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Curso de

Enfermagem em Cardiologia

MÓDULO IV

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MÓDULO IV

5.1 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

Cardiopatias congênitas são anomalias resultantes de defeitos anatômicos do


coração que comprometem a sua função.
Representam a categoria mais comum dos defeitos ao nascimento, abrangendo
aproximadamente 25% de todas as malformações congênitas e 50% das causas de
óbitos, ocorrem em aproximadamente 8 a 10 de cada 1.000 recém-nascidos Esta
incidência torna-se muito significativa em números absolutos, pois corresponde, na
população brasileira, cerca de 20 a 30 mil crianças por ano. Entretanto, a falta de estudos
epidemiológicos nem sempre refletem a mesma realidade, em razão do grande número
de partos domiciliares e o sub-registro dos nascidos vivos, principalmente na população
de baixa renda.
As anomalias cardíacas foram divididas em duas categorias. Atualmente, uma
característica física, a cianose, é usada como fator direcional, classificadas como
cardiopatia cianótica (alto risco) e cardiopatia acianóticas (baixo risco).

Etiologia e fatores desencadeantes

A etiologia da maior parte dos defeitos cardíacos congênitos não é conhecida,


sobretudo, vários fatores estão associados com uma incidência maior que o normal. Estão
incluídos fatores pré-natais, como:
• Hereditariedade multifatorial, que é uma combinação de fatores genéticos, ambientais
e intra-uterinos, resultando no aumento do risco entre os lactentes com um dos gestores
ou um irmão portador de anomalias cardíacas congênitas.
• Doenças maternas como rubéola adquirida durante as primeiras oito semanas da
gravidez, diabetes mellitus e alcoolismo.
• Uso de fármacos como hidantoína, álcool e trimetadiona durante a gravidez.

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5.2 Cirurgia cardíaca infantil
Nas últimas décadas, houve uma melhora significativa do prognóstico dos
pacientes portadores de cardiopatias congênitas, devido os grandes avanços nos
cuidados clínicos e cirúrgicos, pelo aperfeiçoamento e melhor entendimento da
fisiopatologia, disponibilidade de drogas inotrópicas e avanços no manejo da ventilação
mecânica.
Segundo Emmanouulides et al (2000) poucos foram os atributos médicos de impacto
tão significativo quanto às cirurgias para correção dos defeitos cardíacos congênitos.
Apesar dos sensíveis avanços no seu tratamento nos últimos 50 anos, os defeitos
cardíacos representam uma alta proporção da mortalidade infantil. Além disso, muitos
sobreviventes às cirurgias cardíacas não estão curados, e sim continuam a apresentar
morbidade e mortalidade originárias de seus problemas cardíacos.

Anomalias Cardíacas Cianóticas


5.2.1 Tetralogia de Fallot

Descrição:
• Essa anomalia é combinação de quatro anormalidades: anomalia do septo
ventricular, aorta cavalgada, estenose pulmonar e hipertrofia ventricular direita. O
coração tem a forma de uma bota.
• Sangue desoxigenado é desviado pela anormalidade do septo ventricular e
mistura-se com o sangue oxigenado do ventrículo esquerdo. O resultado disso é
cianose.
• O fluxo sangüíneo pulmonar é dificultado pela estenose pulmonar, que aumenta a
pressão e leva à hipertrofia do ventrículo direito, à medida que tenta fazer o shunt
do sangue pela válvula pulmonar estenótica.

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Manifestações clínicas
Se for grave:
• Cianose com crise de hipóxia (aumenta depois do fechamento do PCA)
• Sopro associado ao fluxo sangüíneo pela válvula pulmonar
• Estalido de ejeção aórtica com aorta mais larga
• Dispnéia ao esforço
• Convulsões
Mais tarde:
• Baqueteamento dos dedos e dos artelhos
• Taquipnéia
• Fadiga
• Posição de cócoras (para aliviar a angustia respiratória)
• Retardo no crescimento
• Sopro sistólico
• Segunda bulha cardíaca única à ausculta
• Frêmitos palpáveis na região esquerda da borda esternal

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Tratamento cirúrgico:
Derivação paliativa: o procedimento preferido á a derivação Blalock-Taussig
modificada, a qual fornece fluxo sangüíneo para as artérias pulmonares pela artéria
subclávia esquerda ou direita.
Correção completa: é realizada no primeiro ano de vida, as indicações para a
correção incluem cianose crescente e desenvolvimento de crises hipercianóticas. A
correção completa envolve o fechamento da anomalia do septo ventricular e a ressecção
da estenose infundibular, com um retalho de pericárdio para aumentar a via de saída
ventricular direita. O procedimento exige esternotomia mediana e uso de circulação
extracorpórea.

Prognóstico: A mortalidade cirúrgica para correção total está abaixo de 5%.

5.2.2 Tronco arterioso


Descrição:
• Um único vaso cavalgado sobre os ventrículos (causado pela impossibilidade de
haver separação da aorta e da artéria pulmonar) transporta sangue para as
circulações pulmonar e sistêmica. Esse vaso pode estar acima ou abaixo do
diafragma. Sua posição tem implicações prognosticas.

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• Os dois ventrículos bombeiam sangue oxigenado e desoxigenado para a mesma
artéria, causando cianose.
• Pode haver anormalidade do septo ventricular

Manifestações clínicas:
• Cianose com aspecto acinzentado
• Fadiga
• Dispnéia
• Sopro sistólico da borda esternal inferior esquerda
• Segunda bulha cardíaca única
• Taquicardia
• Estertores
• Retardo no crescimento
• Insuficiência cardíaca

Tratamento cirúrgico:
Correção precoce nos primeiros poucos meses de vida. A correção cirúrgica
envolve o fechamento da anomalia do septo ventricular, de modo que o tronco arterioso
receba o fluxo de saída do ventrículo esquerdo, retirada das artérias pulmonares da aorta
e conexão delas ao ventrículo direito através de um homoenxerto. Atualmente as
complicações pós-operatórias incluem insuficiência cardíaca persistente, sangramento,
hipertensão arterial pulmonar, arritmias e anomalia do septo ventricular residual.
Prognóstico: A mortalidade está acima de 10%

5.2.3 Atresia tricúspide


Descrição:
• A válvula tricúspide está ausente.
• O fluxo sangüíneo é desviado do átrio direito para o átrio esquerdo, resultando na
mistura dos sangues arterial e venoso no ventrículo esquerdo. A entrada do
sangue misturado na circulação causa cianose.
• Fluxo sangüíneo pulmonar pelo canal arterial patente, se houver.

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Manifestações clínicas:
• Dispnéia
• Crise de anóxia
• Fadiga
• Primeira e segunda bulhas sem dois componentes
• Ausência de sopros
• Insuficiência cardíaca

Tratamento cirúrgico
O tratamento paliativo: criação de uma derivação (sistêmica para a artéria
pulmonar) para aumentar o fluxo sangüíneo aos pulmões. Se o defeito septo atrial for
pequeno, é feita uma septostomia atrial durante o cateterismo cardíaco. Algumas crianças
têm fluxo sangüíneo pulmonar aumentado e necessitam de bandeamento da artéria
pulmonar para diminuir o volume de sangue nos pulmões. Uma derivação bidirecional de
Glenn (anastomose cavopulmonar) pode ser realizada após 6 a 9 meses como um
segundo estágio.
Fontan modificado – o retorno venoso sistêmico é direcionado para os pulmões
sem uma bomba ventricular através da conexão cirúrgica entre o átrio direito e a artéria
pulmonar. O procedimento de Fontan modificado separa o sangue oxigenado do não-
oxigenado, eliminando o excesso de sobrecarga de volume sobre o ventrículo, mas não
restaura a anatomia ou a hemodinâmica ao normal.

Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é maior do que 10%. As complicações cirúrgicas


incluem arritmias, hipertensão venosa sistêmica, derrame pericárdico e pleural, aumento
da resistência vascular pulmonar e disfunção ventricular.

5.2.4 Transposição das grandes artérias

Descrição:
• A aorta sai do ventrículo direito e a artéria pulmonar emerge do ventrículo
esquerdo.

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• A circulação sistêmica não passa pelos pulmões para ser oxigenada; o fluxo
sangüíneo pulmonar passa pelo coração e volta aos pulmões sem entrar na
circulação sistêmica.
• Antigamente, essa anomalia era conhecida como transposição dos grandes vasos.

Manifestações clínicas:
• Cianose, principalmente durante ou depois da amamentação ou choro
• Taquipnéia
• Sopro sistólico ou insuficiência cardíaca com anomalia do septo ventricular
• Acidose metabólica devida à hipóxia
• Bulhas cardíacas anormais, dependendo do tipo de anomalia

Tratamento cirúrgico
A correção cirúrgica é realizada por esternotomia mediana, com emprego de
circulação extracorpórea. Existem duas técnicas distintas:
- Cirurgia de Mustard: nesta técnica é utilizado um enxerto para a reconstrução das
câmaras atriais, de modo que o fluxo venoso pulmonar retorne ao átrio direito e o sangue
venoso sistêmico retorne ao átrio esquerdo.
- Cirurgia de Jatene: esta técnica consiste ao nível arterial, transpondo-se os grandes
vasos e reimplantando-se as artérias coronárias, sendo dita correção anatômica.

Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é de cerca de 5 a 10%, com correções ao nível


arterial existe um risco posterior de arritmias e disfunção ventricular.

5.2.5 Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo

Descrição:
• O ventrículo esquerdo não funciona normalmente.
• O sangue pulmonar volta ao átrio esquerdo e, por uma anomalia do septo atrial,
chega ao átrio direito. O débito cardíaco, levado da direita para a esquerda pelo

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canal arterial patente, é restringido pelo fechamento normal do canal arterial
patente depois do nascimento.

Manifestações clínicas:
• Cianose grave
• Angústia respiratória
• Agravamento dos sintomas à medida que o canal arterial pertinente fecha
• Insuficiência cardíaca
• Morte dentro de uma semana, a menos que haja canal arterial patente e uma
anomalia do septo atrial larga

Tratamento cirúrgico
O primeiro estágio é o procedimento de Norwood: anastamose da artéria pulmonar
principal à aorta para criar uma nova aorta, derivação para ter fluxo sangüíneo pulmonar e
criação de um grande defeito septo atrial. O segundo estágio muitas vezes é uma
derivação bidirecional de Glenn, feita entre 6 e 9 meses de vida para aliviar a cianose e
reduzir o volume de sobrecarga de volume sobre o ventrículo direito. A correção final é o
procedimento de Fontan modificado. Alguns programas acreditam que o transplante
cardíaco no período neonatal seja a melhor opção para esses recém-nascidos.

Prognóstico: O risco de mortalidade de mais de 25% tanto com a cirurgia como o


transplante.

