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Hematria

Autores:
Marco Antonio Arap
Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Rafael Ferreira Coelho
Urologista pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
ltima reviso: 22/11/2008
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INTRODUO E DEFINIES
Hematria definida como a presena anormal de eritrcitos na urina. classicamente dividida em macroscpica ou
microscpica, sendo esta ltima mais comum em crianas. Hematria macroscpica definida como qualquer grau de
Hematria que pode ser identificada a olho nu. J a Hematria microscpica pode ser aferida por qualquer dos seguintes
mtodos:

determinao do nmero de eritrcitos por mililitro de urina excretada (cmara de contagem);


exame do sedimento urinrio centrifugado (contagem de sedimento);
exame indireto da urina por meio de dipstick (o modo mais simples para identificao da Hematria
microscpica). A definio recomendada pela Associao Americana de Urologia (AUA) para
Hematria microscpica a presena de 3 ou mais eritrcitos por campo na avaliao do sedimento
urinrio em pelo menos 2 de 3 amostras de urina corretamente coletadas.
A Hematria geralmente um sinal clnico importante, sendo muitas vezes a nica evidncia de doena do trato
urinrio. At 20% dos pacientes portadores de Hematria microscpica assintomtica apresentam alguma afeco urolgica
que requer tratamento.
A Hematria tambm pode ser classificada clinicamente como inicial, quando aparece no incio da mico
(sangramento geralmente proveniente da uretra), terminal, quando identificada ao final da mico (sangramento geralmente
proveniente do colo vesical ou uretra posterior) ou total (sangramento geralmente proveniente da bexiga ou trato urinrio alto).
Tambm podemos classificar a Hematria em sintomtica ou assintomtica. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas
que acompanha o sangramento permite, em muitos casos, estabelecer uma hiptese diagnstica. J na segunda, a
inexistncia de qualquer outra manifestao clnica costuma oferecer dificuldade na identificao da condio etiolgica.
importante ressaltar que a suspeita de Hematria macroscpica deve sempre ser confirmada por exame de sedimento urinrio,
uma vez que diversas condies podem produzir urina avermelhada sem a presena de eritrcitos (Tabela 1).

Tabela 1: Condies que podem mimetizar Hematria


Heme positivo

Heme negativo

Hemoglobinria

Drogas

Hemlise
Sepse
Dilise
Mioglobinria
Cetoacidose
Miosite
Trauma

Sulfas
Nitrofurantona
Alimentos
Beterraba
Corantes
Metablitos
Porfirina
cido homogentsico

ETIOLOGIA
Hematria Microscpica
A prevalncia de Hematria microscpica varia de 0,2% a 16%. Esta grande diferena se deve variaes na idade e
no sexo das populaes avaliadas, alm da variao no tempo de seguimento dos pacientes. Em homens com mais de 40 a 50
anos de idade, que apresentam risco mais alto de afeces urolgicas, a prevalncia de Hematria microscpica pode chegar

a 20%. A Hematria microscpica tem diversas etiologias (Tabela 2), incluindo desde patologias incidentais, que no
necessitam tratamento especfico, at tumores malignos e condies que apresentam risco imediato de morte.

Tabela 2: Causas de Hematria microscpica (em ordem decrescente de freqncia)


Origem

Menos de 50 anos de idade

50 anos de idade ou mais

Nefropatia por IGA

Nefropatia por IGA

Doena da membrana basal (Hematria benigna


familiar)

Nefrite hereditria (sndrome de Alport)

Nefrite hereditria (sndrome de Alport)

Glomerulonefrite leve focal e outras causas

Glomerular

Glomerulonefrite leve focal e outras causas


No-glomerular
Nefrolitase (Figura 1)

Nefrolitase

Pielonefrite

Carcinoma de clulas renais

Doena renal policstica (Figura 2)

Doena renal policstica

Rim esponjoso medular

Pielonefrite

Hipercalciria, hiperuricosria

Carcinoma de clulas transicionais em pelve e


ureter (Figura 3)

Trauma renal

Necrose papilar

Necrose papilar

Infarto renal

Estenose de juno ureteropilica, ureter e


hidronefrose (Figura 4)

Estenose de juno ureteropilica, ureter e


hidronefrose

Anemia falciforme

Tuberculose renal (Figura 5)

