
inferior (10x mais comum)
• O tumor só será estádio T4 a partir do momento em que infiltrar a cortical
óssea, musculatura extrínseca da língua.
• Massa cervical em 30% dos casos no momento do dx, exceção palato duro
(drenagem linfática pobre) e lábios (dx precoce)
• Preferencialmente niveis l-II-lll (submentonianos, submandibulares e
jugulodigástricos)
• Lembrar da exceção do palato duro!
• Perda de peso em casos avançados
• MTX  distância pouco freq, pulmão, ossos e fígado
• Avaliação complementar:
• Nasofibro + EDA: pesquisa de um segundo tu primario
• TC com contraste: avaliar extensão da lesão e comprometimento do
pescoço
• RNM não é essencial mas ajuda a definir limites do tumor
• Rx tórax, cálcio sérico e função hepática (avaliar MTX)
• Estadiamento
• T1 =< 2cm // T2 >2cm ou =<4cm // T3 > 4cm // T4a invade estruturas
adjacentes (ressecável) // T4b invade estruturas adjacentes (iressecável)
• N1: ipsi <= 3cm, N2a ipsi 3-6cm, N2b ipsi múltiplos até 6cm, N2c dilatar ou
contra até 6cm, N3 qualquer > 6cm
• Tto
• T1/T2 cx ou RTX —> PREFERENCIALMENTE CIRÚRGICO
 • as ressecções de soalho da boca sempre podem acometer os ductos de
drenagem das glândulas sublinguais e submandibulares, e o paciente tem risco
aumentado de sialoadenites crônicas!!
• A colocação de um enxerto nessa região pode melhorar a reabilitação,
diminuindo a área de retração cicatricial e melhorando a mobilidade da língua.
• A cirurgia retromolar é indicada para tumores da área retromolar e consiste
em mandibulectomia segmentar com esvaziamento cervical, seletivo ou radical
dependendo do pescoço.
• A mandibulectomia marginal pode ser realizada em qualquer região da
mandíbula, inclusive região com dentes, sendo preconizada para lesões onde há dúvida
no intraoperatório de infiltração óssea. Quando já se tem a confirmação da invasão
da cortical óssea, é indicada a mandibulectomia segmentar, sendo a melhor forma
de reconstruir, nesse caso com retalho microcirúrgico com fíbula
• Avançadas Cx + RDT
• Preservação de órgão: RTX + QTX
• Pescoço positivo = esvaziamento radical modificado
• Extensão extracapsular = RTX
• N0 e >T2 = esvaziamento seletivo  (exceto lábio e palato duro -
considerar >T3),
• T3 e T4 = RTX ou esvaziamento seletivo
• LFND > 1,5cm, necrose central ou anel reage periférico são sinais de
MTX linfonodal
• RTX pode levar a osteorradionecrose
• Principal complicação 
• FX patológica e osteomielite

 Carcinoma Verrucoso (tu de Ackerman)

• ‌Variante do CEC 
• Idosos, higiene dental precária, habito de mascar fumo
• Bem diferenciado, vegetante, sem tendência a invasão e MTX
• Tto cirurgico, RTX pode induzir a transformação para o anaplasico

Tu de Orofaringe
• ‌CEC 80-90%
• ‌10% da lesões malignas são oriundas de céls salivares menores 
• >50a, 4H:1M
• Fatores predisponentes: Tabagismo, etilismo, radiação e hipovitaminoses
Amigdalas
• + frequente pilar amigdaliano anterior e amigadala
• ‌Acometimento de pilar post > chance de MTX contralateral
• MTX cervical pode ocorrer em fases precoces, bilateralidade menos comum
em relação a outras áreas da orofaringe 
• Ca oculto mts vezes dx com amigdalectomia
• MTX linfonodal freq, dx geralmente é tardio (e são mais
indiferenciados)

HPV
• ‌Casos positivos para HPV têm MELHOR prognóstico, msm em casos
localmente avançados
• Apresentam supressão da proteína P16
 • Identificado na lesão por métodos de PCR e hibridização in situ, os que
representam mais risco são o 16 e o 18
• A associação com HPV levou a uma queda na idade média e aumento
da incidência em mulheres no acometimento da Ca de Orofaringe

