ICTERÍCIA

Hiperbilirrubinemia sérica -> deposição de bilirrubina nos tecidos

Níveis séricos de bilirrubina aumentam quando há desequilíbrio entre a produção e a depuração de bilirrubina
Grau de elevação da bilirrubina sérica pode ser estimado pelo exame físico:
• 3mg/dL - icterícia das escleróticas (X na luz fluorescente)

Regiões: esclerótica -> sublingual -> pele ( esverdeada quando o processo é de longa duração; a coloração esverdeada é
produzida por oxidação da bilirrubina em biliverdina )

• Afinidade da bilirrubina pela elastina, muito presente na esclera

PSEUDOICTERÍCIA
• Coloração amarelada C Ausência de hiperbilirrubinemia

Causas: Hiperlipidemia; Diabetes; Nefrite; Hipotireoidismo; Alimentos ricos em beta carotenos (mais comum)

• Carotenodermia é uma coloração amarelada conferida à pele de indivíduos saudáveis que consomem
quantidades excessivas de vegetais e frutas que contêm caroteno, como cenoura, vegetais folhosos, abóbora,
pêssego e laranja. Se apresentam nas palmas, plantas, fronte e pregas nasolabiais.

PRODUÇÃO E METABOLISMO DA BILIRRUBINA (baço e fígado)

Bilirrubina é um produto:
1. degradação de hemácias senis - heme (ferroprotoporfirina IX – anel de porfirina com um Fe central
2. células eritroides destruídas prematuramente na medula óssea
3. do turnover das hemoproteínas, como a mioglobina e os citocromos (P450), encontradas nos tecidos
corporais.

As hemácias senescentes chegam no baço e vão ser fagocitadas pelos macrófagosTudo começa pela captura e destruição
de hemácias velhas pelo baço -> liberar hemoglobina
Hematocares: Hemoglobina é quebrada em => globina e heme
Heme: quebrado em ferro, protoporfirina e monóxido de carbono
1ª reação - oxidativa: A enzima microssômica hemeoxigenase/ hemo - oxidase, cliva a ponte alfa do grupo porfirina e abre
o anel heme -> biliverdina e monóxido de carbono e ferro
O ferro é reaproveitado e a protoporfirina sofre um desdobramento em biliverdina que é reduzida, pela biliverdina
redutase, em bilirrubina não conjugada (indireta)
2ª reação: a enzima citosólica biliverdina-redutase, reduz a ponte de metileno central da biliverdina e a converte em
bilirrubina não conjugada

A bilirrubina não conjugada formada é praticamente insolúvel em água -> transportada no sangue, solubilizada, obtida
pela ligação não covalente reversível à albumina

BILIRRUBINA INDIRETA - NÃO CONJUGADA - LIPOSSOLÚVEL/HIDROFÓBICA - TEM ORIGEM NA DEGRADAÇÃO DA

HEMOGLOBINA AO PASSAR PELO BAÇO E SIST. RETICULOENDOTELIAL – POR ISSO QUE A HEMÓLISE AUMENTA
PRODUÇÃO DE BI

Os hepatócitos irão captar a BI disponível no sangue -> conjugação com o ácido glicurônico, no retículo endoplasmático
- pela bilirrubina uridina-difosfato-glicuronosiltransferase (UDPGT) -> solúvel em água -> Bilirrubina Direta

Bilirrubia conjugada/direta (hidrofílica) -> gera os produtos monoglicuronídeos e diglicuronídeos -> difundem-se do
retículo endotelial para a membrana canalicular -> são ativamente transportados para a vesícula biliar, dentro dos
canalículos biliares - espaço virtual entre os hepatócitos ( mecanismo dependente de energia - proteína associada à
resistência a múltiplos fármacos 2 - MRP2) -> drena junto da bile para o duodeno e atravessa inalterada a parte proximal
do intestino delgado (não é reabsorvida pela mucosa intestinal em razão de sua hidrofobicidade e do seu peso molecular
alto).

