Cardiopatias congênitas

Chiara Gatto
 MONITOR
FC 150 bpm
SatO2 85%
PA 70/40 mmHg
 MONITOR
FC 180 bpm
SatO2 35%
PA 60/35 mmHg
Qual será o
manejo
anestésico
destes
pacientes?
 Anestesia para cirurgia cardíaca pediátrica

Características ÚNICAS
1. Paciente
A. Órgãos e sistemas
- Cardiovascular: modificação do padrão
da circulação fetal ao nascimento
circulação pulmonar e sistêmica
- CNC: cérebro em desenvolvimento
B. Relação doença e desenvolvimento
C. Imaturidade do sistema imunológico

Andropoulos DB, Stayer SA, Russel IA, Mossad EB.AnAnesthesia for Congenital Heart Disease. 2nd Edition.
 Anestesia para cirurgia cardíaca pediátrica

2. Patologias cardíacas congênitas

- Diversos defeitos anatômicos
- Alterações dramáticas da fisiologia
- Apresentação diversa da mesma patologia (anatomia
favorável/desfavorável)
3. Procedimentos cirúrgicos
- Operações diversas e complexas
- Cirurgia em diversos estágios
- Reoperações frequentes
4. Planejamento anestésico de acordo com patologia e tipo de
correção cirúrgica
Quem cuidará destes
pacientes únicos?
Time multiprofissional com objetivo comum:
desfecho de sucesso para o paciente
 Doenças cardíacas congênitas

• Classificação
1. Shunts
2. Lesões obstrutivas
3. Lesões regurgitantes
4. Lesões mistas

Willian Greeley, James Steven and Susan Nicolson. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery.
 Shunts

• Shunts: conexões entre câmeras cardíacas ou entre a

circulação sistêmica e pulmonar
• Direção do fluxo sanguíneo:
- Gradiente pressão
- Obstrução ao fluxo
 Sistema cardiocirculatório adulto

Circulação pulmonar:
baixa pressão e baixa resistência

Circulação sistêmica:
alta pressão e alta resistência

Fonte figuras: Barash.

Fonte figura: Barash.
Shunt

Carol L. Lake. Pediatric Cardiac Anesthesia.

 Classificação Shunt

Direção E→D D→E

Fluxo pulmonar ↑ ↓

Consequência Congestão Cianose

hemodinâmica pulmonar Hipoxemia

Objetivo manejo ↑RVP ↓RVP

FIO2 baixa FIO2 100%
Hipercapnia Hiperventilação
permissiva
Evitar ↓ RVS
Evitar ↑RVS
 Shunts E→D

• Patologias:

- Comunicação interatrial (CIA)

- Comunicação interventricular (CIV)
- Persistência do canal arterial (PCA)
- Defeito de septo átrio-ventricular (DSAV)
Shunts E→D

Fonte figura: www.chop.edu

Shunts E→D

Fonte figura: www.chop.edu

 Shunts E→D*

* Shunt predominantemente E- D Fonte figura: www.chop.edu

 Pontos-chave Anestesia Shunt E→D

• Evitar bolhas: risco embolia paradoxal

• Anestesia titulada: extubação precoce (CIA, PCA)
• Manejo hiperfluxo pulmonar com ↑RVP (FIO2 baixa e
hipoventilação), não hiper-hidratar. Diuréticos SN antes
da CEC
 Shunts D→E

• Shunt D→E
• Patologias:
- Obstrução de fluxo: tetralogia de Fallot, atresia pulmonar
com CIV
- ↑ RVP: patologia de Eisenmenger
 Shunts D→E

Tetralogia Fallot:
(1) Estenose infundíbulo VD e estenose da artéria pulmonar (2) CIV
(3) dextroposição/anteriorização da aorta (4) hipertrofia VD
Fonte figura: www.chop.edu
 Shunts D→E

• Operação Blalock-Taussing
• O objetivo do tratamento paliativo é criar uma anastomose sistêmico-pulmonar
para aumentar o fluxo pulmonar e permitir uma oxigenação adequada para a
criança até que a correção total seja possível

Andropoulos DB, Stayer SA, Russel IA, Mossad EB.AnAnesthesia for Congenital Heart Disease. 2nd Edition.
 Shunts D→E

Correção total - Tetralogia de Fallot

• Ampliação via de saída VD

• Fechamento CIV
Stark J, Leval M, Tsang VT. Surgery for • Plastia/troca pulmonar
Congenital Heart Defects.
 Shunts D→E

Pontos-chave – Tetralogia Fallot

• Tratamento do espasmo de infundíbulo (crise de cianose):
- Oxigênio
- Vasoconstritores (fenilefrina/noradrenalina)
- Fluidos EV
- β-bloqueadores
- Plano anestésico adequado
• Possibilidade de necessidade de CEC durante Blalock por
hipoxemia e instabilidade hemodinâmica
 Lesões obstrutivas