CEC Invasor
• ‌Odinofagia em fases avançadas, alem de disfagia, halitose, sangramento e
otalgia
• Massa cervical em 40-70% dos casos
• MTX 70% unilateral e 10-20% bilateral no DX
• Acometimento de espaço parafaríngeo, com acometimento de carótida,
julgular int, IX, X, XI e XII pares
• MTX LND (IIB) 40-70%, jugulodigástricos, retrofaríngeos e parafaríngeos. A
distância pouco freq, pulmão, ossos e fígado
• T3 e T4 de palato mole MTX  em 60-70%
• Avaliação complementar:
• Nasofibro + EDA: pesquisa de um segundo tu primario
• TC com contraste: avaliar extensão da lesão e comprometimento do
pescoço
• RNM não é essencial mas ajuda a definir limites do tumor
• Rx tórax, cálcio sérico e função hepática (avaliar MTX)
• Estadiamento
• T1 =< 2cm // T2 >2cm ou =<4cm // T3 > 4cm // T4 invade estruturas
adjacentes (cavidade oral, EPF, laringe, etc)
• N1: ipsi <= 3cm, N2a ipsi 3-6cm, N2b ipsi múltiplos até 6cm, N2c bilateral ou
contra até 6cm, N3 qualquer > 6cm
• Tto
• T1/T2 Cx ou RDT
• Palato fibroso preferencia pela RDT pq preserva mais função
• T1-T2 e N0-N1 podem ser tratados cirurgicamente com intenções
curativas, com mínima deformidade estética e toxicidade
• T3/T4 Cx + RDT
• Acometimento de base de língua: tratamento controverso
• Preservação de órgão: RTX + QTX
• Pescoço positivo = esvaziamento radical modificado, inclusive N1
• N0= RTX ou esvaziamento seletivo (II-IV)

Outros tumores da Boca:

Ameloblastoma
• ‌Unicístico
• Optar por ttos conservadores s marsupialização e enucleação com
ostectomia periférica
• Pode apresentar MTX, rara
• Ausencia de caracteristicas malignas

Queratocístico Odontogênico
• Neo benigna intraóssea
• ‌Marcadores p/ Ki-67 e p53 positivos

Tu de Hipofarínge (plano do osso hióide ao plano inf. da cart. cricóide)

 • REGIÕES: ‌Retrocicóidea, seios piriformes e parede posterior da faringe
• Tu malignos ñ comuns
• CEC 95%, mais comum no seio piriforme
• > 60a, 3H:1M
• Fatores predisponentes: Tabagismo e etilismo, Def. nutricionais, DRGE
• 25% tem um segundo primário
• Prognóstico ruim, dx em fases avançadas (clinica é tardia)
• MTX LND precoce + alta incidência de MTX à distância
• Assintomático no inicio, disfagia é o sintoma mais comum 48%, massa
cervical 25%
• 50% ja tem linfonodo palpável ao diagnóstico
• Avaliação complementar:
• Laringoscopia indireta: 65-85% em seio piriforme
• seio piriforme e retrocricoide: ulceração superficial
• parede posterior da faringe: exofíticos
• EDA: buscar um segundo primario (25% TEM UM SEGUNDO PRIMÁRIO)
• TC com contraste: avaliar extensão da lesão e comprometimento do
pescoço
• RNM não é essencial mas ajuda a definir limites do tumor
• Rx tórax, cálcio sérico e função hepática (avaliar MTX)
• Estadiamento (+ parecido com o de laringe)
• T1 um subsitio ou =< 2cm // T2 + de um subsitio ou local adjacente ou >2cm
ou =<4cm // T3 > 4cm ou fixação da hemilaringe // T4a invade estruturas adjacentes
(ressecável) // T4b invade estruturas adjacentes (iressecável)
• N1: ipsi <= 3cm, N2a ipsi 3-6cm, N2b ipsi múltiplos até 6cm, N2c bilateral ou
contra até 6cm, N3 qualquer > 6cm
• Tto
• Cx + RTX para a maioria, EXCETO T1
• Opção de RDT para T1 e T2 exofiticos pequenos de seio piriforme
• Preservação de órgão: RDT + QTx 

