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memorização.

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seu conhecimento naquele tema.

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ler, para que você entenda como determinados conceitos são cobrados nas provas.

Este símbolo indica uma sugestão de resposta para o caso clínico que traremos no início de cada apostila.
E SE FOSSE VOCÊ NESTE PLANTÃO? ....................................................................................................................................... 7
ABDOME AGUDO .................................................................................................................................................................... 8
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................... 8
2 CONSIDERAÇÕES SOBRE ANATOMIA DO PERITÔNIO ....................................................................................................... 8
3 DOR ABDOMINAL E SUA RELAÇÃO COM O PERITÔNIO ................................................................................................. 10
4 CLASSIFICAÇÕES DO ABDOME AGUDO .......................................................................................................................... 11
5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................................................................... 12
6 ABORDAGEM GERAL ....................................................................................................................................................... 13
7 APENDICITE AGUDA ........................................................................................................................................................ 13
7.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O APÊNDICE CECAL ........................................................................................................ 13
7.2 FISIOPATOLOGIA..................................................................................................................................................... 14
7.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA ........................................................................................................................................ 15
7.4 DIAGNÓSTICO ......................................................................................................................................................... 16
7.4.1 EXAMES DE IMAGEM............................................................................................................................................16
7.4.2 ESCORE DE ALVARADO .........................................................................................................................................17
7.5 CLASSIFICAÇÃO (FASES DA APENDICITE AGUDA) .................................................................................................. 17
7.6 ABORDAGEM .......................................................................................................................................................... 18
8 SÍNDROMES VASCULARES INTESTINAIS AGUDAS ........................................................................................................... 20
8.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A IRRIGAÇÃO INTESTINAL .............................................................................................. 20
8.2 ISQUEMIA MESENTÉRICA ....................................................................................................................................... 21
8.2.1 ETIOLOGIA ............................................................................................................................................................21
8.2.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA ......................................................................................................................................22
8.2.3 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................................................23
8.2.4 TRATAMENTO .......................................................................................................................................................24
9 DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS ........................................................................................................................... 25
9.1 DIVERTICULITE AGUDA ........................................................................................................................................... 26
9.1.1 MANEJO DA DIVERTICULITE .................................................................................................................................26
10 PANCREATITE AGUDA ..................................................................................................................................................... 30
10.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE ANATOMIA PANCREÁTICA E PANCREATITE ................................................................... 30
10.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................ 32
10.3 CLASSIFICAÇÃO DA PANCREATITE AGUDA............................................................................................................. 35
10.3.1 CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA REVISADA (DUAS CATEGORIAS) ............................................................................35
10.3.2 CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A GRAVIDADE ...............................................................................................35
10.4 COLEÇÕES PANCREÁTICAS E PERIPANCREÁTICAS ................................................................................................. 37
10.4.1 COLEÇÕES FLUIDAS AGUDAS PERIPANCREÁTICAS ..............................................................................................37
10.4.2 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS ...............................................................................................................................37
10.4.3 COLEÇÕES NECRÓTICAS AGUDAS ........................................................................................................................37
10.4.4 NECROSE ENCISTADA (WALLED-OFF) ..................................................................................................................37
10.5 MANEJO INICIAL ..................................................................................................................................................... 38
10.5.1 CONDUTAS ESPECÍFICAS NAS COMPLICAÇÕES ....................................................................................................38
10.6 PAPEL DA COLECISTECTOMIA NA PANCREATITE AGUDA ...................................................................................... 39
11 PANCREATITE CRÔNICA .................................................................................................................................................. 40
11.1 FATORES DE RISCO PARA PANCREATITE CRÔNICA ................................................................................................ 40
11.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .................................................................................................................................... 41
11.3 DIAGNÓSTICO ......................................................................................................................................................... 41
11.3.1 EXAMES DE IMAGEM............................................................................................................................................41
 11.3.2 TESTES DA FUNÇÃO PANCREÁTICA ......................................................................................................................42
11.4 TRATAMENTO ......................................................................................................................................................... 42
11.4.1 CONTROLE DA DOR ..............................................................................................................................................42
11.4.2 OUTRAS MODALIDADES DE TRATAMENTO..........................................................................................................42
11.4.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO ...................................................................................................................................42
12 REFERÊNCIAS................................................................................................................................................................... 44
13 QUESTÕES EXTRAS .......................................................................................................................................................... 46
13.1 COMENTÁRIOS E GABARITOS................................................................................................................................. 58
Paciente do sexo masculino, 52 anos de idade, é levado pela esposa ao Ambulatório do Hospital Regional com queixa
de dor abdominal recorrente há um ano. O paciente relata que cursa com episódios de dor abdominal em cólica,
associados a náuseas, vômitos e hiporexia, principalmente após alimentação volumosa. Informa ainda que, ao diminuir
a ingesta alimentar por alguns dias, melhoram os sintomas. A acompanhante refere que o paciente é etilista de
destilados desde os 18 anos de idade. Ao exame físico, bom estado geral e, no abdome, é palpável uma massa com
superfície regular, medindo cerca de 8cm em epigástrio, com dor associada. Foi realizada tomografia computadorizada
de abdome para investigação, conforme a figura abaixo.

Diante do quadro clínico descrito e da imagem obtida

com o estudo tomográfico, responda:
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Quais possíveis complicações associadas?
3. Qual a conduta terapêutica mais adequada para o
paciente?

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• Primeiro conceito: ABDOME AGUDO NÃO É SINÔNIMO DE ABDOME CIRÚRGICO. É caracterizado por uma dor de início
súbito e evolução progressiva, sem relação com a história de trauma, com necessidade de diagnóstico precoce e
instituição de tratamento imediato. Além disso, faz parte do dia a dia do médico generalista na emergência; um dos
maiores desafios é reconhecer casos graves ou potencialmente graves, com necessidade de avaliação do especialista.
Pacientes estáveis podem evoluir gravemente em poucas horas. O médico atento e que conhece as principais
etiologias é capaz de intervir e evitar o agravamento do paciente.
• Vale lembrar que uma série de patologias não cirúrgicas podem simular um quadro de abdome agudo, como o Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM). Causas ameaçadoras à vida SEMPRE devem ser excluídas.

• Afinal, O QUE É O PERITÔNIO? É uma fina camada de epitélio escamoso simples de origem mesodérmica (o mesotélio).
E para quê ele serve? Pense nele como uma membrana semipermeável bidirecional, que controla a quantidade de
fluido na cavidade peritoneal abdominal, promove o sequestro de bactérias e facilita a migração de células
inflamatórias. Normalmente, a cavidade peritoneal possui cerca de 100mL de fluido seroso estéril. A presença de
grande quantidade de líquido na cavidade peritoneal é o que caracteriza a ASCITE.
• A membrana peritoneal é dividida em dois componentes: PARIETAL e VISCERAL. O peritônio parietal recobre a
superfície anterior, lateral e posterior da parede abdominal e a inferior do diafragma. O peritônio visceral cobre a
maioria dos órgãos intraperitoneais (estômago, jejuno, íleo, cólon transverso, fígado e baço) e as faces anteriores de
órgãos retroperitoneais (duodeno, cólon ascendente e cólon descendente, pâncreas, rins e glândulas adrenais).
OBS.: Observe as figuras a seguir: perceba que o baço faz parte da cavidade peritoneal, porém, as estruturas
retroperitoneais (pâncreas e duodeno) localizam-se atrás da membrana. Veja como o peritônio localiza-se na
cavidade abdominal (linha vermelha) e identifique os órgãos que não estão recobertos por essa linha vermelha,
que são os órgãos retroperitoneais.

Glândula Glândula Suprarrenal

Rim Direito. Rim Esquerdo. Baço.
Suprarrenal Direita. Esquerda.

Colo Colo Veia Cava Aorta, Parte Artéria e Veia

Ascendente. Transverso. Inferior. Abdominal. Cólicas Esquerdas.

Figura 1 – Localização Anatômica do Peritônio e suas estruturas.

Fonte: PROMETHEUS, Atlas de Anatomia.
 Diafragma. Esôfago.

Fígado.
Estômago. Bolsa Omental.
Peritônio Parietal. Pâncreas.
Parte Abdominal da Aorta.
Mesocolo Transverso.
Duodeno.
Colo Transverso. Mesentério.
Peritônio Parietal.
Omento Maior.
Jejuno e Íleo.

Escavação Retovesical.

Bexiga.
Reto.

Figura 2 – Localização Anatômica do Peritônio e sua Relação com as Estruturas Abdominais.

Fonte: PROMETHEUS, Atlas de Anatomia.

OBS.: Os terços médio e distal do reto são classificados como órgãos extraperitoneais, visto a ausência de relação com
as estruturas do peritônio. O duodeno é, em quase toda sua extensão, retroperitoneal, exceto pela parte proximal
(primeira porção).

A área de superfície da membrana peritoneal é de 1,0 a 1,7 m2, aproximadamente a área de superfície corporal total.
Nos homens, a cavidade peritoneal é totalmente selada. Já nas mulheres, é aberta para o exterior através dos óstios das
Trompas de Falópio. Entre os peritônios visceral e parietal há um espaço virtual com um fluido que protege os órgãos e
favorece o deslizamento das camadas.

Como vimos, não existe AR na cavidade peritoneal, já que as estruturas (órgãos) são cobertas pelo peritônio visceral e a
cavidade é geralmente selada. Quando identificamos ar na cavidade, temos uma urgência cirúrgica denominada
PNEUMOPERITÔNIO, que, na maioria das vezes, está relacionado à perfuração de vísceras ocas. O exame inicial para
elucidação diagnóstica é a radiografia de tórax em incidência anteroposterior (AP), com o paciente em pé. “De tórax?”
SIM, pois precisamos visualizar bem a região diafragmática. Evidencia-se ar abaixo do diafragma, deslocando as
estruturas abdominais para baixo (Sinal de Kudelec em hipocôndrio direito à radiografia). A tomografia computadorizada
(TC) é o exame mais sensível para o diagnóstico.

Diafragma. Diafragma.

Pneumoperitônio.

Figura 3 – À esquerda: Pneumoperitônio evidenciado na Radiografia de Tórax. Observe gás entre o diafragma e o fígado (lado direito do paciente) e o
estômago (lado esquerdo do paciente). À direita: TC de Abdome com Pneumoperitônio. Observe o gás fora das alças intestinais,
principalmente acima do fígado. Fonte: Acervo Pessoal dos Autores, Eu Médico Residente©.
No exame físico, encontra-se o Sinal de Jobert, que é o aparecimento de hipertimpanismo na região hepática. CUIDADO!
Existe um sinal que simula um pneumoperitônio, mas são apenas segmentos intestinais posicionados na região
diafragmática! É o Sinal de CHILAIDITI.

• Denomina-se Síndrome de Chilaiditi a interposição temporária ou permanente do cólon ou do intestino delgado no

espaço hepatodiafragmático, causando sintomas. A apresentação isolada e assintomática é conhecida como Sinal de
Chilaiditi.

Figura 4 – Sinal de CHILAIDITI. Fonte: NAGEM, R. G.; FREITAS, H. L. Síndrome de CHILAIDITI: Relato de Caso. Radiol. Bras., São Paulo, v. 44, n. 5, p. 333
até p. 335, out. 2011.

• Diante de um paciente com dor abdominal, é indispensável a investigação semiológica, através de uma boa história
clínica associada ao exame clínico.
• Temos três tipos principais de dor abdominal: parietal ou somática, visceral e referida.
• A parietal é transmitida por fibras mielinizadas tipo A, sendo caracterizada por condução rápida da dor, que se
apresenta aguda, bem definida e localizada em determinada região. Esse tipo de dor corresponde à raiz do nervo
segmentar que inerva a região doente, por isso, é encontrada no local afetado. Fisiologicamente, a dor decorre da
irritação direta do peritônio parietal por pus, urina, bile, sangue ou secreção gastrointestinal.
• A dor visceral é transmitida por fibras não mielinizadas do tipo C, responsáveis pela condução lenta da dor, que se
apresenta mal definida e não localizada, inespecífica e acompanhada de outros sintomas decorrentes de resposta
vagal, como sudorese, bradicardia, náuseas e vômitos (hipoperistalse). A dor é percebida com frequência na linha
média, devido à inervação bilateral dos órgãos, na região epigástrica, periumbilical ou hipogástrio, dependendo da
origem no intestino primitivo da estrutura lesada (intestino anterior, médio ou posterior). A dor visceral geralmente
é resultante da distensão ou tração de uma víscera oca, ou da inflamação e isquemia:
− A dor visceral é inespecífica e mal localizada. Sua localização tem relação com a origem embrionária do órgão e
localização da inervação e segmento do nervo espinhal responsável.
✓ Intestino anterior (estômago e duodeno) → Inervação pelo plexo celíaco → Dor epigástrica;
✓ Intestino médio (delgado, apêndice, cólon direito e transverso) → Inervação pelo plexo mesentérico superior → Dor
periumbilical;
✓ Intestino posterior (transverso, cólon esquerdo, sigmoide e reto) → Inervação pelo plexo mesentérico inferior →
Dor no abdome inferior.

Algumas patologias apresentam inicialmente uma dor visceral e, posteriormente, com o avançar do quadro, quando há
irritação do peritônio parietal, surge a dor parietal. É o clássico exemplo do quadro clínico da apendicite aguda, que se
inicia com dor epigástrica e, com o passar das horas, a dor se localiza no ponto de McBurney (quadrante inferior direito).
• Dor referida ou irradiada é a dor percebida em local distante da fonte de estímulo. Ela é decorrente da captação do
estímulo doloroso no mesmo segmento medular. Um exemplo clássico é o sinal de Kehr, dor referida na região
subescapular esquerda/ombro por irritação diafragmática (nervo frênico), pela presença de sangue ou outros
irritantes na cavidade peritoneal: é um sinal clínico clássico de ruptura esplênica.

• Vamos relembrar a divisão anatômica das regiões do abdome e os órgãos em correspondência. Durante o exame
clínico, sempre devemos localizar a dor do paciente e associar com possíveis causas, baseados na localização dos
órgãos na cavidade abdominal. Por exemplo: uma dor no hipocôndrio direito deve levantar a suspeita diagnóstica de
patologias da vesícula biliar.
Clavículas

Linhas Medioclaviculares

Direita Esquerda

HIPOCÔNDRIO HIPOCÔNDRIO
EPIGÁSTRIO
DIREITO ESQUERDO

REGIÃO
REGIÃO LATERAL REGIÃO LATERAL
UMBILICAL
DIREITA ESQUERDA
(Umbigo)

REGIÃO REGIÃO
INGUINAL HIPOGÁSTRIO INGUINAL
DIREITA ESQUERDA

Figura 5 – Regiões Anatômicas do Abdome. Fonte: Imagens, EMR ©.

• Inicialmente, devemos classificar o abdome agudo em causas abdominais e não abdominais.

Tabela 1 – Classificação do Abdome Agudo em Causas Abdominais. Fonte: http://revista.fmrp.usp.br/2007/vol40n3/7_abdomen_agudo.pdf

Apendicite, obstrução intestinal, perfuração intestinal, isquemia mesentérica, úlcera perfurada,
Gastrointestinais
diverticulite de Meckel, diverticulite do cólon e doença inflamatória intestinal.
Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso hepático, ruptura esplênica e tumores
Pâncreas, vias biliares, fígado e baço
hepáticos hemorrágicos.
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);
Peritoneal
Peritonites secundárias a doenças agudas de órgãos abdominais e/ou pélvicos.

Urológica Cálculo ureteral, cistite e pielonefrite.

Retroperitoneal Aneurisma de aorta e hemorragias.

Ginecológica Cisto ovariano roto, gravidez ectópica, endometriose, torção ovariana, salpingite e rotura uterina.

Parede abdominal Hematoma do músculo reto abdominal.

Tabela 2 – Classificação do Abdome Agudo em Causas Não Abdominais. Fonte: http://revista.fmrp.usp.br/2007/vol40n3/7_abdomen_agudo.pdf

Infarto agudo do miocárdio (IAM), pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotórax, pericardite e
Torácicas
derrame pleural.

Hematológica Crise falciforme e leucemia aguda.

Neurológica Herpes zoster, tabes dorsal e compressão de raiz nervosa.

Cetoacidose diabética, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise addisoniana, uremia e febre hereditária

Metabólica
do mediterrâneo.

Relacionadas a intoxicações Abstinência de narcóticos, intoxicação por chumbo e picada de cobra e insetos.

Etiologia desconhecida Fibromialgia.

• Em relação à natureza do processo, dividimos o abdome agudo em cinco grandes grupos: hemorrágico, inflamatório,
vascular, perfurativo e obstrutivo. Essa é a classificação usada pelos cirurgiões e que define a abordagem cirúrgica.
É a classificação mais usada na prática e cobrada em provas.
Tabela 3 – Classificação do Abdome Agudo de acordo com a Natureza do Processo.
Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
Causas Abdome Agudo:
Apendicite aguda;
Colecistite aguda;
Inflamatório
Diverticulite aguda;
Abscessos cavitários.
Sangramentos abdominais;
Gravidez ectópica rota;
Hemorrágico
Cisto ovariano hemorrágico roto;
Aneurisma de aorta roto.

Isquemia mesentérica;
Vascular Colite isquêmica;
Hérnias encarceradas.

Úlceras perfuradas;
Tumores com perfuração;
Perfurativo
Ruptura esofágica espontânea (síndrome de
Boerhaave).
Bridas e aderências;
Tumores;
Obstrutivo
Volvos e intussuscepções;
Hérnias.

• Neste momento, é necessário entender que cada patologia se encaixa em um desses 5 grandes grupos por
semelhança de fisiopatologia da doença, levando a sintomas e sinais clínicos que são correspondentes e, na maioria
dos casos, são tratados da mesma forma. Os abdomes agudos PERFURATIVOS, por exemplo, apresentam-se com dor
abdominal importante, distensão abdominal e identificação de pneumoperitônio nos exames de imagem, e, em sua
maioria, são tratados cirurgicamente. Já os abdomes agudos INFLAMATÓRIOS apresentam-se com dor abdominal
leve, que progride e pode se tornar localizada, com sinais inflamatórios sistêmicos, como febre, leucocitose e náuseas,
que podem ser tratados clínica ou cirurgicamente.

• O início de qualquer raciocínio diagnóstico é uma boa coleta da história clínica associada ao exame físico. Exames
laboratoriais são importantes e ajudam a classificar o abdome agudo nos cinco grandes grupos, além de guiar o
médico na definição de um paciente mais grave. Considerando-se as hipóteses diagnósticas possíveis, devemos
solicitar: hemograma completo (atentar para leucocitose), eletrólitos séricos, função renal, amilase e lipase,
bilirrubinas, lactato sérico, aminotransferases, sumário de urina, dentre outros.
• Seguindo uma abordagem diagnóstica, o próximo passo é: exames de imagem. A radiografia continua sendo
importante e considerada por alguns autores como o exame inicial para pacientes com abdome agudo. Nesse arsenal,
temos a radiografia de tórax, no paciente em pé, ou radiografia de abdome em incidência lateral, nos pacientes em
decúbito lateral. É um exame capaz de auxiliar na identificação de pneumoperitônio e de calcificações anormais
(apendicolitos, calcificação pancreática, cálculos biliares e cálculos renais radiopacos).
• Ultrassonografia (USG) de abdome é o melhor exame na avaliação de patologias da via biliar, como na suspeita de
colecistite aguda. Também é útil na identificação de líquido na cavidade peritoneal. Há a limitação da interposição
gasosa das alças intestinais, que reduz a acurácia do exame, além de ser um exame examinador-dependente.
• Sem dúvida, o grande exame desta apostila é a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste
endovenoso. Muitas das causas mais comuns de abdome agudo são prontamente identificadas pela TC, assim como
suas complicações. Além do diagnóstico, ela permite a estratificação de gravidade e pode ser definidora na tomada
de decisão quanto ao tratamento.
• Por fim, pode-se ainda realizar videolaparoscopia diagnóstica e laparotomia exploradora como meios diagnósticos
definitivos, que ainda possibilitam o tratamento no mesmo ato cirúrgico.
 Dor Abdominal

Anamnese

Exame Físico

Alta probabilidade de abdome agudo cirúrgico (exames laboratoriais)

Inflamatório/ Vascular/
Perfurativo Obstrutivo Hemorrágico
Infeccioso Isquêmico

Rx Abdome Agudo Rx Abdome Agudo Rx Abdome Agudo Rx Abdome Agudo Ultrassonografia

Ultrassonografia Tomografia Tomografia Angio-TC Tomografia

Angiografia

Tomografia Videolaparoscopia Videolaparoscopia

Videolaparoscopia

Figura 6 – Algoritmo Investigativo da Dor Abdominal Aguda por Natureza (Baseado Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no
Diagnóstico do Abdome Agudo). OBS.: RX = Radiografia. Fonte: http://revista.fmrp.usp.br/2007/vol40n3/7_abdomen_agudo.pdf

• A abordagem geral do abdome agudo consiste em etapas importantes, independentemente de já ter se chegado ao
diagnóstico da etiologia. Perceba que a conduta inicial independe da confirmação etiológica. Se o diagnóstico é de
apendicite aguda ou de diverticulite, no qual o paciente ainda aguarda o exame de imagem, a estabilização clínica do
paciente é primordial, sendo definidora do risco de desfecho negativo.
1. Avaliação inicial da estabilidade hemodinâmica e sinais vitais;
2. Dieta zero até elucidação diagnóstica e cirúrgica;
3. Fornecer hidratação basal e cota calórica para evitar cetogênese;
4. Analgesia adequada imediata para o conforto e outros sintomáticos, caso necessário (antieméticos, antipiréticos,
antifiséticos);
5. Exames complementares direcionados para a suspeição diagnóstica;
6. Definição de tratamento cirúrgico ou não.

• GRAVE ESTE CONCEITO: É A PRINCIPAL CAUSA DE ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO NO HOMEM, NA MULHER,
NAS CRIANÇAS E NAS GESTANTES. Por isso, este diagnóstico deve ser considerado em todo paciente (que ainda não
tenha sido submetido a uma apendicectomia) que se apresenta com dor abdominal aguda.
• A maior incidência dessa patologia é entre 10-40 anos, variável na literatura, de pequena incidência no sexo
masculino.

• O apêndice é um órgão alongado e tubular, de tamanho variável (em média 9 cm no adulto) ligado ao ceco. Possui
uma mucosa com epitélio colônico colunar, células neuroendócrinas e caliciformes produtoras de mucina, além de
tecido linfoide em sua submucosa. Isso leva alguns autores a acreditar que o apêndice pode participar do sistema
imunológico. Sua base pode ser identificada de forma confiável, definindo a área de convergência das tênias da parede
cecal; porém, sua ponta distal é móvel e pode ser identificada em várias regiões, inclusive alterando o modo de
apresentação clínica da doença, quando inflamado.
Obs.: Ponta móvel, com localização variada:
− Mais comum: retrocecal e intraperitoneal (60%).
− Localização pélvica em 30% dos casos; retroperitoneal em 7%.
• Pacientes com apêndice retroperitoneal podem se apresentar com dor dorsal (costas) ou flancos; aqueles com ponta
apendicular na linha média da pelve podem referir dor suprapúbica.
 ANTERIOR
Pré-Ileal
Retrocecal.

Pós-Ileal
Paracecal.
Subileal

Pélvico

Subcecal
POSTERIOR
Figura 7 – Localização Variada da Ponta Apendicular. Fonte: Imagens, EMR ©.

Na gestação, a progressão da idade gestacional e o aumento do volume uterino levam à elevação do apêndice, resultando
em uma localização cada vez mais alta no abdome. Observe, na figura a seguir, que o apêndice pode chegar a se localizar
no hipocôndrio direito, simulando, por vezes, quadro de colecistite aguda.

Elevação do Apêndice durante a Gravidez

8 meses
7 meses
6 meses Umbigo
5 meses
4 meses
3 meses
Pós-Parto

McBurney

Figura 8 – Posição do Apêndice de Gestantes na Cavidade Abdominal de acordo com a Idade Gestacional.
Fonte: Imagens, EMR ©.

• A apendicite é causada por obstrução luminal. O fato deste órgão ter um diâmetro luminal pequeno favorece essa
condição. A obstrução do lúmen do apêndice leva a uma série de acontecimentos em cascata:
− SECREÇÃO DE MUCO E PRODUÇÃO DE GÁS POR BACTÉRIAS INTRALUMINAIS → AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL
→ DISTENSÃO PROGRESSIVA DO APÊNDICE → DANO À DRENAGEM VENOSA → ISQUEMIA DA MUCOSA → ISQUEMIA
TOTAL DA PAREDE APENDICULAR → PERFURAÇÃO.
• Além disso, há supercrescimento bacteriano intraluminal, que aumenta ainda mais a produção de gás e, se o desfecho
for a perfuração, aumenta o número de bactérias que serão liberadas para cavidade abdominal.
• O tempo desde o início da obstrução até a perfuração pode variar de horas a dias. Após a perfuração, pode haver
liberação de conteúdo entérico para cavidade, gerando peritonite, formação de um abscesso na região ou, ainda, a
perfuração pode ser contida por alguma estrutura cavitária, originando o plastrão apendicular.
• Como o apêndice é uma continuação do ceco, sua flora bacteriana é similar à do cólon (Gram-negativos e anaeróbios:
Escherichia coli, Bacterioides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa, dentre outros).
• Quais principais causas de obstrução luminal do apêndice? Estase fecal e fecalito são as mais comuns, seguidas de
hiperplasia linfonodal, neoplasia, materiais da digestão de frutas e vegetais, ingesta de bário e parasitas, como ascaris.
• Apresentação clássica: dor abdominal vaga, principalmente periumbilical, que posteriormente se torna localizada no
quadrante inferior direito do abdome (ponto de McBurney).

Figura 9 – Ponto de McBurney (Seta): Situado entre o Umbigo e a Espinha Ilíaca Anterossuperior (um terço dessa distância).
Fonte: Imagens, EMR ©.

• Outros sintomas: febre (geralmente baixa, < 38,5oC e sem calafrios), anorexia, vômitos e alterações do hábito
intestinal. Pode estar presente disúria (com sumário de urina evidenciando piúria, inclusive), se houver contato do
apêndice com a bexiga, simulando uma infecção urinária baixa. Pacientes com peritonite geralmente se apresentam
quietos e imóveis, já que o simples ato de caminhar aumenta a dor abdominal.

Lembre-se: os sintomas podem variar de acordo com a localização da ponta distal do apêndice.

• No exame físico, observa-se um abdome silencioso com sensibilidade à palpação do quadrante inferior direito. Rigidez
abdominal, dor à compressão do ponto de McBurney, com piora importante na descompressão (sinal de Blumberg)
são sugestivos de perfuração.
• Existem vários sinais clínicos descritos que auxiliam no diagnóstico da apendicite aguda. Veja, na tabela abaixo, os
principais:

Tabela 4 – Sinais Clássicos Encontrados na Apendicite Aguda.

Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente©.
Sinal Clínico:

Blumberg Dor à descompressão brusca localizada no ponto de McBurney.

Dunphy Dor na fossa ilíaca direita, que piora com a tosse.

Dor à compressão na fossa ilíaca direita, com a elevação do membro inferior direito esticado (sugestivo de apêndice
Lapinsky
retrocecal).
Rovsing Dor na fossa ilíaca direita, com a compressão da fossa ilíaca esquerda (deslocamento de ar).

Psoas Dor à extensão e abdução da coxa direita, com o paciente em decúbito lateral esquerdo (sugestivo de apêndice retrocecal).

Lenander Temperatura retal 1 grau maior do que a temperatura axilar.

Obturador Dor em hipogástrio com a rotação interna do quadril e flexão da coxa. Sugestiva de apendicite pélvica.

Ten Horn Dor resultante da tração do testículo direito.

Markle Queda sobre os calcanhares após ficar nas pontas dos pés → gera dor.

Aaron Dor epigástrica gerada pela compressão do ponto de McBurney.

Apendicite Recorrente ou Crônica: condição que acomete principalmente crianças e é caracterizada por surtos de dor
abdominal em fossa ilíaca direita, sem sinais de peritonite. Geralmente, há história de recorrência do quadro de dor
abdominal, dor à palpação no local, sem sinais de irritação peritoneal e sinais radiológicos de não visualização,
preenchimento parcial do apêndice, ou retardo no esvaziamento do contraste, sugestivos para o diagnóstico.
A apendicectomia resulta em melhora dos sintomas, nesse caso.

• O diagnóstico de apendicite aguda é clínico e os exames complementares devem ser utilizados quando há dúvida
diagnóstica ou suspeita de complicações (> 48h de evolução). Exames laboratoriais são inespecíficos.
• Diante de uma forte suspeita clínica, o tratamento não deve ser postergado para a realização de exames de imagem.
Nas mulheres, há uma maior tendência à solicitação de exames complementares, já que sempre deve ser levantado
o diagnóstico diferencial de afecções ginecológicas, DESDE QUE a paciente esteja clinicamente estável.

• Uma variedade de exames auxilia no diagnóstico, como: radiografias (identificação de fecalito calcificado), tomografia
computadorizada, ultrassonografia e ressonância magnética.
• Dentre eles, a tomografia é o exame mais comum para este diagnóstico e é altamente eficaz, com uma sensibilidade
de 90-100% e especificidade de 91-99%, quando administrado o contraste endovenoso que é recomendado pela
maioria das diretrizes. É visualizado um apêndice espessado, com diâmetro > 7mm e com borramento de estruturas
adjacentes ou líquido periapendicular, indicativo de inflamação. Há também o chamado sinal do alvo.

Figura 10 – Sinais de Apendicite Aguda na TC. A → Sinal do Alvo (seta branca). B → Corte Coronal com Apêndice Espessado com Borramento da Gordura
Periapendicular (seta branca). Fonte: SABISTON, 20ª Ed.

