Hematologia Material Extra

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ler, para que você entenda como determinados conceitos são cobrados nas Provas.
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E SE FOSSE VOCÊ NESTE PLANTÃO? ........................................................................................................................................... 7
ANEMIAS ...................................................................................................................................................................................... 8
1 HEMATOPOIESE ..................................................................................................................................................................... 8
1.1 ERITROPOIESE ............................................................................................................................................................. 10
2 ERITROGRAMA ..................................................................................................................................................................... 10
3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ANEMIAS ............................................................................................................................ 12
4 INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS ....................................................................................................................... 12
5 HEMATOSCOPIA .................................................................................................................................................................. 13
5.1 FORMAS ANORMAIS DE SIGNIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA ............................................................................................ 13
5.2 INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS ...................................................................................................................................... 16
6 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS ............................................................................................................................................ 17
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS ............................................................................................................................................... 19
7 ANEMIA FERROPRIVA .......................................................................................................................................................... 19
7.1.1 CICLO DO FERRO ......................................................................................................................................................19
7.1.1.1 NO INTESTINO .......................................................................................................................................... 19
7.1.1.2 NO PLASMA .............................................................................................................................................. 20
7.1.1.3 NA MEDULA ÓSSEA (MO)......................................................................................................................... 20
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7.1.1.4 NO BAÇO ................................................................................................................................................... 20
7.2 ETIOLOGIA DAS ANEMIAS FERROPRIVAS................................................................................................................... 21
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7.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ........................................................................................................................................ 22
7.4 ACHADOS LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICO ............................................................................................................. 25
7.5 SOBRE O TRATAMENTO.............................................................................................................................................. 28
7.6 PREVENÇÃO ................................................................................................................................................................ 30
8 ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA ........................................................................................................................................... 30
8.1 SOBRE A FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................................................... 31
8.3 LABORATÓRIO ............................................................................................................................................................. 33
8.4 TRATAMENTO ............................................................................................................................................................. 33
9 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ................................................................................................................................................ 35
9.1 FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................................................................... 35
9.2 ÁCIDO FÓLICO ............................................................................................................................................................. 35
9.3 VITAMINA B12............................................................................................................................................................. 36
9.4 CAUSAS DAS DEFICIÊNCIAS VITAMÍNICAS ................................................................................................................. 37
9.6 LABORATÓRIO ............................................................................................................................................................. 39
9.7 TRATAMENTO ............................................................................................................................................................. 40
E SE FOSSE VOCÊ NESTE PLANTÃO? ......................................................................................................................................... 42
10 HEMOTERAPIA ..................................................................................................................................................................... 43
10.1 REAÇÕES TRANSFUSIONAIS........................................................................................................................................ 45
10.1.1 REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA ..........................................................................................................................46
10.1.2 REAÇÕES ALÉRGICAS ................................................................................................................................................46
10.1.3 REAÇÕES HEMOLÍTICAS AGUDAS ............................................................................................................................46
10.1.4 REAÇÕES HEMOLÍTICAS TARDIAS ............................................................................................................................46
10.1.5 LESÃO PULMONAR AGUDA INDUZIDA PELA TRANSFUSÃO (TRALI) ......................................................................46
10.1.6 SOBRECARGA CIRCULATÓRIA PÓS-TRANSFUSIONAL | TACO TRANSFUSION ASSOCIATED CIRCULATORY
OVERLOAD ................................................................................................................................................................47
E SE FOSSE VOCÊ NESTE PLANTÃO? ......................................................................................................................................... 50
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS (HEMOLÍTICAS) ................................................................................................................... 51
11 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL ..................................................................................................................................... 52
12 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS .................................................................................................................... 53
13 HEMATOSCOPIA .................................................................................................................................................................. 54
14 COMPLICAÇÕES ................................................................................................................................................................... 55
15 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE (AHAI) ........................................................................................................................ 55
15.1 DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................................................. 55
15.2 ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICORPOS QUENTES (IGG)........................................................................................ 56
15.3 ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICORPOS FRIOS (IGM) ............................................................................................. 57
16 HEMOGLOBINOPATIAS ........................................................................................................................................................ 58
16.1 FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA ................................................................................................................................ 58
17 TALASSEMIAS ....................................................................................................................................................................... 59
17.1 -TALASSEMIAS........................................................................................................................................................... 60
17.1.1 -TALASSEMIA MAJOR (ANEMIA DE COOLEY) ........................................................................................................60
17.1.2 -TALASSEMIA INTERMÉDIA ....................................................................................................................................61
17.1.3 -TALASSEMIA MINOR .............................................................................................................................................61
17.2 -TALASSEMIA ............................................................................................................................................................ 62
18 ANEMIA FALCIFORME ......................................................................................................................................................... 62
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18.2 CRISES VASO-OCLUSIVAS (AGUDAS) .......................................................................................................................... 66
18.3 DISFUNÇÕES ORGÂNICAS CRÔNICAS ........................................................................................................................ 69
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18.4 DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................................................. 70
18.5 TRATAMENTO ............................................................................................................................................................. 71
19 DEFICIÊNCIA DA GLICOSE 6-FOSFATO-DESIDROGENASE (G6PD)...................................................................................... 73
20 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA ..................................................................................................................... 73
21 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA .............................................................................................................................................. 75
22 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................................................... 76
23 QUESTÕES EXTRAS .............................................................................................................................................................. 77
23.1 COMENTÁRIOS E GABARITOS .................................................................................................................................... 87
Homem de 55 anos, etilista crônico, trabalha como pedreiro, vem à Unidade de Saúde da Família por estar se sentindo
fadigado, não tem conseguido exercer seu trabalho normalmente, com dispneia aos pequenos esforços, associado a
“pele amarelada” notada por esposa, dormência em pernas e ardência na língua. A esposa ainda refere que o paciente
tem apresentado dificuldades na memória e pensamento lentificado.
Ao exame físico: EGB, eupneico, hipocorado (++/4+), hidratado, afebril, consciente e orientado. Presença de queilite
angular e língua com alterações (figura ao lado). Exame neurológico com alterações de diminuição da sensibilidade
vibratória e propriocepção.
Exames laboratoriais: Hb: 8,0 g/dL(VR: 13-17 g/dL), Ht: 20,0%(VR: 39-50%), VCM: 115 fL (VN: 80-100 fL), HCM: 30 (VR:
28 – 32 pg) RDW 16 (11-14%), leucócitos: 3.200/uL, plaquetas: 124.000/uL (VR: 150000- 450000/mm3) - esfregaço de
sangue periférico na figura ao lado; Contagem absoluta de reticulócitos: 23.000/uL (VN: 25.000-105.000/uL); ferro
sérico: 94 mg/dL (VN: 40-160 ug/dL); TIBC: 315 mg/dL (VN: 300-360 ug/dL); saturação da transferrina: 32%; ferritina:
123 ng/mL (VN: 6-159 ng/mL); LDH: 750 U/L (VN < 460 U/L); bilirrubinas totais: 1,5 mg/dL (VN < 1,0 mg/dL); Coombs
Direto: Negativo.
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Frente ao quadro clínico descrito, responda aos
questionamentos:
1 Classifique a anemia de acordo com os critérios fi-
siopatológico e morfológico.
2 Anemia ferropriva está dentre as possíveis etiolo-
gias dessa anemia?
3 Quais as alterações presentes nas figuras?
4 Qual etiologia da anemia e quais aspectos do caso
clínico permitem identificar a etiologia da anemia?
5 Qual tratamento da anemia?
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• O termo anemia, que define clinicamente a existência de um estado de queda na concentração de hemoglobina no
sangue, na verdade, não faz referência a nenhuma entidade nosológica específica: anemia não é uma doença, e sim
um sinal clínico que indica uma doença.
• O médico deve sempre procurar responder à seguinte questão: por que este paciente está anêmico?
• Em exames simples, como o hemograma completo (que inclui os índices hematimétricos), a contagem de reticulócitos
e análise do esfregaço de sangue periférico, são muito úteis na direção do diagnóstico etiológico.
• Todas as células do sangue periférico derivam de células tronco hematopoiéticas (hemo = sangue; poiesis = criação) -
esse processo fisiológico de produção é chamado de hematopoiese.
• Até os cinco anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo participa desse processo. À medida que os anos
avançam, ocorre uma substituição gordurosa da medula dos ossos longos, até que, na idade adulta, somente alguns
ossos são capazes de gerar células sanguíneas.
• Durante as várias fases da vida, o sítio da hematopoiese muda de localização de forma ordenada:
− Intraútero:
a) Primitiva (hematopoiese embrionária com hemácias nucleadas): Saco vitelínico
b) Definitiva (hematopoiese com hemácias anucleadas): Área mesodérmica do feto (AGM = aorta-gonad-
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mesonephros), fígado, baço, linfonodos e medula óssea.
− Recém-nascido: Medula óssea de qualquer osso.
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− Adultos: Medula óssea vermelha (osso ilíaco, esterno, ossos do crânio, arcos costais, vértebras e epífises femorais e
umerais).
Na vigência de determinadas patologias que levam a um aumento expressivo da hematopoiese, a produção de células
hematológicas pode voltar a ocorrer em sítios extramedulares fetais (ex.: fígado e baço).
• Todos os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos) se originam de uma única célula progenitora,
denominada célula-tronco hematopoiética (CTH) ou célula totipotente. Essa célula, presente em pequena quantidade
na medula óssea (MO), tem duas funções cardinais: autorrenovação (capacidade de se reproduzir) e diferenciação
(maturar-se em múltiplas linhagens celulares); com o objetivo de gerar, manter e reparar tecidos.
• Esses processos ocorrem com o auxílio da ação de mecanismos intracelulares e de atividade de mediadores
hormonais, fatores de crescimento e citocinas.
• A produção e a sobrevida de cada linhagem celular hematológica são reguladas de forma independente por dois
mecanismos altamente interligados: o padrão de expressão genética da célula e o equilíbrio entre a necessidade
fisiológica do organismo e a MO. O equilíbrio entre fatores estimulantes e fatores inibidores permite evitar expansão
inadequada (e possibilidade de depleção de células-tronco) ou produção insuficiente.
• Esses fatores podem estimular uma linhagem celular única, como a eritropoietina (EPO) sobre a linhagem eritroide
em resposta à hipóxia celular, ou exibir efeito sinérgico/aditivo em outras linhagens como as interleucinas (ILs) e os
fatores estimuladores de colônia (CSF). Um dos fatores depressores da eritropoiese conhecidos é o fator de necrose
tumoral-alfa (TNF-alfa) – que, por outro lado, apresenta ação estimulante sobre a linhagem granulopoética.
• Inicialmente, a célula-tronco diferencia-se em dois tipos, cada um comprometido com uma formação de uma grande
linhagem hematológica:
− Linhagem Mieloide, que dará origem às hemácias, às plaquetas, aos granulócitos e aos monócitos;
− Linhagem Linfoide, que dará origem aos linfócitos.
• A célula progenitora mieloide comum diferencia-se em mais dois tipos: a linhagem eritroide-megacariocítica (para a
formação de hemácias e plaquetas) e a linhagem granulocítica-monocítica (formação dos granulócitos e monócitos):
− O precursor eritroide-megacariocítico finalmente se diferencia, dando origem aos:
1 Pró-eritroblastos, que por sua vez originarão os eritroblastos: sofrem processo de maturação para formar
reticulócitos e então hemácias ou eritrócitos - responsáveis pelo transporte de oxigênio aos tecidos.
2 Megacarioblastos: originam os megacariócitos, maior célula da medula óssea, de cujo citoplasma se desprenderão
várias plaquetas - responsáveis pela hemostasia primária e servem como superfícies indutoras da hemostasia
secundária.
− O precursor granulocítico-monocítico finalmente se diferencia nos:
3 Monoblastos: Darão origem aos monócitos (células que se transformam em macrófagos, quando penetram no
tecido conjuntivo dos diversos órgãos) - responsáveis por funções diversas na imunidade.;
4 Mieloblastos: Três tipos, cada um originando um tipo de granulócito (neutrófilo, eosinófilo ou basófilo) -
responsáveis por funções diversas na imunidade.
• Os elementos maduros do sangue possuem uma vida limitada, devendo ser constantemente repostos. A vida média
varia de acordo com o tipo de célula:
− Granulócitos: 6-8 horas;
− Plaquetas: 7-10 dias;
− Hemácias: 120 dias;
− Linfócitos: anos.
• O sistema reticuloendotelial é o principal sítio de destruição desses elementos celulares senis, particularmente o baço,
mas também o fígado e a medula óssea.
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IL-1
IL-1
IL-3
IL-6
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IL-6
SCF
SCF FLT-3L
G-CSF
Célula-Tronco
Pluripotente
Célula-Tronco
Célula-Tronco Linfoide
Mieloide
GM-CSF
II-3
BFU-E CFU-Mega CFU-GM Pré-Célula B Protimócito

IL-3 IL-3 GM-CSF GM-CSF GM-CSF IL-1
EPO IL-11 IL-3 IL-3 IL-3 IL-3 IL-5 IL-2
IL-2
IL-6 IL-4
IL-4
Pró-eritroblasto Megacariócito Monoblasto Mieloblasto Mieloblasto Mieloblasto Linfoblasto B Linfoblasto T

Eosinofílico Basofílico
EPO GM-CSF GM-CSF GM-CSF IL-3 Estimulado por
TPO M-CSF G-CSF IL-4 Antígeno
IL-5
Eritrócito Plaquetas Monócito Neutrófilo Eosinófilo Basófilo Linfócito B Linfócito T
Figura 1 – Hematopoiese. Fonte: Imagens, EMR ©.

OBS.: BFU-E: Burst Forming Unit-Erythroid. CFU-E: Colony Forming Unit-Erythroid. CFU-GM: Colony Forming Unit-Granulocyte, Monocyte.
EPO: Erythropoietin. TPO: Thrombopoietin.
• Durante o processo de maturação das hemácias, dois importantes fenômenos ocorrem da maneira progressiva:
1. Condensação da cromatina nuclear (maturação do núcleo, com sua futura extração);
2. Hemoglobinização do citoplasma (início no eritroblasto policromático).
• Na ordem, temos:
Proeritroblasto Eritroblasto Basófilo Eritroblasto Eritroblasto Reticulócito Hemácia

Policromático Ortocromático
Figura 2 – Eritropoiese. Fonte: Imagens, EMR ©.
• A extrusão nuclear, característica singular das hemácias de mamíferos, diminui o consumo de oxigênio e melhora a
flexibilidade das células eritroides, tornando o transporte de gases mais eficiente. Esse processo ocorre durante a
formação dos reticulócitos, os quais, após 3 dias de permanência na MO, estão prontos para serem liberados na
circulação periférica, porém, com volume celular discretamente maior que a hemácia madura por reterem
remanescentes de RNA no citoplasma.
• Os reticulócitos são continuamente produzidos para substituir as hemácias que são diariamente eliminadas da
circulação (aproximadamente 1% do total das hemácias). Eles persistem no sangue periférico por aproximadamente
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1 dia, formando, após dissipação dos ribossomos restantes, os eritrócitos maduros (hemácias). Em situações de
aumento da demanda, como em hemorragia e hemólise, o número de reticulócitos na circulação aumenta. E, se estas
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mesmas situações são sustentadas pode haver liberação de precursores eritroides ainda imaturos na circulação, como
os eritroblastos orto ou policromáticos.
A reticulocitose é marcador de produção aumentada e multiplicação das hemácias; portanto, indica resposta medular!
• O eritrograma é o estudo da série vermelha (eritrócitos ou hemácias). Os resultados a serem avaliados são: contagem
de hemácias (hematimetria), hematócrito (porcentagem do volume sanguíneo ocupado pelas hemácias),
hemoglobina, VCM, HCM, CHCM e RDW.
• Os índices dos glóbulos vermelhos descrevem o tamanho, o conteúdo de hemoglobina e a uniformidade das
hemácias. O VCM e o RDW são geralmente os mais úteis:
a) VCM (Volume Corpuscular Médio): é o tamanho médio das hemácias. A anemia pode ser classificada como com VCM
baixo (microcítica), normal (normocítica) ou elevado (macrocítica).
b) HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): peso de hemoglobina dentro de uma hemácia. Um HCM baixo é tipicamente
refletido em uma área aumentada de palidez central em hemácias no esfregaço de sangue periférico (> 1/3 do diâmetro
da hemácia), que reflete hipocromia – que pode ser observado na deficiência de ferro e na talassemia.
c) CHCM (Concentração Média de Hemoglobina Corpuscular): concentração média de hemoglobina por hemácia, o que
também reflete hipocromia (pouca hemoglobina) ou hipercromia (muita hemoglobina). Valores muito baixos de CHCM
são típicos de anemia ferropriva, e valores muito altos geralmente refletem esferocitose ou aglutinação de hemácias (o
esfregaço de sangue periférico é útil para distinguir esses achados).
d) RDW (Red Cell Distribution width): medida que avalia a variação do tamanho dos eritrócitos, refletindo o grau de
anisocitose no esfregaço de sangue periférico. RDW alto implica grande variação nos tamanhos das hemácias (ex.:
anemia ferropriva, megaloblástica, hemoglobinopatias, pacientes recém-transfundidos); e, baixo, população de
hemácias mais homogêneas.
• Os valores podem variar dependendo do instrumento utilizado, e as referências devem ser usadas de acordo com a
sugestão do laboratório. Abaixo listamos referências gerais:
Tabela 1 – Referências gerais para análise do eritrograma.
Parâmetro: Valor de Referência: Comentários:
Hemácias Homens: 4.200.000 a 6.000.000/mm3.