Tu de Rinofaringe
• ‌Maior parte da fosseta de Rosenmuller, post. Ao torus tubário
• Superior a fosseta A - forame lacerum com ACI e seio cavernoso
• Anterior - forame oval (V3)
• Posterior - forame jugular (IX, X e XI)
Carcinoma de Rinofaringe
• ‌75-85% malignos
• 2% dos de C/P
• Rara na maior parte do mundo; alta incidencia no sudeste asiático 
• Homens 2,5H:1M
• Incidência (Bimodal)
• <30a (20% - pega jovem!)
• 4ª e 5ª decadas de vida
• Mais frequente orientais da China
• Associado a infec do EBV
• Carcinomas ñ queratinizados a maioria é EBV +
• transformação maligna de celulas epiteliais infectadas
• Existe associação entre o linfoma nasal de células T/NK e a
incorporação do genoma do vírus Epstein Barr !!
• Linfoma T/NK é ñ-Hodgkin
• Etiologia:
 • Fatores ambientais:
• Dieta: conserva (nitrosamina)
• Fatores genéticos
• Classificação da OMS
• Tipo l
• Queratinizados (25%) / CEC - EBV negativos
• Tipo ll
• Ñ queratinizados diferenciado (12%) - EBV positivo
• Tipo lll
• Ñ queratinizados indiferênciados (63%) - EBV positivo
• QC: Assintomaticos por longos períodos; Sintoma inicial + comum é
adenopatia cervical (nível II), hipoacusia conduta unilateral é 2º sintomas mais
comum, obstrução nasal, rinorreia e epistaxe
• Tríade de Trotter: Surdez, nevralgia do V3 e assimetria do véu palatino!
• Trismo: extensão para fossa pterigoidea
• Acometimento de n. cranianos em 25% na apresentação inicial
• pares de II a VI e IX a XII
• VI par é o primeiro a ser acometido
• Dor facial é o sintoma mais comum (V), seguido de diplopia (VI)
• Avaliação complementar:
• Nasofibro: massa na rinofaringe
• TC com contraste: exame de escolha para o estadiamento e
acompanhamento terapêutico
• Normalmente pedir TC antes da Bx
• RNM: avaliar extensão intracraniana
• Estadiamento
• T1: confinado a rinofaringe
• T2a: com extensão para orofaringe e/ou cav. nasal, sem acometimento
parafaríngeo
• T2b: tumor com extensão parafaríngea
• T3: invade estruturas ósseas da base do crânio ou seios paranasais
• T4: extensão intracraniana e/ou acometimento de n. cranianos, fossa
infratemporal, hipofaringe ou orbita.
• N1: unilateral <= 6cm
• N2: bilateral <= 6cm
• N3: qualquer maior 6cm
• MTX: 75% tem acometimento ganglionar no Dx (bilateral em 50%)
• MTX a distancia 3% (osso, fígado e pulmão e LN extracervicais)
• Tto:
• o câncer de nasofaringe é a neoplasia da cabeça e pescoço mais
radiossensível e por isso pode ser efetivamente tratado com radioterapia
• RDT: Tu iniciais sem LN cervicais (índice de até 98% de cura)
• RDT + QT: Tu estádios intermediários (T3N0, T1-3N1) e avançados (T4
N2-3)

Linfoma em Cabeça e Pescoço

• É o tumor mais comum de cabeça e pescoço em crianças!
• Incidência bimodal entre 15-34 anos e fase adulta avançada
• a apresentação mais comum do linfoma de Hodgkin é nodal, sendo mais
frequente o acometimento de linfonodos cervicais e torácicos —> cerca de 40% dos
linfomas Hodgkin tem associação com EBV
• Linfoma nasal primário e Linfoma de Nasofaringe são entidades distintas
 • Nasal primário: linhagem T, pior prognóstico
• Nasofaríngeo: linhagem B
• a biópsia excisional é o método-padrão para a correta definição histológica,
imuno-histoquímica e genotípica dos linfomas.
• as células de Reed-Sternberg são células gigantes multinucleadas
exclusivas do linfoma de Hodgkin
• A partir dessa análise e do estadiamento sistêmico do paciente é que se
decide a melhor forma de tratamento
• Os linfomas são tumores altamente quimiossensíveis e radiossensíveis.
• A radioterapia é importante no tratamento da maioria dos linfomas
localizados
*lembrar: não Hodgkin não está no nodo!

Sarcomas em Cabeça e Pescoço

• Na infância há maior predomínio dos Rabdomiosarcomas (sarcoma mais
comum da infância), na adolescência predominam outros sarcomas (fibrosarcoma,
leiomiosarcoma, etc)
• Dx: PAAF ou Bx excisional
• Os sarcomas parameníngeos apresentam sintomatologia precoce mas tem
pior prognóstico
• Cirurgia não é o tratamento de primeira linha !!!
• os rabdomiossarcomas são responsivos à radioterapia e quimioterapia.
• casos de lesões que responderam parcialmente ao tratamento com redução
importante do volume, pode-se empregar o tratamento cirúrgico como terapia local
• O subtipo histológico nos rabdomiossarcomas é importante para o
prognóstico e orientação terapêutica
• subtípo embrionário é o mais comum em CP

