Colestase: obstrução das vias biliares com fluxo deficiente de bile para o duodeno

Etiologia: Sd colestáticas
- Síndrome hepatocelular
- Doenças litiásicas
- Doenças neoplásicas
- Doenças não neoplásicas e não litiásicas (autoimunes)

Marcadores:
- FA (mais sensível)e GGT (mais específico) -->indicam aumento de pressão nas vias biliares
(provável obstrução) Zonas de CRAMER: ictericia céfalo-caudal (quanto mais distal pior é a
hiperbilirrubinemia) fisiológica nos RNs entre 2-5ºdia de vida.
Fisiopatologia: - Hemocaterese exagerada --> troca da hemoglobina fetal para a
Baço (zona vermelha): Hemocaterese:
hb ? heme ? protoprofirina ? biliverdina ? bilirrubina indireta/insoluvel hemoglobina não fetal --> acúmulo de bilirrubina insolúvel (a enzima
Plasma: bilirrubina indireta + albumina glucoronil transferase da conjugação ainda é imatura).
Figado: - Conduta: Fototerapia (prevenção de kernicterus --> solubiliza a bilirrubina
- Captação (osmose) indireta sem precisar da conjugação pela enzima)
- Conjugação = BI --> Billirrubina direta/soluvel (glicuronil transferase)
- Obs:
- Qde insuficiente de glicuronil transferase --> icterícia fisiológica do RN (2º-5º dia) Eritroblastose fetal (incompatibilidade Rh) --> bilirrubina muito aumentada (>
- Deficiência de glicuronil transferase --> sd de Gilbert 20mg) --> atravessa BHE --> impreguina nos neurônios com coloração
- Excreção (precisa de ATP) amarelada + morte neuronal --> Kernicterus (crises convulsivas com graves
- Se lesão hepatocelular a bilirrubina direta não é excretada e aumenta no plasma por sequelas)
transbordamento --> icterícia)
Íleo:
Metabolização da BD em urobilinogênio --> Sintomas de icterícia de origem obstrutiva:
Vesícula biliar: maior órgão absortivo do corpo. Tem capacidade
- 1. urobilinogênio --> reabsorção para circulação no ileo terminal
de 50ml, mas pode reabsorver conteúdo de 500-1000ml/dia.
- Parte para o fígado --> ciclo enterohepático Obs: se a água é reabsorvida, o lipídeo vai ficando acumulado.
- Para para o rim --> uribilina (cor amarelada da urina); - Irrigação: aorta - tronco celíaco - hepática comum - hepática
- 2. urobilinogenio--> estercobilinogenio --> estercobilina (eliminado nas fezes - cor marrom das direita - artéria cística
fezes) - Inervação: nervo vago

CCK - Colecistoquinina: produzido pelo duodeno e jejuno (não é

Alterações:
Obstrução da via biliar --> colestase = alteração na excreção + lesão canalicular--> aumento da
pressão --> Aumento de FA e GGT --> Hepatócitos normais --> Aumento de bilirrubina direta na
circulação (bi nl no plasma = 0,5-1) -->
1. icterícia = acúmulo nos locais de muita elastina (Bi>1,5: embaixo da língua, Bi>2,5-3; esclera, e Bi
>3,5-5:subcutâneo da pele);
2. no subcutâneo: reação inflamatória dos sais biliares pelos mastócitos --> histamina --> prurido;
3. acolia fecal (bilirrubina não é excretada);
4. colúria (urina acastanhada - toda a bilirrubina sai pelo rim).
Lesão hepatocelular: Aumento de TGO e TGP + aumento de bilirrubina indireta (hepatócito não
consegue transformar em direta)
alterada na colecistectomia - independe da vesícula:
- relaxa o esfincter de Oddi + estimula a contração da vesícula
biliar + secreção de enzimas pancreáticas para digestão.
- aumenta a contração do esfincter de pilórico (inibe
esvaziamento gástrico)
Sem CCK: esfincter de Oddi fechado --> bile volta para a vesícula
--> é reabsorvida
Secretina: estimula a produção de bile pelo fígado, produção de
pepsina pelo estômago e secreção pancreática pelo pâncreas;
inibe a secreção de gastrina pelas células G do estômago.