• A USG de abdome também é um bom exame para o diagnóstico de apendicite aguda, especialmente utilizado nas
pacientes gestantes, que não devem ser submetidas à radiação da TC. É identificado um apêndice tipicamente
aumentado, imóvel e não compressível, com diâmetro > 6-7mm, podendo ser visualizado o fecalito. Lembre que todo
exame de USG é limitado por obesidade e interposição gasosa, além de ser examinador-dependente.
OBS.: USG sem visualização do apêndice não descarta o quadro de apendicite aguda.

Figura 11 – USG - Apêndice com Paredes Espessadas e Borramento de Gordura Periapendicular.

Fonte: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-59072007000400010
• Ressonância Magnética (RMN): O seu uso fica reservado para gestantes com quadros duvidosos. Os achados são os
mesmos encontrados na TC e apresenta limitação de alto custo e baixa disponibilidade.

• Testes com escores auxiliam na realização do diagnóstico correto da apendicite aguda, como Escore de Alvarado,
Escore de Lintula e Escore de Ohmann. Os escores têm valores para cada parâmetro; a soma destes valores pode
evidenciar vários graus de probabilidade diagnóstica para a apendicite aguda. O escore mais utilizado é o de Alvarado,
que é baseado em três sintomas, três sinais e dois dados laboratoriais.
• De acordo com este escore, a probabilidade de apendicite aguda é alta quando o paciente recebe sete pontos ou
mais, e a apendicectomia já pode ser indicada. Veja na tabela abaixo os itens que compõem o escore e memorize
aqueles que marcam dois pontos!

Tabela 5 – Escore de Alvarado.

ESCORE DE ALVARADO: PONTUAÇÃO:
SINTOMAS:
Migração da dor para fossa ilíaca direita 1
Anorexia 1
Náuseas e/ou vômitos 1
SINAIS:
Defesa à palpação em fossa ilíaca direita 2
Dor à descompressão 1
o
Elevação da temperatura (> 37,5 C) 1
ACHADOS LABORATORIAIS:
Leucocitose 2
Desvio para a esquerda 1
TOTAL: 10

• Nesse escore, o somatório de pontos MAIOR ou IGUAL A 7 representa alto risco; escore menor ou igual a 3 representa
baixo risco, com baixa probabilidade de apendicite aguda.

Houve uma atualização do escore de Alvarado, sendo denominado ESCORE DE ALVARADO MODIFICADO. Nessa
atualização, foi excluído o item “desvio à esquerda”, constando apenas 7 itens e com o total de pontos sendo 9 (e não
10, como no escore original). O escore modificado é mais utilizado mundialmente e, nesse caso, escores maiores ou iguais
a 4 são mais sugestivos de apendicite e devem prosseguir investigação.

• Podemos dividir a apendicite aguda em fases, com características típicas em cada estágio:
Tabela 6 – Fases da Apendicite. Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5641/apendicite_aguda.htm
MORFOLOGIA: DENOMINAÇÃO: MANIFESTAÇÕES:

Distensão e edema do apêndice EDEMATOSA Dor em cólica

Inflamação das estruturas adjacentes Flegmonosa, peritonite localizada Dor na FID, defesa, febre baixa

Coleção de pus contida Abscesso Dor na FID, defesa, febre em crise, leucocitose
Dor abdominal generalizada, febre alta,
Necrose focal com pus na cavidade peritoneal Peritonite generalizada
comprometimento geral

• Alguns autores descrevem as fases da apendicite com a seguinte terminologia: fase inicial, edematosa ou catarral;
fase fibrinosa; fase purulenta ou flegmonosa e; fase necrótica, gangrenosa ou perfurada. Fique atento!
• Na APENDICITE AGUDA NÃO COMPLICADA, ou seja, casos sem sinais clínicos ou radiológicos de perfuração (massa
inflamatória, flegmão ou abscesso) o tratamento mais realizado mundialmente é a apendicectomia. A administração
intravenosa de antibióticos de amplo espectro contra organismos Gram-negativos e anaeróbicos deve ser iniciada
imediatamente, geralmente descontinuada após a dose única pré-operatória.

Algumas fontes trazem como opção, em alguns pacientes, o tratamento não cirúrgico em casos de apendicite não
complicada. Esses pacientes devem ter diagnóstico de apendicite localizada sem achados clínicos de peritonite difusa ou
evidência de imagem de grande abscesso, flegmao, perfuração ou tumor. A maioria dos estudos trazem protocolos de
antibiótico terapia endovenosa por 1 ou 3 dias com antibioticoterapia oral por mais 7 a 10 dias. A escolha do antibiótico
varia em cada serviço.

SES-PE 2023 ACESSO DIRETO. Nos últimos 5 anos, mudanças foram sugeridas no tratamento da apendicite não-
complicada. O dilema “antibioticoterapia X cirurgia” foi avaliado a vários estudos randomizados. Que vemos dos estudos?
A. O tratamento clínico foi superior em pacientes jovens, porém com maior custo.
B. O tratamento clínico foi superior à apendicectomia aberta e inferior à apendicectomia laparoscópica.
C. O tratamento clínico foi superior à cirurgia, quando o Meropenem foi utilizado.
D. A taxa de perfuração apendicular foi de 70% no tratamento clínico.
E. A taxa de recorrência da apendicite, no tratamento clínico, foi em torno de 30%.

COMENTÁRIO: Vamos resumir em uma tabela os resultados dos principais estudos sobre o assunto:
ANTIBIÓTICOS APENDICECTOMIA
Evita cirurgia e anestesia;
Apendicite quase nunca recorre após a cirurgia;
Pequena duração de afastamento de atividades;
VANTAGENS Menor incidência de hospitalização subsequente em
Não está associado a um risco aumentado de ruptura do apêndice em relação aos não operados.
comparação com a cirurgia.

Taxa de falha de 10-20% em 30 dias;

Taxa de recorrência de 30-40% em 1 ano; Requer cirurgia e anestesia;
DESVANTAGENS
Taxa de recorrência de 40-50% em 5 anos; Longo período de recuperação pós cirúrgica.
Pequeno risco de “perder” uma neoplasia (principalmente em idosos).

Apesar de não referenciar o tempo, a recorrência gira em torno de 30%, como traz a Letra E. Apesar das vantagens,
entenda que a apendicectomia ainda segue como padrão-ouro no tratamento da apendicite não complicada, por se tratar
de uma cirurgia relativamente simples, principalmente em jovens e em pacientes sem risco cirúrgico proibitivo. A taxa de
perfuração com tratamento clínico é baixa, menos de 10%. No geral não são usados carbapenêmicos como escolha, sendo
o ceftriaxone + metronidazol os antibióticos de escolha nos principais protocolos. RESPOSTA: Letra E.

• Nos casos de APENDICITE AGUDA COMPLICADA, primeiramente uma ressuscitação mais agressiva deve ser realizada.
A antibioticoterapia também deve ser prontamente iniciada, que geralmente é continuada por 4 a 7 dias. Podemos
dividir esses pacientes em dois grupos:
− Perfuração evoluindo com abscesso: abscessos menores que 3 cm podem ser submetidos à apendicectomia inicial. Nos
casos maiores que 3 cm, deve ser realizada drenagem do abscesso de forma percutânea, através de algum exame de
imagem (TC na maioria dos casos) + antibioticoterapia, em um primeiro momento. No entanto, uma apendicectomia
imediata pode ser necessária, nos casos não passíveis de drenagem. Pacientes que falharam clinicamente ou
radiologicamente ao tratamento clínico inicial devem ser submetidos à apendicectomia de resgate, enquanto aqueles
que responderam bem podem receber alta para término do tratamento com antibiótico por 7 a 10 dias e retornar para
acompanhamento após 6 a 8 semanas. Nesse momento, pacientes com > 40 anos devem ser submetidos à colonoscopia,
pelo risco aumentado de neoplasia colônica. A apendicectomia de intervalo, ou seja, após as 6-8 semanas do quadro
inicial, é sugerida pela maioria dos autores, principalmente para exclusão de uma neoplasia apendicular.
 − “O TRATAMENTO DA APENDICITE NÃO É CIRURGIA?” Você deve estar se perguntando! No entanto, veja: pacientes com
apendicite de longa duração de sintomas, com abscessos ou flegmão, quando são submetidos à apendicectomia
imediata, apresentam alta morbidade pela presença de inflamação importante e aderências firmes, que dificultam o ato
cirúrgico, além de necessitar de grandes ressecções, como cecostomias ou colectomias. Além disso, uma
apendicectomia, nesses casos, aumenta muito a chance de complicações pós-cirúrgicas, como fístulas e abscessos. O
tratamento não operatório inicial permite uma redução da inflamação local, e a apendicectomia, posteriormente, pode
ser realizada com menor risco.
− Podemos chamar essa conduta de “esfriar o processo inflamatório”. Felizmente, a maioria dos pacientes submetidos ao
tratamento não operatório inicial tem boa resposta (até 80% dos casos), sendo poupados de uma apendicectomia inicial.
NÃO ESQUEÇA: A APENDICECTOMIA DE EMERGÊNCIA DEVE SER INDICADA EM QUALQUER EVIDÊNCIA DE FALHA DE
TRATAMENTO CLÍNICO OU EVOLUÇÃO PARA PERFURAÇÃO LIVRE.
− Perfuração Livre, com Peritonite Difusa: APENDICECTOMIA DE EMERGÊNCIA. Geralmente, esses pacientes encontram-
se sépticos ou hemodinamicamente instáveis.
OBS.: A APENDICETOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA É CONTRAINDICADA NOS CASOS DE APENDICITE PERFURADA? A
RESPOSTA É NÃO!
• Muitos autores já descrevem a apendicectomia videolaparoscópica como uma abordagem excelente para o
tratamento da apendicite aguda, inclusive nos casos de perfuração. O debate de qual seria a melhor abordagem
(aberta ou laparoscópica) permanece na comunidade da cirurgia abdominal, já que a superioridade de uma em
relação à outra ainda não é claramente estabelecida. Na verdade, o mais importante é que o cirurgião escolha a
abordagem que mais tem afinidade, priorizando sempre a segurança do paciente.

Figura 12 – Apendicectomia Videolaparoscópica. Na imagem, vemos uma pinça videolaparoscópica segurando o apêndice.
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=plYI7qqgPus. Acesso em fevereiro/2023.

SUS-SP 2023 ACESSO DIRETO. Paciente do sexo feminino, de 35 anos de idade, com queixa de dor abdominal há 5 dias,
iniciada em epigástrio, agora localizada em fossa ilíaca direita, associada a inapetência e febre não medida, está
recebendo atendimento em um hospital. A paciente nega corrimento vaginal. Exames revelaram o seguinte: HB = 12,4;
leucograma = 14.900, com desvio à esquerda; urina 1 com leucocitúria; e nitrito negativo. O exame físico revelou dor à
palpação de fossa ilíaca direita, com defesa localizada neste quadrante. A respeito desse caso hipotético, assinale a
alternativa correta.
A. Trata-se de uma infecção de trato urinário; deve-se prescrever antibioticoterapia domiciliar e dar alta à paciente.
B. Trata-se de gastroenterite aguda, e a paciente, provavelmente, desenvolverá quadro diarreico nos próximos dias; o
tratamento indicado no caso é antiespasmódico e hidratação.
C. Trata-se, provavelmente, de apendicite aguda, diagnóstico que pode ser confirmado por exame de tomografia.
D. Trata-se de ureterolitíase; nesse caso, deve-se solicitar avaliação de urologia e dar alta da cirurgia geral.
E. Trata-se, certamente, de infecção ginecológica, devendo-se, nesse caso, prescrever antibiótico via oral e creme vaginal e
dar alta hospitalar; caso a paciente apresente melhora dos sintomas, deve procurar avaliação de ginecologista.

COMENTÁRIO: Dor migratória, que inicia em epigástrio e, posteriormente, se localiza em determinado local, deve ser
investigada como abdome agudo inflamatório. A localização específica na fossa ilíaca direita, até que se prove o contrário,
deve ser suspeita da principal causa de abdome agudo inflamatório: apendicite aguda. Lembre-se que o apêndice pode
ter localização variada e causar reação inflamatória da bexiga, levando a alteração de exames urinários simples, mas não
com nitrito positivo, já que não há infecção por bactéria que converte nitrato em nitrito. Outro diagnóstico diferencial
nas mulheres é infecção do trato ginecológico, mas o próprio enunciado nega corrimento vaginal.
RESPOSTA: Letra C.
• Antes de abordar uma das principais etiologias do abdome agudo de origem vascular, você precisa conhecer a
irrigação dos intestinos delgado e grosso, para seu raciocínio clínico fluir melhor nesse tópico da apostila e entender,
por exemplo, a importância da ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR!

• A Artéria Mesentérica Superior (AMS) é a grande protagonista das isquemias intestinais, pois ela emite ramos
importantes como a A. pancreaticoduodenal inferior, A. íleo cecal, A. cólica direta, A. cólica média, além de ramos
jejunais e ileais, sendo, dessa forma, responsável pela irrigação do pâncreas, duodeno, intestino delgado, apêndice e
parte do cólon. Assim fica fácil de entender o quão catastrófica pode ser a obstrução dessa artéria. Veja a figura:

Artéria
Mesentérica
Superior.
Artéria
Pancreaticoduodenal
Inferior.
Artéria
Cólica
Média.
Artéria Cólica
Direita.
Artéria Ileocólica.

Ramos
Jejunais.

Ramos Ileais.

Figura 13 – Suprimento Sanguíneo do Intestino Delgado e Grosso a partir da AMS. Fonte: Imagens, EMR ©.

• Outra artéria importante para a irrigação intestinal é a Artéria Mesentérica Inferior (AMI), responsável pelo
suprimento sanguíneo do cólon e do reto. Este último tem irrigação arterial em 3 ramos (artérias retais superior,
média e inferior) provenientes da AMI, A. hipogástrica e A. pudenda. Veja na figura abaixo a AMI e seus ramos. Foque
em dois pontos: Artéria Marginal de Drummond e o Arco de Riolan.

Artéria Marginal de Drummond.

Artéria Mesentérica Superior.

Artéria Cólica Média. Arco de RIOLAN.

Artéria Cólica Direita. Aorta.

Artéria Mesentérica Inferior.
Artéria Ileocólica.

Artéria Cólica Esquerda.

Ramo Sigmoide.

Artéria Apendicular.

Ilíaca Interna.

Artéria Retal Média. Artéria Retal Superior.

Artéria Retal Inferior.

Figura 14 – Artéria Mesentérica Inferior e seus ramos. Fonte: Imagens, EMR ©.

• É a interrupção do suprimento sanguíneo para o intestino, levando à isquemia e ao sofrimento intestinal grave,
podendo culminar com perfuração. Pode ser causada por qualquer processo que reduza esse fluxo sanguíneo, como
oclusão arterial, venosa ou vasoespasmo.

Figura 15 – Isquemia Mesentérica - Sofrimento de Alças de Delgado.

Fonte: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/28_Isquemia_intestinal.pdf

• As duas maiores causas de oclusão mesentérica aguda são: embolia da artéria mesentérica e trombose da artéria
mesentérica, sendo a embolia a causa mais comum. Veja as causas e sua ordem de importância:
− Embolia da artéria mesentérica superior: 50%.
− Isquemia mesentérica não oclusiva: 20-30%.
− Trombose da artéria mesentérica superior: 15-25%.
− Trombose da veia mesentérica: 3-5%.
• A embolia para as artérias mesentéricas pode ocluir parcial ou completamente o vaso ou seus ramos distais, além de
ser mais frequentemente associada ao desprendimento de um trombo originado do átrio esquerdo, ventrículo
esquerdo, válvulas cardíacas ou aorta proximal. Por isso, é comum a história de embolização prévia, como acidente
vascular cerebral cardioembólico. Os êmbolos tendem a se alojar em áreas de estreitamento anatômico normal, no
geral em um ponto de ramificação de uma artéria. O grande diâmetro e o ângulo de origem estreito da AMS tornam
essa artéria anatomicamente mais suscetível à embolia. A AMI raramente é afetada, devido ao seu menor calibre.

O êmbolo geralmente se aloja 3 a 10 cm distal à origem da AMS, em um segmento colônico distal à origem da A. Cólica
média e poupando os primeiros ramos jejunais. Aproximadamente 15% deles se alojam na ORIGEM da AMS.

• Os principais fatores de risco para eventos embólicos são:

− Arritmias cardíacas;
− IAM recente;
− Cardiomiopatias;
− Doença aterosclerótica da aorta;
− Vegetações no coração esquerdo decorrentes de endocardites;
− Doença valvar no coração esquerdo.
• A trombose arterial ocorre em áreas de estreitamento severo, tipicamente devido à aterosclerose. Muitas vezes,
ocorre como um fenômeno sobreposto, em pacientes com história de isquemia mesentérica crônica, no qual a placa
de aterosclerótica progride e há aumento da estenose, tornando isquemia crônica → isquemia aguda. A trombose da
AMS e do tronco celíaco geralmente ocorre na origem do vaso, pela progressão da placa aterosclerótica da aorta.
Também pode ocorrer em um cenário de injúria vascular por trauma, infecção ou dissecção mesentérica.
• Os principais fatores de risco para oclusão trombótica são:
− Doença arterial periférica; − Idade avançada;
− Estado de baixo débito cardíaco; − Lesão vascular traumática.
• Outras causas de isquemia são a trombose venosa mesentérica (relacionada à intensa estase sanguínea e congestão
vascular, podendo ocorrer necrose no órgão; seu principal fator de risco: estados de hipercoagulabilidade) e a
isquemia vascular não oclusiva (seu mecanismo fisiopatológico é um estado de baixo débito no órgão, resultante de
uma vasoconstrição exacerbada. Os pacientes típicos são os que estão em uso de digitálicos para tratamento de
insuficiência cardíaca – drogas com potencial de gerar vasoconstrição esplâncnica).

Nas áreas em que há abundante circulação colateral, como o duodeno e o reto, a isquemia é rara. Todavia, em regiões
como o ângulo esplênico (ponto de Griffiths) e a flexura retossigmoide (ponto de Sudeck), a circulação colateral existe,
porém, é mais deficiente, com risco mais alto para isquemia. A circulação mesentérica oferece múltiplas possibilidades
de colateralização, que podem ser demonstradas angiograficamente.
Algumas estruturas fazem uma COMUNICAÇÃO entre os principais troncos arteriais. Entre a artéria mesentérica superior
e o tronco celíaco, a comunicação dá-se principalmente através dos vasos gastroduodenais e pancreaticoduodenais. Já
entre a artéria mesentérica superior e a artéria mesentérica inferior, a maior rede de anastomose ocorre através da
artéria marginal de Drummond, uma artéria contínua ao cólon, formada por ramos da ileocólica e das cólicas direita,
média, esquerda e sigmoidea. A presença de artéria marginal de Drummond alargada à angiografia sugere oclusão de
uma das artérias mesentéricas. Nessa situação, outra comunicação que pode ser evidenciada é a arcada de Riolan,
geralmente formada por ramos da cólica média e da cólica esquerda.
Apesar da comunicação entre as artérias, existem locais do intestino mais suscetíveis à isquemia, como a flexura esplênica
e a junção retossigmoide. Grave bem esse conceito!

ABC-SP 2023 ACESSO DIRETO. A colopatia isquêmica é a forma mais comum de isquemia intestinal e a maior parte das
crises é transitória e de resolução espontânea. Qual o local mais comum da ocorrência dessa patologia?
A. Ceco.
B. Ângulo esplênico.
C. Cólon transverso.
D. Apêndice cecal.
E. Ângulo hepático.

COMENTÁRIO: Questão para você não esquecer o conceito que acabou de ler. Existem áreas mais suscetíveis à isquemia
mesentérica como o ângulo esplênico e a junção retossigmoide.

RESPOSTA: Letra B.

• Há um protótipo de pacientes com embolia mesentérica: paciente idoso com fibrilação atrial (ou outra fonte de
embolia) e dor abdominal INTENSA E DESPROPORCIONAL ao exame físico. Essa é a descrição de quase metade dos
pacientes. Podem apresentar também alteração do hábito intestinal, náuseas e vômitos e até evacuações
sanguinolentas, nos casos de isquemia avançada. Geralmente, há relato de uso de anticoagulação prévia por causas
cardíacas e um evento embólico prévio está presente em até 1/3 dos pacientes.
• O paciente típico com oclusão trombótica é um paciente com fatores de risco para aterosclerose e, possivelmente,
portador de doença arterial periférica; também pode ter diagnóstico prévio de isquemia mesentérica crônica
(sintomas de dor pós-prandial crônica, aversão alimentar e perda de peso). Esses pacientes queixam-se de uma dor
crônica denominada angina mesentérica. Pacientes com isquemia crônica sentem medo de se alimentar, pois
desencadeia a dor, levando à perda de peso.
UNICAMP-SP 2023 ACESSO DIRETO. Homem, 72a, procura Pronto Socorro queixando-se de dor abdominal em cólica há
um mês, periumbilical, com piora há uma semana, principalmente após as refeições, sem melhora com analgésicos e
necessitando permanecer em posição antálgica. Antecedente pessoal: infarto agudo do miocárdio há 12 anos, diabetes
melito há 22 anos, tabagismo 40 anos/maço. Exame físico: FC=108bpm; PA=162x78mmHg; abdome: plano, normotenso,
flácido, sem irritação peritoneal, sem tumor palpável; membros inferiores: pulsos pediosos ausentes, pulsos tibiais
posteriores presentes.
A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
A. Angina mesentérica.
B. Úlcera péptica.
C. Cólica biliar.
D. Aneurisma de aorta.

COMENTÁRIO: Perceba que o paciente em questão apresenta fatores de risco relacionados à aterosclerose, inclusive com
passado de infarto agudo do miocárdio, reforçando o diagnóstico de abdome agudo de natureza vascular.
Outra informação importante é a ausência de pulsos pediosos, já configurando doença arterial. Esse paciente é o
protótipo da angina mesentérica, com a sua do abdominal relacionada à refeição e desproporcional ao exame físico que,
no caso, é inocente.

RESPOSTA: Letra A.

• Apesar da suspeição com a história clínica e o exame físico, o diagnóstico definitivo é através da demonstração da
interrupção do fluxo sanguíneo em exames de imagem. A angiotomografia (angio-TC) de alta resolução é um
importante exame nesses casos, além de poder diferenciar entre embolia e trombo, mapear circulação colateral e
programar a revascularização. Casos que não são esclarecidos com a angio-TC podem necessitar da arteriografia,
considerada padrão-ouro. Pacientes com sinais de isquemia avançada, com perfuração, peritonite e instabilidade
hemodinâmica terão seu diagnóstico na sala de cirurgia.

Figura 16 – Na imagem vemos um Cateter na AMS (Arteriografia). Há uma obstrução abrupta distal aos ramos jejunais, típicos de embolia da AMS.
Fonte: UpToDate, 2021.

• Os exames laboratoriais geralmente apresentam leucocitose e acidose lática/hiperlactatemia.

• A tomografia permite ainda identificar sinais indiretos de sofrimento intestinal, como distensão de alças, presença de
líquido livre na cavidade abdominal, espessamento e gás na parede da alça (pneumatose intestinal).

Devido ao risco de perfuração e, consequentemente, piora do quadro clínico, deve-se EVITAR realizar colonoscopia e
enema baritado na fase aguda da doença.
• O tratamento específico depende do estado clínico do paciente, da etiologia e da localização da oclusão. A abordagem
pode ser através de cirurgia aberta, tratamento endovascular ou a combinação de ambas as modalidades.
• Todos os pacientes devem ser inicialmente estabilizados clinicamente, através da infusão de fluidos e início de
antibioticoterapia, além de avaliados quanto à necessidade de passagem de sonda nasogástrica para descompressão.
• Pacientes com bom risco cirúrgico, que possuem indicação de laparotomia imediata, como peritonite com
características de isquemia avançada nos exames de imagem, devem ser encaminhados imediatamente ao centro
cirúrgico. Uma das principais metas no momento cirúrgico é identificar se aquele segmento intestinal pode ser
poupado ou deve ser ressecado (sinais de sofrimento isquêmico irreversível).
• O manejo da isquemia intestinal pode exigir várias opções de tratamento, de acordo com a etiologia:
− Oclusão arterial mesentérica: O tratamento tradicional da embolia arterial mesentérica aguda é a laparotomia cirúrgica
precoce com embolectomia, que pode ser o tratamento preferencial para pacientes com embolia mesentérica superior
proximal e única, pois proporciona tratamento rápido e permite inspeção direta do intestino. Uma abordagem
alternativa, porém, menos estabelecida para embolia aguda, particularmente naqueles com comorbidades graves, é a
infusão local de um agente trombolítico; no entanto, essa opção é reservada para pacientes com menor duração dos
sintomas e sem sinais de peritonite. Para trombose arterial mesentérica, as opções incluem revascularização cirúrgica
ou trombólise com angioplastia endovascular e colocação de stent.
− Trombose venosa mesentérica: A anticoagulação pode ser a “peça-chave” necessária no tratamento de pacientes com
trombose venosa mesentérica. Se os sintomas progredirem, a exploração abdominal pode ser necessária para avaliar o
intestino inviável.
− Isquemia mesentérica não oclusiva: O tratamento da isquemia mesentérica não oclusiva se concentra na remoção dos
fatores desencadeantes (medicamentos vasoconstritores), tratamento das causas subjacentes (insuficiência cardíaca,
sepse), suporte e monitoramento hemodinâmico e infusão intra-arterial de vasodilatadores, se necessário.
• Pacientes ESTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE e SEM SINAIS DE ISQUEMIA AVANÇADA podem ser candidatos à
abordagem endovascular primária.

COLITE ISQUÊMICA
− A colite isquêmica representa mais de 50% dos casos de episódios isquêmicos gastrointestinais, sendo considerada a forma mais comum de
isquemia do trato gastrointestinal (TGI). Está relacionada às áreas intestinais pouco perfundidas, mais suscetíveis à isquemia em casos de baixo
fluxo sanguíneo, como as áreas de Griffith e Sudeck (já citados acima), mas não exclusivamente dessas áreas. Pode resultar de causas oclusivas
(tromboembolismo) e não oclusivas.
− Várias causas são descritas nos casos não oclusivos: idade > 65 anos, arritmias cardíacas, síndrome do intestino irritável, constipação, Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), vasculite, medicamentos, corridas de longa distância, além de qualquer condição sistêmica que resulte em
hipotensão e baixo fluxo sanguíneo, como choque, afetando a microvasculatura da parede colônica. Outro fator de importância é a manipulação
da A. Aorta, como nas cirurgias de reconstrução ou nas correções de aneurismas, pela oclusão da A. Mesentérica Inferior; nesses pacientes, se a
circulação colateral não é suficiente, haverá isquemia do cólon esquerdo e sigmoide.
− Semelhante à colite infecciosa, a apresentação clínica consiste em dor abdominal, diarreia sanguinolenta, febre e sepse. Na radiografia de abdome,
é identificado o sinal da impressão do polegar (Thumbprinting), que representa edema de parede colônica, sendo específico de isquemia, mas não
é diagnóstico. A TC de abdome é útil para a identificação da isquemia, através de espessamento da parede abdominal ou pneumatose, além de
possíveis complicações. A retossigmoidoscopia tem a vantagem de visualizar a mucosa diretamente, com achados de palidez e sangramento, com
áreas de inflamação intercaladas com mucosa saudável; sua principal desvantagem é não identificar se a isquemia é de espessura total ou parcial,
a não ser em casos graves.
− Embora a maioria dos casos, quando identificados prontamente, não necessitem de intervenção cirúrgica, o atraso no diagnóstico e a progressão
da doença com peritonite e perfuração podem resultar na necessidade de colectomia de emergência. Nos pacientes estáveis, sem evidência de
perfuração, o manejo conservador consiste em repouso intestinal, sonda nasogástrica, reposição de fluidos venosos e vigilância para detecção
precoce de piora clínica.

Figura 17 – Sinal do Thumbprinting em Radiografia de Abdome.

Fonte: https://www.mja.com.au/journal/2003/179/2/bowel-wall-thumbprinting-pseudomembranous-colitis
• A doença diverticular é um conjunto de sinais e sintomas relacionados à presença de divertículos na parede colônica.
O divertículo colônico é uma protrusão sacular da parede do cólon, que ocorre por reação ao aumento da pressão
intraluminal, alterações estruturais do cólon e motilidade desordenada. São pseudodivertículos, pois há protrusão
apenas da mucosa e da submucosa. Esses divertículos têm importância clínica pela possível evolução desfavorável,
com infecção, perfuração, sangramento, fístula e, ocasionalmente, obstrução.

Divertículo.

Apêndice
Epiploico.

Tênia
Colônica.
Apêndice
Epiploico.
Musculatura
Circular.

Divertículo.

Figura 18 – À esquerda: Esquematização da Doença Diverticular dos Cólons. À direita: Imagem Colonoscópica de Divertículos na Parede Colônica.
Fonte: Researchgate.net. Imagens, EMR ©.

• O sigmoide e o cólon descendente são os mais comumente envolvidos.

• O divertículo apresenta um colo, um orifício de entrada que pode, por vários motivos, ser obstruído. Caso ocorra
obstrução com consequente inflamação, o paciente pode apresentar um quadro de diverticulite.
• A doença diverticular corresponde ao conjunto de manifestações associadas à diverticulose, desde dor abdominal
inespecífica, sangramento e colite segmentar, até a diverticulite aguda.

− Divertículo colônico: protrusão sacular da parede do cólon;

− Diverticulose: presença disseminada dos divertículos;
− Diverticulite: inflamação do divertículo.

• A maioria dos pacientes com divertículos é assintomática. A prevalência da diverticulose colônica aumenta na idade.
• Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de divertículos:
− Dieta – baixo conteúdo de fibras, rica em gorduras e carne vermelha;
− Sedentarismo;
− Obesidade;
− Tabagismo;
− Uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), esteroides e opiáceos;
− Síndromes de Ehler-Danlos, Marfan e Williams-Beuren;
− Pessoa vivendo com HIV.