METÁSTASE CERVICAIS
• Risco de metastase em ordem decrescente: Seios piriformes (65%), língua,
base da língua (55%), amígdala(25%), soalho da boca , Trigono retromolar/boca,
Gengiva/glote/palato duro/BBVV/Epiglote
• Nasofaringe, Orofaringe, Hipofaringe (nesta ordem) são os tumores
mais propensos a metástase cervicais mesmo em T1

Manejo do Pescoço N0
• Em geral indicado esvaziamento quando risco de metástase oculta é
maior que 20%
• Se o TU ultrapassar a linha média o esvaziamento é bilateral
• Supraglote: já a partir de T1 (risco de 15-40%)
• Glote: a partir de T3 todos (risco de 10-20%) // T2 quando qdo acomete
mobilidade da PPVV pode ser indicado esvaziamento seletivo
• Subglote: já a partir de T1 (risco de 50%)

• Cavidade oral: Em geral indicado esvaziamento SOH (I a III)

• Soalho da boca aconselhado fazer SOH bilateral
• Acometimento da língua: aconselhado estender ao nível IV ipsilateral
• Orofaringe, Hipofaringe ou Laringe: esvaziar de I a IV
• Se houver extensão subglótica aconselhado também esvaziar nível VI
• Linha média (tipo tireoide primário): Esvaziar nível VI
 • Extensão para tireóide aconselhado esvaziar II a IV + VI

Manejo do Pescoço N+
• Esvaziamento radical (I-VI) ou radical modificado (preserva ECM, VJI e XI)
• Se LN + bilateral, faz radical bilateral
• Se for LN + unilateral faz radical unilateral e pode fazer seletivo contra-
lateral dependendo da posição do TU
• Radioterapia pós-op (sempre que LN +)
• a extensão extracapsular é um dos prinicipais fatores identificados
como de alto risco para recidiva locorregional.
• Pacientes com acometimento de linfonodos com extensão
extracapsular apresentam benefício em sobrevida livre de recidiva local com adição
quimio à radioterapia adjuvante

Manejo do Pescoço do Primário Oculto

• 50% localizam-se no Anel de Waldeyer
• Investigação:
• Palpação
• Nasofibro
• EDA
• Rx de Torax
• PET-CT
• o FDG-18F PET/CT é um exame indicado no estadiamento primário,
reestadiamento e resposta a tratamento de tumores de cabeça e pescoço localmente
avançados.
• A incorporação do FDG-18F PET/CT no estadiamento primário desses
tumores tem alterado a conduta por detectar metástases a distância em cerca de 40% dos
pacientes

RECONSTRUÇÃO
• Enxerto do osso livre vascularizado
• Fíbula é o osso com características mais semelhantes ao da mandíbula  —>
preserva possibilidade de implante dentário!
• Devem ser preservadas as porções proximais e distais da fíbula quando for
ressecada
• Enxerto de Peitoral
• Suprimento sanguineo predominantemente pela artéria toracoacromial e em
alguns casos torácica lateral
• Qd resecada porção medial da clavícula aumenta o comprimento do retalho
• Reconstrução de faringe, esôfago cervical e base de língua
• Enxerto deltopeitoral
• Pode ser utilizado bilateral
• Suprimento da 1ª-4ª artéria perfurante da mamária
• Taxa de falha 9-16%

#Reabilitação 
• Melhor reabilitação para pcte submetido a maxilectomia de infraestrutura é o
uso de prótese obturatória
• A incisão alveolar deve ser feita ao longo do alvéolo do último dente incluído
na ressecção e jamais entre dois dentes. Isso permite a preservação do osso de suporte
do dente adjacente à região lesada. Esse dente é um dos mais importantes para a
retenção da prótese. O osso remanescente da ressecção palatina deve ser revestido por
mucosa inserida e jamais deixado à cicatrização por segunda intenção
• Reabilitação profética das lesões maxilares: confecionar prótese pré-
cirúrgica em silicone ou poliuretano para uso nos primeiros 30 dias, prótese intermediária
para uso por 6 meses, confecção de prótese definitiva em cromo-cobalto e resina acrílica
termo polimerizavel

DOENÇAS DA GLANDULA TIREOIDE

Dois lóbulos apoiados sobre a traqueia. Possui capsula conjunta delgadas que dá origem
a septos que dividiam a gl. em lóbulos
Dimensões aproximadas: 5,0 x 4,0 x 3,0 cm cada lobo
Peso médio: 15 a 25g