Infarto renal
Trato
urinrio
superior

Trato
urinrio
inferior

Malformao arteriovenosa
Tuberculose renal
Cistite, prostatite, uretrite

Cistite, prostatite, uretrite

Plipos e tumores vesicais e ureterais benignos

Cncer de bexiga (Figura 6)

Cncer de bexiga

Cncer de prstata

Estenose de uretra e meato

Plipos e tumores vesicais e ureterias benignos

Incerta
Hematria por exerccio
Hematria benigna
inexplicvel)

(Hematria

Hematria por exerccio


microscpica
Hiperanticoagulao

Hiperanticoagulao
Hematria factcia
Figura 1: Grande massa de clculos renais bilaterais. A foto mostra radiografia simples de abdome, onde observa-se
litase complexa no rim direito. Os clices e a pelve renal esto totalmente preenchidos pelos clculos. O rim esquerdo
tem clculos principalmente na pelve e clices inferiores. A litase renal uma das causas de Hematria mais comuns
e geralmente alguns procedimentos cirrgicos so necessrios para o tratamento de casos como o da foto em
questo.

Figura 2: Doena renal policstica. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada, na qual verifica-se aumento
importante do volume dos rins. Esse aumento devido a grande nmero de cistos de tamanhos variados que chegam
a substituir o parnquima renal e podem at levar insuficincia renal crnica terminal.

Figura 3: Tumor urotelial. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada na qual verifica-se leso que capta
contraste (setas) na regio da juno ureteropilica (JUP) esquerda. Observa-se tambm pequena dilatao da pelve
renal montante. O paciente foi submetido a resseco cirrgica da leso, que se mostrou um carcinoma de clulas
transicionais invasivo, o tipo histolgico mais comum de tumor urotelial.

Figura 4: Estenose de juno ureteropilica (JUP) esquerda. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada, na
qual verifica-se dilatao pielocalicial direita secundria estenose de JUP. Esta pode acarretar Hematria
principalmente aps traumas abdominais ou esforo fsico exagerado. Atualmente, o padro-ouro para o tratamento
da estenose de JUP a correo laparoscpica associada passagem de cateter duplo-J.

Figura 5: Tuberculose urinria. A foto mostra pea cirrgica de nefrectomia por tuberculose urogenital. A tuberculose
condio prevalente no Brasil e vem apresentando aumento da incidncia nos pases em desenvolvimento. Pode
causar Hematria tanto em fase inicial quanto em fases mais tardias, quando existe destruio dos rgos
acometidos, como no caso em questo.

Figura 6: Tumor vesical. A foto mostra detalhe de cistoscopia para diagnstico etiolgico de Hematria macroscpica
e tratamento da patologia em questo (leso vesical maligna). O tumor vesical mais comum o carcinoma de clulas
transicionais e o tratamento consiste na resseco transuretral ou cistectomia radical em casos de tumor invasivo.

Hematria Macroscpica
Hematria macroscpica constitui manifestao clnica de grande significado, j que freqentemente relaciona-se a
doenas importantes do trato urinrio (Tabela 3). Alm disso, pode determinar descompensao hemodinmica quando
intensa, exigindo medidas emergenciais para diagnstico e tratamento da causa do sangramento. Um grande nmero de
patologias do trato urinrio pode provocar Hematria grave, mas cerca de 2/3 destes quadros so causados por 3 patologias
principais: processos inflamatrios ou infecciosos vesicais, tumores vesicais e hiperplasia prosttica benigna. Em at 40% dos
pacientes com Hematria intensa assintomtica, encontramos tumores uroteliais. Destes, 35% apresentam a leso na bexiga.
Em relao ao sangramento incoercvel, definido com sangramento refratrio s medidas teraputicas e que requer transfuso,
a cistite actnica a causa mais comum, seguida pelos tumores vesicais e por adenoma de prstata. Cabe ressaltar que,
quando os cogulos so amorfos, a fonte mais provvel de sangramento a bexiga ou a prstata, enquanto que a presena de
cogulos alongados sugere o trato urinrio superior como fonte de sangramento. Nesse caso pode haver dor lombar tipo clica
decorrente de obstruo transitria da via excretora, durante a passagem de clculos ou mesmo dos cogulos.