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Anomalias Cardíacas Acianóticas

5.2.6 Anomalia do septo ventricular (Comunicação Interventricular –


CIV)

Descrição:
• O septo ventricular tem uma comunicação anormal.
• O sangue oxigenado proveniente do ventrículo esquerdo é desviado pela
comunicação anormal e, em seguida, mistura-se com o sangue desoxigenado no
átrio direito.

Manifestações clínicas:
• Sopro
• Taquicardia
• Irritabilidade
• Taquicardia
• Dificuldade alimentar
• Cianose branda causada por insuficiência cardíaca
• Dispnéia durante a amamentação
• Retardo do crescimento

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Tratamento cirúrgico:

É realizada utilizando circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica é a


esternotomia mediana. Os defeitos são suturados usando-se enxertos biológicos ou
sintéticos.

Prognóstico: Os riscos dependem da localização do defeito, do número de defeitos e de


outros defeitos cardíacos associados. Defeitos membranosos isolados têm uma baixa
mortalidade menos de 5%.

5.2.7 Anomalia do septo atrial (Comunicação Interatrial – CIA)

Descrição:
• O septo atrial tem uma comunicação anormal (causada pelo fechamento parcial do
forame oval ou da parede do septo atrial).
• O sangue passa do átrio esquerdo para o átrio direito pela comunicação anormal.

Manifestações clínicas:
• Pode ser assintomática
• Dispnéia ao esforço
• Fadiga
• Ortopnéia
• Cianose transitória
• Sopro mesossistólico pulmonar suave
• Retardo do crescimento

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Tratamento cirúrgico:
A idade ideal para a cirurgia eletiva é a pré-escolar. Para correção cirúrgica é
necessário o emprego da circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica mais
empregada é a esternotomia mediana.
O defeito pode ser fechado com sutura contínua quando for pequeno e a
aproximação das bordas for possível, ou então pode ser usado um enxerto biológico ou
sintético, quando o defeito for maior.

Prognóstico: Mortalidade cirúrgica muito baixa, menor do que 1%.

5.2.8 Persistência do canal arterial (PCA)

Descrição:
• Essa anomalia se deve à falta de fechamento do conduto vascular entre a aorta
descendente e a artéria pulmonar depois do nascimento.
• O sangue é desviado da aorta para a artéria pulmonar.

Manifestações clínicas:
• Sopro contínuo no segundo e terceiro espaços intercostais esquerdos
• Ampliação da pressão arterial e pulso
• Taquicardia
• Dificuldade alimentar

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• Fadiga
• Choro débil
• Dispnéia

Tratamento cirúrgico:
A idade ideal para o fechamento cirúrgico do canal está entre os 12 e os 36 meses,
sendo que abaixo dessa idade a cirurgia é indicada nos casos de insuficiência cardíaca
com controle clínico difícil.
A correção cirúrgica convencional é a realização de toracotomia póstero-lateral no
quarto espaço intercostal esquerdo. È realizada a secção do canal, sendo suturadas as
extremidades aórtica e pulmonar com fio adequado. Pode-se ainda proceder à ligadura
dupla do canal ou à utilização de clipes metálicos, não sendo feita assim a secção do
canal.
Prognóstico: Mortalidade cirúrgica é abaixo de 1%.

5.2.9 Coarctação da aorta (CoAo)

Descrição:
• A aorta mostra-se estreitada.
• Essa anomalia pode ser pré-ductal (antes da região do canal arterial) ou pós-ductal
(depois da região do canal arterial).

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Manifestações clínicas:
• Aumento da pressão arterial e pulso forte na circulação proximal à anomalia
• Redução da pressão arterial e pulso débil na circulação distal à anomalia
• Vertigem
• Cefaléia
• Desmaio
• Epistaxe
• Escurecimento das pernas
• Pés frios
• Ganho ponderal reduzido
• Dificuldade alimentar
• Insuficiência cardíaca
• Pode haver sopro na borda esternal

Tratamento cirúrgico:
A abordagem cirúrgica é feita por toracotomia póstero-lateral esquerda, sem o
emprego da circulação extracorpórea. Resseca-se a coarctação e realiza-se uma
anastomose término-terminal, com ou sem enxerto para restabelecer a continuidade.

Prognóstico: Menos de 5% de mortalidade em pacientes com coarctação isolada, maior


risco em recém-nascidos com outros defeitos cardíacos complexos.

5.2.10 Estenose pulmonar

Descrição:
• O fluxo sangüíneo que se dirige aos pulmões, proveniente do ventrículo direito, é
obstruído.
• A obstrução pode estar situada acima ou abaixo da válvula pulmonar, ou a
anomalia pode ocorrer em forma de estenose valvular.

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• A resistência ao fluxo sangüíneo (causada pela estenose) leva à hipertrofia do
ventrículo direito.

Manifestações clínicas:
• Dispnéia
• Fadiga
• Braços e pernas frias
• Cianose periférica
• Sopro de ejeção sistólica no segundo espaço intercostal esquerdo, acompanhado
de frêmito sistólico com sopro irradiando-se para o precórdio e o dorso.
• Segunda bulha cardíaca menos nítida (pode desaparecer)

Tratamento cirúrgico:
A correção cirúrgica pode ser realizada através de valvulotomia pulmonar, por
toracotomia anterior esquerda, sem o uso de extracorpórea, Também pode ser realizada
valvulotomia sob visão direta, com emprego de circulação extracorpórea ou por
angioplastia por balão no laboratório de cateterismo para dilatar a valva.

Prognóstico: Baixo risco menos de 2 % de mortalidade.

5.2.11 Estenose aórtica

Descrição:
• A válvula aórtica mostra-se estreitada, levando à obstrução do fluxo sangüíneo
proveniente do ventrículo esquerdo e à persistência da circulação fetal.

Manifestações clínicas:
• Pulsos periféricos débeis
• Taquicardia
• Cansaço ao esforço
• Palidez cutânea

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• Irritabilidade
• Síncope
• Angina do peito
• Sudorese
• Epistaxe

Tratamento cirúrgico:
A abordagem cirúrgica é realizada pela esternotomia mediana. A correção
cirúrgica se faz pela valvulotomia aórtica. Sob visão direta proporcionada pela circulação
extracorpórea, deslocam-se as comissuras fundidas da válvula ou esta é ressecada e
substituída por uma prótese.

Prognóstico: Em recém-nascidos criticamente enfermos e crianças acarreta uma


mortalidade de 10 a 20% nos grandes centros médicos. Os resultados da valvulotomia
aórtica em crianças mais crescidas são muito bons, com uma taxa de mortalidade de 0%.
Contudo, a valvulotomia aórtica permanece um procedimento paliativo, e
aproximadamente 25% dos pacientes necessitam de uma cirurgia adicional dentro de 10
anos para recidiva de estenose.

5.3 Procedimentos Hemodinâmicos em Cardiopatias Congênitas


Atualmente, um grande número de defeitos cardíacos congênitos podem ser
reparados em salas de cateterismo (ou hemodinâmica) ao invés de salas de operação em
centros cirúrgicos. Atrio-septostomia com balão e valvuloplastia com balão são
procedimentos efetuados por meio da cateterização cardíaca. Tais procedimentos podem
salvar a vida de neonatos em situação crítica, e em alguns casos poderão eliminar ou
retardar procedimentos cirúrgicos mais invasivos. Espera-se que o cateterismo cardíaco
continuará no futuro a substituir uma gama cada vez maior de procedimentos cirúrgicos
para correção de defeitos congênitos do coração.
O assim chamado catéter é um tubo fino que é inserido numa artéria ou veia da
perna, da virilha ou do braço, e conduzido até a área do coração que necessita de reparo.

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O paciente recebe anestesia no local do acesso e permanece acordado, mas sedado,
durante o procedimento.

Atrio-septostomia com balão

Este é o procedimento usual para a correção da transposição dos grandes vasos;


às vezes é usado em pacientes com atresia (estreitamento) das válvulas mitral, pulmonar
ou tricúspide. Um catéter especial provido com um balão inflável na extremidade é
introduzido no átrio direito, e com ele alarga-se a abertura do septo atrial.

Valvuloplastia com balão

O cateter balão é utilizado para abrir uma válvula cardíaca estreitada, melhorando
o fluxo de sangue. É o procedimento de escolha na estenose pulmonar, e às vezes é
usado na estenose aórtica. Balões de polímeros plásticos são colocados na ponta do
catéter e inflados para aliviar a obstrução da válvula cardíaca. Os resultados de longo
prazo são excelentes na maioria dos casos.

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5.4 Papel do enfermeiro no pós-operatório de cirurgia cardíaca infantil

Devido a evolução na área cirúrgica exigiu que a assistência de enfermagem no


pós-operatório infantil cardíaco fosse continuamente aperfeiçoada e atualizada nos
aspectos técnicos e científicos, visto que o êxito no tratamento clinico pós-operatório esta
diretamente relacionado à qualificação da assistência de enfermagem aplicada.
O pós-operatório das cardiopatias congênitas envolve grave gama de procedimentos
realizados à beira do leito na Unidade de Terapia Intensiva Infantil, procedimentos estes
que envolve monitoração de dados vitais, dados hemodinâmicos, analise laboratoriais,
ajustes ventilatórios, suporte nutricional, infusão de drogas e algumas vezes
procedimentos específicos, como diálise peritoneal ou hemodiálise. A adoção de uma
estratégia especifica para os cuidados pós-operatórios facilita o trabalho de equipe.
As enfermeiras da unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca têm que ser
capaz de efetuar esforços no sentido de que o paciente obtenha a recuperação em tempo
hábil e, consequentemente, um nível elevado de saúde.

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5.5 Cirurgias Cardíacas no Adulto
5.5.1 Pré – Operatório de Cirurgia Cardíaca – Cuidados de Enfermagem
Uma sensata revisão da indicação cirúrgica e uma explicação dos procedimentos
que serão realizados no pré-operatório, ao paciente, representa fator de relaxamento,
reduzindo a ansiedade e as respostas psicológicas ao estresse antes e depois da cirurgia,
o que se reflete em uma menor necessidade de sedativos e medicações anti-
hipertensivas no trans-operatório. Para isso, é importante uma assistência e
acompanhamento ao paciente submetido à cirurgia cardíaca e aos seus familiares. É
necessária a presença de uma equipe multidisciplinar cujo objetivo principal é
personalizar os cuidados frente ao paciente e familiares no período intra-hospitalar.
Enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas, através de suas atividades,
prestam ao paciente, atenção individualizada relacionada às suas necessidades. Esses
cuidados se estendem após a alta através de um acompanhamento, para avaliar e
colaborar com o período de adaptação do paciente ao retorno de suas atividades
regulares. É necessário uma detalhada avaliação pré-operatória, com a finalidade de
minimizar as complicações pré e pós-operatórias. A coleta da história clínica e o exame
físico devem ser os mais completos possíveis. O propósito dessa rotina é orientar de
forma objetiva e dirigida à busca de dados que possam interferir nos resultados, e
modificá-los antes mesmo da intervenção cirúrgica, se possível.

