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Síndrome Ictérica

Gastroenterologia (Universidade de Fortaleza)

A Studocu não é patrocinada ou endossada por nenhuma faculdade ou universidade

Baixado por Beatriz Ribeiro FACS (beatrizribeirosantosq@gmail.com)
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Síndrome Ictérica 

1) Metabolismo da bilirrubina: 
Quando os eritrócitos atingem o termo de suas vidas (após 120 dias na circulação), são apreendidos pelas células
do sistema retículo-endotelial (células fagocíticas, como macrófagos), principalmente do baço e medula óssea,
mas também do fígado, onde liberam suas moléculas de hemoglobina, que vão sofrer degradação até o estado de
bilirrubina (processo que dura cerca de 1 hora) - 70 a 75% da bilirrubina total.

Primeiramente, a hemoglobina será fracionada em 2 grupos: Heme + Globina. A Globina é uma proteína globular
composta por 4 cadeias polipeptídicas (no adulto: 2 alfa e 2 beta). Ela será decomposta em seus aminoácidos
constituintes, que posteriormente são reutilizados na síntese de novas proteínas.

O grupo Heme é um grupo prostético (ou seja, não proteico), que é constituído de um átomo de ferro contido no
centro de um anel orgânico de porfirina. Obs: Em uma Hb normal, cada cadeia polipeptídica da globina carreia um
grupo Heme.

Na presença de oxigênio, a enzima heme-oxigenase entra em ação, sendo responsável por 2 reações: 1)
Oxigenação do íon de ferro a férrico (Fe3+), que é liberado junto com monóxido de carbono (excretado pelos
pulmões). 2) Clivagem do anel de porfirina, para formar um pigmento verde, a biliverdina.

A biliverdina é reduzida na presença da enzima biliverdina redutase, formando o pigmento vermelho-alaranjado

bilirrubina. Esta e seus derivados são coletivamente denominados pigmentos biliares.

A bilirrubina preferencialmente aparece no soro humano na forma de clipe de papel, aberto, pois aparentemente é
a conformação que lhe concede melhor estabilidade e lipossolubilidade.

- Captação Pelo fígado:

A bilirrubina é apenas ligeiramente solúvel no plasma e, portanto, é transportada para o fígado ligada de modo
não covalente à albumina (bilirrubina não-conjugada ou bilirrubina indireta).

*​Obs​: Incapacidade da bilirrubina se ligar à albumina:

- Ph muito ácido.
- Idade Gestacional: Quanto menor, menor a capacidade de se ligar à albumina, pois esta não se encontra em
igual nível ao dos adultos até o 2º mês de vida.
- Substâncias presentes no soro: sulfas, salicilatos, cefalosporinas, furosemida, ácidos graxos livres, etc podem
competir ou de alguma forma alterar a ligação bilirrubina-albumina.

A bilirrubina dissocia-se da albumina e entra no hepatócito por difusão facilitada, onde se liga a proteínas
intracelulares, especialmente à proteína ligandina (Z e Y), que é a responsável por carrear a bilirrubina até o
retículo endoplasmático da célula.

No retículo, haverá a conjugação da bilirrubina. Ou seja, sua solubilidade será aumentada pela adição de duas
moléculas de ácido glicurônico (UDPG), na presença da enzima UDP-glicuroniltransferase, produzindo um novo
pigmento, suficientemente polar para ser excretado pela bile ou filtrado pelos rins (bilirrubina direta, conjugada ou
diglicuronato de bilirrubina).

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- Excreção da bilirrubina:
A bilirrubina conjugada é transportada ativamente no polo biliar dos hepatócitos para dentro dos canalículos
biliares por meio de 2 bombas ATP dependentes: ​MRP2​ (multidroga resistente associada a proteína 2) e ​cMOAT
(canalicular multiespecífico orgânico ânion transportado). Segue para o dúctulo biliar, ducto interlobular, ducto
septal hepático e finalmente vesícula. Com a bile, chega ao intestino delgado, onde o ácido glicurônico é removido
por ação das enzimas bacterianas beta-glicuronidase (desconjugam a bilirrubina), que posteriormente se converte
em urobilinogênio, um composto incolor. Esse urobilinogênio pode seguir duas vias:

1) Ser oxidado por bactérias intestinais até estercobilina, que dá às fezes sua cor marrom característica.
2) Ser reabsorvido pelo intestino (20 a 25%), caindo na circulação porta ou entero-hepática, onde pode ser
novamente secretado pela bile ou ser transportado para os rins, onde é convertida em urobilina amarela e
excretada, dando à urina sua cor característica.

Metabolismo Fetal de Bilirrubina:

Na vida fetal precoce, a concentração de albumina ainda é muito baixa, portanto, a bilirrubina é transportada
ligada à alfa-fetoproteína. O fígado fetal possui capacidade de conjugação muito limitada, uma vez que a atividade
da glicuroniltransferase (UDPG-T) é bem baixa, parecendo ser apenas 1% dos valores de adultos. A UDPG-T só
atinge os níveis normais de adulto ao terceiro mês de vida.

Logo, a bilirrubina indireta que não conseguiu se conjugar, é excretada pela placenta, entrando na circulação
materna e sendo eliminada pelo fígado da mãe. Em casos extremos de hiperbilirrubinemia fetal, encontra-se
também bilirrubina indireta no líquido amniótico.

Dados Importantes:
- Sabe-se que 1g de Hb fornece cerca de 35mg de bilirrubina.
- No adulto, 1% da hemoglobina existente no corpo é degradada diariamente (em torno de 4mg/kg/dia de
bilirrubina é formado).

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- No RN, a produção de bilirrubina é 2x maior do que no adulto.

- O fígado normal conjuga 250mg de bilirrubina/dia, contudo, tem a capacidade de conjugar até 3x essa
quantidade. Por essa razão, quando ocorre hemólise, o nível de bilirrubina indireta raramente excede a 5mg/dl,
exceto quando existe lesão hepática ou obstrução biliar associada.

- Uma parte da bilirrubina formada (20% nos RN termo; 30% no prematuro; 10% no adulto) provém de outras
fontes que não a degradação dos eritrócitos. Como:
* Destruição de eritrócitos recém-formados no próprio local de origem ou assim que atingem a circulação
(eritropoiese ineficaz)
* Degradação intracorpuscular da hemoglobina durante a maturação de eritrócitos jovens, na medula óssea
* Heme livre presente no fígado (das hemoproteínas hepáticas, como catalase e citocromo P450)
* A partir de outras proteínas que também possuem o grupo prostético heme, extra-hepáticas (mioglobina, etc) -
20 a 30% da formação de bilirrubina, junto com as intra-hepáticas.

A concentração normal de bilirrubina no plasma (BT) é constituída quase na totalidade de bilirrubina não
conjugada ou indireta (0,8 mg/dl) e, em menor proporção, de bilirrubina conjugada ou direta (0,2 mg/dl).

2) Diferenciar a icterícia fisiológica da patológica:

A icterícia refere-se à coloração amarelada da pele, mucosas e conjuntivas consequente a hiperbilirrubinemia, ou
seja, a um acúmulo excessivo de bilirrubina no plasma.
A icterícia se torna visível a partir de níveis séricos de bilirrubina superiores a 2,5mg/dl, no adulto, e 8 a 9 mg/dl no
neonato, apresentando-se de forma mais marcante na esclera ocular e no frênulo sublingual, tecidos ricos em
elastina.

É definida como concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta
superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente 10% ou mais do valor de bilirrubina total (BT).

A icterícia deve ser diferenciada de hipercarotenemia, condição decorrente do acúmulo de betacaroteno na pele,
sobretudo palmas das mãos e plantas dos pés, pela ingestão em excesso de frutas e verduras rica nessa
substância amarelo-alaranjada (cenoura, beterraba, mamão...).

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Fisiológica:
A icterícia fisiológica manifesta-se 48 a 72 horas após o nascimento. O nível sérico de bilirrubina atinge um pico
de 4 a 12 mg/dl em torno do 3º ao 5º dia após o nascimento e tem um aumento sempre inferior a 5mg/dl por dia.
Costuma desaparecer no fim da primeira semana, mas no pré-termo, pode se prolongar até o 15º dia.

É mais frequente nos prematuros, quando ocorre hipóxia e acidose metabólica.

A icterícia fisiológica é mais visível em bebês que possuem maior tecido subcutâneo, uma vez que a bilirrubina se
dissolve em tecidos gordurosos.

Por quê acontece?

A bilirrubina produzida pelo feto é depurada pela placenta, consequentemente, a concentração de bilirrubina em
neonatos normais ao nascimento é baixa, por isso que a presença de icterícia ao nascimento e em suas 24
primeiras horas é sinal de patologia.

Imediatamente após o nascimento, o fígado neonatal deve assumir responsabilidade pela depuração e excreção
da bilirrubina. Entretanto, ao nascimento, muitos aspectos da fisiologia hepática não estão desenvolvidos
completamente, como:

1) Circulação entero-hepática:​ Os RN possuem na mucosa intestinal a enzima beta-glucuronidase em excesso,

que hidrolisa a bilirrubina direta em indireta. Contudo, como a flora intestinal está ausente até o final da primeira
semana, também não há formação de urobilinogênio e estercobilina e a maior parte da bilirrubina desconjugada é
reabsorvida pela circulação entero-hepática. Em consequência, a maioria dos neonatos desenvolve
hiperbilirrubinemia indireta​ leve entre 2 e 5 dias após o nascimento.