Bilirrubina conjugada ao atingir a parte distal do íleo e o intestino grosso, é hidrolisada em bilirrubina não conjugada pelas
β-glicuronidases bacterianas -> A bilirrubina não conjugada é reduzida pelas bactérias do intestino normal para
formar urobilinogênio.
1. Uma pequena fração do urobilinogênio é filtrada pelos glomérulos renais, sendo excretada na urina ->
chamada de urobilina (derivados alaranjados)
2. O urobilinogênio também poderá ficar no próprio intestino, onde ele vai ser oxidado em estercobilinogênio e
eliminado nas fezes (estercobilina)
3. Restante entram no ciclo entero-hepático.

A excreção urinária aumentada de urobilinogênios pode ser causada pelo aumento da produção de bilirrubina, aumento
da reabsorção hepática de urobilinogênio originado do cólon, ou eliminação hepática reduzida de urobilinogênio.

DOSAGEM DE BILIRRUBINA

Bilirrubina total -> (1-1,5 mg/dL) comum: (0,2-0,9 mg/dL)

Bilirrubina indireta/não conjugada
Obs: hiperbilirrubinemia indireta ocorre quando a B. direta representa < 15% da bilirrubina sérica total
Obs2: sempre está ligada à albumina no soro e não é filtrada pelo rim nem encontrada na urina
Bilirrubina direta/conjugada -> diferença entre os níveis das bilirrubinas total e direta
Obs: é filtrada no glomérulo, sendo a maior parte reabsorvida pelos túbulos proximais; uma pequena fração é excretada
na urina

BILIRRUBINA ENCONTRADA NA URINA É CONJUGADA! Realizado por uma fita de teste (Ictotest)
 HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA (OU NÃO CONJUGADA)
1. Superprodução de bilirrubina indireta: hemólise
Conforme vai ocorrendo a hemólise (congênita ou adquirida) a medula óssea tenta compensar produzindo mais
células jovem -> reticulócitos. Quando isso se esgota, a hemólise predomina surgindo a anemia
• Reticulócitos elevados + aumento de VCM -> medula óssea hiperproliferativa
• Aumento do LDH e da BI -> dano à hemácia
• Imune ou não imune (hereditária ou adquirida)
2. Comprometimento da captação: medicamentos como rifampicina, jejum prolongado e infecções; ICC
3. Diminuição da conjugação: distúrbios genéticos (Síndrome de Gilbert)e imaturidade do sistema de
conjugação em neonatos (fisiológico/ leite materno); outras: hipertireoidismo, drogas (cetoconazol,
etinilestradiol), doença hepática avançada

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA (OU CONJUGADA)

Isolada: síndrome de Dubin-Johnson e de Rotor (hereditárias)
1. Lesão hepatocelular -> impede a excreção de bilirrubina para os canalículos biliares -> acúmulo de BD no
interior do hepatócito e refluindo para o sangue (aumento de BD sérica)
• Hepatite viral (A, B, C, D, E, EBV, CMV, Herpes simples)
• Álcool
• Drogas (isoniazida, paracetamol)
• Hepatite autoimune
• Doença de Wilson
• Febre Amarela
2. Síndrome colestática -> obstrução biliar -> obstrução que não permite que a bile chegue ao intestino
seja intra-hepático (pequenas vias biliares) ou extra-hepáticos (ductos hepáticos/colédoco) ->
represamento -> hipertensão do sistema biliar
• Icterícia + acolia fecal + colúria + fadiga + anorexia + naúseas + vômitos + dor no QSD
• PRURIDO – mais característico na colestática e resulta no acúmulo de ácidos e sais biliares na pele

COLÚRIA: coloração acastanhada-escura da urina -> BD solúvel e não ligada a proteínas plasmáticas consegue ser
filtrada pelos glomérulos, aparecendo na urina

ACOLIA FECAL: coloração esbranquiçada das fezes; colestase (redução do fluxo de BD na bile) -> fezes pálidas,
esbranquiçadas

INTRA: Hepatite viral (A), alcoólica e drogas como esteroides

• Cirrose biliar primária
• Síndrome do desaparecimento de ductos biliares
• Hereditária (colestase recorrente benigna; familiar progressiva..)
• Outros: gravidez, sepse, leptospirose...

