ICTERÍCIA

Como icterícia entende-se o “amarelamento” de líquidos ou de tecidos corporais (como a pele, as

membranas mucosas e as escleras secundárias) causado pelo aumento da bilirrubina no soro.
Essa condição não é uma doença, mas sim um sinal de que alguma coisa está originando-a, sendo
observada quando o VALOR DE BILIRRUBINA TOTAL é MAIOR QUE 3mg/dL (o valor de referência é
1,2mg/dL).

● TIPOS DE BILIRRUBINA
Os dois tipos de bilirrubina existentes são:
INDIRETA/NÃO-CONJUGADA – é a bilirrubina insolúvel em água que, se não ligada a uma proteína,
não consegue atravessar as membranas celulares;
DIRETA/CONJUGADA – os hepatócitos captam a bilirrubina indireta e, através da enzima
glicuronil-transferase, a ligam ao ácido glicurônico. Essa ligação é chamada de conjugação da
bilirrubina, sendo a bilirrubina conjugada hidrossolúvel. Assim, ela é secretada, ganhando os
canalículos biliares e, em seguida, segue para o intestino.

● METABOLISMO DA BILIRRUBINA
A grande fonte de bilirrubina do organismo vem da destruição de hemácias no sistema reticulo-endotelial
(fígado e baço), mas também pode ser proveniente de hemácias jovens que entram em apoptose
precocemente na medula óssea.
Ambas, ao serem destruídas, liberam o grupamento heme – o qual é fagocitado pelos macrófagos no
fígado, no baço e na própria medula, sendo transformado em biliverdina e, em seguida, em bilirrubina.
A bilirrubina não-conjugada é insolúvel e, assim, ela precisa estar ligada a uma proteína para poder
circular no meio líquido. Junto à albumina, a bilirrubina não-conjugada consegue se solubilizar e ser
transportada pelos tecidos, chegando aos sinusoides hepáticos – onde se separa da albumina e é captada
pelos hepatócitos.
A partir daí, dentro dessas células, cerca de 10% da bilirrubina não-conjugada é conjugada em duas etapas
– o resto (90%) segue na forma não conjugada.
A bilirrubina conjugada, através de carregadores dependentes de energia, são transportadas do meio
intracelular para fora dos hepatócitos – sendo excretada na bile como um de seus componentes e sendo,
então, armazenada na vesícula biliar (onde fica bastante concentrada). Depois disso, é liberada na segunda
porção duodenal.
Uma vez no duodeno, ela não é reabsorvida pela mucosa intestinal – é posteriormente metabolizada por
bactérias do intestino delgado e cólon em urobilinogênio e estercobilinogênio (coloração marrom das
fezes).
O urobilinogênio é então reabsorvido pelas células intestinais e volta ao fígado, sendo uma parte
re-excretada na bile e outra atravessa os hepatócitos e é excretada pelos rins.
Assim, quando há excesso de bilirrubina, pode haver:
Alteração da coloração de pele;
Toxicidade no SNC – quando a bilirrubina atravessa a barreira hematoencefálica, pode-se haver
prejuízos no funcionamento do SNC.
Qualquer alteração no metabolismo da bilirrubina que cause o acúmulo de bilirrubina pode causar a
icterícia – seja pelo excesso de produção do agrupamento heme, seja pelo excesso de produção de
bilirrubina indireta ou pela diminuição da eliminação da bilirrubina direta.

● TIPOS DE ICTERÍCIA
As icterícias têm diferentes tipos:
 PRÉ-HEPÁTICA – quando ocorre por aumento da produção de bilirrubina (hemólise e eritropoiese
ineficazes) > não conjugada/indireta;
HEPÁTICA – quando ocorre redução da captação e da conjugação hepática;
PÓS HEPÁTICA – quando há alguma obstrução: secundária à redução da excreção da bilirrubina
conjugada na bile, do fígado ao duodeno.

● CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS

As icterícias são causadas, predominantemente, pela bilirrubina não conjugada/indireta (sem
colúria/urina de cor normal) – a qual é lipossolúvel. Quando isso ocorre, o problema ocorre antes da
bilirrubina chegar ao fígado (onde seria conjugada em bilirrubina direta).
As origens das icterícias causadas por BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA são:
Produção aumentada de bilirrubina não conjugada:
Hemólise excessiva – esferocitose, beta talassemias, anemia falciforme;
Eritropoiese ineficaz (hemácias que vão sendo construídas, já vão sendo destruídas na
medula óssea) – talassemias, anemias megaloblásticas;
Reabsorção de sangue em tecidos – hematomas pós-traumáticos ou pós-operatórios;
Destruição de outras moléculas heme.
Alteração na conjugação da bilirrubina – por alteração da glicuronil-transferase:
Doença de Gilbert – mais flutuante;
Doença de Crigler Najjar (I e II) – é permanente;
Icterícia neonatal;
Inibição por droga – como por cloranfenicol (que inibe a atividade da glicuronil-transferase).
Já quando as icterícias são causadas pela BILIRRUBINA CONJUGADA (com colúria), são originadas por
problemas que ocorrem após o início do metabolismo desta no fígado – assim, as origens possíveis são:
Diminuição da excreção intra-hepática – ocorre quando há um impedimento dos hepatócitos em
translocar a bilirrubina, que está dentro das células, para o sistema biliar. As causas podem ser:
Síndrome Dubin-Johnson/Rotor;
Colestase familiar recorrente benigna;
Colestase da gravidez;
Hepatites virais;
Lesões hepáticas por drogas;
Cirrose;
Sepse.
Obstrução biliar extra-hepática intra-ductal – causada por:
Litíase;
 Malformações (atresia);
Colangite;
Neoplasia (colangiocarcinoma/tumor de papila duodenal),
Obstrução biliar extra-hepática extrínseca – causada por:
Neoplasias – de pâncreas, linfoma ou metástase para linfonodos portais;
Inflamação – pancreatite e colecistite "complicada" (com evolução de uma semana ou mais
= Síndrome de Mirizzi, que é a origem de colestase devido a uma colecistite).

● EXAME CLÍNICO
Na anamnese, deve-se questionar:
Colúria (urina escura), acolia (fezes brancas) e prurido – indicam colestase (obstrução hepática);
Dor abdominal – se acompanhada de colúria (bilirrubina conjugada), indica obstrução
extra-hepática;
Febre e outras manifestações sistêmicas – indicam obstrução extra-hepática;
Febre + dor abdominal + icterícia – indicam coledocolitíase/colangite (obstrução extra-hepática);
Uso de drogas endovenosas e de álcool – indicam cirrose;
História pregressa de transfusão sanguínea – caso positiva, indica hepatite viral;
Exposição a toxinas – intoxicação;
Comportamento sexual – hepatite viral;
Ausência de dor – pode indicar causa de tumor por obstrução extra-hepática.
Já no exame físico, pode haver:
Hepatimetria aumentada – indica causa hepática para a icterícia;
Sinal de Courvoisier-Terrier – palpação de massa palpável indolor no HD (vesícula biliar distendida)
indica neoplasia;
Esplenomegalia;
Ascite – sinal de Piparote +;
Estigmas de hepatopatia crônica – como aranhas vasculares, icterícia, ascite e eritema palmar.