 Abordagem do paciente com colestase: Colelitiase
Quadro clínico:
- Assintomático ou dor < 6h em QSD, associado a dieta gordurosa, sem cálculos na vesicula biliar
icterícia-> pensar em colelitíase São formados por:
- Dor > 6h (ou >18h) --> pensar em colecistite - Cálculo amarelo:
- Formado princ por estase biliar + supersaturação de colesterol (80%) (lecitina + sal
Sem icterícia: biliar --> solubiliza o colesterol)
- Colelitíase - FR: emagrecimento rapido/excessivo (supersaturação de colesterol); Estrogênio
Com icterícia: (aumenta liberação de colesterol na bile --> Mulher >homem); Obesidade
(supersaturação); idoso (estase +desidratação); gestação (estase); nutrição
Exame físico: parenteral; ressecção cirurgica e doença de Crohn (menor absorção no íleo)
- Presença de massas tumorais/ linfomas (compressão das vias biliares) - Cálculo castanho:
- Sinal de Murphy: reação respiratória a palpação profunda do ponto cístico - Se formado no colédoco, por bactéria+cálcio+colesterol.
(rebordo costal D + LHD) - Infecção por E. coli, klebisiella e Chlonorchis sinensis (colangio-hepatite crônica em
- Positivo na colecistite (inflamação da vesícula) asiáticos)
- Courvoisier Terrier: vesícula palpável repleta de bile (tumoração no ponto - Cálculo preto:
cístico) - Anemia falciforme e talassemia --> hemólise crônica --> exceso de BD --> cálculos
- Tumor de cabeça de pâncreas: obstrui o ducto (bile acumulada na pretos (bilirrubinato de calcio).
vesícula) + cresce e empurra a vesícula para cima tornando-a mais - Doença ileal e Cirrose hepática tbm estão associadas a cálculo preto
palpável

Exames complementares: Abordagem do paciente com colelitíase:

- USG (PRIMEIRO exame)
- Obstrução intra ou extra hepática
- Extra-hepática + icterícia: pensar em coledocolitíase OU tumor
(cabeça de pâncreas, vias biliares, 2a porção duodeno)
- Colelitíase: Presença de cálculos/dilatação do colédoco
- Colecistite: Presença de inflamação da vesícula (espessamento da
parede)
- ColangioRM: indicado quando US mostra alteração mas não consigo
enxergar tudo só com o US.
- CPRE: padrão ouro na coledocolitíase.
- Complicações: colangite e pancreatite
- TC abdome: diagnóstico etiológico
- Pesquisa de tumor
- Radiografia: cálculos de colesterol são radiotransparentes (não são
radioopacos) e não aparecem no RX
- Colangiografia oral e percutânea: substituido pela colangio RM
- US endoscópico: indicado em obstruções extra hepáticas
- Cintilografia: radiofármaco + fenobarbital --> observa drenagem das vias
biliares
- Quadro clinico: maioria assintomatica ou colica biliar em QSD <6h, princ. associada
a dieta gordurosa. Não é esperado icterícia.
Princ em mulheres, >40anos multipara e obesa
- US: exame inicial --> Cálculo hiperecogenico e sombra acústica posterior móvel
- Tratamento:
- Se dor < 6h ou assintomático: observação
- Cirurgia --> Indicação de colecistectomia VLP eletiva (risco de complicações):
sintomáticos, vesícula em porcelana, calculos grandes >2,5cm, anomalias congênitas
de vesícula, anemias hemoliticas, ducto comum de trajeto longo, pólipo>1cm em
>60anos.
- Vesícula em porcelana: calcificação da parede (=câncer).
- Pólipos:
- calculo + pólipo<1cm --> VLP (triângulo de Calot)
- pólipo >1cm --> suspeita de cancer--> aberta (incisão de Kocher)
- pólipo<1cm e sem calculo --> seguimento a cada 3-6meses. Se crescimento
rápido: aberta.
- Cç com pólipo --> cirurgia
- Tto medicamentoso: acido ursadesoxicolico (2anos--> 1 cp 12/12h):
- Indicação: Vesicula biliar funcionante (cintilografia) + Calculo amarelo <1cm -->
feito em pcts sintomaticos após uso de ceftriaxona; idosos/risco cirúgico alto;
recusa do tto cirúrgico.