5.5.2 Revascularização Miocárdica

A doença da artéria coronária é das maiores causas de morte no mundo. As


medidas preventivas não conseguiram ainda erradicá-la, uma vez que há apenas 40 ou
50 anos vem sendo compreendido o papel de fatores como a ingestão de alimentos ricos
em gordura e colesterol no desencadeamento da doença. A cirurgia de revascularização
do miocárdio é, por isso, um recurso terapêutico importante a ser utilizado quando
necessário.
O coração é um músculo que se contrai sob condições adequadas, tal como os
músculos do braço ou da perna. As células que formam o coração, os miócitos, ao se

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contraírem forçam o sangue a percorrer todo o corpo através de uma espécie de “árvore
circulatória” ou rede de vasos sangüíneos.
Para esta tarefa, o coração requer grande quantidade de energia e nutrientes, que
é suprida por vasos sangüíneos próprios, as artérias coronárias.

Na doença da artéria coronária a luz destes vasos encontra-se obstruída por placas
de material carreado pelo sangue, denominando-se este processo aterosclerose. A
obstrução das artérias resulta em insuficiência de nutrientes e oxigênio, o que provoca
sintomas como dores no peito e baixa resistência ao esforço físico. Se a obstrução é total,
o músculo cardíaco pode sofrer um dano irreversível, e este é o chamado ataque cardíaco
ou infarto do miocárdio.
Alguns pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico para prevenir
ataques cardíacos ou para corrigir a insuficiência na quantidade de sangue nutrindo o
músculo cardíaco.

História
A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960. A
finalidade da operação de revascularização do miocárdio é restaurar o suprimento de
sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área bloqueada da
artéria coronária doente.

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Desde o início do século XX técnicas de sutura de pequenos vasos vêm sendo
desenvolvidas, ao lado de métodos e diagnósticos de manuseio da coagulação
sangüínea. Também foram criados artefatos que permitem manter a circulação sangüínea
pelo corpo enquanto o coração encontra-se temporariamente parado para a intervenção
cirúrgica, a máquina de circulação extra corpórea. Saiba mais sobre Circulação Extra
Corpórea
Além disso, o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas que permitiu a respiração
controlada do paciente com o tórax aberto, foi fundamental para o aprimoramento da
cirurgia cardíaca até o ponto atualmente alcançado. Saiba mais sobre anestesia.
Em 1966, em Leningrado (atual São Petersburgo), na União Soviética, o Dr.
Kolessov reportou o uso de artéria mamária interna para criar um desvio (“bypass”) para a
artéria coronária em 6 pacientes, dos quais 5 sobreviveram. Em 1967, o médico argentino
Renée Favalaro, publicou os resultados iniciais de uma pequena série de pacientes que
receberam enxertos coronarianos de veia safena. A partir destes importantes marcos,
muitos investigadores começaram a expandir o conceito de reconstrução do suprimento
de sangue ao coração com enxertos de vias alternativas ao percurso coronariano. A
reconstrução cirúrgica do suprimento sangüíneo foi a partir de então rapidamente
reconhecida como altamente efetiva em várias doenças, como a angina, e atualmente
permanece como principal recurso terapêutico para grande grupo de pacientes.

Como funciona
A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o fluxo
sangüíneo. Freqüentemente o bloqueio da artéria ocorre nos primeiros dois centímetros
dos ramos maiores que suprem o coração. Os menores ramos usualmente não estão
comprometidos até uma idade mais avançada. Assim, torna-se possível introduzir uma
fonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. O fluxo sangüíneo vai percorrer
um caminho alternativo até atingir o tecido muscular cardíaco ali onde é requerido. Uma
vez que o volume e a pressão do sangue são restaurados pelo procedimento cirúrgico,
aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) do
músculo cardíaco.
A veia safena é o mais comum material utilizado para a construção desse novo
percurso. Também se usa a artéria mamária interna esquerda, que é até mais resistente à

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deposição aterosclerótica que as próprias coronárias. Ambos os enxertos cumprem a
função de fornecer ao músculo o suprimento de sangue necessário à função contrátil.

Aspectos técnicos
É difícil, embora não impossível, costurarem-se finas artérias e veias umas nas
outras com o coração batendo. A introdução de dispositivos de circulação extra-corpórea
– máquina coração–pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender temporariamente os
movimentos cardíacos enquanto essas delicadas ligações são executadas.
Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado são
plenamente mantidas por esta circulação artificial. Após completar o enxerto, as
contrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas ao
coração e aos pulmões. A bomba extra-corpórea é removida do sistema vascular do
paciente, a anti-coagulação é revertida e a cirurgia está terminada.
Uma típica cirurgia de revascularização do miocárdio começa com uma incisão
vertical no peito. O osso frontal do tórax (esterno) é cortado com uma serra especialmente
desenhada para tal, e é separado com um artefato apropriado. Com a abertura do esterno
e o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à membrana que envolve o
coração, o pericárdio, que recebe uma incisão. Em seguida o cirurgião remove a artéria
mamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto.
Simultaneamente, um cirurgião assistente provê um vaso doador adicional,
normalmente a grande veia safena, a partir da coxa ou da panturrilha. Como a perna
contém muitas veias redundantes, a circulação de retorno não será comprometida.

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Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe substâncias para
que não venha a coagular em contato com o equipamento de circulação extra-corpórea.
São feitas as conexões desse equipamento com a circulação do paciente, que tem então
a temperatura corporal reduzida por meio da refrigeração do sangue que circula pela
máquina. Além disso, os fluxos sangüíneos do coração e do resto do corpo são
separados por meio de um grampo vascular (“clamp”) aplicado à aorta logo abaixo da
inserção da cânula de retorno arterial. As artérias coronárias são então perfundidas com
uma solução de potássio a baixa temperatura. Imediatamente o coração pára, resfria e
relaxa–se. O corpo é preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-
pulmão, enquanto o coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condições
manejadas pela equipe cirúrgica.
Em seguida, cada vaso-alvo é identificado e para cada enxerto a coronária-alvo
recebe uma pequena incisão feita com um fino bisturi. A incisão é expandida com
tesouras especiais. Um vaso doador – veia ou artérias – é anexado a esta incisão com
delicados fios de sutura, em geral feitos de polipropileno, mais finos que um fio de cabelo.
Depois que todos os enxertos já estão ligados às artérias do coração, o “clamp” vascular
é liberado, restabelecendo o fluxo de sangue para as artérias cardíacas.

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Quando o coração afinal se recupera de seu repouso temporário a circulação extra-
corpórea pode ser gradualmente retirada.
Só após estar o coração batendo perfeita e vigorosamente o equipamento é
removido. O anticoagulante é revertido quimicamente e o cirurgião inspeciona, controla
sangramentos restantes, e fecha as incisões. Por fim o paciente é enviado à unidade de
cuidados intensivos para recuperação.
Pacientes que não apresentam problemas maiores no pós-operatório podem sair
do hospital em cerca de 6 dias depois da cirurgia. Após 2 ou 3 semanas a maioria dos
pacientes recupera seu vigor físico e suas rotinas corporais, o apetite, sono e
funcionamento intestinal. Pacientes cuja atividade profissional não exige esforços físicos
podem retomá-la em 4 a 6 semanas ou até antes, dependendo de seu nível de energia.
Normalmente não serão mais necessários medicamentos antianginosos. Mas
medicamentos para controle de pressão arterial e do diabetes continuam sendo
necessários. Após a completa recuperação da cirurgia, a vasta maioria de pacientes pode
retomar suas atividades de vida diária, inclusive exercícios, viagens e trabalho.

5.5.3 Substituição Valvar

Histórico
As primeiras intervenções realizadas sobre as válvulas cardíacas após o advento
da circulação extra-corpórea foram procedimentos reconstrutivos.
Os resultados iniciais foram animadores, especialmente nas estenoses,
possibilitando o tratamento de inúmeros pacientes, até então condenados à evolução
natural da doença.
Nas insuficiências valvulares, entretanto, os resultados não foram consistentes.
Talvez devido ao pouco conhecimento da anatomia patológica da época, certamente
aliada a pouca experiência cirúrgica, os procedimentos reconstrutivos nas insuficiências
valvulares eram realizadas com maior índice de insucesso. Além disso, não puderam ser
reproduzidos em todos os centros de cirurgia, conseqüentemente não se tornaram
difundidos a ponto de beneficiar número significativo de pacientes.

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Com a criação das próteses valvulares artificiais, na década de 60, houve nítido
retrocesso na popularidade dos procedimentos reconstrutivos. Tornou-se muito mais
padronizado e reprodutível de maneira uniforme o tratamento das lesões valvulares pela
substituição protética, pelo menos na fase hospitalar e a curto prazo.
As próteses, entretanto, apresentam problemas e complicações próprias e, embora
propiciando excelente melhora funcional cardiovascular, estavam então, como ainda hoje,
longe de ser um tratamento ideal e definitivo.

