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Abscessos Cervicais
A infeco dos espaos profundos do pescoo a infeco das fscias cervicais
profundas e dos espaos formados por elas, podendo ser celulite ou abscesso. No passado,
essas infeces eram condies que representavam risco importante de morte. Com a
melhora da antibiticoterapia, mtodos diagnsticos e interveno cirrgica precoce, as
taxas de mortalidade tem cado significativamente. No entanto esses abscessos ainda
apresentam uma morbidade elevada, podendo evoluir rapidamente para complicaes como
a insuficincia respiratria, pericardite, trombose venosa, rupturas arteriais, choque sptico,
e mediastinite (taxa de mortalidade ao redor dos 40%). Dessa forma torna-se essencial ao
otorrinolaringologista o diagnstico precoce e tratamento adequado destas infeces.
1. Etiologia.
Na era pr-antibitico, 70% dos casos apresentavam como foco as infeces
farngeas e adenotonsilites, sendo o espao parafarngeo (EPF) o mais envolvido.
Atualmente, as infeces odontognicas representam o foco mais comum em adultos
(22,7%), sendo o espao submandibular o mais acometido. Na populao peditrica, as
infeces de vias areas superiores (IVAS) e as tonsilites so as origens mais comuns (13%
de todos os abscessos em todas as faixas etrias). Outras etiologias freqentes so as
infeces das glndulas salivares, trauma, corpos estranhos, complicaes iatrognicas (p.
ex. endoscopia digestiva alta), e complicaes de infeces superficiais. Cerca de 20% dos
casos no apresenta foco inicial definido, e acredita-se que parte destes casos seja devido a
deformidades congnitas no diagnosticadas. Atualmente, o uso de drogas endovenosas
representa uma causa crescente de abscessos cervicais em drogaditos. O uso de seringas
contaminadas, sendo aplicadas nos vasos cervicais profundos e violando a proteo das
fscias cervicais, representa grande risco de complicao.
O conhecimento das fscias cervicais e dos espaos cervicais profundos por ela
delimitados fundamental pra o tratamento correto dos abscessos cervicais e suas possveis
complicaes.
2. Anatomia da Fscia Cervical.
A apresentao clnica, evoluo, e o tratamento adequado dos abscessos cervicais
profundos so baseados na configurao anatmica da fscia cervical. O tecido conectivo

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que constitui a fscia cervical pode variar de um tecido areolar frouxo a um tecido fibroso
mais denso e resistente.
A fscia cervical foi descrita primeiramente em 1811 por Burns, e sempre
representou motivo de discusso entre os anatomistas. Hoje, aceita-se que a fscia cervical
pode ser dividida em uma camada superficial e outra profunda, que pode ser subdividida
em superficial, mdia e profunda (fig. 1 e 2)

Fig 1. Fascias
cervicais
profundas.

Bailey Head & Neck Surgery - Otolaryngology; 1998

Fig 2. Corte axial ao nvel da glndula tireide

Bailey Head & Neck Surgery - Otolaryngology; 1998

A camada superficial da fscia cervical envolve o platisma, e estende-se

superiormente envolvendo a musculatura da mmica facial. Ela composta de um tecido
subcutneo equivalente ao tecido subcutneo de todo corpo, e forma um revestimento
contnuo da cabea e pescoo para o trax, ombros e axila.
A camada superficial da fscia cervical profunda, tambm conhecida como fscia de
revestimento, se origina do processo espinhoso dos corpos vertebrais e se estende
circunferencialmente

ao

redor

de

todo

pescoo,

envolvendo

os

msculos

esternocleidomastoideo e trapzio. Na linha mdia, adere-se ao osso hiide e continua

superiormente para envolver as glndulas submandibulares e partida. Nesta regio, esta
tambm envolve os ventres anteriores do msculo digstrico e milohoideo, formando o
assoalho do espao submandibular. Na mandbula, divide-se em uma camada interna que
recobre a superfcie medial do msculo pterigide medial at a base do crnio, e uma
camada externa que reveste o masseter e se insere no arco zigomtico. Ela forma o espao
cervical do trgono posterior do pescoo, e o espao supra-esternal na linha mdia do
pescoo.
A camada mdia da fscia profunda do pescoo tambm conhecida como fscia
visceral, pr-tireide, ou pr-traqueal. Apresenta duas subdivises: a muscular, que envolve

