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Continuada a Distância
Curso de
Enfermagem em Cardiologia
Aluno:
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
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MÓDULO I
1. O SISTEMA CIRCULATÓRIO
Coração : órgão central do sistema circulatório.
Sangue: meio que fornece às células nutrientes, oxigênio, hormônios e recebe os
produtos finais do metabolismo (gás carbônico).
Vasos Sangüíneos: tubos pelos quais o sangue circula (artérias, veias e capilares).
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1.2 As Circulações
As funções básicas do sistema cardiovascular são transportar oxigênio e outros
nutrientes para as células do corpo, remover produtos do metabolismo celular e carregar
substâncias de uma parte para outra do corpo. O funcionamento do coração é
extraordinariamente complexo, sendo a resposta integrada de propriedades intrínsecas do
miocárdio sob muitas influências extrínsecas tais como: fatores do sistema nervoso,
fatores humorais, o volume de sangue e o retorno venoso, e também as impedâncias
instantâneas da vasculatura periférica.
Chama-se circulação, o movimento que o sangue realiza ciclicamente dentro do
sistema vascular. Este sistema compreende uma extensa rede de condutos ou tubos
especialmente preparados para que o sangue circule em seu interior. As artérias são os
vasos que levam o sangue do coração para os órgãos, músculos, ossos, enfim, para cada
célula do nosso organismo. A parede das artérias é composta de três camadas: a camada
adventícia, que é a camada mais externa; a camada média, formada por musculatura lisa
e a camada íntima, que é um revestimento de endotélio. As artérias tem a propriedade
especial de se contraírem assim que recebem o estímulo de substâncias contidas no
próprio sangue (hormônios) produzindo o efeito que se chama de pressão arterial. O
pulso arterial é produzido pela ejeção de sangue do ventrículo esquerdo dentro da aorta e
grandes vasos. Esta pressão faz com que o sangue seja empurrado para frente,
chegando aos órgãos e as células.
As veias são os vasos que trazem o sangue de volta ao coração. Diferem das
artérias por ter uma camada média menos espessa, isto porque a pressão de retorno do
sangue para o coração é menor do que a de saída. O retorno do sangue ocorre devido ao
pulso venoso gerado pela contração dos músculos e pela contração da própria veia. A
isto, soma-se a ação das válvulas contidas no interior das veias que ajudam a vencer a
força da gravidade. Além disto, o próprio átrio direito gera uma força ou pressão negativa,
sugando o sangue na direção do coração.
A grande circulação ou circulação sistêmica é o movimento do sangue que sai
pela aorta e retorna pelas veias cavas inferior e superior de volta ao átrio direito.
A pequena circulação ou circulação pulmonar é o movimento do sangue que sai
do ventrículo direito através da artéria pulmonar, passando pelos capilares pulmonares
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(local onde o sangue entra em contato com o leito alveolar e é oxigenado). Depois de
oxigenado o sangue retorna para o átrio esquerdo através das veias pulmonares,
seguindo para o ventrículo esquerdo e a grande circulação.
A terceira circulação ou circulação coronariana é o movimento do sangue a
partir dos seios coronarianos localizados na raiz da aorta. Estes seios dão origem a
artéria coronária direita e tronco da coronária esquerda. Assim que o miocárdio é irrigado,
o sistema venoso coronariano trás de volta o sangue para o átrio direito.
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1.4 Forma do Coração
1.5 Átrios
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O átrio esquerdo comunica-se posteriormente com as quatro veias pulmonares e
inferiormente com o ventrículo esquerdo, sendo separado pela válvula mitral. A função
dos átrios é receber o sangue e conduzi-lo para os ventrículos.
1.6 Ventrículos
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venoso. O ventrículo direito se comunica com a artéria pulmonar que leva o sangue pobre
em oxigênio para os pulmões.
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A existência de quatro válvulas cardíacas assegura o funcionamento do coração e
o modo unidirecional como o sangue se desloca. As válvulas além de determinarem o
sentido do fluxo sangüíneo, evitam o retrocesso de sangue no sistema.
1.10 Válvulas
Válvulas átrio – ventriculares (AV)
Asseguram a saída do sangue dos átrios para os ventrículos. São as válvulas
TRICÚSPIDE e MITRAL.
Válvulas Semilunares
Permitem a saída de sangue dos ventrículos para as artérias. São as válvulas
PULMONAR e AÓRTICA.
ADAM
Válvula Tricúspide: é uma válvula posicionada entre o átrio e o ventrículo direito. Possui
três folhetos que se fecham no início da contração ventricular, evitando que o sangue
retorne do ventrículo ao átrio direito. Os folhetos são sustentados em forma de um
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guarda-chuva pelas cordoalhas tendinosas. As cordoalhas são fibras miocárdicas
altamente resistentes que se originam do interior do VD.
