27/02/2024, 10:31 Metabolismo da bilirrubina e icterícia | Colunistas - Sanar Medicina

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Metabolismo da bilirrubina e icterícia | Colunistas

Comunidade Sanar
 7 min • 20 de jul. de 2021

 Índice

1. De onde vem a bilirrubina?

2. O percurso pré-hepático

3. A conjugação no hepatócito

4. A porção colestática e o trajeto intestinal

5. Bases patológicas para síndromes ictéricas

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A icterícia é definida como a coloração amarelada da pele, escleróticas e

membranas mucosas consequente à deposição de bilirrubina, que deve
estar em níveis elevados no plasma (hiperbilirrubinemia). É clinicamente
detectada quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 2-
3mg/100ml (valor normal: 0,3-1,0mg/100ml). Um passo importante para o
entendimento pleno das síndromes ictéricas diz respeito ao metabolismo da
bilirrubina, que pode ser encarado como um itinerário com três regiões
principais: pré-hepática, hepática e colestática.

De onde vem a bilirrubina?

A maioria dos eritrócitos normais (corresponde a cerca de 80% da produção

de bilirrubina) é sequestrada da circulação após 120 dias de vida pelas
células reticulares do baço, fígado e da medula óssea. Os 20% restantes da
produção de bilirrubina são oriundos da destruição prematura, na medula
óssea ou no baço, de eritrócitos recém-formados e o maior componente é
formado no fígado, derivado do heme não eritróide e de hemoproteínas
hepáticas tais como mioglobina, citocromo e catalases.

O percurso pré-hepático

Dentro de células fagocíticas, como macrófagos, ocorre a lise dos

eritrócitos e a degradação da hemoglobina em fração heme e globina. A
molécula globina é degradada, o anel de ferroprotoporfirina é quebrado, e o
ferro parcialmente reutilizado para a síntese do heme. Então, a
hemeoxigenase é responsável pela conversão da fração heme em biliverdina,
que, por sua vez, é convertida em bilirrubina pela enzima biliverdina
redutase.

Tal bilirrubina é dita não conjugada pois ainda não sofreu um processo
chamado de glicuronidação (o qual ocorre nos hepatócitos). Outro nome
para a bilirrubina não conjugada é o de bilirrubina indireta. É importante
salientar que a bilirrubina indireta é lipossolúvel.
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Posteriormente, na corrente sanguínea, a bilirrubina indireta realiza uma

ligação reversível com a albumina, a fim de ser transportada até o tecido
hepático para sofrer o processo de glicuronidação citado anteriormente.
Após transportada pela albumina, a bilirrubina não conjugada adentra o
hepatócito.

A conjugação no hepatócito

Após captada pelo fígado, a bilirrubina se liga, em parte, a uma

proteína citoplasmática denominada ligandina, o que garante que a
bilirrubina indireta não retorne para o plasma. Em seguida, a bilirrubina é
direcionada para o retículo endoplasmático, onde é convertida pela ação da
enzima UDP-glicuronosil transferase em um composto solúvel em água – a
bilirrubina conjugada ou direta.

A porção colestática e o trajeto intestinal

Depois da conjugação, a bilirrubina direta é excretada nas vias

biliares, sendo armazenada na vesícula biliar. Com a alimentação, a bile é
secretada no duodeno e, por ser polar, a bilirrubina conjugada não é
absorvida, sofrendo hidrolise pela ação de enzimas bacterianas,
transformando-se em urobilinogênio. Este é não polar e somente uma
mínima parcela é absorvida no cólon. Em condições normais essa parcela é
re-excretada pelo fígado na bile (90% do total) e pelos rins (10% do total).
Em situações de aumento da produção de bilirrubina, pode haver aumento
de urobilinogênio e de seus níveis na urina, ocorrendo o fenômeno chamado
de colúria.