Procedimento Operatório
9 Depois da instituição da circulação extra-corpórea, um cateter de esvaziamento é
introduzido através de uma incisão na veia pulmonar direita, e a sua extremidade é
avançada até o interior do ventrículo esquerdo;
9 A aorta é clampeada. Se estiver presente uma insuficiência aórtica, uma dose única
inicial de solução cardioplégica é infundida retrogradamente. Na presença de estenose
aórtica, a dose inicial da solução cardioplégica pode ser infundida na raiz da aorta.
Uma vez parado o coração, a aorta é aberta;
9 A valva nativa é inspecionada e é confirmada a extensão do defeito patológico. Se
existirem depósitos de cálcio, eles devem ser debridados com tesouras ou ruginas. A
valva deve ser retirada cuidadosamente para evitar danificar o anel e as estruturas
subjacentes. Pode-se usar pequena quantidade de gaze dentro do ventrículo esquerdo
para reter fragmentos pequenos, soltos, de cálcio que poderiam subseqüentemente
embolizar. Os instrumentos devem ser bem limpos e enxugados freqüentemente;
9 Anel é medido, é escolhida a prótese adequada, e é conectado o fixador da prótese;
9 Se for escolhida uma prótese biológica, ela é colocada no campo e lavada com
banhos de soro fisiológico:
9 Se for escolhido um aloenxerto, ele é colocado no campo e descongelado com banhos
de soro fisiológico de acordo com o protocolo; e
9 Se for escolhida uma prótese mecânica, ela pode ser colocada dentro de um banho de
solução antibiótica até ser usada (soluções antibióticas não devem ser despejadas
diretamente sobre as valvas biológicas.) As valvas biológicas devem ser mantidas
úmidas através de irrigação freqüente com soro fisiológico;

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9 A valva nova é implantada de acordo com uma técnica semelhante àquela descrita
para a substituição da valva mitral;
9 Se o anel aórtico for demasiadamente pequeno para aceitar uma prótese de tamanho
adequado, pode ser efetuado o procedimento de Konno para aumentar o anel, bem
como a porção inicial da aorta ascendente (Waldhausert e Pierce, 1.985). Um retalho
losangular de pericárdio bovino ou de Dacrort é colocado longitudinalmente na aorta
ascendente anterior proximal onde foi cortado o anel aórtico. A prótese valvar
desejada é suturada ao anel natural e depois ao retalho. O retalho é suturado às
bordas restantes da aortotomia;
9 A aorta é fechada com suturas não absorvíveis, e é removido o clampeamento;
9 Ar no lado esquerdo do coração é esvaziado (por catéter de esvaziamento,
movimentando-se a mesa de cirurgia de um lado para o outro, ou através de outras
manobras escolhidas pelo cirurgião). O paciente é colocado em posição de
Trendelenburg e os pulmões são inflados. Não permite-se que o coração volte a bater
e ejete sangue até que o cirurgião se certifique de que não existe mais ar dentro do
ventrículo esquerdo. O coração é desfibrilado se não retomar espontaneamente os
seus batimentos;
9 É mantido o reaquecimento do coração, os cateteres de esvaziamento são removidos,
e o tórax é fechado da maneira rotineira.

Substitutos Valvulares
A substituição valvar cardíaca protética representou um importante avanço no
tratamento de pacientes com patologia orovalvar. O desenvolvimento de diferentes
substitutos valvares e a evolução na técnica cirúrgica e no manejo perioperatório
resultaram no implante de próteses com:
9 Reduzido risco operatório;
9 Substancial melhora na qualidade e duração de vida dos pacientes quando a
indicação cirúrgica é correta; e
9 Pequeno risco adicional na substituição de próteses com disfunção ou se
procedimento cirúrgico associado é necessário (implante de enxertos tubulares,
revascularização miocárdica, valvoplastia etc.).

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A cirurgia de substituição valvar apresenta ainda aspectos desfavoráveis, que
devem ser considerados quando da indicação cirúrgica: o risco operatório, que subsiste
embora venha sendo progressivamente reduzido, a variável incidência de complicações
tardias relativas à prótese (tais como tromboembolismo, degeneração, infecção,
hemólise), a manutenção de um gradiente transvalvular, e outros.

O Substituto Valvar Ideal


A efetividade de qualquer substituto valvar usualmente é obtida da comparação
com o desempenho de um modelo ideal, cujas características foram delineadas por
Harken em 1.962:
9 Não deve propagar êmbolos;
9 Deve ser quimicamente inerte e não danificar elementos sangüíneos;
9 Não deve oferecer resistência aos fluxos fisiológicos;
9 Deve fechar prontamente (menos do que 0,05 segundos);
9 Deve permanecer fechado durante a fase apropriada do ciclo cardíaco;
9 Deve manter suas características físicas e geométricas;
9 Deve ser inserido em posição fisiológica, usualmente no local anatômico normal;
9 Deve ter fixação permanente;
9 Não deve incomodar o paciente; e
9 Deve ser tecnicamente prático para implante.

O crescente número de cirurgias que requerem implante de válvulas cardíacas


artificiais obriga-nos à adição de novos critérios:
9 Facilidade de obtenção e conservação; e
9 Pronta disponibilidade em diversos tamanhos.

Evidentemente nenhum dispositivo valvar artificial disponível preenche


integralmente esses critérios, e não existe ainda um acordo universal sobre qual a melhor
prótese cardíaca; a extensão em que cada um dos modelos existentes se enquadra
nestas características determina sua aceitação entre os cirurgiões cardiovasculares.

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Classificação dos Substitutos Valvulares
Os substitutos valvares cardíacos são classificados usualmente de acordo com a
composição do material constituinte e forma de funcionamento, conforme expresso na
tabela abaixo:

CLASSIFICAÇÃO DOS SUBSTITUTOS VALVARES


PRESENTEMENTE UTILIZADOS PARA IMPLANTE
CIRÚRGICO

Bola
Fluxo lateral
Disco
Mecânicos
Disco basculante
Fluxo central
Duplo folheto

Autrólogos Válvula pulmonar

Homólogos Válvula aórtica


Biológicos
Válvula aórtica do porco
Heterólogos
Pericárdio bovino

Substitutos Valvares Mecânicos


Os substitutos valvares mecânicos apresentam como características favoráveis a
disponibilidade em diversos tamanhos e modelos, a facilidade de inserção por técnicas
reproduzíveis, um adequado desempenho hemodinâmico (favorável nos modelos de
diâmetro reduzido, se comparado às biopróteses) e a inquestionável durabilidade.
Contudo, podem resultar em complicações tromboembólicas, requerendo o uso de
anticoagulantes, um tratamento por si só não desprovido de risco.

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Substitutos Valvares Biológicos
Próteses biológicas foram desenvolvidas visando a minimizar ou mesmo eliminar a
incidência de tromboembolismo e a necessidade do emprego de anticoagulantes
associados ao implante de próteses metálicas e a dispor de uma prótese que mostrasse
características de fluxo semelhante ao das valvas cardíacas. Embora os episódios
tromboembólicos tenham sido reduzidos desde os primeiros modelos, outros problemas
como a seleção do enxerto biológico, o desenvolvimento de técnica de preparo,
esterilização e preservação, a disponibilidade em diferentes tamanhos e para implante em
diferentes posições e a incidência relativamente alta de falência tardia devido a alterações
teciduais foram uma constante até o desenvolvimento de próteses biológicas aceitáveis
para utilização clínica difundida.

5.6 Circulação Extra - Corpórea


A idéia de perfundir os órgãos com finalidade de mantê-los em condições de
vitalidade tem origem no século passado, Gilbon, em Boston, a partir de 1.937, foi quem
primeiro demonstrou com sucesso a utilização da circulação extra-corpórea (C. E. C.)
para realização de cirurgias cardíacas.
Na década de 50, houve um acentuado avanço em relação à utilização dos
oxigenadores artificiais, das bombas de fluxo, do manuseio de heparina e do
aprimoramento da hemostasia. Novas tecnologias e o maior conhecimento da fisiologia e
da fisiopatologia, possibilitaram realizar a circulação extra-corpórea com morbidade
reduzida.
A circulação extra-corpórea é um recurso conceitualmente simples, seguro e de
fácil manuseio. Ela é utilizada na cirurgia cardíaca para desviar o sangue não oxigenado
do paciente e devolver sangue reoxigenado para a sua circulação. Essa técnica é feita por
uma bomba oxigenadora (máquina coração – pulmão). O desvio do sangue do permite ao
cirurgião visualizar o coração diretamente durante a operação. A bomba oxigenadora,
mais que qualquer outro dispositivo, tornou possível a mais sofisticada cirurgia cardíaca.
As quatro finalidades da bomba oxigenadora são:
9 Desviar a circulação do coração e dos pulmões, oferecendo ao cirurgião um campo
sem sangue;

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9 Realizar todas as trocas gasosas para o corpo enquanto o sistema cárdio-pulmonar do
paciente está em repouso;
9 Filtrar, reaquecer e resfriar o sangue; e
9 Circular o sangue filtrado e oxigenado de volta para o sistema arterial.
O procedimento da circulação extra-corpórea é o seguinte: a máquina tem de ser
ativada (cheia) antes de o procedimento começar. No passado, isso era feito com três a
quatro litros de sangue heparinizado, mas hoje em dia geralmente é feito com solução
fisiológica cristalóide (por exemplo, lactato de Ringer). Após a abertura do tórax do
paciente, o cirurgião introduz duas cânulas de largo calibre no átrio direito e, em seguida,
nas veias cavas inferior e superior e cateteres de sucção dentro da cavidade torácica e
dentro dos ventrículos.
Antes do início da circulação extra-corpórea, o paciente necessita ser anticoagulado
para neutralizar a cascata da coagulação pelo contato sangüíneo com tubos e circuitos
não endotelizados. Isto é possível através da administração intra-venosa de heparina,
geralmente na dose de 300 a 400 U/kg (3 a 4 ml/kg).
Em seguida, o sangue é bombeado das veias cavas, da cavidade torácica e dos
ventrículos para dentro da bomba oxigenadora. Na máquina, o trocador de calor reaquece
(ou esfria o sangue, se o cirurgião desejar hipotermia). Um oxigenador em seguida
remove o dióxido de carbono do sangue e adiciona oxigênio. Finalmente, o sangue passa
através de um filtro que remove as bolhas de ar e outros êmbolos antes de retornar esse
sangue para o corpo através da aorta.
Procedimento para finalização da circulação extra-corpórea:
9 Depois de o procedimento intracardíaco ter sido completado, todo o ar deve ser
evacuado do ventrículo esquerdo. Uma dose aquecida de solução cardioplégica pode
ser dada, depois da qual a pinça de clampeamento é removida;
9 Muitas vezes, a desfibrilação é espontânea com a remoção do clampeamento aórtico
e entrada de sangue quente dentro da circulação coronária. Se não ocorrer, torna-se
necessária a desfibrilação elétrica. Cabos de marcapasso temporário são conectados
ao átrio e ao ventrículo;
9 É reduzido o fluxo de sangue venoso à bomba. O fluxo arterial também é reduzido
para igualar o retorno venoso. Quando o funcionamento cardíaco for suficiente e a
pressão sangüínea sistêmica tiver se estabilizado, o retorno venoso é reduzido ainda

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
mais, e o paciente é desligado da circulação extra-corpórea, pinçando-se todas as vias
de acesso e parando a bomba;
9 À medida que são removidos os cateteres de canulação, as suturas em bolsas são
apertadas e cortadas. Suturas adicionais podem ser necessárias para hemostase;
9 Os tubos torácicos devem ser introduzidos dentro do pericárdio (e da cavidade pleural,
caso a pleura tenha sido aberta);
9 É administrado sulfato de protamina, um antagonista da heparina; e
9 Usualmente o pericárdio é deixado aberto, de modo que o acúmulo de secreções não
produza tamponamento cardíaco.