4 a 6 milhões
(hematimetria) Mulheres: 3.800.000 a 5.000.000/mm3.
Homens: 13,0 – 16,9 g/dL.

Mulheres: 12,0 – 14,8 g/dL.
6-60meses: > 11 g/dL; 60 meses - 11anos: > 11,5 g/dL.
Hemoglobina (Hb) 12 – 18 g/dL
Gestantes > 10,5-11 g/dL.
Os indivíduos residentes em elevadas altitudes possuem níveis marcadamente
superiores.
Ht = Hematimetria x VCM / 10.

Homens: 40 a 50%.
Hematócrito (Ht) 36 – 54%
Mulheres 33 a 43%.
Regra geral: Hematócrito = 3 vezes a hemoglobina.
VCM = Ht x 10 / Hematimetria.
> 100: Macrocitose (anemia megaloblástica, aplásica, hemolítica, mielodisplasia,
VCM (Volume corpuscular médio) 80 – 100 fL hipotireoidismo etc.).
< 80: Microcitose (anemia ferropriva, talassemia, doença crônica, anemia
sideroblástica, hipertireoidismo, intoxicação por chumbo).
HCM (Hemoglobina corpuscular média) 28 – 32 pg HCM = Hb x 10 / Hematimetria

CHCM = Hb x 100 / Ht
CHCM = HCM/VCM x 100
CHCM (concentração de hemoglobina
32-36 g/dL >: Hipercromia (defeitos na membrana do eritrócito: esferócitos, drepanócitos etc.).
corpuscular média)
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<: Hipocromia (ferropenia, talassemia, doença crônica).
Primeiro índice a se alterar nas anemias carenciais, que, aumentam o RDW

RDW (índice de anisocitose) 11,0 – 14%
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(p. ex.: anemia ferropriva).
A contagem adequada dos reticulócitos depende do nível de hemoglobina e se o

paciente está num estado anêmico ou estado estacionário:
Manual: 0,5 – 2%
Estado estacionário (não-anêmico): reticulócitos = 2% das hemácias circulantes;
Reticulócitos Automática: 25.000-
Anemia: Porcentagens de reticulócitos normalmente irá aumentar -> 4-5% das
100.000 hemácias; assim, deve-se fazer a correção dos reticulócitos, através do cálculo do IPR
(vide abaixo), para avaliar se a resposta está adequada ou inadequada à anemia.
Leucócitos 4.000 – 11.000/mm3
150.000 –
Plaquetas
400.000/mm3
• Apesar dos valores gerais serem atribuídos a população saudável geral, alguns grupos não se enquadram nestes
valores, apesar de também não se apresentarem com anemia considerada patológica:
• Causas esperadas de valores baixos:
a) Atividade física intensa: Atletas de alta performance tendem a ter valores normais mais baixos que a população saudável
geral. Geralmente causada por anemia dilucional com aumento do volume plasmático, deficiência de ferro ou “hemólise
da marcha”.
b) Gestantes: A massa das hemácias aumenta, porém, o volume plasmático aumenta num nível ainda maior, causando
uma diminuição relativa do número de Hb e Ht (também chamado de anemia dilucional). Nesse grupo de pacientes, os
valores normais são Hb ≥ 11g/dL no primeiro trimestre, ≥ 10,5g/dL no segundo e terceiro trimestres.
c) Idosos: Geralmente valores um pouco mais baixos de Hb e Ht que a população geral; e as diferenças entre os sexos
atenuam-se.
• Causas esperadas de valores altos (podem inclusive máscara anemia sobreposta):
a) Tabagismo: Devido ao aumento de monóxido de carbono, que diminui a liberação de oxigênio, causando aumento de
Hb, Ht e hemácias.
b) Medicações: Andrógenos e inibidores SGLT2 (tratamento para DM) podem causar aumento da concentração de Hb.
c) Hemoconcentração: Desidratação e hipovolemia causados por vômitos, diarreia e grandes queimaduras.
d) Grandes altitudes: Pessoas que vivem em grandes altitudes têm valores mais elevados do que aqueles que vivem ao
nível do mar devido à hipóxia relativa.
• Os pacientes anêmicos geralmente são identificados após realização de hemograma, seja de rotina ou solicitados por
outra finalidade. Quando a procura por cuidados médicos é devido à anemia, os sinais e sintomas podem ser
atribuídos à doença de base ou à própria anemia.
• A anemia ocorre quando a massa de glóbulos vermelhos é insuficiente para oxigenar adequadamente os tecidos, o
que, juntamente com a alteração do volume sanguíneo total e a capacidade compensatória dos sistemas pulmonar e
cardíaco (ex.: aumento da frequência cardíaca, aumento da contratilidade miocárdica, vasoconstrição periférica etc.),
determinarão os sintomas.
• Assim, as manifestações clínicas da síndrome anêmica variam conforme a idade do paciente, reserva funcional
(comorbidades), velocidade de instalação e intensidade da anemia:
− Dispneia aos esforços;
− Palpitações, taquicardia;
− Intolerância aos esforços;
− Fadiga evidente, indisposição (astenia), perda da libido;
− Tontura postural, síncope;
− Cefaleia, insônia, alterações do humor (ansiedade, depressão);
− Descompensação de doenças cardiovasculares (insuficiência cardíaca, angina);
− Sopro sistólico pancardíaco, palidez cutaneomucosa;
− Icterícia, urina avermelhada/escura (hemólise e hemoglobinúria):
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− Descompensação de doenças cerebrovasculares;
− Descompensação de doenças respiratórias.
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• A investigação de um quadro anêmico começa com uma boa anamnese e exame físico.
− A anamnese deve investigar algumas pistas importantes:
✓ Tempo de instalação:
− Instalação insidiosa: Anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica), anemia aplásica, mielodisplasias, anemia
de doença crônica e o mieloma múltiplo.
− Início abrupto: Anemia hemorrágica aguda, anemia hemolítica autoimune, deficiência de G6PD.
− Início precoce (infância): Anemias hereditárias (anemia falciforme, talassemias e esferocitose hereditária).
✓ Sintomas associados à doença de base:
− Muitas vezes, não relacionados ao quadro anêmico, podem denunciar a existência de uma doença de base (ex.:
crises álgicas na anemia falciforme; comemorativos de hipotireoidismo; dor óssea no mieloma múltiplo; febre
prolongada nas infecções crônicas etc.).
✓ História familiar de um tipo específico de anemia, como doença falciforme ou talassemia.
✓ Questionar sobre: Práticas dietéticas (dieta vegana carece de Vitamina B12); viagens com exposição a infecções
parasitárias; infecções; sangramento; uso de medicacões.
− O exame físico também ajuda bastante na investigação:
✓ Ao encontrar glossite e queilite angular, unhas quebradiças e queda de cabelo, o médico deve pensar nas anemias
carenciais;
✓ A icterícia é um achado comum nas anemias megaloblásticas (eritropoiese ineficaz) e nas anemias hemolíticas;
✓ Esplenomegalia significativa sugere anemia hemolítica, hiperesplenismo (aumento da função esplênica) ou
neoplasias hematológicas;
✓ Petéquias indicam possível plaquetopenia, presente na anemia aplásica e nas leucemias agudas;
✓ Deformidades ósseas na face e crânio falam a favor de talassemia e anemia falciforme.
− Exames laboratoriais complementares são fundamentais para a confirmação do diagnóstico etiológico das anemias:
Exames Inespecíficos: Exames Específicos:
− Hemograma completo (hematimetria, concentração de − Ferropriva: Ferro, TIBC (capacidade total de ligação do ferro), IST (índice de saturação da
hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM, RDW, transferrina) e ferritina sérica;
leucometria e plaquetometria); − Hemolítica: LDH/DHL, bilirrubinas, haptoglobina;
− Contagem de reticulócitos; − Megaloblástica: dosagem de B12 sérica e ácido fólico;
− Esfregaço do sangue periférico (hematoscopia); − Hepatograma – bilirrubinas, albumina sérica, coagulograma (INR), transaminases;
− Bioquímica sérica convencional. − Hormônios tireoidianos;
− Teste do ACTH – cortisol;
− Teste de Coombs;
− Teste do afoiçamento;
− Teste da fragilidade osmótica;
− Teste de Ham;
− Aspirado e biopsia de medula óssea.
− Algumas considerações:
✓ Índices hematimétricos: São dados fundamentais na avaliação inicial do diagnóstico etiológico das anemias (VCM, o
HCM, CHCM e RDW).
• Leucócitos e plaquetas:
− A presença de pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia) sugere anemia aplásica ou leucemia aguda:
✓ Uma pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na anemia megaloblástica, mielodisplasias, neoplasias
hematológicas ou não hematológicas metastáticas.
✓ O achado de anemia microcítica hipocrômica com trombocitose (aumento da contagem de plaquetas) é muito
sugestivo de anemia ferropriva.
✓ Um aumento extremo dos leucócitos (> 25mil/mm3) pode estar presente nas infecções bacterianas graves, hepatite
alcoólica, hemorragia aguda, síndromes mieloproliferativas e leucemias.
✓ A associação de anemia à leucocitose e à trombocitose está presente no sangramento agudo e nas síndromes
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mieloproliferativas.
• Bioquímica sérica:
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− A dosagem de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) pode confirmar o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A
anemia geralmente está presente a partir do estágio 3.
− O hepatograma pode ajudar no diagnóstico de uma hepatopatia crônica.
− As anemias hemolíticas cursam com hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH e redução da haptoglobina.
− O ferro sérico está reduzido na anemia ferropriva e na anemia de doença crônica. Uma ferritina sérica < 15-30 ng/mL
confirma o diagnóstico de anemia ferropriva.
− As dosagens de B12 e ácido fólico são de grande valia na avaliação etiológica da anemia megaloblástica.
− Aspirado de medula óssea: Exame restrito aos casos de anemia em que o diagnóstico não pode ser feito pelos exames
propostos acima, ou quando a suspeita principal é de uma neoplasia hematológica. De fato, os diagnósticos de anemia
aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplo e anemia sideroblástica são possíveis com exame de medula óssea.
− Esfregaço de sangue periférico: Ver na seção de Hematoscopia, no fim desta apostila.
• Esferócitos: Hemácias pequenas e escuras, com biconcavidade reduzida, perdendo sua palidez central, e contorno
circular regular, com menor diâmetro. Originam-se de defeitos genéticos nas proteínas de membrana, possuindo
elasticidade reduzida, ficando retidos na circulação esplênica, em que sofrem hemólise. Encontrados na esferocitose
hereditária e na AHAI.
Figura 3 – Esferócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html

• Eliptócitos ou Ovalócitos: Hemácias ovoides ou em forma de charuto, decorrentes de uma variedade de defeitos
genéticos nas proteínas do citoesqueleto. Podem ser vistos nas anemias microcíticas e megaloblásticas (macro-
ovalócitos) e nas síndromes mieloproliferativas.
Figura 4 – Eliptócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
• Estomatócitos: Hemácias com o halo central semelhante a uma boca (stoma) de peixe. Geralmente, são artefatos na
preparação das lâminas, mas podem ser encontrados no sangue do recém-nascido (RN), nas doenças hepáticas e na
raríssima estomatocitose familiar, com anemia hemolítica congênita.
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Figura 5 – Estomatócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
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• Drepanócitos: Hemácias em forma de foice ou banana; são características das síndromes falcêmicas.
Figura 6 – Drepanócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
• Equinócitos: Artefato causado nas hemácias normais na difusão de substâncias alcalinas do vidro, com formação de
10 a 30 espículas regularmente distribuídas na membrana do eritrócito, sendo o sangue do RN particularmente
suscetível a essa alteração. In vitro pode ser artefato, entretanto, in vivo, podem ser encontradas na uremia, no uso
de heparina intravenosa, no hipotireoidismo e após transfusões.
Figura 7 – Equinócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
• Acantócitos: Hemácias contraídas, esferoides, com espículas de dimensões e distribuição irregulares. São comuns nas
hepatopatias, em indivíduos esplenectomizados e na rara abetalipoproteinemia congênita, além da deficiência
congênita de tocoferol em associação com a anemia hemolítica.
Figura 8 – Acantócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
• Leptócitos / Codócitos ou células em alvo: Hemácias delgadas, tênues e deformáveis, com excesso de membrana,
tomando a forma de sino. Na lâmina, coram-se mais no centro e na periferia (células em alvo). Ocorrem nas
hemoglobinopatias C e S, na betatalassemia e na asplenia.
Figura 9 – Codócitos ou Células em alvo.

Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
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• Dacriócitos: Hemácias em forma de gota ou lágrima, após deformação no baço, pela remoção de inclusões anormais.
São vistos em situações de invasão medular (neoplasias) ou eritropoese extramedular, como na mielofibrose com
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metaplasia mieloide, mas podem ser vistos em pequeno número em outras anemias (betatalassemia major).
Figura 10 – Dacriócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
• Esquizócitos: Ocorre obstrução parcial da microcirculação capilar, levando à fragmentação mecânica das hemácias
que tentam passar pelos vasos semiocluídos, originando fragmentos triangulares, em meia-lua ou em forma de
capacete. Presentes nas anemias hemolíticas microangiopáticas.
Figura 11 – Esquizócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html
• Poiquilócitos: São eritrócitos de formas anormais e variadas (poiquilocitose). Podem ocorrer na anemia ferropriva,
anemia megaloblástica, talassemia.
− Corpos de Howell-Jolly: Cromossomos aberrantes, resultantes de mitoses anômalas, vistos quando há hipofunção
esplênica ou asplenia, propriamente dita, ou em situações de eritropoese extramedular (talassemia major).
− Pontilhado Basofílico: Artefato da coloração pela precipitação dos ribossomos ricos em RNA. Pode ser evitado pela
conservação do sangue em EDTA. In Vivo, pode ser visto de forma nítida na betatalassemia minor, anemia
megaloblástica e no saturnismo (intoxicação pelo chumbo) e, de forma tênue, na rara anemia hemolítica por deficiência
genética de pirimidina-5-nucleotidase.
− Corpos de Heinz: Corpúsculos de hemoglobina desnaturada, precipitados, presentes nas variantes genéticas instáveis
da hemoglobina e nas crises hemolíticas da deficiência de G6PD.
− Corpúsculos de Pappenheimer (siderossomos): Grânulos de ferro dispersos de modo irregular na periferia do eritrócito,
vistos nas síndromes mielodisplásicas e no hipoesplenismo, preferencialmente com uso da coloração de Perls.
− Anéis de Cabot: Restos do fuso mitótico vistos raramente na anemia perniciosa e nas síndromes mielodisplásicas.
SES-PE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA. Os achados do hemograma são importantes na investigação clínica. Assinale a opção
que correlaciona CORRETAMENTE, de cima para baixo, as alterações da hematoscopia com seu respectivo diagnóstico.
☐ Esquizócitos ........... A. Anemia Falciforme;
☐ Drepanócitos ......... B. Anemia Ferropriva;
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☐ Dacriócitos ............. C. Anemia Hemolítica Autoimune;
☐ Macro-Ovalócitos .. D. Deficiência de B12;
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☐ Poiquilócitos .......... E. Mielofibrose;
..................................... F. Síndrome Hemolítica Urêmica.
A. F–A–E–D–B.
B. C–B–A–D–E.
C. C–B–A–F–E.
D. C–A–E–D–B.
E. F–A–E–D–C.
COMENTÁRIO: Questão direta, que cobra a ligação entre a hematoscopia e as doenças.