Tabela 3: Doenas que podem causar Hematria profusa


Malformao vascular renal (hemangioma renal, fstulas arteriovenosas)
Trauma renal
Processos inflamatrios especficos do trato urinrio
Processos inflamatrios inespecficos do trato urinrio (pielonefrites, cistites)
Tumores do sistema urinrio (parnquima renal, sistema excretor, bexiga) (Figura 7)
Adenoma de prstata (Figura 8)
Hematria essencial
Doenas sistmicas com vasculite
Figura 7: Tumor renal. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada na qual se evidencia
grande tumor que infiltra todo o rim direito. Esse tipo de tumor pode causar Hematria macroscpica
total e seu tratamento envolve nefrectomia radical associada linfadenectomia retroperitoneal.

Figura 8: Adenoma de prstata. A foto mostra detalhe intra-operatrio de prostatectomia transvesical


por hiperplasia benigna de prstata. Essa condio pode causar Hematria micro e macroscpica por
rotura de varizes prostticas e/ou distenso vesical exagerada.

A cistite hemorrgica uma das causas de Hematria macroscpica profusa de mais difcil tratamento (Tabela 4).
Esses quadros so mais freqentes em pacientes que receberam radioterapia plvica ou nos que esto em tratamento com
ciclofosfamida. A ciclofosfamida no causa efeito txico direto sobre a bexiga, mas sim por meio de seus metablitos. At 68%
dos pacientes tratados com esta droga apresentam algum grau de cistite. Em relao radioterapia, observam-se alteraes
vesicais em at 20% dos pacientes, sendo que 9% deles desenvolvem cistite hemorrgica. Esta pode manifestar-se
precocemente ou alguns anos aps o trmino do tratamento. A radioterapia produz telangiectasias na mucosa e submucosa,
fibrose intersticial, endarterite obliterante que acarreta isquemia da parede vesical e, finalmente, contrao vesical. Outra causa
freqente de Hematria incoercvel em adultos representada pelos hemagiomas cavernosos do rim. Esta leso, em geral

com alguns milmetros de dimetro e localizada no pice da papila renal, associa-se com hipertrofia da coluna de Bertin, tende
a envolver o clice do plo superior do rim e costuma produzir crises repetidas de sangramento. Em homens com mais de 50
anos de idade, sintomticos e com prstata volumosa, no se pode deixar de pensar em varizes prostticas como causa do
sangramento (Figura 8).

Tabela 4: Causas de cistite hemorrgica


Agentes citotxicos (ciclofosfamida, tiotepa)
Actnica (RT externa ou intersticial)
Agentes qumicos (ter, inseticidas, violeta genciana, anilina)
Penicilina e megestrol
Cistite viral (adenovrus, influenza)
Amiloidose (artrite reumatide e doena de Crohn)
Cistite infecciosa (bacteriana, fngica)

ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEMTURIA


Abordagem do Paciente com Hematria Microscpica
O primeiro passo na avaliao de um paciente com Hematria microscpica obter histria e exame fsico adequados.
Com relao histria clnica, a Hematria pode ocorrer em at 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes, a despeito da
dose. Deve ser ressaltado que a terapia anticoagulante com cumarnicos no causa Hematria isoladamente, a no ser em
casos de intoxicao com warfarina. A investigao de sangramento no deve ser dispensada, pois 25% desses pacientes tm
doena maligna urolgica e 50% so portadores de patologia benigna, como clculos ou hiperplasia prosttica benigna. A urina
deve ser avaliada quanto presena de piria ou bacteriria. Se forem detectados leuccitos ou bactrias na urina,
mandatria a realizao de urocultura. Tambm deve ser realizada dosagem de creatinina srica para avaliao da funo
renal, hemograma para avaliao de possvel anemia, coagulograma para deteco de coagulopatias e citologia urinria para
deteco de possveis tumores de trato urinrio.
Se proteinria for detectada no sedimento urinrio (dipstick), deve ser realizada avaliao da protena urinria em 24
horas para se determinar a carga total de protena excretada. Proteinria significativa (> 1.000 mg em 24 horas) aponta para
uma causa nefrolgica de Hematria. A Tabela 5 aponta os principais fatores de risco para doena urolgica significativa em
pacientes com Hematria microscpica.