2) Aumento na produção de bilirrubina:​ Por consequência de uma maior concentração de hemoglobina no

período neonatal e menor sobrevida do eritrócito fetal (de 70 a 90 dias), há um aumento na produção de bilirrubina
a cerca de 8,5mg/kg/dia, o dobro do de um adulto.

3) Função hepática diminuída:​ A atividade da UDPG-T está bem pequena em RN, dificultando o processo de
conjugação (principal fator para a hiperbilirrubinemia). Além disso, as ligandinas estão transitoriamente
deficientes, chegando a níveis de adulto apenas por volta do quinto dia de vida e dificultando ainda mais o
processo (atua acentuando a inatividade da UDPG-T).

4) Circulação hepática:​ Após o nascimento, o hepatócito, que antes possuía ótima oxigenação da veia umbilical,
passa a receber sangue dos vasos portais com inferior taxa de oxigênio, o que pode provocar diminuição da
capacidade hepática e, portanto, da taxa de conjugação.

5) Baixo transporte:​ pelo fato das concentrações séricas de albumina nos recém-nascidos serem mais baixas, o
transporte de bilirrubina desconjugada fica comprometido.

6) Fatores genéticos:​ Orientais, indígenas norte-americanos e gregos têm normalmente níveis mais elevados de
bilirrubina que o restante da população.

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Patológica:
Em contraste, a icterícia patológica ocorre dentro das primeiras 24 horas após o nascimento, quando o nível de
bilirrubina era para, supostamente, estar diminuído, uma vez depurado pela circulação materna. O nível de
bilirrubina sérica se eleva acima de 13mg/dl. Além disso, o aumento é de mais de 5mg/dl/dia.

O risco de hiperbilirrubinemia é maior em neonatos prematuros, aqueles que estão doentes, aqueles que têm
anemia hemolítica auto-imune e aqueles que sofreram um parto traumático que leve a hematomas e policitemia
(número excessivo de células vermelhas).

Deve-se sempre afastar a possibilidade de anemia hemolítica, eritroblastose fetal, sepse e galactosemia.

3) Principais causas de hiperbilirrubinemia direta e indireta: 

Hiperbilirrubinemia indireta ou desconjugada:

1) Por aumento da Produção de bilirrubina:

* Hemólises:

Apesar do predomínio da bilirrubina indireta, ocorre um aumento na formação da direta, elevando assim o aporte
de urobilinogênio na urina devido a circulação entero-hepática. Esse aumento de bilirrubina indireta dificilmente
excede 5mg/dl.

Nesses casos, o paciente é mais anêmico do que ictérico, sendo frequentes os sintomas relacionados, como
fraqueza, dispneia, indisposição e palpitações; dores abdominais podem ocorrer durante as crises, bem como
esplenomegalia, com exceção da anemia falciforme, em que ocorre uma atrofia do baço.
A hepatomegalia em geral é observada nos quadros hemolíticos, nos quais, caracteristicamente, os doentes
também podem exibir úlceras maleolares, dores articulares e deformidades ósseas.

- Eritroblastose Fetal
- Defeitos metabólicos genéticos dos eritrócitos.
Ex: Deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) - resulta na ruptura dos glóbulos vermelhos quando a
pessoa sofre um estresse por uma infecção ou por causa de certos medicamentos; deficiência da piruvatoquinase;
esferocitose; eliptocitose
- Anemia falciforme
- Anemia hemolítica induzida por drogas, infecções, leucemias e linfoma.
- Hemoglobinopatias (como hemoglobinúria paroxística noturna)
- Hemólise por trauma

* Eritropoiese ineficaz:
- Anemia megaloblástica
- Anemia ferropriva
- Intoxicação por chumbo
- Talassemia
- Porfiria

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* Outros:
- Hiperesplenismo
- Hiperdosagem de Vitamina K sintética
- Absorção de coleções sanguíneas (hemorragias, hematomas, embolia pulmonar, transfusão sanguínea)
- Clampeamento tardio do cordão.

2) Por deficiência na captação de bilirrubina ao nível do hepatócito:

- Síndrome de Gilbert:
Distúrbio frequente, encontrado em 5% da população. Condição autossômica dominante em que há deficiência na
glucorinidação hepática (baixa atividade da UDP-glucuroniltransferase). É a principal causa de hiperbilirrubinemia
indireta não hemolítica, cursando com icterícia, em geral, com BT menor do que 5mg/dl e provas de função
hepática normais.

Os indivíduos são assintomáticos, apresentando apenas icterícia intermitente que acentua-se em jejum
prolongado, estresse e quadros infecciosos agudos.

O diagnóstico geralmente é de exclusão, confirmado pelo teste do jejum, no qual se observa um aumento de 50%
nos níveis de bilirrubina indireta após 24h com dieta 400cal/dia.
Não há necessidade de tratamento específico, sendo o prognóstico bom.

- Uso de rifampicina, sulfas e probecide.

- Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

3) Por deficiência de conjugação da bilirrubina:

- Síndrome de Gilbert

- Síndrome de Crigler-Najjar I e II:

Forma familiar de hiperbilirrubinemia indireta, na qual há deficiência genética da enzima UDP-glicuroniltransferase.
O tipo 1 é autossômica recessiva, na qual existe ausência completa da enzima. Geralmente os portadores morrem
no primeiro ano de vida por ​kernicterus​. Tentativas de tratamento são feitas com plasmaférese e fototerapia,
enquanto se aguarda o transplante hepático, tratamento de escolha.

O tipo 2 é autossômico dominante, em que ocorre deficiência parcial da UDPG-T. Os níveis de bilirrubina são
flutuantes, mas respondem drasticamente ao fenobarbital, caindo para valores entre 2 e 5 mg/dl. Estes pacientes
tem expectativa de vida normal e não desenvolvem sequelas neurológicas.

- Hipotireoidismo Congênito
- Síndrome de Down e trissomia do 13.
- Hipopituitarismo congênito.
- Icterícia iatrogênica (Por ex: uso de cloranfenicol e pregnanediol).
- Icterícia fisiológica do RN, icterícia do leite materno, síndrome de Lucey-Driscoll

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Obs​: Sd. De Lucey-Driscoll -> conhecida como hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitória. A icterícia surge
após a primeira semana de vida, podendo chegar a níveis muitos elevados de BI (40 a 60 mg/dl). Atribui-se a
presença de hormônio materno gestacional encontrado no soro do RN, interferindo na conjugação da bilirrubina.
Se não tratada com transfusão pode causar ​kernicterus​.

4) Por aumento da circulação enterohepática (porta):

- Estenose hipertrófica de piloro

- Obstrução intestinal
- Deglutição de sangue materno durante o parto

5) Por mecanismo pouco conhecido:

- Filho de mãe diabética

- Sepses
- Infecções Congênitas ou adquiridas no período pós-natal precoce, como: sífilis, citomegalovírus, toxoplasmose,
chagas, rubéola, etc.

*Outros:
-> Fatores maternos: Deficiência de zinco e magnésio, uso de ocitocina, uso de diazepam, bupivacaína e
betametasona podem elevar os níveis de bilirrubina.

-> Fatores perinatais: Hipóxia, jejum, presença de estase meconial e uso de detergentes fenólicos relacionam-se
com maiores níveis de bilirrubinemia.

Hiperbilirrubinemia direta ou conjugada:

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4) Hiperbilirrubinemia indireta no recém-nascido: sistema ABO, RH e do leite materno 

Icterícia do Leite Materno (ILM):
O leite materno contém altos níveis da enzima beta-glucuronidase, responsável por desconjugar a bilirrubina no
intestino, gerando uma maior reabsorção pela circulação porta e uma menor excreção dessa substância. Pode se
associar também a um aumento de ácidos graxos livres no leite materno que podem inibir a conjugação
(hiperbilirrubinemia indireta).

A ILM aparece quando a icterícia fisiológica cede (após o 7º dia), durando de 2 semanas a 2 meses. O nível sérico
de bilirrubina atinge o máximo em 15 a 25mg/dl entre o 10 e o 15º dia. Um nível de bilirrubina sérica que diminui
24 a 48 horas após a descontinuação da amamentação confirma o diagnóstico.

Obs: Icterícia associada à amamentação (IAA):

Em geral, se relaciona com o padrão da amamentação do neonato. A maior causa é uma ingestão calórica
deficiente que leva a um transporte hepático reduzido, com pouca conjugação e excreção de bilirrubina do corpo.
Se estabelece como uma icterícia fisiológica.

Pode ocorrer por falta da mamada completa (em que o leite “do final”, mais calórico, é negligenciado), por baixa
frequência na amamentação, ou por dificuldades na pega correta. Se houver, juntamente, desidratação, a
bilirrubina sérica do neonato se elevará mais ainda (ficará concentrada no plasma sanguíneo).

O tratamento da IAA envolve medidas que garantem um adequado suprimento de leite materno (amamentação de
cada 2 em 2 horas, etc.)

Sistema RH:
Por meio de experimentos com hemácias de macacos e do anticorpo produzido por cobaias contra essas
hemácias, identificou-se a presença de um antígeno Rh nas hemácias de 85% dos humanos (Rh+) e a ausência
nos 15% restantes (Rh-). Logo, sabe-se que o contato de um Rh - com o Rh + produz anticorpos contra os
antígenos encontrados em suas hemácias (anticorpos anti-rh), provocando a hemólise das mesmas e
demonstrando a incompatibilidade entre os tipos sanguíneos.

Simplificadamente, pode-se dizer que três pares de antígenos Rh (Cc,Dd,Ee) são herdados de cada um dos pais.
O fenótipo Rh positivo é conferido pela presença do antígeno D. Entretanto, há pelo menos mais 43 antígenos
nesse sistema, havendo variantes gênicas e diferentes expressões de acordo com a combinação de antígenos.