− Esquizócitos: Característicos das anemias hemolíticas microangiopáticas (sendo a Síndrome Hemolítico Urêmica – SHU –
uma causa comum):
− Drepanócitos (hemácias em foice): típicos da anemia falciforme;
− Dacriócitos (hemácias em lágrima): presentes principalmente na mielofibrose e betatalassemia;
− Macro-ovalócitos: presentes na deficiência de vitamina B12 (principal causa de VCM elevado);
− Poiquilócitos (hemácias de formatos anormais): estão presentes sobretudo na anemia ferropriva, mas também em outras
anemias, como megaloblástica.
RESPOSTA: Letra A.
• Para a abordagem diagnóstica das anemias, empregam-se dois sistemas de classificação que são baseados em
morfologia e fisiopatologia:
− Classificação morfológica: Baseia-se na avaliação dos índices hematimétricos fornecidos pelo hemograma.
De acordo com o VCM, as anemias podem ser classificadas em microcíticas, normocíticas e macrocíticas.
De acordo com o HCM ou CHCM em hipocrômica, normocrômica e hipercrômica.
✓ Anemia microcítica e hipocrômica:
a) Reticulócitos diminuídos: anemia ferropriva, anemia de doença crônica (estoques de ferro normais), intoxicação
por chumbo, anemia sideroblástica (ambas por déficit na síntese do heme).
b) Reticulócitos aumentados: talassemia.
✓ Anemia normocítica e normocrômica:
a) Reticulócitos diminuídos ou normais: anemia de doença crônica, endocrinopatias (diabetes, hipotireoidismo),
insuficiência renal crônica, anemia sideroblástica etc.
b) Reticulócitos aumentados: anemias hemolíticas.
✓ Anemia macrocítica e normocrômica:
a) Reticulócitos diminuídos: anemia megaloblástica, mielodisplasia, anemia aplásica, hipotireoidismo (mais comum
é ser normocítica, mas pode ser macrocítica), hepatopatia, alcoolismo.
b) Reticulócitos aumentados: anemias hemolíticas.
OBS.: Um RDW aumentado sugere anemia carencial.
− Classificação fisiopatológica: Baseia-se na contagem de reticulócitos, considerado um marcador da produção de
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eritrócitos. Os reticulócitos são as células imediatamente precursoras das hemácias, representando normalmente 0,5-
2% do total de células vermelhas circulantes (25.000 a 100.000/mm3, em valores absolutos).
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Figura 12 – Achado de Reticulócitos no Esfregaço de Sangue Periférico (coloração azulada).
Fonte: https://br.pinterest.com/pin/386957792978474728/
✓ Pela contagem reticulocitária, classificamos as anemias de acordo com a capacidade de resposta da medula óssea
frente à queda do pool de hemácias na circulação:
− Hipoproliferativas: Aquelas sem resposta medular adequada, logo, sem reticulocitose – geralmente por falta de nutrientes que
servem de substrato para a formação das hemácias ou doenças próprias da medula (carenciais, distúrbios medulares,
deficiência de eritropoietina, anemia por doenças crônicas).
− Hiperproliferativas: há resposta medular adequada, logo, com reticulocitose (hemolítica ou sangramento agudo), sendo a
anemia causada por excesso de destruição hemática.
✓ Diante de uma queda no número de hemácias circulantes, espera-se que haja um aumento da produção de novos
eritrócitos pela medula óssea, estimulado pela maior liberação renal de eritropoietina. Esse aumento na produção
medular de hemácias pode ser medido pela contagem de reticulócitos. Acontece que o valor de reticulócitos
informado pelos laboratórios costumam vir em números percentuais, valores relativos; portanto, devem ser
corrigidos pelo valor de hemoglobina ou do hematócrito, que refletem o número total de hemácias:
− Índice de Reticulócitos Corrigido (IRC) = Ht/40 x % reticulócitos ou Hb/15 x % reticulócitos.
✓ Em casos de anemia moderada ou grave, em geral, os níveis de eritropoietina se elevam muito, reduzindo o tempo
de maturação reticulocitária na medula óssea. Por exemplo, quando o Ht está abaixo de 25%, esse tempo cai para a
metade. Como esses reticulócitos não refletem a produção medular eritroide, precisamos corrigir este fator. É só
dividir tudo por 2 (metade). Assim, definimos o Índice de Produção Reticulocitária:
− Índice de Produção Reticulocitária (IPR) = Ht/40 x % reticulócitos ÷ 2 ou Hb/15 x % reticulócitos ÷ 2.
✓ O IPR, portanto, é o índice que reflete as duas correções explicadas anteriormente. Por isso, é o mais fidedigno para
classificar as anemias em hipoproliferativas ou hiperproliferativas.
− IPR > 2-3 → anemia é considerada hiperproliferativa;
− IPR < 2 → anemia hipoproliferativa.
As Provas não costumam cobrar essa correção e usam o valor percentual ou absoluto dos reticulócitos. Quando a questão
fornecer o número absoluto de reticulócitos, este deverá ser maior do que 100.000/mm3 nas anemias hiperproliferativas.
Quando o resultado vier em termos percentuais, a interpretação é mais desafiadora, já que um valor percentual mais
elevado não necessariamente refletirá reticulocitose.
O valor percentual poderá estar elevado por uma diminuição da quantidade de hemácias circulantes, e não por um
aumento verdadeiro no número de reticulócitos.
Como dica para a Prova, quanto maior o valor percentual de reticulócitos, maior a chance de tratar-se de uma anemia
hiperproliferativa.
Anemia Hiperproliferativa (com Reticulocitose): Anemia Hipoproliferativa (sem Reticulocitose):

Consumo periférico de hemácias com medula Falha medular na produção de novas hemácias, indicando falta de estímulo exógeno fisiológico,
normorresponsiva. de substrato para produção celular ou dano medular direto.
− Anemia hemolítica; − Anemias carenciais (ferropriva, carência de B12);
− Sangramento agudo. − Anemia de doença crônica;
− Doença renal crônica (↓Eritropoietina);
− Doenças medulares (anemia aplásica, mielodisplasias, infiltração tumoral,
toxinas/quimioterápicos).
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Lembra do caso clínico que apresentamos no início desta apostila?
1. Classifique a anemia de acordo com os critérios fisiopatológico e morfológico:
Classificação morfológica: Anemia macrocítica (VCM > 100) e normocrômica (HCM normal).
Classificação fisiopatológica: Anemia hipoproliferativa (contagem total de reticulócitos está baixa).
As anemias hipoproliferativas são decorrentes de uma diminuição/incapacidade de eritropoiese, que decorre da falha
medular na produção de novas hemácias, geralmente por falta de estímulo exógeno fisiológico, de substrato para
produção celular (principalmente por deficiências nutricionais) ou dano medular direto. As principais representantes são:
anemia ferropriva, anemia de doença crônica e anemia megaloblástica.
• A deficiência de ferro é a principal causa de anemia, em adultos e sobretudo em crianças, de todo o mundo. Estima-
se que 60% das anemias no mundo sejam causadas pela anemia ferropriva, sendo ainda mais comum nos países
subdesenvolvidos. A perda sanguínea, devido à menstruação ou sangramento gastrointestinal, é o principal fator
predisponente.
• Mais comum em mulheres do que em homens (devido à perda de ferro na menstruação e na gravidez).
• O ferro é um elemento crítico na função de todas as células: além de ter, como principal função, carrear O2 para as
células, é essencial para a produção de energia, síntese de DNA e proliferação celular.
• Ao mesmo tempo que é indispensável, o corpo deve se proteger do excesso de ferro livre, que é tóxico e participa de
reações químicas que geram radicais livres, além de poder depositar-se em determinados tecidos, levando a uma
doença conhecida como hemocromatose.
• As necessidades de ferro variam de acordo com a fase da vida. Por exemplo, homens adultos têm necessidades diárias
de 1mg/dia de ferro elementar, mulheres jovens têm uma necessidade maior (1,4mg/dia), em virtude da perda de
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sangue na menstruação, gestantes/lactantes necessitam de 2-5mg/dia, enquanto crianças de 6 meses a 2 anos e
adolescentes também têm necessidades ainda maiores, por causa do crescimento mais acelerado nessa fase da vida.
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• A quantidade corporal total de ferro está em torno de 50 mg/kg no homem e 35 mg/kg na mulher. A maior parte
(~65-75%) é encontrada nas hemácias (ligada ao grupamento heme da hemoglobina); uma parcela menor (25%) pode
ser encontrada nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os compartimentos armazenadores de ferro.
12,5% está presente na mioglobina e enzimas e o restante (~2%) está circulando livre no plasma, ligado à transferrina:
− Ferritina: Na verdade, corresponde à apoferritina (proteína de fase aguda sintetizada pelo fígado) ligada ao ferro.
Consiste na principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo. A concentração sérica de ferritina é
diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo;
− Hemossiderina: É um derivado da ferritina, após proteólise, por enzimas lisossomais. Funciona também como uma
proteína armazenadora, porém, de liberação muito mais lenta;
− Transferrina (Siderofilina): É uma proteína sintetizada pelo fígado, responsável pelo transporte de ferro no plasma.
• O estômago e principalmente intestino delgado (principalmente duodeno e jejuno proximal) são as regiões
responsáveis pela absorção de todo o ferro alimentar. Uma dieta ocidental, normalmente contém, aproximadamente,
10-20 mg de ferro por dia (apenas 10-20% são absorvidos);
• Existem duas formas de ferro alimentar: a forma heme (de origem animal) e a forma não heme (hidróxido férrico, de
origem vegetal). A forma heme é mais bem absorvida (10-20%) do que a forma não heme (5-10%). Por isso, as fontes
animais (carne vermelha, frango e frutos do mar) são as mais importantes em termos de biodisponibilidade de ferro.
• O pH ácido do estômago promove a conversão do íon férrico (Fe3+) em íon ferroso (Fe2+), aumentando sua absorção,
o que pode ser potencializado pela ingesta de ácidos orgânicos, como o ácido ascórbico (vitamina C), cítrico e málico.
O organismo humano não tem uma via fisiológica de eliminação do ferro. A principal via de eliminação corpórea do ferro
é através da descamação epitelial da mucosa intestinal e da pele (1-2mg/dia).
• A ferroportina é a proteína transmembrana responsável por transportar o ferro do lúmen intestinal para a corrente
sanguínea; esta proteína também facilita o transporte do ferro para a transferrina. A ferroportina pode ser inibida
pela hepcidina (produzida durante estados de inflamação).
• Ao atingir a circulação, o ferro é carreado por uma glicoproteína especial, a transferrina, que é sintetizada pelo fígado
e tem a capacidade de transportar duas moléculas de ferro. Na medula óssea, precursores eritroides possuem grande
quantidade de receptores de transferrina em sua membrana e, por isso, este será o seu principal destino.
Quanto menos ferro no organismo, MAIOR a avidez, ou seja, a “vontade” da transferrina de se ligar ao ferro (por isso, a
capacidade total de ligação do ferro aumenta – TIBC).
• A transferrina plasmática chega à MO e é internalizada pelos receptores nas membranas dos eritroblastos.
• O ferro incorporado pelas células medulares tem dois destinos básicos:
− Ser armazenado pela ferritina dentro das próprias células da medula;
− Ser captado pelas mitocôndrias dessas células e introduzido em protoporfirina, para formar a heme da hemoglobina.
• O ferro, então, passa a fazer parte da estrutura da hemoglobina, circulando nas hemácias por 120 dias.
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• Quando as hemácias se tornam senis, são fagocitadas por macrófagos nos sinusoides esplênicos (hemocaterese).
• O ferro liberado desta lise celular (20-25 mg/dia) é reciclado dentro dos macrófagos esplênicos a 2 destinos básicos:
− Ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos próprios macrófagos;
− Ser liberado no plasma, ligando-se à transferrina e sendo novamente captado pelos eritroblastos da medula óssea. Essa
é a principal fonte de ferro para a produção de novas moléculas de hemoglobina.
OBS.: A hepcidina é um hormônio sintetizado no fígado, geralmente durante estados de inflamação, que tem a
capacidade de interferir no metabolismo do ferro, inibindo a liberação do ferro armazenado nos enterócitos, no
macrófago e na medula óssea, além de diminuir a absorção pelos enterócitos (através da inibição da ferroportina):
− A hipóxia inibe a sua síntese;
− Sobrecarga de ferro e citocinas inflamatórias estimulam sua produção (mecanismo que dá origem à anemia de
doença crônica);
− Encontra-se elevada em situações de aumento dos estoques de ferro e diminuída na anemia ferropriva.
Perda e ganho corporal de ferro: O organismo humano não é capaz de eliminar o ferro já estocado em seu interior. Logo:
− Pacientes que se submetem cronicamente a diversas hemotransfusões intoxicam-se pelo ferro, pois não conseguem
eliminar o ferro estocado, desenvolvendo hemocromatose secundária;
− Quem protege contra uma intoxicação pelo ferro é o próprio local responsável pela sua absorção: a mucosa intestinal. O
ferro em excesso fica estocado na mucosa até que a descamação do epitélio intestinal o elimine. Existem, entretanto, três
doenças que aumentam patologicamente a absorção intestinal de ferro e que têm, na diminuição da hepcidina, um
mecanismo fisiopatológico: as talassemias, a anemia sideroblástica e a hemocromatose primária (hereditária). Nessas
desordens, a reposição inadvertida de ferro pode levar à intoxicação.
− Outro conceito importante que se depreende do metabolismo do ferro é o seguinte: como não existe nenhuma via de
eliminação “ativa” desse metal, um quadro de ferropenia decorre, quase sempre, de perda sanguínea: o sangramento
CRÔNICO é a principal causa de anemia ferropriva em adultos!
Ferro
armazenado na
Ferritina.
Hepcidina
Eritrócito
Duodenal. Macrofago
Reticuloendotelial.
1-2 mg/dia.
Ferro ligado Células

a Transferrina. 25 mg/dia Vermelhas.
Precursor
Eritroide.
Hepatócito.
Ferro Heme.
armazenado na
Ferritina.
Figura 13 – Ciclo do Ferro: Os enterócitos duodenais absorvem aproximadamente 1 a 2 mg de ferro por dia para compensar as perdas. O ferro absorvido
circula ligado à transferrina e é sobretudo enviado à medula óssea para ser usado pelos precursores eritroides na síntese do heme.
Os eritrócitos circulantes senis são eliminados pelos macrófagos reticuloendoteliais, que liberam o ferro do heme para exportá-lo para a
circulação ou armazená-lo na ferritina. Os hepatócitos são outro local de armazenamento de ferro, como ferritina, e o principal local de
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produção do hormônio peptídico hepcidina. A hepcidina bloqueia a liberação de ferro dos enterócitos e macrófagos reticuloendoteliais ao
degradar a ferroportina exportadora de ferro. Fonte: Adaptado de: Fleming RE, PONKA P. N. Engl. J. Med. 2012.
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• Para desenvolver anemia ferropriva, é necessário primeiro que se instale um estado de deprivação de ferro, ou seja,
que haja um balanço negativo do ferro corporal, até que seja consumido todo o estoque armazenado desse metal.
Esse processo, em geral, ocorre após 3 meses de balanço negativo.
• Toda anemia ferropriva diagnosticada deve ter sua ETIOLOGIA elucidada (esse pequeno detalhe é comumente cobrado
nas Provas):
Causas de deficiência de ferro
Perdas menstruais excessivas (causa mais comum em mulheres na menacme);
Doenças do trato gastrointestinal (TGI): varizes, hérnia de hiato, úlcera péptica, doença inflamatória
intestinal (DII), diverticulose, hemorroidas (principalmente homem e/ou idosos), câncer de estômago e
intestino, angiodisplasia e telangiectasia hemorrágica familiar, ancilostomíase e tricocefalíase (observar
eosinofilia!).
Perda de sangue
Doadores regulares de sangue.
Outras: hemoglobinúria paroxística noturna, distúrbios da hemostasia, hematúria, hemoptise, epistaxe,
doença renal crônica (DRC) em hemodiálise, uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) e
anticoagulantes.
ATENÇÃO: SANGRAMENTO CRÔNICO!
Má absorção de Ferro Doença celíaca, gastrite atrófica, gastrectomia, cirurgias bariátricas, deficiência de Zinco
Crescimento acelerado, lactação e gestação (reposição de sulfato ferroso tem sido rotina durante a
Aumento fisiológico da demanda
gestação)
Dieta inadequada Veganos, crianças entre 6-24 meses, idosos, população carente
Indeterminada Entre 5-20% dos casos, a causa não é esclarecida
• Atenção especial para CRIANÇAS:

− Ao nascimento, os estoques de ferro são suficientes para prover eritropoiese nos primeiros 6 meses de vida. Se a criança
tem baixo peso ao nascer ou apresentou sangramento, os estoques não são suficientes e há desenvolvimento anemia.
O retardo no clampeamento do cordão umbilical diminui riscos de insuficiência de ferro.
− O desmame precoce da amamentação, sem suplemento de ferro e sem fórmulas ou alimentos enriquecidos em ferro,
assim como o consumo excessivo de leite de vaca (associada à perda de sangue oculto nas fezes) aumentam o risco de
anemia ferropriva em crianças.
− A necessidade aumentada pelo crescimento ou sangramento gastrointestinal por infestação parasitária são as principais
causas de anemia nas crianças (especialmente ancilostomíase e tricuríase). Causas menos comuns de sangramento
nesta faixa etária podem acontecer, como doença ulcerosa péptica, divertículo de Meckel, hemangioma ou DII.
Homens adultos e mulheres pós-menopausa: SUSPEITAR DE SANGRAMENTO ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO.
Em pacientes com mais de 50 anos, investigar câncer de cólon (colonoscopia), mesmo na presença de outra causa de
sangramento crônico (por exemplo: doença ulcerosa péptica, confirmada por endoscopia digestiva alta), pois câncer de
cólon direito não costuma alterar hábito intestinal.
A investigação de outras causas menos comuns, como: doença celíaca, gastrite atrófica autoimune e infecção por
Helicobacter pylori é recomendada em duas categorias de pacientes:
− Homens e mulheres pós-menopausa com anemia ferropriva, com estudos para causas gastrointestinais negativos.
− Mulheres em idade fértil e crianças/adolescentes refratários à administração oral de ferro, nos quais há maior suspeita de
má absorção.
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• Os sinais e sintomas do estado ferropênico podem ser divididos em:
(1) Relacionados à anemia;
(2) Relacionados à ferropenia:
− Sinais e sintomas da anemia:
✓ Astenia (fadiga, indisposição física, queda do rendimento intelectual);
✓ Insônia;
✓ Palpitações, angina;
✓ Queda de cabelo;
✓ Cefaleia.
− Sinais e sintomas da carência nutricional e da ferropenia
(independentes da anemia):
1. Relacionados a qualquer carência (ferropriva, megaloblástica):
− Glossite (ardência e língua despapilada);
− Queilite angular (lesão nos ângulos da boca).
2. Relacionados à carência de ferro:
− Perversão do apetite, pica ou parorexia, que é desejo de comer alimentos de baixo valor nutricional, como amido,
gelo (pagofagia), terra etc.;
− Coiloníquia (unhas em colher);
− Esplenomegalia: Observada em até 15%, por motivos não claros;
− Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly (disfagia pela formação de uma membrana fibrosa na junção
entre a hipofaringe e o esôfago);
− Síndrome das pernas inquietas (desconforto significativo das pernas em repouso, melhora com movimentação);
− Esclera azulada (raro);
− Bitúria ou beetúria: Existe um pigmento na beterraba que se chama betalaína, que até em indivíduos normais,
pode provocar uma coloração avermelhada da urina.
− Os íons ferro são responsáveis por “descolorir” a betalaína, logo, indivíduos com pouco ferro apresentam um
maior nível de betalaína, provocando a coloração avermelhada da urina.
Figura 14 – Glossite. Fonte: https://docplayer.com.br/84622170-Etiologias-iron2009-cap-4-ebmt2008.html
Figura 15 – Queilite Angular. Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-

deficiente/anemia-por-deficiência-de-ferro
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Figura 16 – Coiloníquia. Fonte: https://opas.org.br/queilite-angular-sintomas-causas-e-tratamento/
Figura 17 – Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly. Fonte: https://www.pinterest.ca/pin/463659724133300330/
Figura 18 – Endoscopia Digestiva Alta mostrando Anel Esofágico em paciente com Anemia Ferropriva e a Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-
Kelly. Fonte: Malta Medical Journal, v. 26. Issue 02, 2014.
SES-PE 2023 ACESSO DIRETO. Durante o exame físico de uma paciente de 25 anos, você observa a alteração ungueal
apresentada na figura abaixo. Qual dos sintomas/sinais abaixo citados NÃO é relacionado ao achado?
A. Vontade compulsiva de chupar gelo.
B. Disfagia.
C. Síndrome das pernas inquietas.
D. Coloração avermelhada da urina após ingestão de beterraba.
E. Abatiestesia
COMENTÁRIO: Nessa imagem, podemos observar uma coiloníquia (ou unha em formato de colher). Encontramos esse
achado na anemia ferropriva…logo, vamos analisar quais das alternativas não aponta um sintoma/sinal relacionado a
anemia ferropriva.
A. Correta. A pica ou pagofagia (vontade de chupar gelo) se relaciona com a anemia ferropriva e se resolve com o aumento do
nível de ferro.
B. Correta. É raro, mas podemos encontrar em mulheres brancas com idade mais elevada, caracterizando a síndrome de
Plummer-Vinson (SPV), também conhecida como síndrome de Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica, é conhecida pela
presença da tríade clássica de disfagia cervical, anemia ferropriva e membrana no esôfago superior.
C. Correta. Esse sinal pode ser encontrado na deficiência de ferro.
D. Correta. A bitúria. Existe um pigmento na beterraba que se chama betanino ou betalaína, que até em indivíduos normais,
pode provocar uma coloração avermelhada da urina. Os íons ferro são responsáveis por “descolorir” a betalaína, logo,
indivíduos com pouco ferro apresentam um maior nível de betalaína, provocando a coloração avermelhada da urina.
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E. Incorreta. A abatiestesia se refere a diminuição da sensibilidade profunda (propriocepção), que está presente na deficiência
de B12 e não na de ferro.
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RESPOSTA: Letra E.
• O diagnóstico de anemia ferropriva sempre deve ser cogitado em qualquer paciente com anemia (pois, além de ser
comum em várias idades, pode associar-se às demais formas de anemia): deve-se solicitar cinética de ferro em todo
paciente anêmico.
A anemia ferropriva nunca deve ser considerada como o diagnóstico final! Por trás do quadro anêmico, existe quase
sempre uma doença de base que deve ser investigada, geralmente relacionada à perda sanguínea crônica de pequena
monta (cujo diagnóstico etiológico pode ser benigno ou maligno) INVESTIGAR SEMPRE!
• Estágios da anemia ferropriva:

− 1° Balanço negativo de Ferro: Depleção dos estoques de ferro (ferritina baixa) sem anemia;
OBS.: Em situações de inflamação crônica ou outros estímulos há aumento de ferritina, assim, a ferritina normal ou
alta não exclui a possibilidade de deficiência de ferro.
− 2° Eritropoiese com deficiência de ferro e anemia discreta.
− 3° Anemia ferropriva.
Tabela 2 – Diferentes estágios da deficiência de ferro.

Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
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Alterações Laboratoriais nos Diferentes Estágios da Deficiência do Ferro
1° Deficiência de Fe 2° Eritropoiese com 3° Anemia Ferropriva
latente deficiência de Fe
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Ferro Medular Ausente Ausente Ausente
Zinco protoporfirina Normal Normal ou ↑ ↑
sTfR ↑ ↑ ↑
Ferritina Normal ou ↓ ↓ ↓
TIBC Normal ou ↑ ↑ ↑
Ferro sérico Normal ou ↓ ↓ ↓
IST Normal ou ↓ ↓ ↓
Reticulócitos Normal ou ↓ Normal ou ↓ ↓
VCM Normal Normal ou ↓ ↓
RDW Normal Normal ou ↑ ↑
Hb Normal Normal ou pouco ↓ ↓

sTfR = Receptor solúvel da Transferrina; TIBC = Capacidade total de ligação ao ferro; IST = Índice
de Saturacão da Transferrina; VCM = Volume Corpuscular Médio; RDW = Índice de Anisocitose
Eritrocitária
• Dados do hemograma e do esfregaço periférico são de grande valia, mas a confirmação diagnóstica é feita pela
cinética do ferro: ferro sérico, TIBC (Total Iron Binding Capacity ou capacidade de ligação total do ferro), índice de
saturação de transferrina (IST) e ferritina sérica:
− Hemograma e Hematoscopia:
✓ Anemia normocítica e normocrômica (no início) e microcítica e hipocrômica (clássico), anisocitose (alteração do
tamanho das hemácias), poiquilocitose (alteração da forma das hemácias).
✓ Reticulócitos inapropriadamente normais ou diminuídos.
✓ Trombocitose (75% dos casos): Causada pelo sangramento ou pelo estímulo direto da eritropoetina (similaridade
bioquímica à trombopoetina). Geralmente menor que 800.000.
✓ Situações de deficiência de ferro severa podem levar a alterações importantes no esfregaço de sangue periférico,
como hemácias em alvo, hemácias em lápis ou cigarro.
A cinética do ferro corresponde a: ferro sérico, ferritina sérica, TIBC (Total Iron Binding Capacity ou capacidade de ligação
total do ferro) e índice de saturação de transferrina (IST).
− Ferro sérico: Encontra-se baixo na anemia ferropriva (geralmente < 15-30mg/dL), mas eleva-se imediatamente após a
reposição oral e parenteral, permanecendo, neste último caso, elevado por semanas;
− Ferritina sérica: Teste indicado para documentar a deficiência de ferro. O 1º parâmetro a se alterar na anemia ferropriva!
✓ Ferritina sérica alta: Reserva total de ferro aumentada ou inflamação (a ferritina é uma proteína de fase aguda);
✓ Ferritina sérica baixa: Reserva total de ferro diminuída:
− Ferritina < 15-30 ng/mL → típico de anemia ferropriva.
− Ferritina > 100 ng/mL → praticamente afasta anemia ferropriva.
OBS.: A reposição de ferro afeta os valores de ferritina. Quando queremos diagnosticar a etiologia correta de uma
anemia, em indivíduos utilizando ferro oral ou parenteral, devemos aguardar cerca de uma semana a um mês,
respectivamente, após suspensão da reposição de ferro, para obtermos um valor de ferritina mais confiável.
Nas fases iniciais da deficiência de ferro, a única alteração morfológica pode ser a anisocitose.
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A ferritina é o primeiro exame laboratorial a alterar-se na anemia ferropriva.
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• Índice de Saturação da Transferrina (Sat. Transferrina = Fe/TIBC): A transferrina é o transportador do ferro. Quando
os níveis de ferro estão baixos, o fígado produz mais transferrina para compensar, a saturação da transferrina diminui.
• IST < 15% → típico de anemia ferropriva (VR = 30-40%), no entanto, na anemia de doença crônica, o IST algumas vezes
se encontra igualmente baixo.
• TIBC (Total Iron-Binding Capacity = Transferrina x 2) ou CTLF (Capacidade Total de Ligação do Ferro):
Medida indireta da transferrina - Refletem os sítios totais (ligados e disponíveis) de ligação da transferrina e, portanto,
varia de acordo com a concentração de transferrina sérica.
• Em resposta à carência do ferro, o fígado produz mais transferrina, que consequentemente terá mais sítios de ligação:
− TIBIC > 360 mg/dL (geralmente > 400 mg/dL) → típico da anemia ferropriva;
− TIBIC < 300 mg/dL → anemia de doença crônica e diagnósticos diferenciais.
• Proteína Receptora da Transferrina (PRT) ou soluble Transferrin Receptor Protein (sTfR): as células eritróides possuem
o maior número de receptores da transferrina (PRT), os quais são liberados na circulação pela medula óssea,
sobretudo após depleção importante dos estoques de ferro. Considerado o índice mais fidedigno por alguns autores.
− PRT ↑ → anemia ferropriva;
− PRT ↓ → anemia de doença crônica.
• Protoporfirina Eritrocitária Livre: Protoporfirina é um intermediário na síntese do heme. Esta encontra-se aumentada
na deficiência de ferro, pois, como não há ferro para formação do grupo heme, a protoporfirina se acumula:
− Protoporfirina ↑ (> 30 mcg/dL) → anemia ferropriva ou intoxicação por chumbo.
• Aspirado de Medula Óssea (Mielograma): É o exame de maior acurácia (padrão-ouro) para o diagnóstico de anemia
ferropriva, porém, só é raramente usado em casos duvidosos. Com a coloração para ferro com azul da Prússia, é
possível identificar a ausência de ferro nos macrófagos e eritroblastos da medula.
Diagnóstico laboratorial básico da anemia ferropriva:

Anemia hipocrômica e microcítica com anisocitose =
Hemograma
Hb , HCM , CHCM , VCM , RDW 
Plaquetometria Plaquetose
Cinética do ferro Ferro sérico , Ferritina , TIBC , IST 

Hb: hemoglobina, VCM: volume corpuscular médio, HCM: hemoglobina corpuscular média, CHCM: concentração de HCM,
RDW: Red Cell Distribution width.
SURCE-CE 2017 ACESSO DIRETO. Paciente feminino, 20 anos, procura ambulatório queixando-se de fraqueza, mal-estar
e dores ocasionais, nas pernas, há aproximadamente um mês. Ao exame físico, apresenta língua careca, palidez
cutaneomucosa, frequência cardíaca de 88 batimentos por minuto, sem outras alterações. Ao hemograma, apresenta Hb
7,0 g/dL, VCM 62 fL, RDW 18%, Leucócitos de 3700/mm 3, com neutrófilos de 2200/mm 3 e plaquetas de 615.000/mm3.
Qual a conduta apropriada, além da revisão do esfregaço do sangue periférico e da contagem de reticulócitos?
A. Solicitar eletroforese de hemoglobina, iniciar ácido fólico e avaliar indicação de início de transfusão crônica.
B. Solicitar Coombs direto, desidrogenase láctica, bilirrubina total e frações e iniciar corticoide e ácido fólico.
C. Solicitar proteína C reativa, VHS, investigar doença de base e transfundir unidade de concentrado de hemácias.
D. Solicitar ferro, ferritina e capacidade total de fixação do ferro, iniciar ferro oral e avaliar fonte de sangramento.
COMENTÁRIO: Paciente jovem de 20 anos, com sinais e sintomas que sugerem uma anemia (fraqueza, mal-estar, palidez
cutaneomucosa) e de etiologia carencial (língua careca – glossite). A anemia foi confirmada e possui um padrão de
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microcítica e com altos níveis de anisocitose (RDW elevado). Nossa principal hipótese diagnóstica para essa paciente é
de anemia ferropriva. Para confirmação, devemos proceder com a solicitação da cinética do ferro (ferro, ferritina e
capacidade total de fixação do ferro); se confirmado, devemos iniciar o tratamento. Lembrar que toda anemia ferropriva
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diagnosticada deve ter sua ETIOLOGIA elucidada, desse modo, devemos procurar fontes de sangramento na paciente em
questão. Nessa faixa etária, a principal etiologia é hipermenorreia. O principal diagnóstico diferencial de anemias
micro/hipo é entre anemia ferropriva e talassemias, mas, na talassemia, o RDW é classicamente normal (A, Incorreta).
A paciente em questão não tem indícios de anemia hemolítica (aumento de bilirrubina indireta, LDH, redução de
haptoglobina, ictéricia) (B, Incorreta) e nem tem uma doença de base que possa / irá levar à anemia de doença crônica
(C, Incorreta).
RESPOSTA: Letra D.
• O tratamento deve consistir na reposição de ferro (dieta + suplementação) e o tratamento da causa base.
• Apesar da terapia dietética exclusiva ter pouco valor devido à baixa biodisponibilidade do ferro nos alimentos, a dieta
rica em ferro deve ser encorajada através do consumo de alimentos como feijão, lentilha, fígado de boi, bife, tofu,
pasta de amendoim, ostras, camarão e cereais.
• Sempre prescrever suplementação de ferro:
− Ferro oral:
✓ A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 100-200 de ferro elementar por dia. Em crianças, a
dose deve ser de 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar, dividindo em uma a três tomadas diárias;
✓ A absorção do sulfato ferroso é melhor quando administrado de estômago vazio, 1 a 2 horas antes das refeições, de
preferência, associado à vitamina C (como suco de laranja).
✓ Tomar cuidado, pois alguns alimentos podem prejudicar a absorção do ferro (leite e suplementos de cálcio, café,
chá preto, ovo, fibras, cereais, ovos e refrigerante).
✓ Como o efeito colateral mais comum do ferro oral é a intolerância gástrica, podendo acometer até 70% dos
pacientes. Estratégias para reduzir intolerância gástrica são:
a) Diminuir número de ingestões diárias (uma vez ao dia-também maximiza a absorção de ferro quando comparado
a múltiplas doses diárias), podendo fazer ingesta em dias alternados;
b) Uso de sulfato ferroso de liberação estendida com mucoprotease.
c) Diminuir quantidade de ferro elementar por comprimido;
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d) Ingesta junto com as refeições, apesar da diminuição da absorção.
✓ Tem crescido a tendência de se utilizar a suplementação em dias alternados. Em idosos, pode-se inclusive utilizar
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doses menores de ferro elementar (15mg/dia), sem prejuízo na eficácia do tratamento e com maior tolerabilidade.
A absorção do ferro depende de vários fatores, desse modo, é importante conhecer as condições que podem estimular
ou inibir absorção de ferro:
− Estimulam: Ácido ascórbico (Vitamina C), ácidos orgânicos (cítrico, málico) e proteínas da carne;
− Inibem: Fitatos (presente em fibras dietéticas e cereais), fosfato (presentes em ovos e leite), aditivos (EDTA), minerais (Ca,
Zn, Cu, Co, Mn).
Tabela 3 – Apresentações disponíveis de Ferro Oral.