- Complicações: colecistite, coledocolitiase, colagite bacteriana aguda pancreatite biliar
 Colecistite litisiática/calculosa Colecistite alitisiática

Inflamação química aguda na parede da vesícula (calculo irrita a Critérios de Tóquio para Diagnóstico:
parede que libera fosfolipase A --> transforma lecitina em lisolecitina --> I. Sinais locais de inflamação: Sinal de Colecistite (inflamação da parede da vesícula) sem a presença
inflamação química da mucosa). de cálculo
Murphy, massa/dor/irritação no QSD
- Pode levar a infecção secundária em 50% dos casos (Klebisiella, - Pacientes muito graves: idosos, UTI, NPT, politrauma,
enterococcus e E. coli --> gram negativos e anaeróbios) II. Achado sistêmico de inflamação:
grande queimado, Instabilidade hemodinâmica com uso de
- Quadro clinico: sem ictericia, dor do tipo colica em QSD>6h (princ Febre, PCR elevado, leucocitose drogas vasoativa prolongada, VM >48h, DM, AIDS + infecção
18-24h), sinal de murphy + (interrupção na inspiração na III. Achados de imagem: Espessamento oportunista, neoplasia, opiáceos, múltiplas transfusões
palpação profunda do ponto cístico --> rebordo costal D + LHD), de parede (>4 mm), cálculo - Quadro: Murphy +/- icterícia + febre + leucocitose
febre, leucocitose, PCR aumentado, achados no US, Bi normais impactado, líquido pericolecístico - Diagnostico: US (parede espessada, distensão da vesícula,
- Diagnóstico: líquido pericolecístico + ausência de cálculo)
- Diagnostico supeito: I + II
1. USG (inicial): impactação do calculo (hiperecoico com sombra - Tto: colecistectomia aberta (ideal) ou VLP.
acústica posterior móvel) + distensão da vesícula + espessamento da - Diagnostico definitivo: I + II+ III - Complicações: gangrena e perfuração --> coleperitônio
parede >4mm + liquido pericolecístico. Se duvidas proximo exame (peritonite pela presença de bile)
pedido: colangio RM. Criterios de Toquio para Gravidade:
2. Cintilografia biliar (Padrão ouro): mais sensivel - Grave/Severa (Tipo III): Disfunção
3. Se US duvidoso --> RMN e ColangioRM --> Cintilografia sistêmica/orgânica: cardiovascular
(uso de droga vasoativa), neurológica
- Tratamento: (rebaixamento do NC), respiratória
1. Jejum, hidratação, analgesia (dipirona + buscopan), antiemetico (PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria,
2. ATB (gram - e anaeróbio) como profilaxia/terapêutica para TODOS: aumento de ureia e creatinina),
metronidazol + ceftriaxona (evitar cipro) hepática (alargamento do INR),
3. Colescistectomia laparoscópica precoce hematológica.
- <72h de dor: VLP precoce (risco de converter para cirurgia aberta: - Moderada (Tipo II): leucocitose >
idade avançada, masculino, ASA elevado, obeso, espessamento 18.000, massa palpável em QSD (=
de parede). bloqueio), dor > 72h (3 dias),
- >72h de dor: Cirurgia eletiva após 7-10 dias colecistite gangrenosa, abscesso
- Complicações (10-20% dos pcts): perivesicular, abscesso hepático,
1. Empiema de vesícula: pús no lúmen, febre, prostação e colecistite enfisematosa, peritonite
leucocitose>15mil--> cirurgia de urgência ou se grave punção biliar.
(colecistostomia percutânea provisória) - Leve (tipo I): paciente sem disfunção
2. Gangrena + perfuração: isquemia -> necrose -> perfura a) orgânica, saudável, disfunções leves
livre=peritonite, b) fistula, c) obstrução --> ileo biliar da vesícula biliar (inflamação leve)!!!
3. Colecistite enfisematosa: idoso com DM com colecistite mesmo que
assintomático (risco de clostridium welchii) --> cirurgia de urgência
(Rx: gas na vesicula)
4. Sd de Mirizzi: colecistite + ictericia obstrutiva + murphy --> cálculo
impactado no ducto cístico realiza efeito de massa no ducto hepático
(classificação I-IV) --> AUmento de bilirrubina. Diag: intra-op, colangio
RM. Tto: colecistectomia aberta + ATB. >incidencia de câncer.
 Coledocolitiase
Cálculos no colédoco --> obstrução parcial ou
completa do fluxo biliar por dilatação do colédoco.