EXTRA: padrões benignos (ascaridíase, coledocolitíase, pancreatite crônica, colangiopatia associada a aids) e
malignos (colangiocarcinoma, CA de vasícula biliar, CA de cabeça do pâncreas..)
 CLASSIFICAÇÃO
1. Pré - hepática: hiperbilirrubinemia indireta (circulação sanguínea).
Causas -> hemólise (autoimune, anemia falciforme, defeitos de membrana), deficiência da conjugação, fisiológica do
RN.
2. Hepática: hiperbilirrubinemia direta ( fígado ). Diminuição da utilização de bilirrubina no hepatócito
(captura, conjugação e excreção)
Causas -> cirrose, neoplasias, hepatites agudas ou crônicas, intoxicações; colangite biliar primária
3. Pós - hepática: hiperbilirrubinemia direta (colestase biliar) -> obstrução pós-hepática impedindo o fluxo
da bile
Causas -> cálculos biliares, colangite, tumor de cabeça do pâncreas, parasitas (fasciolas, cestóides, ascarídeos),
neoplasias, tecido intra hepático fibroso
 SEMIOLOGIA - ICTERÍCIA

ANAMNESE e HISTÓRIA
• Idade, profissão, procedência e cor
• Sintoma: Início, intensidade, duração, evolução, redução, manutenção ou piora
• Sintomas associados: náuseas/vômitos, anorexia, febre, fraqueza, indisposição geral, fadiga fácil, perda
de peso, dor abdominal, colúria, acolia fecal e prurido
• Hábitos de vida: transfusão sanguínea;
• diagnóstico prévio ( hepatite );
• uso de ou a exposição a qualquer substância química ou fármaco, quer sejam prescritos pelo médico,
adquiridos sem prescrição, substâncias usadas em medicina complementares ou alternativa (p. ex.,
fitoterápicos e compostos vitamínicos), ou outros fármacos como esteroides anabolizantes;
▪ possíveis exposições parenterais, como transfusões, uso de drogas intravenosas e intranasais, tatuagens
e atividade sexual
▪ história de viagem recente;
▪ exposição a pessoas ictéricas ou a alimentos possivelmente contaminados;
▪ ingestão de frutas e legumes com caroteno;
▪ exposição ocupacional a hepatotoxinas;
▪ ingestão de álcool;

EXAME FÍSICO

Inspeção ( luz natural )

• Intensidade
• Gradação + a ++++

Avaliar: Pele, esclerótica, frênico lingual ( mais sensível ), palato duro, palma das mãos
Fezes e Urina ( se possível )

Buscar causas da icterícia:

• Fígado
• Baço
• Sinais de insuficiência hepatocítica
• Sinais de hipertensão portal

Aranhas vasculares
Circulação colateral (vasos periumbilicais)

• Definhamento dos músculos temporais e proximais sugere -> doenças prolongadas, como câncer de
pâncreas ou cirrose
• sinais de doença hepática crônica (cirrose), incluindo aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia,
cabeça de medusa, contraturas de Dupuytren, aumento da glândula parótida e atrofia testicular
• Um linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado (nódulo de Virchow) ou um linfonodo periumbilical
(nódulo da irmã Maria José) -> câncer abdominal
• A distensão venosa jugular, um sinal de insuficiência cardíaca direita -> congestão hepática

ABDOMEN: avaliar o tamanho e a consistência do fígado, se o baço está palpável e, portanto, aumentado e se há
ascite
▪ cirrose podem ter aumento do lobo hepático esquerdo, percebido abaixo do processo xifoide
▪ A detecção de fígado aumentado e doloroso indica hepatite viral ou alcoólica,
processo infiltrativo como amiloidose ou, com menor frequência, congestão hepática aguda secundária
à insuficiência cardíaca direita
▪ Ascite em presença de icterícia indica cirrose ou câncer com disseminação peritoneal.
Abdome globoso – pesquise de ascite: Macicez móvel; Piparote; Semicírculo de Skoda;
 ▪ Hepatimetria:
• Redução limites inferiores => Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF)
• Aumento da borda - Hepatomegalia => Colestase intra e extra hepática; Leptospirose e
outras