De forma geral, não há diferença clinicamente relevante na eficácia entre as apresentações disponíveis.
Ferro Quelato
Fumarato Ferroso Ferro Polimaltose Ferro Carbonila
Sulfato Ferroso NEUTROFER®
FERRINI® NORIPURUM® COMBIRON FÓLICO®
FERROCHEL®
Absorção Rápida. Rápida. Rápida. Rápida. Lenta.
Quantidade de Ferro
20-36% 20% 32% 30% 98%
Elementar
Náuseas, Epigastralgia, Náuseas, Epigastralgia, Náuseas, Epigastralgia,

Efeitos Adversos Infrequentes. Infrequentes.
Diarreia, Constipação. Diarreia, Constipação. Diarreia, Constipação.
Toxicidade Alta. Média. Média. Baixa. Baixa.
Tolerância e Adesão ao
Baixa. Média. Média. Alta. Alta.
Tratamento
Custo Baixo. Médio. Médio. Médio. Médio.

− Ferro parenteral:
✓ As indicações para ferro parenteral são:
− Síndrome da má absorção duodeno jejunal (ex.: doença celíaca);
− Doença inflamatória intestinal;
− Intolerância às preparações orais;
− Anemia ferropriva refratária à terapia oral, apesar da adesão terapêutica (pesquisar doença celíaca nesse
paciente);
− Necessidade de reposição imediata de estoques de ferro, quando utilizamos, por exemplo, a eritropoetina
recombinante humana em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico;
− Testemunhas de Jeová;
− Mutação da TMPRSS6 (resposta parcial).
✓ A apresentação mais antiga de ferro parenteral é o ferro-dextran, que contém 50 mg de ferro elementar por mL de
solução. A via preferencial utilizada é a endovenosa, mas o uso intramuscular também é possível (embora deva ser
desestimulado – risco de sarcoma de partes moles e hiperpigmentação no local da aplicação). Hoje a formulação
mais utilizada é o sacarato de hidróxido de ferro III (NORIPURUM), com 20 mg de Fe/mL;
✓ A dose total requerida é diretamente proporcional ao déficit de ferro na hemoglobina, somado à quantidade
necessária para repor os estoques de ferro (aproximadamente 1.000 mg no homem; 600 mg na mulher):
Déficit de Ferro da Hemoglobina:

(15 – Hb) x Peso (kg) x 2,3
Dose de Ferro a ser reposta = Déficit de Ferro da Hemoglobina + Déficit de Estoque
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Dose parenteral = [(15 – Hb) x Peso (kg) x 2,3] + 1000 (Homem)
Dose parenteral = [(15 – Hb) x Peso (Kg) x 2,3] + 600 (Mulher)
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✓ O déficit total de ferro pode ser reposto em dose única, diluída em soro fisiológico ou glicosado a 5%, ou então
(modo preferencial) em doses fracionadas. Seja como for, quanto maior a carga férrica, mais lenta deve ser a infusão
(> 1 hora);
✓ O principal efeito colateral é a anafilaxia, reação relativamente comum com a antiga apresentação de ferro-dextran
de alto peso molecular, porém, rara com as apresentações atualmente disponíveis. Deve ser feito em ambiente
hospitalar e, em caso de surgimento abrupto de dor torácica, sibilos, queda da pressão arterial ou outras
manifestações sistêmicas, a infusão deve ser interrompida. Sintomas tardios podem surgir, como artralgia, rash
cutâneo e febre baixa.
Teste de tolerância ao ferro: Ferro sérico é medido antes e 2 horas após administração via oral de 60mg de ferro
elementar; absorção normal irá resultar em uma elevação do ferro sérico de, pelo menos, 100 mcg/dL.
✓ A resposta ao tratamento deve ser avaliada após 2 semanas de reposição oral e 4-8 semanas de reposição parenteral,
através de:
− Reticulócitos: Aumentam nos primeiros dias de reposição, atingindo um pico entre 7-10 dias.
− Hemoglobina e o hematócrito: Começam a subir em 1-2 semanas e tendem a normalizar com 6-8 semanas.
− Ferritina Sérica: Deve normalizar e chegar a valores acima de 50 ng/mL, em adultos, ou acima de 15-30 ng/mL,
em crianças.
✓ A reposição de ferro deve durar pelo menos 3 a 6 meses, após normalização da hemoglobina ou até que ferritina
esteja >50ng/ml em adultos; nas crianças, a reposição deve durar 6 meses ou até ferritina >15-30 ng/mL.
✓ A hemotransfusão não faz parte do tratamento rotineiro de anemias carências.
Caso a reposição não tenha efeito, devemos pensar nas causas de anemia ferropriva refratária à absorção de ferro:
− Má aderência ao tratamento (lembrar dos efeitos colaterais gastrointestinais da reposição oral de ferro);
− Anemia multifatorial ou diagnóstico incorreto;
− Ritmo do sangramento crônico é maior que a reposição instituída;
− Má absorção de ferro oral por problemas gástricos ou duodenais (ex.: doença celíaca, infecção por H. pylori e gastrite
atrófica);
− Causas genéticas: Mutação da TMPRSS6, gene que codifica a maltriptase-2, proteína transmembrana que inibe a via de
ativação da hepcidina. Desse modo, temos níveis elevados de hepcidina, diminuindo a absorção de ferro.
• A prevenção da anemia ferropriva se baseia em políticas públicas ativas de cada país. No Brasil, o programa de
fortificação de alimentos recomenda a fortificação de farinhas de trigo e milho com fumarato ferroso em 4-9mg para
cada 100g de farinha (este mesmo programa recomenda adição de 140mcg de ácido fólico para cada 100g de farinha).
• Além disso, algumas práticas são incentivadas, como clampeamento tardio do cordão umbilical; amamentação na
primeira hora de vida; aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida; suplementação profilática de ferro para
gestantes, para crianças prematuras e que nasceram com baixo peso, assim como para crianças a termo dos 6-24
meses de vida; consumo de alimentos saudáveis com quantidade adequada e biodisponibilidade de ferro.
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Tabela 4 – Reposição de ferro oral em recém-nascidos e gestantes.
Fatores de Risco: Insuficiência placentária presumida, Síndrome hemorrágicas do 3º trimestre (placenta prévia e descolamento prematura da placenta),
má nutrição materna na gestação ou lactação, falta de suplementação de ferro na gestação ou lactação, clampeamento do cordão
umbilical precoce (< 1min), necessidade de atendimento imediato do recém-nascido ou Apgar 1min  5.
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SITUAÇÃO: SEM Fatores de Risco:
Gestantes e lactantes 40 mg de ferro elementar/dia, durante toda a gestação até o 3° mês pós-parto.
SITUAÇÃO: SEM Fatores de Risco:

Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 180 dias de vida até o 24º mês de
gestacional, em aleitamento materno exclusivo até o 6º mês. vida.
SITUAÇÃO: COM Fatores de Risco:
Recém-nascidos a termo, peso adequado para a idade
1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida até o 24º mês de
gestacional, com ou sem aleitamento materno exclusivo até
vida.
o 6º mês.
2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 30 dias de vida, durante um ano.
Recém-nascidos a termo de peso < 2.500 g.
Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano.
Recém-nascidos prematuros com peso > 1.500 g.
Recém-nascidos prematuros com peso entre 1.500 g e 1.000 g.
Recém-nascidos prematuros com peso < 1.000 g.
Recém-nascidos prematuros que receberam mais de 100 mL de Devem ser avaliados individualmente pois podem não necessitar de
concentrado de hemácias durante a internação. suplementação de ferro com 30 dias de vida, mas sim posteriormente.
• A Anemia de Doença Crônica (ADC) é a principal etiologia de anemia em pacientes internados (resposta hematológica
insuficiente perante injúrias agudas) e segunda causa mais comum de anemia (ficando atrás apenas da ferropriva). É
o principal diagnóstico diferencial da anemia ferropriva.
• Inicialmente era associada apenas a situações de infecção, inflamação ou doenças neoplásicas. Entretanto,
atualmente também é encontrada em pacientes com obesidade, diabetes mellitus (DM), insuficiência cardíaca (IC),
doenças críticas e trauma severo, assim como outras doenças associadas a estados agudos ou crônicos de ativação
imune.
• A ADC é o estado anêmico moderado (queda de 5-15 pontos no hematócrito ou 2-5 pontos na hemoglobina).
Atualmente, a literatura médica reconhece diferentes subtipos dentro dessa entidade:
− Anemia de doença crônica inflamatória: Associada a estados inflamatórios crônicos (DII, desordens reumatológicas,
infecções crônicas e malignidade). Está associada a liberação de hepcidina (mais detalhes no tópico Fisiopatologia).
Geralmente é um diagnóstico de exclusão.
− Anemia da doença renal crônica. A Doença Renal Crônica (DRC) está associada à anemia hipoproliferativa moderada a
severa. A anemia, geralmente, instala-se de forma insidiosa, quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 30-
40mL/min. O nível de anemia correlaciona-se com o estágio da DRC. As hemácias são tipicamente normocíticas e
normocrômicas, não havendo reticulocitose. O mecanismo fisiopatológico principal é a queda da produção de
eritropoietina pelos rins. Na doença renal policística, a queda da produção de eritropoietina também é baixa, enquanto
na nefropatia diabética e no mieloma a deficiência de eritropoietina é mais importante;
− Anemia de estados hipometabólicos (hipotireoidismo, doença de Addison, desnutrição e hepatopatia). A liberação de
eritropoietina é sensível às necessidades de O2, não apenas aos níveis de O2, porém, não supre a demanda. A hemácia
então reduz de tamanho e o ferro sérico é normal. Anemia hipoproliferativa leve a moderada pode se desenvolver
nesses cenários;
− Anemia do idoso. Anemia é comum em indivíduos com mais de 60-65 anos e quanto maior a idade, maior a prevalência
(aproximadamente 20% dos idosos com >85 anos). Até 40% dos idosos institucionalizados têm anemia e uma avaliação
extensa não encontra causa específica em cerca de 1/3 dos casos. Possíveis explicações para a anemia do idoso são:
resposta medular inadequada à eritropoietina; diminuição da produção de eritropoietina em relação à massa de
nefrons; aumento de citocinas inflamatórias nos idosos; mutações somáticas em genes mieloides, chamada de citopenia
clonal de significado indeterminado, com risco de transformação em neoplasia mieloide (15-20% ao ano). A anemia do
idoso está associada ao aumento do risco de quedas, internação, fragilidade e mortalidade, apesar de não estar claro se
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a correção da anemia diminui esses riscos. O ferro sérico é normal.
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• A anemia da doença crônica inflamatória é a mais comumente cobrada em Provas e decorre do aumento das citocinas
pró-inflamatórias.
Em Prova, o termo anemia de doença crônica é muitas vezes utilizado como sinônimo de anemia de doença crônica
inflamatória.
Portanto, se a Prova se referir a anemia de doença crônica sem especificar o subtipo, considerar como anemia de doença
crônica inflamatória.
• A fisiopatologia está relacionada à liberação de hepcidina pelo fígado a partir da ação de citocinas (IL-1, IL-6 e gama-
IFN e TNF alfa) e das próprias citocinas, em decorrência dos estados inflamatórios e neoplásicos, causando as
seguintes consequências:
− Reduz a ação da ferroportina → diminuição da absorção intestinal do ferro;
− Reduz a ação da ferroportina → redução da transferência de ferro dos macrófagos e locais de depósito para as células
progenitoras eritróides na MO (principal);
− Redução da vida média das hemácias para cerca de 80 dias pela formação das hemolisinas;
− Citocinas → Redução da produção renal de eritropoietina;
− Citocinas → Menor resposta dos precursores eritroides à eritropoietina (EPO).
• Dessa forma, teremos: EPO inapropriadamente normal; estoques adequados de ferro.
Interleucina 6
Fígado
Baço
Hepcidina
Hepcidina Fpn
Fpn
Fe
Fe Reciclagem do Ferro no Macrófago
Células Vermelhas
Hepcidina ↓Plasma
Fe-Tf
Medula Óssea
Clearance
Fpn de
Hepcidina
Duodeno ↓Fe
Função Renal Anormal
Figura 19 – Fisiopatologia da Anemia de Doença Crônica e Funções da Hepcidina.

Fonte: Anemia of Inflammation, NEJM, setembro, 19, 2019.
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PROGENITORES Inibição da
Infecção ERITROCITÁRIOS Eritropoese
Neoplasia (-) (+)
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INF 
INF 
IL-1, IL-6 EPO
Macrófago Rins
Ativado
Ferritina
Anemia / Hipóxia
Ferro
Hemoglobina
Figura 20 – Representação Esquemática da Ação das Citocinas sobre a Eritropoiese em Pacientes com Anemia de Doença Crônica.
Fonte: CANCADO, R. D.; CHIATTONE, C. S. Anemia de Doença Crônica. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2002.
Tabela 5 – A Hepcidina em diferentes contextos.