Tabela 5: Fatores de risco para doena significativa em pacientes com Hematria microscpica
Tabagismo
Exposio ocupacional a agentes qumicos ou corantes
Histria de Hematria grosseria macroscpica prvia
Idade > 40 anos
Sintomas urinrios irritativos
Histria de infeco do trato urinrio
Abuso de analgsicos
Histria de irradiao plvica prvia

Urina Tipo I
O teste mais importante na avaliao do paciente com Hematria a anlise microscpica do sedimento urinrio, que
pode ajudar na distino entre Hematria glomerular e no-glomerular. Se os achados indicarem Hematria glomerular, a
avaliao urolgica pode ser dispensada. Por outro lado, a documentao de insuficncia renal e proteinria dirigem a
investigao para Hematria de etiologia nefrolgica, com possvel necessidade de bipsia renal. Na ausncia de hemorragia
volumosa, proteinria maior que 1 g em 24 horas indica avaliao nefrolgica completa. A presena de cilindros hemticos
virtualmente patognomnica de Hematria glomerular, bem como a presena de eritrcitos dismrficos. Em geral, o
sangramento glomerular associado a mais de 80% de eritrcitos dismrficos, e o sangramento do trato urinrio inferior
associa-se a mais de 80% de eritrcitos normais. Propores de dismorfismo entre estes dois valores so consideradas
indeterminadas e podem representar sangramento de qualquer fonte.
Se uma histria cuidadosa sugere causa benigna para a Hematria microscpica, a anlise do sedimento urinrio pode
ser repetida 48 horas aps o trmino da atividade desencadeante (p. ex., menstruao, exerccio vigoroso, atividade sexual ou
trauma). Nenhuma avaliao adicional necessria se a Hematria cessar. Por outro lado, pacientes com Hematria
persistente requerem avaliao.

Citologia Urinria
A citologia urinria recomendada em todos os pacientes com fatores de risco para tumores uroteliais. Este teste pode
ser um complemento til avaliao com cistoscopia, especialmente na determinao de carcinoma in situ. Se a citologia
identifica clulas malignas ou suspeitas, a cistoscopia com bipsia normalmente estabelece o diagnstico definitivo.
A anlise da citologia urinria menos sensvel (50 a 80%) que a cistoscopia na deteco do cncer de bexiga, mas
tem especificidade elevada (95 a 100%). A sensibilidade pode ser melhorada se utilizarmos a primeira urina da manh em 3
dias consecutivos. A sensibilidade maior na descoberta de tumores de bexiga de alto grau e carcinoma in situ, mas pouco
sensvel para o diagnstico de tumores de baixo grau e para cncer de urotlio alto. Marcadores moleculares urinrios para
cncer de bexiga no-invasivos esto sendo avaliados atualmente, embora ainda no sejam considerados na investigao de
rotina para carcinoma de bexiga.

Exames de Imagem - Avaliao do Trato Urinrio Superior (Tabela 6)


O objetivo de qualquer um dos exames de imagem a deteco de patologias tratveis do trato urinrio, como litase
renal (Figura 1), doena cstica renal (Figura 2), carcinoma de urotlio (Figura 3), carcinoma renal (Figura 7), angiomiolipomas
renais (Figura 9), litase vesical (Figura 10), leses obstrutivas, entre outras. A urografia excretora j foi utilizada rotineiramente
na avaliao de pacientes com Hematria microscpica. Hoje, a urografia tem indicao apenas em casos selecionados, uma
vez que a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada so mtodos superiores, tanto em termos de sensibilidade quanto
de especificidade. Alm disso, a ultra-sonografia mais barata que a urografia excretora, no envolve injeo de contraste
nem radiao ionizante e pode ser realizada durante a gravidez. Pode ser limitada, entretanto, na identificao de tumores
menores que 3 cm. A tomografia sem contraste o padro-ouro para o diagnstico de litase urinria, com sensibilidade
prxima a 100% (contra 67% da urografia excretora em paciente com clica nefrtica aguda). Quando no existe suspeita de
litase, a tomografia computadorizada deve ser realizada com contraste endovenoso.

Figura 9: Angiomiolipoma renal esquerdo. A foto mostra detalhe de tomografia computadorizada onde
observa-se grande leso na face anterior do rim esquerdo. O angiomiolipoma diagnosticado pela
demonstrao inequvoca do componente gorduroso dentro da leso. Pode causar Hematria severa por
rotura espontnea do tumor, especialmente em leses grandes, como a da foto. O tratamento envolve
resseco cirrgica de leses acima de 6 cm pelo risco aumentado de sangramento.