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a musculatura infra-hiide e a visceral, que envolve a faringe, laringe, esfago, traquia, e
glndula tireide. A extenso superior da diviso muscular o osso hiide e a cartilagem
tireide, e sua insero inferior o esterno e clavcula. Sua diviso visceral estende-se
inferiormente at o mediastino superior, onde se continua com o pericrdio e recobre o
esfago e traquia torcica. O segmento ntero-superior da diviso visceral o hiide e
cartilagem tireide, enquanto posteriormente a fscia recobre o msculo bucinador e
constritores da faringe at a base do crnio esta poro conhecida como fscia bucofarngea.
A camada profunda da fscia cervical profunda se origina no processo espinhoso
das vrtebras cervicais. No processo transverso, divide-se em uma diviso anterior alar, e
outra posterior pr-vertebral. A fscia alar estende-se da base do crnio at a segunda
vrtebra torcica, onde se une a fscia visceral. A fscia pr-vertebral situa-se
anteriormente aos corpos vertebrais e se estende at o cccix. Esta camada se estende ao
redor do pescoo, recobrindo os msculos vertebrais, msculos profundos do trgono
posterior, e escalenos. Esta camada da fscia tambm envolve o plexo braquial, subclvia, e
continua lateralmente como fscia axilar.
A bainha carotdea formada pelas trs camadas da fscia cervical profunda e
envolve a artria cartida, veia jugular interna, e o vago. Ela se estende da base do crnio
atravs do pescoo na superfcie anterior da fscia pr-vertebral e entra no trax
posteriormente clavcula.
3. Anatomia dos espaos cervicais profundos.
A camada profunda da fscia cervical divide o pescoo em uma srie de potenciais
espaos (tabela 1.). Embora esta diviso seja clinicamente importante, os espaos se
comunicam entre si. Alm disto, como a disseminao das infeces segue as rotas de
menor resistncia, existem padres previsveis de disseminao para os abscessos cervicais
(fig. 3).
Espaos envolvendo todo pescoo
retrofarngeo, danger, pr-vertebral, visceral vascular
Situados acima do hiide
parafarngeo, submandibular, parotdeo, temporal,
mastigatrio, peritonsilar
Inferiormente ao hiide
visceral anterior
Tabela 1: espaos cervicais profundos.

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Fig. 3: Vias de
disseminao das
infeces cervicais.

Bailey Head & Neck Surgery - Otolaryngology; 1998

O osso hiide uma estrutura que limita a disseminao das infeces no pescoo,
alm de ser um ponto de reparo cirrgico importante. Desta forma, podemos dividir os
espaos em trs categorias: espaos envolvendo todo o comprimento do pescoo, suprahiodeos, e infra-hioideos.
3.1. Espaos envolvendo todo comprimento do pescoo.
Espao superficial: localizado entre a fscia superficial e profunda, contm
linfonodos superficiais, nervos, e vasos, incluindo a veia jugular externa. O tecido areolar
frouxo o plano de disseco para os flaps subplatismais. O acometimento do espao
superficial geralmente no apresenta complicaes, e pode ser tratada com inciso na pele
respeitando a linha de fora, drenagem local e antibioticoterapia.
Espao retrofarngeo: o espao potencial entre a diviso visceral da camada
mdia ntero-inferiormente, fscia bucofarngea ntero-superiormente, diviso alar da
camada profunda da fscia cervical profunda posteriormente, e bainha carotdea
lateralmente. Este espao estende-se da base do crnio at o nvel da primeira ou segunda
vrtebras torcicas. As cadeias linfonodais contidas neste espao esto separadas na linha
mdia pela rafe mediana. A rafe se forma onde os constritores superiores se aderem a
diviso pr-vertebral da camada profunda da fscia cervical profunda.
Espao Danger: situa-se entre as divises alar e pr-vertebral da fscia cervical
profunda. posterior ao espao retrofarngeo e anterior ao espao pr-vertebral. Recebe
esta denominao, pois se estende da base do crnio at o nvel do diafragma, e apresenta