Endocárdio - Uma fina membrana serosa que forra o órgão interiormente e cobre a
superfície das válvulas cardíacas. É formado por um tecido epitelial de revestimento
interno que nas artérias e veias chama-se endotélio. Esse tecido permite a não
coagulação do sangue;
Miocárdio - Uma camada média, e mais espessa, da parede do coração, formada por
músculo anatomicamente estriado (vermelho) e fisiologicamente liso. Forma o coração;
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Epicárdio - (mais externa) Fina camada visceral que reveste diretamente o coração. É
uma víscera serosa: membrana que deriva do revestimento da primitiva cavidade
celomática;
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Artéria Coronária Esquerda
O seu tronco de origem mede aproximadamente 1cm. Dirige-se para frente, para
baixo e para a esquerda. O tronco de origem divide-se depois em dois ramos terminais: a
Artéria Interventricular Anterior ou Artéria Descendente Anterior e a Artéria Auriculo-
Ventricular Esquerda ou Ramo Circunflexo.
Coronária Direita
A Artéria Coronária Direita percorre o Sulco Auriculo-Ventricular Direito e o Sulco
Interventricular Posterior. Ao longo do seu trajeto tem 3 segmentos: o 1º estende-se
desde a origem até ao bordo direito do coração e no órgão in situ tem inicialmente um
trajeto oblíquo de trás para a frente, tornando-se de seguida descendente; o 2º segmento
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vai desde o Bordo direito do coração até à parte superior do Sulco Longitudinal Posterior,
no ponto denominado Cruz do Coração e por último o 3º segue a parte esquerda do
Sulco Interventricular Posterior.
Ramos Colaterais
Os Ramos Colaterais da Coronária Direita são de 2 tipo: a) Ascendentes ou
Auriculares e b) Descendentes ou Ventriculares.
Ramos Ascendentes ou Auriculares
São 3 ou 4 (que são responsáveis maioritariamente pela irrigação da aurícula
direita) dos quais 2 são principais: a) a Artéria Auricular Direita Anterior, responsável pela
irrigação do nódulo sinusal e b) a Artéria Auricular do Bordo Direito.
Ramos Descendentes ou Ventriculares
Existem nos três segmentos da artéria e são responsáveis pela irrigação do
ventrículo direito.
Ramo Terminal
O ramo terminal da Coronária Direita é a Artéria Interventricular Posterior. Há
numerosas variações na terminação da Artéria Coronária Direita, podendo dizer-se que
está tanto mais desenvolvida quanto menos o estiver a terminação da Coronária
Esquerda.
A Artéria Interventricular Posterior tem Ramos Direitos para a parede posterior do
Ventrículo direito, Ramos Esquerdos para a parede posterior do Ventrículo esquerdo e por
fim as Artérias Septais Posteriores.
As Artérias Septais Posteriores são menos desenvolvidas que as Anteriores e o
seu território resume-se ao 1/3 posterior do Septo Interventricular. É de realçar que o
grupo inferior das septais posteriores tem freqüentemente origem na terminação da
Artéria Interventricular Anterior.
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1.14 Células Musculares Cardíacas
99% células musculares contráteis
1% células cardíacas especializada do sistema de condução, não contráteis, com
despolarização espontânea.
- Miocárdio é composto por fibras musculares cardíacas em espiral;
- Células ramificadas e uninucleadas;
- Células adjacentes unidas por discos intercalares.
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Discos intercalares contêm desmossomas e
junções de hiato.
- Desmossomas: conferem resistência
mecânica.
- Junções de hiato: permitem a
propagação de potenciais de ação entre
as células adjacentes.
Tecido fibroso não condutor separa células
musculares dos átrios das células musculares
dos ventrículos.
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As células do nódulo sinusal, por mecanismos químicos, geram o próprio impulso
elétrico, a intervalos regulares, o que garante a automaticidade e a ritmicidade da
estimulação cardíaca. O estímulo gerado no nódulo sinusal, se propaga pelos átrios e
alcança o nódulo A-V e o feixe de Hiss, onde sofre um pequeno retardo. Do feixe de Hiss,
o estímulo rapidamente alcança os feixes direito e esquerdo e as fibras terminais de
Purkinje, que por sua vez, estimulam o miocárdio ventricular. No adulto, o nódulo sinusal
produz aproximadamente 80 impulsos elétricos por minuto, constituindo-se no
marcapasso do próprio coração.
O nódulo sinusal, o nódulo átrio-ventricular e o feixe de Purkinje recebem
terminações nervosas simpáticas e parassimpáticas. Quando há estimulação simpática,
liberam-se as catecolaminas adrenalina e noradrenalina, que produzem aumento da
freqüência dos impulsos elétricos do nódulo sinusal. A estimulação parassimpática ou
vagal, se faz através da acetilcolina e tem o efeito oposto, reduzindo a freqüência dos
impulsos. Na eventualidade de secção das fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas,
cessa a influência nervosa sobre o coração, que, contudo, mantém a automaticidade e
ritmicidade pelo nódulo sinusal.