AMRIGS-RS 2023 ACESSO DIRETO.

Em relação à doença diverticular dos cólons, é INCORRETO afirmar que:
A. Divertículos são protusões anormais da parede do cólon, geralmente relacionadas à interação entre aumento da pressão
intra-abdominal, alterações de motilidade intestinal, alterações da estrutura colônica e dietas pobres em fibras.
B. Divertículos ocorrem em áreas de fraqueza da parede do cólon, relacionadas a pequenas arteríolas, as quais penetram a
camada muscular.
C. Um pseudodivertículo é aquele que envolve em sua protusão todas as camadas do cólon.
D. O sigmoide e cólon descendente são as regiões mais comumente acometidas.

COMENTÁRIO: Vamos aprender com essa questão: a doença diverticular, mais comum em pacientes com idades mais
avançadas, corresponde a protrusões da mucosa e submucosa por questões relacionadas à motilidade intestinal e à
estrutura colônica, que geralmente ocorrem em áreas de fraqueza da parede colônica, onde passam pequenas arteríolas.
Os locais mais acometidos são cólon descendente e sigmoide. A definição de divertículo verdadeiro é quando existe a
protrusão de todas as camadas da parede colônica (Letra C, INCORRETA). Essa definição se aplica a outros tipos de
divertículos, como os esofágicos, por exemplo. RESPOSTA: Letra C.

• A diverticulite resulta da perfuração de um divertículo colônico, levando à inflamação pericolônica pelo

extravasamento de conteúdo fecal, através do divertículo rompido.
• Os pacientes geralmente se apresentam com dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo, já que o
sigmoide é o local mais afetado. Outros sintomas podem incluir alteração do hábito intestinal, anorexia, náusea, febre
e urgência urinária. Pode haver distensão e sensibilidade abdominal, além do surgimento de massa palpável em
quadrante inferior esquerdo e sinais de peritonite em casos avançados.
• Apesar do exame físico e história sugestivos, os exames de imagem ajudam a confirmar o diagnóstico. A tomografia
computadorizada é um exame amplamente utilizado, fornece o diagnóstico e informações sobre estágio da doença e
complicações, inclusive podendo ser considerada padrão-ouro. Esses achados são importantes para o planejamento
e manejo desses pacientes. USG e RNM também podem ser utilizados, mas não superam a TC. A sigmoidoscopia deve
ser realizada com cautela nos casos agudos pela distensão colônica, após a insuflação gasosa, que pode levar à
perfuração. Alguns autores não recomendam a colonoscopia ou sigmoidoscopia.

DIVERTÍCULOS DO CÓLON ESQUERDO: INFLAMAM MAIS!

DIVERTÍCULOS DO CÓLON DIREITO: SANGRAM MAIS!

• Como nos casos de abdome agudo, o paciente deve primeiramente ser estabilizado clinicamente. O manejo depende
da gravidade da doença na apresentação, podendo ser um quadro de diverticulite simples ou complicada. Pacientes
com diverticulite complicada apresentam abscesso, fístula, obstrução ou perfuração livre.
• Uma forma de classificar o paciente e estabelecer a morbidade da doença é utilizar a Classificação de Hinchey. Esta
classificação também é utilizada para nortear o tratamento:
Tabela 7 – Classificação de Hinchey.
Estágio: Grau de Perfuração: Mortalidade (%):

I. Abscesso pericólico ou mesentérico, pequeno e confinado. <5%

II. Abscesso pélvico maior e isolado. <5%

III. Ruptura de abscesso pélvico ou pericólico com peritonite purulenta generalizada. 13%

IV. Peritonite fecal por perfuração livre. 43%

 CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY – 1978

I Abscesso Pericólico II Peritonite Localizada

III Peritonite Purulenta IV Peritonite Fecal

Generalizada
Figura 19 – Classificação de Hinchey. Fonte: Imagens, EMR ©.

• Alguns autores utilizam a classificação de Hinchey MODIFICADA.

Tabela 8 – Classificação de Hinchey Modificada. Fonte: H. Aratake et al. / Vittalle v. 34, n. 3 (2022) 67-72.
Classificação de Hinchey Modificada Achados Tomográficos

Divertículos com ou sem espessamento

0 Diverticulite clinicamente leve.
da parede do cólon.
Espessamento da parede de cólon com
Ia Inflamação pericólica confinada ou flegmão. reação inflamatória em tecido mole
pericólico.
Formação de abscesso pericólico ou mesocólico (< 5 cm) na proximidade do Alterações no estágio Ia + formação de
Ib processo inflamatório primário. abscesso pericólico ou mesocólico.
Mudanças no estágio Ia + abscesso
Abscesso intra-abdominal, pélvico ou retroperitoneal, abscesso distante do
II distante (geralmente profundas na região
processo inflamatório primário.
da pelve ou entre alças).
Gás livre associado a fluido livre localizado
III Peritonite purulenta generalizada. ou generalizado e possível espessamento
da parede peritoneal.

IV Peritonite fecal generalizada. Mesmos achados do estágio III.

FAMENE-PB 2023 ACESSO DIRETO. Um novo sistema de classificação da diverticulite colônica aguda do lado esquerdo foi
proposto e publicado em 2015, agora universalmente aceito para a prática diária. Esse sistema é baseado em achados de
tomografia computadorizada e guia a decisão terapêutica. Em qual estágio dessa classificação e de que forma pode ser
tratado inicialmente um paciente que apresenta abscesso diverticular de 3,5cm?
A. Estágio 2A, podendo ser tratado apenas com antibióticos e drenagem percutânea.
B. Estágio 2B, podendo ser tratado com antibióticos, drenagem percutânea e corticoides.
C. Estágio IA, podendo ser tratado apenas com antibióticos.
D. Estágio III, podendo ser tratado com drenagem por videolaparoscopia.
E. Estágio IB, podendo ser tratado apenas com antibióticos.

COMENTÁRIO: Aproveite a questão para fixar a classificação de Hinchey modificada, que costuma ser cobrada em
algumas bancas examinadoras. Abscesso com < 5cm é classificado como IB e pode ter tratamento clínico indicado.

RESPOSTA: Letra E.
− DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA: a maioria dos pacientes tem seus sintomas resolvidos com antibiótico e
modificação dietética. Após a resolução do episódio inicial, cerca de 33% dos pacientes irão apresentar crises recorrentes
ou irão permanecer sintomáticos.
− DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA: os casos de Hinchey I e II podem ser manejados com antibióticos e drenagem
percutânea do abscesso. Dessa forma, uma abordagem cirúrgica inicial é evitada. Hinchey III e IV geralmente constituem
emergências cirúrgicas. No contexto de emergência, em um cenário de grande contaminação, após a ressecção do
segmento perfurado, a anastomose primária intestinal não é segura, sendo feita colectomia a Hartmann, maioria dos casos.
− As diretrizes atuais apoiam a recomendação de ressecção eletiva após um único episódio de diverticulite complicada.
O objetivo da colectomia eletiva é remover o segmento afetado do cólon e conseguir realizar uma anastomose primária, já
que, neste momento, o paciente não tem inflamação ou contaminação.
− Em torno de 6 a 8 semanas, pacientes com quadro de diverticulite aguda resolvida devem ser submetidos à colonoscopia
para descartar câncer de cólon.
• VAMOS RELEMBRAR SOBRE COLECTOMIA A HARTMANN: Após a ressecção do segmento intestinal acometido
(na maioria dos casos, o sigmoide), é realizada uma colostomia com a extremidade distal do cólon remanescente
(na parede abdominal) e fechamento do coto retal dentro da cavidade abdominal.
ANTES DEPOIS

Colostomia.

Figura 20 – Colostomia a Hartmann. Fonte: Imagens, EMR ©.

USP-SP 2023 ACESSO DIRETO. Homem, 72 anos de idade, procura o Serviço de Urgência devido à dor no flanco e na fossa
ilíaca esquerdos há 2 dias. Fez uso de analgésico sem melhora. Refere ser constipado e está sem evacuar há três dias.
Nega febre e relata perda de apetite. Tem diabete melito e hipertensão arterial controlados. Ao exame clínico, encontra-
se em bom estado geral; IMC 30,2 kg/m2; FC 80 bpm; PA 130x80 mmHg; sem alterações da ausculta torácica; abdome
globoso, flácido, doloroso à palpação do flanco e da fossa ilíaca esquerdos, com sinal de irritação peritoneal neste local;
ruídos hidroaéreos presentes; e toque retal com fezes na ampola. Exames laboratoriais: Hb 13,1 g/dL; Ht 38%; Leucócitos
15.693/mm3; PCR 138 mg/L. Tomografia apresentada. Qual é a melhor conduta neste momento?

A. Laparoscopia diagnóstica.
B. Drenagem percutânea da coleção.
C. Tratamento clínico.
D. Colectomia esquerda com anastomose.

COMENTÁRIO: Idoso, com dor em fossa ilíaca esquerda, que abre quadro de abdome agudo inflamatório é a cara da
diverticulite! Veja que o exame clínico mostra sinais de irritação peritoneal, mas o enunciado descreve um paciente em
bom estado geral, sem sinais de sepse, estável hemodinamicamente, o que vai contra perfuração ou sinais de
complicação local. Associado a isso, temos a TC de abdome que mostra densificação de gordura pericólica, mas sem sinais
de abscesso e principalmente sem pneumoperitônio. Diante disso, estamos diante de um paciente com diverticulite
Hinchey I, sem sinais de complicação sistêmica, que tem como melhor conduta o tratamento conservador.

RESPOSTA: Letra C.
UFRJ-RJ 2023 ACESSO DIRETO. Homem, 70 anos, com HAS, refere início de dor abdominal há cerca de 3 dias em quadrante
inferior de abdome. Houve náuseas e febre associadas. No momento, relata piora da dor. Exame físico: dor abdominal
com descompressão dolorosa em fossa ilíaca esquerda. TC de abdome e pelve: diverticulite aguda Hinchey III. Pode-se
afirmar que a conduta mais adequada é:
A. Dieta zero; hidratação venosa; antibioticoterapia e observação.
B. Hidratação venosa; início de antibioticoterapia e abordagem cirúrgica.
C. Drenagem de coleção minimamente invasiva (radiologia intervencionista).
D. Início de antibioticoterapia e repetir TC após 48 horas.

COMENTÁRIO: Diverticulite Hinchey III geralmente tem indicação de abordagem cirúrgica por peritonite, com indicação
de ressecção de segmento de cólon acometido. Nesses pacientes está indicada antibioticoterapia venosa e estabilização
clínica com hidratação venosa, dieta zero e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, se presentes.

RESPOSTA: Letra B.
• Vamos agora discutir sobre uma das mais importantes afecções agudas gastrointestinais: a afecção pancreática aguda.
Sua importância está relacionada à funcionalidade do pâncreas, que exerce função endócrina e exócrina, e pela
morbimortalidade atrelada à doença.

• O pâncreas é um órgão retroperitoneal, anterior às vertebras lombares, anatomicamente dividido em 4 porções:

cabeça, pescoço, corpo e cauda. A cabeça pancreática repousa no arco duodenal e tem íntima relação com este; por
sua vez, o processo uncinado se estende da cabeça pancreática para trás da veia mesentérica superior, terminando
adjacente à artéria mesentérica superior. Dessa forma, fica fácil de entender como um tumor de cabeça de pâncreas,
por exemplo, pode causar obstrução intestinal alta, já que essa estrutura é praticamente “abraçada” pelo duodeno e
a sua relação íntima com vasos importantes torna tumores avançados irressecáveis.
• Em relação ao suprimento arterial, o pâncreas é irrigado por uma rede complexa de vasos do tronco celíaco e da AMS:
A. Pancreaticoduodenais anterior e posterior, Artéria esplênica, Artéria pancreática dorsal e Artéria pancreática
inferior. A drenagem venosa é correspondente às artérias.
A. Hepática. A. Gástrica Esquerda
A. Gastroduodenal.
A. Pancreaticoduodenal Tronco Celíaco.
Superior Anterior e Posterior.
A. Pancreática Dorsal.
A. Esplênica.

A. Pancreática
Transversa.
A. Mesentérica Superior.

Duodeno.
A. Pancreaticoduodenal Inferior Anterior e Posterior.

Figura 21 – Irrigação Arterial Pancreática.

Fonte: Imagens, EMR ©.

• O pâncreas é uma glândula complexa com função exócrina e endócrina. É composto por células acinares que
sintetizam proteases (tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidases e elastase), amilase e lipase pancreáticos,
responsáveis pela digestão alimentar; células das ilhotas pancreáticas e células ductais. As substâncias exócrinas
produzidas chegam ao duodeno através dos ductos pancreáticos principal (Wirsung) e secundário.
• Em condições fisiológicas, as células acinares sintetizam as enzimas em sua forma inativa (proenzimas), que são
armazenadas como grânulos intracelulares (zimogênio). Com a estimulação pancreática, essas proenzimas são
secretadas no ducto pancreático para a mucosa duodenal, a qual secreta a enteroquinase, responsável pela ativação
enzimática do tripsinogênio em tripsina. Esta enzima ativada induz a ativação de mais tripsinogênio como um
feedback positivo e ativa as outras proenzimas.
• Quando essas proenzimas são anormalmente ativadas dentro das células acinares, há um processo de autodigestão
do parênquima pancreático saudável, que resulta em liberação de citocinas inflamatórias, como TNFa e interleucinas
(1, 2 e 6), propagando o insulto pancreático e mediando uma resposta inflamatória local e sistêmica. Com isso, você
acabou de compreender a fisiopatologia da pancreatite aguda!
 Colelitíase

Álcool CPER

Idiopático Drogas

Pancreatite Obstrução
Autoimune Anatômica

Lesão Pancreática

TNF-a e IL-1

Cascata Inflamatória
(IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, bradicinina, Fator Ativador de Plaquetas)

Disfunção de Múltiplos Órgãos

MORTE

Figura 22 – Fatores de Risco para a Pancreatite Aguda Severa. CPER = Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada.
Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.

• CÁLCULOS BILIARES (40%) E ALCOOLISMO (35%) SÃO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA: AMBAS
CORRESPONDEM A 70-80% DE TODOS OS CASOS:
− A obstrução anatômica causa o fluxo anormal do suco pancreático para o duodeno, podendo ser representado pelo
pâncreas divisium, pâncreas anular, obstrução por parasitas e tumor pancreático obstrutivo. A pancreatite aguda é a
complicação mais comum após a Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER), ocorrendo em cerca de 5-
10% dos casos. As principais drogas que podem resultar em pancreatite são sulfonilamidas, metronidazol, eritromicina,
tetraciclina, tiazídicos, furosemida, azatioprina, antirretrovirais, dentre outros. Hipercalcemia e hipertrigliceridemia
também estão relacionadas à pancreatite. Não esquecer outras causas, como trauma abdominal, manipulação excessiva
pancreática durante procedimentos cirúrgicos e após embolização da artéria esplênica.
− COMO CÁLCULOS BILIARES PODEM ORIGINAR PANCREATITE? A incidência de pancreatite aguda em pacientes com
cálculos biliares sintomáticos é de 3-8%, sendo mais frequente em mulheres entre 50 e 70 anos. O mecanismo exato
que desencadeia a lesão pancreática ainda não é completamente compreendido, mas duas teorias foram propostas. A
primeira é a teoria obstrutiva, em que a lesão pancreática é o resultado de pressão excessiva dentro do ducto
pancreático, como resultado da secreção pancreática contínua em um ducto obstruído. Na segunda teoria, os cálculos
são impactados na ampola de Vater e formam um canal comum que permite o refluxo de sais biliares para o pâncreas;
os sais biliares causariam necrose acinar direta. Dessa forma, você precisa saber que o cálculo da via biliar é a principal
causa de pancreatite aguda!
Tabela 9 – Principais Causas da Pancreatite Aguda. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
QUADRO RESUMO:
Biliar Causa mais comum (geralmente por microcálculos).
Álcool Principalmente etilistas severos, com pelo menos 5 anos de consumo.
Quase que exclusivamente em pacientes com triglicérides acima de 1000 mg/dL, diagnóstico fechado quando >2.000. A
Hipertrigliceridemia
hipercolesterolemia isolada não é causa de pancreatite aguda.
Medicações Reações peculiares, principalmente associadas a medicações antirretrovirais e imunossupressores, como a azatioprina, são raras.
Risco (5-10%) de ocorrer diminui com a experiência do endoscopista e surge, principalmente, se com disfunção de esfíncter de Oddi;
Pós-CPER
Incidem manifestações clínicas em até 24 horas após o procedimento. É a principal complicação do procedimento.
Hipercalcemia Pode ocorrer por qualquer etiologia, mas particularmente associada ao hiperparatireoidismo.
Genética Alguns genes, como SPINK 1 ou CTFR, associados com maior risco. Em geral, existem outros fatores associados.
Vírus: Coxsackie, caxumba, varicela, citomegalovírus, HIV.
Bactérias: Mycoplasma, legionella, leptospira.
Infecções
Parasitas: Toxoplasma, Cryptosporidium, ascaridíase.
Fungos: Aspergillus.
Idiopática 15 a 20% dos casos.
Trauma Causa rara, mas qualquer contusão pancreática deve ser considerada de risco.
Associada à outras doenças autoimunes, apresenta alterações anatômicas características, como anormalidades ductais, realce
Pancreatite autoimune
específico com contraste.
Pancreatite tropical Causa rara, principalmente na Ásia e em partes da África; provavelmente etiologia infecciosa.
Vasculite Forma rara de manifestação de vasculites sistêmicas.
Pancreatite isquêmica Após hipoperfusão ou cirurgias com bypass que causam isquemia.
Pâncreas divisum Causa controversa.
Câncer de pâncreas Pode ter pancreatite aguda associada.
Lesões císticas pancreáticas Maior risco, se com envolvimento de ducto principal.
Fibrose cística Raro, causa mais pancreatite crônica.
Úlcera péptica penetrante Causa rara, ocorre por espessamento das paredes duodenais.
Guarde este CONCEITO: Principal complicação da CPER? PANCREATITE AGUDA!

• O principal sintoma é a DOR, epigástrica ou periumbilical, “em barra”, que geralmente irradia para as costas. O
pâncreas é retroperitoneal, lembra? Até 90% dos pacientes têm náuseas ou vômitos, que normalmente não aliviam a
dor. Outros sintomas são: desidratação, taquicardia, hipotensão, além de casos mais graves com alteração do nível
de consciência, inclusive com irritação peritoneal ao exame físico. Achados de gravidade no exame físico incluem
equimoses no flanco (Sinal de Gray Turner) e periumbilical (Sinal de Cullen), que indicam sangramento retroperitoneal
associado à pancreatite grave. Alguns pacientes podem apresentar icterícia, quando há coledocolitíase ou edema
obstrutivo da cabeça pancreática. Raramente há derrame pleural no hemitórax esquerdo secundário à pancreatite.

Figura 23 – Sinal de Grey-Turner (Observe a Equimose em Flancos) e o Sinal de Cullen.

Fonte: (à esquerda): https://pt.wikipedia.org/wiki/Sinal_de_Grey-Turner;
Fonte: (à direita): https://bedsidetothebench.wordpress.com/2019/01/22/sinal-de-cullen-e-grey-turner/

• O diagnóstico da pancreatite aguda é centrado nos achados clínicos + ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE
ENZIMAS PANCREÁTICAS. Uma elevação acima de 3x o valor da normalidade sérica de amilase e lipase confirma o
diagnóstico. A meia vida sérica da amilase é menor do que a da lipase, por isso, em pacientes que não comparecem
ao hospital nas primeiras 24-48h do aparecimento dos sintomas, a determinação dos níveis de LIPASE é um indicador
mais sensível para o diagnóstico. Além disso, outras condições podem elevar a amilase. Ou seja, o diagnóstico da
pancreatite aguda é clínico e laboratorial, não necessitando de exames de imagem!

O aumento da alanina aminotransferase (TGP) no contexto de pancreatite aguda tem um valor preditivo positivo de
95% no diagnóstico de pancreatite de etiologia BILIAR.

AUMENTA AMILASE,
MAS NÃO É PANCREATITE.

Macroamilasemia. Decréscimo da Patologias abdominais inflamatórias

Doenças da
filtração (como apendicite aguda, colecistite,
glândula salivar.
glomerular. obstrução intestinal, isquemia, úlcera
péptica e doenças ginecológicas).

Figura 24 – Elevação da Amilase Sérica.

Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
SES-PE 2023 ACESSO DIRETO. O cirurgião é comumente chamado para avaliar pacientes com pancreatite aguda. As
dosagens séricas de amilase e lipase fazem parte dos critérios diagnósticos de doença. Em relação a essas enzimas, é
CORRETO afirmar que:
A. Qualquer valor de lipase é suficiente para o diagnóstico, já que só o pâncreas produz essa enzima.
B. A amilase é menos sensível, porém é a mais específica.
C. Após 48h do quadro clínico, a lipase é a mais sensível.
D. A insuficiência renal não afeta as dosagens dessas enzimas.
E. As amilases pancreáticas e salivar são moléculas idênticas.

COMENTÁRIO: Vamos aprender com a questão: o diagnóstico de pancreatite aguda a partir da elevação das enzimas
amilase e lipase é dado com a elevação de mais de 3x o valor da normalidade. A lipase é mais específica, já que a amilase
também é produzida na saliva (apesar de não serem moléculas idênticas) e pode se elevar em outras causas de abdome
agudo, como isquemia mesentérica. Desse modo, a amilase é mais sensível e menos específica. Lembre-se que
comorbidades como doença renal aguda podem influenciar no valor sérico das enzimas. Após 48h do início do quadro
clínico, a lipase se torna mais sensível devido a meia vida da amilase ser mais curta. Memorize:
− AMILASE: eleva-se 6 a 12h após início da doença, permanece por 3 a 5 dias. Meia vida 10h.
− LIPASE: eleva-se 4 a 8h após início, permanece elevada 8 a 14 dias.

RESPOSTA: Letra C.

• Apesar do diagnóstico ser clínico, alguns exames de imagem são úteis na identificação da etiologia e na estratificação
de gravidade:
− USG de abdome: A identificação do pâncreas neste exame é prejudicada pela gordura intra-abdominal e interposição
gasosa das alças intestinais. No entanto, deve sempre ser solicitado pela sua alta sensibilidade no diagnóstico de cálculos
biliares.
− Tomografia de abdome com contraste: É atualmente o melhor exame para avaliação do pâncreas (viabilidade do
parênquima pancreático, quantificação da inflamação pancreática, presença de coleções ou fluidos intracavitários).
− Ressonância magnética: Também é útil para avaliar a extensão da necrose, inflamação e presença de líquido livre.
Porém, seu alto custo e sua baixa disponibilidade limitam seu uso.
− Colangioressonância magnética: Não tem papel diretamente para avaliação pancreática, mas sua importância está
relacionada aos quadros de pancreatite inexplicada ou recorrente pela completa visualização das vias biliares e anatomia
do ducto pancreático.
− USG endoscópico: Desempenha um papel importante para avaliação de coledocolitíase nos casos de pancreatite biliar,
permitindo o exame da via biliar e do pâncreas, sem risco de piora da pancreatite.
− CPER: Não há evidências de identificação de obstrução persistente, pois, na maioria dos casos, os cálculos migram e não
são encontrados no momento do exame. Além disso, pode piorar os sintomas pela manipulação pancreática. É indicada
em poucos casos selecionados, como naqueles com coledocolitíase persistente, confirmada pela USG endoscópica ou
colangiorressonância.

A Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome com Contraste ou Ressonância Magnética (RMN) do pâncreas deve ser
reservada para pacientes com dúvida diagnóstica ou sem melhora clínica nas primeiras 48-72h, após a admissão
hospitalar (por exemplo: persistência da dor, febre, náuseas e impossibilidade de alimentação oral) ou que evoluíram
com complicações.

OBS.: A Classificação de Balthazar baseia-se na avaliação de características imaginológicas, obtidas na realização de TC

abdominal com contraste, e apresenta uma alta taxa de discriminação e correlação com o prognóstico.
 Tabela 10 – Critérios de Gravidade de Balthazar.
Adaptado de: https://ubibliorum.ubi.pt/bitstream/10400.6/818/1/Complica%C3%A7%C3%B5es_da_pancreatite_aguda.pdf
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
Índice de Gravidade por
GRAU: PONTOS:
Tomografia Computadorizada:
A – Pâncreas Normal. 0 Índice Morbilidade Mortalidade
B – Pâncreas Aumentado. 1 0-3 8% 3%
C – Inflamação do Pâncreas ou Gordura Peripancreática. 2 4-6 35% 6%
D – Coleção Única Peripancreática. 3 7-10 92% 17%
E – Duas ou Mais Coleções e/ou Presença de Ar Retroperitoneal. 4

NECROSE:
Sem Necrose. 0
Necrose < 30%. 2
Necrose de 30% a 50%. 4
Necrose > 50%. 6
Índice = Somas de Pontos Grau + Necrose.

• Outros critérios de gravidade também são utilizados no momento do diagnóstico e guiam a conduta e estratificação
de risco do paciente. Veja abaixo as principais:
− Critérios de Ranson: atualmente, composto por 11 parâmetros, em que cinco são avaliados na admissão e o restante
durante as primeiras 48h. É muito importante preditor de mortalidade, amplamente utilizado. Segundo as principais
literaturas, um escore maior ou igual a 3 é indicador de maior gravidade. Um recente estudo dividiu pacientes em 3
grupos: o primeiro, com 1 a 3 critérios; o segundo, com 3 a 6 critérios (pacientes com 3 critérios foram inseridos nos
dois grupos); o terceiro, com mais de 6 critérios. A taxa de mortalidade e o índice de infecção entre os grupos foram,
respectivamente, 0,4% e 2,7%, 25% e 34%, e 100% de mortalidade no terceiro grupo, corroborando a maior gravidade
do escore  3. Atenção: as etiologias biliar e alcoólica podem mostrar valores de corte diferentes, veja:
Tabela 11 – Pancreatite – Pontos de Corte: Etiologias Biliar e Alcoólica.
Ranson (alcoólica ou outra): Ranson (causa biliar):
À admissão À admissão
Idade > 55 anos. Idade > 70 anos.
Leucócitos > 16000 / mm3. Leucócitos > 18000 / mm3.
LDH > 350 U/L. LDH > 250 U/L.
AST > 250 U/L. AST > 250 U/L.
Glicemia > 200 mg/dL. Glicemia > 220 mg/dL.
Em 48 horas Em 48 horas
Queda do Hematócrito > 10%. Queda do Hematócrito > 10%.
Aumento da BUN > 5 mg/dL. Aumento da BUN > 2 mg/dL.
Cálcio < 8mg/dL. Cálcio < 8mg/dL.
PO2 < 60mmHg. PO2 < 60mmHg.
Déficit de Bases > 4 mEq/L. Déficit de Bases > 5 mEq/L.
Perda de Fluido > 6 L. Perda de Fluido > 4 L.

− APACHE II: É um dos meios mais utilizados para estratificação de gravidade e risco de mortalidade da pancreatite aguda.
Conta com 12 parâmetros de avaliação, além de pontuação extra, baseada na idade e na presença de doenças crônicas.
A grande vantagem do APACHE II é que ele pode ser utilizado logo na admissão, nas primeiras 24h, e pode ser utilizado
diariamente na avaliação da evolução do paciente. Valores maiores ou iguais a 8, na admissão, são indicativos de
pancreatite grave.
− Escore de Glasgow: Glasgow adaptou o modelo de Ranson para que este pudesse ser utilizado logo à admissão, não
necessitando dos valores após 48h. Escore superior ou igual a 3 representa pancreatite grave.
Tabela 12 – Escore de Glasgow.
Parâmetros: Valores:
Idade > 55 anos
Leucócitos > 15.000 / mm3
Glicemia > 180 mg/dL
Albumina > 3,2 g/dL
Cálcio < 8 mg/dL
PO2 < 60 mmHg
Ureia > 90 mg/dL
LDH > 600 U/L
CLASSIFICANDO A GRAVIDADE:
− Ranson maior ou igual a 3.
− Apache maior ou igual a 8.
− Glasgow maior ou igual a 3.

• Pancreatite Aguda Edematosa Intersticial: Inflamação aguda do parênquima pancreático e dos tecidos
peripancreáticos, mas sem necrose tecidual identificável.
• Pancreatite Aguda Necrotizante: Inflamação associada à necrose pancreática ou do tecido peripancreático.
• A maioria dos casos de pancreatite aguda é enquadrada na primeira categoria.
OBS.: Necrose Estéril x Necrose Infectada: A pancreatite necrotizante também deve ser classificada em infectada ou
estéril. A infecção é rara. Pode ser diagnosticada com base em sinais de sepse ou a combinação de sinais clínicos
e de imagem (gás extraluminal dentro de áreas de necrose no pâncreas ou tecidos peripancreáticos). Do mesmo
modo, o diagnóstico de necrose infectada pode ser feito baseado na punção aspirativa por agulha fina guiada por
TC, quando bactérias ou fungos são vistos na coloração de Gram e a cultura é positiva. A falta de positividade do
Gram ou da cultura deve ser interpretada com cautela.

• Pancreatite Aguda Leve: Ausência de falência de órgãos e complicações locais ou sistêmicas.

• Pancreatite Aguda Moderadamente Grave: Falência transitória de órgãos (melhora em 48h) e/ou complicação
local/sistêmica, sem falência persistente de órgãos (>48 horas).
• Pancreatite Aguda Grave: Falência persistente de órgãos, que pode envolver 1 ou vários órgãos ou complicação local.