Figura 10: Clculo vesical. A foto mostra detalhe de radiografia simples de abdome, na qual evidencia-se
concreo radiopaca na pelve, provavelmente em divertculo de mucosa. O diagnstico definitivo e o
tratamento dessa condio so realizados por cistoscopia e remoo do clculo.

Exames de Imagem - Avaliao do Trato Urinrio Inferior (Tabela 6)


A fonte da Hematria microscpica permanece obscura em at 70% dos casos aps anlise do sedimento urinrio e
avaliao do trato urinrio superior. Nestes casos, a avaliao do trato urinrio inferior fundamental, com especial ateno
para tumores vesicais. A cistoscopia o exame mais adequado para pacientes com fatores de risco (tabagismo e contato com
agentes qumicos) para tumor de bexiga, principalmente em caso de idade avanada. A tomografia com contraste, quando
realizada durante a avaliao do trato urinrio superior, pode reduzir a necessidade de cistoscopia. Em uma srie recente, a
sensibilidade da tomografia foi de 100% e a especificidade de 98% para a descoberta de neoplasias da bexiga. Os dados
disponveis sugerem que a cistoscopia tem papel menos importante em mulheres com Hematria microscpica assintomtica.
Nenhum caso de cncer de bexiga foi achado em um estudo com 177 mulheres (idade mdia de 57,2 anos) com Hematria
microscpica.
Segundo o consenso da Associao Americana de Urologia (AUA) para avaliao de Hematria microscpica, a
cistoscopia recomendada na avaliao inicial em todos os adultos com mais de 40 anos de idade portadores de Hematria
microscpica assintomtica e em pacientes com menos de 40 anos de idade com fatores de risco para cncer de bexiga. Isto
inclui os pacientes nos quais exames de imagem do trato urinrio superior no revelaram nenhuma fonte de sengramento. Este
consenso tambm considera que a cistoscopia raramente encontra tumores vesicais em pacientes selecionados de baixo risco
para cncer de bexiga, inclusive os homens e mulheres com menos de 40 anos de idade sem fatores de risco. Nestes
pacientes, a cistoscopia no necessria na avaliao inicial, mas a citologia urinria dever ser executada.

Tabela 6: Exames de imagem para avaliao do trato urinrio


Mtodo de Imagem

Vantagens e Desvantagens

Urografia excretora

Extensamente disponvel, sendo o exame mais custo-efetivo em centros menores


Sensibilidade limitada para massas renais pequenas
No permite distinguir massa slidas de massas csticas, exigindo realizao de ultra-sonografia,

TC ou RNM para complementar a investigao


Melhor que a ultra-sonografia para descoberta de carcinoma de clulas transicionais de rim ou
ureter
Ultra-sonografia

Excelente para deteco e caracterizao de cistos renais


Sensibilidade limitada na deteco de massas renais menores que 3 cm

Tomografia
computadorizada

Modalidade preferida para diagnstico e caracterizao de massas renais


Sensibilidade para massas renais comparvel da ressonncia magntica
Amplamente disponvel e com menor custo
Melhor modalidade para avaliao de clculos urinrios (sensibilidade de 94 a 98%), infeces
perirrenais e complicaes associadas