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Atividade Elétrica das Células
A concentração de íons no interior de uma célula é diferente da concentração no
seu exterior, o que propicia a geração de uma diferença de potencial denominada
“potencial de membrana”. Simultaneamente, o gradiente de concentração iônica está
associado ao aparecimento de forças elétricas de difusão. Quando não há condução de
impulsos elétricos, o potencial de repouso da membrana é de cerca de – 70mVolt em
relação ao líquido extracelular. Este valor se modifica devido a uma excitação externa,
quando ocorre uma tendência de inversão do potencial de membrana. Por exemplo, com
a entrada maciça de íons sódio (Na+) na célula, a célula começa a se despolarizar, isto é,
o potencial negativo no interior da célula desaparece, tornando-se positivo no interior da
fibra e negativo no exterior. Quando há um grande gradiente de concentração de íons,
tanto fora quanto dentro da célula, as forças de difusão elétrica fazem com que os íons
positivos se desloquem para regiões cujo potencial é predominantemente negativo,
enquanto que os íons negativos se desloquem para regiões cujo potencial é
predominantemente positivo. Quando as cargas positivas e negativas se igualam, há um
equilíbrio da energia potencial, não ocorrendo, portanto, nenhuma movimentação de íons.
Para que a membrana permaneça no estado de repouso, é necessário manter o potencial
elétrico por meio da diferença de concentração de íons entre o meio intracelular e o meio
extracelular. No corpo humano, tal gradiente de concentração ocorre por transporte ativo,
com gasto de energia na forma de ATP (adenosina trifosfato), proveniente do
metabolismo celular. Esse processo ativo denominase “bomba de sódio-potássio”.
A atividade elétrica do coração é o resultado do movimento de íons (partículas
ativadas, como sódio, potássio e cálcio) através da membrana celular. As alterações
elétricas registradas no interior de uma única célula resultam no que se conhece como
potencial de ação cardíaco.
No músculo cardíaco existem três tipos de canais iônicos importantes na produção
da variação de voltagem da membrana; o potencial de ação nessas fibras se dá como no
esquema abaixo:
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O potencial de repouso de membrana da fibra muscular cardíaca é de
aproximadamente -90 mV. Quando um impulso despolarizante chega à ela, ocorrem os
seguintes eventos:
0 - Abertura dos canais rápidos de Na+ (o Na+ entra rapidamente na célula, elevando o
potencial de membrana);
1 - Abertura dos canais de K+ (o K+ sai da célula, repolarizando-a);
2 - Os canais lentos de Ca+2, que começaram a se abrir lentamente em -60 a -50 mV,
abrem-se por completo, permitindo a saída do íon cálcio e interrompendo a queda do
potencial causada pela saída de íons K+ ;
3 - Os canais lentos de Ca+2 se fecham e a saída de K+ leva o potencial de volta ao valor
normal de repouso;
4 - Os canais de K+ se fecham e a membrana permanece no seu potencial de repouso.
Nos nós sinoatrial e atrioventricular, encontramos outro tipo de curva de potencial de
ação:
Fibras do nó Sinoatrial
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Fibras do nó Atrioventricular
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sistema nervoso parassimpático a diminui. O sistema simpático supre o coração com uma
rede de nervos, o plexo simpático. O sistema parassimpático supre o coração através de
um único nervo, o nervo vago. A freqüência cardíaca também é influenciada pelos
hormônios circulantes do sistema simpático – a epinefrina (adrenalina) e a norepinefrina
(noradrenalina) –, os quais são responsáveis por sua aceleração.
O hormônio tireoidiano também influencia a freqüência cardíaca: quando em
excesso, a freqüência cardíaca torna-se muito elevada; quando há deficiência do mesmo,
o coração bate muito lentamente. Geralmente, a freqüência cardíaca normal em repouso
é de 60 a 100 batimentos por minuto. Entretanto, freqüências muito mais baixas podem
ser normais em adultos jovens, particularmente entre aqueles que apresentam um bom
condicionamento físico. Variações da freqüência cardíaca são normais.
A freqüência cardíaca responde não só ao exercício e à inatividade, mas também a
estímulos como, por exemplo, a dor e a raiva. Apenas quando a freqüência cardíaca é
inadequadamente elevada (taquicardia) ou baixa (bradicardia) ou quando os impulsos
elétricos são transmitidos por vias anormais é que se considera que o coração apresenta
um ritmo anormal (arritmia). Os ritmos anormais podem ser regulares ou irregulares.
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ventricular, a pressão nos átrios faz com que as válvulas átrio-ventriculares se abram,
permitindo que os ventrículos se encham rapidamente. Este período é seguido por um
outro curto período de enchimento mais lento dos ventrículos, com o sangue que
continuou a fluir para os átrios durante o período anterior. Na fase final do enchimento ou
diástole ventricular, ocorre a sístole atrial. Ao se iniciar a contração ou sístole ventricular,
a pressão no interior do ventrículo se eleva muito rapidamente, pelo retesamento das
suas fibras, fechando as válvulas átrio-ventriculares. Logo após uma pequena fração de
segundo, o ventrículo ganha pressão suficiente para abrir as válvulas semilunares (aórtica
ou pulmonar) e iniciar a ejeção do sangue para as grandes artérias. Cerca de 60% do
volume de sangue do ventrículo é ejetado nessa primeira fase da sístole ventricular e os
40% restantes, logo a seguir, um pouco mais lentamente. Ao final da sístole pouco,
sangue passa às grandes artérias. A pressão ventricular começa a cair rapidamente pelo
início do relaxamento da musculatura miocárdica, o que fecha as válvulas aórtica e
pulmonar. A continuação do relaxamento ou diástole ventricular, logo a seguir permite a
abertura das válvulas átrio-ventriculares e se inicia um novo período de enchimento
ventricular.