Tabela 13 – Critérios para Pancreatite Aguda. Fonte: Adaptado de SABISTON, 20ª Edição.
Critérios de Atlanta para Pancreatite Aguda Grave:
Definição de Falência Orgânica:
− Choque (pressão arterial sistólica < 90mmHg);
− Insuficiência Pulmonar (PaO2 < 60mmHg);
− Falência Renal (creatinina > 2 mg/dL após expansão volêmica);
− Sangramento Gastrointestinal (> 500 mL/24h).

Complicação Sistêmica:
− Coagulação Intravascular Disseminada (Plaquetas < 100.000 /microL);
− Fibrinogênio < 1g/L;
− Produto de Degradação da Fibrina > 80.

Complicações Locais:
− Necrose;
− Abscesso;
− Pseudocisto.

Pancreatite Grave é definida por qualquer evidência de falha orgânica ou uma complicação local.

• O escore de Marshall modificado é um sistema de pontuação fácil e universalmente aplicável para estratificar a
gravidade da doença de forma simples e objetiva. Esse sistema de pontuação tem como alvo os três sistemas de
órgãos mais comumente afetados pela Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), que acompanha
pancreatite aguda grave: respiratório, cardiovascular e renal. Falência orgânica persistente é definida com uma
pontuação maior que dois para um (ou mais) dos três sistemas do escore de pontuação modificado (Marshall) por
mais de 48 horas.
 Tabela 14 – Escore de Marshall Modificado. Fonte: Adaptado de Revisão da Classificação de Atlanta, 2012.
Sistema: 0 1 2 3 4
Respiratório (PaO2/FiO2): > 400 301-400 201-300 101-200 ≤ 101
Renal (Creatinina mg/dL): < 1.4 1.4-1.8 1.9-3.6 3.6-4.9 > 4.9
< 90 < 90
Cardiovascular < 90 < 90
> 90 Responsivo a Não responde a
(Pressão Sistólica mmHg): pH <7.3 pH <7.2
fluidos fluidos

• Complicações Locais: Incluem as coleções peripancreáticas agudas, pseudocistos de pâncreas, coleções necróticas e
a necrose walled-off.

SUS-SP 2023 ACESSO DIRETO. Acerca de pancreatites agudas, assinale a alternativa incorreta.
A. Para o diagnóstico de pancreatite aguda, deve-se considerar o quadro clínico característico, elevação de amilase e(ou) lipase
pelo menos três vezes acima dos níveis séricos normais, tomografia computadorizada com contraste endovenoso
evidenciando alterações pancreáticas; pelo menos dois desses critérios devem estar presentes.
B. A única forma de se considerar uma pancreatite aguda grave é se houver mais que 30% de necrose de parênquima
pancreático visualizado em tomografia computadorizada com contraste; na ausência de necrose, a pancreatite sempre deve
ser considerada leve.
C. A principal etiologia da pancreatite aguda é biliar.
D. Também são causas de pancreatite aguda a hipertrigliceridemia e a hipercalcemia.
E. A ecoendoscopia é um exame de imagem importante durante investigação das causas de pancreatite aguda.

COMENTÁRIO: A gravidade da pancreatite aguda é definida pela falência orgânica, ou seja, pela resposta inflamatória que
leva a alteração em outros sistemas (cardiovascular, renal ou respiratório, por exemplo). A presença de necrose, por si
só, não é preditor único de gravidade, mas fala a favor de um paciente que pode evoluir com infecção e que deve ser
acompanhando com mais cautela. Lembre-se que a ecoendoscopia visualiza bem a região de cabeça de pâncreas e
colédoco distal, podendo ser importante ferramenta diagnóstica, inclusive com possibilidade de biopsia diante de
achados de tumoração (Letra B, INCORRETA). As demais alternativas estão corretas. RESPOSTA: Letra B.

HSL-SP 2023 ACESSO DIRETO. Uma mulher de 38 anos de idade foi atendida no pronto-socorro por dor abdominal com
3 dias de evolução. Ao exame, estava desidratada, taquicárdica, taquipneica e com muita dor à palpação do andar
superior do abdome. Amilase de entrada: 1.300 UI/L; leucócitos: 19.000/mm3; creatinina: 1,9 mg/dL. PCR: 383 mg/L. A
gasometria de entrada mostrava acidose metabólica e hipoxemia. Está oligúrica. Pressão intra-abdominal: 10 mmHg. A
propósito do quadro desta paciente, é correto afirmar:
A. Trata-se de pancreatite aguda de origem biliar.
B. Tem indicação de necrosectomia de urgência.
C. Trata-se de pancreatite aguda grave.
D. Tem síndrome compartimental, com indicação de peritoniostomia.
E. Está indicada tomografia precoce.

COMENTÁRIO: Estamos diante de um abdome agudo com 3 dias de duração, com amilase 1.300 (maior que 3x o valor da
normalidade), associado dor em abdome superior: o principal diagnóstico diferencial é pancreatite aguda. O que chama
atenção nessa paciente é que ela apresenta sinais de falência orgânica, como lesão renal (aumento de creatinina +
redução do débito urinário), taquicardia e taquipneia, acidose metabólica e hipoxemia, configurando a forma grave da
pancreatite aguda (Letra C, CORRETA). Lembre-se que síndrome compartimental abdominal é definida por pressão intra-
abdominal > 20mmHg com disfunção orgânica associada e exames de imagem (como USG) devem ser solicitados para
definição da etiologia. Neste momento, o indicado é o manejo com hidratação venosa, controle álgico e monitorização
da paciente, sendo indicado exame de imagem na suspeita de complicações. Pancreatite grave não é sinônimo de necrose
infectada e sim de falência orgânica, não confunda! RESPOSTA: Letra C.
• Este tipo de fluido aparece na fase inicial da pancreatite aguda edematosa intersticial, nas primeiras 4 semanas após
o início da doença. Na TC, Coleções Fluidas Peripancreáticas Agudas (CFPA) não possuem cápsula ou parede e estão
confinadas pelos planos fasciais do retroperitônio, sem as características de um pseudocisto. Essas coleções não são
associadas com a pancreatite necrotizante, permanecem estéreis e, geralmente, desaparecem sem necessidade de
intervenção. Quando uma CFPA persiste por mais de 4 semanas, está suscetível a se transformar em um pseudocisto
pancreático.

• Este termo refere-se muito especificamente a uma coleção fluida peripancreática ou, menos comumente,
intrapancreática, com parede bem definida e sem nenhum material sólido. Pode ter nenhuma ou mínima necrose e,
geralmente, ocorre mais de 4 semanas após o início da doença, após pancreatite edematosa intersticial.

Figura 25 – Pseudocisto Pancreático. Vejam a coleção adjacente à cabeça do pâncreas com conteúdo fluido em seu interior. Seta.
Fonte: Arquivos Pessoal dos Autores, Eu Médico Residente ©.

Lembra do caso clínico que apresentamos no início desta apostila?

1. Qual o diagnóstico mais provável?

PSEUDOCISTO PANCREÁTICO. O paciente em questão provavelmente apresentou episódio de pancreatite aguda e
evoluiu com pseudocisto, após 4-8 semanas de evolução de doença. A imagem também ajuda no diagnóstico por
mostrar uma coleção homogênea, bem delimitada exercendo compressão extrínseca no estômago.
2. Quais possíveis complicações?
Dentre as complicações do pseudocisto, os sintomas compressivos são os mais frequentes (e mais cobrados em
provas). Outras complicações são: sangramento, infecção, rotura, fistulização.
3. Qual a conduta terapêutica mais adequada para o paciente?
Drenagem endoscópica. Perceba que o cisto está bem próximo a parede gástrica, possibilitando esse procedimento
minimamente invasivo.

• Essas coleções podem envolver o parênquima pancreático e/ou peripancreático, no cenário de pancreatite
necrosante aguda. Na TC, nenhuma parede é definida encapsulando a coleção.

• Coleção madura encapsulada de necrose pancreática ou peripancreática, que desenvolveu uma parede inflamatória
bem definida. Geralmente, ocorre > 4 semanas do início da pancreatite necrosante. Vemos na TC uma coleção
heterogênea com densidade líquida e não líquida, com graus variáveis, parede bem definida, totalmente encapsulada.
• Independente da causa ou da gravidade da doença, a PRINCIPAL CONDUTA NO TRATAMENTO DA PANCREATITE
AGUDA É A RESSUSCITAÇÃO FLUIDA AGRESSIVA com solução cristaloide. Essa expansão deve ser guiada por metas,
relacionando-se à idade do paciente, sinais vitais, comorbidades e diurese. Grave o quadro abaixo:

HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA: Nas primeiras 24 – 48H. Infusão: 1,5mL/kg/h OU 10mL/kg

Seguir Hidratação Guiada por Metas: Frequência Cardíaca < 120 bpm / Pressão Arterial Média 65-85mmHg

• A oximetria de pulso sempre deve ser observada, já que uma das mais comuns complicações sistêmicas é a hipoxemia
causada pelo quadro agudo de lesão pulmonar associada. Esses pacientes devem receber O2 suplementar para
manter a SatO2 > 95%.
• Analgesia eficaz também é essencial, sendo usados opioides na maioria dos casos, principalmente morfina.
• A alimentação oral pode ser impossível, devido ao íleo persistente, dor ou intubação orotraqueal. Cerca de 20% dos
pacientes com quadro grave desenvolvem dor recorrente logo após o reinício da dieta oral. Nesses casos, a dieta
parenteral é bem indicada. Sempre que possível, a nutrição enteral deve ser instituída, de preferência por via ORAL.
• E A ANTIBIOTICOTERAPIA?
− Dado o aumento significativo na mortalidade associada a complicações sépticas na pancreatite grave, vários médicos
defenderam o uso de antibióticos profiláticos na década de 1970. Recentemente, análises provaram que antibióticos
profiláticos não diminuem a frequência de intervenção cirúrgica, necrose infectada ou mortalidade. Além disso, estão
associados à infecção por cocos Gram-positivos e infecção por Candida. Desse modo, atualmente, não é indicado
antibiótico profilático para pacientes sem necrose infectada.
− QUANDO USAR: Nos casos de pancreatite com necrose infectada. Medicamentos de preferência são os carbapenêmicos
endovenosos, alternativamente quinolonas, metronidazol, cefalosporinas de terceira geração e piperacilina.
− Necrose Infectada deve ser considerada em pacientes com necrose pancreática ou extrapancreática com deterioração
clínica ou ausência de melhora em 7-10 dias de hospitalização. Nesses pacientes, pode ser adotado esquema
antimicrobiano guiado pelo Gram e cultura de material obtido por punção, por agulha fina guiada por TC (PAAF-TC) ou
antibioticoterapia empírica após coleta de culturas, sem PAAF-TC.

O paciente com pancreatite aguda pode ter febre, leucocitose e aumento da PCR! Lembre-se de que a pancreatite é um
grande quadro inflamatório e, mesmo assim, não é indicado antibiótico!

• COLEÇÕES FLUIDAS PERIPANCREÁTICAS INFECTADAS: Drenagem percutânea e antibiótico endovenoso.

• NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA: Historicamente, o tratamento definitivo de infecções pancreáticas necróticas é
o desbridamento cirúrgico com necrosectomia. A taxa de mortalidade, após necrosectomia aberta, é alta (até 75%),
assim como a taxa de complicações. Dessa forma, o tratamento inicial deve ser clínico com antibioticoterapia guiada
para os principais patógenos (Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella e Enterococcus). Se há falha no tratamento,
indicamos a necrosectomia, de preferência por via minimamente invasiva.

Drenagem Endoscópica Transgástrica.

Cateter Nasocístico.

Necrose Infectada.

Stent Pigtail Duplo.

Figura 26 – Esquema Representativo de Necrosectomia Endoscópica. Vejam que a necrose está sendo desbridada através de uma incisão em parede
posterior do estômago. Fonte: Imagens, EMR ©.
Perceba na figura logo abaixo que existe AR no parênquima pancreático (seta amarela). A presença dessas bolhas gasosas
é um sinal patognomônico de necrose infectada.

Figura 27 – Necrose infectada. Fonte: UpToDate, 2023.

• Pseudocisto Pancreático: Cerca de 50% dos pacientes com pseudocisto irão desenvolver sintomas, como dor
persistente, saciedade precoce, náuseas, perda de peso. Pacientes assintomáticos devem ser apenas observados, já
que ocorre regressão espontânea em 70% dos casos (nos casos refratários e sintomáticos). Atualmente, o tratamento
mais aceito é a drenagem endoscópica transgástrica e transduodenal em cistos com íntimo contato com estômago e
duodeno (< 1cm). Outra opção é a drenagem transpapilar nos cistos que se comunicam com o ducto pancreático.
• Se não há possibilidade de abordagem minimamente invasiva ou falha, é indicada a drenagem cirúrgica.
• Drenagem percutânea é apenas indicada a pacientes sépticos por infecção do pseudocisto, há grande risco de fístula
externa.

A inflamação pancreática também pode produzir trombose vascular, sendo a veia esplênica o vaso mais afetado, porém,
em casos mais graves, pode se estender para o sistema venoso portal. É comum, em provas de concursos, surgirem
questões com TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA em pacientes com diagnóstico de pancreatite. O exame de imagem
demonstra esplenomegalia, varizes gástricas e oclusão da veia esplênica.

• Na ausência de tratamento definitivo, 30% dos pacientes com pancreatite biliar aguda terão doença recorrente.
Exceto para pacientes idosos e com baixo performance status, a colecistectomia videolaparoscópica é indicada para
todos os pacientes. Nos casos de pancreatite grave, a colecistectomia precoce pode aumentar a morbidade e o tempo
de internação.

Entenda e Memorize:
PANCREATITE AGUDA LEVE BILIAR: PANCREATITE AGUDA GRAVE BILIAR:
− Colecistectomia deve ser realizada antes da alta − Colecistectomia deve ser adiada até a resolução
hospitalar, para evitar episódios de repetição. completa do processo inflamatório e das
coleções pancreáticas, a fim de evitar
complicações infecciosas relacionadas. Em
média, 6 semanas.
• Apesar de apresentarem o mesmo nome, “pancreatite”, as entidades agudas e crônicas possuem características,
etiologias, fisiopatologias e tratamentos diferentes.
• Ao contrário da pancreatite aguda, a característica histológica da pancreatite crônica é a inflamação persistente e
fibrose irreversível com atrofia do parênquima pancreático. Como há atrofia, o paciente desenvolve insuficiência
pancreática endócrina e exócrina, que diminui consideravelmente a qualidade de vida, além de dor crônica. É uma
doença que afeta de 3 a 10 pessoas a cada 100.000 habitantes.
• QUANDO VOCÊ ENCONTRAR “PANCREATITE CRÔNICA” EM QUALQUER QUESTÃO DE PROVA, LEMBRE-SE DESTA
TRÍADE DO EU MÉDICO RESIDENTE: FIBROSE + INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA + DOR CRÔNICA. É isso que deve estar
claro e memorizado.
• Agora, entenda um pouco a fisiopatologia dessa destruição do parênquima pancreático:
− A fisiopatologia não é completamente compreendida, mas parece haver um insulto inicial com lesão parenquimatosa e
uma posterior tentativa de cura por fibrose e regeneração. Todas as causas acabam produzindo características
semelhantes, com perda e lesão de células acinares, ilhotas e ductais, com posterior perda de suas funções.
O mecanismo de lesão varia dependendo da etiologia. O alcoolismo, principal etiologia, por exemplo, produz lesão por
meio de metabólitos tóxicos do álcool, ativação de genes associados à morte celular, ativação direta das células
fibrosantes e outros mecanismos. Com a progressão da doença, desenvolve-se insuficiência exócrina (redução das
enzimas pancreáticas, com esteatorreia e disabsorção) e endócrina (alteração dos hormônios pancreáticos, com
diabetes, displasia e malignidade).

Figura 28 – Pancreatite Crônica: observe o pâncreas normal (esquerda) e o pâncreas cronicamente inflamado (direita), com cálculos, calcificações
ductais e atrofia do parênquima. Fonte: Imagens, EMR ©.

• Em geral, o consumo excessivo de álcool é a causa mais comum de doenças crônicas pancreáticas (70-80% dos casos),
principalmente nos hospitais urbanos. Veja abaixo um resumo dos principais fatores de risco:
Tabela 15 – Fatores de Risco da Pancreatite Aguda. Fonte: Adaptado de SABISTON, 20ª Edição.
FATORES DE RISCO – PANCREATITE AGUDA:
Fator mais importante. 3 a 7% dos etilistas crônicos desenvolvem pancreatite crônica. Ele promove a síntese
e secreção de litostatina por células acinares e aumenta a secreção de glicoproteína 2 no suco pancreático,
ALCOOLISMO levando à precipitação de proteínas e subsequentes tampões proteicos dentro do ducto pancreático. Dessa
forma, as enzimas pancreáticas não podem ser secretadas por obstrução ductal, resultando em
autodigestão.
Fumar aumenta o risco de pancreatite crônica induzida por álcool, inclusive em idades mais jovens.
TABAGISMO
Aumenta também o risco de calcificações e diabetes mellitus.

MUTAÇÕES GENÉTICAS Mutações em proteínas que regulam a ativação das enzimas pancreáticas.

Tumores, estenoses, cálculos e cistos podem contribuir para o desenvolvimento de pancreatite crônica à
FATORES OBSTRUTIVOS
montante da obstrução.
TIPOS DE PANCREATITE CRÔNICA:
Doença inflamatória pancreática crônica, mais comum em homens. Até 80% têm mais de 50 anos. Podem
AUTOIMUNE desenvolver sintomas agudos com icterícia e pancreatite aguda, sendo difícil diferenciação com
adenocarcinoma pancreático.
A pancreatite tropical é mais comum em países próximos à linha do equador, particularmente, Índia.
TROPICAL
Associado à ingestão de mandioca e à mutação SPINK-1.

IDIOPÁTICA Presente em 10-20% dos pacientes com pancreatite crônica, em que uma causa clara não é evidente.
• Dor abdominal e insuficiência pancreática são as principais manifestações da pancreatite crônica, sendo a DOR o
sintoma característico da doença. É iniciada pela ingesta oral e a intensidade, frequência e duração de dor aumenta
gradualmente com o agravamento da doença.
• A qualidade de vida desses pacientes é afetada pela diminuição da ingesta de alimentos, em um contexto de baixa
aceitação por dor, interferência nas atividades diárias e dependência de narcóticos para controle álgico. Náuseas e
vômitos não são comuns no início, mas aparecem com a progressão do quadro.
• A inflamação pancreática diminui o número de células acinares e afeta sua função. Quando 90% da glândula está
disfuncional, temos sintomas de má absorção, com esteatorreia e diarreia. Nos casos graves, desnutrição, perda
ponderal e má absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) também podem ocorrer.
• Com o comprometimento das células das ilhotas pancreáticas, 40 a 80% dos pacientes terão manifestações clínicas
de diabetes mellitus, cuja prevalência depende da predisposição e condição prévia do paciente no início dos sintomas.
Geralmente, acontece muitos anos após o início da dor e da insuficiência pancreática.
• A fibrose do ducto biliar comum distal pode ocasionar icterícia e até colangite, em 5-10% dos casos.

Alguns pacientes podem apresentar hemorragia digestiva secundária à trombose da veia porta ou da veia esplênica,
secundária a varizes gástricas.

• Outras complicações da pancreatite crônica incluem:

− Formação de pseudocistos;
− Obstrução do ducto biliar ou do duodeno;
− Ruptura do ducto pancreático (resultando em ascite ou derrame pleural);
− Trombose da veia esplênica (pode causar varizes gástricas);
− Pseudoaneurismas das artérias próximas ao pâncreas ou pseudocisto.
• Pacientes com pancreatite crônica têm maior risco de adenocarcinoma pancreático. Esse risco parece ser ainda maior
para pacientes com pancreatite hereditária e tropical.

• É baseado em exames de imagem e testes de função pancreática. Geralmente, não é diagnosticada facilmente.
• Deve-se avaliar os pacientes com piora inexplicável ou prolongada dos sintomas quanto ao câncer, particularmente
se há estenose do ducto pancreático. A avaliação pode incluir escovado citológico das estenoses ou medida de
marcadores séricos (p. ex.: CA 19-9, antígeno carcinoembrionário).

• Tomografia Computadorizada: Tem sensibilidade de até 95% e especificidade de 85-100% para o diagnóstico da
pancreatite crônica. Os achados incluem ducto pancreático dilatado (68%), atrofia do parênquima (54%) e
calcificações (50%). É útil para avaliar complicações e tromboses venosas, além de pseudoaneurismas. Em alguns
pacientes pode identificar casos neoplásicos.

Figura 29 – Achados Típicos de Pancreatite Crônica na TC de Abdome. Figura A mostra a Calcificações Pancreáticas (Seta Amarela). Figura B evidencia
a Dilatação Intraductal (Seta Vermelha) e a Calcificação Intraductal (Setas Azuis) Fonte: SABISTON, 20° Edição.
• Ressonância Magnética: Uma boa alternativa, porém, com sensibilidade menor para avaliação de calcificações. É
excelente para o estudo do parênquima pancreático. A administração de secretina aumenta a sensibilidade para
detectar anormalidades ductais e permite a avaliação funcional nos pacientes com pancreatite crônica. Tem a
vantagem de também ser terapêutica nos casos de obstrução de ducto pancreático.
• CPER: Já foi considerada padrão-ouro, porém, perdeu espaço para ressonância e USG endoscópica. Seu espaço é para
pacientes com contraindicação à TC ou RNM, ou persistência de dúvida diagnóstica.
• Ultrassonografia Endoscópica: Nos últimos anos, vem sendo considerada a técnica de maior acurácia para o
diagnóstico da pancreatite crônica nos pacientes com mínimas alterações ou lesões iniciais. É menos invasiva e
permite detectar anormalidades sutis no parênquima e no ducto pancreático.

• A medição do nível de elastase fecal é o principal método não invasivo para detectar insuficiência exócrina
pancreática. Uma concentração de elastase fecal acima de 200 microgramas por grama de fezes é normal; se abaixo
de 100, está estabelecida a insuficiência pancreática exócrina grave.
• Outro teste estima a quantidade de gordura nas fezes: se o teor de gordura exceder 7g/dia, é diagnosticada
esteatorreia.

• O controle da dor é a tarefa mais desafiadora no tratamento de pacientes com pancreatite crônica. Primeiro,
interromper fatores de risco, como cessação de tabagismo e a abstinência de álcool, em um esforço para desacelerar
a progressão da doença. Esse controle álgico deve ser realizado com progressão de drogas cada vez mais potentes,
iniciando por um analgésico fraco e podendo progredir para opioides fortes. Fármacos adjuvantes no tratamento da
dor, como antidepressivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina,
têm sido usados isoladamente ou combinados com opioides para controlar a dor crônica.
• Pacientes com insuficiência pancreática exócrina devem receber reposição de enzimas do suco pancreático.
É controverso se esta reposição ajuda no controle da dor.
• Casos com dor refratária importante podem ser controlados bloqueio do plexo neuronal celíaco.

• A CPER é opção no tratamento de pacientes sintomáticos com obstrução ductal, com dilatação e colocação de stent
de polietileno. Geralmente, são necessárias várias sessões pela recorrência dos sintomas.
• Litotripsia (litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou litotripsia intraductal) geralmente é necessária para
tratar cálculos pancreáticos grandes ou impactados, além de poder ser seguida pela CPER.

E QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO? LEMBRE-SE: dor intratável, obstrução do ducto biliar ou
pancreático, pseudocisto ou pseudoaneurisma e a incapacidade de descartar doença maligna.

• A escolha do procedimento cirúrgico depende do grau de investimento da doença (terapia paliativa?) e da presença
de dilatação do ducto pancreático. Em geral, pacientes com ducto dilatado (>7mm) requerem procedimento
descompressivo. Nos casos de ductos não dilatados, são necessárias ressecção do parênquima pancreático.
• PACIENTES COM DILATAÇÃO DUCTAL SECUNDÁRIA A CÁLCULOS OU ESTENOSES: se há vários cálculos ou estenoses
que não tiveram sucesso ou não têm indicação de CPER, o melhor tratamento cirúrgico é a cirurgia de Puestow
modificada por Partington-Rochelle. Esse procedimento consiste em uma anastomose lateral entre o ducto principal
e uma alça intestinal (pancreaticojejunostomia). Esse procedimento promove melhora da dor em 80% dos casos,
porém, cerca de 30% ainda vão apresentar recorrência nos próximos 3 a 5 anos pós-cirúrgicos. Entenda que esse é
um procedimento descompressivo e, como tal, não modifica a história natural da doença e a pancreatite pode seguir
seu curso de progressão!
• Em 1987, Frey descreveu uma resseção local da cabeça do pâncreas com uma anastomose longitudinal
(pancreaticojejunostomia) como um procedimento alternativo. É um procedimento semelhante ao de Puestow,
porém, adiciona resseção de parte do parênquima pancreático, respeitando a margem duodenal. É muito bem
indicado nos casos de dilatação ductal com inflamação importante da cabeça do pâncreas. Como desvantagem, a
remoção do parênquima pode apresentar complicações, como fístulas e sangramentos.
• PACIENTES COM MASSA INFLAMATÓRIA FOCAL SEM DILATAÇÃO SIGNIFICATIVA DO DUCTO PANCREÁTICO: Alguns
pacientes podem apresentar massa inflamatória, sendo mais comum na cabeça do pâncreas. Para a resseção da
cabeça do pâncreas, é necessária também a resseção do duodeno e estruturas vizinhas em um procedimento
conhecido como duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple), cirurgia com elevada morbidade. Como alternativa,
Beger descreveu um procedimento: a resseção do parênquima pancreático (cabeça do pâncreas) com preservação
duodenal. Nos pacientes com suspeita ou diagnóstico de adenocarcinoma, é necessária a clássica cirurgia de Whipple,
que será mais detalhada na apostila de neoplasias pancreáticas.

3 – Anastomose Laterolateral
pancreatojejunal.

Anatomose pancreatojejunal
possibilita o fluxo do suco pancreático
para o interior do Intestino.

B
1 – Ducto Pancreático Dilatado
(Abertura Longitudinal em toda Ducto Pancreático.
sua extensão). Jejuno.

A
A
B Visão Lateral da Anastomose
Pancreatojejunal.
2 – Secção
ao Nível do 4 – Jejuno (Jejunoanastomose em Y de Roux).
Jejuno.

Figura 30 – Pancreatojejunostomia Lateral (Procedimento de Puestow modificado por Partington-Rochelle). Fonte: Imagens, EMR ©.

Colédoco.

Ducto Pancreático.
Pâncreas Remanescente.

Figura 31 – Berger: Ressecção da Cabeça do Pâncreas com Preservação Duodenal. Procedimento de Berger. Fonte: Imagens, EMR ©.

Figura 32 – FREY: Decorticação da Cabeça Pancreática com Pancreaticojejunostomia Lateral. Fonte: Imagens, EMR ©.
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✓ HARTWIG, W. et al. Reduction in Mortality with Delayed Surgical Therapy of Severe Pancreatitis. J. Gastrointest Surg. 2002.
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• Outras Referências em LINKS:
✓ https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/peritonio
✓ http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/334/335
✓ https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/06/cbc-boletim-informativo-consenso.pdf
✓ https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132013000400015
✓ http://revista.hupe.uerj.br/?handler=artigo&id=169
✓ https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/cirurgia/livro4/cap/sec02-02.htm
✓ http://revista.fmrp.usp.br/2007/vol40n3/7_abdomen_agudo.pdf
✓ http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5641/apendicite_aguda.htm
1. ENARE 2023 ACESSO DIRETO. Levado por um vizinho, um paciente de 68 anos, previamente lúcido, foi admitido em
um hospital com rebaixamento do nível de consciência. Durante a investigação, foi sugerido provável diagnóstico de
sepse grave de foco abdominal devido a uma diverticulite aguda perfurada. O paciente permaneceu torporoso e, após
a equipe tentar entrar em contato com a família, sem sucesso, o paciente foi encaminhado à cirurgia. O médico
cirurgião indicou uma retossigmoidectomia à Hartmann - com colostomia terminal. Qual é a melhor conduta?
A. Proceder com a cirurgia, já que se trata de cirurgia de urgência, com risco ao paciente, necessitando que seja feita uma
colostomia para melhor tratamento dele, independentemente da opinião da família.
B. Aguardar a chegada da família para iniciar a cirurgia, já que eles devem decidir sobre a confecção ou não de um estoma.
C. Proceder com a cirurgia sem a confecção de estoma, pelo risco de não haver aceite da família quanto a esse
procedimento, mesmo que seja a melhor estratégia para o paciente.
D. Orientar o acompanhante sobre o quadro e solicitar que ele decida sobre a confecção ou não do estoma para o paciente,
já que está acompanhando o paciente.
E. Proceder com a cirurgia e realizar a lavagem e drenagem da cavidade para realizar, posteriormente, uma nova
abordagem cirúrgica, devido à ausência da família.

2. SCMBH-MG 2023 ACESSO DIRETO. Paciente do sexo feminino, 54 anos relata dor em cólica em quadrante superior
direito do abdome, há trinta dias. Segundo a paciente, há doze horas houve piora da dor localizada, associada à febre
e a calafrios. Refere ainda anorexia e que não evacua há quatro dias. Assinale a alternativa que apresenta o
PROVÁVEL diagnóstico dessa paciente:
A. Abdome agudo inflamatório.
B. Abdome agudo vascular.
C. Abdome agudo obstrutivo.
D. Abdome Agudo hemorrágico.

3. SMS-SP 2023 ACESSO DIRETO. De acordo com o escore de Ranson para pancreatite aguda biliar, para a definição de
uma pancreatite aguda grave, é necessária a presença de quantos pontos?
A. 5.
B. 4 ou mais.
C. 6.
D. 2 ou mais.
E. 3 ou mais.