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pouca resistncia a propagao de infeces. As divises alar e pr-vertebral se fundem ao
processo transverso para limitar o espao lateralmente.
Espao pr-vertebral: o potencial espao entre a fscia pr-vertebral
anteriormente, e o ligamento longitudinal anterior, musculatura profunda e corpo vertebral
posteriormente. Estende-se da base do crnio at o nvel do cccix. limitado lateralmente
pela insero da fscia pr-vertebral no processo transverso.
Espao visceral vascular: o espao contido pela bainha carotdea. Da mesma
forma que o espao pr-vertebral, este espao contm pouco tecido areolar frouxo, sendo
resistente propagao das infeces. Os vasos linfticos contidos neste espao recebem
drenagem secundria da maior parte dos linfticos no pescoo, e alm disto, como
formado pelas trs camadas da fscia profunda, pode ser envolvida por contigidade pela
infeco de qualquer espao cervical profundo.
3.2. Espaos localizados acima do osso hiide.
Espao parafarngeo: apresenta forma de cone, com a base voltada para a base do
crnio (osso petroso, esfenide) e o pice no osso hiide. Seu limite medial a parede
lateral da faringe, e seu limite lateral a camada superficial da fscia cervical profunda sobre
a mandbula, pterigide medial, e partida. A rafe pterigomandibular e a fscia pr-vertbral
formam seus limites anterior e posterior. Apresenta comunicao com diversos espaos
cervicais (submandibular, retrofarngeo, parotdeo, mastigatrio), e importncia na
disseminao das infeces. Pode ser dividido pelo processo estilide em dois
compartimentos. O pr-estilide (anterior, ou muscular) contm linfonodos, gordura,
msculo, tecido conectivo e o lobo profundo da partida, sendo limitado pela fossa tonsilar
medialmente e pterigide medial lateralmente. O espao ps-estilide contm a bainha
carotdea, e os pares cranianos IX, X, XII. A aponeurose estilofarngea formada pela
unio das fscias alar, bucofarngea e estilomuscular, protegendo o compartimento psestilide da propagao das infeces cervicais. O compartimento ps-estilide pode ser
considerado por alguns autores como espao visceral vascular, no fazendo parte do espao
parafarngeo.
Espao peritonsilar: formado pela tonsila palatina medialmente, constritor
superior lateralmente, e pelos pilares amigdalianos anterior e posterior, que formam seus
limites superior e inferior respectivamente. Este espao contm tecido areolar frouxo,

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principalmente prximo ao palato mole, explicando a localizao dos abscessos prximo ao
plo superior amigdaliano preferencialmente.
Espao Mastigatrio: formado pela camada superficial da fscia profunda ao
circundar o masseter lateralmente e msculos pterigide medialmente. anterior e lateral
ao EPF, e inferior ao espao temporal. Alm desta musculatura, o espao contm o ramo da
mandbula, nervos e vasos alveolar inferior, e o tendo do msculo temporal. Est em
contato direto com o espao temporal superior e profundamente ao zigoma.
Espao temporal: o espao situado entre a fscia temporal lateralmente e o
peristeo do osso temporal medialmente. Encontra-se dividido em superficial e profundo
pelo msculo temporal, e contm a artria e nervo temporal.
Espao parotdeo: a camada superficial da fscia profunda envolve a glndula
partida e linfonodos para formar este espao. A fscia incompleta e no recobre sua
superfcie interna superiormente, resultando em comunicao direta com EPF. A artria
cartida externa, veia facial posterior e nervo facial atravessam este espao.
Espao submandibular: pode ser dividido pelo msculo milohioideo em espao
submentoniano inferiormente e espao sublingual superiormente. Encontra-se limitado pelo
assoalho da boca superiormente e camada superficial da fscia profunda inferiormente. A
mandbula forma seus limites anterior e lateral, o hiide seu limite inferior, e os msculos
intrnsecos da base da lngua seu limite posterior. O espao sublingual contm a glndula
sublingual, ducto Wharton e nervo hipoglosso. O espao submaxilar dividido pelos
ventres anteriores do msculo digstrico em espao submentoniano, e dois espaos
submandibulares (que contm a glndula submandibular). Estes espaos se comunicam
diretamente, pois a glndula submandibular circunda o msculo milohioideo.

3.3. Espaos situados inferiormente ao osso hiide.

Espao visceral anterior: este espao circundado pela camada visceral da fscia
profunda, e estende-se da cartilagem tireide superiormente at o mediastino superior ao
nvel da croa da aorta. Inferiormente ao nvel da glndula tireide, este espao se
comunica com o espao retrofarngeo. Esto contidos neste espao a traquia, glndula
tireide e esfago.
4. Microbiologia.

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A maior parte dos abscessos cervicais contm uma flora polimicrobiana. O
Estafilococos aureus era a bactria mais comum na era pr-antibiotico. Atualmente, as
espcies mais comuns so estreptococos (mais freqentemente o S. viridans, e hemoltico), e os anaerbios. Outras bactrias que podem estar envolvidas so o H.
influenza, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Klebsiella, Neisseria, e difterides. A presena de
anaerbios provavelmente encontra-se subestimada pela dificuldade em realizar culturas
adequadas. A maior parte dos abscessos odontognicos envolve anaerbios, incluindo
bacterides, peptoestreptococos, e fusobacterium. Eikenella corrodens, resistente a
clindamicina, e B. fragilis so menos freqentemente isolados.
importante ressaltar que a porcentagem de aerbios e anaerbios produtores de lactamase est crescendo, com conseqncia importante na cobertura antibitica. A
presena de bactrias gram-negativas rara, devendo ser lembrada em pacientes idosos,
diabticos, e pacientes imunocomprometidos.
5. Diagnstico.
O diagnstico de infeco cervical profunda pode ser difcil de ser feito baseando-se
apenas na histria e exame fsico, especialmente em pacientes que fizeram uso prvio de
antibiotiticos. Sinais locais como edema, flutuao, hiperemia e dor podem no ser
evidentes. Os sinais sistmicos podem estar mascarados pelo uso de medicao, retardando
o diagnstico e tratamento adequado, com aumento na chance de possveis complicaes. A
apresentao clnica inicial depende do nvel de progresso da doena, podendo variar
desde sintomas localizados at mediastinite e choque sptico. Febre, dor, e edema local so
os sintomas iniciais mais comuns.
O exame fsico pode confirmar a presena de febre e edema cervical. Alm disto,
costumam estar presentes desidratao, odinofagia, disfagia, disfonia (pelo acometimento
do espao para-gltico), dispnia e trismo. Em casos suspeitos de usurios de drogas,
devem der inspecionados os membros e extremidades. A sndrome de Horner (ptose
ipsilateral, miose, e anidrose facial) pode ser causada por infeces prximas a cadeia
simptica. Desta forma, os estudos radiolgicos tornam-se fundamentais para avaliao da
presena de coleo, espaos cervicais acometidos, possveis complicaes, e planejamento
teraputico.