Equipamentos Utilizados na Circulação Extra - corpórea

Oxigenador
O oxigenador é um dispositivo mecânico que possibilita as trocas de oxigênio, dióxido
de carbono, vapor de água e gases anestésicos entre o sangue e a atmosfera adjacente.
O termo “oxigenador” é inadequado, porque se refere apenas à propriedade da
oxigenação, e não à da remoção do gás carbônico. No entanto, é uma referencia
consagrada na literatura.
Nos primórdios da circulação extra-corpórea, foram feitas tentativas para se utilizar o
pulmão humano como órgão oxigenador para os pacientes, na chamada circulação
cruzada. Uma vez estabelecido o cruzamento temporário entre a circulação do paciente e
a de um “doador” temporário (usualmente a mãe do doente), era possível realizar a
cirurgia intracardíaca. Foram ainda testados o pulmão de animais e o pulmão do próprio
paciente.
Entretanto, as dificuldades, limitações e complicações inerentes a estes métodos
levaram ao seu total abandono.
Existem dois tipos de oxigenadores de sangue – o de membrana e o de bolha. As
mais das vezes o método de membrana é usado para a troca gasosa (ou seja, remoção
do dióxido de carbono e subseqüente oxigenação). Com o método de membrana, o
oxigênio é difundido através de uma membrana permeável ao gás que separa o gás do
sangue venoso. Menos comumente, o método de bolha é empregado, com o qual o
oxigênio é borbulhado através de uma coluna de sangue venoso. Os oxigenadores de

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
membrana são preferidos aos oxigenadores de bolha por causa de uma melhor
preservação das plaquetas, menos uso de sangue do banco de sangue, melhor função
renal pós-operatória, e porque não empregam uma interface direta sangue – gás, que é
inerentemente destrutiva para os elementos formados do sangue.

Bomba Arterial
A perfusão do paciente é assegurada por pelo menos uma bomba de sangue que é
incorporada ao sistema de circulação extra-corpórea. Essa bomba tem como
características principais:
9 Capacidade de bombear até seis litros de sangue por minuto, independente da
pressão na linha de saída;
9 Não ocasionar danos aos componentes celulares e acelulares do sangue;
9 Todas as partes em contato com o sangue devem ter superfície lisa e contínua, sem
espaços ou áreas mortas que possam produzir estagnação ou turbulência
desnecessária;
9 Calibração do fluxo exata e reproduzível, de forma que o fluxo sangüíneo possa ser
monitorizado precisamente;
9 Capacidade de operação manual em situações de emergência; e
9 Partes que conduzem o sangue descartáveis, não contaminando as partes
permanentes da bomba.
As bombas podem ser classificadas como pulsáteis (de baixa ou de ampla amplitude)
ou não pulsáteis, conforme as características de deslocamento que apresentam.
Bombas de fluxo pulsátil são atraentes pelo fato de apresentarem contornos de pulso
razoavelmente fisiológicos e foram inicialmente projetadas por Hooker em 1.911; diversos
tipos surgiram posteriormente: diafragma, pneumática, pistão, fole e compressão.
Dispositivos especiais podem também ser colocados entre uma bomba de fluxo não
pulsátil e o paciente, visando a obter-se um fluxo pulsátil. Embora considerado essencial
para perfusões prolongadas em órgãos isolados e diversos trabalhos tenham
demonstrado suas vantagens sobre o fluxo não pulsátil, limitações práticas impedem o
uso difundido do fluxo pulsátil: o reduzido diâmetro de conectores e cânulas arteriais
usados em circulação extra-corpórea (com relação ao diâmetro aórtico e à magnitude do
fluxo) tende a amortecer os contornos do pulso e torná-lo menos fisiológico o aumento do

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
gradiente pressórico entre a linha arterial e a aorta, e a força de aceleração aguda do jato
sangüíneo durante o período do pico pressórico resultam em turbulência, podendo induzir
cavitação e formação de microbolhas.
A bomba arterial mais empregada atualmente é a de roletes, introduzida por De Bakey
em 1.934. É simples, segura e mais acessível em termos de custos. Nela, o fluxo arterial
sistêmico é modificado, com o transcorrer da circulação extra-corpórea, de acordo com a
idade, a superfície corpórea e a temperatura do momento.

Condutores Sangüíneos
A condução do sangue entre o oxigenador e o paciente é feita por tubos, usualmente
confeccionados com cloreto de polivinila (P. V. C.). Entre as características desejáveis
destes condutores destacam-se:
9 Transparência, não umidificação e baixa tensão superficial;
9 Inércia química e trombo-resistência;
9 Superfície interna lisa e baixa resistência ao fluxo;
9 Flexibilidade, de modo a retornar à forma original após remoção de pinça ou uso em
bomba rotatória;
9 resistência a angular ou colapsar se pressão negativa é aplicada; e
9 capacidade de tolerar sem dano estrutural a esterilização em altas temperaturas.

Termopermutadores
As funções comumente desempenhadas são a redução da temperatura do sangue
para indução de hipotermia sistêmica, seu aquecimento após realização da cirurgia, bem
como a manutenção da temperatura do sangue em cirurgias normotérmicas, pois ocorre
perda de calor pelo oxigenador.
Entre as características ideais de um termopermutador, considerando-se a alta
efetividade (capacidade de modificar a temperatura do sangue), baixo volume de
perfusato, baixa resistência ao fluxo, mínimo dano aos componentes sangüíneos e
simplicidade de manutenção limpeza e esterilização se a unidade não for descartável.
Usualmente a água é o meio utilizado para esfriamento e aquecimento do sangue,
pela facilidade de bombeamento e esfriamento, disponibilidade e baixa resistência à
transferência de calor em condições de fluxo turbulento.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Em condições operacionais a temperatura da água não deve exceder 42ºC, pela
indução de hemólise significativa, ou ser inferior a 0ºC, pois o congelamento da água no
permutador irá determinar destruição celular. A temperatura do sangue não deverá
exceder 39ºC. Um gradiente máximo de 14ºC deve ser respeitado entre a temperatura da
água e a do perfusato, especialmente no aquecimento do sangue que foi oxigenado a
baixa temperatura, pelo aumento da solubilidade de oxigênio e eventual formação de
bolhas. Visando a diminuir este risco, um filtro cata-bolha deve ser colocado distalmente
ao permutador, na linha arterial. Este cuidado é dispensável na maioria dos oxigenadores
descartáveis com termopermutador incorporado, que é posicionado previamente ao
desborbulhador e ao filtro.

Filtros
A identificação de um nível aumentado de partículas circulantes durante a
circulação extra-corpórea, tais como fragmentos teciduais e de células vermelhas,
agregados de plaquetas e leucócitos, microbolhas gasosas, silicone e gordura, e a
incidência de complicações pós-operatórias envolvendo sistema nervoso central, pulmão,
rim, coração e fígado permitem concluir que a circulação extra-corpórea e o trauma
cirúrgico podem alterar componentes sangüíneos e determinar a formação de
microêmbolos, que ocasionam oclusão microvascular e resultam em dano a órgãos vitais.
Embora eventos microembólicos sejam preferentemente subclínicos e transitórios,
algumas vezes podem deixar seqüelas permanentes.
As condições que propiciam a formação de agregados são:
9 Trauma sangüíneo na sucção, oxigenação e bombeamento;
9 Uso de sangue estocado, que contém aproximadamente 100 agregados de diâmetro
entre 10 e 300 µ por mm3;
9 Mistura entre o sangue do paciente e o do doador, que resulta em certo grau de
reação sangüínea e grumos;
9 Hipotensão e trauma, que causam a liberação de substâncias teciduais (exemplo
serotonina), contribuindo para a agregação plaquetária; e
9 Contato do sangue com substâncias estranhas.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Para tornar a circulação extra-corpórea um procedimento fisiológico, a formação de
êmbolos deve ser prevenida e o material embólico removido com auxílio de filtros. O filtro
deve remover todas as partículas estranhas ao sangue sem causar resistência ao fluxo
sangüíneo, trauma adicional ao sangue ou ter seu desempenho diminuído por obstrução
parcial do sistema de filtragem, o que pode ocorrer no transcorrer da circulação extra-
corpórea.
Os êmbolos grandes (maiores do que 200 µ), como coágulos sangüíneos,
partículas teciduais, fragmentos de cálcio ou bolhas de gás, são usualmente removidos no
oxigenador ou no reservatório de cardiotomia, que possui um filtro de malha capaz de
bloquear as partículas antes que estas ingressem no reservatório arterial. Contudo,
partículas pequenas (50 a 200 µ), como glóbulos de gordura e agregados de eritrócitos,
não são inteiramente bloqueadas, exceto se microfiltros são incorporados ao sistema de
circulação extra-corpórea.
Atualmente, a maioria dos filtros é do tipo malha e fabricada em nylon ou poliéster,
com poros entre 20 e 40 µ. Seu projeto não apenas possibilita aprisionar as partículas de
matéria como servir como cata-bolhas.

Sistema de Aspiração
O sistema de aspiração durante circulação extra-corpórea visa ao aproveitamento
de sangue extravasado no campo cirúrgico ou que se acumula no interior do coração.
Como o trauma sangüíneo está diretamente ligado à aspiração, deve-se atentar para a
correta oclusividade das bombas, manutenção da aspiração em velocidade suficiente
apenas para remover o sangue do campo cirúrgico e confecção das linhas em tubo de
PVC com diâmetro de 3/8", com o menor comprimento possível.
Eventualmente a força de sucção pode ser obtida de uma fonte de vácuo. Contudo,
se resultar pressão negativa excessiva, hemólise significativa poderá ocorrer.
Como a aspiração do sangue do campo cirúrgico é indiscriminada, está indicada a
interposição do filtro entre os aspiradores e o oxigenador.

Cânula Arterial
A reentrada de sangue arterial no paciente é um aspecto crítico em circulação
extra-corpórea, pois a quantidade máxima de sangue a ser infundida não é determinada

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
pela capacidade da bomba arterial, mas pela estenose relativa existente no local da
canulação; se essa estenose for excessiva, resultando em elevada velocidade do fluxo
sangüíneo, podem ocorrer turbulência, dano aos elementos sangüíneos ou mesmo o
fenômeno da cavitação.
Para que o gradiente de pressão seja mantido em um valor seguro (o gradiente
aceitável é menor do que 100 mmHg), a cânula selecionada deve ter um diâmetro
apropriado em relação ao fluxo de sangue, conforme demonstrado no anexo 1.
As cânulas arteriais são confeccionadas em metal, como aço inox, ou plástico,
como o cloreto de polivinila. Quando a canulação é feita na aorta ascendente, cânulas de
PVC são satisfatórias, pois a espessura aumentada da parede da cânula não dificulta a
manobra de canulação.