4. IAMSPE-SP 2023 ACESSO DIRETO. Assinale a alternativa que apresenta a causa de apendicite aguda mais comumente
encontrada em adultos.
A. Verminose.
B. Neoplasia.
C. Criptogênica.
D. Hiperplasia linfoide.
E. Obstrução por fecálitos.

5. SES-PB 2023 ACESSO DIRETO. Uma mulher de trinta anos dá entrada na urgência com dor abdominal de forte
intensidade em fossa ilíaca direita há dois dias, com piora progressiva. Dentre os exames abaixo, qual seria o MENOS
INDICADO para sua avaliação inicial na urgência:
A. Hemograma.
B. Ultrassonografia do abdome total.
C. Tomografia do Abdome sem contraste.
D. Beta HCG.
E. Ressonância Magnética do Abdome

6. SES-PB 2023 ACESSO DIRETO. Sobre a abordagem da diverticulite aguda é CORRETO afirmar:
A. Nos casos de pneumoperitônio podemos realizar tratamento conservador, caso o paciente esteja estável do ponto de
vista clínico.
B. A diverticulite complicada pode manifestar-se sobre as formas de sangramento digestivo baixo, abscesso ou perfuração.
 C. Nos casos de sangramento, sempre devemos optar primariamente pela abordagem cirúrgica, e sempre devemos realizar
a colectomia total.
D. Pacientes com quadro de diverticulite aguda não complicada nunca tem indicação de tratamento cirúrgico.
E. A região bem mais frequente de acometimento da diverticulite é o colo transverso.

7. UNICAMP-SP 2023 ACESSO DIRETO. No exame físico o sinal semiológico, quando presente, auxilia no raciocínio da
hipótese diagnóstica. OS SINAIS DE CULLEN, LENANDER E DE JOBERT, ESTÃO RELACIONADOS, RESPECTIVAMENTE,
COM:
A. Pancreatite aguda, apendicite aguda e úlcera duodenal perfurada.
B. Neoplasia gástrica, pancreatite aguda e diverticulose.
C. Úlcera duodenal perfurada, apendicite aguda, diverticulose.
D. Pancreatite aguda, neoplasia gástrica e apendicite aguda.

8. ABC-SP 2023 ACESSO DIRETO.

Corresponde à classificação II de Hinchey para diverticulite aguda complicada:
A. Abscesso pericólico ou mesentérico.
B. Abscesso pélvico.
C. Peritonite generalizada purulenta.
D. Peritonite fecal generalizada.
E. Pnemoperitôneo.

9. HCPA-RS 2023 ACESSO DIRETO. Assinale a assertiva correta sobre isquemia mesentérica aguda devido a êmbolos
liberados a partir das cavidades cardíacas.
A. Fibrilação atrial é a condição cardíaca mais comum associada a embolia.
B. Os êmbolos ocluem os primeiros ramos jejunais na maioria dos casos.
C. Quando ocorre embolia na artéria mesentérica superior, o quadro clínico é insidioso devido à ampla circulação colateral.
D. A tríade dor abdominal, evacuação sanguinolenta e hipotensão está presente em mais de 2/3 dos casos.

10. UFRJ-RJ 2023 ACESSO DIRETO. Menina, 13 anos, é admitida no Setor de Emergência com queixa de vômitos e dor
abdominal forte que levam à posição com quadris e joelhos flexionados. Relata que seu início foi súbito, há cinco
horas, e que a dor não cessa. Exame físico: posição antálgica; anictérica; discreta distensão abdominal; dor à palpação
de todo o andar superior do abdome. US abdominal: colédoco com calibre nos limites superiores da normalidade.
Pode-se afirmar que, para confirmar a hipótese diagnóstica mais provável, o exame laboratorial melhor indicado é:
A. LDH.
B. Amilase.
C. Lipase.
D. Fosfatase alcalina.

11. SES-PE 2015 R3 CIRURGIA. Em relação ao tratamento cirúrgico da pancreatite crônica, assinale a afirmativa CORRETA.
A. A melhor opção, em casos avançados, é a pancreatectomia quase total.
B. A cirurgia de Puestow não deve ser feita, se os ductos estiverem dilatados.
C. A cirurgia de Berger é uma pancreatectomia cefálica com preservação duodenal, e resultados bons.
D. A cirurgia de Frei resseca a cauda do pâncreas e drena o ducto de Virsung.
E. Se não houver dilatação ductal, a melhor opção é a pancreatectomia corpocaudal.

12. UFPB-PB 2016 ACESSO DIRETO. Em relação à pancreatite aguda e crônica, assinale a alternativa INCORRETA:
A. A causa mais frequente de pancreatite crônica é o abuso do álcool.
B. Medicamentos como tetraciclinas, ácido valproico, sulfametoxazol + trimetoprima e o metronidazol possuem associação
com o surgimento de pancreatite aguda de origem medicamentosa.
C. Os níveis de amilase em um quadro de pancreatite agudam elevam-se duas a doze horas após o início do quadro agudo
e retornam aos níveis normais em três a seis dias.
D. A tomografia computadorizada realizada precocemente nas primeiras 24 horas de um quadro agudo pode ser
particularmente útil naqueles casos em que o diagnóstico de pancreatite aguda não está bem estabelecido.
E. A presença de coleções fluidas agudas precoces, diagnosticadas através da realização de tomografia computadorizada,
deve reforçar a indicação de cirurgia de emergência nestes pacientes.
13. SUS-BA 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Mulher, 19 anos de idade, procura atendimento ambulatorial, com história de
episódios repetidos de dor abdominal, há 3 anos, com diagnóstico de pancreatite aguda, e necessidade de internação
hospitalar em todos eles. No momento, encontra-se assintomática. Nega etilismo, uso de medicações, suplementos
ou chás. Colecistectomizada há 3 anos. Exame físico sem alterações. Realizados exames laboratoriais, com lipase
100U/L, amilase 190U/L. Realizada ecoendoscopia com imagem anecoica, heterogênea, arredondada e de contornos
regulares, com áreas hipoecogênicas amorfas e áreas hiperecogênicas produtoras de sombra acústica, medindo
40x40mm nos maiores eixos, podendo corresponder à coleção necrótica organizada. Restante do parênquima
pancreático com ecotextura hipoecogênica, com lobularidade e presença de estrias hiperecoicas, sugerindo processo
inflamatório recente. Ducto pancreático principal com trajeto e calibre preservados. Diante das informações e dos
dados clínicos, em relação ao laudo da ecoendoscopia, os achados são compatíveis com:
A. Cálculos intrapancreáticos
B. Pancreatite aguda há, pelo menos, 6 semanas.
C. Coleção fluida aguda peripancreática.
D. Infecção do parênquima pancreático.

14. USP-SP 2018 ACESSO DIRETO. Homem de 73 anos de idade está internado por pancreatite aguda grave há 23 dias.
Há 4 dias, apresentou piora do estado geral e aumento da leucocitose, sem melhora com o uso de imipenem. Hoje
foi realizada nova tomografia de abdome, abaixo. Qual é a conduta para o caso?
A. Drenagem transgástrica por endoscopia.
B. Necrosectomia por laparotomia.
C. Necrosectomia vídeo-laparoscópica.
D. Drenagem percutânea guiada por tomografia.

15. UFPB-PB 2022 ACESSO DIRETO. Na pancreatite aguda, necessitamos estratificar a gravidade para que possamos
definir a melhor conduta para cada caso. Assim, assinale a alternativa correta:
A. Na pancreatite aguda grave, a cirurgia está indicada em todos os casos de necrose pancreática.
B. A única conduta nutricional preconizada na pancreatite aguda grave é a nutrição parenteral em virtude da promoção de
repouso intestinal.
C. Pacientes com pancreatite aguda leve de causa biliar, após melhora, não necessitarão remover a vesícula.
D. A nutrição enteral por sonda nasoentérica, mesmo com posicionamento distal após o ângulo de Treitz, estimula a
secreção exógena do pâncreas, agravando o quadro na pancreatite aguda.
E. Pacientes com pancreatite aguda grave, apresentando necrose infectada, após 2-3 semanas de evolução e falha nos
antibióticos, deverão submeter-se a uma drenagem da coleção ou necrose infectada, inicialmente, se possível, por
métodos percutâneos ou endoscópicos.

16. SURCE-CE 2021 ACESSO DIRETO. Uma paciente de 48 anos está internada em UTI há 2 semanas por pancreatite aguda
pós CPRE. O quadro clínico era estável, nas últimas 48 horas houve diminuição da diurese, frequência cardíaca
persistentemente elevada, febre recorrente e hipotensão com necessidade de drogas vasoativas. A mudança
terapêutica será estabelecida principalmente baseada em qual dos seguintes exames?
A. Lactato Sérico e Gasometria.
B. Hemograma e Proteína C Reativa.
C. Tomografia Abdominal com Contraste.
D. Hemocultura e Sensibilidade Bacteriana.

17. SES-PE 2019 ACESSO DIRETO. Paciente de 23 anos com história de microcálculos em vesícula biliar e 2 episódios de
pancreatite biliar. Realizou CPER com papilotomia e retirada de cálculos. No pós-imediato, evoluiu com dor
importante em epigástrio e vômitos. Amilase de 5x acima do valor normal. Foi realizado um TC de abdome 72h após
a CPER, e a paciente ainda apresentava dor. O exame evidenciou pâncreas edemaciado e uma coleção líquida
adjacente à cabeça pancreática. Em relação ao score Balthazar, assinale a alternativa que indica o grau adequado.
A. Grau A.
B. Grau B.
C. Grau C.
D. Grau D.
E. Grau E.
18. SUS-BA 2022 R3 CIRURGIA GERAL. Paciente, sexo feminino, 65 anos de idade, procura o pronto socorro com queixa
de dor abdominal há 02 dias. Refere náuseas, vômitos, hiporexia e dois episódios de diarreia. É portadora de
hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Ao exame físico, regular estado geral, corada, desidratada +2/+4,
Temperatura axilar: 38,5oC, FC: 105bpm, PA: 122x78mmHg, FR: 18imp; ausculta cardíaca e respiratória sem
alterações; abdome globoso às custas de panículo adiposo, flácido e com dor de forte intensidade à palpação
profunda de fossa ilíaca direita. Foi realizado tomografia computadorizada de abdome. Determine a principal suspeita
diagnóstica para a paciente.
A. Apendicite aguda.
B. Diverticulite aguda de ceco.
C. Câncer de cólon ascendente perfurado
D. Doença inflamatória pélvica com abscesso intra-abdominal.

19. SURCE-CE 2016 ACESSO DIRETO. Homem de 68 anos, encaminhado da zona rural, com história de dor abdominal de
início súbito há 2 dias, com piora importante nas últimas 6 horas e o aparecimento de náuseas e vômitos. Exame
físico: consciente, orientado, hipotenso, desidratado, taquicárdico com ritmo irregular, taquipneico, abdome bastante
distendido, porém flácido, apesar de referir dor intensa à palpação profunda, RHA ausente. Toque retal: ausência de
fezes na ampola com raios de sangue na luva. Exames laboratoriais: leucócitos = 18.000/mm³; amilase = 300 UI; lipase
= 100 UI; lactato = 5 mmol/L; pH = 7,1. Qual o diagnóstico mais provável e sua conduta?
A. Pancreatite aguda, solicitar TC de abdome para confirmar o diagnóstico e avaliar as complicações.
B. Isquemia mesentérica, encaminhar para o centro cirúrgico para cirurgia de emergência devido à gravidade do quadro.
C. Pancreatite aguda, estabilizar o paciente corrigindo acidose e encaminhá-lo ao centro cirúrgico a cirurgia de urgência.
D. Isquemia mesentérica, estabilizar o paciente corrigindo acidose e levando ao centro cirúrgico a cirurgia de urgência.

20. SURCE-CE 2019 ACESSO DIRETO. Um jovem de 19 anos retorna à UPA após 8 horas do primeiro atendimento, com
persistência de dor abdominal, antes tratada com analgésico endovenoso. No momento, queixa-se de dor
periumbilical com predominância a direita, náuseas e anorexia. Em sua avaliação, observa-se os achados de leve
sensibilidade a descompressão em fossa ilíaca direita, temperatura 37,8C, Sinais de Dunphy´s e do obturador
positivos. Laboratório com Hb 11,7 g/dL, Leucócitos 11.840/mm3 e 7% de bastões. O paciente realizou
ultrassonografia abdominal que foi prejudicada pela presença gasosa e descreve pouco líquido livre em pelve. Qual a
conduta deve ser tomada?
A. Iniciar protocolo de tratamento clínico de apendicite aguda.
B. Indicar tratamento cirúrgico para realização da apendicectomia.
C. Transferir para realização de tomografia abdominal sem contraste.
D. Analgesia e antibiótico venoso, repetir o ultrassom com 8 a 12 horas.

21. UFPB-PB 2022 ACESSO DIRETO. Apendicite Aguda é uma das principais causas de dor abdominal, sendo a causa mais
frequente de cirurgia de urgência em todo o mundo. Sobre essa patologia, marque a alternativa errada:
A. O sinal propedêutico de Lenander, usado na avaliação de uma apendicite, é a dissociação entre a temperatura retal e
axilar > 1°C.
B. Migração da dor, anorexia, náuseas, defesa na FID, dor à descompressão brusca na FID, com uma febre > 37,2°C,
leucocitose e desvio para a esquerda são pontos avaliados na escala de alvorado modificada.
C. 7-10 pontos na Escala de Alvorado tem indicação de tratamento cirúrgico.
D. São fases da apendicite: edematosa, fibrinosa, flegmonosa e perfurativa.
E. A abordagem videolaparoscópica é contraindicada para os casos com peritonite não localizada.

22. UFPR-PR 2022 ACESSO DIRETO. Em relação aos métodos diagnósticos de imagem no abdome agudo, assinale a
alternativa correta.
A. O RX simples de abdome é superior à ecografia e à tomografia computadorizada no diagnóstico de pneumoperitônio.
B. A tomografia computadorizada é superior aos outros exames na detecção, no nível e na causa da oclusão intestinal.
C. Com as novas gerações de aparelhos de ecografia, o método não é mais dificultado por distensão gasosa.
D. O desempenho da ecografia na detecção do cálculo em posição ureteral não é suplantado por outro exame de imagem.
E. A tomografia computadorizada é melhor que a ecografia na detecção de colelitíase, mas o custo impede sua
disseminação.
23. ENARE 2022 ACESSO DIRETO. Um paciente com dor abdominal é admitido no pronto atendimento e é encaminhado
para avaliação médica. Assinale a alternativa correta quanto ao exame desse paciente.
A. Dor no ombro esquerdo quando em decúbito dorsal após pressão colocada no abdome superior esquerdo é
denominada sinal de Carnett.
B. Pacientes com irritação peritoneal tipicamente mudam continuamente de posição no leito enquanto tentam achar uma
posição que reduza seu desconforto.
C. O médico deve se posicionar à esquerda do paciente e iniciar o exame físico pela palpação do abdome.
D. O quadro de íleo paralítico caracteriza-se por ruídos abdominais “metálicos” em tom alto, que tendem a ocorrer em
salvas e estão associados à dor e distensão.
E. A percussão firme da crista ilíaca ou do flanco com uma perna estendida pode ajudar a identificar casos de peritonite.

24. ENARE 2022 ACESSO DIRETO. Um paciente com dor abdominal é admitido no pronto atendimento e é encaminhado
para avaliação médica. Assinale a alternativa correta quanto ao exame desse paciente.
A. Dor no ombro esquerdo quando em decúbito dorsal após pressão colocada no abdome superior esquerdo é
denominada sinal de Carnett.
B. Pacientes com irritação peritoneal tipicamente mudam continuamente de posição no leito enquanto tentam achar uma
posição que reduza seu desconforto.
C. O médico deve se posicionar à esquerda do paciente e iniciar o exame físico pela palpação do abdome.
D. O quadro de íleo paralítico caracteriza-se por ruídos abdominais "metálicos" em tom alto, que tendem a ocorrer em
salvas e estão associados à dor e distensão.
E. A percussão firme da crista ilíaca ou do flanco com uma perna estendida pode ajudar a identificar casos de peritonite.

25. SUS-BA 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Mulher, 19 anos de idade, procura atendimento ambulatorial, com história de
episódios repetidos de dor abdominal, há 3 anos, com diagnóstico de pancreatite aguda, e necessidade de internação
hospitalar em todos eles. No momento, encontra-se assintomática. Nega etilismo, uso de medicações, suplementos
ou chás. Colecistectomizada há 3 anos.
Exame físico sem alterações. Feitos exames laboratoriais, com lipase 100U/L, amilase 190U/L. Feita ecoendoscopia
com imagem anecoica, heterogênea, arredondada e de contornos regulares, com áreas hipoecogênicas amorfas e
áreas hiperecogênicas produtoras de sombra acústica, medindo 40x40mm nos maiores eixos, podendo corresponder
à coleção necrótica organizada.
Restante do parênquima pancreático com ecotextura hipoecogênica, com lobularidade e presença de estrias
hiperecoicas, sugerindo processo inflamatório recente.
Ducto pancreático principal com trajeto e calibre preservados. Diante das informações e dos dados clínicos, indique
o manejo mais adequado nesse momento.
A. Manter observação clínica e repetir exame de imagem.
B. Prescrever antibioticoterapia.
C. Realizar drenagem endoscópica.
D. Realizar drenagem cirúrgica.

26. SES-PB 2022 ACESSO DIRETO. Qual o diagnóstico e melhor conduta para o caso abaixo: Paciente de 80 anos com
histórico de dor súbita epigástrica, vômitos e distensão abdominal. Uso crônico de ibuprofeno para dor lombar.
Leucograma 13.000 leucócitos, 2% bastões. Tomografia de abdome: pequena quantidade de líquido livre retrogástrico
com focos gasosos em seu interior.
A. Internamento, início de antibioticoterapia venosa, laparoscopia de urgência.
B. Internamento, início de antibioticoterapia venosa, sondagem nasogástrica, observação clínica.
C. Antibiótico oral, alta hospitalar e reavaliação em 48 horas.
D. Analgesia oral, alta hospitalar e reavaliação em 48 horas.
E. Sondagem nasogástrica, analgesia e observação na urgência com reavaliação em 24 horas.

27. AMRIGS-RS 2022 ACESSO DIRETO. Paciente de 35 anos vai à UBS e tem um diagnóstico de apendicite aguda. O
paciente é usuário de AAS 500 mg por dia há 3 anos. Qual a conduta mais adequada?
A. Antibioticoterapia e cirurgia em 7 dias.
B. Cirurgia imediata
C. Internar para observar e cirurgia em 7 dias.
D. Suspender AAS e cirurgia em 24h.
28. SES-PE 2022 R3 CIRURGIA GERAL. A “Walled-Off Necrosis”:
A. Pode ocorrer na pancreatite aguda ou crônica.
B. Ocorre após surto de pancreatite aguda edematosa.
C. Pressupõe ruptura do ducto pancreático principal.
D. É uma coleção de fluido extrapancreática que há nas duas primeiras semanas de um surto de pancreatite aguda biliar.
E. É uma coleção de paredes bem definidas, intra ou extrapancreática, que ocorre cerca de 30 dias após surto de
pancreatite aguda necrotizante.

29. UFPR-PR 2022 ACESSO DIRETO. No que diz respeito à pancreatite crônica, a causa mais comum entre os adultos e a
causa mais comum entre as crianças são, respectivamente:
A. Alcoólica e Fibrose Cística.
B. Hereditária e Idiopática.
C. Idiopática e Fibrose Cística.
D. Alcoólica e Hereditária
E. Alcoólica e Congênita (Pâncreas Divisum).

30. FAMERP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Um jovem de 17 anos, acompanhado de sua mãe, procura a emergência cirúrgica
com queixa de dor epigástrica há dois dias, que migrou para fossa ilíaca direita. Associado apresenta náuseas e
anorexia. Nega febre. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral e afebril. Apresenta dor à palpação de fossa
ilíaca direita com defesa a descompressão brusca. Os exames laboratoriais mostram leucocitose de 14.000/mm3, sem
desvio a esquerda (polimorfonucleares < 75%). Para definir a probabilidade diagnóstica de apendicite aguda, podemos
afirmar que o Escore de Alvarado:
A. Corresponde a 5 pontos; moderado risco para apendicite aguda (45%).
B. Corresponde a 6 pontos; moderado risco para apendicite aguda (45%).
C. Corresponde a 7 pontos; alto risco para apendicite aguda (87%).
D. Corresponde a 8 pontos; alto risco para apendicite aguda (87%).

31. USP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Homem, 62 anos de idade, é admitido no serviço de emergência, devido à dor
abdominal em cólica, vômitos e distensão abdominal há 4 dias. Última evacuação há 5 dias e, desde então, não elimina
gases. Refere cólica abdominal há 3 meses, com vômitos esporádicos que melhorava com jejum e medicamento
antiespasmódico. Tem hipertensão arterial controlada e nega operações abdominais prévias. Ao exame físico: Bom
estado, desidratado, eupneico. Abdome: distendido, ruídos hidroaéreos aumentados, doloroso à palpação profunda
sem irritação peritoneal. Toque retal: sem fezes na ampola. Exames laboratoriais: Hb: 10,9 g/dL; Ht: 38%; Creatinina:
2,9 mg/dL; Ureia: 110 mg/dL. Demais exames sem alterações. Realizada a tomografia de abdome apresentada. Qual
é a principal hipótese diagnóstica?
A. Abdome Agudo Obstrutivo ao Nível do Sigmoide.
B. Síndrome de Ogilvie.
C. Abdome Agudo Obstrutivo ao Nível de Delgado.
D. Íleo Paralítico.

32. SURCE-CE 2022 ACESSO DIRETO. Um paciente de 85 anos apresenta dor abdominal aguda há 48h. A dor é difusa,
porém, mais intensa em fossa ilíaca direita (FID). HPP: DM e HAS compensadas com medicações. A tomografia sem
contraste sugere apêndice espessado, líquido em FID e pelve compatível com apendicite. Qual deve ser a conduta
para esse paciente?
A. Apendicectomia videolaparoscópica.
B. Apendicectomia aberta infraumbilical.
C. Drenagem percutânea e apendicectomia em 4 semanas.
D. Colonoscopia, para avaliar neoplasia de base apendicular.

33. SES-PE 2022 R3 CIRURGIA GERAL. Qual das cirurgias abaixo é utilizada para tratamento cirúrgico da pancreatite
crônica sem dilatação ductal?
A. Frey.
B. Beger.
C. Partington-Rochelle ou Puestow.
D. Berne.
E. Izbicki.
34. UFPR-PR 2022 ACESSO DIRETO. No que diz respeito ao abdome agudo e sua classificação, a categoria mais prevalente
dessa síndrome seria:
A. Inflamatório/Infeccioso.
B. Obstrutivo.
C. Perfurativo.
D. Vascular.
E. Hemorrágico.

35. UNIFESP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Homem, 55 anos de idade, apresenta dor abdominal no hipogástrio há 3 dias
associado à febre, distensão abdominal e constipação. Exame físico: ruídos hidroaéreos diminuídos, dor na fossa ilíaca
direita e hipogástrio com descompressão brusca positiva. Qual é o diagnóstico mais provável e o exame mais
adequado para sua confirmação?
A. Volvo de sigmoide; radiografia de abdome em 3 posições.
B. Ureterolitíase; ultrassonografia de rins e vias urinárias.
C. Prostatite; ultrassonografia de pelve.
D. Diverticulite aguda; tomografia de abdome com contraste.

36. UFPB-PB 2022 ACESSO DIRETO. Na pancreatite aguda, necessitamos estratificar a gravidade para que possamos
definir a melhor conduta para cada caso. Assim, assinale a alternativa correta:
A. Na pancreatite aguda grave, a cirurgia está indicada em todos os casos de necrose pancreática.
B. A única conduta nutricional preconizada na pancreatite aguda grave é a nutrição parenteral em virtude da promoção de
repouso intestinal.
C. Pacientes com pancreatite aguda leve de causa biliar, após melhora, não necessitarão remover a vesícula.
D. A nutrição enteral por sonda nasoentérica, mesmo com posicionamento distal após o ângulo de Treitz, estimula a
secreção exógena do pâncreas, agravando o quadro na pancreatite aguda.
E. Pacientes com pancreatite aguda grave, apresentando necrose infectada, após 2-3 semanas de evolução e falha nos
antibióticos, deverão submeter-se a uma drenagem da coleção ou necrose infectada, inicialmente, se possível, por
métodos percutâneos ou endoscópicos.

37. AMRIGS-RS 2022 ACESSO DIRETO. Homem de 63 anos, obeso, diabético refere dor abdominal de origem súbita na
fossa ilíaca esquerda, febre e calafrios. Previamente constipado. Nega comorbidades. Temperatura axilar de 38ºC,
pressão arterial de 150x100 mmHg e frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto. Ao exame físico, abdome
distendido e com sinais de irritação peritoneal à palpação. Qual a hipótese diagnóstica?
A. Apendicite Aguda.
B. Gastroenterite Aguda.
C. Pancreatite Aguda.
D. Diverticulite Aguda

38. AMRIGS-RS 2022 ACESSO DIRETO. Homem de 63 anos, obeso, diabético refere dor abdominal de origem súbita na
fossa ilíaca esquerda, febre e calafrios. Previamente constipado.
Nega comorbidades. Temperatura axilar de 38ºC, pressão arterial de 150x100 mmHg e frequência cardíaca de 100
batimentos por minuto. Ao exame físico, abdome distendido e com sinais de irritação peritoneal à palpação. Qual
exame diagnóstico mais indicado?
A. Ecografia Abdominal Total.
B. Tomografia Computadorizada Abdominal.
C. Colonoscopia.
D. Videolaparoscopia diagnóstica.

39. IAMSPE-SP 2022 ACESSO DIRETO. No que se refere à pancreatite aguda, assinale alternativa correta.
A. A pancreatite necrosante precisa de intervenção cirúrgica o mais brevemente possível do seu diagnóstico.
B. A pancreatite necrosante apresenta coleção peripancreática diferente da pancreatite aguda edematosa intersticial ao
exame tomográfico.
C. As complicações tardias na pancreatite necrosante (acima de quatro semanas) são representadas pelas coleções fluidas
e pelos pseudocistos
D. O pseudocisto é a complicação tardia mais comum após a pancreatite necrosante.
E. A intervenção diante de complicações da pancreatite necrosante deve ser realizada por cirurgia, pois o acesso
percutâneo ou endoscópico não é eficaz para a remoção da necrose.
40. USP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Mulher, 31 anos de idade, com obesidade grau 1 está internada devido à pancreatite
aguda leve. Evoluiu com melhora da dor, 2 dias após o início dos sintomas. Tem diabetes mellitus tipo 2 e
hipotireoidismo. Foi submetida à ultrassonografia de abdome, que evidenciou vesícula biliar de paredes finas, sem
cálculos e com via biliar de 0,4 cm. Nega uso abusivo de álcool. Qual é o próximo passo?
A. Realizar Ecoendoscopia.
B. Colecistectomia com Colangiografia.
C. Tratamento com Ácido Ursodesoxicólico.
D. Realizar Tomografia de Abdome.

41. SES-PE 2022 R3 CIRURGIA GERAL. Em relação à apendicite aguda em paciente com obesidade mórbida e suspeita
forte de peritonite, assinale a alternativa INCORRETA.
A. O tratamento clínico inicial à base de antibióticos de largo espectro IV (tendo a cirurgia como resgate) não deve ser a
primeira opção.
B. A apendicectomia laparoscópica, se possível, deve ser preferível ao acesso laparotômico.
C. Uma vez operada e confirmada a peritonite, a lavagem exaustiva da cavidade abdominal (e não apenas a aspiração),
associada a 10 ou 14 dias de antibioticoterapia venosa, é o tratamento preconizado.
D. Nesse caso, o melhor exame diagnóstico inicial parece ser a TC.
E. Se, na cirurgia dessa paciente, não fosse encontrado peritonite nem uma clara apendicite, ainda assim o apêndice
deveria ser retirado.

42. SURCE-CE 2022 ACESSO DIRETO. Mulher de 42 anos teve alta hospitalar há 5 semanas, após internamento por
pancreatite aguda grave. Estava bem, clinicamente, quando voltou a apresentar dor abdominal, náuseas e vômitos,
além de elevação das enzimas pancreáticas. Qual a complicação mais provável, nesse momento?
A. Pseudocisto Pancreático.
B. Coleções Necróticas Agudas.
C. Trombose de Veia Esplênica.
D. Abscessos Peripancreáticos Agudos.

43. UFPR-PR 2022 ACESSO DIRETO. Em relação aos métodos diagnósticos de imagem no abdome agudo, assinale a
alternativa correta:
A. O RX simples de abdome é superior à ecografia e à tomografia computadorizada no diagnóstico de pneumoperitônio.
B. A tomografia computadorizada é superior aos outros exames na detecção, no nível e na causa da oclusão intestinal.
C. Com as novas gerações de aparelhos de ecografia, o método não é mais dificultado por distensão gasosa.
D. O desempenho da ecografia na detecção do cálculo em posição ureteral não é suplantado por outro exame de imagem.
E. A tomografia computadorizada é melhor que a ecografia na detecção de colelitíase, mas o custo impede sua
disseminação.

44. SES-PE 2022 ACESSO DIRETO. Paciente 34 anos, sexo feminino, evoluindo com dor abdominal intensa há 12h, de início
súbito.
Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientada, taquipneica, taquicárdica, sudoreica, hipocorada (+/4+),
desidratada (++/4+), abdômen tenso, doloroso difusamente, com sinais de irritação peritoneal franca. Qual o tipo de
abdômen agudo mais provável nesse caso?
A. Inflamatório.
B. Obstrutivo.
C. Hemorrágico.
D. Perfurativo.
E. Isquêmico.

45. SES-PB 2022 ACESSO DIRETO. São diagnósticos diferenciais para uma mulher com dor em fossa ilíaca direita, EXCETO:
A. Apendicite aguda.
B. Aneurisma de aorta.
C. Cisto ovariano roto.
D. Diverticulite aguda.
E. Prenhez tubária.