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circunstâncias, o volume de ejeção ou volume sistólico estará aumentado e, portanto,
estará aumentado o débito do ventrículo, a cada batimento.
O débito cardíaco sistêmico corresponde à quantidade de sangue lançada pelo
ventrículo esquerdo na aorta, a cada minuto. Esta é a forma habitual de expressar a
função de bomba do coração.
Em cada batimento, o volume ejetado pelo ventrículo esquerdo na aorta é a
diferença entre o volume diastólico final (VDF) e o volume sistólico final (VSF). O débito
cardíaco (DC) será igual àquela diferença multiplicada pelo número de batimentos a cada
minuto (freqüência cardíaca, FC).
O débito cardíaco pode ser expresso pela seguinte equação:
O débito cardíaco na criança é inferior ao débito calculado para os adultos, o que nos
mostra a dificuldade de comparar o débito cardíaco de diferentes indivíduos, em face das
variações de seu peso e massa corporal, dos quais dependem os volumes diastólico e
sistólico finais.
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Para permitir a comparação do débito cardíaco entre diferentes indivíduos, usa-se
dividir o valor do débito cardíaco pela superfície corpórea (SC), expressa em metros
quadrados.
Esse novo indicador da função de bomba do coração tem maior significado que o
anterior e é chamado de Índice Cardíaco (IC).
Se a superfície corpórea do adulto do exemplo anterior é de 1,8 m2 e a superfície
corpórea da criança é de 1,1 m2, teremos os seguintes índices da função ventricular:
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A seguir, o paciente é questionado sobre infecções passadas, exposição prévia a
agentes químicos, uso de medicações, álcool e tabaco, ambientes doméstico e
profissional e atividades de lazer. Também questionamos a pessoa acerca de membros
da família que tiveram cardiopatias e moléstias afins e sobre o paciente manifestar
alguma outra doença que afete o sistema cardiovascular.
Durante o exame físico, anotamos o peso, o estado físico e o aspecto geral da
pessoa, verificando a presença de palidez, sudorese ou sonolência – as quais podem ser
indicadores sutis de uma cardiopatia. Também são observados o humor do indivíduo e
sua disposição, os quais costumam ser afetados pelas cardiopatias. A avaliação da cor da
pele é importante, porque a palidez anormal ou a cianose (coloração azulada) podem
indicar anemia ou deficiência do fluxo sangüíneo. Esses achados podem indicar que a
pele está recebendo oxigênio de forma inadequada devido a uma doença pulmonar, à
insuficiência cardíaca ou a problemas circulatórios.
Verificamos o pulso de artérias do pescoço, sob os braços, nos cotovelos e pulsos,
no abdômen, na região inguinal, nos joelhos e nos tornozelos e pés, para avaliar melhor
se o fluxo sangüíneo é adequado e igual em ambos os lados do corpo. A pressão arterial
e a temperatura corpórea também são verificadas. Qualquer anormalidade pode sugerir
uma cardiopatia. As veias no pescoço são então analisadas porque elas estão
conectadas diretamente ao átrio direito do coração e fornecem uma indicação sobre o
volume e a pressão do sangue que está entrando no lado direito do coração. Nessa etapa
do exame, a pessoa coloca-se em decúbito dorsal com a parte superior do corpo elevada
em um ângulo de 45°. Às vezes, o indivíduo pode sentar-se, permanecer em pé ou deitar
em decúbito dorsal totalmente horizontal.
A pele sobre os tornozelos e a perna (e, em alguns casos, sobre a região dorsal
inferior) é pressionada, para verificar a presença de acúmulo de líquido (edema) nos
tecidos subcutâneos. É utilizado um oftalmoscópio (instrumento que permite examinar o
interior do olho) para a observação dos vasos sangüíneos e tecidos nervosos da retina (a
membrana sensível à luz existente na superfície interna da parte posterior do olho). São
comuns as anormalidades visíveis na retina em pessoas com hipertensão, diabetes,
arteriosclerose e infecções bacterianas das válvulas cardíacas.
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Observamos a região torácica para determinar se a freqüência e os movimentos
respiratórios são normais e, em seguida, percute o tórax com os dedos para determinar
se os pulmões estão cheios de ar, o que seria normal, ou se eles contêm líquido,
condição anormal. A percussão também ajuda a determinar se a membrana que envolve
o coração (pericárdio) ou a dupla camada membranosa que reveste os pulmões (pleura)
contém líquido. Usando um estetoscópio, também auscultamos os sons respiratórios para
determinar se o fluxo de ar encontra-se normal ou obstruído e se os pulmões contêm
líquido em decorrência da insuficiência cardíaca.