Doença hemolítica perinatal (DHPN), ou eritroblastose fetal e do recém-nascido, decorre, portanto, de

incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o feto. Apesar da incompatibilidade sanguínea pelo sistema ABO ser
responsável pela maioria dos casos de eritroblastose, é geralmente de pequena expressão clínica. É, contudo, a
incompatibilidade de Rh que produz os efeitos mais graves ao concepto.

Neste caso, a mãe necessariamente deve ser Rh- (ausência do antígeno D) e o feto, Rh+ (presença desse
antígeno). Ocorre do seguinte modo:

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- Durante a gravidez, as circulações fetal e materna são separadas e em geral, só há a troca de plasma entre a
mãe e o bebê, pela barreira hemato-placentária. Pode ocorrer, entretanto, acidentes vasculares na placenta, o que
permite a troca de hemácias entre ambos. Algumas condições favorecem o sangramento transplacentário:
toxemia, amniocentese, cesárea, remoção manual da placenta, aborto.

- Nesse caso, o fator Rh presente nas hemácias estimula a produção de anticorpos anti-Rh pela mãe
(isoimunização), que ficarão no plasma materno. A resposta primária se dá pela produção de anticorpos IgM, é
geralmente lenta e pequena durante uma primeira gestação, não causando efeito no concepto devido ao seu
elevado peso molecular, incapaz de atravessar a placenta.

- A resposta secundária ocorre em geral a partir de uma segunda exposição, pela produção rápida de anticorpos
IgG, que podem atravessar a barreira hemato-placentária e provocar lise nas hemácias fetais no sistema retículo
endotelial fetal. Ocorre, em geral, a partir da segunda gestação, ou após a sensibilização por transfusão
sanguínea, se o filho é Rh + novamente. O organismo materno já conterá anticorpos para aquele antígeno e o feto
poderá desenvolver a DHPN.

A prevalência de imunização RH após uma primeira gestação ABO compatível é de aproximadamente 16% e
após a 5 a gestação ABO compatível é de 50%.

Diagnóstico:​ O diagnóstico de certeza da imunização ao sistema Rh é feito pelo chamado teste de Coombs
indireto, que se caracteriza pela pesquisa no sangue materno de anticorpos IgG antieritrocitários de qualquer
origem, não sendo específico para os anticorpos anti-Rh. Uma vez positivo, deve-se identificar e titular o
anticorpo.

Complicações para o RN: ​A causa básica da doença hemolítica é a presença de anticorpos IgG anti-D maternos
no antígeno D da hemácia fetal e a subseqüente destruição das hemácias sensibilizadas, o que produz intensa
anemia, icterícia, ascite e edema generalizado em sua forma mais grave. Há ainda o aparecimento de suas
formas imaturas (eritroblastos) na circulação - eritropoiese no fígado, baço e medula óssea. Nos casos mais
graves, a eritropoiese aumentada a nível hepático, leva à distensão do parênquima, com hepatomegalia,
insuficiência hepática, hipoalbuminemia e por fim hidropisia fetal (edema do feto).

Conduta:​ A imunoglobulina anti-D é um produto sanguíneo que contém concentrações elevadas de anticorpos
que neutralizam o antígeno RhD das hemácias fetais. Passou a ser preconizada para toda mulher RH negativo e
não imunizada após o parto de um RN Rh+. Posteriormente, o uso rotineiro no pré-natal com 28 semanas de
gestação, após procedimentos invasivos ou aborto também foi preconizado.
A exsanguíneo-transfusão, quando efectuada correctamente, remove não só parte da bilirrubina circulante, mas
também cerca de 70% dos eritrócitos fetais, cobertos com anticorpos, substituindo-os por eritrócitos compatíveis
com a mãe e recém nascido.

Sistema ABO:
A incompatibilidade ABO provê proteção contra a resposta primária da sensibilização Rh devido à rápida hemólise
intravascular, mas não confere proteção contra a resposta secundária.
A incompatibilidade ABO ocorre em 15 a 20% de todas as gestações e produz um largo espectro de doença
hemolítica no qual o ponto extremo desse é reconhecido com a Doença hemolítica ABO.

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Na DH ABO, a mãe possui grupo sanguíneo O (ii) - ou seja, suas hemácias não possuem antígenos e produzem
anticorpos anti-A e anti-B ao contato com os antígenos desses tipos sanguíneos - e o feto A (IaIa ou Iai) ou B (IbIb
ou Ibi) - possuem antígenos A e B, respectivamente, em suas hemácias, produzindo anticorpos anti-B e anti-A,
consecutivamente à exposição.

Durante a gestação, anticorpos maternos anti-A ou anti-B de classe IgG podem ser naturalmente produzidos por
indivíduos “O” em resposta à exposição a microorganismos comensais do tubo digestivo, a sementes, grãos ou
polens, atravessando a placenta e podendo acometer as hemácias fetais, causando hemólise.

Ao contrário das mães do tipo A ou B, em que os anticorpos naturais são do tipo IgM, não atravessando a barreira
placentária, as do grupo 0 possuem anticorpos naturais predominantemente da classe IgG, que atravessam a
barreira placentária podendo originar DHP já no primeiro filho.

Várias são as razões para que a DH ABO seja menos grave:

- A membrana do eritrócito possui menor número de sítios antigênicos A e B
- Anti–A e Anti-B de classe IgG não fixam-se tão fortemente na membrana do eritrócito
- IgG anti-A e anti-B que atravessam a placenta geralmente possuem pequena concentração e também se ligam a
múltiplos sítios antigênicos em outras células diferentes do eritrócito.

No Coombs indireto, a DH ABO pode pode ser fracamente positiva ou negativa (não se acha o anticorpo anti-A ou
anti-B no sangue da mãe). Testes mais sensíveis podem identificar a presença do anticorpo na hemácia do RN
(Coombs direto - feito pelo cordão umbilical).

Na apresentação clínica da DH ABO, a icterícia geralmente é de início precoce e com ascensão rápida. Entretanto
a maioria desses não desenvolve hiperbilirrubinemia significante. A anemia pode estar presente ao nascimento
mas é leve a moderada.

Fototerapia e transfusão exsanguínea podem ser indicadas para essas crianças.

5) Mecanismos da Sd. Colestática intra e extra-hepática: 

Síndromes colestáticas:
Cursam com hiperbilirrubinemia conjugada, que é diagnosticada quando a bilirrubina direta é superior a 1,5 mg/dL,
ou quando representar 20% ou mais do valor de bilirrubina total (BT). Como a bilirrubina direta é excretada na
urina, são raros valores acima de 30mg/dl na ausência de insuficiência renal.

É definida como uma redução do fluxo biliar para o duodeno, que pode ter causas funcionais ou
mecânico-obstrutivas e dependendo do nível em que ocorre a disfunção ou obstrução, classifica-se em
intra-hepática​ (acometendo estruturas antes do ducto hepático comum, como ductos interlobulares e ductos
septais) ou ​extra-hepática​ (acometendo estruturas após o ducto hepático comum, a nível de hilo, como colédoco,
vesícula, papila duodenal, ducto pancreático, etc).

Nas icterícia colestáticas, a bilirrubina direta reflui dentro do hepatócito, cai na corrente sanguínea, é filtrada pelos
rins, cursando na alteração de cor da urina, tornando-a mais escura, “cor de coca-cola”, podendo manchar as
roupas (colúria), uma vez que o urobilinogênio não está presente para gerar a urobilina amarela.

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As fezes podem estar mais claras (hipocolia), ou, quando há obstrução total do fluxo biliar, esbranquiçadas
(acolia), com aspecto em “massa de vidraceiro”, uma vez que a bilirrubina direta não alcança o intestino, não se
formado a estercobilina.

Nos casos mais acentuados, ocorrem esteatorreia, deficiência de vitaminas lipossolúveis, especialmente da
vitamina K (por insuficiência de lipases pancreáticas ou sais biliares para emulsificar a gordura da dieta), levando
a déficits nutricionais, com osteodistrofia, osteoporose e hipoprotrombinemia.

Como consequência da alteração da homeostase intestinal, ocorre translocação bacteriana, com ascensão
contínua de bactérias, principalmente gram-negativas, ricas em endotoxinas para a árvore biliar, com o fígado
colestático, tendo, em decorrência do precário poder de clareamento do seu sistema reticuloendotelial, baixa
capacidade de detoxificar. Assim, atinge a circulação sistêmica e leva à endotoxemia, podendo desencadear
complicações sépticas, e insuficiência renal

A hipocolia/acolia fecal pode ocorrer nas icterícia de origem hepatocelular, mas em geral são transitórias. Quando
persistem por mais de 60 dias, deve-se pensar na possibilidade de icterícia obstrutiva extra-hepática, como na
árvore biliar, na papila duodenal ou no pâncreas.

A bilirrubina conjugada pode formar ligação mais estável com a albumina, gerando a chamada
albumina-delta-bilirrubina, com meia vida semelhante à da albumina (em torno de 21 dias). Isso justifica a
eliminação da bilirrubina nos quadros colestáticos prolongados de forma bimodal: 1) queda inicial, rápida, dos
níveis de bilirrubina (direta e indireta) após a resolução da doença; 2) redução mais lenta, após um tempo, da
bilirrubina, em decorrência da meia vida do complexo albumina-delta-bilirrubina.

A colestase benigna prolongada pode ocorrer em alguns casos de hepatite alcoólica, hepatite pelo vírus A (forma
colestática), colestase pós-transplante (decorrente de hepatite pelos vírus B e C) e na cirrose biliar primária.