PALPAÇÃO DO ABDOME
• Dor no QSD - Causas de icterícia biliar (coledocolitíase)
• Massas palpáveis
• Contornos da borda hepática
• Pesquisa de refluxo hepatojugular - Hipertensão portal

▪ Sinais Murphy - ponto cístico => Colecistite

▪ Courvoisier - Terrier -> Palpação indolor da VB distendida + Icterícia
▪ Tríade de Charcot -> Febre + Dor abdominal + Icterícia

EXAMES COMPLEMENTARES

▪ Bilirrubina sérica total (até 1,0mg/dL)

▪ BD: 0,3mg/dL
▪ BI: 0,9mg/dL

Hemólise:
• Hemograma
• Contagem de reticulócitos -> atividade eritropoética da medula óssea
• LDH (lactato desidrogenase) -> dentro das células -> indica lesão, que liberou LDH na corrente sanguínea
• Esfregaço de sangue periférico -> avaliar células
• Haptoglobina -> A função da haptoglobina é, principalmente, determinar o caminho da hemoglobina
liberada das hemácias após a hemólise intravascular. Esta proteína se liga à hemoglobina livre, formando
um complexo que é removido pelo sistema reticuloendotelial, diminuindo então a haptoglobina

Função hepática:
• Tempo de protrombina
• NRI
• Globulina
• Albumina

Dano hepatocelular:
TRANSMINASES (escape das transminases dos hepatócitos para a circulação)
▪ AST/TGO (aspartato aminotransferase e transaminase glutâmico-oxalacética)
 ▪ ALT/TGP (alanina aminotransferase e transaminase glutâmico-pirúvica)

Colestase:
▪ FA (fosfatase alcalina) - formada pelos hepatócitos, aumentada em:
1. Aumento da pressão no interior do sistema biliar, extravasando para corrente sanguínea durante o
processo de colestase - retenção biliar
2. Doenças infiltrativas hepáticas
*fosfatase alcalina óssea

• Gama GT

Lesões obstrutivas ou neoplásicas:

• USG Abdominal

Hepatite autoimune:
• FAN
• Anticorpo antimúsculo liso

Colangite biliarprimária:
• Anticorpo antimitocôndria

Doença de Wilson:
• Ceruloplasmina

Hemocromatose:
• Ferritina
• Saturação de transferrina

Sorologia para hepatites (A, B, C, D e E); EBV e CMV

Obs: distúrbios hemolíticos e colestáticos não alteram função hepática

Obs: Níveis baixos de albumina sugerem processo crônico, como cirrose ou câncer e os normais de albumina
sugerem um processo mais agudo, como hepatite viral ou coledocolitíase
Obs: Tempo de protrombina elevado indica deficiência de vitamina K (redução na produção de fatores
coagulantes)em decorrência de icterícia prolongada e má absorção de vitamina K ou disfunção hepatocelular
significativa. A incapacidade de corrigir o tempo de protrombina com a administração parenteral de vitamina K
sugere lesão hepatocelular grave.

DISTÚRBIOS HEPATOCELULARES
▪ Hepatite viral, efeitos tóxicos de fármacos ou toxinas ambientais, alcoolismo e cirrose terminal por
qualquer causa.
▪ D. de Wilson -> adultos jovens
▪ Hepatite autoimune -> mulheres jovens e de meia-idade, comumente
▪ Hepatite alcoólica caracteristicamente apresentam relação AST 2x ALT, enquanto o nível de AST
raramente ultrapassa a 300 U/L
▪ Hepatite viral aguda e lesão causada por uma toxina grave o suficiente para produzir icterícia
apresentam níveis de aminotransferases > 500 U/L, com ALT maior ou igual a AST.
▪ Doenças hepáticas hepatocelular ou colestática são observados valores de ALT e AST 8 vezes acima do
normal, nas doenças hepatocelulares agudas observam-se valores 25 vezes ou mais acima do normal.
▪ Os pacientes com icterícia decorrente de cirrose podem apresentar níveis de aminotransferases normais
ou ligeiramente aumentados.
DISTÚRBIOS COLESTÁTICOS
▪ Determinar se é intra ou extra hepática
▪ Ultrassonografia (US) - capaz de detectar dilatação da árvore biliar intra e extra-hepática com alto
grau de sensibilidade e especificidade
▪ Ausência de dilatação biliar sugere colestase intra-hepática, enquanto sua presença indica colestase
extra-hepática