Uma das mãos é colocada sobre o tórax para determinar o tamanho do coração, o
tipo e a força das contrações durante cada batimento cardíaco. Às vezes, um fluxo
sangüíneo turbulento e anormal no interior dos vasos ou entre as câmaras cardíacas
causa uma vibração que pode ser sentida com a ponta dos dedos ou a palma da mão.
Com um estetoscópio, escutamos o coração (procedimento denominado auscultação),
observando os diferentes sons produzidos pela abertura e pelo fechamento das válvulas.
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crianças, em virtude do rápido fluxo do sangue através das pequenas estruturas do
coração.
À medida que as paredes dos vasos, das válvulas e dos outros tecidos se
enrijecem nos idosos, o sangue vai fluindo de forma turbulenta, mesmo que não exista
cardiopatia grave subjacente. O posicionamento do estetoscópio sobre artérias e veias
em qualquer outro ponto do corpo permite realizarmos a auscultação em busca de sons
do fluxo sangüíneo turbulento, denominados ruídos e causados pelo estreitamento
(estenose) dos vasos ou por conexões anormais entre vasos.
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RETRAÇÕES
Cicatrizes de toracotomia
PULSAÇÕES ANORMAIS
Precordiais
Epigástricas
ICTUS CORDIS
3. CHOQUE VALVAR;
4. ATRITO PERICÁRDICO;
5.RITMO DE GALOPE;
6. PULSAÇÕES ANORMAIS.
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Foco Mitral ou Apical: 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular à esquerda do
esterno( sede do ictus).
b) RITMO : Regular;
c) FREQUÊNCIA
Recém-nascidos: 130 a 160 bpm;
Lactentes: 110 a 130 bpm;
Crianças: 80 a 120 bpm;
Adultos: 60 a100 bpm.
d) BULHAS CARDÍACAS
B1- Fechamento das válvulas mitral e tricúspide;
B2 - Fechamento das válvulas aórtica e pulmonar;
B3 - Presente em crianças e adultos jovens;
B4 – Patológica.
Avaliação
• ITENSIDADE:
+ sopro suave
++ sopro moderado
+++ sopro forte
++++ sopro intenso
• DURAÇÃO:
Proto - início do ciclo;
Meso - parte média do ciclo;
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Tele - segunda parte do ciclo;
Holo - todo o ciclo.
• IRRADIAÇÃO
Classificação
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2.4 Exames Diagnósticos em Cardiologia
Exames de Sangue
2.4.2 CK-MB
É uma isoenzima da creatina fosfoquinase (CPK) que corresponde a enzima
liberada pelo músculo cardíaco. Esta enzima eleva-se quando ocorre isquemia em uma
determinada região do músculo cardíaco. No infarto agudo do miocárdio os valores de
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CK-MB podem estar superiores a 16 U/L e entre 4% a 25% do valor de CPK total. A
interpretação dos resultados pode ser a seguinte:
Valores de CK-MB acima de 16 U/L, mas inferiores a 4% do valor do CPK total
podem sugerir lesão de músculo esquelético;
CK-MB acima de 25% do valor do CPK total pode indicar presença de isoenzima,
neste caso o indicado é dosar o CK-MB por meio de metodologias alternativas, como no
caso do CK-MB por quimioluminescência. A interpretação deste exame é a seguinte: o
CK-MB encontra-se predominantemente no músculo cardíaco, sendo responsável por
aproximadamente 10 a 40% das miocardites. Os danos no miocárdio originam a liberação
transitória de CKMB para a circulação. Esse aumento de CKMB atinge o auge entre 12 e
24 horas, depois regressa ao normal dentro de 48 a 72 horas.
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isquemia no miocárdio. A seguir serão apresentados os exames laboratoriais mais
comumente realizados na avaliação do risco para doença arterial coronariana.
2.4.5 Troponina T
É um exame que começa a ser muito utilizado no diagnóstico do infarto agudo do
miocárdio. Esta enzima é liberada no sangue a partir de 2 a 8 horas após a lesão do
miocárdio. Os valores se elevam por um período de 2 horas a 14 dias após o infarto. O
resultado positivo significa que a concentração de Troponina T contida na amostra supera
o valor de sensibilidade do teste, que é 0,1 ng/ml. Entretanto, o resultado negativo não
permite excluir com segurança um infarto do miocárdio nas primeiras 8 horas após a
aparição dos primeiros sintomas. Se a suspeita persistir, o exame deve ser repetido em
intervalos apropriados.
Pode-se utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realização de
diagnósticos rápidos e precisos. A tecnologia inclui as mensurações elétricas, os estudos
radiográficos, a ecocardiografia, a ressonância magnética (RM), a tomografia por emissão
de pósitrons (TEP) e o cateterismo cardíaco. A maioria dos procedimentos diagnósticos
cardíacos apresenta apenas um risco mínimo, mas este aumenta de acordo com a
complexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente.