Fisiologia:
TRH/Tireotropina (Hipotálamo) —> TSH/Tireoestimulante (Hipófise) —> T4 (Tireóide) —>
Feedback negativo
• Hormonios tireoideanos:
• Aumento da taxa de metabolismo basal
• Aumento do consumo de oxigênio e calor
• Aumento do met. ósseo, glicogenólise e absorção intestinal de glicose

BOCIO: Por definição é um aumento da glândula com função anormal

• Boca endêmico: por deficiencia de iodo (HipoT)
• Bócio Tóxico: Dça de Graves (HiperT - auto-imune)

TIREOIDITES
Inflamação da gl. tireoide seguido de liberação de hormônios ja formados com tendência a
evolução para hipotireodismo

Tireoidite Aguda
• Disseminação hematogênica, linfática ou complicação de infecção
adjacentes
• QC: Febre alta, calafrios, dor no pescoço, mandíbula e região occipital.
Aumento do volume tireoidiano podendo haver rubor e calor local.
• Infecção auto-limitada. Pode evoluir com fibrose hialina da gl.

Tireoidite Subaguda
• Menos frequente que a de Hashimoto; Acomete mais mulheres (5:1) entre
30-50 anos
• Etiologia mais viral com pico de incidência no versão (Adenovirus,
Caxumba, Coxsackie, Influenza)
• Antígenos virais estimulam a formação de linfocitos T citotoxicos que lesam
as cls. foliculares
• Reação auto-imune limitada, iniciada pela infecção viral.
• Pode evoluir para aumento uni ou bilateral da glândula —> Endurecimento
do parenquima, simulando nódulo —> Aderência as estruturas adjacentes
• Costuma evoluir com recuperação da função da glândula
• QC: Subita ou gradual, DOR NO PESCOÇO, mandíbula, garganta e orelha,
principalmente a deglutição. Aumento do volume tireoidiano podendo estar associado a
queixas sistêmicas.
Classificação:
 • Granulomatosa
• Cls. Gigantes
• De Quervain —> dor cervicsl

Tireoidite de Hashimoto
• Bocio com intensa infiltração linfocíticad a tireoide
• Resposta auto-imune (fatores ambientais e genéticos desconhecidos)
• Causa mais comum de hipotireoidismo com deficiência de iodo —>
Insuf. gradual da gl. por destruição auto-imune
• Mais comum em mulheres 20:1, entre 45-65 anos .
• Gl com aumento difuso ou localizado, com capsula intacta.
• QC: Mulher de meia idade, aumento simétrico, difuso e indolor da tireoide.
Desenvolvimento gradual do hipotireoidismo
• Episódios de tireotoxicose transitorias por rupturas de folículos tireoideanos

Tireoidite Linfocítica
• Associação com bócio / Acomete qualquer grupo etário
• Achado incidental (ausência de sintomas)
• Hipertireoidismo transitório ( Aumento T3/T4 e diminuição TSH)

Tireoideite de Riedel
• Rara e de etiologia desconhecida
• Característica: Fibrosante ! (extensa fibrose acometendo tireoide e
estruturas cervicais)
• Pode estar associada a fibrose em outras partes do corpo

Tratamentos:
• Suporte clinico em caso de tireotoxicoses (beta-bloq)
• Antiinflamatórios hormonais
• ATB se houver infecção secundária ou aguda
• Cirurgia de opção nos casos de tireoide não funcionante

NÓDULOS TIREOIDEANOS
50% da população mundial apresentam nódulos tireodeanos, assintomáticos
⁃ Achado incidental de exame clinico cerca de 4-7%
⁃ Achado incidental de necropsia cerca 50-65%
5-15% dos nódulos podem ser CA
Nódulos múltiplos tem o mesmo risco de malignidade que nódulo único
Nódulos no polo superior apresentam maior risco de malignidade

• Fatores de risco para nódulos:

• Deficiencia de iodo alimentar
• Historia familiar positiva de nódulos
• Pre-existência de doença tireoideana

• Ex. complementares
• Dosagem hormonal
• TSH aumentado maior risco de malignidade
• relacionado ao nódulo hipofuncionante
• TSH subnormal/normal, solicitar cintilografia
 • PET-18FDG
• A incidência de nódulos tireóideos descobertos incidentalmente durante
realização de 18FDG-PET é baixa (1%-2%)
• o risco de malignidade pode chegar a 27%; assim, tais nódulos merecem
avaliação imediata

• USG: ex. inicial, avalia a glândula, e nódulos (tamanho, aspecto e

linfonodos)
• Detecta nódulos com uma freq. de cerca de 20-76%
Achado de USG associado a maior risco de malignidade
• Hipoecogênicidade comparada ao restante do parenquima normal
• Aumento da vascularização intra-nodular
• Limites imprecisos
• Ausência de halo hipoecóico
• Presença de microcalcificações
• Nódulos mais espessos