Outras manifestações clínicas:

- Tríade de Charcow: febre com ou sem calafrios, dor abdominal e icterícia, sugerindo colangite. Pêntade de
Reynolds: se houver, ainda, choque e confusão mental (colangite grave, que deve ser rapidamente tratada com
ATBs de largo espectro e intervenção endoscópica).

- Xantomas, lesões amareladas, elevadas, principalmente localizados na região palmar, abaixo dos seios, no
tórax, dorso e pescoço, podem ocorrer nas colestases prolongadas, devido a hiperlipidemia e à excreção
prejudicada de colesterol. Se ocorrer nas pálpebras, denomina-se xantelasma. Não são patognomônicas.

- Vesícula biliar palpável e dolorosa em hipocôndrio direito, com interrupção da inspiração pela dor (sinal de
Murphy), sugere doença inflamatória na vesícula biliar (colecistite), que também pode ser visto durante a US (sinal
de Murphy ultrassonográfico).

- Vesícula palpável, indolor (Sinal de Courvoisier-Terrier) leva-nos a pensar em obstruções neoplásicas no

colédoco terminal, câncer de pâncreas, de vesícula ou da papila duodenal.

- Prurido (incapacitante, levando às vezes, à insônia e depressão) ocorre devido a agentes pruridogênicos, como
ácidos biliares ou seus derivados na circulação entero-hepática. É mais intenso em tarde e noite (obedece ao

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ritmo circadiano), em mãos e pés e desaparecem ou diminuem na cirrose (falência hepática - falha na produção
dos agentes).
É carreado pelos nociceptores (mesma via da dor). Portanto, acredita-se que as substancias pruridogênicas
atravessem a barreira hematoencefálica e gerem hiperestimulação do sistema opióide/serotonina. Logo, o prurido
diminui a sensibilidade a dor (via descendente de inibição da dor).

=> Intra-hepática:
Na colestase intra-hepática a obstrução do fluxo de bile pode ser demonstrada quando são comprometidos os
ramos de maior calibre da árvore biliar intra-hepática, ou seja, representado pelos ductos segmentares e os
ductos septais de maior calibre. É o que ocorre na litíase intra-hepática e nos tumores compressivos. Na maioria
dos casos de colestase intra-hepática, contudo, é comprometido o sistema biliar de pequenos ductos,
representados pelos colangíolos, ductos interlobulares e ductos septais de menor calibre, ou seja, de 1ª e 2ª
geração Geralmente, esse tipo de colestase está associado a doenças alo ou auto-imunes ou a drogas.

A colestase intra-hepática é classificada em hepatocanalicular (intra-lobular), ductular e ductal (interlobular).

1) A colestase hepatocanalicular​ resulta de defeito secretor em organelas intracelulares do hepatócito (com

inflamação portal e injúria discreta do parênquima hepático, com ou sem colangite) ou lesão ao nível do canalículo
biliar (nesse último caso, com discreta ou nenhuma injúria hepatocelular).
As principais causas são: hormônios sexuais e anabolizantes (além de ACO), doenças metabólicas,
bactérias/endotoxinas, hepatites virais, hepatite colestática fibrosante, colestase intra-hepática benigna recorrente,
hepatite alcoólica grave, clorpromazina, etc.

A colestase hepatocanalicular por drogas pode ser de 2 tipos: ​colestase simples ou pura​, que tem como protótipos
os esteróides sexuais e anabolizantes e ​hepatite colestática​, o tipo mais comum de colestase por drogas. Além da
clorpromazina, classicamente descrita, carbamazepina, ciclosporina, metimazol, amoxicilina/ clavulanato,
sulfa-trimetoprim e a azitromicina têm sido relacionados como agentes causais.
* Obs: ​Sd. de Dubin-Johnson: ocorre devido a mutação no gene MRP2, que codifica o transportador canalicular da
bilirrubina. É autossômico recessivo, havendo defeito na excreção de bilirrubina. Geralmente os pacientes são
assintomáticos, com piora ao uso de estrógenos. As enzimas hepáticas são normais, o prognóstico é excelente e
não há necessidade de tratamento. À biópsia, as células hepáticas ficam pigmentadas.

Sd rotor -​ transmissão autossômica recessiva, na qual há distúrbio no armazenamento da bilirrubina conjugada,

que acaba retornando ao sangue antes de ser excretada aos canalículos biliares.

2) Na colestase ductular​ são afetados pequenos ductos (colangíolos ou canais de Hering) que comunicam o
canalículo biliar com os ductos interlobulares. O agente responsável é geralmente uma droga. Geralmente
transitória, a colestase pode ser mais persistente, com o surgimento de progressiva ductopenia. A clorpromazina é
o protótipo desse grupo, produzindo um quadro geralmente benigno. Entre as drogas incriminadas citam-se
alopurinol, carbamazepina, barbitúricos, fenitoína, ocasionalmente evoluindo para lesões irreversíveis, que tornam
necessário o transplante.

3) As doenças que produzem colestase ductal ou colestase colangio-destrutiva​ caracterizam-se pela progressiva
destruição e redução dos ductos interlobulares. É o grupo das doenças ductopênicas, apresentadas por causas
genéticas, imunológicas (cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, colangite auto-imune e rejeição
crônica de fígado transplantado), infecciosas, isquêmicas, neoplásicas, tóxicas ou por drogas.

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Cursa com colestase prolongada (6 a 72 meses).

Nos defeitos de desenvolvimento da placa ductal, as lesões resultam de destruição dos ductos durante o
desenvolvimento embrionário, muitas vezes provocada por agentes externos, sobretudo infecciosos. Constituem
um conjunto de doenças que apresentam amplo espectro de destruição ductal, desde a completa ausência
(atresia) até redução numérica importante (hipoplasia).

- Na síndrome de Alagille, forma sindrômica de hipoplasia (redução no número) de ductos biliares, associam-se
face triangular característica, defeitos vertebrais (“vértebras em borboleta”), anormalidades cardiovasculares
(estenose de artéria pulmonar/sopros), xantomatose, retardo mental, hepatoesplenomegalia e prurido, entre
outras alterações que compõem um quadro de evolução surpreendentemente boa, atingindo com certa frequência
a 3ª década de vida.

- A hipoplasia de ductos biliares não sindrômica do adulto, também denominada ductopenia idiopática do adulto,
tem sido progressivamente mais observada, apresentando espectro clínico variável. Por vezes assintomática, com
bilirrubinas normais, em outras ocasiões apresenta-se como doença benigna, com evolução favorável e resposta
satisfatória ao ácido ursodesoxicólico, apesar da icterícia e prurido. Mais raramente pode apresentar-se como
doença progressiva, com casos fatais e indicação de transplante.

* ​OBS 1​:​ Cirrose biliar primária ​- Doença autoimune (destruição dos ductos interlobulares pelos anticorpos
anti-mitocôndria, gerando acúmulo biliar lesivo aos hepatócitos).
Ocorre principalmente em mulheres. Pode ser assintomática (>50% dos casos).
Sintoma mais importante: prurido e fadiga (vários meses até a instalação da icterícia), além de icterícia, que pode
demorar a se instalar, mas uma vez instaurada, é persistente.
Associação com outras doenças autoimunes.

Deve ser feita biópsia hepática, que apresenta: destruição dos ductos interlobulares e proliferação de ductos sem
luz. Apresenta, também, anticorpo anti-mitocôndria (AAM) positivo

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Divide-se em 4 apresentações clínicas: 1) fase pré-clínica - AAM + sem alterações laboratoriais

(hiperbilirrubinemia) - comum nos rastreamentos familiares; 2) assintomática - AAM + com alterações laboratoriais;
3) Sintomática - prurido, icterícia persistente, hepatomegalia; 4) Terminal - cirrose biliar descompensada.

Dx: 2 de 3 critérios - AAM >1/80; evidências bioquímicas colestáticas; biópsia hepática positiva.
TTO: Ácido ursodeoxicólico (retarda o transplante/melhora o prurido/reduz as enzimas canaliculares); corticóide
em pacientes fases 1 e 2, quando não há resposta ao ácido; transplante hepático (BT>4 mg/dl; falência na função
hepática; prurido ou fadigas graves; cirrose descompensada).

* ​OBS 2​: ​Colangite esclerosante primária​ (colestase associada a doença inflamatória intestinal, principalmente
retocolite ulcerativa, podendo apresentar diarreia e dor abdominal).

É autoimune (inflamação crônica dos ductos biliares intra-hepáticos). Lenta evolução.

Suspeita no caso de colangite aguda de repetição (>2 episódios/6 meses).
Fazer biópsia hepática nas ColangioRM normais ou síndromes de sobreposição.
TTO sintomático: ácido ursodesoxicólico; CPRE com uso de dilatadores ou próteses, caso haja estenose
dominante sintomática. Sempre usar ATB.
Tratamento definitivo é o transplante hepático (em caso de colangites recorrentes, prurido refratário e insuficiência
hepática).
É comum a complicação de colangiocarcinoma

→ Quadro clínico específico:​ Nas colestases intra-hepáticas crônicas um relativo bem estar é frequente, embora,
por vezes, a astenia e o prurido predominem, mesmo na ausência de icterícia (o prurido costuma abrir o quadro).
Pode haver xantomas, esteatorreia e deficiência de vitaminas lipossolúveis. A dor praticamente inexiste na
colestase intra-hepática. Quando está presente, é do tipo surda, em peso e constante.
A hepatomegalia é mais frequente na colestase extra-hepática, sendo o fígado de consistência endurecida à
palpação e, por vezes, doloroso, sobretudo na coexistência de colangite e abscessos.