• Defeitos que obstruem o fluxo sanguíneo do coração

esquerdo ou do coração direito
• Variam de lesões moderadas a severas
• Lesões severas que se apresentam no RN cursam com grande
sobrecarga de pressão e importante disfunção do ventrículo
proximal a lesão
• Obstruções severas no RN dependem da manutenção do PCA
para perfusão sistêmica ou pulmonar
 Lesões obstrutivas

• Lesões obstrutivas dependentes de PCA

• Lesão obstrutiva não dependente de ducto: estenose mitral,

coarctação aórtica moderada, estenose aórtica moderada

Willian Greeley, James Steven and Susan Nicolson. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery. Miller’s Anesthesia. 7th Ed.
 Lesões obstrutivas

Síndrome Hipoplasia VE
1- Atresia/estenose v. Mitral
2- Atresia/estenose v. Aórtica
3- VE pequeno ou não
existente
4- Aorta ascendente
hipoplásica

Fluxo coronariano e sistêmico

mantido pelo PCA
 Lesões obstrutivas

Operação de Norwood

• Estágio I: Reconstrução da
neoaorta e shunt sistêmico-pulmonar
• Estágio II: Op. de Glenn
• Estágio III: Op. de Fontan

Fonte figura: www.chop.edu

 Lesões obstrutivas

Pontos-chave - Norwood Estágio I

• Pré-correção:
- ↑ RVP (pré-correção) FIO2 21%, hipercapnia permissiva
- Prostaglandina E1 até correção
• Pós-correção: tratar complicações
- Disfunção ventricular
- Hipoxemia
- Arritmias
- Sangramento e coagulopatia

Fonte figura: www.chop.edu

 Lesões obstrutivas

Pontos-chave – Op Glenn

• Manobras para diminuir

obstruções ao fluxo passivo da
v. Cava para artéria pulmonar:
1. ↓RVP (NO/Milrinone)
2. Ventilação com pressão de pico e
PEEP baixas e extubação precoce
3. Decúbito elevado da cabeça
4. Evitar cateteres na VCS

Fonte figura: www.chop.edu

 Lesões obstrutivas

Pontos-chave – Op Fontan

• Medidas para reoperação

• Cuidados com Glenn pré-CEC
• Sangramento pós-CEC
• Medidas para PAP

Fonte figura: www.chop.edu

 Lesões obstrutivas

Fonte figura: www.chop.edu

 Lesões regurgitantes

• Anomalia de Ebstein
(malformação v. tricúspide):
único defeito puramente
regurgitante

- VD sobrecarga de volume
- Dilatação e insuficiência
ventricular progressiva
- Foco arritmogênico
 Lesões mistas

• Cardiopatias congênitas complexas em que há uma mistura de

sangue oxigenado com sangue desoxigenado no nível das
câmeras cardíacas ou dos grandes vasos
• A circulação pulmonar e a sistêmica estão em paralelo e não
em série
• Patologias:
- Transposição dos grandes vasos (TGA)
- Ventrículo do tipo único (atresia tricúspide, dupla via de saída
do VD, síndrome da hipoplasia do VE)
- Truncus arteriosus
- Retorno venoso anômalo
 Lesões mistas

Fonte figura: www.chop.edu

 Lesões mistas

Transposição dos grandes vasos

• Cirurgia definitiva:
Operação de Jatene

• Pontos-chave pós-reparo imediato:

Manejar a coagulopatia
Manejar isquemia coronariana
Manejar da disfunção ventricular
 Pré-anestésico

• Avaliação pré-anestésica meticulosa

• PROFILAXIA ENDOCARDITE
• Planejamento anestésico
• Medicação pré-anestésica
- Idade: a partir de 9 a 12 meses
- Pacientes NÃO críticos
- Midazolam 0,5 mg/kg, VO
 Preparo da SO

• Diluição prévia:
- Drogas vasoativas e inotrópicos
- Drogas de ressuscitação
• Preparo das soluções endovenosas livres de bolhas
• Equipamentos para o aquecimento e resfriamento da criança
(colchão/manta térmica/sistemas de aquecimento de fluidos)
• Presença de CH na SO antes indução ou antes da
esternotomia
• Desfibrilador externo nas reoperações
 Drogas vasoativas

Padronização diluição DVA- INCOR

Fármaco Diluição em Diluição em

100ml de SF qsp 24ml
DOBUTAMINA 6Xpeso
(1ml/h=1mcg/kg/min)
DOPAMINA 6xpeso
(1ml/h=1mcg/kg/min)
ADRENALINA 0,6xpeso
(1ml/h=0,1mcg/kg/min)
NORADRENALINA 0,6xpeso
(1ml/h=0,1mcg/kg/min)
NITROPRUSSIATO DE 3xpeso
SÓDIO (1ml/h=0,5mcg/kg/min)
MILRINONE 0,35-0,75 x peso x 1440
(1ml/hora=0,35-
0,75mcg/kg/min)
 Ventilação mecânica

• Modos VM
- Até 10 kg: PCV
- ˃ 10 kg: VCV ou PCV
• Protetora
• Dependente da patologia
• Permitir uso óxido nítrico
 Monitoração