Nos casos do cateterismo e da angiografia cardíacos, a probabilidade de uma
complicação grave – como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte – é
de 1:1.000. Os testes de esforço apresentam risco de infarto do miocárdio ou de morte de
1:5.000. Virtualmente, o único risco dos estudos com radionuclídeos é originário da
diminuta dose de radiação recebida pelo paciente, que é inferior à radiação recebida
pelos indivíduos na maioria das radiografias.
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2.4.7 Colesterol Total e Frações
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Outros Exames
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Durante a prova, a pessoa pedala uma bicicleta ergométrica ou anda sobre uma
esteira rolante em um determinado ritmo.
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do teste. Apesar disso, é freqüente o teste de esforço ser utilizado com finalidade de
controle de indivíduos aparentemente saudáveis como, por exemplo, antes do início de
um programa de exercícios ou na avaliação para a realização de um seguro de vida. Os
muitos falso-positivos resultantes causam uma preocupação considerável e despesas
médicas desnecessárias. Por isso, a maioria dos especialistas não incentiva a utilização
do teste de esforço em pessoas assintomáticas.
2.5.2 Eletrocardiografia
A eletrocardiografia é um procedimento rápido, simples e indolor, em que impulsos
elétricos no coração são amplificados e registrados em uma fita de papel em movimento.
O eletrocardiograma (ECG) permite que o médico analise o marcapasso do coração, o
qual dispara cada batimento, as vias de condução nervosa do coração e a freqüência e o
ritmo cardíaco. Para obter um ECG, o examinador instala pequenos contatos metálicos
(eletrodos) sobre a pele dos braços, das pernas e do tórax do indivíduo.
Esses eletrodos mensuram o fluxo e a direção das correntes elétricas no coração
durante cada batimento cardíaco. Os eletrodos são conectados através de fios metálicos
a um aparelho que gera um traçado para cada eletrodo. Cada traçado representa uma
“imagem” particular dos padrões elétricos do coração; essas imagens são denominadas
derivações. Quase todas as pessoas com suspeita de serem portadoras de uma
cardiopatia devem ser submetidas à realização de um ECG.
Esse exame pode ajudar a identificar diversos problemas cardíacos, como ritmos
cardíacos anormais, suprimento inadequado de sangue e de oxigênio ao coração e um
espessamento (hipertrofia) exagerado do miocárdio, o qual pode ser decorrente da
hipertensão arterial. O ECG também pode revelar o adelgaçamento do miocárdio ou sua
ausência (em razão de sua substituição por tecido não-muscular), condição esta que pode
ser decorrente de um infarto do miocárdio.
O eletrocardiograma (ECG) é uma representação da atividade elétrica do coração,
refletida pelas alterações do potencial elétrico na superfície da pele.
O ECG é registrado como um traçado sobre uma fita de papel milimetrado, onde os
espaços entre as linhas verticais representam a amplitude e distam entre si 1 milímetro.
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Cada 10 milímetros corresponde a 1 milivolt (mV). A distância entre as linhas horizontais
medem o tempo, e cada 1 milímetro corresponde a 0,04 segundos ou 400 milisegundos.
O ECG é particularmente útil na avaliação das condições que interferem com as
funções cardíacas normais, como distúrbios da freqüência ou ritmo, anormalidades da
condução, crescimento das câmaras cardíacas, presença de um infarto do miocárdio e
desequilíbrios eletrolíticos.
A informação registrada no ECG representa impulsos elétricos do coração. Os
impulsos elétricos representam várias etapas da estimulação cardíaca.
Quando se estimula o músculo cardíaco eletricamente, ele se contrai.
No estado de repouso as células do coração estão POLARIZADAS, o interior das
células se acha NEGATIVAMENTE carregado. Quando se estimula as células a
contraírem-se, se tornam POSITIVAMENTE carregadas, denominando-se
DESPOLARIZAÇÃO.
Assim uma onda progressiva de estimulação (despolarização) atravessa o coração,
produzindo contração do miocárdio. O estímulo elétrico de despolarização causa
contração progressiva das células miocárdicas, quando então a onda de cargas positivas
progride para o interior das células. A onda de despolarização (o interior das células se
torna positivo ) e a repolarização ( as células voltam a ser negativas )
O impulso elétrico ao se difundir nos átrios, forma a primeira onda positiva - onda P.
Depois da onda P, registra-se um segmento sem ondas, porque a atividade elétrica
é de pequena magnitude - segmento PR, que representa a despolarização do tecido
específico (região do nódulo AV e feixe de His). Em seguida, vemos uma onda negativa -
onda Q; uma onda positiva alta - onda R e outra negativa - onda S. Forma-se o complexo
QRS que representa a estimulação elétrica dos ventrículos e não a contração mecânica
das câmaras ventriculares.
Em seguida há repouso elétrico do coração quando se inscreve outro segmento
sem ondas - segmento ST. Finalmente, inicia - se o fenômeno espontâneo e mais lento da
repolarização ventricular, representado por uma deflexão positiva, onda T. Muitas vezes
observa - se outra onda positiva - onda U, que aparece principalmente, quando a
freqüência cardíaca é baixa. Para se registrar o traçado eletrocardiográfico, algumas
precauções devem ser observadas.