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A maioria dos casos de icterícia colestática ocorre por comprometimento hepatocelular, exceto nos pacientes mais
idosos, em que as doenças obstrutivas devem ser inicialmente afastadas.

- Nas hepatopatias agudas ou crônicas, a icterícia pode, em algumas situações, cursar com colestase prolongada,
muito prurido, hipocolia ou acolia fecal, podendo simular quadro obstrutivo, onde a história clínica, o exame físico
e a ausência de dilatação das vias biliares nos exames de imagem (US, TC, RM), são essenciais para definir a
etiologia da colestase.

A icterícia na doença hepática crônica denota maior gravidade e possui alguns sinais específicos, como: eritema
palmar, baqueteamento digital, aranhas vasculares, ginecomastia, rarefação de pelos, hepatoesplenomegalia,
ascite, circulação colateral, recanalização da veia umbilical, flapping (sinal de encefalopatia hepática), hálito
hepático, edema de MMII, varizes esofágicas, equimoses, hematomas, perda de massa muscular, etc.

História de episódios de icterícia associados à elevação das aminotransferases, indisposição, anorexia e alteração
da cor das fezes e urina pode sugerir episódios de agudização de doença hepática crônica, principalmente
hepatite autoimune, doença de Wilson, hepatites crônicas virais B e C. Quando há associação de febre e calafrios,
deve-se pensar em colangite.

- Nas hepatites virais agudas, a icterícia ocorre mais frequentemente na hepatite pelo vírus A (30 a 40% dos
casos) e em menor percentual na hepatite pelo vírus B. Na hepatite pelo vírus C, a icterícia pode estar presente
na fase crônica avançada. Sintomas como febre, adinamia, anorexia, plenitude gástrica, intolerância alimentar,
abuso do cigarro e a odores fortes, náuseas e vômitos podem sugerir o diagnóstico de hepatite.

- Outras infecções virais podem cursar com icterícia: CMV, Epstein-Barr (mononucleose infecciosa), dengue e
febre amarela. Leptospirose, malária, abscesso hepático ou subfrênico, pielonefrite, pneumonia de base e sepse
também podem.

- Os medicamentos devem ser exaustivamente investigadas. A maioria dos que causam colestase determinam
manifestações como hepatite aguda, podendo evoluir com insuficiência hepática (uma das principais causas de
transplante hepático) e, menos frequentemente, com hepatite crônica.
As manifestações clínicas podem simular quadro de hepatite viral, com icterícia, prurido, anorexia, adinamia,
náuseas e fadiga. Manifestações de hipersensibilidade podem estar presentes, como febre, rash, eosinofilia e
nefrite intersticial. A grande maioria das lesões induzidas por drogas tende a regredir após a suspensão da
medicação.

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=> Extra-hepática:
Também é chamada de “icterícia obstrutiva”, pelo fato de haver nítida “obstrução mecânica” ao fluxo de bile nos
ductos biliares localizados fora do fígado, ao nível de seu hilo. Pode originar-se na própria árvore biliar ou ser
extrínseca a ela, ter caráter benigno ou maligno, instalação aguda ou crônica, como se observa nos casos de
tumores ou estenose benigna de colédoco, ou, ainda, ser transitória, a exemplo do que ocorre nos casos de
migração de cálculos.

É importante considerar que a obstrução da árvore biliar extra-hepática induz à distensão dos ductos biliares, o
aumento da pressão intraductal e intracanalicular no fígado, podendo gerar alterações no parênquima hepático
que, se não aliviadas, podem levar à fibrose e, consequentemente, à cirrose biliar.

A retenção dos pigmentos biliares, no polo biliar do hepatócito, pode levar à inibição do
sistema enzimático do citocromo P450 e/ou sua transformação na forma menos ativa P-4206. A lesão progressiva
dos retículos endoplasmáticos liso e rugoso e o transbordamento das enzimas citosólicas, no plasma, explicam o
aparecimento dos elevados níveis séricos de enzimas como a fosfatase alcalina, por exemplo.

A colangiolite pode ser agravada pela presença de infecção associada, caracterizando o quadro de colangite
aguda, classicamente chamada de ascendente. Há evidências de que 80% dos doentes com obstrução
incompleta do fluxo de drenagem biliar apresentam culturas positivas na bile para bactérias gram-negativas, que
produzem a enzima betaglicuronidase, leva à desconjugação precoce da bile, aumentando a capacidade
litogênica desta, o que pode levar ao aparecimento de calculose intra-hepática com distorção do parênquima e
atrofia secundária. A função de síntese orgânica também é afetada pela obstrução.

Quadro clínico específico: na colestase extra-hepática sintomas mais agudos, como dor e febre podem estar
associados à icterícia (persistente e progressiva), configurando a tríade de Charcot (sugestiva de colangite),
enquanto o achado de vesícula palpável e cística denuncia a presença de obstrução neoplásica do colédoco
terminal ou da cabeça do pâncreas (sinal de Courvoisier-Terrier).
A dor é mais comum na colestase extra-hepática, tipo cólica, localizada preferencialmente em hipocôndrio direito,
podendo irradiar-se para dorso e ombro direitos e epigástrio, como ocorre na colelitíase, coledocolitíase e nas
doenças pancreáticas. Pode, ainda, associar-se a náuseas e vômitos.

OBS: Atresia biliar: (30% dos casos em geral)

A atresia biliar (AB) é uma doença que acomete a árvore biliar extra-hepática, com origem idiopática e evolução
progressiva, caracterizada por achados patológicos fibro-obliterativos das vias biliares, resultando em sua
obstrução exclusivamente no período neonatal.

É a causa mais comum de indicação cirúrgica em casos de icterícia neonatal e a maior causa de transplante de
fígado em crianças.
É classificada em duas categorias: atresia biliar ​embrionária​ e ​perinatal​ (principalmente).

A AB perinatal é caracterizada por ductos biliares pérvios ao nascimento, mas que sofrem danos durante o
período perinatal, ocasionando reação inflamatória e esclerosante, o que acarreta a obliteração da árvore biliar e
colestase.
Corresponde a cerca de 88% dos casos de AB no Brasil.

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A atresia biliar embrionária ocorre em 10 a 15% das crianças com AB. Nesta forma da doença, a árvore biliar
extra-hepática pode não ter sido formada. A anomalia de malformação mais comum é a síndrome da poliesplenia,
caracterizada pela presença de poliesplenia ou asplenia, associada a fı́gado na linha média, interrupção da veia
cava inferior, veia porta pré-duodenal, etc.
Outras anomalias congênitas também podem, como pâncreas anular, atresia duodenal, atresia esofágica, rins
policísticos.

A causa de AB é desconhecida, no entanto existem mecanismos que têm sido relacionados à fisiopatologia da
doença: processos infecciosos, tóxicos, genéticos e imunes.

Há também a classificação da atresia quanto ao local de acometimento. No tipo 1, a atresia está limitada ao
colédoco, enquanto que no tipo 2a, é o ducto hepático comum que se encontra atrésico, mantendo-se pérvios os
ductos proximais. O tipo 2b mostra a atresia no colédoco, ducto cístico e hepático comum. Esses dois tipos
correspondem a 12% dos casos. O tipo 3 é encontrado em 90% dos casos, sendo atrésicos o ducto hepático
direito e esquerdo e ainda o porta-hepatis.

Sem tratamento, a doença evolui inexoravelmente para a morte, em razão de fibrose e cirrose biliar, causando
hipertensão portal e, eventualmente, carcinoma hepatocelular. A sobrevida sem a realização da drenagem biliar é
de 19 meses em média.

* Quadro clínico:​ manifesta-se com icterícia persistente, hipocolia ou acolia e colúria em lactentes. Ressalta-se
que a icterícia é o primeiro sinal clínico da atresia biliar, que pode se apresentar desde o nascimento até oito
semanas de vida (normalmente entre a 2a e a 6a), sendo observada, inicialmente, apenas na esclera. Em geral,
os pacientes acometidos apresentam bom estado geral e nutricional até o surgimento dos sintomas da AB,
quando há atraso no crescimento.

Outro sinal que pode associar-se na AB é a esteatorreia decorrente da má absorção de gorduras, o que acarreta a
desnutrição e hemorragia por deficiência de vitaminas lipossolúveis. Na fase avançada da doença, são verificados
hepatoesplenomegalia, circulação colateral, ascite, hemorragia digestiva alta e ruptura de varizes esofágicas,
sinalizando um quadro de hipertensão portal e cirrose hepática.

Na forma embrionária da atresia biliar, observa-se que o quadro ictérico inicia-se nas três primeiras semanas de
vida, com maior probabilidade de manifestar-se logo ao nascimento. Nestes casos, também apresentam baixo
peso para a idade e outras malformações associadas.

6) Encefalopatia bilirrubínica:
A maior complicação da hiperbilirrubinemia se dá quando os níveis de bilirrubina sérica ​não-conjugada​ atingem
aproximadamente 20 a 30mg/dl ou mais, pois podem levar a encefalopatia bilirrubínica ou kernicterus, no qual a
bilirrubina atravessa a barreira hematoencefálica imatura e precipita nos gânglios da base e diversos núcleos do
tronco cerebral, tornado-as macroscopicamente amareladas.

No RN pré-termo, a apresentação do kernicterus é menos evidente; eles podem não apresentar os sinais
clássicos do kernicterus. A mortalidade ocorre em aproximadamente 50% nos RN a termo e praticamente 100%
nos RN pré-termos.