Causas:
- 90% secundário a colelitiase (origem da VB)
- 10% primário (cálculo castanho) (origem na via
biliar)
Pode ser:
- Residual (<2 anos após colecistectomia)
- Recorrente (>2 anos da colecistectomia)
Quadro: icterícia flutuante + hiperbilirrubinemia
(bi<10) + vesícula biliar não palpável
Preditores diagnósticos:
Muito forte: cálculo no colédoco pelo US; clínica de
colangite; bi total>4
Forte: colédoco dilatado no US (>6mm); Bi total
1,8-4
Moderado: testes hepáticos anormais (FA e GGT);
idade>55anos, história de pancreatite biliar
Conduta: tratar sempre
- Risco alto: >=1 muito forte ou 2 fortes --> CPRE
(diagnóstico e terapêutico =
papilotomia/esfincterotomia)
- Risco intermediário: >=1forte ou 1moderado
- Pct ja vai operar: colecistectomia VLP +
colangiografia intraop ou USG intraop
- Se calculo: coledocotomia + dreno de Kehr
(para avaliação pós op)
- Não pode operar (ASA alto) ou ja fez
colecistectomia:
- Colangio RM ou USG endoscópico: se
calculos visualizados --> CPRE
- Risco baixo: sem preditores --> colecistectomia
laparoscopica
Indicações de derivação biiliodigestiva +
reconstrução Y de roux:
- Colédoco muito dilatado (>1,5-2cm),
- Múltiplos cálculos (>6),
- Cálculos intra-hepáticos
- Coledocolitíase primária (castanhos)
- Dificuldade de cateterizar a ampola/papilotomia
(CPRE)
- Malformação duodenal como divertículo
duodenal
Colangite bacteriana aguda: Neoplasia do sistema biliar e periampulares Colelitiase: assintomatico, colica biliar em QSD <6h, princ. associada a dieta gordurosa.
Não é esperado icterícia.
É uma complicação da coledocolitíase: perda da barreira Quadro: icterícia progressiva + emagrecimento + Sinal de - colecistectomia VLP eletiva
mucosa --> translocação bacteriana --> crescimento de Courvoisier (vesícula palpável e indolor) exceto no Tumor de
- acido ursadesoxicolico
bactérias piogênicas + pus (colangite não grave) --> sepse Klatskin/colangiocarcinoma
(colangite grave)
Pólipos:
1) Tumor de Klatskin/colangiocarcinoma: tumor de via biliar
intra-hepática (vesícula murcha)
- pólipo >1cm --> suspeita de cancer--> aberta (incisão de Kocher)
- Não grave: tríade de charcot: febre alta com calafrio +
2) Adenocarcinoma de vias biliares: tumor da própria vesícula - pólipo<1cm:
icterícia + dor abdominal ? ATB + drenagem eletiva: - + calculo --> VLP (triângulo de Calot)
- se tumor restrito a vesícula (pT1)? colecistectomia
- CPRE {papilotomia/esfincterotomia endoscópica} - sem calculo --> seguimento a cada 3-6meses. Se crescimento rápido: aberta.
- Cirurgia - se invadiu serosa ou órgãos adjacentes (pT2 e pT3) ? - Cç com pólipo --> aberta
- Grave (sepse por infecção biliar): tríade de charcot + colecistectomia + ressecção hepática parcial + linfadenectomia
choque + queda do sensório = pêntade de reynolds ? local + ressecção das vias biliares em Y-Roux Colecistite:
3) Tumor de cabeça de pâncreas e periampular: aperta o colédoco - Anamnese: doenças, medicamentos, sem ictericia, dor do tipo colica em QSD>6h (princ
ATB + drenagem de urgência:
em baixo, dilata a via biliar e empurra a vesícula para cima ? sinal 18-24h),febre
- CPRE {papilotomia endoscopica de urgência} - Exame de abdome: sinal de murphy + (interrupção na inspiração na palpação profunda
de Courvoisier
- Cirurgia {coledocotomia de urgência} do ponto cístico --> rebordo costal D + LHD)
- Sinais vitais (temp)
Colangite esclerosante primária: Cirrose biliar primária: - Acesso e exames lab (HMG, glicemia, PCR gasometria, eletrolitos, Fx renal/hepatica, FA,
GGT, BI, amilase, lipase)
Doença autoimune idiopática que acomete as vias biliares intra e extra - US (calculo+espessamento+ liquido), cintilografia (padrão ouro), Bi normai
Doença autoimune idiopática de oclusão de pequenas vias - Jejum, hidratação, analgesia, antiemetico, ceftriaxona + metronidazol
hepáticas e mimetiza icterícia obstrutiva.
intrahepático (ducto biliar). - colecistectomia VLP
Associado a doenças reumatológicas: AR, Sjogren (75%),
- Quadro clínico: prurido + icterícia + fadiga (miastenia, artralgia). - <72h: precoce
Hashimoto, CREST, celiaca.