46. SES-PE 2022 ACESSO DIRETO. Homem, 41 anos encontra-se em avaliação clínica para um quadro de hipercalcemia
secundária ao hiperparatiroidismo. Quais dos quadros de abdome agudo abaixo estão relacionados a essa condição?
 A. Diverticulite e colecistite.
B. Apendicite e úlcera péptica perfurada.
C. Diverticulite e pancreatite.
D. Úlcera péptica perfurada e pancreatite.
E. Trombose mesentérica e pancreatite.

47. HOS-SP 2021 ACESSO DIRETO. Mulher de 36 anos dá entrada em unidade de pronto atendimento com quadro de dor
abdominal de início súbito há 40 minutos, intensa, inicialmente em epigástrio e irradiando-se para todo o abdome,
associada a náuseas sem vômitos. Como antecedentes, refere hipertensão arterial em uso de captopril e “gastrite”
de longa data em uso irregular de ranitidina. Ao exame clínico, o médico verifica taquicardia, desidratação e mais o
abdome rígido (“em tábua”) com sinais de peritonismo e sem ruídos hidroaéreos. Sinal de Jobert presente. A principal
hipótese diagnóstica é:
A. Abdome agudo vascular com isquemia mesentérica.
B. Abdome agudo hemorrágico por prenhez ectópica rota.
C. Abdome agudo inflamatório por colecistite aguda.
D. Abdome agudo perfurativo por úlcera gastroduodenal perfurada.
E. Abdome agudo obstrutivo por bridas de origem medicamentosa.

48. SURCE-CE 2021 R3 CIRURGIA GERAL. Mulher, 45 anos, no 20º dia de internação hospitalar por pancreatite aguda biliar
grave, evoluindo com melhora clínica. Qual a conduta em relação a colecistectomia?
A. É mandatória e deve ser sempre precedida por uma CPRE.
B. Deve ser realizada 6 semanas após o quadro agudo de pancreatite grave.
C. Deve ser realizada, após melhora da SIRS, obrigatoriamente, na mesma internação.
D. Deve ser realizada nessa internação desde que os níveis de amilase e lipase normalizem.

49. INEP 2021 REVALIDA. Paciente do sexo masculino, 65 anos, foi atendido no serviço de urgência de um hospital com
queixa de dor em flanco e fossa ilíaca esquerdos, com início há cerca de 48 horas e piora nas últimas 12 horas. Neste
período, apresentou episódio febril de 38 o C, aferido em seu domicílio. Relatou apresentar divertículos do cólon há
cerca de 12 anos, e que foi submetido a uma gastrectomia parcial há 1 ano por adenocarcinoma gástrico em antro,
estágio IB. Apresentou relatório médico relativo a esse procedimento, no qual constava endoscopia digestiva alta com
biópsia confirmando o diagnóstico histológico, tomografia computadorizada de abdome e tórax, que revelava doença
diverticular em sigmoide, e colonoscopia confirmando doença diverticular em sigmoide. Ao exame físico, o paciente
estava em bom estado geral, frequência cardíaca de 95 bpm, pressão arterial de 130 x 80 mmHg e temperatura axilar
de 38,1 o C. O abdome estava flácido, mas doloroso à palpação profunda de flanco e fossa ilíaca esquerdos e
hipogástrio. Hemograma revelou leucocitose de 16 000/mm3 (referência: 9 000 - 11 000/mm3) com 10% de bastões
(referência: 0 - 5%). O paciente relatou estar preocupado pela possibilidade de ser um "retorno do câncer". O exame
complementar e explicação para confirmação do diagnóstico nesse momento é:
A. Colonoscopia, que poderá diagnosticar diverticulite aguda ou neoplasia maligna do cólon.
B. Tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada (PET-TC), que poderá identificar recidiva
da neoplasia maligna.
C. Tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso, que poderá identificar e mensurar complicações da
diverticulite aguda do cólon.
D. Radiografia de abdome em decúbito dorsal.

50. UFRJ-RJ 2021 ACESSO DIRETO. Homem, 26 anos, com febre, dor abdominal e perda de apetite há 12 horas. Exames
laboratoriais: discreta leucocitose. TC do abdome: A hipótese diagnóstica mais provável é:
A. Doença Inflamatória Intestinal.
B. Apendicite Aguda.
C. Diverticulite de Meckel.
D. Apendagite Epiploica Aguda.
51. USP-SP 2021 REVALIDA. Mulher de 64 anos de idade, com queixa de distensão abdominal e parada de eliminação de
gases e fezes há 16 horas. Foi realizado o exame a seguir. Considerando a história clínica e as imagens radiológicas, é
correto afirmar:
A. O diagnóstico é abdome agudo obstrutivo de intestino delgado.
B. Configura-se um quadro de íleo paralítico (adinâmico).
C. Trata-se de obstrução do cólon esquerdo.
D. O padrão radiológico é de intussuscepção. Convém um enema opaco.

52. SES-PE 2021 R3 CIRURGIA GERAL. Durante uma cirurgia digestiva, ocasionalmente o cirurgião se depara com a
necessidade de avaliar uma alça quanto à possibilidade de ela estar isquêmica ou não, e, com isso, ser necessária sua
ressecção ou preservação. Qual das alternativas abaixo é a MENOS RECOMENDADA para essa avaliação?
A. Oximetria de pulso da parede intestinal.
B. Ultrassonografia-Doppler da parede intestinal.
C. Fluoresceína venosa e avaliação da parede intestinal com luz ultravioleta.
D. Avaliação clínica (coloração, peristaltismo etc.).
E. Punção de uma veia do mesentério com coleta de sangue local para dosagem da pO2, lactato e pH.

53. SUS-SP 2021 ACESSO DIRETO. A respeito da doença diverticular dos cólons, assinale a alternativa correta:
A. O uso de corticosteroides está associado ao maior risco de perfuração e complicações sépticas.
B. O número de relatos de casos de diverticulite está diminuindo em todo o mundo.
C. Na maior parte dos pacientes acometidos por essa doença, a presença de divertículos está associada à diminuição da
pressão intraluminal dos cólons.
D. A ocorrência de diverticulite está associada à maior ingestão de grãos e sementes.
E. O reto é o local mais comum de aparecimento de divertículos adquiridos, logo em seguida ao sigmoide.

54. SURCE-CE 2021.2 MEDICINA INTENSIVA. Paciente do sexo feminino, 63 anos, deu entrada no serviço de emergência
com quadro de dor abdominal de forte intensidade de início súbito e caráter difuso, associado à distensão abdominal
com descompressão brusca positiva e parada de eliminação de fezes e flatos há 2 dias. FC: 98 bpm. PA: 90x70 mmHg
e SatO2: 98%. Realizada tomografia computorizada que evidenciou distensão importante de alças de intestino
delgado com níveis hidroaéreos. Exames laboratoriais apontavam 17.900 leucócitos, gasometria com pH 7.285, pCO2
36.3 mmHg, pO2 48.3 mmHg, HCO3 17.1 mmol/L. Refere alta hospitalar há 15 dias após infecção por COVID-19, com
necessidade de hospitalização, cuidados em UTI e ventilação mecânica durante 10 dias. Sobre o caso descrito, assinale
a alternativa que contenha o diagnóstico correto e a conduta mais adequada.
A. Abdômen agudo obstrutivo por reinfecção do COVID-19: Realizar a internação hospitalar em leito de isolamento,
monitorização, correção do distúrbio hidroeletrolítico, coleta de novos exames RT-PCR para COVID-19 e reavaliação do
quadro a cada 6 horas.
B. Apendicite aguda: Realizar apendicectomia videolaparoscópica.
C. Isquemia mesentérica: Realizar laparotomia exploradora de urgência com ressecção do segmento acometido.
D. Diverticulite aguda: Iniciar antibioticoterapia, monitorização em leito de UTI e reavaliação a cada 4 horas. Caso
persistência do quadro clínico, indicar laparotomia de urgência.

55. UFMA-MA 2021 ACESSO DIRETO. Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, nulípara, com história de dor
abdominal epigástrica há 24 horas, evoluindo para dor em fossa ilíaca direita e hipogástrio, associada a episódios de
náuseas, vômitos, anorexia e sinais de irritação peritoneal em quadrante inferior direito do abdome. Realizou
tomografia computadorizada do abdome que evidenciou borramento do tecido gorduroso periapendicular, apêndice
cecal medindo 14 mm de diâmetro com espessamento parietal e lâmina líquida pericecal e em fundo de saco de
Douglas. Em relação ao abdome agudo, marque “V” para verdadeiro e “F” para falso.
− ☐ O diagnóstico diferencial de apendicite aguda nos pacientes adultos do sexo feminino pode envolver a doença
inflamatória pélvica, gravidez tubária, torção de cisto ovariano, endometriose e infecção urinária.
− ☐ A apendicectomia videolaparoscópica está associada a uma maior probabilidade de infecção de sítio cirúrgico,
aderências pós-operatórias e hérnias de parede abdominal em comparação à apendicectomia aberta em adultos.
 − ☐ A apendicectomia videolaparoscópica em adultos está proscrita nos pacientes com diagnóstico de apendicite aguda
associada a coleções pélvicas devido ao risco elevado de insucesso terapêutico e abscesso residual.
− ☐ A antibioticoterapia nos pacientes adultos hígidos com diagnóstico de apendicite aguda complicada, sem o histórico
recente de uso de antibióticos, deve abranger germes Gram negativos e anaeróbios, por exemplo a associação de
ceftriaxona com metronidazol.
Assinale a sequência CORRETA:
A. V, F, F, V.
B. V, F, V, V.
C. F, V, F, V.
D. F, F, V, F.

56. SES-PE 2017 ACESSO DIRETO. A pancreatite aguda grave é um desafio para uma equipe médica que deve envolver
intensivistas, cirurgiões, nutricionistas e radiologistas. Para avaliar clinicamente a gravidade de um paciente com
pancreatite aguda, qual das classificações abaixo pode ser utilizada?
A. Dukes.
B. Balthazar.
C. Hinchey.
D. Fisher.
E. Marshall.

57. SES-PE 2018 ACESSO DIRETO. Homem, 17 anos, admitido na emergência com dor abdominal e vômitos. O clínico
suspeita de apendicite retrocecal. Qual sinal abaixo é mais específico para esse diagnóstico?
A. Rovsing.
B. Psoas.
C. Obturador.
D. Chandelier.
E. Dunphy.

58. UFAL-AL 2020 R3 CIRURGIA GERAL. A causa mais comum de fístula colovesical é:
A. Doença de Crohn.
B. Câncer colorretal.
C. Retocolite ulcerativa.
D. Diverticulite aguda.

59. UFAL-AL 2020 R3 CIRURGIA GERAL. Paciente de 78 anos, há quatro dias com queixa de dor abdominal inespecífica,
associada à hiporexia, febre não aferida e hoje relata dor mais localizada em fossa ilíaca esquerda e com maior
intensidade. Nega diarreia. Nega vômitos e outras queixas. Ao exame físico: regular estado geral, desidratado (++/4+),
corado, anictérico, febril (38,1ºC), taquicárdico e hipotenso, sem outras alterações no exame físico cardiopulmonar.
Abdome com ruídos reduzidos, levemente distendido, doloroso à palpação de todo abdome com sinal de Mussy
positivo. Após expansão volêmica, submeteu-se à tomografia computadorizada que revelou pequeno
pneumoperitônio, líquido livre em pelve e borramento de gordura mesentérica adjacente ao cólon esquerdo. No ato
operatório encontrou-se grande quantidade de fezes em cavidade, com sinais clássicos de peritonite com perfuração
grande em cólon sigmoide associada à doença diverticular. Durante a cirurgia o paciente apresentou instabilidade
hemodinâmica, e sinais indiretos de choque séptico. Sobre o quadro acima, assinale o diagnóstico, classificação e
conduta mais adequada:
A. Diverticulite classificada em Hinchey III - Sigmoidectomia e anastomose colorretal primária.
B. Diverticulite classificada em Hinchey III - Drenagem percutânea guiada por imagem e reabordagem após
estabilidade clínica.
C. Diverticulite classificada em Hinchey IV - Procedimento de Hartmann.
D. Diverticulite classificada em Hinchey IV - Antibioticoterapia, peritoniostomia e reabordagem em 48h.

60. UFPI-PI 2018 ACESSO DIRETO. É causa de falso abdome agudo, EXCETO:
A. Porfiria Intermitente Aguda.
B. Hérnia de Petersen.
 C. Adenite Mesentérica.
D. Pielonefrite.
E. Pneumonia Basal.

61. UFPI-PI 2020 ACESSO DIRETO. Seu Vasco, 82 anos, dor abdominal em FIE há 5 dias, seguido de febre e redução do
trânsito intestinal. Encontra-se eupneico e estável. À palpação abdominal apresenta dor e rigidez em FIE. Tomografia
Abdominal mostra vários divertículos em cólon sigmoide, borramento da gordura perissigmoidiana e coleção local de
2,6cm. A classificação tomográfica de Hinchey modificada desse paciente é:
A. Ia.
B. Ib.
C. II.
D. III.
E. IV.

62. SES-PE 2018 ACESSO DIRETO - ADAPTADA. Em relação à paciente da Questão anterior, que exames deveriam ser
solicitados, além dos já apresentados, para calcular a Ranson da admissão? (Exames da Questão anterior: leucograma,
amilase, fosfatase alcalina):
A. Cálcio, ALT e Creatinina.
B. AST, DHL e Glicose.
C. Ureia, DHL e Cálcio.
D. ALT, DHL e Ureia.
E. Creatinina, Glicose e Cálcio.

63. UFPR 2022 ACESSO DIRETO. Como é conhecida a condição clínica caracterizada por abdome agudo oclusivo (náusea,
vômito, dor e distensão abdominais, parada da eliminação de gases e fezes) em que a radiografia simples do abdome
mostra pneumobilia, alças intestinais distendidas, com padrão obstrutivo, e ausência de ar na ampola retal?
A. Íleo biliar.
B. Pneumatose intestinal aguda.
C. Colangiobilia oclusiva.
D. Oclusão intestinal aguda
E. Abdome hepato-oclusivo.
1. COMENTÁRIO: Casos de diverticulite complicada, com perfuração livre e sinais de sepse, provavelmente se
enquadram nas categorias de Hinchey III ou IV, estando indicada cirurgia de urgência: Retossigmoidectomia a
Hartmann. Nos casos de grande contaminação na cavidade abdominal, como na maioria dos casos, não há indicação
de anastomose primária e se procede à colostomia terminal, sendo a melhor indicação cirúrgica para o paciente.
Por se tratar de cirurgia de urgência, deve ser realizada a cirurgia indicada independente da presença/opinião da
família, por se tratar de risco de vida, em que o tempo de esperar a família pode piorar o quadro clínico do paciente.
RESPOSTA: Letra A.

2. COMENTÁRIO: A classificação de abdome agudo deve ser conhecida, principalmente as causas de abdome agudo
inflamatório, em que se enquadram as principais etiologias vistas nas emergências cirúrgicas, como apendicite aguda,
colecistite aguda e diverticulite. Diante de quadro de dor abdominal associada a sintomas de inflamação sistêmica,
como febre e calafrios, anorexia e dor que se torna localizada com o passar das horas, temos que pensar em abdome
agudo inflamatório. RESPOSTA: Letra A.

3. COMENTÁRIO: Dentre os escores de gravidade para pancreatite aguda, o de Ranson é o mais cobrado nas provas,
inclusive com questões que cobram o conhecimento os parâmetros e seus pontos de corte. Nesse caso, o único
conhecimento necessário era a classificação da gravidade:
− Ranson maior ou igual a 3;
− Apache maior ou igual a 8;
− Glasgow maior ou igual a 3.
Aproveite e relembre os parâmetros utilizados nos critérios de Ranson. RESPOSTA: Letra E.

4. COMENTÁRIO: Questão conceitual sobre apendicite aguda. As principais causas de apendicite aguda estão listadas
nas alternativas, mas a principal é a obstrução do lúmen apendicular por fecalito. Lembre-se que a hiperplasia linfoide
é uma causa importante na população pediátrica. RESPOSTA: Letra E.

5. COMENTÁRIO: A investigação de abdome agudo pode ser realizada com exames de imagem direcionados para
etiologias específicas, como USG de abdome nos casos de suspeita do doenças da via biliar, ou podem ser solicitados
exames mais abrangentes, como a TC de abdome. Exames laboratoriais, como o hemograma, devem ser solicitados
na suspeita de abdome agudo inflamatório. Lembre-se que mulheres em idade fértil devem ter gravidez excluída, daí
a importância da solicitação do beta-HCG. Dentre as alternativas, o exame que menos se enquadra na propedêutica
investigativa de abdome agudo é a RNM, por ser um exame com custo mais elevado, mais demorado, menos
disponível e que não tem vantagens sobre a TC de abdome. RESPOSTA: Letra E.

6. COMENTÁRIO: Casos de pneumoperitônio geralmente indicam perfurações colônicas livres, não bloqueadas, que
geralmente têm indicação de abordagem cirúrgica imediata (Letra A, incorreta). “Sempre” e “nunca” são palavras
perigosas! Os casos de sangramento podem ser abordados endoscopicamente ou via hemodinâmica, reservando
abordagens mais agressivas para casos refratários. Além disso, nas ressecções, só os segmentos sangrantes devem
ser ressecados, não o cólon todo (Letra C, incorreta). Casos refratários de diverticulite aguda não complicada podem
ter indicação cirúrgica (Letra D, incorreta). A região mais comumente acometida é a região de cólon descendente e
sigmoide (Letra E, incorreta). RESPOSTA: Letra B.

7. COMENTÁRIO: Questão sobre sinais clínicos de abdome agudo:

− Sinal de Cullen: é característico de sangramento retroperitoneal, muito relacionado à pancreatite aguda.
− Sinal de Lenander: é a alteração da temperatura retal em relação à temperatura axilar nos casos de abdome agudo
inflamatório, bastante relacionado à apendicite aguda.
− Sinal de Jobert: representa timpanismo à percussão do quadrante superior esquerdo, representando ar na loja
esplênica, sugestivo de perfuração alta (gástrica/duodenal).
RESPOSTA: Letra A.

8. COMENTÁRIO: Você não pode ir para sua prova sem o conhecimento da classificação de Hinchey. Aproveite e releia
a classificação! Hinchey II representa abscesso pélvico, ainda sem peritonite difusa. Geralmente não tem indicação de
tratamento cirúrgico, com bons resultados após tratamento clínico.
RESPOSTA: Letra B.
9. COMENTÁRIO: A fibrilação atrial e outras taquiarritmias são frequentes nas provas como fonte de êmbolos nos
pacientes que evoluem com isquemia mesentérica. Se aparecer um idoso com alguma taquiarritmia que abriu quadro
de abdome agudo, você precisa pensar em isquemia mesentérica.
Vamos analisar as alternativas:
− Letra B. INCORRETA. O êmbolo geralmente se aloja 3 a 10 cm distal à origem da A. mesentérica superior, em um
segmento colônico distal à origem da A. Cólica média e poupando os primeiros ramos jejunais.
− Letras C e D. INCORRETAS. Os sintomas são agudos com forte dor abdominal, distensão abdominal e náuseas/vômitos.
Sintomas sistêmicos como hipotensão e hemorragia são vistos numa minoria de pacientes graves.
RESPOSTA: Letra A.

10. COMENTÁRIO: A lipase a amilase são fundamentais para o diagnóstico de pancreatite aguda, estando geralmente
elevados 3x o valor da normalidade. A lipase é mais específica pelo fato de o corpo produzir amilase também na
saliva e por outras etiologias de abdome agudo também cursarem com elevação considerável de amilase, como
isquemia mesentérica. Nesse caso, pensamos em pancreatite aguda de causa biliar pela dilatação do colédoco,
falando a favor da migração de algum cálculo. RESPOSTA: Letra C.

11. COMENTÁRIO: Vamos fixar seu conhecimento acerca das cirurgias da pancreatite crônica:
− Letras A e E: INCORRETAS. Devemos evitar grandes ressecções pancreáticas para não agravar a insuficiência endógena
e exógena do paciente.
− Letra B: INCORRETA. A cirurgia de Puestow é indicada justamente nos casos de ducto pancreático dilatado, permitindo
a anastomose com jejuno, e drenando o conteúdo pancreático.
− Letra C: DUVIDOSA... Berger propôs uma pancreatectomia proximal (cabeça do pâncreas) com preservação duodenal,
mas não temos bons resultados, já que a via pancreática não foi drenada corretamente.
− Letra D: INCORRETA. A cirurgia de Frey é uma ressecção incompleta da cabeça pancreática com drenagem do ducto
principal, não resseca cauda do pâncreas.
RESPOSTA: Gabarito da Banca: Letra C.

12. COMENTÁRIO: As coleções fluidas pancreáticas, como os pseudocistos, na maioria dos casos são assintomáticos e
não requerem intervenção (Letra E, incorreta). As alternativas são conceituais. A importância do álcool na pancreatite
aguda deve sempre ser lembrada. O nível sérico de amilase aumenta mais precocemente e reduz mais rápido que
os níveis de lipase. A TC precoce só é indicada nos casos de dúvida diagnóstica, em que procuramos a etiologia do
abdome agudo. RESPOSTA: Letra E.

13. COMENTÁRIO: Assunto que as bancas examinadoras adoram: complicações da pancreatite aguda! A paciente já com
histórico de pancreatite aguda prévio e se apresenta com novo quadro. Diante do que foi exposto na ecoendoscopia,
vamos analisar as alternativas:
A. INCORRETA: O exame descreve ducto pancreático principal com calibre e trajetos preservados, sem descrever cálculos,
que também poderia ser sugerido pela dilatação dos ductos.
B. CORRETA: Boa hipótese, já que temos uma imagem heterogênea, de contorno regular, ou seja, bem delimitada,
correspondendo à uma coleção necrótica organizada, que só pode ser nossa conhecida necrose Walled-off (WON), que
está entre as complicações mais crônicas, geralmente > 4semanas.
C. INCORRETA: Não é descrita nenhuma coleção fluida, e sim anecoica e heterogênea.
D. INCORRETA: O exame não escreve gás em coleção necrótica. Não há caraterísticas de infecção.
RESPOSTA: Letra B.

14. COMENTÁRIO: Quando um paciente com pancreatite aguda se apresenta com piora clínica na evolução da doença,
devemos sempre pensar em complicações. Temos uma complicação no 23o dia de doença, o que não fala a favor do
pseudocisto pancreático, além da imagem não ser característica. Geralmente, as drenagens endoscópicas são
utilizadas nas coleções encapsuladas, como pseudocisto (Letra A, incorreta). Como o paciente teve uma piora
considerável, não podemos deixar de pensar uma necrose pancreática, que é o que a imagem nos mostra: uma
coleção grande, heterogênea, mas não dá para definir bem se há necrose infectada ou não. Assumindo uma necrose
infectada, já sabemos que, primeiramente, tentamos antibioticoterapia (que já foi tentado - IMIPENEM) antes de
realizar uma necrosectomia, um procedimento tão mórbido, independente se for por via laparoscópica ou por via
abdominal. Podemos, ainda, realizar uma punção percutânea da coleção, se ela estiver acessível ao método: perceba
que a coleção está quase tocando a parede abdominal esquerda e pode ser facilmente acessada pela punção. Bela
Questão da USP. RESPOSTA: Letra D.
15. COMENTÁRIO: Um paciente com pancreatite aguda grave é um paciente extremamente inflamado e a morbidade de
um procedimento cirúrgico é altíssima nesses casos, devendo a cirurgia ser indicada apenas em casos específicos de
necrose infetada que não respondeu à antibioticoterapia (Letra A, incorreta; e Letra E, correta). A melhor nutrição
sempre será a enteral, que não deve ser ofertada apenas se houver alguma contraindicação. Alguns cirurgiões
preconizam a passagem de sonda nasoentérica distal, após o ângulo de Treitz. A nutrição parenteral é apenas utilizada
nos casos que ainda não foram estabilizados clinicamente (Letras B e D, incorretas). A colecistectomia deve ser
indicada nos casos de pancreatite aguda biliar ainda no mesmo internamento, após a melhora clínica do paciente
(Letra C, incorreta). RESPOSTA: Letra E.

16. COMENTÁRIO: Temos uma paciente que desenvolveu pancreatite aguda pós-CPRE, a principal complicação desse
procedimento. O que chama atenção é que a paciente estava estável e evolui com piora clínica e disfunção orgânica.
Devemos pensar em complicações da pancreatite e o melhor exame é a TC de abdome com contraste, a fim de
identificar alguma coleção ou abscesso, que precise de intervenção (Letra C, correta). As demais alternativas podem
identificar piora clínica, mas não são definidoras de conduta. RESPOSTA: Letra C.

17. COMENTÁRIO: Veja a importância de conhecer os escores e as classificações. Volte à tabela presente na apostila e
revise os Critérios de Balthazar. Pâncreas edemaciado com coleção única peripancreática é Grau D.
RESPOSTA: Letra D.

18. COMENTÁRIO: Questão difícil, mas que está aqui para te lembrar que, embora seja mais frequente no sigmoide, os
outros segmentos do intestino grosso também podem apresentar divertículos e estes também podem, por sua vez,
inflamar e causar diverticulite aguda! A questão traz uma paciente com abdome agudo clássico, provavelmente
infectada/inflamada, já que se encontra taquicárdica, febril, desidratada e com dor à palpação abdominal direita. Ora,
diante dessas informações, você pode pensar em apendicite aguda como hipótese diagnóstica. A maldade da questão
está na falta de outras informações que indiquem que a paciente é portadora de doença diverticular. O diagnóstico
de diverticulite de ceco nesta questão foi dado pela IDADE da paciente: realmente, 65 anos não é uma idade
característica da apendicite aguda, e pela interpretação da TC de abdome, que mostra uma densificação de gordura
na região do ceco, além de um divertículo (hiperdenso) nesta topografia. Questão maldosa... RESPOSTA: Letra B.

19. COMENTÁRIO: Questão clássica de abdome agudo, que pede o diagnóstico e a conduta. Quais os pontos chave do
enunciado que nos levam à principal hipótese diagnóstica? Primeiramente, a dor abdominal de início SÚBITO e com
piora importante, a despeito de um abdome flácido; além disso, há um laboratório com leucocitose, amilase elevada
e hiperlactatemia. O toque retal com raios de sangue sugere lesão mucosa, por provável isquemia. Diante desses
dados, a isquemia mesentérica é a principal hipótese diagnóstica. No entanto, tem algo no enunciado que
praticamente “grita” que se trata de uma isquemia mesentérica: TAQUICÁRDICO COM RITMO CARDÍACO IRREGULAR!
Lembre-se: o quadro clínico clássico é um idoso com dor abdominal súbita e arritmia, principalmente fibrilação atrial.
Isquemia mesentérica é uma emergência cirúrgica. Pancreatite aguda não justificaria o toque retal sanguinolento e
os valores de amilase e lipase estariam mais elevados (cerca de 3x o limite normal).
RESPOSTA: Letra B.

20. COMENTÁRIO: Qual a principal hipótese diagnóstica? APENDICITE AGUDA! A questão ainda te dá os Sinais de Dunphy
e do obturador positivos (relembre esses sinais na tabela acima). Qual exame vamos solicitar para o diagnóstico de
apendicite aguda? NENHUM! Lembre-se que o diagnóstico é clínico e, diante de um quadro sugestivo, está indicada
a apendicectomia, principalmente em homens, em que não precisamos fazer diagnóstico diferencial com afecções
ginecológicas. Nesse caso de início recente dos sintomas, sem sinais de apendicite complicada no USG, a conduta é
cirurgia. RESPOSTA: Letra B.

21. COMENTÁRIO: Questão que foi devidamente ANULADA, mas podemos aprender com seus conceitos. Relembre o
Sinal de Lenander, um dos “queridinhos” das provas, onde temos temperatura retal superior à axilar em mais de 1°
C, sugestivo de abdome agudo inflamatório.
− A Letra B trouxe o escore de Alvarado modificado, mas foi infeliz em citar o desvio à esquerda, que não faz parte do
escore atual, além da temperatura estar equivocada (a Banca considerou essa alternativa como correta).
− As fases da “apendicite aguda” podem ter várias nomenclaturas, como descrevemos anteriormente, mas a sequência
demonstrada na Letra D está correta. Geralmente, um Escore de Alvarado acima de 4 é sugestivo de apendicite aguda
e, acima de 7, já pode ser indicada cirurgia.
− E a Letra E? Também incorreta! Ora, a videolaparoscopia é um excelente exame para os casos de dúvida diagnóstica,
por vemos diretamente o que está acontecendo na cavidade abdominal, não sendo contraindicada em casos de
peritonite. Lembre-se que as grandes contraindicações absolutas para videolaparoscopia são: instabilidade
hemodinâmica (principal), coagulopatia grave e doença cardiopulmonar grave.
RESPOSTA: Questão ANULADA pela Banca.
22. COMENTÁRIO: Não esqueça! Dentre os exames de imagem, a TC de abdome é o melhor para avaliação inicial dos
casos de abdome agudo, pois consegue identificar a maioria das etiologias e suas complicações, além de ser um
excelente exame para casos de abdome agudo obstrutivo (Letra A, INCORRETA; Letra B, CORRETA). Nos casos
suspeitos de colelitíase, a USG permanece superior então (Letra E, INCORRETA). Nos casos suspeitos de
ureterolitíase, podemos solicitar USG como primeiro exame, mas o melhor para identificação de cálculos ureterais é
a TC de abdome sem contraste venoso (Letra D, INCORRETA). Lembre-se, ainda, que o USG, além de ser examinador
dependente, continua perdendo acuidade nos casos de grandes distensões gasosas intracavitárias (Letra C,
INCORRETA). RESPOSTA: Letra B.