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Fisiopatologia:
A bilirrubina livre tem grande capacidade de difusão pelas membranas lipídios, sobretudo a barreira
hematoencefálica, onde lesa os neurônios, causando necrose neuronal, seguida por desmielinização nas áreas
afetadas e gliose reacional. Essa necrose ocorre pois a bilirrubina atua prejudicando a homeostase do cálcio
intracelular.

Há sempre um receptor que permite a entrada da bilirrubina nas células, mas também seu bombeamento para
fora. Se há ruptura deste influxo e efluxo podemos ter a neurotoxicidade. A MDRI (energy dependent multidrug
resistant transporter) ou P-glicoproteína são um dos transportadores envolvidos no efluxo.

A bilirrubina causa lesão neuronal em áreas específicas do cérebro com a mais alta utilização de oxigênio,
principalmente o globo pálido, e núcleos subtalâmicos, mas também certos núcleos talâmicos, substância nigrans,
hipocampo, hipotálamo, núcleos de pares cranianos.

O envolvimento dos neurônios do córtex cerebral não é uma característica, mas pode estar presente, se
associado à isquemia concomitante. Hoje, acredita-se que o kernicterus só possa ocorrer com algum grau de
hipóxia associado.

Aproximadamente 50% dos recém-nascidos com kernicterus observados na autópsia também apresentam lesões
extraneurais, como, necrose de células tubulares renais, da mucosa intestinal e de células pancreáticas.

O SNC até possui mecanismo de defesa celular anti-apoptótico para tentar vencer o kernicterus, contudo, este
pode ser bem frágil nos RN prematuros.

Alguns fatores podem aumentar a incidência do kernicterus, como: acidose, hipóxia, infecção bacteriana
(“preparam” as células para serem lesadas, aumentando a sua afinidade pela bilirrubina ou modificando a barreira
hematoencefálica), hipotermia, hipercapnia, hipoalbuminemia, hipoglicemia, hemólise aguda, algumas drogas que
competem com a albumina (benzoatos, salicilatos, ceftriaxona, etc), alterações da permeabilidade da barreira
hematoencefálica (hiperosmolaridade, severa asfixia - havendo rompimento desta barreira, o complexo
bilirrubina-albumina move-se rapidamente para o espaço extracelular do cérebro); tempo de trânsito prolongado,
como no aumento da pressão venosa; aumento do fluxo sanguíneo, como na hipercapnia; etc.

O tempo pela qual a bilirrubinemia age sobre o cérebro é um fator importante, quanto mais longo for o tempo,
mais danos pode causar

Evolução:
Praagh, em 1961, estabeleceu uma cronologia de 4 fases clínicas do Kernicterus:

Fase 1: ​Os RN com doença neurológica evoluem inicialmente com hipotonia, debilidade de sucção, letargia,
recusa alimentar e convulsões. Ocorre nos primeiros 2 a 3 dias

Fase 2:​ Progride em 3 a 4 dias para hipertonia (espasticidade), opistótono, febre e choro com tonalidade aguda.
Nessa fase, 70% dos pacientes podem evoluir para óbito em decorrência de parada respiratória.

Fase 3:​ Nos sobreviventes, ocorre aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com
diminuição da espasticidade; até que, em período variável (2 aos 3 meses de vida), aparecem as sequelas

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neurológicas: paralisia cerebral espástica, distúrbios de deglutição e fonação, deficiência auditiva grave e mental
leve a moderada (pelo acometimento do hipocampo) Fase 4.

Conduta:
Há um consenso de que a prevenção da hiperbilirrubinemia previne o kernicterus. Caso não seja possível,
deve-se eliminar os fatores que tonificam a bilirrubina (hipoxemia, acidose, hipoglicemia, infecção). Além disso,
pode-se fazer uso de 1g/kg de albumina seguida de exsangüineotransfusão, fototerapia intensiva e hidratação
venosa.
Também sabemos que o kernicterus pode ser diagnosticado por uma ressonância magnética em T1 evidenciando
sinal de alta intensidade (hipersinal) no globo pálido.

7) Abordagem das icterícias: 

História:
A história deve ser obtida de forma cronológica, caracterizando bem os sinais e sintomas, suas datas de
aparecimento, frequência, magnitude.

Deve-se questionar se:

- O quadro de icterícia é o primeiro episódio ou trata-se de episódios recorrentes (síndrome de Gilbert, hepatopatia
crônica agudizada, colestase intra-hepática recorrente benigna, ou colangite).

- O início foi abrupto (hepatites agudas, coledocolitíase, pancreatite) ou insidioso (hepatopatia crônica e
neoplasias).
Obs: icterícia súbita e flutuante sugere coledocolitíase ou tumor de papila duodenal (flutuação se deve à necrose
parcial do tumor).

- Dor abdominal (sugere distensão da cápsula hepática, espasmo do trato biliar ou da papila duodenal).
* Se dor aguda antecedente a icterícia, suspeitar de coledocolitíase. Se dor insidiosa, suspeitar de neoplasia.
* Dor ou desconforto mesogástrio, irradiando-se para o dorso em associação com icterícia e perda de peso pode
sugerir tumor de cabeça de pâncreas.
* Nas pancreatite agudas pode surgir icterícia, mas o que predomina é a dor abdominal.
* Nas hepatites agudas virais ou medicamentosas ou na congestão hepática secundária à cardiopatia, pode
ocorrer desconforto abdominal ou dor “surda”, leve e mais perceptível à palpação. Na hepatite, é o sintoma
predominante.

- Alteração na cor das fezes e urina.

Hipocolia/acolia fecal e colúria indicam uma hiperbilirrubinemia direta e podem preceder ao dano hepatocelular ou
à icterícia colestática em alguns dias. Acolia que alterna com melena, associada à hipotensão e anemia, é
consistente com tumor de papila de duodeno, que tenha sofrido necrose e hemorragia, tornando as fezes escuras,
com melhora provisória da icterícia.
É muito importante, ainda, diferenciar a colúria de hematúria ou hemossidenúria que ocorrem em casos de anemia
hemolítica intravascular.

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Na investigação diagnóstica, todos os recém-nascidos a termo que apresentam icterícia persistente por mais de
14 dias (considerando-se mais de 21 dias para aqueles nascidos pré-termo), devem ser avaliados quanto à
hipótese de colestase, configurando o alerta amarelo preconizado pelo Ministério da Saúde, o qual dita que se as
fezes do neonato forem suspeitas (coloração esbranquiçada) ou houver a elevação da bilirrubina direta (acima de
20% da bilirrubina total (BT > 5 mg/dL) ou BD acima de 1 mg/dL (com BT < 5 mg/dL)), deve-se encaminhar o
paciente para serviços especializados.

- Contato com substâncias tóxicas, uso de medicações antecedendo o quadro de icterícia, história de alcoolismo,
cirurgias, relato de casos semelhantes na família, doenças hereditárias (como Wilson, hemocromatose, colestase
recorrente intra-hepática benigna e colestase benigna gestacional).
Saber da presença domiciliar ou laboral de ratos (suspeitar de leptospirose, principalmente se mais casos de
icterícia forem relatados).

- Pesquisa de fatores de risco parenteral (história de transfusão, transplante, uso de drogas, compartilhamento de
seringas, materiais perfurocortantes, piercings, etc) para avaliar o risco de hepatite C ou B.
No caso de prática sexual, saber sobre o número de parceiros e uso de preservativos (principalmente em relação
à hepatite B).
Investigar ainda contato com água e alimentos contaminados, viagens à zonas endêmicas, principalmente em
relação às hepatites pelo vírus A e E.

- O curso dos sintomas. Se ocorrem desde o nascimento ou pouco após (icterícia fisiológica do RN, atresia de vias
biliares, eritroblastose fetal, ausência de UDP-glicuroniltransferase), desde a infância (doença congênita) ou se
tiveram início apenas na fase adulta (sugerindo a possibilidade de doença adquirida. Nos idosos, a suspeita maior
é de icterícia obstrutiva neoplásica, podendo ser, em menor frequência, devido à litíase ou medicações. No adulto
jovem, são mais comuns processos infecciosos agudos e crônicos do fígado e vias biliares, que, quando
presentes nas mulheres de meia-idade, sugerem cirrose biliar primária, enquanto, nos homens em torno dos 10 a
40 anos, associados a febre e calafrios, despertam a suspeita de colangite esclerosante primária).
Se ocorrer intensificação da icterícia e dos sintomas, deve-se suspeitar de processo obstrutivo, hepatopatia
crônica e, por outro lado, quando há redução da icterícia, suspeita-se de doença aguda autolimitada.

Classificações clínicas da icterícia:

- No RN a intensidade da icterícia deve ser verificada e é subdividida em: leve, moderada e acentuada. - Ademais,
a icterícia pode ser ainda classificada em precoce (até 24h) e tardia (após esse período). A icterícia prolongada é
aquela que permanece após 7 a 10 dias no RN a termo e cerca de 2 semanas no pré-termo.

- Além disso, os níveis séricos de bilirrubina

possuem progressão craniocaudal, sendo
relacionados com zonas específicas (Zonas de
Kramer). A icterícia se inicia na face (Zona I) e a
partir de quão mais altos forem os níveis de
bilirrubina, podem progredir para Tórax- até o
umbigo (Zona II), abdome até os joelhos (Zona
III), membros, com exceção dos pés e mãos
(Zona IV) e, finalmente, até a palma das mãos e
planta dos pés (Zona V).