• Cintilografia: diferenciação de quente e frio

• Diferencial entre tiroidite destrutiva, tireoide ectópica, e nódulos
hiperfuncionantes
• Nódulo hiperfuncionantes quase sempre benigno
• Hipofuncionantes 10-20% maligno
• Quente raro ser maligno
• Frio/morno investigar

• Biopsia/PAAF: citologia para definição de malignidade

• o método de maior acurácia e confiabilidade para o diagnóstico de
malignidade do nódulo tireóideo e para selecionar pacientes candidatos a cirurgia,
principalmente quando guiada por ultrassonografia
• Sensibilidade 65-98% e especificidade 72-100%
• PAAF não é diagnóstico
• Repetir PAAF
• Se susp mantiver negativo avaliar cx
• Indicação:
• todos os nódulos palpáveis
• todos os nódulos maiores 8 mm
• nódulo suspeito >5mm
• PAAF com baixa acurácia
• Nódulo posterior
• Cistico maior que 50%

PAAF: Resultados possíveis

• Benigno
• Deve ser reavaliado se crescimento maior que 20% em duas dimensões
em nódulos sólidos ou na porção sólida em mistos
• Maligno
• Risco maior que 95% de ser neoplasia
• Suspeito para malignidade
• Risco de neoplasia entre 50-75%
• Lesão folicular de significado inderteminado
• Risco de neoplasia entre 5-10%
• Difícil diferencia adenoma folicular do carcinoma folicular
 • Citoquímica ajuda a diferenciar mais ainda não dá diagnóstico!
• Inderteminado ou suspeito de neoplasia
• Suspeito de carcinoma = cx
• Analise por patologista experiente eleva a acurácia

• Bethesda
• I - Amostra insatisfatória / não diagnóstica
• II - Benigno (0-3% de malignidade = acompanhamneto clínico)
• Ill - Atipia ou lesão folicular de significado indeterminado
• Repetir PPAF em 6 meses
• CX - dependendo a suspeição de malignidade ou tamanho do nódulo
• IV - Neo folicular ou susp de neo folicular (15-30% de malignidade) = CX
• V - Maligno (60-75%) = CX

Sinais clínicos que sugerem malignidade no nódulo tireoideano:

• Crescimento rápido
• Nódulo muito endurecido
• Fixação em estruturas vizinhas
• Rouquidão associada a paralisia de prega vocal ipsilateral
• Linfonodos cervicais ipsilaterais associados
• O nódulo deve ser reavaliado na presença de crescimento equivalente
ou superior a 20% do diâmetro em duas dimensões

CANCÊR DE TIREÓIDE
• Fatores de Risco
• História familiar
• CA em familiar de 1º grau
• irradiação C/P na infância
• irradiação para transplante de medula
• SD: Cowden; NEM-2; Werner

Grau de diferenciação:
• ‌Bem diferenciado - folicular (10%), papilífero (85%) e cél de Hurtle ou
oxifílicas (3%)
• Intermediário - medular
• Pouco ou indeferenciado - anaplásico
• Tds são classificados como estadio IV
• Possuem estadiamento diferenciado entre si, devido caracteristicas de
comportamento e prognóstico 

Papilífero  (+ frequente)
• ‌80-85%% dos Ca de tireoide / corpos psamomatosos
• mesmo em crianças é o mais comum —> remanescente do ducto
tireoglosso
• 3ª-4ª décadas
• Mulheres mais freq
• Bem diferenciado —> MULTIFOCAL OU MULTICÊNTRICO (mais de um
foco na tireoide)
• ACOMETIMENTO NODAL É COMUM MAS NÃO ALTERA O
PROGNÓSTICO
 • Pouco agressivo

Folicular
• ‌10-15%
• 6ª dec
• Mais comum em mulheres
• Apresentar MTX LFN é incomum (por isso não costuma esvaziar nesse
caso)
• MTX hematogênica- 20% - pulmão, ossos e fígado 

Céls de Hurtle
• cerca de 3%
• ‌Variante do Folicular
• Tendência a sofrerem infartos espontâneos ou após PAAF
• Menos diferenciado, mais agressivo
• MTX LFN em 50% dos casos

Carcinoma Medular
• 4-7% 
• 20% familiares
• Relacionado a desordens endócrinas NEM2
• NEM 2a: Associação com Feocromocitoma e Hiperpara —> jovem, bom
prognóstico
• NEM 2b: Associação com Feocromocitoma, Neuromas de mucosa, corpo
marfanóide —> mais agressivo pior prognóstico
• Céls parafoliculares da tireoide (céls C), produtoras de calcitonina
• MTX regional é muito frequente (50%)
• MTX distância - pulmão,fígado, ossos e cerebro