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¾ O paciente deve estar, preferentemente, deitado e em absoluto repouso - relaxado;
¾ Os eletrodos dos membros deverão ser conectados aos punhos e ao terço inferior das
pernas. Todavia, porém podem ser colocados desde a raiz da coxa até o dorso do pé,
ou desde o ombro até o dorso da mão, pois que na prática se pode considerar que um
eletrodo explorador colocado além de 12 cm do coração capta sempre o mesmo
potencial;
¾ Entre a pele e o eletrodo explorador deve ser colocado um bom condutor de
eletricidade: certas pastas (gel condutor), álcool ou mesmo água;
¾ As crianças pela sua natural inquietação, podem ou devem ser sedadas.
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V3 Espaço intermediário entre V2 e V4
V4 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio clavicular
V5 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior
V6 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média
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elétrica que possam indicar um fluxo sangüíneo inadequado ao miocárdio e reproduz um
registro de cada batimento cardíaco ocorrido durante as 24 horas.
Os sintomas registrados no diário podem então ser relacionados às alterações
eletrocardiográficas Caso seja necessário, o ECG pode ser transmitido por via telefônica a
um computador localizado no hospital ou no consultório médico, para leitura imediata,
assim que o paciente apresenta sintomas.
A pessoa utiliza um pequeno monitor, que é sustentado por um dos ombros por
uma correia. Com os eletrodos fixados no tórax, o monitor registra continuamente a
atividade elétrica do coração.
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câmaras cardíacas, para obter o registro eletrocardiográfico a partir do interior do coração
e para identificar a localização exata das vias de condução elétrica.
Às vezes, o médico provoca intencionalmente um ritmo cardíaco anormal durante a
testagem para descobrir se determinado medicamento pode interromper o distúrbio ou se
uma cirurgia irá ajudar o paciente. Em caso de necessidade, o médico retorna
rapidamente ao ritmo normal com um choque elétrico de curta duração sobre o coração
(cardioversão). Embora seja um procedimento invasivo e exija a anestesia do paciente, a
testagem eletrofisiológica é muito segura e o seu risco de morte é de 1:5.000.
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2.5.7 Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) comum não é freqüentemente utilizada no
diagnóstico das cardiopatias. No entanto, ela pode detectar anormalidades estruturais do
coração, do pericárdio, dos vasos principais, dos pulmões e das estruturas de
sustentação no tórax. Nesse exame, um computador gera imagens de cortes transversais
de todo o tórax utilizando raios X, revelando a localização exata de qualquer anomalia.
A tomografia computadorizada é moderna e ultra-rápida, também chamada de
cinetomografia computadorizada, fornece uma imagem móvel tridimensional do coração.
Esse exame pode ser utilizado na avaliação de anormalidades estruturais e de
movimento.
2.5.9 Ecocardiografia
É uma das técnicas mais amplamente utilizadas no diagnóstico das cardiopatias,
por não ser invasiva, não utilizar raios X e fornecer imagens excelentes. O exame é
inofensivo, indolor, relativamente barato e amplamente disponível. A ecocardiografia
utiliza ondas de ultra-som de alta freqüência, as quais são emitidas por uma sonda de
registro (transdutor), chocam-se contra as estruturas do coração e os vasos sangüíneos e
são retornadas, produzindo uma imagem móvel.
A imagem é visualizada em um monitor e é registrada em videocassete ou em
papel. Ao variar a posição e o ângulo da sonda, o médico visualiza o coração e os vasos
sangüíneos importantes sob vários ângulos, obtendo um retrato acurado da estrutura e do
funcionamento do coração.
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Para uma maior nitidez ou para analisar estruturas localizadas na parte posterior do
coração, pode-se passar uma sonda através da garganta do paciente até o esôfago,
registrando os sinais a partir de um ponto situado logo atrás do coração. Esta técnica é
conhecida como ecocardiografia transesofágica. Esta técnica pode detectar
anormalidades de movimento da parede do coração e do volume de sangue que está
sendo bombeado pelo coração em cada batimento, espessamentos e doenças da
membrana que envolve o coração (pericárdio) e acúmulo de líquido entre o pericárdio e o
músculo cardíaco (miocárdio).
Os principais tipos de exames ultra-sonográficos são: modo M, bidimensional,
Doppler e Doppler colorido. Na ultra-sonografia no modo M, a qual é a técnica mais
simples, um feixe isolado de ultrasom é direcionado à parte do coração estudado. A ultra-
sonografia bidimensional, a qual é a técnica mais utilizada, produz imagens
bidimensionais reais, em “cortes” gerados por computador.
A ultra-sonografia com Doppler detecta o movimento e a turbulência do sangue e
pode produzir uma imagem colorida (Doppler colorido). As ecocardiografias com Doppler
colorido e com Doppler simples podem determinar e mostrar a direção e a velocidade do
fluxo sangüíneo nas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos.