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Exame físico:
- A intensidade da icterícia costuma ser maior em pacientes com hiperbilirrubinemia direta em razão da sua
hidrossolubilidade, com maior penetração tecidual.
Aqueles com anemia hemolítica apresentam leve cor amarelada, já nos que têm doença hepatocelular, a cor
tende a ser alaranjada.
Nos casos de colestase prolongada, a pele pode ser esverdeada, devido a conversão da bilirrubina em biliverdina.

- Deve-se avaliar o estado geral do paciente, nível de consciência (se alterado, considerar encefalopatia hepática,
malária cerebral, colangite severa, sepse), se têm alteração nas mucosas, adenomegalias (se presente,
caracterizá-la em natureza inflamatória - como CMV, mononucleose e calazar - ou neoplásica - linfoma, leucemias
e metástases).

- Investigar sinais de hepatopatia crônica (eritema palmar, baqueteamento digital, ginecomastia, ascite, etc); sinais
de doença cardíaca (turgência jugular, tamponamento cardíaco, etc); existência de alterações pulmonares,
massas abdominais, edema de membros inferiores e lesões cutâneas.

- Caracterizar bem os sintomas de: febre (sugere hepatites virais, colangite e outros estados infecciosos, até
anemia hemolítica e neoplasia), calafrios, dor abdominal, perda de peso (neoplasia, abscesso hepático, cirrose
avançada, cirrose biliar primária e ductopênica), prurido (em geral associado aos quadros de colestase, abrindo
principalmente os casos de intra-hepática, podendo gerar escoriações e espessamento dérmico. Não há relação
direta entre o nível de bilirrubina e o grau do prurido) e anemia (ocorre nos quadros de hemólise, mas também
pode estar nos quadros de neoplasia, linfoma e como manifestação do hiperesplenismo nas hepatites crônicas e
cirrose).

Pesquisar, ainda a tríade de Charcow ou pêntade de Reynolds, bem como o xantelasma ou xantomas, sinais de
colangite.

- Pesquisar hematoma subdural agudo ou crônico em alcoolistas ou cirróticos com alteração do nível de
consciência, em consequência de traumatismo que possa passar despercebido.

- O achado de esplenomegalia pode sugerir doenças lipoproliferativas, linfoma, leucemia, causas de hemólises
(anemia hemolítica autoimune, esferocitose, eliptocitose), calamar, mononucleose, esquistossomose, malária,
hepatites virais e endocardite. É comum nas hepatopatias crônicas e na cirrose devido a hipertensão portal.

- Verificar os sinais de Murphy e de Courvoisier-Terrier.

Exames:
1. Exame de sangue completo:

-> Bilirrubinas (direta, indireta, total)

-> Fosfatase alcalina (é produzida pelas células epiteliais de revestimento dos canalículos biliares, sendo os níveis
séricos aumentados na obstrução extra-hepática, colangite e colestase intra-hepática. Como a FA é também
produzida nos ossos, as enfermidades ósseas associadas poderão trazer dificuldades na interpretação dos
resultados) e gama-GT (proteína de membrana dos canalículos biliares, que nos quadros de colestase apresenta
valores séricos elevados)

Baixado por Beatriz Ribeiro FACS (beatrizribeirosantosq@gmail.com)

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→ Transaminases - TGO e TGP

→ Lipase/amilase
→ Albumina
→ Atividade de protrombina
→ EM TODO paciente com história importante de prurido, pedir o anticorpo anti-mitocôndria - indica cirrose biliar
primária.

Obs: se associado a dor abdominal + diarreia -> pedir calprotectina fecal (avalia processo inflamatório intestinal);
P-ANCA (indicativo de retocolite ulcerativa).

* Confirmado o aumento sérico de bilirrubinas, devemos observar o tipo predominante: BI ou BD.

- Se a ​hiperbilirrubinemia for às custas de BI​,​ devemos investigar hemólise, mantendo como diagnósticos
diferenciais as síndromes resultantes da deficiência de conjugação de bilirrubina (Gilbert e Crigler-Najjar).

O hemograma completo revelará anemia normocítica ou macrocítica e o estudo do esfregaço periférico poderá
evidenciar esferócitos, eliptócitos e fragmentos de hemácias, de acordo com o tipo de anemia hemolítica.

Nas anemias hemolíticas haverá: reticulocitose, leucocitose com desvio à esquerda, redução de haptoglobinas,
elevação de LDH (lactato desidrogenase) e TGO.

Na suspeita de esferocitose, deve-se realizar o teste de fragilidade osmótica, que se encontra aumentada. Na
anemia falciforme, a eletroforese de hemoglobina evidenciará presença de HBS sem evidência de HBA.

Pacientes com Sd. De Gilbert decorrem com aumento de BI após prova de baixa caloria (400 calorias em 24h),
entretanto, o diagnóstico é clínico e deve ser pensado em todo o paciente com hiperbilirrubinemia indireta (menor
que 5mg/dl) assintomático, com prova de função hepática normal e sem anemia.

Na síndrome de Crigler-Najjar tipo II, os níveis de BI variam em torno de 8 a 15 mg/dl, sem elevação de
aminotransferases e elevação discreta da BD. Na tipo I, os níveis de BI são crescentes, sem elevação da direta,
associada com elevada mortalidade por Kernicterus, a não ser que haja transplante hepático.

- Se a ​hiperbilirrubinemia for às custas de BD​, devemos considerar duas possibilidades:

I) Lesão dos hepatócitos , onde haverá grande aumento das aminotransferases (5 a 20 vezes) e pouco aumento
da fosfatase alcalina e gama-GT.

Deve-se solicitar outras provas de função hepática, como a albumina e o tempo de atividade protrombínica (TAP),
que se encontram alterados.
Se o TAP estiver alargado, a administração de 10mg de vitamina K faz retorná-lo ao normal nos casos de
colestase obstrutiva, havendo pouca ou nenhuma alteração nas disfunções hepatocelulares. A hipoalbuminemia é
comum na lesão hepática.

Na dependência de quadro clínico e epidemiológico condizente, deve-se solicitar marcadores virais (Anti-HAV
IgM, HbsAg, anti-HBC IgM, anti-HCV).

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Na suspeita de hepatite crônica e com base na história, solicitar: FAN e anticorpo anti-músculo liso (ASMA)
(hepatite autoimune tipo I), anti-LKM1 (hepatite auto-imune tipo II), ceruloplasmina e pesquisa de anel de
Kaiser-Fleischer (doença de Wilson), índice de saturação de transferrina e ferritina (hemocromatose), anticorpo
anti-mitocôndria (cirrose biliar primária), pANCA (colangite esclerosante primária).
Em alguns casos, a biópsia hepática pode ser necessária.

II) Obstrução das vias biliares (intra ou extra-hepática), onde encontraremos pouco ou nenhum aumento das
aminotransferases (2 a 3 vezes) e grande aumento da fosfatase alcalina ou gama-GT. Exceção é observada nos
casos de obstrução aguda, como na impactação de cálculos no colédoco terminal, onde podem ser observados
níveis elevados de aminotransferases, mas que tipicamente caem rápido.
Obs: as aminotransferases não devem ser maiores a 5x o valor normal. Sempre que estiverem, indicam síndrome
de sobreposição -> colestase + doença hepática.

A atividade da FA pode estar aumentada em certos distúrbios ósseos e na gestação, por isoenzimas diferentes.
Da mesma forma, a atividade da gama-GT pode ser exacerbada por certos medicamentos ou álcool (como essa
enzima não é encontrada no osso, valores normais indicam que o aumento da FA é de origem óssea. Portanto,
FA e gama-GT devem ser analisadas em conjunto.

Ultrassom abdominal:
É o exame de imagem inicial a ser solicitado na avaliação do paciente com icterícia obstrutiva, por não ser
invasivo, ser de baixo custo, fácil execução e com boa acurácia na detecção de dilatação das vias biliares e
lesões tumorais maiores do que 1 cm.
Em alguns casos, pode ainda evidenciar alterações hepáticas, sugerindo etiologia hepatocelular para a icterícia.

Obesidade, gases intestinais e qualidade do equipamento, bem como o papel do examinador modificam sua
acurácia.

Importante lembrar que na colestase extra-hepática as vias biliares estão dilatadas, ao contrário das
intra-hepáticas, que encontram-se normais. A US deve estar sempre associada aos exames laboratoriais,
sobretudo FA, gama-GT e bilirrubinas.

A ultrassonografia endoscópica parece ser o método mais específico e sensível para detectar anormalidades do
sistema pancreatobiliar, principalmente para lesões menores que 5mm, apesar do seu alto custo e necessidade
de treinamento operacional.

Tomografia computadorizada do abdome:

A TC de abdome com contraste endovenoso pode complementar a US para o diagnóstico de icterícia obstrutiva. É
exame independente de operador e não sofre influências de obesidade e gases, detectando lesões tumorais a
partir de 5mm.
Estas características tornam-o útil na avaliação de doenças da confluência bilio-pancreática. Há, contudo, menor
sensibilidade para colelitíase, custo mais elevado e risco de nefrotoxicidade pelo contraste.

Colangiopancreatografia por RM:

Apresenta grande sensibilidade para diagnóstico de dilatação ductal e do sítio de obstrução, sendo menos efetiva
em determinar a etiologia. Tem grande acurácia na determinação de coledocolitíase. Suas principais limitações

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são: cálculos menores do que 3mm, estenose de papila, colangite esclerosante, irregularidades discretas nas
paredes ou calibre dos ductos intra-hepáticos.