Fonte: Os Autores - Eu Médico Residente ©.
Situação Clínica: Hepcidina:
Inflamação ↑
Estoques de Fe
↑
aumentados
Anemia Ferropriva ↓
Hemocromatose
↓
Hereditária Juvenil
Talassemia ↓
• Geralmente, como a anemia é leve/moderada, os sinais e sintomas estão relacionados com a doença de base; porém,
em situações com condições cardíacas preexistentes, uma anemia moderada (10-11g/dL) pode levar à angina,
intolerância ao exercício e dispneia.
• A ADC deve ser suspeitada em pacientes com doenças crônicas existentes. Porém, em casos de anemia severa, a
associação com anemia ferropriva ou por deficiência de ácido fólico deve ser suspeitada.
• Pacientes com doenças crônicas muitas vezes não consomem ferro e ácido fólico de forma adequada e, no caso de
doentes renais crônicos em hemodiálise, há também a perda destes elementos durante a sessão dialítica.
• O hematócrito raramente diminui 60% dos níveis basais (geralmente Ht > 25%).
• Lembrar que o que geralmente ocorre é a entrega inadequada de ferro à medula, com estoques normais ou altos:
− Anemia normocítica-normocrômica (geralmente VCM > 70-72fL);
− Ferro sérico diminuído;
− Ferritina NORMAL OU ELEVADA;
− Saturação da transferrina (IST) baixa ou normal (inapropriadamente);
− TIBC normal ou até baixo, pois, na ADC, há uma redução da transferrina sérica;
− Medula hipoproliferativa (reticulócitos normais ou baixos);
− Protoporfirina livre eritrocitária aumentada;
− Proteína receptora de transferrina BAIXA;
− Ferro MEDULAR normal ou aumentado;
− Proteínas de fase aguda elevadas (PCR, VHS).
OBS.: Na anemia dos idosos e dos estados hipometabólicos, o ferro sérico geralmente é normal. A anemia dos idosos é
um diagnóstico de exclusão e citopenias clonais de significado indeterminado são diagnosticadas enviando uma
amostra de sangue ou medula óssea para sequenciamento do gene mieloide.
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Na anemia de doença crônica inflamatória, o organismo possui ferro, mas ele não está disponível para síntese de
hemoglobina, porque está aprisionado dentro dos macrófagos do sistema reticuloendotelial.
Se VCM < 70-72fL, Provavelmente não se trata de anemia de doença crônica – pensar em anemia ferropriva ou talassemia.
• Como, geralmente, a ADC é leve ou moderada, o tratamento deve focar na doença de base.
• Quando a anemia é severa ou está atrapalhando os níveis funcionais, afastando-se ferropenia e outras causas de
anemia, o tratamento pode ser realizado com transfusões sanguíneas (quando adequado) ou eritropoietina
recombinante (EPO), se Hb < 10g/dL nas seguintes situações:
− Artrite reumatoide;
− Uso de zidovudina em pacientes vivendo com HIV;
− Hepatite C;
− Doença renal crônica (ClCr < 60ml/min);
− Quimioterapia mielossupressiva de neoplasias sólidas.
• O objetivo não é normalizar hemoglobina, mas diminuir sintomas de anemia e necessidade de hemotransfusão,
mantendo o Hb entre 10 e 12g/dL.
• O uso da EPO está associado a um risco aumentado de tromboembolismo, especialmente quando Hb > 12 g/dL.
Tabela 6 – Diagnóstico Diferencial Laboratorial entre Anemia Ferropriva, Anemia de Doença Crônica (inflamação) e Doença Renal Crônica.
Anemia de Estados
Exame: Anemia Ferropriva: Anemia da inflamação: Anemia da DRC:
hipometabólicos:
Anemia Leve a Severa Leve Leve a Severa Leve
VCM ↓ Normal ou ↓ Normal Normal
Ferro sérico ↓ ↓ Normal ou ↓ Normal
TIBC ↑ ↓ Normal Normal

Saturação de
↓ ↓ Normal Normal
transferrina
Ferritina ↓ Normal ou ↑ Normal Normal
PRT ou sTfR ↑ ↓ Normal Normal

VCM = Volume Corpuscular Médio; TIBC = Total iron-binding capacity; PRT = Proteína Receptora da Transferrina;
sTfR = soluble Transferrin Receptor.
UFPR-PR 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Paciente de 29 anos, sexo feminino, sem comorbidades prévias conhecidas e sem
uso prévio de medicamentos. Procura atendimento ambulatorial por queixa de cansaço, inchaço nas pernas e dor nas
mãos. Início dos sintomas há cerca de 3 meses. Ao exame físico: dados vitais dentro da normalidade, edema de membros
inferiores com cacifo. Nota-se edema articular de 2.ª e 3.ª metacarpofalangeanas à esquerda e 2.ª metacarpofalangeana
à direita. Relata dor nessas articulações principalmente no período da manhã e que melhoram durante o dia. Refere
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rigidez matinal superior a 1 hora. Exames laboratoriais demonstram: hemoglobina = 9,0 g/dL; VCM = 82 fL; HCM = 28 pg;
leucócitos = 2500/mm³; linfócitos = 500/mm³; neutrófilos = 1850/mm³; bastões = 3%; plaquetas = 80.000/mm³;
proibida venda
reticulóticos = 80.000/mm³; creatinina = 0,8 mg/dL; ureia = 40 mg/dL; LDH = 140 UI/L; bilirrubinas totais = 0,9 mg/dL;
direta = 0,6 mg/dL; indireta = 0,3 mg/dL; FAN = 1:320, padrão nuclear homogêneo; anti-DNA = 1:320; Coombs direto =
positivo; ferritina = 400 ng/mL; índice de saturação da transferrina = 32%; vitamina B12 = 420 pg/mL; ácido fólico = 6,0
ng/mL; beta-HCG = negativo; exame de urina de 24h = 4,2 g proteína/24h. A paciente apresenta o diagnóstico de anemia:
A. Ferropriva.
B. De doença crônica.
C. Hemolítica autoimune.
D. Por deficiência de ácido fólico.
E. Por deficiência de Vitamina B12.
COMENTÁRIO: Paciente jovem, mas que apresenta sinais e sintomas sugestivos de Lúpus Eritematoso Sistêmico (artrite
Provavelmente autoimune, rigidez matinal, FAN aumentado com padrão nuclear homogêneo e anti-DNA positivo,
proteinúria - que pode ser decorrente de nefrite lúpica). A anemia é normocítica e normocrômica, há leucopenia e
plaquetopenia, reticulócitos normais, DHL e bilirrubinas normais. A ferritina encontra-se elevada, sugerindo inflamação
e não sobrecarga de ferro - fato corroborado pelo índice de saturação de transferrina, que é de 32% (na sobrecarga de
ferro tenderia a ser >50%).
A. Incorreta: A paciente apresenta ferritina alta (um dos principais exames para diagnóstico diferencial da anemia ferropriva
vs. De doença crônica);
B. Correta
C. Incorreta: DHL normal, Bilirrubina indireta normal
D. Incorreta: anemia normocítica, com ácido fólico normal.
E. Incorreta: anemia normocítica, com dosagem de vitamina B12 normal.
RESPOSTA: Letra B.
• A Anemia Megaloblástica (AM) é um distúrbio ocasionado por um comprometimento na síntese do DNA, causando,
em última instância, um retardo na maturação do núcleo com relação ao citoplasma: as células se preparam para uma
divisão que não ocorre e, como resultado, tornam-se maiores e com cromatina fragmentada. Isso ocorre
principalmente nas células que mais se dividem (por exemplo todas as linhagens de células progenitoras na MO e as
células da mucosa do trato gastrointestinal).
• A medula óssea é usualmente hipercelular e a anemia é baseada na eritropoiese ineficaz.
• Existem 4 tipos etiológicos de anemia megaloblástica: deficiência de cobalamina (vitamina B12), deficiência de folato,
secundária a drogas e outras etiologias, como síndrome mielodisplásica e raras alterações enzimáticas (ex.: síndrome
de Lesch-Nyhan).
• Até que se prove o contrário, uma anemia megaloblástica é causada pela carência de ácido fólico (folato) e/ou
vitamina B12 (cianocobalamina), importantes cofatores da síntese e replicação do material genético das células
sanguíneas.
• A vitamina B12 pertence ao grupo das cobalaminas e exerce função mediadora em duas reações importantes dos
humanos.
− Como Metilcobalamina: é cofator na conversão de homocisteína em metionina, que por sua vez será fonte de metil para
processos importantes da metilação, RNA e DNA. Na falta de vitamina B12, a homocisteína é acumulada.
− Como Adenosilcobalamina: é cofator na conversão da Metilmelonil-CoA em Succinil-CoA, relacionados ao
desenvolvimento normal da mielinização do sistema nervoso. Na falta de vitamina B12, o ácido metilmalônico é
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acumulado.
• Bioquimicamente, o metiltetra-hidrofolato (MTHF) é a forma circulante do folato e precisa ser convertida na forma
proibida venda
celular, o tetra-hidrofolato (THF), ou “folato ativo”, responsável por uma das etapas primordiais na produção das
bases nitrogenadas (purinas e pirimidinas). Essa conversão é feita pela enzima metionina sintetase, utilizando a
cobalamina (vitamina B12) como cofator.
HOMOCISTEÍNA METIONINA
Metiltetra-hidrofolato (MHTF) Metionina Sintetase Tetra-hidrofolato (THF) SÍNTESE

(folato circulante e inativo) + Vit. B12 (folato ativo) DO DNA
Figura 21 - Nesta reação, o grupamento metil do MTHF (folato inativo ou ácido fólico que ingerimos) é transferido para a homocisteína (um
aminoácido), formando a metionina. Essa reação é causada pela Metionina Sintetase, que age com a Vitamina B12 como co-fator. Por essa
razão, tanto na deficiência de folato como a de cobalamina, a síntese do DNA será prejudicada e os níveis celulares e plasmáticos de
homocisteína aumentarão, causando a hiper-homocisteinemia (que é lesiva ao endotélio e pode aumentar os riscos de aterosclerose).
Fonte: MedResumos.
• Por isso, a deficiência de B12 provoca um estado celular de deficiência de folato ativo, e, dessa forma, ambos
interferem na síntese de DNA.
• Esse defeito na síntese do DNA leva à produção de megaloblastos, que são reconhecidos como células defeituosas
(há assincronia entre a maturação citoplasmática e nuclear) pelos macrófagos da medula óssea, que, junto com as
células precursoras das plaquetas e dos leucócitos, são destruídos dentro da própria medula óssea, um fenômeno
determinante na fisiopatologia da anemia megaloblástica, chamado eritropoiese ineficaz.
• Tem como fonte natural principal: Fígado, vegetais de folhas verdes e frutas cítricas, ambos frescos, e nozes.
• A necessidade diária mínima fica em torno de 50-100 mcg/dia, porém, durante períodos de maior demanda
metabólica, como gravidez, lactação, hemólise ou doenças cutâneas esfoliativas (ex.: psoríase), as necessidades
podem aumentar em até 10 vezes. Os estoques de ácido fólico no corpo são de ~5mg, suficientes para suprir a
demanda durante 2-3 meses.
• O folato da dieta é absorvido sobretudo no duodeno e jejuno proximal (mesmo sítio de absorção do ferro).
• O fígado é o maior reservatório de ácido fólico.
• O balanço negativo do folato geralmente é decorrente de uma dieta inadequada, da má absorção ou da utilização
exagerada da vitamina.
• Os sinais clínicos de deficiência de ácido fólico desenvolvem-se em cerca de 4 até 5 meses após o início das perdas.
OBS.: Na gestação, a reposição de ácido fólico é importante e recomendada para a prevenção de anomalias congênitas
de Defeitos do Tubo Neural (DTN). A dose recomendada para prevenção de DTN é de 400 µg/dia de folato, não se
devendo ultrapassar a dosagem de 1 mg/dia, pois essa quantidade poderia mascarar uma deficiência de vitamina
B12. A suplementação deve ser feita no mínimo 30 dias antes da concepção até pelo menos a 12ª-18ª semana de
gestação, mas pode ser continuada até o período pós-parto.
• Não é sintetizada no corpo humano, devendo fazer parte da dieta.

• A absorção gastrointestinal de vitamina B12 é um processo complexo e dependente de vários cofatores produzidos
pelo organismo.
• A vitamina B12 só é encontrada em todos os alimentos de origem animal, como carnes, ovos e laticínios. As
necessidades diárias são pequenas, de aproximadamente 2-5 μg/dia. O estoque corporal de cobalamina (constituído
principalmente pelo fígado) é de aproximadamente 5mg e, como o corpo consome habitualmente 2-5mcg, este
estoque é bastante duradouro, de modo que é necessário mais de 3 anos para ocorrer deficiência de Vitamina B12
se toda a ingestão ou absorção acabar imediatamente. Esses fatores associados fazem com que a principal etiologia
da deficiência de B12 seja a má absorção.
• Entendendo as etapas da absorção da vitamina B12, podemos compreender os mecanismos e as etiologias que levam
à sua deficiência:
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− Etapa 1: No alimento, a vitamina B12 é ligada às proteínas, e é quebrada pela acidez gástrica em conjunto com a pepsina;
− Etapa 2: Após liberação das proteínas alimentares, a B12 se liga ao ligante R, presente na saliva e mucosa gástrica;
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− Etapa 3: No duodeno, proteases secretadas pelo pâncreas (tripsina) no pH alcalino desfazem a ligação da vitamina B12
com o ligante R; ainda no duodeno, a vitamina B12 liga-se ao Fator Intrínseco (FI), uma glicoproteína produzida pelas
células parietais do fundo e corpo gástricos, secretada em paralelo com o ácido clorídrico;
− Etapa 4: Por fim, cerca de 99% do complexo B12-FI é absorvido no íleo terminal.
− Na ausência de fator intrínseco, a cobalamina é absorvida de forma precária, por difusão passiva.
Cobalamina unida a proteína animal. Cbl P R Haptocorrina secretada pelas glândulas salivares.
Cbl Cobalamina
P Proteína Animal
R Haptocorrina (ou proteína/ligante R)
FI Fator Intrísico
TC I Transcobalamina I
TC II Transcobalamina II
Haptocorrina
Transporte Ativo: secretada pelas
− Depende de FI (60-80% absorção); células parietais.
− Baixo Nível de Saturação (2 mcg). Fator Intrínseco
secretado pelas células
Transporte Passivo: Mucosa Ideal parientais.
− Independe de FI (1-2%) de absorção;
− Não saturável.
Fígado
A cobalamina alcança circulação portal
ligada principalmente a TC II.
Figura 22 – Ciclo da Vitamina B12. A absorção da vitamina B12 pode ser feita por dois mecanismos: baixa absorção no intestino delgado, dependendo
apenas dos níveis da dieta; ou por meio de mecanismo específico (transporte ativo) que envolve fator intrínseco secretado pelas células
gástricas), dependente de cálcio, na região de íleo (em pH acima de 6). Uma vez absorvida, ela se desliga do FI e se liga a duas proteínas
transcobalaminas 1 e 2, direcionando-se ao fígado. Fonte: Imagens, EMR ©.
Deficiência de Folato: Ingesta Inadequada (alcoolistas crônicos – causa mais comum, anorexia nervosa, adolescentes, alguns infantes com
ingesta de leite de cabra, população carente) – Raro.
Aumento das necessidades:
− Gravidez;
− Hemólise crônica;
− Malignidade;
− Doenças esfoliativas crônicas da pele (ex.: psoríase);
− Hemodiálise.
Má absorção:
− Espru tropical;
− Doença celíaca;
− Drogas (fenitoína, barbitúricos, sulfas).
Prejuízo no metabolismo:
− Inibidores da Diidrofolato Redutase (metotrexato, pirimetamina, pentamidina, trimetoprim);
− Álcool;
− Deficiências Enzimáticas (raras).
Deficiência de Vitamina B12: Ingesta Inadequada (veganos) – Raro;

Má absorção:
− Ação inadequada do fator intrínseco/células parietais gástricas: anemia perniciosa, gastrectomia total, ausência
congênita do fator intrínseco;
− Prejuízo da absorção da vitamina pelo alimento: acloridria, gastrectomia parcial, pancreatite crônica e deficiência
exócrina;
− Desordens do íleo terminal: ressecção intestinal, ileíte regional (doença de Crohn, tuberculose), má absorção seletiva
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de cobalamina (Sd. de Imerslund-Gräsbeck), ileostomias, doença celíaca;
− Competição pela cobalamina: síndrome da alça cega (hiperproliferacão bacteriana irá usar Vitamina B12 como
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substrato para seu metabolismo), infecção pelo Diphyllobothrium latum;
− Drogas: colchicina, neomicina, ácido paraminossalicílico, metformina (compete com a vitamina B12 pelo sítio de
absorção no íleo terminal), inibidores da bomba de próton (omeprazol).
Outras causas:
− Deficiência de transcobalamina II;
− Exposição ao óxido nitroso;
Defeitos enzimáticos.
Outras Causas de AM: Alguns casos de leucemia mieloide aguda e mielodisplasia

Drogas que interferem na Síntese do DNA:
− Antagonistas das pirimidinas (5-fluoracil);
− Antagonistas das purinas (azatioprina, 6-mercaptopurina);
− Outras drogas (zidovudina, procarbazina, aciclovir, hidroxiureia).
Desordens metabólicas;
Etiologia desconhecida (anemia megaloblástica refratária).
Anemia Perniciosa:
− É a causa mais comum de deficiência de vitamina B12;
− Idade de início por volta dos 60 anos (mas pode ocorrer em qualquer idade);
− É uma condição autoimune em que ocorre destruição e atrofia da mucosa do estômago, levando à redução da produção de
fator intrínseco (FI);
− Os principais autoanticorpos envolvidos são:
✓ Anticorpos Anti-FI: mais específico (>90%) e menos sensível (50-70%);
✓ Anticorpos Anti-célula Parietal: mais sensível (90%) e menos específico (50%).
− Há associação com gastrite atrófica e aumento do risco de câncer gástrico e tumor carcinoide gástrico;
− Há associação com história familiar positiva e outras doenças autoimunes, como: doença de Graves, tireoidites, vitiligo,
insuficiência adrenal idiopática e hipoparatireoidismo.
− Diagnóstico através da dosagem de autoanticorpos. Endoscopia digestiva alta é realizada por ocasião do diagnóstico e
quando surgirem queixas gástricas, com o objetivo de afastar câncer gástrico, não sendo essencial para o diagnóstico.
• Síndrome anêmica: palidez, astenia, cefaleia, angina etc.