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A radiografia cervical lateral tem sido usada como screening no diagnstico de
infeces dos espaos retrofarngeo e pr-vertebral. A largura normal dos tecidos moles
pr-vertebrais no nvel de C2 de 7mm e no nvel de C6 de 14mm em crianas e 22mm
em adultos. No entanto, a qualidade do exame de RX depende deste ser realizado com o
pescoo em extenso e durante a inspirao. Estudos comparativos mostram que a
radiografia cervical lateral apresenta uma sensibilidade de 83%, contra 100% da tomografia
computadorizada (CT) para o diagnstico destas infeces. Outros achados que tambm
sugerem acometimento do espao retrofarngeo so a retificao da coluna e a presena de
ar no espao retrofarngeo.
O uso da ultrassonografia, embora possa fornecer informaes teis e ter baixo
custo, no fornece os detalhes obtidos com estudo tomogrfico pela complexidade da
estrutura das fscias cervicais. No entanto, a USG pode ser til na realizao de aspirao
guiada de abscessos e no seguimento destes, alm de no oferecer radiao ionizante,
permitindo o uso em gestantes e crianas. A drenagem guiada por USG indicada em casos
de abscessos com loja nica ou cistos congnitos infectados.
A CT o estudo radiolgico de escolha na avaliao de pacientes com infeco
cervical profunda. Esta capaz de fornecer detalhes anatmicos, delimitando a infeco, e
diferenciando entre celulite e abscesso, sendo crucial na deciso cirrgica. As desvantagens
incluem a exposio radiao ionizante, e potencial alergia ao contraste endovenoso. Um
estudo comparando a acurcia do exame fsico e da CT em identificar abscessos cervicais
drenveis, encontrou uma sensibilidade e especificidade de 55 e 73% para o exame fsico,
contra 95 e 53% para a CT. Embora revelasse uma alta taxa de falsos positivos, foi
decisiva na deciso cirrgica em 25%. Desta forma, o exame fsico associado CT deve ser
utilizado na deciso teraputica.
A ressonncia magntica (RNM) do pescoo, assim como a CT, fornece
informaes anatmicas detalhadas. As vantagens do exame incluem a ausncia de radiao
ionizante, a injeo de contraste mais seguro, aumento da sensibilidade para visualizao de
partes moles, menos artefatos produzidos por prteses dentrias. No entanto, um exame
dispendioso, mais demorado, mais dependente da colaborao do paciente, com custo
elevado, e difcil de ser realizado em pronto-socorro.
6. Tratamento (princpios gerais)