Parece ter mesma eficácia diagnóstica da CPRE, com vantagens de não ser tão invasiva, praticamente isenta de
complicações, não depender de operador, não querer preparo especial, visualizar o ducto antes e depois da
obstrução.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):

É considerado o exame padrão-ouro para o diagnóstico na icterícia obstrutiva. A CPRE permite a visualização
direta da árvore biliar e ductos pancreáticos após cateterismo da papila de Vater e infusão de contraste, por via
endoscópica, sob sedação.

Sua acurácia é muito alta para icterícia obstrutiva. Além da visualização endoscópica e radiológica, pode-se colher
biópsias do duodeno e papila, ou realizar escovado biliar para citologia.
Permite, ainda, tratamento de algumas lesões focais, como coledocolitíase, estenose do colédoco ou estenose do
hepático comum. Manobras terapêuticas como extração de cálculos, esfincterotomia, colocação de próteses e
dilatação são possíveis com essa técnica.

Sua utilidade é limitada pela indisponibilidade em muitos locais, ao exigir técnica qualificada e equipamento de alto
custo. Além disso, as complicações da CPRE são severas, dependendo tanto do operador quanto do paciente.
Morbidade: 3%; mortalidade: 0,2%.
As principais consequências são: pancreatite (leve a moderada - 5 a 7%, mais elevada ainda em pacientes com
disfunção papilar - 26%), perfuração duodenal, colangite, depressão respiratória, broncoaspiração, sangramento.
Sepse biliar ocorre em 2 a 3% dos casos.

Quando a obstrução é intra-hepática, a CPRE pode ser complementada pela colangiografia transhepática
percutânea: injeção de contraste na via biliar após punção percutânea com agulha fina (chiba). o, permitindo
definir o local e a natureza da obstrução. A realização desse método exige antibioticoterapia prévia e adequadas
condições de coagulação.

Biópsia hepática:
Está indicada nos casos em que há dúvida diagnóstica e no estadiamento das doenças crônicas do fígado.
A forma mais frequentemente realizada é a biópsia percutânea às cegas, de fácil realização e de baixo custo,
executada à beira do leito, com o inconveniente de não permitir a vistoria da superfície hepática, nem biopsiar
áreas específicas.

A realização do procedimento guiado por US tem indicação quando se deseja puncionar pequenas lesões
nodulares sólidas.. Na via laparoscópica, há a vantagem de estudar macroscopicamente o parênquima hepático,
definindo a presença ou não de hipertensão portal e de tumores dispostos sobre o peritônio.

Colangiografia operatória:
É o padrão-ouro para diagnóstico de atresia biliar. Nesse exame é injetado contraste nas vias biliares do paciente,
seguida de radiografia da região durante uma laparotomia, para verificar a permeabilidade das vias biliares. Na
maioria dos casos não é possível realizar o exame devido ao extenso grau de atresia biliar, por isso o diagnóstico
é fechado por visualização macroscópica das vias biliares atrésicas.

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8) Tratamento das icterícias:

Hiperbilirrubinemia não colestática:
Em recém-natos, está indicada:

1) Fototerapia:​ tratamento seguro para o RN, que reduz a necessidade da transfusão. Os tipos de luz utilizada na
fototerapia são a luz branca, a azul e a verde. O principal objetivo da fototerapia é transformar as moléculas de
bilirrubina que são lipossolúveis para hidrossolúveis, ou seja, aumentar a sua conjugação. Nesse sentido, a
eficácia do tratamento dependerá da intensidade da luz e a quantidade de bilirrubina.
As indicações para a fototerapia são: BT > 15 mg/dl nas primeiras 24-48h de vida ou >18 mg/dl a partir das 48h de
vida.

2)​ quando há altos níveis de bilirrubina indireta, a ​exsanguineotransfusão​ tem indicação formal a fim de se evitar
o desenvolvimento de kernicterus. É um mecanismo de troca mecânica de sangue no qual se removem
parcialmente as hemácias hemolisadas, anticorpos ligados ou não as hemácias e a bilirrubina plasmática.

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Estima-se que 80% dos anticorpos e 50% da bilirrubina plasmática são removidos durante esse procedimento,
sendo que a bilirrubina do espaço extravascular, que é praticamente de mesmo valor que a intravascular,
equilibra-se pela ligação com a albumina plasmática.
A indicação da exsanguineotransfusão é quando o nível sérico de bilirrubina continua a aumentar (mais de 8,5 a
100 mmol/litro/h), mesmo após o tratamento da fototerapia. Complicações da exsanguineotransfusão: morbidade
e mortalidade por acidentes vasculares, complicações cardíacas.

3)​ Tentativa de reverter o quadro baseia-se na administração do ​fenobarbital​, indutor da síntese e atividade da
UDP-glicuroniltransferase, principalmente quando há ausência ou diminuição da atividade dessa enzima. Por sua
vez, o transplante de fígado deve ser realizado nos portadores da síndrome de Crigler-Najjar tipo I.
4) As icterícias hemolíticas podem representar um quadro excessivamente grave. Não raro, em função das
hemotransfusões e da lise eritrocitária, tais pacientes cursam com complicações como litíase biliar, risco maior de
infecção pelos vírus B e C da hepatite e intensa deposição hepatocelular de ferro, com cirrose por hemocromatose
secundária, causa de insuficiência hepática e hipertensão portal. Não raro, os pacientes desenvolvem hipertensão
pulmonar, insuficiência cardíaca direita, vindo a falecer por falência de múltiplos órgãos. Em alguns casos, como
na β-talassemia, deverão ser esplenectomizados.

Hiperbilirrubinemia colestática:
Compreende medidas gerais, voltadas para a prevenção e controle das complicações da colestase crônica, e
específicas, visando a etiologia.
O tratamento específico pode ser clínico, cirúrgico, endoscópico ou, em alguns casos através da radiologia
intervencionista.

O tratamento do prurido, muitas vezes prioritário. A prevenção e controle das doenças ósseas, em particular a
osteoporose, tem assumido importância crescente nas colestases crônicas, especialmente quando há indicação
de transplante hepático e no pós-transplante.

No tratamento específico das colestases de natureza imunológica diversos imunossupressores têm sido utilizados.
Corticosteróides, azatioprina e clorambucil apresentaram por vezes resultados favoráveis.

Os déficits nutricionais podem ser minimizados com a administração de dieta rica em triglicerídeos de cadeia
média (que não necessitam de sais biliares para serem absorvidos) e reposição vitamínica.
O tratamento endoscópico (CPRE) estará indicado quando existir coledocolitíase, com ou sem sinais de colangite
hipertensiva. Nesses casos, deve-se proceder à papilotomia e retirada dos cálculos. Outra indicação reside na
obstrução da via biliar por neoplasia irressecável, visando à colocação de próteses.
Na presença de neoplasias intra-hepáticas obstruindo a via biliar, a ressecção tem indicação formal. Quando a
neoplasia for irressecável, a terapêutica baseia-se na realização de cirurgia paliativa, através de anastomose
biliodigestiva. Em alguns casos de litíase intra-hepática, está indicada hepatectomia regrada. Portadores de
cirrose biliar primária ou secundária ou síndromes híbridas deverão ser levados ao transplante de fígado.

* OBS -> Atresia Biliar:

(a) a portoenterostomia de Kasai ​é a primeira terapia cirúrgica indicada; múltiplas tentativas de revisão de uma
portoenterostomia não bem-sucedida não são recomendadas, pois a realização do transplante torna-se mais difícil
e perigosa.

Baixado por Beatriz Ribeiro FACS (beatrizribeirosantosq@gmail.com)

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Este procedimento consiste em restabelecer a drenagem biliar por meio da anastomose de um conduto intestinal
à superfície do hilo hepático. Apresenta maior probabilidade de sucesso se realizado enquanto o padrão da
doença ainda não evolui para predominantemente fibrótico (antes dos 60 dias de vida, em média)

(b) o transplante hepático​ é a opção indicada nos casos de falha da portoenterostomia de Kasai. Este deverá ser
postergado pelo maior tempo possível (indicado com 6 meses a 2 anos de idade), visando o máximo crescimento
do paciente e não deverá ser realizado até que ocorra agravamento na progressão da colestase,
descompensação hepatocelular ou grave hipertensão porta;

Prurido:
- Quando a obstrução biliar está causando a colestase, a drenagem efetiva aliviará o prurido em 24-48h.

- O tratamento se divide em:

1) Removedores dos agentes pruridogênicos:​ ex - colestiramina, uma resina sequestradora de sais biliares na luz
intestinal.

2) Indutores do sistema microssomal hepático:

Ex - ácido ursodesoxicólico - tem a propriedade de ser muito mais hidrofílico do que os ácidos biliares
normalmente secretados pelo fígado. Quando administrado, ele passa a constituir cerca de 40% do “pool” total de
ácidos biliares presentes na bile, tornando-a menos detergente e menos tóxica.
O seu efeito benéfico na dissolução de cálculos vesiculares de colesterol já fora comprovado, mas também tem
ação favorável em diversas doenças colestáticas.

Aumenta o transporte transmembrana de sais biliares intracelulares para o interior dos canalículos biliares,
estabilizando a membrana do hepatócito. Promove nítida melhora bioquímica, refletida na queda de gama-GT,
fosfatase alcalina, bilirrubinas, transaminases e, inclusive, colesterol sérico.

Fenobarbital - aumenta a atividade da glucoroniltransferase; rifampicina - induz o citocromo P450 e promove a

captação competitiva com os sais biliares.

3) Antagonistas de opióides endógenos, mais utilizados nos casos graves e refratários.​ Ex: naltrexona.

Baixado por Beatriz Ribeiro FACS (beatrizribeirosantosq@gmail.com)