Cânula Venosa
As cânulas venosas são o local de maior estreitamento no sistema de drenagem de
sangue do paciente ao oxigenador e podem representa importante fonte de resistência ao
fluxo sangüíneo no sistema de circulação extra-corpórea.
A drenagem venosa pode ser assegurada por bomba ou por gravidade, sendo esta
última o processo habitualmente utilizado pela simplicidade, menor risco e necessidade
de menor volume de perfusato.
Um retorno venoso adequado ao oxigenador pode ser assegurado por:
9 Seleção de cânulas com diâmetro adequado;
9 Elevação da mesa de cirurgia quando é empregada drenagem por gravidade;
9 Modo do volume circulante pela adição de perfusato sempre que necessário; e
9 Aumento do tônus venoso pelo uso de catecolaminas.
Estas medidas usualmente concorrem para retorno venoso superior ao fluxo
sangüíneo calculado, permitindo-se que o sangue se acumule no reservatório arterial ou
oclui-se a pinça da linha do retorno venoso (o que pode determinar acúmulo de sangue no
coração se torniquetes não são aplicados nas veias cavas canuladas).
Para introdução de cânulas venosas (após canulação arterial do paciente), uma
incisão simples é feita no centro da bolsa e a cânula introduzida. Pinçamento parcial do
átrio pode ser utilizado para canulação, visando a redução da perda de sangue. A
canulação das veias cavas é feita pela tração da parede com uma pinça, um corte

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
longitudinal e introdução da cânula metálica angulada, iniciando-se pela veia cava
superior. Por vezes, circulação extra-corpórea pode ser estabelecida apenas com a
cânula de veia cava superior posicionada, visando a facilitar a introdução da cânula da
veia cava inferior e evitar hipotensão secundária ao manuseio do coração.

Parada Cardioplégica
Os melhores resultados na cirurgia cardíaca se devem em grande parte ao
progresso feito na proteção do miocárdio. As interrupções circulatórias, isquemia e
hipotermia que acompanham a parada cardíaca são necessárias para permitir que o
cirurgião tenha tempo suficiente para fazer a correção das lesões cardíacas sob visão
direta. A não ser que sejam tomadas medidas para proteger o miocárdio durante esses
períodos, pode haver lesão irreversível. A proteção é feita resfriando o coração (e o
restante do corpo) para reduzir as necessidades metabólicas e parando o coração
rapidamente, de modo que os recursos energéticos miocárdicos sejam preservados.
A rápida parada do coração durante a diástole é benéfica porque o coração parado
usa menos energia do que o coração fibrilando ou batendo.
A parada cardioplégica fria é obtida pela infusão das artérias coronárias com uma
solução a 4º a 10ºC (39,2º a 50ºF) contendo potássio (2 a 50 mEq/l) e várias soluções-
tampão para combater a acidose isquêmica.
O uso de tampões para minimizar os efeitos da acidose durante a isquemia é
fundamental na manutenção do metabolismo aeróbico, anaeróbico às bombas de sódio,
potássio, cálcio e à integridade da membrana. É importante lembrar que quanto mais
baixa for a temperatura, maior deverá ser o pH.
Têm sido usados os mais diferentes tampões, como o bicarbonato de sódio, os
tampões fosfato, o THAM, o imidazol, a histidina ou o próprio sangue. Deve-se selecionar
o tampão que tiver o maior poder na temperatura desejada, embora o tampão mais fácil
de ser conseguido em nosso meio seja o próprio bicarbonato de sódio, utilizado na
concentração de 5 mEq/l de cardioplegia.
A solução de cardioplegia é dada sob pressão à circulação coronária a intervalos
freqüentes para manter a parada hipotérmica. O potássio é usado rotineiramente como
agente cardioplégico, ou agente paralisante, para causar parada cardíaca por
despolarizar a membrana celular miocárdica.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Quando o coração está suficientemente parado, o eletrocardiograma mostra uma
linha reta; quando se observa uma atividade elétrica no monitor (fibrilação fina), a solução
cardioplégica é reinfundida quando se deseja um resfriamento contínuo
(aproximadamente a cada 15 a 20 minutos). Durante este período, é completada a
correção cirúrgica.

5.7 Complicações no Pós-Operatório


Os pacientes apresentam riscos de complicações pós-operatórias devido às
doenças associadas ao tratamento e aos traumatismos cirúrgicos. Além disso, existe uma
série de fatores agravantes desencadeados pelo desvio cardiopulmonar (quando
presente), produzindo profundos efeitos fisiológicos.

Tamponamento Cardíaco no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca


O derrame pericárdico ocorre comumente após cirurgias cardíacas, entretanto
apenas alguns casos desenvolverão tamponamento cardíaco, sendo cruciais o
diagnóstico e o tratamento precoces, pois ele se associa a alta morbidade e a alta
mortalidade. “A apresentação clínica pode ser de maneira insidiosa, com sintomas
inespecíficos, incluindo mal-estar, fraqueza, dor torácica e anorexia. As manifestações do
comprometimento cardíaco como dispnéia, hipotensão, taquicardia, diaforese e
hepatomegalia em geral aparecem tardiamente no curso clínico”. Quando não
diagnosticado e previamente tratado, evolui, rapidamente, as manifestações clínicas de
choque.

Complicações Digestivas em pós – operatório de Cirurgia Cardíaca (hemorragia


digestiva alta, complicações isquêmicas, complicações medicamentosas)
Poucos trabalhos relatam as intercorrências digestivas no pós-operatório de cirurgia
cardíaca; sabe-se, porém, que estas são acompanhadas de elevado índice de morbidade
e mortalidade, uma vez que estes pacientes são portadores de múltiplas doenças. Além
disso, muitas vezes os pacientes encontram-se impossibilitados de fornecer história
clínica adequada e sinais de doença intestinal podem estar mascarados pelas drogas
usadas e pela doença cardíaca. Estes pacientes recebem inúmeras terapias

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medicamentosas, que não somente podem desencadear as intercorrências digestivas,
mas também dificultar seu diagnóstico. A observação precoce dessas complicações, com
pronta abordagem terapêutica específica, permitirá, sem dúvida, a redução dos índices
desses agravantes.
Apesar de pouco estudadas, as complicações digestivas ocorrem em torno de 2%
no pós-operatório de Cirurgia Cardíaca, sendo a hemorragia digestiva alta a mais comum
dentre elas. As ulcerações são responsáveis por cerca de 60% das hemorragias
digestivas, tendo resolução espontânea em 80% dos casos, conferindo maior morbidade
ao POI.
As causa principais de hemorragias digestivas são varizes do esôfago ou do fundo
gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, ulcera do esôfago ou esofagite, gastrite erosiva,
neoplasias de esôfago e estômago, úlceras isquêmicas e hipertensão portal.
Na vigência do sangramento, além de suporte e reposição volêmica, uma das
primeiras medidas de urgência seria o tamponamento com balão esofágico. A endoscopia
digestiva deverá ser realizada o mais rápido possível, não apenas pelo sentido de
localizar o sangramento, mas, principalmente, pela sua ação terapêutica por meio de
esclerose e/ou ligadura elástica da veia sangrante.

Infecção em Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca

A partir do momento em que o paciente entra em cirurgia cardíaca, com circulação


extracorpória ou não, uma série de eventos podem ocorrer. A síndrome de resposta
inflamatória sistêmica é o mais importante deles, pois há a liberação de citocinas pelo
músculo cardíaco e pulmões. Essas alterações sistêmicas muitas vezes podem ser
confundidas com quadro séptico ou pulmão de choque. A febre, quando no pós-
operatório, nem sempre é decorrente de quadro infeccioso, podendo ser atribuída à
própria circulação extracorpórea. As principais complicações infecciosas que podem
ocorrer são as do sítio cirúrgico, seguidas por pneumonia, sepse, infecções relacionadas
a cateteres e infecções do trato urinário.
Medidas preventivas devem ser instituídas pelas comissões de controle de infecção
hospitalar e seguidas pela comunidade hospitalar com o objetivo de diminuir o risco do
paciente adquirir uma infecção pós-operatória. Deve-se também conhecer a flora

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bacteriana predominante no hospital, conforme o tipo de infecção, com a finalidade de se
introduzir corretamente a terapia empírica inicial.
Sabe-se, que, mesmo que as técnicas de assepsia, anti-sepsia e
antibioticoprofilaxia sejam seguidas rigorosamente, a grande maioria das infecções pós-
cirúrgicas são de origem endógena.
A infecção em pós-operatório de maneira geral é um sério problema, pois pode
aumentar o tempo de internação, aumentando a letalidade, a mortalidade e os custos
hospitalares.
Dentre as infecções hospitalares, a infecção do sítio cirúrgico é a segunda causa
mais freqüente, sendo suplantada somente pela infecção urinária. Existem vários fatores
que podem favorecer o aparecimento de infecção no sítio cirúrgico: fatores relacionados
ao hospedeiro (obesidade, extremos de idade, duração do tempo de hospitalização pré-
operatória, presença de infecção em outros sítios, índice de gravidade da doença) e
fatores relacionados ao procedimento (má vascularização, má aproximação das bordas,
presença de tecido necrótico, corpo estranho, tempo cirúrgico, além de outros problemas
técnicos referentes ao ato cirúrgico).
O “Center for Diseases Control” (1999), lançou algumas recomendações para a
prevenção da infecção de sítio cirúrgico: tratar todas as infecções preexistentes antes da
cirurgia; não realizar tricotomia pré-operatória, a não ser que os pêlos atrapalhem a
técnica cirúrgica; e utilizar antibioticoprofilaxia endovenosa durante todo o procedimento e
algumas horas após.
Outras infecções que podem acometer os pacientes em pós-operatório de cirurgia
cardíaca são relacionados aos procedimentos de terapia intensiva, principalmente quando
o paciente permanece por um tempo maior na Unidade de Terapia Intensiva, em
decorrência de complicações clínicas e/ou cirúrgica. Temos, nesses casos, pneumonias
relacionadas à ventilação mecânica, infecções urinárias, infecções relacionadas a
cateteres e sepse.

Avaliação Renal em Cirurgia Cardíaca


Tanto os rins quanto o coração fazem parte do sistema circulatório, onde este é
responsável pelo transporte de nutrientes e oxigênio aos tecidos, e aquele é responsável
pela remoção de substâncias produzidas pelo metabolismo celular.

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Os rins participam ativamente do controle da pressão arterial e sua função é
regulada por diversos mecanismos intrínsecos e extrínsecos, que se alteram quando o
paciente é submetido à cirurgia cardíaca principalmente com circulação extracorpórea. É
fundamental, portanto, que se efetue controle rigoroso da função renal do paciente
operado, uma vez que causas pré, intra e pós-operatórias podem causar insuficiência
renal, que se acompanha de maior risco cirúrgico. Frente à disfunção renal, deve-se agir
prontamente, até com a instalação de diálise.
A circulação extracorpórea, muito utilizada em cirurgia cardíaca, determina uma
série de modificações fisiológicas. O contato do sangue com a superfície da membrana do
filtro da circulação extracorpórea leva a uma resposta inflamatória generalizada, “... por
meio de um sistema de cascata com a participação de uma série de enzimas proteolíticas,
que promovem modificações hemodinâmicas importantes, podendo chegar até aos
quadros graves de vasoplegia. Durante a circulação extracorpórea o fluxo sanguíneo
renal diminui cerca de 25% a 75%, onde leva a uma redução da reserva funcional renal,
que chega a demorar até seis meses para retornar ao normal após a cirurgia cardíaca.
A disfunção renal em cirurgia cardíaca tem prevalência de aproximadamente 35%
após circulação extracorpórea. Insuficiência renal aguda que necessita suporte dialítico
acontece em cerca de 1,5% dos pacientes submetidos a este procedimento.