CAUSAS COLESTÁTICAS

PÓS - HEPÁTICA
• ATRESIA DE VIAS BILIARES
• COLECISTITE + PANCREATITE
• COLEDOCOLITÍASE + COLANGITE
• OBSTRUÇÃO POR ASCARIDÍASE
• COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
• DOENÇA DE CAROLI
• COLANGIOCARCINOMA + KLATSKIN
• TUMOR DE PAPILA DUODENAL
• ADENOCARCINOMA DE CABEÇA DO PÂNCREAS

ATRESIA DE VIAS BILIARES (icterícia progressiva - alta)

• Obstrução da árvore biliar motivada pela esclerose progressiva dos ductos biliares extra-hepáticos -> a
fibrose pode progredir para cirrose -> hipertensão portal -> distensão abdominal que causa ascite ->
veias abdominais dilatadas e sangramento gastrintestinal superior -> varizes esofágicas
• Causas da resposta inflamatória desconhecida
• LACTENTES: ictéricos + urina escura + acolia fecal + hepatosplenomegalia
• Tratamento cirúrgico se faz necessário

COLECISTITE E PANCREATITE (icterícia sazonal e leve)

• Processo inflamatório agudo do pâncreas

• Presença ou a passagem de cálculo no colédoco distal / barro biliar
• Dor em abd superior + náuseas + vômitos + amilase superior a 660 UI/L
• Ecografia abdominal com colelitíase, coledocolitíase ou barro biliar
• Suporte clínico + colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) com papilotomia tem
sido inidicado nas primeiras 72h do início dos sintomas nos casos graves

COLEDOCOLITIASE + COLANGITE (icterícia sazonal e flutuante - moderada)

• Coledocolitíase -> cálculos nos ductos biliares
• Causa secundária ou primária.
• Colicas biliares leves ou não + icterícia
• Quadro clínico de COLANGITE - TRÍADE DE CHARCOT: dor abdominal + icterícia + febre/calafrios, se
associado a confusão mental (bilirrubina atravessa barreira hematocefálica)+ hipotensão - PÊNTADE DE
REYNOLD
• CPER -> coledocolitíase
• COLANGITE AGUDA -> remoção dos cálculos + ATB

OBSTRUÇÃO POR ASCARIDÍASE (icterícia sazonal e leve)

• Obstrução mecânica -> reação inflamatória -> granulomas do tipo corpo estranho, fibrose e estenose
• Drogas anti-helmínticas + remoção do verme.

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA (icterícia progressiva e moderada)

• Autoimune
 • Inflamação e fibrose de ductos biliares intra e extra - hepáticos
• Icterícia + colúria + acolia fecal + prurido (episódios recorrentes de colangite aguda)
• Controle sintomático e das complicações

DOENÇA DE CAROLI (icterícia leve ou moderada nas crises)

• Dilatação segmentar multifocal das vias biliares intra-hepáticas associada a litíase, colangite, abscessos
hepáticos biliares e cistos renais
• Desorganização embriológica dos ductos biliares
• Episódios recorrentes de colangite bacteriana
 ICTERÍCIA NEONATAL
A icterícia neonatal consiste na manifestação clínica da hiperbilirrubinemia, definida como a concentração
sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL,
desde que esta represente mais que 10% do valor de bilirrubina total (BT). No entanto, a icterícia
manifesta-se apenas quando os níveis séricos de bilirrubina são superiores a 5 mg/dL e é resultante do
acúmulo de pigmento bilirrubínico na pele e nas mucosas.