23. COMENTÁRIO: Ótima Questão para você aprender um conceito importante. Vamos analisar as alternativas:
A. INCORRETA. O sinal descrito é clássico: Sinal de Kehr. O sinal de Carnett é a perda da sensibilidade abdominal quando
os músculos da parede abdominal se contraem, significando que a causa da dor é intra-abdominal.
B. INCORRETA. Pacientes com irritação peritoneal geralmente estão quietos, pois mover-se estimula a movimentação das
estruturas intra-abdominais, aumentando a dor.
C. INCORRETA. Classicamente, o médico se posiciona à direita do paciente, e o exame abdominal se inicia pela inspeção
e, posteriormente, ausculta.
D. INCORRETA. Geralmente, quando temos um ruído abdominal metálico estamos diante de uma obstrução intestinal
mecânica, pois esses ruídos representam a tentativa do peristaltismo de vencer a obstrução. O que não é o caso da
obstrução funcional, como exemplo, o íleo paralítico.
E. CORRETA. Mobilizar as vísceras percutindo o flanco, a crista ilíaca ou calcanhar de um membro inferior estendido
desencadeia a dor abdominal e caracteriza o peritonismo.
RESPOSTA: Letra E.

24. COMENTÁRIO: Para respondermos essa questão, precisamos ter conhecimento sobre a investigação semiológica da
dor abdominal, que é feita através de uma boa história clínica, associada ao exame físico, que é o que o examinador
particularmente nos pergunta. Vamos relembrar que existem três principais tipos de dor abdominal: a parietal ou
somática, a visceral e a referida. A parietal caracteriza-se por dor aguda, bem definida e localizada, pelo fato de ser
transmitida por fibras mielinizadas tipo A, ou seja, condução rápida da dor. Já a dor visceral é mal definida, inespecífica
e não localizada, acompanhada de outros sintomas causados por resposta vagal: sudorese, náusea, vomito e
bradicardia (a dor inicial da apendicite aguda, por exemplo). Enquanto a dor referida é percebida em local distante da
fonte de estímulo, devido à captação do estímulo doloroso no mesmo segmento medular. Com essa breve revisão,
vamos analisar as alternativas:
A. INCORRETA: Essa dor é característica do sinal de KEHR, que é o exemplo clássico de dor referida, dor em região
subescapular/ombro esquerdo. Geralmente, essa dor é secundária a uma ruptura esplênica e irritação do nervo frênico
pelo sangue.
B. INCORRETA: A mudança de posição para melhora do desconforto é mais comum em pacientes com ureterolitíase. Os
pacientes com peritonite ficam parados, pois o movimento piora a sua dor.
C. INCORRETA: Básico da semiologia que aprendemos no início da faculdade, o examinador deve se posicionar do lado
direito do paciente.
D. INCORRETA: Os ruídos “metálicos” são comuns em obstrução mecânica. Íleo paralítico é obstrução funcional (ausência
de ruídos hidroaéreos).
E. CORRETA: É uma das formas de fazer a avaliação física de um quadro de peritonite.
RESPOSTA: Letra E.

25. COMENTÁRIO: Essa questão traz um cenário de uma paciente jovem com histórico de episódios de pancreatite aguda
há 3 anos, já tendo sido colecistectomizada (que deve ser realizada idealmente no mesmo internamento, se
pancreatite aguda leve). Na investigação da dor abdominal, realizou ecoendoscopia, que evidenciou coleção necrótica
organizada e sinais de processo inflamatório recente no parênquima pancreático, com ducto preservado. E nos
pergunta, então, sobre o manejo dessa complicação. Vamos relembrar quais são as principais complicações locais da
pancreatite aguda: coleções pancreáticas agudas, pseudocistos, coleções necróticas e necrose Walled-off. As duas
primeiras são complicações da pancreatite aguda edematosa intersticial (leve), sendo a coleção pancreática aguda na
fase inicial da doença, sem cápsula ou parede, estéreis e, geralmente, desaparecem sem necessidade de intervenção.
Já o pseudocisto pancreático, após 4 semanas do início da doença, caracteriza-se por uma coleção geralmente
peripancreática com PAREDE bem definida (não epitelizada, por isso, pseudo), sem conteúdo sólido, com nenhuma
ou mínima necrose; havendo regressão espontânea da mesma em 70% dos casos, caso desenvolva sintomas (dor,
saciedade precoce, náusea e perda de peso).
 É indicada abordagem, sendo a mais aceita atualmente a drenagem endoscópica transgástrica ou transduodenal,
sendo a drenagem cirúrgica reservada para falha ou impossibilidade de realizar via endoscopia. Já as duas últimas
(coleções necróticas e Walled-off são complicações da pancreatite necrosante aguda (grave), sendo a coleção
necrótica inicial sem parede encapsulando a coleção e a Walled-off uma coleção madura, tardia (>4 semanas),
encapsulada, com parede inflamatória bem definida. Após essa introdução, vamos às alternativas: Letra B:
antibioticoterapia está indicada apenas para caso de necrose INFECTADA, que deve ser considerada em pacientes
com necrose pancreática ou extra, que evolui com deterioração clínica. Na questão, entretanto, a paciente está
estável, ASSINTOMÁTICA, sem nenhum dado que nos sugira deterioração clínica. Nas Letras C e D, temos
possibilidades de intervenções por abordagem endoscópica ou cirúrgica, porém, como vimos acima, a coleção
necrótica AGUDA, como já diz o nome, é um estágio inicial da pancreatite grave, e as intervenções são reservadas às
complicações tardias sintomáticas. Com isso, a melhor alternativa é a Letra A: manter observação clínica e
acompanhar a evolução dessa coleção, que pode se resolver de maneira espontânea. RESPOSTA: Letra A.

26. COMENTÁRIO: Questão traz senhor 80 anos com dor abdominal SÚBITA. Vamos relembrar que, diante de dor
abdominal súbita, devemos pensar em duas hipóteses diagnósticas sindrômicas: abdome agudo VASCULAR isquêmico
ou PERFURATIVO. Relembrando que ainda existem ao total 5 grupos, além do vascular e perfurativo, temos o
inflamatório, hemorrágico e obstrutivo. O dado que a questão traz para ajudar na diferenciação é que o paciente fazia
uso crônico de ibuprofeno, ou seja, um anti-inflamatório não esteroidal, que sabemos ser um FATOR de risco para o
desenvolvimento de úlcera péptica, que pode perfurar e levar a um abdome agudo perfurativo. Seguindo no
enunciado, a tomografia visualizou líquido livre e gás no espaço retrogástrico, que não é o fisiológico e ocorre diante
de uma perfuração de uma víscera oca. Com isso, vemos que o quadro clínico fala a favor de um abdome agudo
perfurativo, o fator de risco está presente e é corroborado pelo achado tomográfico! Diante disso, fechamos a
hipótese diagnóstica de úlcera péptica perfurada, cujo tratamento é dieta zero, internamento, início de
antibioticoterapia e cirurgia de urgência. Nas Letras B, C, D e E, são adotadas observação clínica ou reavaliações, que
só irão levar o paciente a evoluir com peritonite, nesse caso, retroperitonite. O diagnóstico está claro e a conduta é:
cirurgia. RESPOSTA: LETRA A.

27. COMENTÁRIO: Questão direta, que traz um paciente com diagnóstico de Apendicite Aguda, que constitui um tipo de
abdome agudo inflamatório; sendo na realidade a principal causa de abdome agudo não traumático no homem,
mulher, crianças e gestantes. Por isso, é um diagnóstico que deve ser pensado em todo paciente com dor abdominal
aguda. Tem maior incidência na faixa etária entre 10 e 40 anos, com discreta predominância no sexo masculino.
Sabemos que o quadro clássico é um paciente com dor abdominal, inicialmente epigástrica ou periumbilical (visceral),
que se localiza em fossa ilíaca direita (dor parietal), associada à febre baixa, a vômitos e à alteração de hábito
intestinal, sendo o diagnóstico CLÍNICO. A questão pergunta a conduta diante desse diagnóstico, que sabemos: diante
de uma apendicite NÃO complicada, é indicado cirurgia IMEDIATA, após estabilização inicial. No entanto, a questão
trouxe um detalhe que pode confundir alguns alunos: o uso diário de AAS. O AAS é um antiplaquetário que possui
tempo de meia-vida de 7 dias, devendo ser suspenso (caso o risco cardiovascular permita) 7 dias antes da cirurgia,
em casos eletivos. Se o paciente tem risco cardiovascular ALTO, como vários stents, passado de IAM, deve ser pesado
o risco-benefício com o cardiologista. Em casos de emergência, sendo a apendicectomia uma cirurgia de baixo risco
para sangramento, deve-se operar o paciente, independente da suspensão do medicamento. RESPOSTA: Letra B.

28. COMENTÁRIO: Walled-off necrosis (WON) é uma das complicações locais da pancreatite aguda grave, que se forma
uma parede bem definida, envolvendo a área de necrose após um período de 4 semanas. Veja a tabela abaixo para
consolidar o aprendizado sobre as diferentes formas de complicações locais da pancreatite aguda:
< 4 semanas – AGUDAS >4 semanas – CRÔNICAS

Sem necrose Coleção fluida peripancreática Pseudocisto (conteúdo homogêneo)

Com necrose Coleção Necrótica Aguda (CNA) Walled-off necrosis (WON)

Um detalhe adicional é que, caso mostre um exame tomográfico para diferenciar pseudocisto de WON, já que ambos
possuem parede fibrótica bem definida, olhe para o conteúdo no interior; enquanto o pseudocisto tem conteúdo
homogêneo, o WON tem conteúdo heterogêneo, variando áreas hipo e hiperecoicas no seu interior. Vamos às
alternativas sobre WON:
A. Incorreta: essas são complicações da pancreatite aguda.
B. Incorreta: ocorre após surto de pancreatite grave, com necrose.
C. Incorreta: não é uma fístula de ducto pancreático principal, é uma coleção que se desenvolve ao redor de uma necrose.
D. Incorreta: WON é uma complicação crônica que se desenvolve após 4 semanas.
E. Correta: paredes bem definidas, organizadas, que ocorrem cerca de 30 dias após surto de pancreatite grave, conceitual!
RESPOSTA: Letra E.
29. COMENTÁRIO: Questão direta e que poderia gerar dúvidas em vários alunos. Já sabemos que a principal causa de
pancreatite crônica em adultos é o etilismo, entretanto, um tópico pouco comentado é a causa mais frequente em
crianças, o que nos deixaria com três possibilidades de resposta. Vamos aproveitar a questão para relembrar: no caso
de pancreatite aguda, a principal causa é litíase biliar, seguida de etiologia alcoólica.
Além disso, é válido mencionar a pancreatite autoimune (relacionada ao IgG – IV); a pancreatite medicamentosa
(exemplo: relacionada ao ácido valproico, aos diuréticos de alça e tiazídicos); a secundária à hipertrigliceridemia;
secundária à hipercalcemia; pancreatite pós-manipulação de vias biliares (exemplo: CPRE). Por outro lado, a
pancreatite crônica possui como principal etiologia o etilismo, como já vimos. Apesar do pâncreas divisum ser uma
causa de pancreatite, na infância, a principal causa é a fibrose cística (alterações transmembrana celular acometem
órgãos, como o pâncreas). Aprendemos mais esse conceito com a questão. RESPOSTA: Letra A.

30. COMENTÁRIO: Questão que traz um quadro clínico de um jovem com dor epigástrica que migrou para fossa ilíaca
direita, informação que já deve nos fazer pensar na hipótese diagnóstica de apendicite aguda. Lembrando que esta é
a PRINCIPAL causa de abdome agudo em diversas faixas etárias. Vamos lembrar também que o diagnóstico dessa
patologia é CLÍNICO, baseado nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Para ajudar nesse diagnóstico,
existem alguns escores. A questão nos pergunta sobre um deles, o escore de ALVARADO. Veja a tabela para relembrar
quais aspectos são avaliados nesse escore e atente para 2 deles que pontuam 2 pontos (já foi perguntado em prova):
Achado Clínico: Pontuação:
Migração da Dor 1
Anorexia 1
Náuseas 1
Defesa na FID 2
Descompressão Brusca em FID 1
Febre > 37,2 C 2
Desvio para a Esquerda 1

Com isso, vamos ao enunciado: dor epigástrica que migrou para FID – 1 ponto; náuseas – 1 ponto; anorexia – 1 ponto;
dor em FID com defesa – 2 pontos; descompressão brusca – 1 ponto; leucocitose 14 mil – 2 pontos; com isso,
totalizando: 8 pontos. Quando o somatório é maior ou igual a 7, temos um paciente com alto risco de apendicite; se
menor ou igual a 3, baixo risco. Obs.: esse escore foi modificado recentemente e retirado da tabela o desvio para
esquerda, totalizando 9 pontos. Com isso, a alternativa verdadeira é a Letra D: paciente com risco de 87% de ter
apendicite aguda. RESPOSTA: Letra D.

31. COMENTÁRIO: Primeiro, vamos ler os detalhes do enunciado para entendermos em qual diagnóstico sindrômico se
encaixa: dor + vômitos + distensão abdominal + parada de eliminação de fezes e flatos = abdome agudo OBSTRUTIVO.
Não é uma semioclusão, pois, nesta, o paciente para de eliminar fezes, mas ainda elimina flatos, que não é o caso.
Outro detalhe é o fato de que o paciente não tem histórico de cirurgias abdominais prévias, que, se presente, levaria
a pensar em bridas como causa da obstrução. Continuando ao exame físico, ruídos hidroaéreos aumentados, o que
nos faz excluir íleo paralítico (Letra D). Os exames laboratoriais mostram uma anemia, ureia e creatinina aumentadas,
provavelmente devido à desidratação. Então, temos a imagem da tomografia de abdome em corte sagital e coronal.
Com esses dados, vamos às alternativas:
A. Incorreta: se estivéssemos diante de um abdome obstrutivo ao nível do sigmoide, evidenciaríamos classicamente uma
distensão de alças colônicas. Observando a TC, não evidenciamos essa distensão, mas sim o sinal do empilhamento de
moedas, característico da obstrução do intestino delgado.
B. Incorreta: a síndrome de Ogilvie é uma pseudo-obstrução. Uma obstrução funcional, normalmente do cólon transverso
e direito, é o íleo adinâmico do cólon. Ocorre normalmente em pacientes idosos internados em terapia intensiva.
C. Correta: temos classicamente uma obstrução com distensão de alças de delgado pela TC.
D. Incorreta: o íleo paralítico é uma obstrução funcional, ou seja, sem causa mecânica de todo o trato gastrointestinal.
Nessa patologia, classicamente temos alteração hidroeletrolítica, que não encontramos no paciente em questão, e
teríamos também um cenário diferente de pós-operatório, principalmente até 72 horas da manipulação cirúrgica.
RESPOSTA: Letra C.

32. COMENTÁRIO: Estamos diante de um quadro de apendicite aguda, de início recente (48h) em um paciente de 85
anos. A TC não evidencia plastrão, perfuração ou outro sinal de complicação. A conduta é cirúrgica, sendo a
apendicectomia videolaparocópica a cirurgia de escolha. Se a apendicite estivesse em processo há mais tempo
(vencida - plastrão apendicular), como há 5-6 dias, a conduta seria antibioticoterapia e, posteriormente, cirurgia.
Vamos analisar as alternativas:
 A apendicectomia aberta pode ser realizada, mas a preferência é a apendicectomia videolaparoscópica, se não houver
nenhuma contraindicação, como instabilidade hemodinâmica (Letra A, correta; Letra B, incorreta). Letra C: incorreta.
Esta seria a conduta correta, se estivéssemos diante de uma apendicite com presença de abscesso. Letra D: incorreta.
A hipótese de neoplasia não foi descartada, porém, a conduta no momento é a apendicectomia, enviando peça
retirada para o histopatológico. RESPOSTA: Letra A.

33. COMENTÁRIO: Questão difícil e polêmica da SES-PE 2022, que pergunta sobre tratamento cirúrgico da pancreatite
crônica, com um detalhe: SEM DILATAÇÃO DUCTAL. Vamos aprender com a questão e revisar os diferentes tipos de
cirurgias. A pancreatite crônica é considerada sem dilatação ductal, se com ducto menor que 5-7 mm. Na pancreatite
crônica, existem algumas possibilidades de cirurgia, como vimos ao longo da apostila: Frey (ressecção de parênquima,
cabeça do pâncreas e desobstrução do ducto pancreático com anastomose longitudinal com jejuno), Beger
(pancreatectomia central com retirada da porção doente do pâncreas central, ou ressecção da cabeça com
preservação duodenal, sendo reconstruído com alça do delgado), Puestow (pancreaticojejunostomia longitudinal,
sendo muito utilizada em ductos pancreáticos dilatados, cirurgia mais focada em desobstruir ducto), Berne (similar à
cirurgia de Beger, porém, com ressecção alargada da cabeça do pâncreas, mantendo preservação do duodeno). Todas
essas cirurgias anteriores foram classicamente descritas para ductos pancreáticos dilatados. Logo, a única cirurgia que
é realizada para pacientes com ducto não dilatado é a de Izbicki (pancreatojejunostomia longitudinal com grau de
ressecção maior que a de Puestow, descrita como em V). RESPOSTA: Letra E.

34. COMENTÁRIO: Questão sobre abdome agudo e sua classificação. Ele quer a categoria mais prevalente dessa síndrome.
Sabe-se que ele pode ser dividido em: inflamatório (apendicite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda e
colecistite aguda); obstrutivo (obstrução intestinal causada por aderências, hérnias, neoplasias e volvo de sigmoide);
perfurativo (perfuração de víscera oca, úlcera péptica perfurada); vascular (déficit de suprimento sanguíneo, por
exemplo, isquemia colônica e isquemia mesentérica); hemorrágico (ocorre por sangramento na cavidade abdominal,
por lesão esplênica, hepática, cisto ovariano roto etc.). No entanto, como 8% da população adulta vai desenvolver
apendicite aguda, a causa mais comum de abdome agudo é o subtipo inflamatório, que é o mais prevalente.
RESPOSTA: Letra A.

35. COMENTÁRIO: Questão sobre abdome agudo! Traz um quadro clínico de homem de 55 anos com dor abdominal +
febre + constipação. Uma boa dica para dor abdominal é que, frequentemente, está associada, em jovens, à
apendicite; em idosos, diverticulite aguda. A constipação é um grande fator de risco na doença diverticular. Mesmo
que a localização mais comum da diverticulite seja na região do sigmoide, ela pode se apresentar na fossa ilíaca direita,
no cólon direito. Na tomografia usada para o diagnóstico e importante para definirmos conduta, a depender da
gravidade do quadro, iremos avaliar a classificação de Hinchey, sendo: 1- abscesso peridiverticular; 2- abscesso pélvico
a distância; 3- peritonite purulenta; 4- peritonite fecal.
A. INCORRETA. No volvo de sigmoide, haveria uma importante distensão abdominal com quadro de oclusão, o paciente
em questão possui abdome inflamatório.
B. INCORRETA. Não há queixa urinária, hematúria e dor lombar para se pensar em ureterolitíase;
C. INCORRETA. Na prostatite, deveria haver queixa urinária (corrimento, sangramento) com febre importante;
RESPOSTA: Letra D.

36. COMENTÁRIO: Questão sobre pancreatite aguda, sua estratificação e conduta para cada caso, solicitando a alternativa
CORRETA. Vamos relembrar que a pancreatite aguda é uma patologia de extrema importância, devido à
funcionalidade do pâncreas como órgão com função exócrina e endócrina e pela morbimortalidade atrelada à doença.
O ponto primordial no manejo desses doentes, que independente da causa ou gravidade da doença, é
A RESSUSCITAÇÃO FLUIDA AGRESSIVA, com solução cristaloide, sendo essa a principal conduta. Vale ressaltar que O2
suplementar deve ser ofertado caso SatO2 < 95%. Analgesia eficaz também é essencial. Quanto à alimentação, a
nutrição enteral deve ser instituída sempre que possível (nos casos leves, quando a melhora da dor espontânea), pois
essa via alimentar mantém a barreira intestinal e previne a translocação bacteriana do intestino. A oral pode não ser
possível nos casos de íleo persistente, dor recorrente ou intubação orotraqueal. Nesses casos a dieta parenteral é
bem indicada. Analisando as alternativas:
A. INCORRETA: a cirurgia está indicada nos casos de necrose pancreática infectada, sem resposta ao tratamento clínico.
B. INCORRETA: além da nutrição parenteral, nos casos de pancreatite aguda grave, pode ser avaliada a utilização da
nutrição por sonda distal à segunda porção duodenal.
C. INCORRETA: mesmo após melhora, os pacientes com “pancreatite aguda leve” de causa biliar necessitarão remover a
vesícula, inclusive no mesmo internamento.
 D. INCORRETA: se o paciente estável hemodinamicamente, pode ser realizada a nutrição enteral por sonda; isso não
necessariamente agravará o quadro de pancreatite.
E. CORRETA: paciente com necrose infectada sem resposta, deverá ser abordado por métodos alternativos como
percutâneo ou endoscópico.
RESPOSTA: Letra E.

37. COMENTÁRIO: Questão traz um caso clínico de um paciente de 63 anos que apresenta dor súbita em fossa ilíaca
esquerda. Abdome agudo inflamatório em um paciente mais idoso deve pensar em diverticulite aguda. Além disso,
apresenta constipação (grande fator de risco para a doença diverticular). Vamos relembrar que a diverticulite resulta
da perfuração de um divertículo colônico, levando à inflamação pericólica pelo extravasamento de conteúdo fecal,
através do divertículo rompido. O quadro clínico típico é o mostrado na questão: dor em fossa ilíaca esquerda, já que
o sigmoide é o segmento mais afetado. Vale lembrar que pode haver divertículos por todo o cólon e que os de cólon
direito sangram mais (sendo a diverticulite a principal causa de hemorragia digestiva baixa), enquanto os de cólon
esquerdo inflamam mais. Os exames de imagem, sendo o padrão-ouro a tomografia de abdome, fornecem
diagnóstico e informações sobre estágio da doença, importantes definidores do tratamento. Sobre as alternativas: Na
apendicite aguda, a dor ocorre em fossa ilíaca direita (Letra A, incorreta). Na gastroenterite, ocorre diarreia e vômitos
associados (Letra B, incorreta). A pancreatite gera dor epigástrica ou em hipocôndrio direito em faixa com irradiação
para dorso, associado a vômitos de repetição (Letra C, incorreta). RESPOSTA: Letra D.

38. COMENTÁRIO: Questão complementar a anterior, em que fizemos o diagnóstico de diverticulite aguda, perguntando
agora qual exame de imagem mais indicado para o diagnóstico. Como vimos, diante de um quadro clínico sugestivo
de diverticulite aguda, deve-se realizar tomografia de abdome, que fornece diagnóstico e informações sobre o estágio
da doença, importantes definidores do tratamento, através da classificação de Hinchey: I (diverticulite aguda com
pequeno abscesso peridiverticular), II (abscesso pélvico ou à distância), III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal).
É importante lembrar que a colonoscopia e enema opaco devem ser evitados na fase aguda, devido ao risco
aumentado de perfuração. Lembrando que as diverticulites não complicadas têm como base do tratamento
antibioticoterapia + orientações dietéticas, havendo recorrência em 33% dos casos. Nos Hincheys I e II, antibiótico e
drenagem percutânea do abscesso a depender do tamanho, enquanto III e IV têm indicação de cirurgia de urgência.
RESPOSTA: Letra B.

39. COMENTÁRIO: Questão sobre Pancreatite aguda e suas complicações. Vamos lembrar que podemos classificar a
pancreatite pela classificação de ATLANTA, revisada em duas categorias: edematosa intersticial, que corresponde à
maioria dos casos, com evolução leve e em aguda necrotizante - quando a inflamação do parênquima está associada
à necrose pancreática ou peripancreática. Além disso, podemos classificar de acordo com a gravidade em: LEVE, sem
falência de órgãos e complicações; MODERADAMENTE GRAVE, com falência transitória (melhora em 48h) e/ou
complicação local ou sistêmica sem falência persistente; GRAVE, com falência persistente envolvendo 1 ou mais
órgãos ou complicação local. Quanto a essas complicações locais, podem ser: coleções pancreáticas agudas,
pseudocistos, coleções necróticas e necrose Walled-off. As duas primeiras são complicações da pancreatite aguda
edematosa intersticial (leve), sendo a coleção pancreática aguda na fase inicial da doença, sem cápsula ou parede,
estéreis e, geralmente, desaparecem sem necessidade de intervenção. Já o pseudocisto pancreático, após 4 semanas
do início da doença, caracteriza-se por uma coleção geralmente peripancreática com PAREDE bem definida, sem
conteúdo sólido, com nenhuma ou mínima necrose, havendo regressão espontânea da mesma em 70% dos casos;
caso desenvolva sintomas (dor, saciedade precoce, náusea e perda de peso) é indicada abordagem, sendo a mais
aceita atualmente a drenagem endoscópica transgástrica ou transduodenal, sendo a drenagem cirúrgica reservada
para falha ou impossibilidade de realizar via endoscopia. As duas últimas, coleções necróticas e Walled-off, são
complicações da pancreatite necrosante aguda (grave), sendo a coleção necrótica inicial sem parede, encapsulando
a coleção, e a Walled-off uma coleção madura, tardia (> 4 semanas), encapsulada, com parede inflamatória bem
definida. Vamos às alternativas:
A. Incorreta: Pancreatite necrotizante não tem indicação cirúrgica de rotina; cirurgia está indicada nos casos de necrose
pancreática infectada, sem resposta ao tratamento clínico.
B. Correta: Ao exame tomográfico, é possível diferenciar as complicações locais da pancreatite aguda da necrosante, pela
presença de necrose, visto como heterogeneidade do conteúdo. Da mesma forma que para diferenciar pseudocisto de
WON, já que ambos possuem parede fibrótica bem definida, olhe ao conteúdo no interior: enquanto o pseudocisto tem
conteúdo homogêneo, o WON tem conteúdo heterogêneo, variando áreas hipo e hiperecoicas no seu interior.
C. Incorreta: essas são as complicações da pancreatite edematosa.
D. Incorreta: mais uma vez, pseudocisto é a complicação crônica da pancreatite edematosa.
E. Incorreta: historicamente, o tratamento definitivo era a necrosectomia aberta, entretanto, devido à alta taxa de
mortalidade, as técnicas de desbridamento pancreático endoscópico e laparoscópico têm sido preferidas.
RESPOSTA: Letra B.
40. COMENTÁRIO: Questão interessante, que vem caindo nas provas e que traz o quadro clínico de uma mulher de 31
anos, com pancreatite aguda leve, possuindo fatores de risco para colelitíase (mulher, 4ª década de vida, obesa),
sendo essa a principal etiologia da pancreatite aguda, cálculo que migra da vesícula biliar, obstrui o Wirsung, causando
inflamação. Vamos aproveitar para relembrar os principais fatores de risco para pancreatite aguda: cálculos biliares
(40%) e alcoolismo (35%), obstrução anatômica, como o pâncreas divisum, pâncreas anular, tumor pancreático
obstrutivo; hipertrigliceridemia, medicações (antirretrovirais e imunossupressores), pós-CPER, hipercalcemia,
genética (genes SPINK 1 e CTFR), infecções e trauma. Na investigação da paciente em questão, foi realizada
ultrassonografia sem alterações. Porém, mesmo que, na ultrassonografia, a litíase não seja confirmada, essa segue
sendo a principal hipótese. Não há nada no enunciado que faça pensar em outra etiologia, negado inclusive o uso de
álcool. Diante de forte suspeita, deve-se realizar ecoendoscopia (USG endoscópica), em busca de microlitíase,
inclusive, esta é mais propensa a desencadear pancreatite do que cálculos maiores. Guarde esse conceito, que isso
vem sendo questionado nas provas mais recentes! RESPOSTA: Letra A.

41. COMENTÁRIO: Questão que pergunta sobre apendicite aguda em paciente com obesidade mórbida. As condutas e
indicações de tratamento permanecerão as mesmas de pacientes eutróficos. Lembrando que a causa mais comum
de abdome agudo, que possui diagnóstico clínico e tratamento em casos, não complicada, é apendicectomia imediata.
Vamos às alternativas:
A. CORRETA. Apendicite aguda sem complicações, como plastrão, deve ter como conduta a cirurgia, e não apenas uso de
antibióticos.
B. CORRETA. Apendicectomia laparoscópica é preferível ao acesso aberto, ainda mais em um paciente obeso, em que
tecnicamente a cirurgia seria mais difícil, além de maiores chances de complicações em ferida operatória, como
infecções de ferida.
C. CORRETA. Se temos uma peritonite mais localizada, evitamos fazer lavagem exaustiva de toda cavidade abdominal, com
risco de levar bactéria e pus a áreas não contaminadas pelo processo infeccioso. Além disso, antibioticoterapia é mantida
por cerca de 7 a 10 dias, a depender da evolução clínica do paciente, ausência de febre, melhora de leucocitose.
Inclusive, podendo realizar conclusão do antibiótico via oral em domicílio, a depender da evolução.
D. CORRETA. A tomografia de abdome é altamente eficaz para o diagnóstico, com uma sensibilidade de cerca de 90-100%,
principalmente em um paciente obeso, que é um fator que limita o USG, bem como interposição gasosa, além de ser
um exame operador dependente.
E. Tópico CONTROVERSO! Alguns autores afirmam que, na ausência de sinal inflamatório, não se deveria tirar, entretanto,
outras fontes consideram que já foi submetido à cirurgia, deve-se realizar a retirada, levando em consideração que uma
segunda abordagem será mais difícil, bem como a justificativa de que pode se tratar de um processo inicial, apendicite
edematosa.
RESPOSTA: Letra E.