Infecção Respiratória no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca


A insuficiência respiratória é definida como a incapacidade do sistema respiratório
em manter as necessidades metabólicas do organismo, resultando em hipóxia e/ou
hipercarbia.
A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativa
de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Interferem em sua instalação: condições do sistema respiratório prévias à cirurgia
(pacientes portadores de pneumonia, em vigência de descompensação cardíaca, ou com
doenças que interfiram no funcionamento respiratório ou em seu estado nutricional);
fatores intra-operatórios, tendo importância particular à anestesia e a circulação
extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistência
ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares e torná-las críticas.

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Os cuidados iniciais com o paciente sob assistência ventilatória mecânica, a
programação ventilatória adequada e o manejo adequado das complicações tanto da
disfunção ventilatória como cardiovascular são primordiais para a melhora do prognóstico
ou, no mínimo, para se evitar a geração de lesões pulmonares adicionais.
Os principais objetivos da abordagem terapêutica são, portanto, a correção do
processo fisiopatológico, a atenuação dos efeitos da incapacidade temporária do sistema
respiratório e a adequação do transporte periférico de oxigênio, além de evitar ou
minimizar as possíveis complicações, como desnutrição, infecção e cronicidade do
processo.

Arritmias no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca


As arritmias cardíacas são achados comuns no pós-operatório de cirurgias
cardíacas, acometendo entre 20% e 40% dos pacientes. São causas de retardo na
evolução clínica em decorrência dos distúrbios hemodinâmicos que acarretam.
Taquicardias rápidas aumentam o consumo de oxigênio miocardico e provocam baixo
débito, cuja gravidade dependerá do grau de disfunção ventricular. A fibrilação atrial é a
taquirritimia são mais comuns e suas conseqüências se dão por elevação da freqüência
cardíaca e os fenômenos tromboembólicos A falta de estudos prospectivos, impede a
instalação de uma conduta definitiva como tratamento. Ou faz-se a prevenção
medicamentosa, ou a utilização de marcapasso para a estimulação atrial contínua. O risco
de tromboembolismo deve ser considerado e a tendência atual é que os pacientes sejam
anticoagulados quando a arritmia tem a duração igual ou maior que 48 horas.

Infarto Agudo do Miocárdio no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca

O Infarto Agudo do Miocárdio no pós-operatório de revascularização do miocárdio é


considerado de difícil diagnóstico, pois os sintomas como a dor torácica e a dispnéia são
comuns nesta população, limitando a avaliação clínica ou tornando-a impossível na
maioria dos casos.
A dor torácica que envolve as regiões anterior do tórax e epigástrio são comuns no
pós-operatório decorrente da esternotomia mediana, drenos mediastinais e pleurais, e

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pericardite. “A mobilização prolongada pode causar dor em região dorsal e cervical, e a
intubação ortraqueal pode causar dor em região mandibular.
A dispnéia pode ser decorrente da congestão venocapilar, secreções em vias
aéreas superiores, atelectasias pulmonares, derrame pleural, pneumotórax e presença de
drenos pleurais e mediastinais. A diaforese ocorre secundária a hipoglicemia, a hipóxia, à
hipotensão arterial, à dor intensa e as náuseas e vômitos.
Nas primeiras horas após o término da cirurgia, a avaliação clínica fica prejudicada
pelos efeitos anestésicos, associado à dificuldade de comunicação pela entubação
orotraqueal.
As alterações clínicas mais comuns do infarto perioperatório são a instabilidade
hemodinâmica e/ou a presença de arritmia ventricular grave. Na presença dessas
alterações, deve-se avaliar cuidadosamente o paciente para excluir esse diagnóstico.

Alterações no Sistema Nervoso e Periférico


As complicações que ocorrem no sistema nervoso central e periférico continuam
presentes mesmo com os avanços tecnológicos nesta área. Com o aumento da média de
idade dos pacientes, estas complicações tornam-se mais freqüentes. As encefalopatias
tóxicas e metabólicas são comuns, porém de controle clínico satisfatório na maioria das
vezes.
As alterações comportamentais agudas e crônicas estão amplamente
demonstradas. O acidente vascular cerebral isquêmico é complicação de alta morbidade,
sendo mais comum em cirurgias intracardíacas. As artérias aorta e carótida também têm
papel importante na causa do acidente vascular cerebral. O acidente vascular cerebral
hemorrágico é menos freqüente. O diagnóstico e tratamento são específicos para cada
tipo. A encefalopatia anóxia pode levar ao como transitório, com recuperação ou estado
vegetativo permanente. As convulsões podem ter manifestações isoladas ou associadas a
outras complicações. As lesões de sistema nervoso, mais comuns, são as do plexo
braquial.

Vasoplegia em Cirurgia Cardíaca


A vasoplegia é uma antiga causa de instabilidade hemodinâmica em cirurgia
cardíaca. Estatísticas baseadas na estratificação de risco utilizando marcadores da

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inflamação evidenciam incidência precoce de 2% a 10% associadas a maior morbidade e
maior mortalidade.
A situação de instabilidade hemodinâmica após cirurgias cardíacas tem sido
descrita como síndrome pós-perfusional, síndrome vasoplégica e síndrome de baixa
resistência vascular periférica, todas podendo ser enquadradas na terminologia geral de
síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Essa situação vem sendo responsável por
mortes em cirurgia cardíaca, muitas vezes em casos cuja indicação cirúrgica, não está
associada a grande risco, o que acarreta uma situação extremamente dramática. Ela é
desencadeada, em parte, pela circulação extracorpórea, e contribuí fortemente para a
morbidade, por exemplo, depressão do miocárdio, e com a mortalidade em pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca.

Parada Cardíaca no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca


A parada cardíaca caracteriza-se pela ausência da atividade mecânica miocárdica
eficaz e, em qualquer ocasião representa um acontecimento grave e potencialmente fatal,
com riscos de seqüelas futuras, principalmente neurológicas. Durante o pós-operatório da
cirurgia cardíaca, esta se torna ainda mais grave, pois apresenta aspectos particulares,
sendo este um coração com sofrimento miocárdico previamente estabelecido.
A melhor forma de tratamento da parada cardíaca, é o reconhecimento precoce e a
correção desses fatores desencadeantes. Uma vez instalada, a parada cardíaca exige
abordagem rápida, coordenada e eficaz, fatores de fundamental importância para a
obtenção do sucesso em sua reversão e para minimizar a ocorrência de seqüelas.

5.8 Transplante Cardíaco

O transplante de órgãos permite que indivíduos seriamente incapacitados ou com a


vida em risco possam conduzi-la de forma mais funcional e confortável. O rim foi o
primeiro órgão a ser transplantado com sucesso em humanos e hoje são transplantados
também fígado, pâncreas, pulmões, coração, intestinos, medula óssea e ossos, córnea,
pele, veias safenas e válvulas do coração.

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Transplante cardíaco é a colocação de um coração saudável de doador humano
em uma pessoa cujo órgão está gravemente comprometido. Indica-se o transplante
quando falência cardíaca congestiva ou grave dano ao músculo cardíaco não podem ser
tratados por outro meio clínico ou cirúrgico. Reserva-se o procedimento àqueles
indivíduos com alto risco de falecer de doença cardíaca em menos de um ou dois anos.
A maioria dos pacientes que recebe um transplante de coração teve uma das duas
condições a seguir: lesão irreversível no coração causada por doenças das artérias
coronárias com múltiplos ataques cardíacos; ou miocardiopatias, isto é, doença do
músculo cardíaco. Nessa última situação o coração não se contrai normalmente em razão
de lesões nas células musculares resultantes de infecções bacterianas ou virais, ou ainda
por fatores hereditários.

Indicações do Transplante
A indicação principal do transplante cardíaco é a insuficiência cardíaca irreversível,
com importante dispnéia e fadiga extrema, resistente a tratamentos clínicos.
O ventrículo esquerdo apresenta-se muito debilitado e a fração de ejeção
(proporção de sangue que sai do coração) é freqüentemente inferior a 25 %. O débito
cardíaco está igualmente diminuído, com aumento da pressão pulmonar.
O método mais sensível de avaliação da insuficiência cardíaca é a medida das
trocas gasosas após esforço e em particular a medida do volume de oxigênio (VO ² max).
Uma VO ² max inferior a 14 ml/min/Kg é indicação obrigatória de transplante cardíaco.
Estes são alguns dos mecanismos da grave insuficiência cardíaca: o coração pode
estar dilatado (caso das cardiopatias dilatadas primárias ou secundárias a um infarto do
miocárdio); o coração pode estar hipertrofiado (paredes muito aumentadas) e não
consegue receber quantidade suficiente de sangue; ou o coração pode ainda apresentar
doenças específicas do músculo cardíaco, como as miocardites, que são inflamações
devidas a um agente infeccioso. Em certos casos, cardiopatias congênitas também
exigem transplante cardíaco.

As principais contra-indicações para o transplante são as seguintes:


- hipertensão pulmonar com resistência pulmonar elevada
- curta esperança de vida

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- câncer em evolução
- infecções graves
- flebites e embolia pulmonar repetidas
- toxicomania
- aterosclerose
- diabetes insulino-dependente com freqüentes complicações
- insuficiência hepática
- insuficiência renal avançada
- distúrbios psíquicos, instabilidade psico-social
- úlcera digestiva não controlada
- soropositividade para HIV
- osteoporose severa
- obesidade severa
- doença imunológica com possível agressão ao coração
A contra-indicação mais importante é a existência de hipertensão da circulação
pulmonar, traduzida pela elevação da resistência pulmonar. No caso de lesão pulmonar,
torna-se então necessário um transplante coração-pulmão.