A icterícia fisiológica ocorre pelo RN possuir menor capacidade de captação, conjugação e excreção
hepática da bilirrubina. Além disso, ele produz maior quantidade dessa substância, uma vez que possui
mais hemoglobina e hemácias com menor meia vida, além de ter uma circulação êntero-hepática elevada
de bilirrubina devido à escassa flora intestinal e da maior atividade da enzima beta-glicorunidase na
mucosa intestinal
Já a icterícia patológica pode ocorrer por diversos fatores, divididos em 3 grupos: aumento na produção
de bilirrubina, diminuição da clearance e aumento da circulação êntero-hepática. O aumento da produção
ocorre, por exemplo, em doenças hemolíticas e policitemia. A diminuição da clearence ocorre na
Síndrome Crigler-Najar tipo I e II, síndrome de Gilbert, diabetes materna, hipotiroidismo congênito
e galactosemia. Já o aumento da circulação êntero-hepática pode ocorrer em alterações da motilidade
intestinal provocadas por obstrução funcional ou anatômica

A icterícia apresenta progressão craniocaudal e pode ser detectada visualmente por meio
da digitopressão na pele do RN. É classificada de acordo com cinco zonas de Kramer (zonas dérmicas).

Ademais, a icterícia fisiológica caracteriza-se por início tardio (após 24 horas) com pico entre o 3º e 4º dias
de vida e declínio em 1 semana.
Já a icterícia patológica é sugerida por icterícia precoce (antes de 24h de vida), associação com outras
manifestações clínicas ou doenças do RN como anemia, plaquetopenia, letargia e perda de peso e icterícia
prolongada (maior que 8 dias no a termo e superior a 14 dias no pré-termo)
No quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda, ocorre letargia, hipotonia e sucção débil nos primeiros
dias de vida. Caso não haja uma intervenção terapêutica imediata e agressiva, pode evoluir
para Kernicterus, que consiste na forma crônica da doença com sequelas neurológicas permanentes.
 CASO CLÍNICO 1

Mulher, 56 anos, Casada, catadora de lixo, procedente de Crato. Há cerca de sete dias apresentando náuseas,
inapetência, astenia e dor abdominal em QSD. Nega febre. Ao longo do período percebeu que estava com os olhos
amarelados e com a urina escura. Não faz uso de medicamentos regulares. Nega viagens recentes. Informa perda de
peso de 1,5Kg nesse período. Encontra-se bastante preocupada com medo de câncer.

Exame físico: estado geral regular, hidratada, ictérica ++/4+. Aumento das dimensões do fígado, com superfície lisa e
sensibilidade aumentada à palpação e à percussão. Demais sistemas normais.

Exames solicitados: Hemograma, Contagem de reticulócitos, LDH, Esfregaço de sangue periférico, Bilirrubinas,
Transaminases, Gama GT e FA; Albumina Tempo de protrombina; Sorologias para Hepatite A, B, C (Anti HVA IgM e
IgG; HbsAg; Anti HCV)

Linfocitose relativa com leucopenia. Elevação de bilirrubinas total e direta (BT: 3,88mg/dl, BI: 0,58 mg/dl BD:
3,3mg/dl)
ALT/TGP = 456 unidades/dL
AST/TGO = 345 unidades/dL
FA = 290 unidades/L
Anti HAV IgM positivo
 CASO CLÍNICO 2

Homem, 32 anos, Solteiro, cozinheiro, procedente de Barbalha. Há cerca de três dias evoluindo com icterícia, dor em
hipocôndrio direito e palidez cutâneo - mucosa. Nega febre, colúria ou acolia fecal. Iniciou recentemente tratamento
para Hanseníase eestá em uso regular das medicações.

Exame físico: estado geral regular, hidratado, hipocorado, ictérico ++/4+. Dor à palpação profunda em QSD. Demais
sistemas normais.

Exames solicitados: Hemograma, Contagem de reticulócitos, LDH, Esfregaço de sangue periférico,

Bilirrubinas, Coombs direto, Transaminases, Gama GT e FA

Resultado: Anemia normocítica e normocrômica

Reticulócitos aumentados
Elevação de bilirrubinas total e indireta (BT: 13,30mg/dl, BI: 12,50 mg/dl BD: 0,8mg/dl)
ALT/TGP = 40 unidades/dL
AST/TGO = 32 unidades/dL
GGT = 22 unidades/L
FA = 50 unidades/L
LDH = 300 unidades/L
Coombs direto = negativo