42. COMENTÁRIO: Questão que traz quadro clínico de paciente com pancreatite aguda, que retorna após 5 semanas com
sintomas dor abdominal, náusea e vômitos. Ou seja, mais uma questão sobre as complicações locais da pancreatite.
O conceito central para resolver a questão é a cronologia! Como os sintomas surgiram após 5 semanas, trata-se de
uma complicação crônica. Dentre as alternativas, a única que representa uma complicação crônica é a Letra A:
pseudocisto. Vamos relembrar que a inflamação pancreática também pode conduzir trombose vascular, sendo a veia
esplênica o vaso mais afetado, mas, em casos mais graves, pode se estender para o sistema venoso portal. O exame
de imagem demonstra esplenomegalia, varizes gástricas e oclusão da veia esplênica, mas também se trata de uma
complicação que ocorre na vigência da pancreatite. RESPOSTA: Letra A.

43. COMENTÁRIO: Questão sobre exames de imagem no abdome agudo. Temos como três principais exames: a
radiografia, a ultrassonografia de abdome e a tomografia. A radiografia é um bom exame no caso de oclusão intestinal
(visualiza níveis hidroaéreos e distensão de cólon e delgado) e nos casos de perfuração intestinal (pneumoperitônio
e sinal de Kudelec; lembrando que a radiografia de tórax é mais sensível, por visualizar melhor a área diafragmática).
TC: melhor método para pneumoperitônio, complicação, etiologia e localização. USG: muito boa para patologias de
vias biliares; para apendicite aguda é boa, mas é suplantada pela tomografia. Analisando as alternativas:
A. INCORRETA: O melhor método é a TC, que é bem mais sensível.
B. CORRETA: Na oclusão, mostra a causa, se há oclusão, outros sinais de complicações e a topografia.
C. INCORRETA: A maior limitação do USG é a interposição gasosa, independente se o aparelho é novo ou velho.
D. INCORRETA: O padrão-ouro no diagnóstico de ureterolitíase é a TC.
E. INCORRETA: O melhor exame é o USG.
RESPOSTA: Letra B.
44. COMENTÁRIO: Questão direta, que nos traz um quadro clínico e pergunta qual o diagnóstico sindrômico. Vamos
relembrar que existem cinco tipos de abdome agudo: 1) Inflamatório: dor abdominal localizada com febre baixa no
início dos sintomas. 2) Obstrutivo: distensão abdominal, com parada de eliminação de fezes e flatos e presença de
vômitos. 3) Hemorrágico: dor abdominal súbita, com peritonite presente e queda de hematócrito e hemoglobina e
choque hipovolêmico. 4) Perfurativo: dor abdominal súbita, timpanismo ao exame físico e presença de
pneumoperitônio. 5) Isquêmico: dor súbita, excruciante, aumento do lactato e desproporção entre a dor que o
paciente sente e a dor ao exame físico, sem sinais de peritonite. Com isso, vamos ao enunciado: dor súbita, intensa,
sinais de choque ao exame físico, com peritonite e abdome tenso com dor difusa → abdome agudo perfurativo é a
principal hipótese. RESPOSTA: Letra D.

45. COMENTÁRIO: Questão sobre diagnóstico diferencial de dor em fossa ilíaca direita, na mulher. Vamos lembrar que a
primeira hipótese que deve ser pensada e excluída é apendicite aguda, por ser a principal causa de abdome agudo
em jovens, mulheres, crianças e gestantes. Por se tratar de uma patologia com indicação cirúrgica de urgência, isso
sempre deve ser lembrado. No entanto, sabemos que existem outros diagnósticos possíveis: a diverticulite aguda é
mais característica com dor em fossa ilíaca esquerda, já que o sigmoide é o principal sítio de inflamação, entretanto,
também pode se manifestar em fossa ilíaca direita, quando os divertículos inflamados se localizam em cólon direito.
Além disso, nas mulheres, temos o sistema genital, com ovário e trombas direita, podendo ser a origem da dor, como
um cisto ovariano roto ou gravidez tubária rota. Outras possibilidades não descritas na questão: ureterolitíase, hérnia
estrangulada e infecção urinária. Dentre as alternativas, a única que não tem como manifestação de dor em fossa
ilíaca direita é o aneurisma de aorta, devido a sua localização mediana. Na fossa ilíaca direita, temos a correspondência
com artéria ilíaca. No aneurisma de aorta, o quadro clínico é uma massa pulsátil na região médio e abdominal, caso
esse aneurisma rompa, teríamos o quadro de massa pulsátil, dor abdominal e hipotensão arterial.
RESPOSTA: Letra B.

46. COMENTÁRIO: Questão que fez muitos alunos se angustiarem quando leram o enunciado. O que ela quer saber é
quais são as causas de abdome agudo secundárias à hipercalcemia. Vamos relembrar que a hipercalcemia pode ser
uma das causas metabólicas de pancreatite aguda, assim como hipertrigliceridemia (relembre abaixo a tabela com as
diferentes causas). Além disso, a hipercalcemia tem associação com a síndrome de Zollinger-Ellison, que é uma
condição causada por um tumor secretor de gastrina, que causa hipersecreção de ácido gástrico, provocando doença
ulcerosa, podendo perfurar e evoluir com abdome agudo perfurativo. Com isso, temos a hipercalcemia como causa
de um abdome agudo inflamatório e perfurativo. Vamos aprender com a Questão:
CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA
Ingestão de Álcool;
Litiasis Biliar;
Postoperatoria (Cirurgia Abdominal o no);
Colangiopancreatografia Retrógrada (CPRE);
Traumatismo (em especial abdominais no penetrante);
Causas Metabólicas (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia);
Hereditariedade;
Infecções (Parotidites, Hepatites Virais, Coxsackies, ECHO, CMV, Micoplasma, Campilobacter, M. Avium);
Fármacos (Azatioprina, 6 Mercaptopurina, Sulfamidas, Furosemida, Tiazidas, Estrógenos, Ácido Valproico, Pentamidina,
Didesoxiinosina, Tetraciclina, Paracetamol, AINEs, TECAs, Eritromicina etc.;
Causas Vasculares (Isquemia-Hipoperfusão, depois de Cirurgia Cardíaca, Embolia Aterosclerótica);
Vasculites (LES, Angitis Necrotizante, Púrpura Trombótica Trombocitopênica);
Outras (Úlcera Péptica Penetrante, Pâncreas Dividido, Obstrução da Ampola de Vater, Episódios recorrentes de Pancreatites,
considerar: Fármacos, Hipertriglicendemia, Pâncreas Dividido, Câncer Pancreático, Disfunção de Esfíncter de ODI, Fibroses
Cística, verdadeiramente idiopática.

ETIOLOGIAS DE PANCREATITE AGUDA

Mecânicos (> 45%)
Tóxico / Metabólico (> 35%)
Trauma
Cálculos Biliares de Lamas, Massa Pancreática, Estenose Ampular
ou Massa, Estenose Duodenal ou Obstrução.
Álcool, Metanol, Esteroides / Drogas, Veneno de Escorpião, Hiperlipidemia Metabólica,
Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia.
Contuso ou Penetrante, Pós-Cirurgia Abdominal.

Infecção Viral (Caxumba), Parasitária, Bacteriana.

Isquemia Vascular Embolia, Vasculite.

Congênito Pâncreas Divisum.

Genética Mutação de CFTR.

Diversos Autoimune, Transplante Renal, Deficiência de Alfa 1-Antitripsina.

RESPOSTA: Letra D.
47. COMENTÁRIO: Sempre que tivermos uma questão que traz quadro clínico e nos pergunta o diagnóstico de síndrome
do abdome agudo, você deve ter em mente as principais características de cada um dos 5 grupos sindrômicos. No
abdome agudo vascular, temos um aumento do ácido láctico. O hemorrágico cursa com queda da HB/HT, choque.
O inflamatório cursa com dor abdominal, sinais de inflamação, aumento de leucometria e PCR. No perfurativo,
teremos pneumoperitônio, com abdome tabular. No obstrutivo, distensão abdominal, vômitos, parada de eliminação
de fezes e flatos. No enunciado, o que chama atenção é: dor súbita, intensa e histórico de gastrite com tratamento
irregular. Ao exame físico: taquicárdico, abdome em tábua, ruídos diminuídos e sinal de JOBERT positivo, ou seja,
perda de macicez hepática à percussão, que é característico de PNEUMOPERITÔNIO, tendo como etiologia mais
provável úlcera péptica perfurada. Vale lembrar que a úlcera duodenal que perfura costuma ser na parede anterior,
enquanto as de parede posterior sangram mais, por erosão da artéria gastroduodenal. RESPOSTA: Letra D.

48. COMENTÁRIO: Questionado sobre o melhor momento para realizar colecistectomia em uma paciente com
pancreatite aguda biliar GRAVE. Esse é um conceito que precisa ser lembrado: diante de episódios de pancreatite
aguda biliar leve, indica-se realizar a colecistectomia no MESMO internamento, após resolução do quadro agudo,
avaliado através da melhora da dor espontânea com boa aceitação de dieta oral. É indicado, pois, na ausência de
tratamento definitivo, 30% dos pacientes com pancreatite agudam biliar terão doença recorrente. Então, se o
paciente não for idoso e com baixo performance status, é indicado realizar colecistectomia para todos. Entretanto,
quando estamos diante de um quadro de pancreatite biliar grave, deve realizar a cirurgia precocemente, pode
aumentar a morbidade e o tempo de internamento do paciente, é indicado adiar o procedimento a 6 semanas após.
− A. Incorreta: sabemos que o cálculo que impacta e causa pancreatite já migrou, na maioria das vezes, no momento da
realização de CPRE, por se tratar de microcálculos, não havendo indicação mandatória de realizar CPRE antes da
colecistectomia.
− C. Incorreta: como vimos, operar o paciente na vigência de uma síndrome inflamatória sistêmica aumenta morbidade.
− D. Incorreta: amilase e lipase são enzimas pancreáticas solicitadas na admissão, que são úteis para o diagnóstico de
pancreatite, mas não indicam gravidade e nem devem ser repetidas no internamento do paciente; seus valores não
guiam conduta.
RESPOSTA: Letra B.

49. COMENTÁRIO: Questão sobre um paciente de 65 anos, que tem dor em flanco e fossa ilíaca esquerda há 48 horas,
além de episódio febril. Apenas com essas informações já pensaríamos como principal hipótese diagnóstica em
Diverticulite Aguda. Ele ainda tem tomografia que mostra doença diverticular, corroborando com hipótese de
diverticulite aguda. Lembre-se que o exame de imagem para confirmar o diagnóstico e avaliar o estágio da doença,
através da classificação de Hinchey, é a tomografia de abdome. Analisando as alternativas:
A. Incorreta. Paciente em vigência de diverticulite aguda não pode realizar colonoscopia, nem realizar enema baritado,
pelo risco de perfuração da parede.
B. Incorreta. O paciente pode até ter uma recidiva do câncer, mas a principal hipótese para ele é a diverticulite aguda;
ademais, o exame a ser realizado é a tomografia de abdome com contraste.
C. Correta. A tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso pode identificar e mensurar complicações da
diverticulite aguda do cólon.
D. Incorreta. A radiografia de abdome, em decúbito dorsal e posição ortostática, é um exame realizado para identificar
obstrução intestinal, e não é o que se pensa nesse caso.
RESPOSTA: Letra C.

50. COMENTÁRIO: Questão difícil, pois era necessário saber interpretar essas imagens de tomografia. Vejamos o quadro
clínico apresentado: paciente jovem de 26 anos, com febre, dor abdominal e perda de apetite há 12 horas, com
discreta leucocitose ao exame laboratorial. Do ponto de vista epidemiológico, o diagnóstico mais provável é
apendicite aguda. Na primeira imagem, em corte axial, podemos observar uma alça espessada em fundo cego, que
se comunica com o ceco do paciente - que é o apêndice vermiforme, aumentado de tamanho. No segundo corte,
também podemos encontrar o mesmo achado. Em ambas as imagens, conseguimos visualizar uma lesão calcificada
na alça intestinal, que designa o apendicolito - principal causa de apendicite aguda, confirmando a nossa principal
suspeita. RESPOSTA: Letra B.

51. COMENTÁRIO: Questão sobre abdome agudo, que traz um quadro clínico e exame de imagem: radiografia em pé na
imagem da esquerda e deitado na imagem da direta. Como é possível saber isso? Vendo a presença de níveis
hidroaéreos na segunda imagem. Vamos ao caso: paciente de 64 anos, com queixa de distensão abdominal e ausência
de evacuações e flatos, há 16 horas. Por esses dados, como já vimos em questões anteriores, classificamos como
abdome agudo obstrutivo.
 Em exame de imagem, observa-se uma distensão central, sem fezes ou gás em ampola retal, achado de empilhamento
em moedas; tudo isso fala a favor de obstrução de intestino delgado. Sendo assim, a RESPOSTA é a Letra A. Analisando
as alternativas:
− Letra B: INCORRETA. O diagnóstico de íleo paralítico é clínico e não necessita de exame de imagem;
− Letra C: INCORRETA. A obstrução de intestino grosso teria achado distensão periférica, veríamos haustrações e
apresentaria dilatação do cólon transverso e do direito;
− Letra D: INCORRETA. Na intussuscepção, teria sinal do alvo, difícil de ver na radiografia e, nessa imagem, não aparece.
RESPOSTA: Letra A.

52. COMENTÁRIO: Questão difícil, que questiona sobre métodos que podem ser utilizados para avaliar grau de sofrimento
de uma alça no intraoperatório. É importante sabermos que, em um quadro de isquemia mesentérica, ao operar o
paciente, é necessário avaliar se a isquemia apresentada por determinado segmento intestinal é reversível ou
irreversível. Na maioria das vezes, na prática clínica corriqueira são utilizadas apenas medidas clínicas após o
aquecimento da alça, como observar presença de peristaltismo ao estímulo do toque, a coloração da alça, que nos
fala sobre a chegada de suprimento arterial naquele seguimento avaliado. Porém, é válido aprendermos que existem
outros métodos, como a oximetria da parede intestinal, a utilização de Doppler e a fluoresceína da parede intestinal
para avaliar de maneira pouco invasiva (porém, pouco disponível). Assim, entre as alternativas, a punção de uma veia
do mesentério é a menos indicada para avaliar a isquemia da alça intestinal; visto que, provavelmente, estará alterada
e não elucidará quanto à isquemia ser reversível ou irreversível. Todas as outras alternativas trazem os métodos
citados acima. Por isso, RESPOSTA: Letra E.

53. COMENTÁRIO: Questão polêmica, que acabou sendo anulada, entretanto, traz informações adicionais sobre
epidemiologia e detalhes da diverticulite aguda, fazendo ser válido discutirmos suas alternativas. Sabemos que o
divertículo colônico é uma protusão sacular da parede do cólon, que ocorre por reação do aumento da pressão
intraluminal, alterações estruturais e motilidade desordenada. São pseudodivertículos, pois há protusão apenas de
mucosa e submucosa. Esses divertículos têm importância clínica pela possível evolução desfavorável, com infecção,
perfuração, sangramento, fístula e ocasionalmente obstrução. Vamos analisar cada alternativa:
A. CORRETA: pacientes com doença diverticular, que fazem uso de corticoides ou outro tipo de terapia imunossupressora,
possuem um risco elevado de evoluir com complicações, como a perfuração e a septicemia.
B. INCORRETA: a diverticulite é considerada uma doença de países desenvolvidos, associada aos hábitos alimentares. Dessa
forma, com o processo de ocidentalização desses hábitos e dieta cada vez menos natural, observa-se um aumento no
número de casos dessa afecção.
C. INCORRETA: a presença dos divertículos está associada a um aumento da pressão intraluminal dos cólons,
especialmente em cólon esquerdo e sigmoide, como vimos na fisiopatologia da doença.
D. CORRETA: essa foi a alternativa que gerou confusão e fez a Questão ser anulada, pois algumas fontes realmente
defendem a hipótese de que a ingesta de grãos e sementes está associada ao aumento na ocorrência de casos de
diverticulite, visto que esses compostos podem impactar o colo do divertículo, desencadeando o processo inflamatório.
E. INCORRETA: o sigmoide corresponde à principal porção intestinal de aparecimento dos divertículos.
Como existiam duas assertivas cabíveis para o gabarito da questão, a Banca optou pela ANULAÇÃO.
RESPOSTA: Questão Anulada.

54. COMENTÁRIO: Questão que traz um quadro clínico atual e comum na atualidade desta pandemia de COVID-19 que
vivenciamos. O paciente em questão apresenta dor abdominal, distensão, descompressão positiva e parada da
eliminação de fezes e flatos, que nos fazem pensar em abdome agudo, aparentemente obstrutivo. Há acidose
metabólica (pH 7,28, com bicarbonato de 17). Assim, há um quadro abdominal associado à acidose metabólica, após
infecção por coronavírus. A COVID é uma doença trombogênica: assim como pode causar trombose pulmonar, renal
e cerebral, também pode causar trombose intestinal e levar à isquemia mesentérica. Veja as opções:
A. Incorreta: Não há reinfecção por COVID após 10 dias; também não aparenta ser quadro de obstrução intestinal; até há
um íleo metabólico, mas, ao longo da Questão, vimos que, pela história clínica e laboratório, trata-se de um abdome
agudo vascular, isquêmico.
B. Incorreta: Cursaria com quadro diferente de dor em fossa ilíaca direita.
C. Correta: Diante de isquemia mesentérica, indica cirurgia de urgência e ressecção de segmento com isquemia irreversível.
D. Incorreta: Não há divertículos na tomografia.
RESPOSTA: Letra C.

55. COMENTÁRIO: Questão com enunciado extenso, abordando apendicite aguda, que pede a sequência correta. Vamos
analisar as sentenças e revisar através delas:
 I. VERDADEIRA: Essa série de diagnósticos diferenciais ocorre principalmente em mulheres na idade reprodutiva.
II. FALSA: A apendicectomia videolaparoscópica está associada a uma MENOR probabilidade de infecção de sítio cirúrgico,
aderências pós-operatórias e hérnias de parede abdominal, em comparação à apendicectomia aberta em adultos.
III. FALSA: A apendicectomia videolaparoscópica em adultos não está proscrita nos casos de apendicite aguda associada a
coleções pélvicas. Inclusive, é uma opção melhor do que a laparotomia.
IV. VERDADEIRA: Esse é o esquema que deve ser usado em pacientes com apendicite aguda complicada e que não fizeram
uso recente de antibiótico.
RESPOSTA: Letra A.

56. COMENTÁRIO: Vamos aproveitar e aprender com a questão! Uma escala que podemos avaliar clinicamente a
pancreatite aguda é o escore de MARSHALL, na qual avaliamos os aparelhos respiratório, renal e cardiovascular; mais
de dois pontos em algum desses aparelhos representa falência orgânica (veja abaixo o escore de MARSHALL).
Os critérios de Balthazar também estão associados à gravidade da pancreatite aguda? SIM! Porém, perceba a
“maldade” da Banca: os critérios de Balthazar são TOMOGRÁFICOS e avaliam a pancreatite de acordo com as áreas
de necrose (Letra B - incorreta). Os critérios de DUKE, por sua vez, são enquadrados na endocardite infecciosa;
HINCHEY, na diverticulite aguda (Letras A e C - incorretas). A classificação de FISHER é baseada na imagem tomográfica
das hemorragias intracranianas (Letra D - incorreta). RESPOSTA: Letra E.
Tabela 16 – Escore de Marshall Modificado. Fonte: Adaptado de: Revisão da Classificação de Atlanta, 2012.
Sistema: 0 1 2 3 4
Respiratório (PaO2/FiO2): > 400 301-400 201-300 101-200 ≤ 101
Renal (Creatinina mg/dL): < 1.4 1.4-1.8 1.9-3.6 3.6-4.9 > 4.9
< 90 < 90 < 90 < 90
Cardiovascular (Pressão Sistólica mmHg): > 90
Responsivo a fluidos. Não responde a fluidos. pH <7.3 pH <7.2

57. COMENTÁRIO: Questão direta e tranquila, se você memorizou os sinais clínicos de apendicite aguda! Lembre-se: a
apendicite tem diagnóstico clínico baseado nos sintomas + sinais avaliados no exame físico + alterações laboratoriais.
Caso você tenha esquecido, aproveite esse momento para revisar, pois esse é um tópico cobrado com recorrência
nas provas de residência. Um sinal que, por vezes, os alunos confundem com indicação de apêndice retrocecal é do
obturador, porém, lembre-se: esse sinal é indício de apendicite pélvica, e não retrocecal. O outro sinal não falado nas
alternativas, que também indica apêndice retrocecal, é o Lapinsky.
Tabela 17 – Sinais Clássicos Encontrados na Apendicite Aguda. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
Sinal Clínico
Blumberg Dor à descompressão brusca localizada no ponto de McBurney.
Dunphy Dor na fossa ilíaca direita, que piora com a tosse.
Lapinsky Dor à compressão na fossa ilíaca direita, com a elevação do membro inferior direito esticado (sugestivo de apêndice retrocecal).
Rovsing Dor na fossa ilíaca direita, com a compressão da fossa ilíaca esquerda (deslocamento de ar).
Psoas Dor à extensão e abdução da coxa direita, com o paciente em decúbito lateral esquerdo (sugestivo de apêndice retrocecal).
Lenander Temperatura retal 1 grau maior do que a temperatura axilar.
Obturador Dor em hipogástrio com a rotação interna do quadril e flexão da coxa. Sugestiva de apendicite pélvica.
Ten Horn Dor resultante da tração do testículo direito.
Markle Queda sobre os calcanhares após ficar nas pontas dos pés → gera dor.
Aaron Dor epigástrica gerada pela compressão do ponto de McBurney.

RESPOSTA: Letra B.

58. COMENTÁRIO: Questão direta para nos relembrar um conceito importante: a principal causa de fístula colovesical é
um abdome agudo inflamatório. Não esqueça este conceito: todas essas afecções podem levar à fístula colovesical
(em menor incidência com a retocolite), mas a diverticulite aguda é a causa mais comum. RESPOSTA: Letra D.

59. COMENTÁRIO: Paciente idoso com dor em fossa ilíaca esquerda, hiporexia, febre não aferida: apenas com esses
dados, já direcionamos nosso raciocínio para a hipótese de diverticulite aguda. Seguindo no enunciado, ao exame,
paciente apresentava-se taquicárdico e hipotenso com ruídos hidroaéreos diminuídos e sinal de MUSSY positivo (sinal
pouco falado, mas que significa presença de peritonite difusa ao exame físico). Realizou uma TC DE ABDOME que
mostrou pneumoperitônio e líquido livre. Ou seja, temos um quadro clássico de abdome agudo inflamatório, sendo
indicada abordagem cirúrgica, após exame de imagem, com pneumoperitônio, líquido livre, além de peritonite difusa
no exame físico. Durante o ato operatório, foi identificada a perfuração em sigmoide, com GRANDE QUANTIDADE DE
FEZES EM CAVIDADE ABDOMINAL (HINCHEY IV). Diante desse achado com grande contaminação, após a ressecção
do segmento perfurado, que precisa ser realizada, não é indicada a anastomose dos cotos intestinais, sendo a cirurgia
a Hartmann o procedimento de escolha. RESPOSTA: Letra C.
60. COMENTÁRIO: Questão interessante, que fala sobre causas de falso abdome agudo, que são aquelas que simulam
quadro de abdome agudo, porém, a etiologia da doença não é realmente abdominal, como porfiria, adenite
mesentérica, pielonefrite e pneumonia. Para quem está esquecido, relembre que adenite mesentérica é uma
condição benigna, autolimitada, não cirúrgica, causada por uma reação do tecido linfático presente no mesentério
intestinal, secundária a uma infecção geralmente viral, quadro que está sendo visto com frequência após COVID-19.
A hérnia de Petersen é uma causa real de abdome agudo obstrutivo, pois se trata de uma hérnia interna que surge
de pós-operatórios de cirurgias abdominais, como o by-pass gástrico, quando uma alça de delgado se insinua entre a
brecha formada pelo mesentério da alça alimentar e o mesocólon transverso; por isso que muitos cirurgiões
bariátricos optam por realizar o fechamento desse espaço no ato operatório. Lembrando que essa seria uma causa
de abdome agudo ISQUÊMICO, podendo evoluir para perfurativo, caso o diagnóstico não fosse dado a tempo de alça
com sofrimento perfurar. RESPOSTA: Letra B.

61. COMENTÁRIO: Muito se fala sobre a classificação de Hinchey original, como revisado em questões anteriores, mas
essa questão foi além e perguntou uma subdivisão dessa escala, feita através de uma revisão da classificação. Esse
conhecimento era necessário para responder essa questão, pois sabemos que coleção pericólica localizada é
classificada como HInchey I; porém, olhe as alternativas, pergunta-se se é um HINCHEY Ia ou Ib. Para responder e
aprender, veja a classificação de Hinchey modificada. Na Ia, há um espessamento e reação inflamatória sem abscesso;
na Ib, há presente um abscesso pericólico ou mesocólico.
Classificação de Hinchey modificada por Wasvary et al.: Achados Tomográficos de Kaiser et al.:
0 – Diverticulite Dinicamente Leve; Divertículos com ou sem espessamento da Parede do Cólon.
Espessamento da Parede do Cólon com reação Inflamatória em Tecidos Mole
Ia – Inflamação Periódica Confinada ou Flegmão;
Pericólico.
Ib – Formação de Abscesso Pericólico ou Mesocólico (< 5
cm) na proximidade do processo inflamatório Alterações no Estágio Ia + Formação de Abscesso Pericólico ou Mesocólico.
primário;
II – Abscesso Intra-abdominal, Pélvico ou Retroperitoneal, Mudanças no Estágio Ia + Abscesso distante
Abscesso distante do processo inflamatório primário; (geralmente profundas na região da pelve ou entre as alças).
Gás Livre associado a Fluido Livre localizado ou generalizado e possível
III – Peritonite Purulenta Generalizada;
espessamento da Parede Peritoneal.
IV – Peritonite Fecal Generalizada. Mesmas descobertas do Estágio III.

RESPOSTA: Letra B.

62. COMENTÁRIO: Questão direta e decoreba para relembrarmos dos itens que compõem os critérios de Ranson.
Lembrando que esse critério avalia o paciente em dois momentos: na admissão e após 48 horas; é utilizado para
estratificar a gravidade da pancreatite. É muito importante preditor de mortalidade, amplamente utilizado. Segundo
as principais literaturas, um escore maior ou igual a 3 é indicador de maior gravidade. Um recente estudo dividiu
pacientes em 3 grupos: o primeiro com 1 a 3 critérios, o segundo de 3 a 6 critérios (pacientes com 3 critérios foram
inseridos nos dois grupos) e o terceiro com mais de 6 critérios; a taxa de mortalidade e índice de infecção entre os
grupos foram respectivamente 0,4% e 2,7%, 25% e 34%, e 100% de mortalidade no terceiro grupo, corroborando a
maior gravidade do escore ≥ 3. ATENÇÃO: As etiologias biliar e alcoólica podem apresentar valores de corte diferentes,
perceba no quadro de tabela que aparece na sequência:
Tabela 18 – Etiologias Biliar e Alcóolica. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©
Ranson (alcoólica ou outra): Ranson (causa biliar):
À admissão À admissão
Idade > 55 anos. Idade > 70 anos.
Leucócitos > 16000 / mm3. Leucócitos > 18000 / mm3.
LDH > 350 U/L. LDH > 250 U/L.
AST > 250 U/L. AST > 250 U/L.
GLICEMIA > 200 mg/dL. GLICEMIA > 220 mg/dL.
Em 48 horas Em 48 horas
Queda do Hematócrito > 10%. Queda do Hematócrito > 10%.
Aumento da BUN > 5 mg/dL. Aumento da BUN > 2 mg/dL.
Cálcio < 8mg/dL. Cálcio < 8mg/dL.
PO2 < 60mmHg. PO2 < 60mmHg.
Déficit de Bases > 4 mEq/L. Déficit de Bases > 5 mEq/L.
Perda de Fluido > 6 L. Perda de Fluido > 4 L.

Quais os exames necessários para calcular os critérios de Ranson na admissão? Idade > 55 anos, leucócitos > 16000 /
mm3, LDH > 350 U/I, AST > 250 U/I e Glicemia > 200 mg/dL. Para facilitar seu raciocínio, uma dica é memorizar que o
cálcio não faz parte da avaliação inicial; com isso, já eliminaríamos 3 alternativas. RESPOSTA: Letra B.

63. COMENTÁRIO: Questão com quadro clínico característico de abdome agudo obstrutivo, que traz os achados da
radiografia simples de abdome e nos pergunta qual a causa!
A radiografia simples do abdome mostra pneumobilia, alças intestinais distendidas com padrão obstrutivo e ausência
de ar em ampola retal. Essa é, na realidade, uma tríade: a tríade de Rigler, que é encontrada no íleo biliar. A origem
desse abdome agudo se dá através de uma fístula colecistoentérica, ou seja, uma fístula que se forma entre a vesícula
inflamada e uma alça intestinal, o cálculo cai no trato gastrointestinal, gera obstrução proximal da válvula ileocecal
(zona de estreitamento) e a tríade se forma: obstrução de delgado à montante, presença de ar na via biliar (já que foi
formada essa fístula de vesícula para víscera oca) e ausência de ar na ampola (já que o cálculo não permite passagem
de ar/alimento para o intestino grosso). Lembrar que pneumatose intestinal (Letra B) é um achado, e não uma causa:
trata-se da presença de ar nas paredes do intestino, sinal de sofrimento de alça. Oclusão intestinal aguda (Letra D) é
uma síndrome, e não uma causa. Colangiobilia oclusiva (Letra C) é uma entidade que só envolve a via biliar, e não o
intestino, o que não geraria um quadro obstrutivo, nem pneumobilia: a evolução esperada seria com icterícia, dor
abdominal e febre (caso evoluísse para uma colangite). RESPOSTA: Letra A.