Carcinoma Anaplasico
• ‌Agressivo
• O mais raro
• Maiores de 60a, discretamente mais frequentes em mulheres
• Puco mais freq em mulheres
• MTX. A distância em 50% dos casos ao diagnóstico
• Quase totalidade evoluem a óbito em 1 ano

Linfoma de tireóide 
• ‌Linfoma de zona marginal 60%
• Linfoma difuso de grandes céls B 40%
• Histologia: aglomerado d céls polimorficas de citoplasma abundante e
intensamente basofílico, núcleo volumoso, nucléolos proeminentes e mitoses frequentes

Tratamento:
• ‌Tireoidectomia total
• Ultrassonografia pré-operatória identifica linfonodo cervical suspeito em
20%-31%
• Dissecção nivel VI em Papilifero e Hurtle
• Mtx LFN 20-90% no dx de papilífero
• Outros compartimentos esvaziar quando houver evidencia clínica
 • esvaziamento do compartimento lateral está recomendado para pacientes
com linfonodo cervical lateral metastático
• é esvaziamento seletivo e não radical modificado!
• Complementar com Radioiodoterapia
• Indicação de complementação com I131
• Ressecção incompleta
• Tumor primario maior que 4cm
• Tumor com linfonodo positivo ou linfonodo clínico
• Tumor com alto risco de recidiva, independente do tamanho
• Terapia com Iodo131 pode causar como complicação reativação do tumor
(por isso seguimento com cintilo)
• Seguimento: Tireoglobulina + USG seriada.

TRAUMA CRANIOFACIAL
⁃ Aumento da incidência com trauma automobilísticos
⁃ Em ordem de freqüência temos: Frat. nasal > mandíbula > Zigoma > Orbita
e maxila > ouras
⁃ osso frontal é o mais resistente
⁃ Traumas costumam estar associados —> seguir o ATLS (avaliação do
trauma da face é no “E”)

• Fratura nasal:
• 3º lugar dentre todas as fraturas
• 40-50% das fraturas maxilofaciais
• Faixa etária mais acometida 15 a 25 anos
• Crianças: acidentes domésticos, partos difíceis (fórceps)
• Freqüência maior em homens 2:1
• Classificação:
• Lesões por impacto frontal:
• Tipo I: pirâmide anterior (mais comum)
• Tipo II: piramide proximal
• Tipo III: maxila e osso frontal (naso-etmoido-orbitária)
• Lesões de impacto lateral:
• Unilateral ou bilateral
• Livro aberto ou comitiva
• Impactação postero-inferior
• Avulsão do ligamento cantal medial —> indicação formal de rinoplastia
aberta
• Septo ósseo: geralmente fratura na junção condro-óssea
• 1/3 superior do nariz: rígido e estável
• 1/3 inferior do nariz: dinâmico e móvel
• Avaliação:
• Exame clínico
• Radiografia: Normal em até 47% dos pacientes com fratura
• Duvida diagnóstica com implicação na conduta —> solicitar TC
• Procurar Hematoma septal sempre— > Drenagem imediata!
• Tratamento:
• Redução nas primeiras 3h ou após 3-7 dias (15 dias) —> varia dependendo
da referência
• Elevador de Boies - Forceps
• Tampão nasal por 48h
 • Gesso ou placa metálica 7 dias (regressão do edema)
• Indicações de redução aberta:
• Fratura do septo caudal, extensa, cominutiva
• Fraturas associadas ou aberta
• Avulsão do ligamento cantal medial
• Deformidade persistente apos redução fechad
• Hematoma septal —> Associar ATB
• Perfuração do septo com necrose de cartilagem