Seguimento aps Avaliao Inicial Negativa


A avaliao completa do trato urinrio pode falhar na identificao da fonte de sangramento e, nestes casos, o
seguimento dos pacientes necessrio. A opinio atual de consenso sugere que pacientes com avaliao inicial negativa para
micro-Hematria eventualmente desenvolvem afeces urolgicas significantes, de modo que alguma forma de seguimento
deve ser indicada. O aparecimento de Hematria pode preceder o diagnstico de cncer de bexiga em pacientes de risco
(idade acima de 40 anos, tabagistas ou pacientes com exposies profissionais). O consenso da AUA recomenda que
pacientes com avaliao inicial negativa devem ser submetidos a nova urina I, citologia urinria e medida da presso arterial
em 6, 12, 24 e 36 meses. Embora a citologia no seja um marcador sensvel para carcinoma de clulas transicionais de baixo
grau, sua sensibilidade melhor para tumores de alto grau e carcinoma in situ, particularmente quando o teste repetido.
Reavaliao urolgica com cistoscopia, citologia e exames de imagem deve ser realizada em casos de: Hematria total,
anormalidade na citologia urinria ou sintomas miccionais irritativos na ausncia de infeco. Se nenhum destes for detectado
dentro de 3 anos, o paciente no requer monitorao urolgica adicional. Avaliao para doena de parnquima renal ou
indicao para avaliao nefrolgica dever ser considerada se a Hematria persiste e acompanhada de hipertenso,
proteinria ou evidncia de Hematria glomerular. Pacientes com Hematria microscpica, com avaliao urolgica inicial
negativa e sem nenhuma evidncia de sangramento glomerular so considerados como portadores de Hematria isolada.
Embora muitos destes pacientes possam ter anormalidades glomerulares estruturais, eles parecem ter baixo risco para doena
renal progressiva.

Abordagem do Paciente com Hematria Macroscpica (Hemorragia


Incoercvel)
O diagnstico etiolgico da Hematria macroscpica, principalmente nos casos de Hematria incoercvel, feito em
80% das vezes com exames simples e rpidos, como sedimento urinrio, bacterioscopia da urina, ultra-sonografia do trato
urinrio ou cistoscopia. A abordagem diagnstica da Hematria macroscpica nos casos em que sua etiologia no to
evidente semelhante descrita para investigao da Hematria microscpica e est resumida no Algoritmo 2. Neste tpico,
abordaremos alguns aspectos importantes no manejo do paciente com Hematria significativa, principalmente de origem
vesical.
Como citado anteriormente, o sangramento vesical severo pode ser originrio de cistite por radioterapia ou ciclofosfamida,
carcinoma de clulas transicionais ou mesmo por infeco urinria. A abordagem inicial nestes casos inclui irrigao vesical
contnua com soro fisiolgico atravs de sonda triplo lmen para evitar obstruo por cogulos. A retirada destes cogulos por
meio de cistoscopia necessria apenas quando a irrigao no suficiente. Quando a Hematria no controlada na fase
aguda com sondagem e irrigao vesical, o paciente deve ser levado ao centro cirrgico para diagnstico e tratamento da
causa do sangramento. Em casos de sangramento vesical difuso e incoercvel sem foco identificvel cistoscopia, so
necessrias medidas extremas como irrigao vesical com formalina ou pentassulfonato de sdio, oxigenioterapia hiperbrica,
embolizao de artrias hipogstricas ou instilao vesical de prostaglandina no caso de cistite por ciclofosfamida. As
indicaes, vantagens e desvantagens de cada um destes mtodos so demonstradas na Tabela 7. Cabe ressaltar que estas
medidas devem ser realizadas em ambiente hospitalar e por urologista experiente, uma vez que podem causar seqelas srias
e irreversveis, s vezes piores que a prpria causa do sangramento.

Tabela 7: Tratamento da Hematria incoercvel por sangramento difuso


Tratamento

Irrigao intravesical
alumnio

Posologia

Soluo a 1% (50 g de alumnio em


5 L de gua e irrigao intravesical
a 250 a 300 ml/h)

Vantagens

Desvantagens

Grande disponibilidade,
complicaes
leves,
no

necessrio
anestesia

Baixa resposta em alguns a


trabalhos (60 a 70%). Pode
causar
encefalopatia,
demncia, convulso, acidose
metablica
e
morte,
principalmenete em pacientes
com insuficncia renal

Mtodo
simples,
efetivo e largamente
disponvel, pode ser
repetido mais de uma
vez e freqentemente
no requer anestesia
geral

Risco de perfurao vesical.