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A primeira preocupao no tratamento de infeces profundas da regio cervical
deve ser a manuteno de uma via area permevel. A maior parte dos pacientes com
dispnia necessita apenas de oxignio, entretanto pode ser necessrio garantir uma via area
prvia. A primeira opo a intubao oro-traqueal porm em casos de abscessos com
acometimento dos espaos pr-epigltico, paragltico e retrofarngeo com conseqente
risco de ruptura para a via area pode ser realizada a traqueostomia. Outra indicao para a
traqueostomia o trismo severo que dificulta a IOT.
Na suspeita de abscesso cervical profundo, os pacientes devem ser internados, com
instituio de antibioticoterapia endovenosa, corticoterapia (se possvel), alm dos cuidados
com hidratao, analgesia, entre outras. Se possvel devem ser colhidas hemoculturas e
culturas do material obtido por aspirao do abscesso, alm de exames gerais. A
antibioticoterapia inicial emprica, com cobertura para gram + e anaerbios, dependendo
da gravidade do caso, do foco mais provvel, e a existncia de tratamento prvio (ex.
penicilina cristalina com metronidazol, clindamicina principalmente na suspeita de
abscesso odontognico ou glndulas salivares, ou em casos com tratamento prvio,
cefalosporina de terceira gerao associado a clindamicina). Para o diagnstico deve ser
realizado exame radiolgico, preferencialmente a CT com contraste.
Na maioria dos casos apenas a instituio de tratamento clnico insuficiente
(apenas 10 a 15% dos casos so tratados apenas com tratamento clnico), sendo geralmente
necessria drenagem cirrgica. Est indicada nos casos de abscessos cervicais extensos
com suspeita de complicao, quando no ocorre melhora aps 24 a 48 horas de tratamento
clnico, e dependendo do estado geral do paciente.
Todos os espaos acometidos devem ser drenados alm do espao envolvido
primariamente. O acesso cirrgico depende dos espaos envolvidos. A via de drenagem
deve ser escolhida de acordo com o espao envolvido: por exemplo, abscesso retrofarngeo
ou pr-vertebral, sem complicaes, podem ser acessados atravs da via transoral, mas
quando apresentam extenso para outros espaos devem ser drenados por via externa.
Inciso paralela borda anterior do esternocleidomastoideo ou uma inciso horizontal
submandibular com extenso vertical permitem acesso adequado ao EPF e bainha
carotdea, estendendo-se inferiormente ao espao visceral. Infeces no complicadas do
espao sublingual tambm podem ser drenadas por via transoral, entretanto se ocorrer

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extenso regio submandibular deve ser realizada inciso horizontal submentoniana para
permitir drenagem mais efetiva. Em todos os casos deve-se colocar um dreno para garantir
a persistncia da via de drenagem.
A aspirao pode ser utilizada para obteno de material para culturas, ou como
opo teraputica para pequenos abscessos guiada por USG, podendo ser repetida em
abscessos localizados sem complicaes.
7. Tratamento Especfico.
1. Espao retrofarngeo
Infeces desse espao geralmente so secundrias as infeces de vias areas
superiores, cuja drenagem linftica ocorre para os linfonodos retrofargeos. Esses
linfonodos geralmente regridem at os 4 ou 5 anos, sendo esta infeco mais comum na
faixa peditrica. Mais raramente a causa uma infeco odontognica do terceiro molar.
A histria prvia de IVAS, acompanhada de febre, edema doloroso do pescoo,
dificuldade para engolir, dispnia, est presente em menos de 10% dos casos. Os achados
mais freqentes so adenopatia cervical, com dor e limitao a mobilizao cervical, e
eventual rigidez de nuca. Em adultos, os sintomas de dor, disfagia, respirao ruidosa e
limitao da mobilidade cervical apontam para acometimento farngeo. Nestes pacientes, as
etiologias mais comuns so o trauma por corpo estranho, procedimentos cirrgicos e
endoscpicos, ou extenso de outros espaos. Menos freqentemente, ocorre de forma
secundria a infeco do espao pr-vertebral por acometimento vertebral por tuberculose,
ou sfilis. O exame fsico revela abaulamento da parede posterior da faringe com eritema
local, com possvel sulco na regio sagital (devido a rafe mediana).
Exames radiolgicos, como citados anteriormente, so fundamentais para o
diagnstico. A radiografia lateral de tecidos moles do pescoo diagnstica e seus achados
incluem aumento das partes moles da regio pr-vertebral, inverso da curvatura cervical
normal, presena de ar no tecido mole pr-vertebral e eroso do corpo da vrtebra cervical
associada. Edema de tecidos moles, na regio posterior da faringe, maior que 50% da
largura do corpo vertebral exige avaliao completa. A CT essencial para avaliao do
quadro, diagnstico, e planejamento teraputico.
O tratamento eminentemente cirrgico, porm alguns casos precoces, localizados,
com predomnio de celulite, podem ser tratados apenas com antibioticoterapia e