• Fraturas de mandíbula
• Impacto sobre a sínfise —> impacto frontal
• energia transferida para os côndilos bilateralmente
• Impacto sobre a parasínfise ou corpo mandibular —> fratura sobre o
local e côndilo contralateal
• Regiões mais frequentes de fratura: corpo (28%), côndilo (26%), sínfise
(20%)
• Divididos em dois grupos:
• Posteriores (fechamento da boca)
• exs: masseter (V), temporal (V), pterigóides (V)
• ação conjunta: mandíbula para cima, para frente e medial
• anteriores (abertura da boca)
• exs: digástrico (VII), milo-hióideo (V), genio-hiodeo (C1)
• ação conjunta: mandíbula para baixo, para trás e medial
• Segmentos fraturados: posterior no sentido ântero-superior
anterior no sentido postero-inferior
• QC: dor, edema, desnivelamento, má-oclusão; hipoestesia em lábio inferior
e queixo
• Desvio para o lado do côndilo fraturado quando realiza abertura e
profusão (por causa do m. pterigóide lateral)
• Diagnóstico: Rx panorâmica ou TC
• Tratamento:
• No momento oportuno e quando houver condições clínicas (devido a outras
fraturas associadas)
• Realizar bloqueio maxilo-mandibular (BMM) ou amarilha interdentária
se possível enquanto aguarda correção
• Objetivo: Obtenção e manutenção do estado oclusal prévio
• secundário: redução anatômica dos fragmentos
• controle da infecção
• Maioria por acesso intraoral, fixação rígida com BMM
• fraturas de parasínfise e corpo: lesão do nervo mentual
• fraturas de ângulo: lesão do nervo alveolar inferior
• Cuidado pra não lesar estes nervos no acesso e na fixação com parafuso
• Complicações:
• Infecção, má-oclusão, hipoestesia
• Anquilose de ATM: complicação mais temido em crianças
• Pseudoartrose e oclusão viciosa —> reabordagem
• Emergências: Obstrução de VAS, deslocamento do côndilo para fossa
média, hemorragias

• Fraturas Frontal (seio frontal)

• Parede anterior: espessa e forte
• Posterior: fina e delicada
 • Mucosa traumatizada —> aumento risco de mucocele!
• Classificação:
• Parede anterior x posterior
• Linear x afundada x composta
• Acomete ducto frontonasal x existe fístula LCR
• Dor / afundamento / alteração estética facial
• Hipoestesia, epistaxe e rinoliquorreia
• Proximidade com complexo Naso-Etmoido-Orbitário —> risco de
complicação ocular ou intracraniana
• Tratamento:
• Parede anterior
• Fratura linear: observação
• Afundamento, perda óssea > 1 cm, fraturas deslocadas: fixação
• Se houver infecção associada, retirar o osso (foco) e reconstruir após
12meses
• Lesão do ducto nasofrontal —> Mucocele!
• 1 ducto (unilateral): fixar e remover o septo intersinusal
• 2 ductos (bilateral): Não tem mais por onde drenar! Obliterar o seio
com gordura para não formar mucocele
• Lesão parede posterior:
• Lembrar: pneumoencefalo = fratura da tabua posterior
• Abordagem conjunta com NeuroCir
• Exploração cirúrgica (flap osteoplástico com obliteração ) ou Cranialização
(remoção da parede posterior)

• Fraturas Maxilares e periorbitárias

• Classificação de LeFort (1901): impacto anterior tem padrão recorrente de
fratura
• LeFort I:fratura transversa ou disjunção dento-alveolar
• laceração de lábio superior, fratura de dentes, palato instável, hipoestesia
• LeFort II: fratura piramidal (base é o traço do LeFort I e o ápice é dorso do
nariz)
• associado a fraturas da lamina crivosa (comunicação com crânio)
• LeFort III: disjunção craniofacial
• Semelhante ao II porém o zigoma está incluso no bloco fraturado. Terço
médio da face se move em bloco único
• Tratamento:
• Redução anatômica e estabilização até a consolidação
• Reestabelecer função, simetria e contornos faciais
• O mais breve possível

• Fraturas orbitarias:
• 7 ossos; frontal, zigomático, maxilar, lacrimal, etmóide, esfenóide,
palatino
• Classificação:
• Blow-Out: assoalho medial e lamina papirácea, aumento do volume orbitário,
enoftalmo (+comum)
• Blow-in: diminuição do volume orbitário, exoftalmo
• Tratamento cirúrgico quando:
• Encarceramento muscular
• Aumento do volume orbitário
• TC: área > 2,0 cm desviada + de 3,0 mm
 • Defeito no assoalho > 1 cm2
• Enoftalmo > 2 mm
• Via de acesso mais comum: subciliar
• Visão direta do assoalho da orbita —> Redução e fixação
• Restauração do assoalho —> enxerto, fascia, implantes (tela de titânio)
• Via endoscópica com balão (menos comum)
• Antrostomia ampla —> Balão de Foley 10 dias + ATB
• opção para fraturas de assoalho sem pinçamento
• Apoia a fratura até a consolidação
• Via de acesso combinada
• Antrostomia ampla + acesso transmaxilar
• Redução da fratura e estabilização do assoalho com material sintético ou
osso