1- Monitores do sistema cardiopulmonar

- Pressão arterial invasiva (PAi)
- PVC
- Cateter transtorácico de pressão (AD, AE ou artéria
pulmonar)
- Ecocardiografia transesofágica
2- Temperatura
- Termômetro: nasofaríngeo, esofágico, retal, timpânico
3- Diurese
- Sonda vesical de demora
4- Oximetria cerebral
 Agentes anestésicos

• Escolha dos agentes deve ser guiada por:

- Tipo de cardiopatia congênita (alteração da RVP/RVS e

Qp/Qs)
- Idade da criança
- Tipo de cirurgia e sua duração

Andropoulos DB, Stayer SA, Russel IA, Mossad EB.AnAnesthesia for Congenital Heart Disease. 2nd Edition.
 Ketamina

• Principal droga de indução de anestesia para cardiopatia

congênita cianótica e cardiopatias com reserva limitada
• Estimulação simpaticomimética
• Não recomendada a pacientes com espasmo de infundíbulo

Levin RM, Seleny FL, Streczyn MV. Ketaminepancuronium narcotic technic for cardiovascular surgery in
infants—a comparative study. Anesth Analg 54:800–805.
Radnay PA, Hollinger I, Santi A, Nagashima H . Ketamine for pediatric cardiac anesthesia. Anaesthesist
25:259–265.
 Opioides

• Fentanil/sufentanil
- Coadministração de agente vagolítico (pancurônio/atropina)
contrabalanceia o efeito simpatolítico dos opioides

• Midazolam
- Utilizado como hipnótico associado aos opioides e à ketamina
para promover hipnose e amnésia (CEC)

Andropoulos DB, Stayer SA, Russel IA, Mossad EB.AnAnesthesia for Congenital Heart Disease. 2nd Edition.
 Agentes halogenados

• Utilizado em cardiopatias que permitem ↓ RVS

• RN e crianças até 6 meses apresentam maior depresão
miocárdica e hipotensão com halogenados
• Possibilidade de utilização durante CEC com circuitos e
protocolos pré-determinados
 Relaxantes musculares

• Pancurônio
- Frequentemente utilizado
- Efeitos vagolíticos e simpatomiméticos desejáveis

• Cisatracúrio
- Agente de escolha na presença de insuficiência renal e
hepática graves

Andropoulos DB, Stayer SA, Russel IA, Mossad EB.AnAnesthesia for Congenital Heart Disease. 2nd Edition.
 Diferenças CEC adulto x CEC pediátrica

Parâmetro CEC Adulto Pediátrico

Temperatura Raramente abaixo 32°C Comumente 18-20°C
Parada circulatória total com Rara Comum nos reparos de arco
hipotermia profunda (hipoplasia)
Perfusato (prime) Cristaloides Hemocomponentes e
albumina
Hemodiluição 25-33% Até 200%
Pressão de perfusão 50-80 mmHg 30-50 mmHg
Fluxo 2,5 L/min/m2 ou 50 mL/kg/min 0-250 mL/kg/min
Manejo pH Alfa-stat pH Stat
Hipoglicemia Rara (somente com insuf Comum (baixas reservas
hepática) hepáticas de glicogênio)
Hiperglicemia Frequente Incomum (protetora)
Técnica de caulação Padrão (aorta ascendente/cava Variável ( PCA, Aorta,
única) pulmonar, bicaval
Ultrafiltração Rara Convencional ou modificada
(MUF)
 Hematócrito e CEC

Cálculo HT provável em CEC

HT CEC = volemia x Ht inicial

volemia + prime CEC
 Hemostasia

Sangramento excessivo é complicação relativamente frequente

em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação
extracorpórea
 Causas de sangramento em cirurgia cardíaca
pediátrica
• CEC
- Desproporção superfície não endotelial da CEC e tamanho do paciente
- Hemodiluição
- Redução fatores da coagulação
- Plaquetopenia/disfunção plaquetária
- Ativação da fibrinólise
- SIRS
- Duração da CEC
• Tipo de cirurgia
• Reoperações
• Hipotermia/parada circulatória
• Imaturidade sistema de coagulação
• Patologias cianóticas

Willian Greeley, James Steven and Susan Nicolson. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery.
 Avaliação sangramento pós-CEC

1. Revisão da hemostasia cirúrgica

2. Adequada reversão da heparina com protamina (TCA)
3. Tratar hipotermia
4. Correção distúrbios ácido-básicos
5. Tratar hipocalcemia
6. Tratar hiperfibrinólise - antifibrinolíticos
7. Avaliar coagulação exames
convencionais/tromboelastograma
 Algoritmo de transfusão

• Plaquetopenia/disfunção plaquetária: aférese de

plaquetas/DDAVP
• Hipofibrinonegemia: crioprecipitado ou concentrado
liofilizado de fibrinogênio
• Deficiência demais fatores da coagulação: PFC/fator VII
ativado/concentrado protrombínico
 SUCESSO

TRABALHO EM EQUIPE
 Obrigada
chiaratessmer@gmail.com