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acompanhamento. Sempre deve ser avaliada a permeabilidade das vias areas, sendo que
cerca de 10% dos pacientes necessitam de traqueostomia. Abscessos pequenos e
localizados podem ser drenados por via oral. Nesses casos o paciente deve ser protegido da
possibilidade de aspirao sendo colocado em posio de Rose, com extenso do pescoo
(cabea pendente). Abscessos maiores devem ser drenados por via externa, com inciso na
borda anterior do esternocleidomastoideo estendendo-se do nvel do hiide at a clavcula.
O quadro de dispnia intensa, dor torcica, febre persistente, leva a suspeita de
mediastinite, com alto ndice de mortalidade.
2. Danger space.
Infeces desse espao so caracteristicamente secundrias a infeces dos espaos
retrofarngeo, EPF e pr-vertebral. Atravs do tecido areolar frouxo, a infeco estende-se
rapidamente ao mediastino. O tratamento cirrgico, semelhante abordagem descrita para
o espao retrofarngeo, com eventual abordagem torcica.
3. Espao pr-vertebral.
Antes da era dos antibiticos, infeces desse espao geralmente eram secundrias
ao envolvimento piognico ou tuberculoso dos corpos vertebrais. Atualmente as causas
mais comuns so o trauma penetrante e a iatrogenia, entretanto observamos aumento de
incidncia da tuberculose associado AIDS. As infeces deste espao podem levar a
osteomielite vertebral com instabilidade da coluna cervical. O quadro clnico semelhante
quele de outras infeces dos espaos profundos posteriores do pescoo. A terapia
recomendada a instituio de antibioticoterapia, estabilizao da coluna e drenagem
cirrgica por via externa.
4. Espao visceral vascular.
As infeces do EPF so as que mais comumente se estendem para o espao
visceral-vascular. Porm, qualquer espao profundo pode estender-se para o espao
parafarngeo. Clinicamente, observamos quadro de dor e endurecimento situados
profundamente ao msculo esternocleidomastoideo, com torcicolo em direo ao lado no
envolvido.
O tratamento consiste de antibiticoterapia, eventual anticoagulao e deve ser agressivo, j
que o quadro pode evoluir para choque sptico, endocardite, trombose de seio cavernoso,
trombose de veia jugular interna ou ruptura da artria cartida. Caso no ocorra melhora

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clnica em 48 horas ou na evidncia de complicao, deve ser realizada drenagem cirrgica
por via externa. Em alguns casos pode ser necessria a ligadura da veia jugular interna (em
casos de trombose) ou da artria cartida (em casos de sangramento por eroso).
5. Espao faringo-maxilar (parafarngeo).
Geralmente decorrente de infeces farngeas e tonsilar. Pode ocorrer por extenso
de infeces odontognicas, linftica, mastide (Bezold), infeces dos espaos parotdeo,
mastigatrio, retrofarngeo, submandibular e periamigdaliano. O quadro clnico varivel,
geralmente com dor, disfagia, voz abafada, e trismo. Infeces do compartimento anterior
(pr-estilide) apresentam abaulamento da parede farngea lateral e trismo precoce.
O compartimento posterior atravessado pela bainha carotdea, cadeia simptica cervical e
os pares cranianos IX a XII, sendo as complicaes mais srias. Geralmente o quadro
clnico de edema do pilar posterior e trismo discreto. A infeco pode acometer os dois
espaos havendo somao do quadro, e o abaulamento anterior do pescoo deve-se a
extenso do abscesso para o limite inferior do osso hiide. Traqueostomia pode ser
necessria quando h obstruo de VAS e o trismo dificulta a IOT. A maioria dos pacientes
requer drenagem cirrgica. Esta indicada quando o paciente no melhora em 24-48hs ou
apresenta piora do estado geral. A inciso pode ser em T com a parte horizontal paralela a
mandbula (corpo) e a vertical seguindo a borda anterior do esternocleido ou somente
realizando a inciso vertical pela borda anterior deste msculo. Infeces desta regio
podem se estender aos espaos adjacentes (parotdeo, mastigatrio, submandibular),
necessitando de drenagem dos espaos secundrios.
6. Espao submandibular.
Aproximadamente 70% das infeces desse espao so odontognicas, entretanto
pode ocorrer acometimento a partir das glndulas submandibulares ou linfticos da regio.
As infeces de origem anterior ao segundo molar drenam inicialmente ao espao
sublingual, e as posteriores envolvem inicialmente o espao submandibular. As
manifestaes precoces incluem o envolvimento da mucosa oral prxima ao dente afetado e
edema das regies sublingual e submentoniana. O processo pode evoluir para celulite
severa, com endurecimento dos tecidos do assoalho da boca e supra-hiodeos, caracterstico
da Angina de Ludwig (na verdadeira Angina de Ludwig, esto envolvidos pela celulite os
espaos sublinguais e submandibulares). Neste caso, a lngua est deslocada posteriormente