• Sinais e sintomas em comum às duas carências: glossite, queilite angular, diarreia, anorexia, icterícia, febre baixa,
hiperpigmentação cutânea reversível, perda ponderal.
• Associada com plaquetopenia (manchas e púrpuras, sobretudo em pacientes com deficiência de vitamina C associada
e alcoolistas) e leucopenia (risco aumentado de infecção).
• Aumento do risco de trombose venosa (acredita-se que seja pelo aumento da homocisteína).
• Sinais e sintomas da deficiência de B12 isolada:
− Síndromes Neuropsiquiátricas: A vitamina B12 é importante para a mielinização do sistema nervoso. Sua deficiência
pode causar polineuropatia; parestesias; desequilíbrio (ataxia proprioceptiva com marcha talonante); mielopatia: perda
da sensibilidade profunda (clássico: por acometimento do cordão posterior da medula espinhal); déficits cognitivos;
demência; neuropatia óptica; degeneração combinada subaguda da medula, sintomas psicóticos etc.;
− Doenças autoimunes (principalmente quando a causa da anemia é a anemia perniciosa), em especial, o vitiligo.
Anemia Megaloblástica + Sintomas Neuropsiquiátricos = Deficiência de Vitamina B12: A degeneração combinada
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subaguda da medula é caracterizada pela degeneração da substância branca do cordão posterior da medula (responsável
pela propriocepção, vibração) + feixe piramidal lateral (função motora somática). Dessa forma, há sintomas de
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desequilíbrio, perda da propriocepção, diminuição da sensibilidade vibratória, marcha atáxica e sinal de Romberg
positivo, associado a fraqueza e espasticidade dos membros inferiores, sinal de Babinski e hiperreflexia.
OBS.: Os sintomas neurológicos da deficiência de vitamina B12 são devidos a sua importante ação na conversão de
metilmalonil CoA em succinil CoA.
OBS.: Os níveis aumentados de metilmalonil CoA promovem a síntese de ácidos graxos que se incorporam aos lipídios
neuronais. A metionina, quando não formada adequadamente, promove diminuição dos fosfolipídios que
compõem a bainha de mielina (especialmente as fibras de condução nervosa rápida, tipo A, do funículo posterior
da medula). Dessa forma, na deficiência de B12, os níveis séricos e urinários do ácido metilmalônico aumentam
significativamente, o que pode ser utilizado para fins diagnósticos (diferentemente da deficiência de ácido fólico).
Vit. B12
 ÁCIDO METILMALÔNICO SUCCINIL CoA
Toxicidade neuronal. Pode ser dosado para fins

diagnósticos.
Figura 23 – Consequências da Deficiência da Vitamina B12. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
2. Qual diagnóstico etiológico e quais achados clínicos fortalecem o diagnóstico?

O diagnóstico é de anemia megaloblástica (anemia hipoproliferativa macrocítica normocrômica + RDW aumentado
+ neutrófilo hipersegmentado), por deficiência de vitamina B12. A queilose angular e glossite indicam tratar-se de
anemia carencial. Fatores que indicam deficiência de vitamina B12 são: presença de parestesias de membros
inferiores, diminuição da sensibilidade vibratória e propriocepção, déficit de memória e cognição, não encontrados
na deficiência de ácido fólico. Por ser etilista, não podemos descartar a deficiência de ácido fólico associada.
• Hemograma e sangue periférico: pancitopenia, geralmente:
− Anemia macrocítica (macro-ovalócitos; embora existam outras causas de macrocitose, quando nos deparamos com um
VCM > 100 fL, o diagnóstico é bem provável; quando > 120 fL, praticamente não há outro diagnóstico) ou normocítica
(quando associada à anemia ferropriva – multicarencial);
− Trombocitopenia;
− Neutrófilos podem vir segmentados e pode haver leucopenia.
− Aumento do RDW (anisopoiquilocitose acentuada com presença de macro-ovalócitos) e normocromia;
− Baixa contagem de reticulócitos.
Na PROVA, a presença de neutrófilos hipersegmentados (5% dos neutrófilos com 5 lobos ou 1% com 6 ou mais) é
patognomônica de anemia megaloblástica.
• Mielograma: A medula geralmente é hipercelular com acúmulo de células primitivas (megaloblastose), com
diminuição da relação mieloide/eritroide e assincronia na maturação núcleo-citoplasma.
• Dosagem de cobalamina e folato séricos:
− B12 < 200 pg/mL (N: 200/300 – 900 pg/mL);
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− Folato < 2 ng/mL (N: 2,5 – 20 ng/mL).
• Dosagem do ácido metilmalônico e homocisteína: Servem para confirmar o diagnóstico nos casos em que o ácido
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fólico e a vitamina B12 apresentam-se em níveis duvidosos (vitamina B12 entre 200-300).
− A Homocisteína (N: 5 – 14 nmol/L) tem seus valores elevados tanto na deficiência de cobalamina quanto na de folato.
− O ácido metilmalônico (N: 70 – 270 nmol/L) encontra-se elevado apenas na deficiência de cobalamina, e raramente na
doença renal.
Em casos em que a diferenciação da causa da anemia megaloblástica não está clara, a dosagem da homocisteína e ácido
metilmalônico podem ajudar. Lembrar que o ácido metilmalônico encontra-se elevado apenas na deficiência de
cobalamina.
• Outros achados: LDH e bilirrubina indireta aumentados (destruição celular por eritropoiese ineficaz).
3. Quais as alterações presentes nas figuras?

Na primeira figura, temos a imagem de uma língua com glossite – comum em anemias do tipo carencial. Na segunda
figura (esfregaço de sangue periférico), temos o achado patognomônico da anemia megaloblástica: neutrófilo
hipersegmentado (5% dos neutrófilos com 5 lobos ou 1% com 6 ou mais); além de poiquilocitose.
4. Quais outros exames laboratoriais você solicitaria para confirmar o diagnóstico?
Devemos solicitar a dosagem da vitamina B12 e ácido fólico. Em caso de diagnóstico duvidoso, devemos prosseguir
investigação com a dosagem do ácido metilmalônico e homocisteína. Lembrar que, posteriormente ao diagnóstico,
devemos investigar a causa da deficiência de B12, sendo a anemia perniciosa a principal (investigação posterior com
dosagem de anticorpos anti-FI e anti-célula parietal).
SURCE-CE 2012 ACESSO DIRETO. Homem de 58 anos apresenta dormência inicialmente nas mãos e, posteriormente, já
há 2 anos, em ambos os pés e pernas distais. A marcha é instável. Fez gastrectomia total há 10 anos por neoplasia.
Apresenta manchas hipocrômicas, descamativas, no pescoço e tórax. Há glossite e queilose. Reflexo Aquileu ausente
bilateralmente. Glicemia de jejum 101 mg/dL, hematócrito 28 g/dL, volume corpuscular médio 120 fL, VHS 22 mm. ECG
normal. Qual é a causa do quadro clínico do paciente?
A. Deficiência de Vitamina B12.
B. Intoxicação por Arsênico.
C. Dermatomiosite.
D. Hanseníase.
COMENTÁRIO: Em toda questão de anemias que falar em sintomas neurológicos (principalmente parestesias,
desequilíbrio - ataxia proprioceptiva com marcha talonante, demências), temos que pensar na possibilidade de anemia
megaloblástica com deficiência de vitamina B12 (lembrar que deficiência de ácido fólico não leva a sintomas
neurológicos). A questão dá outros dados para pensarmos na possibilidade, como passado de gastrectomia total (levando
à produção inadequada do fator intrínseco) e VCM elevado (lembrar que a principal causa de anemia macrocítica na
Prova é sempre anemia megaloblástica, e valores de VCM >120 são quase exclusivos da entidade). RESPOSTA: Letra A.
• Deficiência de folato: Deve ser tratada com terapia de reposição por via oral na dose usual de 1-5 mg/dia:
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− Se o problema estiver na absorção, doses de até 15 mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade do folato
parenteral.
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− Como teste terapêutico, podemos fazer o ácido fólico 1mg/dia por 1-2 semanas, mas deve-se evitar o uso de folato
antes da dosagem da vitamina B12; pois isso, pode corrigir a anemia e mascarar o déficit de vitamina B12, agravando o
quadro neurológico.
− Se o paciente estiver usando Metotrexato (MTX), o ácido folínico deve ser o escolhido, pois o MTX prejudica a
metabolização do ácido fólico.
• Deficiência de cobalamina (B12): Na maioria das vezes, o problema está na má absorção intestinal dessa vitamina:
− Há várias formas de reposição, mas é importante ter em mente que quanto mais grave for a anemia, especialmente se
houver sintomas neurológicos, a administração parenteral é a principal, com doses maiores e mais frequentes.
− Via de administração de escolha é a parenteral (intramuscular). Recomenda-se reposição de cianocobalamina ou
hidroxicobalamina, na dose inicial de 1.000 µg (1000 unidades) intramuscular por dia, durante 7 dias. A seguir, mesma
dose administrada 1-2x por semana por 4 semanas; por último, uma dose mensal (cianocobalamina) ou trimestral
(hidroxicobalamina) para toda a vida do indivíduo (em caso de anemia perniciosa ou alguma outra causa irreversível);
− Se o paciente apresentar condição irreversível, como anemia perniciosa, o tratamento deve ser mantido por toda a vida.
− Já foi demonstrada resposta satisfatória com uso de vitamina B12 oral, sobretudo quando a administração parenteral
inicial foi bem-sucedida. A apresentação é da vitamina B12 cristalina, 1.000-2.000 mcg por dia, com base na observação
de que 1% da vitamina é absorvida por osmose, sem necessidade do FI e que as necessidades diárias são mínimas;
− Para pacientes com sintomas neurológicos, a manutenção do tratamento parenteral a longo prazo é recomendada.
− Como teste terapêutico, pode-se administrar 1000 µg/semana por 3 semanas.
Obs.: Na reposição de B12, a hipocalemia é um achado laboratorial que sobrevém, devido ao consumo de potássio pelas
células hematológicas em multiplicação exagerada. Portanto, devemos ficar atentos, repondo e acompanhando o
potássio sérico na primeira semana de tratamento.
• Após a reposição, a sensação de bem-estar pode apresentar melhora imediata.
− O DHL e a bilirrubina indireta irão cair 1-2 dias.
− Mas a resposta à reposição tanto da vitamina B12 como do ácido fólico é monitorada pela contagem de reticulócitos
(começa a subir aproximadamente no 4-5º dia, e atinge pico em 7-10 dias).
− A normalização hematológica geralmente acontece em torno de 2 meses.
− Os neutrófilos hipersegmentados desaparecem a 10-14 dias; a leucopenia e plaquetopenia melhoram com 1-4 semanas;
− Entretanto, os sintomas neurológicos podem ser irreversíveis ou, nos casos reversíveis, durar até 12 meses.
• A hemotransfusão não faz parte da rotina de tratamento da anemia megaloblástica e deve ser evitada.
Tabela 7 – Diferenças entre a Deficiência de Vitamina B12 e Ácido Fólico.

Parâmetros Laboratoriais/Clínicos: Vitamina B12: Ácido Fólico:
Cobalamina Sérica < 200 ng/L > 300 ng/L
Folato Sérico > 4 ng/ml < 2 g/L
Homocisteína Aumentada Aumentada
Ácido Metilmalônico Aumentado Normal
Sintomas Neurológicos Presentes Ausentes
Lembra do caso clínico que apresentamos no início desta apostila?

5. Qual tratamento da anemia?
O tratamento para deficiência de vitamina B12 é a reposição de B12, habitualmente por via intramuscular.
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proibida venda
Paciente com 82 anos, do sexo feminino, foi admitida à unidade de emergência por queda da própria altura. Durante
admissão foi evidenciada anemia microcítica significativa, com dosagem de hemoglobina sérica de 5,5 g/dL. Paciente
tem história prévia de cardiomiopatia isquêmica.
O médico plantonista solicitou a transfusão de 3 unidades de Concentrado de Hemácias (CH) na tarde de hoje. Durante
a infusão do terceiro concentrado de hemácias, a paciente evoluiu com desconforto respiratório intenso, com
necessidade de oxigênio suplementar, associada à taquicardia e elevação da pressão arterial, sem febre ou outras
queixas. Você é chamado então para avaliá-la e uma radiografia de tórax é prontamente realizada (Figura B) e você
compara com o exame anterior (Figura A).
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questionamentos:
proibida venda
6 Havia indicação de hemotransfusão neste caso?
7 O médico plantonista acertou, ao transfundir 3 CH
de uma só vez?
8 Qual diagnóstico justifica quadro clínico apresen-
tado durante a transfusão da terceira unidade de
CH e qual tratamento?