No intestino grosso, o urobilinogênio é oxidado pela microbiota local em um

outro componente, o estercobilinogênio. A diminuição ou ausência de
excreção de bilirrubina na luz intestinal provoca alterações na cor das fezes
tornando-as mais claras (hipocolia fecal) ou esbranquiçadas (acolia fecal).

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Figura 1 Metabolismo da Bilirrubina

Fonte: Autoria própria.

Bases patológicas para síndromes ictéricas

Acometimento pré-hepático

Note que, para que haja um aumento unicamente de bilirrubina indireta,

algo deve ocorrer com as hemácias. Assim sendo, um aumento isolado da
fração não conjugada é raramente devido a doença hepática, e geralmente
traduz um aumento da produção de bilirrubina não conjugada por aumento
de destruição eritrocitária (hemólise).

Na presença de aumento único de bilirrubina indireta, devemos pensar em

processos hemolíticos, os quais podem ser adquiridos (por exemplo,
anemias sideroblástica e megaloblástica) ou hereditários (a saber, anemia
falciforme, talassemias). O quadro clínico característico do aumento de
bilirrubina não conjugada é composto de palidez, taquicardia, fadiga,
icterícia leve e sem colúria ou acolia fecal.

Além de não ser excretada pelos rins por ser lipossolúvel, a bilirrubina não
conjugada tem afinidade pelo tecido nervoso e, quando em concentrações
elevadas no sangue em recém-nascidos, impregna os gânglios da base
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causando kernicterus. A icterícia neonatal ocorre porque os recém-nascidos

possuem baixos níveis de UDP-glicuronosil transferase.

Acometimento hepático

Hiperbilirrubinemia indireta

Se há uma lesão hepática, podemos ter um aumento tanto de bilirrubina não

conjugada, quanto de bilirrubina conjugada, tendo em vista que ambas
podem ser encontradas no interior do hepatócito. Ao excluirmos a
presença de hemólise (uma causa pré-hepática de síndrome ictérica) em
casos de aumentos unicamente de bilirrubina indireta, podemos pensar em
defeitos genéticos como as síndromes de Gilbert e as síndromes Crigler-
Najjar 1 e 2.

A síndrome de Gilbert é um quadro benigno e intermitente ocasionado por

uma deficiência leve de UDP-glicuronosil transferase. Já a síndrome de
Crigler-Najjar tipo 1 diz respeito à ausência total desta enzima, sendo fatal
nos primeiros dias de vida. A Crigler-Najjar tipo 2, por sua vez, tem por
característica a diminuição da atividade da UDP-glicuronosil transferase,
possuindo menor risco de comprometimento neurológico.

Hiperbilirrubinemia direta

Geralmente, casos hepáticos de hiperbilirrubinemia pela fração conjugada

são causados por um defeito no transporte da bilirrubina direta do
hepatócito para o ducto biliar. Tal situação ocorre em hepatites (viral,
alcoólica), na cirrose (por lesão hepatocelular) e nas síndromes de Rotor e
Dubin-Johnson.

Na síndrome de Dubin-Johnson, há um defeito genético autossômico

recessivo na proteína transportadora responsável pela passagem da
bilirrubina direta do hepatócito para o canalículo biliar, a MRP2. Essa
síndrome é geralmente benigna e não requer tratamento.

Acometimento colestático
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O termo colestase refere-se à supressão da secreção de bile. Esse fenômeno

pode ocorrer por lesão direta dos hepatócitos e dos colangiócitos que ficam
impossibilitados de secretar bile (colestase intra-hepática), mas também
pode ocorrer porque há uma obstrução a qualquer nível da árvore biliar que
impossibilita que a bile secretada atinja o intestino (colestase extra-
hepática).

Autora: Cláudia Bispo Martins

Instagram: @uma.caumaria

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da

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Referências:

JAMESON, J. L et al. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre:

AMGH, 2020.

MARTINEZ, J. Baddini, DANTAS, M, VOLTARELLI, J. C. Semiologia geral e

especializada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

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