As imagens permitem ao médico observar se as válvulas cardíacas abrem e
fecham adequadamente, se há escape de sangue durante fechamento e, em caso
afirmativo, a quantidade de sangue que escapa, e ainda se o sangue flui normalmente.
Podem ser detectadas conexões anormais entre os vasos sangüíneos ou entre as
câmaras cardíacas e a estrutura e o funcionamento de vasos e câmaras cardíacas podem
ser determinados.
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convertidos em imagens bi e tridimensionais das estruturas cardíacas. Em geral, não há
necessidade de agentes de contraste (radiopacos).
No entanto, ocasionalmente, são administrados contrastes paramagnéticos pela via
intravenosa, os quais ajudam na identificação de áreas de pouco fluxo sangüíneo do
miocárdio. Uma desvantagem da RM é a demora para a obtenção de cada imagem, em
comparação com a tomografia computadorizada (TC).
Em razão dos movimentos cardíacos, as imagens obtidas com RM são borradas,
em comparação com as obtidas por TC. Além disso, algumas pessoas apresentam
claustrofobia durante a realização da RM, pois elas devem ficar imóveis em um espaço
estreito dentro de uma máquina gigantesca.
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Os estudos com radionuclídeos também são utilizadas na comprovação da
melhoria do fluxo sangüíneo ao miocárdio após uma cirurgia de bypass (revascularização
miocárdica) ou um procedimento similar. Além disso, eles também são úteis na
determinação do prognóstico de um indivíduo após um infarto do miocárdio. Geralmente,
o fluxo sangüíneo miocárdico é examinado com o uso de uma injeção intravenosa de
tálio-201 e através da obtenção de imagens enquanto a pessoa realiza um teste de
esforço.
A quantidade de tálio-201 absorvida pelas células do músculo cardíaco depende do
fluxo sangüíneo. No pico do exercício, uma determinada área do miocárdio com irrigação
sangüínea deficiente (isquemia) apresenta menor radioatividade (gera uma imagem
menos nítida) que o músculo vizinho com uma circulação normal. Nos indivíduos
incapazes de realizar o exercício, pode ser aplicada uma injeção intravenosa de
dipiridamol ou de adenosina para simular os efeitos do exercício sobre o fluxo sangüíneo.
Essas drogas desviam a irrigação sangüínea dos vasos anormais para os vasos normais.
Após o indivíduo repousar algumas horas, é realizado uma segunda exploração. O
médico pode então observar quais são as áreas do coração que apresentam uma
ausência de fluxo reversível, a qual é comumente decorrente de uma estenose
coronariana, e quais áreas apresentam cicatrizes irreversíveis do miocárdio – geralmente
decorrentes de um infarto do miocárdio prévio.
Se houver suspeita de um infarto agudo do miocárdio, são utilizados marcadores
que contêm tecnécio 99 m como alternativa ao tálio-201. Ao contrário do tálio, o qual se
acumula principalmente no tecido normal, o tecnécio acumula- se, sobretudo no tecido
anormal. No entanto, como o tecnécio também acumula-se nos ossos, as costelas
dificultam um pouco a avaliação da imagem cardíaca.
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A cintilografia com tecnécio é utilizada no diagnóstico do infarto do miocárdio. A
área lesada do coração absorve o tecnécio e o exame pode detectar um infarto do
miocárdio durante aproximadamente uma semana, a partir de 12 a 24 horas após sua
ocorrência.
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Os cateteres são muito utilizados na avaliação cardíaca, pois podem ser inseridos
sem a necessidade de uma cirurgia importante. Um cateter especialmente projetado com
um balão na sua extremidade pode ser inserido em uma veia do braço ou do pescoço,
sendo direcionado através do átrio e do ventrículo direitos do coração até a abertura da
válvula pulmonar.
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Anormalidades anatômicas e do fluxo sangüíneo podem ser observadas e filmadas
enquanto as radiografias são realizadas. Através da utilização de instrumentos
introduzidos através do cateter, o médico pode obter amostras de tecido da superfície
interna das câmaras cardíacas para exame microscópico (biópsia).
Em cada local, também podem ser mensuradas isoladamente as pressões arteriais
nas câmaras cardíacas e nos vasos sangüíneos importantes e os conteúdos de oxigênio
e de dióxido de carbono no sangue podem ser determinados em diferentes partes do
coração.
Pode-se também avaliar a capacidade de bombeamento do coração através da
análise dos movimentos da parede do ventrículo esquerdo e calculando a eficácia com
que o sangue é bombeado para fora do coração (fração de ejeção). Essa análise fornece
uma medida do grau de intensidade da lesão cardíaca em decorrência de uma doença
arterial coronariana isquêmica ou de uma outra patologia.
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médico pode lançar mão da fluoroscopia (procedimento radiológico contínuo) para
monitorizar a progressão do cateter.
A extremidade do cateter é posicionada adequadamente. Em seguida, através do
cateter, é injetado um contraste radiopaco nas artérias coronárias e o contorno destas é
visualizado em um monitor. A cineangiografia fornece imagens nítidas das câmaras
cardíacas e das artérias coronárias.
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------------------ FIM DO MÓDULO I ------------------
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