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contra o palato, podendo causar insuficincia respiratria. A antibioticoterapia deve cobrir
os anaerbios. Interveno cirrgica est indicada se ocorrer dispnia, flutuao ou falha do
tratamento clnico. A preveno de obstruo de vias areas superiores deve ser uma das
principais preocupaes do mdico que lida com pacientes apresentando infeces do
espao submandibular. O quadro de trismo, deslocamento da lngua, pescoo endurecido,
edema de glote e farngeo representam um problema importante quanto permeabilidade
das vias areas. A IOT pode ser difcil, pelo edema de assoalho de boca e trismo. A
tentativa de entubao por via nasal, s cegas, pode resultar em trauma larngeo ou
rompimento do abscesso, caso a infeco tenha se estendido aos espaos retrofarngeo ou
EPF, levando a precipitao do quadro obstrutivo ou aspirao de material purulento. A
entubao guiada por fibroscopia requer um anestesista experiente e um paciente estvel e
cooperativo. Caso necessria, deve ser realizada traqueostomia de urgncia, com material e
cirurgies a postos, antes que qualquer tentativa de intubao seja iniciada.
7. Espao parotdeo.
Geralmente secundrias a infeco parotdea. Infeces desse espao ocorrem em
pacientes desidratados, debilitados e com m higiene oral. Essas condies muitas vezes
existem em pacientes no perodo ps-operatrio, sendo este um grupo de risco. O quadro
costuma ser de edema doloroso e eritema sobre o ngulo da mandbula, sem associao de
trismo. O tratamento se inicia com hidratao, higiene oral, sialogogos e antibiticos (com
cobertura para Staphylococcus). A terapia cirrgica para abscessos pequenos e limitados
consiste de inciso sobre o abscesso, paralelamente aos ramos do facial. Puno e aspirao
cuidadosa do abscesso tambm pode ser utilizada. Para abscessos maiores, necessrio
identificao do facial com drenagem do abscesso, atravs de inciso vertical.
8. Espao mastigatrio.
A maioria das infeces envolvendo o espao mastigatrio tem origem dentria,
geralmente nos molares. O paciente apresenta trismo importante, pela irritao e espasmo
dos msculos da mastigao, podendo tambm ocorrer edema sobre os ramos da mandbula
e sobre o tecido sublingual posterior. A infeco pode se estender para os espaos
parotdeo, temporal ou EPF, ocorrendo somao de sintomas. Atrasos no diagnstico
podem resultar em osteomielite de mandbula. A antibioticoterapia deve incluir cobertura

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para anaerbios e a drenagem cirrgica deve ser realizada atravs de inciso abaixo da
mandbula, at o peristeo, com disseco romba em ambos os lados da mandbula.
9. Espao periamigdaliano.
As infeces do espao periamigdaliano geralmente resultam de extenso tonsilar, e
freqentemente envolvem o EPF, tipicamemte em adolescentes e adultos jovens. O
paciente pode apresentar toxemia, com a tpica voz de "batata quente" e salivao
excessiva. Ao exame da orofaringe nota-se a presena de edema unilateral da regio
periamigdaliana, deslocamento da vula e abaulamento do palato mole. A presena de
eritema e exsudato amigdaliano tanto pode ser severa como surpreendentemente discreta. A
drenagem intra-oral est indicada, e pode ser realizada sob anestesia local. A anestesia local
realizada pelo bloqueio do ramo tonsilar do nervo glossofarngeo (responsvel pela
inervao sensitiva da rea) na fossa amigdaliana. O material obtido deve ser enviado para
culturas. Quando o paciente est desidratado, sptico, debilitado, apresentando
comprometimento imunolgico ou com potencial comprometimento de vias areas
superiores, deve ser hospitalizado para observao e administrao de fluidos e antibiticos
EV. Amigdalectomia eletiva pode ser realizada quando houver resoluo do quadro
inflamatrio. Em raros casos em que ocorre falha no tratamento com antibiticos e
drenagem, alguns autores indicam a amigdalectomia. Extenso da infeco para o EPF deve
ser excluda e, se presente, esse espao deve ser adequadamente drenado. Como a
microbiologia destas infeces geralmente polimicrobiana, deve ser utilizada
antibioticoterapia de amplo espectro contra anaerbios e aerbios como o clavulin ou
clindamicina.
10. Espao temporal.
O quadro clnico das infeces que acometem o espao temporal de dor na
regio temporal, trismo e ocasionalmente desvio da mandbula para o lado afetado.
O tratamento consiste em drenagem externa dos compartimentos superficial e profundo, e
administrao de antibiticos.
11. Espao visceral anterior.
A maioria das infeces atingindo o espao visceral anterior resulta de perfuraes
da parede anterior do esfago por manipulao, corpo estranho ou trauma; raramente ocorre
extenso de outras infeces a partir da tireide ou de outros espaos profundos do

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pescoo. A queixa inicial nesses pacientes de dificuldade para deglutir. Com o progresso
da infeco pode ocorrer rouquido, dispnia e obstruo de vias areas. Ao exame fsico
nota-se a presena de crepitao, por enfisema de subcutneo, e a laringoscopia pode
revelar edema e eritema da hipofaringe. O tratamento consiste em jejum via oral,
administrao endovenosa de antibiticos e drenagem externa. Se o abscesso bem
localizado, uma inciso sobre sua rea pode ser suficiente, caso contrrio, deve ser
realizada inciso ampla. Os pacientes devem ser tratados de maneira agressiva e devem
permanecer sob observao cuidadosa, uma vez que existe risco alto para insuficincia
respiratria e mediastinite.
9. Fascete Necrotizante.
Representa um quadro infeccioso com acometimento das fscias cervicais,
inicialmente superficial. Uma histria de trauma (exemplo: picada de inseto) ou infeco
odontognica geralmente precedem o incio da doena, sendo causada por estafilococos ou
estreptococos, mas a flora mista tambm encontrada.
(a) Quadro clnico: pode iniciar com trauma local ou infeco dentria,
freqentemente associada ao DM. Inicialmente ocorre edema, eritema e calor
local, evoluindo com trombose dos vasos cutneos, levando a um estgio
rapidamente progressivo de necrose da pele (aspecto escurecido, com lquido e
gangrena). Sintomas sistmicos severos de toxemia, inclusive com sepse
(leucocitose