A Técnica de Transplante

Um transplante cardíaco exige duas equipes cirúrgicas envolvidas: uma para retirar o
coração do doador, e a outra para implantá-lo no receptor.
Uma equipe coordena as diferentes intervenções e assegura que o coração do
doador é compatível com o receptor.
A retirada do coração do doador
Esta etapa é capital, pois a qualidade do órgão a ser implantado condiciona o
sucesso da operação.
Os critérios de qualidade de um implante cardíaco são os seguintes: idade do
doador inferior a 45 anos, sexo masculino, menos de três horas de distância até o
receptor e compatibilidade do sistema HLA-DR (compatibilidade sangüínea) entre doador
e receptor.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
O cirurgião abre o tórax através do osso esterno e examina o coração. Este deve
estar se contraindo normalmente e não deve apresentar sinais de contusão.
Dissecam-se então a aorta (vaso pelo qual sai o sangue do coração para todo o
corpo) e as veias cavas (vasos através dos quais o sangue chega do corpo ao coração).
As contrações do coração são então suprimidas por meio de um líquido administrado pela
raiz da aorta (líquido de cardioplegia). O coração em seguida é desconectado, após o
seccionamento dos grandes vasos – aorta, veias cavas, veias e artérias pulmonares. O
órgão é imediatamente imerso em soro resfriado a 4ºC e transportado o mais rapidamente
possível ( por via terrestre e aérea principalmente) para o hospital do receptor.

O implante do coração no receptor


O coração doente do receptor é primeiramente retirado: o cirurgião abre o tórax
cortando o esterno e instala a circulação extracorpórea . A aorta e as veias cavas do
receptor são clampeadas e o coração pode ser retirado. O cirurgião vai deixar no local
uma parte do átrio direito – onde desembocam as veias cavas – e uma parte do átrio
esquerdo ao nível da implantação das veias pulmonares, que trazem ao coração o
sangue oxigenado vindo dos pulmões. Esta técnica permite ao cirurgião não ter de
reimplantar as grandes veias, o que evita numerosas complicações.
O coração do doador pode agora ser
colocado no lugar. A técnica operatória
tem, portanto 4 pontos de ancoragem: o
átrio esquerdo, o átrio direito, a aorta e a
artéria pulmonar.
O átrio esquerdo (que recebe as veias
pulmonares) do receptor é suturado à parte
correspondente do átrio esquerdo do
coração doado, e o mesmo é feito para o
átrio direito.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Em seguida a artéria pulmonar do receptor é ligada em sua posição, na saída do
ventrículo direito do doador, e da mesma forma a aorta é conectada ao ventrículo
esquerdo.
O coração é esvaziado e o ar totalmente evacuado. O órgão enxertado pode então
receber o sangue do paciente receptor e a circulação extra-corpórea é desconectada,
após ter-se assegurado do bom funcionamento do coração.

5.8 RECEPÇÃO DO PACIENTE NA UTI NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA


CARDÍACA PELO ENFERMEIRO

O paciente deve ser atendido com eficácia, rapidez e coordenação. Será recebido por um
enfermeiro e sua equipe de enfermagem.

Funções do ENFERMEIRO:
• Conectará o paciente ao ventilador, que previamente terá sido programado com os
parâmetros ventilatórios adequados;
• Verificará se o paciente é portador de marcapasso e as características do mesmo;
• Realizará uma primeira coleta de sangue, para que sejam confiáveis os resultados de
bioquímica e gasometria arterial;
• Realizará uma prescrição de enfermagem;

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
• Observar os parâmetros hemodinâmicos, o estado de consciência, a boa auscultação
em ambos os campos pulmonares;
• Observar a equipe de enfermagem na administração de medicações que sempre será
feita através de torneira de três vias, nunca por punção do sistema;
• Observar a existência de sangramentos nos locais de inserção de vias centrais e
periféricas de drenagens;
• Fazer a evolução de enfermagem;
• Dará o apoio necessário em outros procedimentos clínicos gerais e de enfermagem.

5.9 Protocolo de orientação pós alta hospitalar para pacientes adultos


submetidos à cirurgia cardíaca
Alimentação
A alimentação deve ser escolhida com muito critério e, sem excessos seguindo as
seguintes orientações para sua recuperação:
1- Utilize óleo vegetal, leite magro e produtos derivados do leite sem gordura.
2- Buscar alimentar-se de peixes, aves ou carnes magras;
3- Frutas, legumes e verduras são importantes devido as vitaminas que elas contém e
fibras que são fundamentais para o bom funcionamento do aparelho gastro-intestinal;
4- Gordura animal, frituras, massas, açúcar e sal em excesso são prejudiciais;
5- Não ingerir bebidas alcoólicas durante os primeiros meses após a cirurgia e somente
ingerir após liberação do seu médico.
6- Evitar a ingestão de café, pois em grande quantidade é estimulante do sistema
Nervoso Central;
7- Caso você seja diabético, procure orientações do médico ou nutricionista.

Medicação
· Na alta hospitalar o médico deverá dar receita e todas as orientações referente a
medicamentos a serem utilizados.
· Evite automedicação.

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Incisões
1- Nas incisões cirúrgicas podem ocorrer formigamento, queimação, coceira com
freqüência, porém estes eventos são normais e dissipam-se espontaneamente com o
decorrer dos próximos 6 meses;
2- Caso ocorra secreção ou abertura da cicatriz procure o seu médico imediatamente;
3- Caso sinta que ao movimentar-se o esterno produz um barulho estranho, procure seu
médico;
4- Após a alta, lave normalmente a cicatriz com seu sabonete de preferência e seque a
pele com toalha limpa e seca;
5- O seu osso esterno precisará de 60 dias para sua total consolidação, por isto tome os
cuidados devidos;
6- Não receba sol diretamente na cicatriz por 30 dias. Caso o faça, utilize protetor solar
acima de 30(FPS).

Banho
1- Tome banho normalmente com água corrente, com seu sabonete de preferência;
2- Se nos primeiros dias caso sinta-se inseguro quanto ao banho, solicite auxílio de outra
pessoa;
3- Caso tenha alguma incisão ainda não cicatrizada, tome banho e depois faça o curativo
e avise ao seu médico;
4- Natação ou banho de piscina deverão somente ser realizados após 60 dias da alta
hospitalar e com autorização do seu médico.

Sexo
1- Atividade sexual poderá somente ser iniciada após 30 dias da alta hospitalar;
2- A atividade deve ser feita em posições passivas;
3- Deve-se observar moderação nesta pratica.

Sono
1- Você poderá dormir 8 horas por noite;
2- Caso não consiga dormir, procure orientação médica;

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3- Evite tomar café, pois é estimulante, recomenda-se chás relaxantes (ex. camomila,
erva cidreira ou outros de sua preferência);
4- Evite situações de estresse;
5- Procure relaxar ouvindo boa música e ler bons livros, etc.

Fumo
1- É terminantemente proibido fumar após a alta hospitalar, pois o cigarro danifica de
forma irreversível o tecido pulmonar causando aumento da pressão arterial, além da
constrição vascular das artérias;
2- Este hábito só poderá ser realizado com autorização do seu médico.

Relacionamento Social
Nos primeiros 15 dias:
1- Repouso em casa de forma tranqüila;
2- Procure não receber visitas em excesso;
3- Evitar locais de aglomeração;
4- Evitar aborrecimentos, situações tensas e de estresse;
5- Relaxe e descanse ao máximo.
Após 15 dias
· Poderá realizar visitas curtas a familiares e amigos.

Atividade Física
Nos primeiros 10 dias
1- Movimentos sem esforço, permanecer uma parcela de tempo deitado, outra andando e
uma parcela de tempo sentado, manter um equilíbrio sem fazer esforço;
2- Evite fazer esforços físicos pesados;
3- Evite carregar peso (crianças, malas, etc.)
4- Evitar exercícios que movimentem os braços em excesso (manusear martelo, bater
bolo, trocar pneu, etc)

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Trabalho
1- O retorno ao trabalho deverá ser feito de forma gradativa e após 30 dias da alta
hospitalar, assumindo meio período de acordo com o tipo de atividade exercida;
2- Após 60 dias de alta hospitalar poderá assumir período integral;
3- Se o seu trabalho exigir a utilização da força do seu corpo (braços) deverá buscar
orientação médica para autorização ou não do início das atividades profissionais;
4- Evite situações de ansiedade, estresse e fadiga;

Viagens
1- Recomenda-se trajetos de no máximo 2 horas no 1º mês;
2- Trajetos que estendam-se por mais de 2 horas é aconselhado interromper o trajeto e
caminhar períodos curtos;
3- Aguardar liberação médica para viagens prolongadas.
4- Evite subir escadas, se for indispensável faça-o com auxílio de uma pessoa, subindo
devagar parando cada três degraus.
Após 1º dia
1- Evite carregar peso;
2- Faça caminhadas diariamente em locais planos;
3- Evite exercícios prolongados e cansativos;
4- Não realizar exercícios após as refeições;
• As caminhadas deverão ser aumentadas consecutivamente com passos normais:
duração de 15 a 20 min sendo caminhadas diárias;
5- Dirigir automóvel somente após 30 dias após a alta e com liberação do seu médico;
6- Atividades domésticas somente poderão ser realizadas após 60 dias com moderação,
da alta hospitalar e deve ser iniciada de forma passiva e gradativa evitando todo o tipo de
cansaço e estresse e com liberação do seu médico;
7- Esportes em geral somente deverão ser realizados após liberação do seu médico.

Orientações da Fisioterapia
1- Os exercícios respiratórios - sempre inspiratórios - devem ser realizados diariamente,
pelo menos 2 vezes ao dia.

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2- Evitar os movimentos de rotação e pressão sobre o tórax, pois os mesmos podem
forçar o osso esterno e prejudicar a consolidação do osso que leva em torno de 6 a 8
semanas.
3- Caso persista tosse com expectoração:
A) A eliminação desta secreção residual é fundamental para melhor oxigenação dos
tecidos e disposição para atividades físicas.
B) Não iniba a tosse, utilize almofadas ou travesseiros para apoio do tórax e realize
primeiramente tosses suaves com aumento gradativo das mesmas, porém sem causar
grandes esforços.
C) As nebulizações podem continuar sendo realizadas em casa desde que haja
necessidade, respeite os cuidados com a esterilização do aparelho;
D) Se o seu médico liberou a ingestão de líquidos, é recomendável a ingestão de 1 a 2
litros dividindo esse consumo durante o dia todo.

Cuidados para prevenir o edema de membros inferiores:


4- Quando sentado mantenha as pernas elevadas;
5- Realize exercícios ativos de dorsi e planti flexão dos pés (movimentos para cima e para
baixo)
6- Massagens podem ser realizadas nos pés e pernas auxiliando no retorno venoso como
orientado antes da alta.
Procure não exagerar na execução dos exercícios.
Procure um programa de reabilitação cardíaca.

Consulta após a alta hospitalar


· Após 8 dias da alta hospitalar recomenda-se a 1o consulta com seu médico
cardiologista. Evite chegar a outra cirurgia, procure seu médico e faça check-up
periodicamente.

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