Mais comum em homens, 35-50 anos e associado a RCU - >72h: eletiva após 7-10dias
Mais comum em mulheres (9:1), de 30-60anos, aumento
- Diagnóstico: CPRE --> sinal da conta de rosário = trechos da via - Se DM + gas--> cirurgia de urgencia
da FA e presença de xantelasmas.
biliar com dilatação e estenose ocorre por inflamação e fibrose.
Diagnóstico: biópsia hepática + aumento da dosagem de
- Diagnóstico laboratorial: P anca elevado!!! Coledocolitiase: icterícia flutuante + hiperbilirrubinemia (bi<10) + vesícula biliar não palpável
anticorpo antimitocôndria
- Tratamento: Nada muda o curso da doença ? sintomático anamnese: ja teve pancreatite, colelitiase
Tto:
- se acometimento de apenas um ducto: pode colocar stent exame de abdome, sinais vitais,
- Precoce: Ursacol (pelo aumento de colesterol)
- se doença avançada: transplante hepático.
exames: HMG, eletrolitos, Fx renal/hepatica, FA, GGT, BI, amilase, lipase, US
- Cirrose avançada (mais comum): transplante hepático risco alto: CPRE
risco intermediario:
Doenças congênitas - se vai operar ja: colecistectomia VLP +colangio --> coledocotomia +kehr
- se não vai operar: CPRE
risco leve: colecistectomia
Atresia de vias biliares: as vias biliares não se formam de forma adequada, com derivação biliodigestiva: >6calc, intrahepatico ou coledoco>1,5cm
obstrução completa extrahepática por processo inflamatório (sem causa definida)
- Quadro clínico: Colestase 2-6ª semana de vida: icterícia + colúria + acolia fecal Colangite:
- Diferenciar da icterícia fisiológica do RN Não grave: tríade de charcot: icterícia + febre alta/ calafrio + dor abdominal ? ATB +
- > 8 semanas --> pior prognóstico drenagem eletiva:
- Exames: - CPRE {papilotomia/esfincterotomia endoscópica}
- Colestase neonatal (BD > 20% se Bi total > 5; OU BD>1 se Bi total < 5) - Cirurgia (coledocotomia eletiva)
- US (inicial): ausência de vias biliares (fibrina/cordão fibroso)
- Grave (sepse por infecção biliar): tríade de charcot + choque + queda do sensório =
- Colangio intraop: diagnóstico definitivo
- Outros: cintilografia (não ve excreção hepática), biópsia hepática pêntade de reynolds ? ATB + drenagem de urgência:
- Tto: cirurgia com menos de 8 semanas de idade para o pct conseguir aguardar o - CPRE {papilotomia endoscopica de urgência}
transplante --> laparotomia -portoenterostomia a kasai (complicação: colangite). - Cirurgia {coledocotomia de urgência}
 Colelitiase: assintomatico, colica biliar em QSD <6h, princ. associada a dieta gordurosa.
Anamnese: Não é esperado icterícia.
- Quando começou? - colecistectomia VLP eletiva
- O que tava fazendo quando começou a dor? Ja sentiu isso antes? - acido ursadesoxicolico
- Piorou?
- Como é a dor? cólica, pontada, pulsa, queima? Pólipos:
- Onde é a dor? começou nesse lugar? Irradia? - pólipo >1cm --> suspeita de cancer--> aberta (incisão de Kocher)
- De 0 a 10, qual nota voce daria? - pólipo<1cm:
- Algo piora? - + calculo --> VLP (triângulo de Calot)
- Tem algo que melhora? tomou remedio qual?? - sem calculo --> seguimento a cada 3-6meses. Se crescimento rápido: aberta.