Nuseas,
vmitos,
dor
abdominal,
pirexia
e
incontinncia
temporria.
Efeito parece ser temporrio

Grande efetividade no
controle da hemorragia,
variando de 80 a 92%

Necessidade de anestesia
geral ou espinal. Risco de
fibrose e contratura vesical,
incontinncia urinria, refluxo
vesicoureteral, estenose de
ureter, fstula vesicovaginal,
ruptura
vesical,
efeito
miocardiotxico e morte

Sucesso de at 92%.
Pode ser feito com
anestesia local

Dor no glteo, que


severa, embolizao
de artria para o
inferior, necrose
dficit neurolgico

Presso
hidrosttica
intravesical

Enchimento vesical com soro


fisiolgico ou com balo acoplado a
um cateter de Foley mantido por 6 a
7 horas sob anestesia. Manter
presso 20 a 30cmH2O acima de
presso diastlica

Irrigao intravesical
formalina

Iniciar com concentrao baixa (1 a


2%) por 10 minutos sob gravidade.
Aumentar
a
concentrao
progressivamente se necessrio.
Fazer cistografia para excluir
refluxo. Anestesia geral ou espinal.
Manter presso intravesical abaixo
de 50 cmH2O. Limitar tempo de
contato a 15 minutos

Embolizao

Ocluso da artria ilaca interna (ou


mais seletivamente artrias vesicais
superior e inferior) com Gelfoam,
Histoacryl ou Tachotop

Oxigenioterapia
hiperbrica para cistite
hemorrgica ps-RT

20 sesses de oxigenioterapia a
100% a 0,3 MPa em cmara
hiperbrica (90 min/sesso). Sesses
dirias, 5 ou 6 vezes/semana

At 93% de sucesso em
cistite ps-radioterapia

Raramente
causa
complicaes
como
toxicidade para o SNC ou
tontura por descompresso
rpida

Prostaglandina
intravesical para cistite
induzida
por
ciclofosfamida

Cistoscopia, evacuao de cogulos,


colocao de Foley 24 Fr 3 vias,
instilar 50 mL de trometamina
carboprost 4 a 8 mg/L e manter por
1 hora. Repetir 4 vezes/dia. Se no
houver resposta, aumentar para 10
mg/L

Boa tolerncia, no
necessita de anestesia,
sem
toxicidade
siginificante

Espasmo vesical, necessidade


de superviso adequada, custo
e resoluo em apenas 50%
dos casos

100 mg via oral 3 vezes/dia

Sucesso no controle de
Hematria
psRTplvica. Seguro e
no txico

Pentosanpolissulfato de
sdio
(Hematria
crnica)

pode ser
acidental
membro
vesical,

CONCLUSES
Hematria definida como a presena anormal de eritrcitos na urina. classicamente
dividida em:
macroscpica ou microscpica;
inicial, terminal ou total;
sintomtica ou assintomtica.
A Hematria microscpica apresenta prevalncia de at 16% e tem diversas etiologias
possveis. At 20% dos pacientes com Hematria microscpica necessitam de tratamento
urolgico especfico.
A Hematria macroscpica constitui manifestao clnica de grande significado, j que
freqentemente relaciona-se a doenas importantes do trato urinrio. Alm disso, pode
determinar descompensao hemodinmica quando intensa, exigindo medidas emergenciais
para diagnstico e tratamento da causa do sangramento.
A etiologia da Hematria macroscpica muito variada, mas geralmente decorre de 3
patologias principais: processos inflamatrios ou infecciosos vesicais, tumores vesicais e
hiperplasia prosttica benigna.

Em at 40% dos pacientes com Hematria macroscpica assintomtica, encontramos


tumores uroteliais. Destes, 35% apresentam a leso na bexiga.
A investigao de Hematria inclui urina I, urocultura, citologia urinria, creatinina,
hemograma, coagulograma, tomografia de abdome e pelve (com contraste, se necessrio),
cistoscopia e/ou ureteroscopia
O tratamento da Hematria (macro ou microscpica) depende de sua causa. Na grande
maioria dos casos, exige avaliao e acompanhamento urolgico especfico.
A Hematria macroscpica incoercvel pode acarretar alterao hemodinmica severa. O
tratamento inicial realizado com sondagem vesical e irrigao contnua com soro fisiolgico. Se
ocorre obstruo da sonda ou manuteno do quadro, o paciente levado ao centro cirrgico
para diagnstico e tratamento da Hematria e da patologia que a causa.

ALGORITMOS
Algoritmo 1: Abordagem inicial da Hematria microscpica Modificado do AUA Guidelines, 2001

Algoritmo 2: Abordagem diagnstica da Hematria macroscpica

BIBLIOGRAFIA
1.

Benson G, Brewer E. Hematuria algorithms for diagnosis: hematuria in the adult and hematuria secondary to
trauma. JAMA 1981; 246:993-995.

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