leucopenia,

anemia,

hipocalcemia,

falncia

heptica,

hipoalbuminemia) so freqentes.
(b) Diagnstico: baseado na presena de necrose de tecido subcutneo e fscia
superficial. Radiografia (TC) pode identificar gs e demonstrar a extenso do
processo. A cultura deve ser obtida sempre que possvel.
(c) Tratamento: diagnstico precoce, debridamento agressivo, doses altas de
antibiticos intravenosos e controle clnico das doenas de base. Mltiplas
abordagens cirrgicas podem ser necessrias at que se obtenha tecido de
granulao saudvel. A cmara hiperbrica pode ser de grande ajuda.
Complicaes: a mortalidade gira ao redor de 20 a 36%. As complicaes incluem
neuropatias, eroso vascular, asfixia, mediastinite e morte por complicaes metablicas e
eletrolticas.

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10. Complicaes.
As complicaes secundrias a infeces profundas do pescoo persistem apesar
das tcnicas diagnsticas, ampla utilizao de antibiticos potentes e intervenes
cirrgicas eficientes.
A propagao da infeco regio carotdea pode resultar em eroso da cartida,
ocorrendo sangramento pela faringe ou aparecimento de hematoma na regio cervical.
Sangramento proveniente do conduto auditivo externo (CAE) ocorre mais raramente e
requer imediata interveno cirrgica, sendo secundrio ao deslocamento lateral da partida
pelo abscesso, o que leva a eroso da parte cartilaginosa do CAE e drenagem de pus e/ou
sangue.
O envolvimento da veia jugular interna se caracteriza por febre alta, edema na
regio do msculo esternocleidomastoideo, pletora de face, engurgitamento de veias e
quadro sptico, podendo levar a trombose ou embolia sptica, sendo diagnosticado antes do
bito em apenas 20% dos casos. Este quadro de trombose de veia jugular interna e infeco
de orofaringe com embolia sptica conhecido como Sndrome de Lemiere e est
relacionado com o Fusobacterium necrophorum. Na CT, observa-se realce anular com
luminecncia central na veia jugular interna.
Pacientes com envolvimento da cadeia simptica ou de nervos cranianos podem
apresentar sndrome de Horner ou outros dficits neurolgicos, como rouquido
(acometimento do X) ou paresia unilateral da lngua (acometimento do XII); o
acometimento do IX mais difcil de se detectar. O XI par se localiza mais profundamente,
sendo mais raramente atingido.
Atrasos na instituio do tratamento podem resultar em propagao da infeco
alm do pescoo. Osteomielite da mandbula ou da coluna cervical podem ocorrer.
Todos os pacientes com infeces profundas do pescoo esto em risco para
desenvolvimento de mediastinite, j que a fscia cervical profunda contnua com o
mediastino, devendo-se realizar radiografia de trax para afastar alargamento de
mediastino, pneumotrax, pneumomediastino ou edema pulmonar. Os sintomas sugestivos
so dispnia, dor torcica e febre contnua; a mortalidade dos pacientes que desenvolvem
mediastinite purulenta gira em torno de 35 a 40%. O caminho mais comum para a

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propagao da infeco ao mediastino atravs do espao retrofarngeo, outras vias menos
comuns so atravs dos espaos visceral, carotdeo e pr-vertebral.
Abscessos retrofarngeos podem drenar para a faringe, causando aspirao e,
conseqentemente, pneumonia e abscesso pulmonar. Abscessos pr-vertebrais, alm de
atingir o mediastino e cavidade pleural, podem se propagar atravs do diafragma, levando a
acometimento abdominal.
Algumas complicaes tambm podem resultar de intervenes cirrgicas, uma vez
que os tecidos encontram-se inflamados e os planos cirrgicos alterados. O incio de
antibioticoterapia pr-operatria, manuseio gentil dos tecidos e utilizao de marcos
anatmicos para evitar danos a estruturas nervosas e vasculares diminuem a incidncia
desse tipo de complicaes, de septicemia e infeces de ferida cirrgica.
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Ali Mahmoud R3 - 2005