- Teve algum outro sintoma associado? nauseas e vomitos (cor, cheiro, sangue, - Cç com pólipo --> aberta
antiemetico), febre (aferiu?), anorexia, diarreia (cor, cheiro, quantos episódios, sangue),
constipação (qual foi a ultima vez que foi ao banheiro). Colecistite:
- AP: cirurgias anteriores, doenças e uso de medicações, tabagismo, drogas e alcool. - Anamnese: doenças, medicamentos, sem ictericia, dor do tipo colica em QSD>6h
(princ 18-24h),febre
Apendicite: - Exame de abdome: sinal de murphy + (interrupção na inspiração na palpação
Dor em meso --> FID, anorexia, nausea, vomito, febre profunda do ponto cístico --> rebordo costal D + LHD)
Exame ab: inspeção (estática e dinâmica), ausculta, percussão e palpação --> dor a - Sinais vitais (temp)
descompressão brucas difusa, Blumberg - Acesso e exames lab (HMG, glicemia, PCR gasometria, eletrolitos, Fx renal/hepatica,
e Rovsing FA, GGT, BI, amilase, lipase)
Sinais vitais: Temp, FC, PA, Sat - US (calculo+espessamento+ liquido), cintilografia (padrão ouro), Bi normai
Exames: HMG, PCR, função renal, gasometria e eletrolitos, urina 1, RRAA, USG (princ se - Jejum, hidratação, analgesia, antiemetico, ceftriaxona + metronidazol
mulher e B HCG) e TC. - colecistectomia VLP
Clinica tipica e homem: não pedir TC/US e ir para Apendicectomia VLP de urgencia. - <72h: precoce
jejum, hidratação, ATB (ceftriaxona+ metronidazol), analgesia (dipirona + cetoprofeno), - >72h: eletiva após 7-10dias
ondasetrona. - Se DM + gas--> cirurgia de urgencia

Coledocolitiase: icterícia flutuante + hiperbilirrubinemia (bi<10) + vesícula biliar não

Diverticulite: dor progressiva que era no hipogastrio --> FIE + constipação + febre palpável
- Sinais vitais: Temp, FC, PA, FR, Sat anamnese: ja teve pancreatite, colelitiase
- Exame do abdome (sinais de irritação peritoneal) +- toque se constipação exame de abdome, sinais vitais,
- Laboratoriais: HMG, eletrolitos, gaso, função renal exames: HMG, eletrolitos, Fx renal/hepatica, FA, GGT, BI, amilase, lipase, US
- Diagnóstico: TC com contraste + jejum, acesso e hidratação, antiemetico e analgesia + risco alto: CPRE
Classificação de Hinchey --> risco intermediario:
- Hinchey 1: ATB VO (ceftriaxona + metronidazol por 10 a 14 dias) - se vai operar ja: colecistectomia VLP +colangio --> coledocotomia +kehr
- Hinchey 2: - se não vai operar: CPRE
- < 5cm: ATB risco leve: colecistectomia
- > 5 cm: ATB + drenagem percutânea por USG derivação biliodigestiva: >6calc, intrahepatico ou coledoco>1,5cm
- Hinchey 3 e 4: internação + ATB EV + Cirurgia de Hartman
Colangite:
Pancreatite: Não grave: tríade de charcot: icterícia + febre alta/ calafrio + dor abdominal ? ATB +
Dor em faixa na parte superior do abdome que irradia para dor drenagem eletiva:
- CPRE {papilotomia/esfincterotomia endoscópica}
- Cirurgia (coledocotomia eletiva)
- Grave (sepse por infecção biliar): tríade de charcot + choque + queda do sensório =
pêntade de reynolds ? ATB + drenagem de urgência:
- CPRE {papilotomia endoscopica de urgência}
- Cirurgia {coledocotomia de urgência}

Obstrutivo:
Funcional- ileo paralítico (dor, distensão e dispepsia)
Mecânica -
Alto- brida e aderência (dor cólica em mesogastrio, vômitos
precoces e biliosos, parada de fezes tardio)
Baixo- neoplasia (idoso) e volvo (chagas) (dor em
hipogástrio, vômitos tardios, parada de fezes precoce).
Anamnese: dor do tipo cólica, distensão abdominal,
vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, diarreia
paradoxal,
perguntar cirurgias prévias ou procedimentos prévios,
doenças prévias (chagas?), medicamentos prévios
(amitriptilina)
Exame físico abdominal: globoso, distendido,
aumento/redução de ruídos, timpânico, massa. Se
peritonite - perfurativo?
Toque retal- massa endurecida (fecaloma?neoplasia?),
vazia (obstrução mecânica total)
Sinais vitais:
Acesso, hidratação e exames laboratoriais (HMG,
eletrólitos, gasometria, fx renal, urina, lactato)
RRAA (gás na ampola; pneumoperitônio; delgado
centralizado e dilatado com sinal de empilhamento de
moeda, níveis hidroareos (obstrução alta); cólon periférico
dilatado com haustracoes edemaciadas - (obstrução baixa);
sinal de miolo de pão (fecaloma); sinal do grão d café
(volvo de sigmoide)
TC confirmar etiologia
Jejum, SNG (se vômito), hidratação, ATB (ceftriaxona +
metronidazol), tratar causa ? >
Fecaloma: sonda retal com soro moeda gota a gota
(1000ml)
Volvo: colonoscopia e sigmoidectomia eletiva. Se sinais de
estragulamentoti, isquemia, toxemia, pneumatose ou
refratário a colono: cirurgia de hartman de emergência
Brida e aderências: suporte. Se refratário: VLP para lise
Ileo biliar: retirar o cálculo e colecistectomia.
Se virar A perfurativo (pneumoperitônio) - ATB + cirurgia
Abdome agudo Vascular
Anamnese: dor súbita ou gradual, já sentiu essa dor
antes (pós prandial), diarreia, perda de peso, doenças
(HAS, DM, dislipidemia, FA, IAM, IC) e medicamentos
Abdome agudo perfurativo:
(parou d retomar algum remédio como anticoagulante, anamnese: dor subita + peritonite (abdome
uso de drogas cocaína/crack)
em tabua)+ febre + pesquisar: alcooolismo,
exames como endoscopia, doenças previas
Isquemia colonica: dor em FIE progressiva + diarreia como ulcera, medicamentos (AINE)
sanguinolenta + febre baixa + idoso com FR para
Se esofago: enfisema cervical, disfagia, dor
aterosclerose --> exame abdominal, sinais vitais, acesso toracica e desconforto respiratório
e exames laboratoriais (HMG, glicemia, gaso, eletrolitos,
EF: sinais vitais (Temp, FC, FR, PA, Sat) +
fx renal/hepatica~, coagulograma, lactato), Colonoscopia, exame do abdome (irritação peritoneal)
jejum, hidratação, ceftriaxona + metronidazol. Se
Acesso, hidratação e lab (HMG, eletrolitos,
peritonite, enterorragia ou choque --> Cirurgia de função renal, gasometria) + ATB
Hartman.
(metronidazol + ceftriaxona) + antiemetico
(ondasetrona) +analgesia (tramadol)
Isquemia mesenterica: Exames:
1) Embolica: dor tipo colica subita e intensa em pct com
RX: pneumoperitônio + sinal de Rigler +
dç cardiaca + EF abdominal inocente (normal, pode ter pneumomediastino
distenção abdominal)
Esofagograma se perfuração esofagica (sd
- Sinais vitais + monitor cardiaco boerhave)
- Acesso e exames lab (HMG, glicemia, gaso, eletrolitos,
EDA
fx renal/hepatica~, coagulograma, lactato) Ulcera gastrica: rafia + epiplonplastia+
- Exames: Angio TC se estavel ou arteriografia se
biopsia, se >2cm gastrectomia parcial +
instavel (sem peritonite, acidose, IRA e coagulopatia) reconstrução: tipo1= Bilroth 1, Tipo 2 e
- ECG + RRAA
3=Bilroth2, Tipo 4= Y de roux
- Jejum+ hidratação + UTI + acesso venoso central + Ulcera duodenal: rafia + vagotomia
heparina + cirurgia (embolectomia com cateter fogarty
+piloroplastia
+ reavaliar --> ressecção de alça necrosada + ostomia Perfuração de esofago: rafia da rotura do
a hartman) esofago (por cervicotomia ou toracotomia)
2) Trombolica: Pct com claudicação (colica pós prandial)
+ dor subita intensa tipo colica + pct com
FR/comorbidades + EF inocente
- Sinais vitais
- Acesso e exames lab (HMG, glicemia, gaso, eletrolitos,
fx renal/hepatica~, coagulograma, lactato)
- Exames: Angio TC se estavel ou arteriografia se
instavel (sem peritonite, acidose, IRA e coagulopatia)
- ECG + RRAA
- Jejum+ hidratação + UTI + acesso venoso central +
heparina + cirurgia (revascularização por bypass, se
necrose ressecção + ostomia)