CNPJ: 34.730.954/0001-71
• Define-se por hemoterapia o conjunto de procedimentos que compreendem a transfusão de hemocomponentes e
hemoderivados como terapia de suporte aos pacientes.
• Em geral, o hemocomponente é obtido a partir de doadores voluntários hígidos (homólogo), porém, em raras
exceções, a transfusão pode ser de origem autóloga (pré-operatório de grandes cirurgias eletivas em pacientes com
grupos sanguíneos raros). Usualmente os componentes do sangue são coletados como sangue total, mas alguns são
coletados diretamente como componentes pelas aféreses (processo de separar os componentes celulares e solúveis
do sangue através de uma máquina):
− Sangue total: Será separado em concentrado de hemácias e concentrado de plaquetas rico em plasma por centrifugação
lenta. Este último será então submetido à centrifugação rápida para a diferenciação em 1 concentrado de plaquetas e
1 unidade de plasma.
− Aférese: É possível coletar componentes de sangue tanto individual (exemplo: apenas concentrado de plaquetas ou
hemácias), quanto combinado (plaquetas+plasma). A aférese terapêutica, a retirada de um componente é feita, ao
mesmo tempo que a infusão de um distinto é realizada, como exemplo: pacientes portadores de anemia falciforme se
beneficiam da eritrocitoaférese (substituição parcial da sua massa eritrocitária por sangue de doador hígido, reduzindo-
se, assim, os níveis de HbS) ou pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica e de algumas doenças autoimunes
podem se beneficiar da plasmaférese (trocas plasmáticas).
• O uso racional desses recursos contribui para o tratamento de inúmeras doenças. Sua indicação deve ser criteriosa
levando em consideração seus potenciais efeitos adversos e a escassez desses itens nos bancos de sangue:
− Concentrado de Hemácias: Seu armazenamento adequado é em 2-6° C por até 42-56 dias (a depender da solução
adicionada). A infusão de cada bolsa deve ser realizada em 1-4 horas. Cada bolsa possui um volume aproximado de 250-
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320 mL. Cada unidade possui aproximadamente 22-40g de Hb e pode aumentar em 1 g/dL os níveis de Hb em um adulto
de aproximadamente 70 kg.
− O objetivo é proporcionar adequada perfusão tecidual. A necessidade de hemotransfusão vai depender da gravidade e
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da velocidade de instalação da anemia, além das comorbidades do paciente. Assim, a conduta deve ser individualizada
e os riscos e benefícios aos pacientes ponderados:
✓ Quando Indicar: São indicados em quadros de anemia aguda ou crônica sintomática.
− Se anemia sintomática e hemoglobina < 10g/dL: Insuficiência Cardíaca (IC), alteração do sensório ou angina.
− Se Hb < 7-8 g/dL: Pacientes em terapia intensiva, portadores de Doença Arterial Coronariana (DAC), IC,
hemorragia digestiva ou pré-operatório.
✓ Não indicado: Anemia nutricional (exceto em situações específicas), crise falciforme ou talassêmica.
A maioria dos pacientes clínicos e cirúrgicos estáveis, devemos por considerar a hemotransfusão quando Hb < 7-8 g/dL.
Em situações de perda sanguínea aguda importante e não controlada, os níveis de hemoglobina não são confiáveis para
indicar hemotransfusão, pois demoram algumas horas para caírem.
Em situações de estabilidade clínica, na ausência de sangramento agudo intenso e não controlado, a recomendação é
fazer 1 concentrado de hemácias por vez, reavaliando hemoglobina e quadro clínico para decidir sobre novas transfusões.
As hemácias apresentam moléculas antigênicas expressas nas suas superfícies, caracterizando o grupo sanguíneo de
eritrócitos, transmitidas geneticamente e reconhecidas por anticorpos específicos. Os grupos sanguíneos podem
interferir em situações de transfusão, gravidez e transplante, assim como em reações à patógenos (ex.: a malária é menos
grave no tipo O do que em pacientes não-O). Grupo sanguíneo pertencem a duas grandes categorias: grupos sanguíneos
de carboidratos (sistema ABO) e grupos sanguíneos de proteínas (sistema Rh ou “Rhesus” – específico de humanos).
Apesar desses dois sistemas serem os mais conhecidos, outros 41 sistemas existem e pelo menos 4 também são dosados
antes de transfusões e durante a gestação (Kell, Duffy, Kidd e MNS).
Didaticamente, descrevemos o grupo ABO e sua compatibilidade da seguinte maneira:
Fenótipo {Genótipo}: Anticorpos Naturais: Compatibilidade na Transfusão de Hemácias:
A {AA / AO} Anti-B A ou O
B {BB / BO} Anti-A B ou O
AB {AB} Nenhum AB, A, B ou O
O {OO} Anti-A e Anti-B O
RhD + {RhD} Nenhum RhD+ ou RhD-
RhD – {RhD ausente} Anti-RhD (adquirido após 1ª exposição) RhD -
− Concentrado de Plaquetas: Cada bolsa contém de 100-700ml, e deve ser armazenada a 4°C por até 21 dias ou em
temperatura ambiente 22-24°C por 5 dias (em agitação constante):
✓ Indica-se 1 UI de concentrado de plaquetas randômicas (obtidas de diversos doadores) para cada 7-10 kg de peso.
✓ O objetivo é corrigir distúrbios na hemostasia primária.
✓ Quando indicar: É indicado tratamento ou profilaxia de eventos hemorrágicos em paciente plaquetopênico.
− Plaquetas < 5.000/mcL na ausência d febre ou infecção;
− Plaquetas ≤ 10.000 – 20.000/mcL se febre ou infecção; sabe-se que pacientes com contagem < 10.000 plaquetas/
mm3 são mais propensos à hemorragia espontânea.
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− Plaquetas ≤ 50.000/mcL em geral para pré-operatório de cirurgias (vide Tabela abaixo).
✓ Não indicado: Proscrita na púrpura trombocitopênica trombótica, trombocitopenia imune, microangiopatia
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trombótica ou Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT), salvo exceções que demandem conduta individualizada
e supervisionada por médico hematologista.
Tabela 8 – Número Mínimo de Plaquetas necessário para cada Tipo de Procedimento.
Fonte: Martins, MA; Manual do Residente de Clínica Médica. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2017.
Procedimento: Número Mínimo de Plaquetas:
Biopsia de medula óssea 20.000/mm3
Endoscopia digestiva alta 20.000/mm3 (se biopsia, 50.000/mm3)
Broncoscopia 20.000/mm3 (se biopsia, 50.000/mm3)
Cirurgias de médio e grande porte 50.000/mm3
Cirurgias oftalmológicas 100.000/mm3
Neurocirurgia 100.000/mm3
Punção de líquor 30.000/mm3
Exodontia 50.000/mm3
Passagem de cateter venoso central 20.000/mm3 (eletiva)
Paciente onco-hematológico estável 10.000/mm3
− Plasma Fresco Congelado (PFC): Cada bolsa contém 200-300mL e possui albumina e fatores de coagulação (incluindo
fibrinogêneo, fator VIII, proteína C e S e antitrombina). Pode ser armazenado por 2 anos quando congelado. Cada mL de
PFC possui 1UI de atividade de fatores de coagulação:
✓ O objetivo é promover homeostase pela infusão de elementos que estão faltando para a cascata de coagulação.
✓ É indicado para pacientes com sangramentos relacionados a fatores de coagulação: portador de coagulopatias,
púrpura trombocitopênica trombótica, intoxicação varfarínica com evento hemorrágico associado e em caso de
transfusão maciça. Em geral, administram-se 10-20mL/kg em dose de ataque, seguida da mesma dose fracionada a
cada 8 horas. O plasma pode conter anticorpos do doador.
− Crioprecipitado: É uma fração do plasma fresco congelado, rica em fator VIII, fator XIII, fibrinogênio e fator de Von
Willebrand. É indicado em caso de sangramento em paciente com hipofibrinogenemia, deficiência de Von Willebrand,
transfusão maciça e coagulação intravascular disseminada; para cada 15 mL, 80-150 UI de fator VIII e aumenta em
aproximadamente 1g/L de fibrinogênio no plasma.
− Hemocomponentes Irradiados: A irradiação tem o intuito de inativar linfócitos do doador e, assim, prevenir a Doença
enxerto contra hospedeiro (DECH):
✓ São indicados para pacientes imunossuprimidos, neutropênicos, submetidos a transplante de medula óssea ou
aqueles que apresentaram reações alérgicas graves prévias durante transfusão de hemocomponentes;
− Hemocomponentes Filtrados: A filtragem tem por objetivo remover leucócitos dos hemocomponentes e,
consequentemente, reduzir a produção de citocinas na bolsa, que poderiam levar a reações febris não hemolíticas. O
processo de filtragem ainda minimiza o risco de transmissão de citomegalovírus, Transfusion-Related Lung Injury (TRALI),
aloimunização HLA e transmissão de doença priônica;
− Hemocomponentes Lavados: Sofrem processo de lavagem em solução salina estéril, seguida de centrifugação, de modo
a reduzir a quantidade de proteínas exógenas potencialmente alergênicas ao paciente. Deve ser usado em até 24h. São
indicados para pacientes com antecedentes de reações alérgicas ou anafilactóides em transfusões prévias.
Lembra do caso clínico que apresentamos no início deste capítulo da apostila?

6. Havia indicação de hemotransfusão neste caso?
Sim. Paciente com anemia sintomática e hemoglobina < 10g/dL tem indicação de transfusão de CH.
7. O médico plantonista acertou ao transfundir 3 CH de uma vez?
Não. Fora do cenário de sangramento agudo importante não controlado, a recomendação é para transfundir 1 CH por
vez, com subsequente reavaliação de nova necessidade de hemotransfusão.
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• As reações transfusionais podem ser classificadas em:
− Agudas: Ocorrem em < 24 horas após a infusão:
✓ Exemplos: Reação febril não hemolítica, reações alérgicas ou anafilactóides, reações anafiláticas, Lesão Pulmonar
Aguda Induzida pela Transfusão (TRALI), Sobrecarga Circulatória Pós-Transfusional (TACO); reação hemolítica por
incompatibilidade ABO;
− Tardias: Ocorrem em > 24 horas após a infusão.
✓ Exemplos: Reações hemolíticas tardias, doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) transfusional, transmissão de
infecções virais, hemossiderose.
− Imunológicas;
− Não imunológicas.
• Os primeiros sinais e sintomas podem não distinguir eventos benignos dos mais graves e, assim, todas as reações
transfusionais agudas devem ser consideradas potencialmente graves até que se prove o contrário.
• Crianças podem ter até 2 vezes mais chance de reações transfusionais agudas que os adultos, sendo as reações
alérgicas e febris não hemolíticas as mais comuns; enquanto os adultos apresentam mais comumente as reações
hemolíticas e sorológicas tardias.
• Deve-se suspeitar de sua ocorrência, quando houver evidência de alterações dos sinais vitais, como hipertermia e
hipotensão, rash, dor abdominal e desconforto respiratório, os quais devem ser cuidadosamente monitorizados.
• Na suspeita de uma reação transfusional aguda, algumas medidas devem ser prontamente tomadas:
− Interromper imediatamente a transfusão;
− Manter o acesso venoso e hidratar paciente com soro fisiológico (evitar sobrecarga de volume);
− Checar as etiquetas de identificação da bolsa;
− Checar sinais vitais e proceder à estabilização do paciente + monitorização;
− Notificar o banco de sangue ou a agência transfusional do serviço de saúde.
− Colher amostras de sangue e urina para Provas de hemólise, culturas e testes de compatibilidade;
− Registrar a ocorrência detalhadamente em prontuário.
Na suspeita de reação transfusional, a bolsa do hemocomponente relacionado à reação NÃO deve ser mais infundida,
mesmo que o paciente apresente melhora clínica! Possível exceção seria reação cutânea urticariforme superada com uso
de anti-histamínicos.
• Trata-se de uma reação aguda imunomediada, observada no indivíduo receptor durante a infusão de
hemocomponentes e hemoderivados. Ocorre em decorrência da infusão de citocinas ou de reações aos leucócitos
do doador, assim como por reações alérgicas às proteínas exógenas presentes na bolsa.
• Em geral, é momentânea e não oferece maiores riscos ao paciente. A suspeita ocorre quando há elevação da
temperatura > 1°C entre o início da transfusão e até 4 horas após o término e taquicardia.
• Deve-se interromper a transfusão e observar atentamente o paciente. Indica-se o uso de medicações de alívio
sintomático, como dipirona.
• Prevenção: hemocomponente filtrado leucorreduzido.
• Urticária: rash urticariforme. Pode-se administrar anti-histamínico e, após resolução, a retomada da hemotransfusão
pode ser considerada (única situação em que a hemotransfusão pode ser reiniciada!!). Prevenção: hemocomponente
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lavado para diminuir a quantidade de plasma do hemocomponente.
• Anafilaxia: reação alérgica mais grave, com angioedema e mais choque. Tratamento com Adrenalina IM. NÃO retomar
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a hemotransfusão. Profilaxia: hemocomponente lavado.
• São quadros graves e súbitos que se manifestam poucos minutos após a transfusão de um concentrado de hemácias,
geralmente causado por erro humano na escolha da amostra.
• Geralmente causados por reações de incompatibilidade antígeno-anticorpo, sendo as mais graves as reações
causadas pelos anticorpos anti-A e anti-B.
• Eventuais falhas, como trocas das amostras, identificações equivocadas ou trocas de bolsas, podem culminar nesse
evento potencialmente fatal.
• Sinais, como dor abdominal intensa, débito urinário escuro, hipotensão e sinais de má perfusão tecidual, devem ser
prontamente identificados.
• Deve-se interromper imediatamente a transfusão, oferecer expansão com soro fisiológico para manter débito urinário
adequado, oferecer analgesia e proceder à estabilização do paciente, preferência Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
• Exames, tais como LDH, bilirrubinas, hemograma com esfregaço de sangue periférico, sumário de urina,
coagulograma e função renal, devem ser solicitados para avaliação de hemólise e complicações;
• O banco de sangue deve ser avisado logo que possível; a bolsa e as amostras do paciente são encaminhadas à análise.
• Podem ocorrer dias ou até meses após o procedimento transfusional.

• Observa-se hemólise extravascular IgG-mediada por aloimunização.
• Deve-se realizar pesquisa de anticorpos irregulares para seu diagnóstico.
• Complicação clínica grave e potencialmente fatal (mortalidade de 5-10% - uma das principais causas de morte
relacionadas a hemotransfusão). Incidência de 0,04 a 1% das hemotransfusões.
• Trata-se de quadro de desconforto respiratório associado ao infiltrado pulmonar intersticial que pode surgir até 6
horas após a transfusão, mas raros casos podem ocorrer em até 72h, devido à ativação de células imunes no pulmão.
• Acredita-se que sua fisiopatologia esteja relacionada à infusão de anticorpos anti-HLA ou anti-HNA do doador
presentes na bolsa que contenha plasma, que levam à ativação de leucócitos e ao aumento da permeabilidade
vascular pulmonar.
• A maioria dos doadores implicados com a ocorrência de TRALI são mulheres multíparas. Outros fatores de risco
relacionados ao doador são transfusão de plasma fresco congelado, aférese de plaquetas, estocagem prolongada
(controverso).
Os fatores de risco do hospedeiro são: sepse, grande cirurgia (especialmente cirurgia cardíaca com circulação
extracorpórea), ventilação mecânica, tabagismo, alcoolismo, hepatopatia, transplante de fígado, cirurgia para câncer
e instabilidade hemodinâmica.
• Caracteriza-se por quadro de insuficiência respiratória e hipoxemia NÃO CARDIOGÊNICO. Pode estar associado a um
quadro febril e à hipotensão. É diagnóstico diferencial da TACO, síndrome da angústia respiratória aguda e edema
agudo pulmonar.
• Radiografia de tórax demonstra um infiltrado pulmonar bilateral, com achados que sugerem edema agudo pulmonar.
Critérios Diagnósticos
Até 6 horas pós hemotransfusão
Hipoxemia com pO2/FiO2 < 300 e/ou hipoxemia em ar ambiente (<90%)
Infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de tórax
Descartar causas cardíacas
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Ausência de lesão pulmonar aguda ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
(SARA) antes da transfusão
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• Para o tratamento, indica-se o uso de suporte ventilatório. VNI/IOT é necessário em 70-80% dos pacientes. A utilização
de corticosteroides é controversa.
• A maioria dos pacientes recupera a função pulmonar em 72-96h.
• O doador não poderá mais doar sangue; mas o receptor pode receber outros hemocomponentes.
A B
Figura 24 – Radiografia de Tórax, antes (A) e depois (B) da transfusão de sangue, de um paciente com TRALI. Infiltrado pulmonar bilateral com edema
agudo de pulmão é critério essencial para diagnóstico clínico da TRALI. Fonte: FABRON JUNIOR, A.; LOPES, L. B.; BORDIN, J. O. Lesão
Pulmonar Aguda Associada à Transfusão. J. Bras. Pneumol. [conectados]. v. 33, 2007.
• Importante diagnóstico diferencial da TRALI (ambos constituem 1ª e 2ª causa de morte em pacientes transfundidos,
respectivamente). A TACO inclui quatro dos seguintes achados que ocorrem dentro de 6 horas da transfusão: angústia
respiratória aguda, taquicardia, elevação da pressão arterial sistólica, surgimento ou piora de edema pulmonar
bilateral e evidência de balanço hídrico positivo.
• Como pode-se perceber, o edema pulmonar da TACO deve-se ao aumento da pressão capilar pulmonar, já o edema
pulmonar da TRALI ocorre por aumento da permeabilidade capilar pulmonar.
• A TACO é mais frequente em pacientes com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, extremos de idade e sobrecarga
hídrica, situações de menor tolerância à sobrecarga volêmica.
• Para prevenir, é importante identificar pacientes de risco e realizar a infusão de forma lenta (1 unidade em 3-4h) e
usar diuréticos em pacientes estáveis hemodinamicamente, mas com passado de TACO.
• O tratamento requer a parada da infusão e administração de Oxigênio e diuréticos.
Fator: TRALI: TACO:
Sintomas respiratórios Dispneia aguda Dispneia aguda
Temperatura corporal Febre pode estar presente Normal
Pressão Arterial Hipotensão (+/-) Hipertensão (+/-)
Turgência Jugular Ausente Presente
Ausculta Estertores Estertores + B3 (+/-)
Radiografia de tórax Infiltrado bilateral difuso Infiltrado bilateral difuso
Fração de Ejeção Normal  ou disfunção diastólica
Pressão de Oclusão da art. Pulmonar ≤ 18mmHg > 18 mmHg
Balanço hídrico Neutro ou negativo Positivo
Resposta a diurético Geralmente ausente MELHORA SIGNIFICATIVA
Leucometria Pode haver leucopenia Normal
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BNP (Peptídeo natriurétrico cerebral) < 250 pg/ml > 1200 pg/ml
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Natriurétrico proBNP < 1000 pg/ml > 4000 pg/ml

8. Qual diagnóstico justifica quadro clínico visto durante a transfusão da terceira unidade de CH e qual tratamento?
Sobrecarga Circulatória Pós-Transfusional (TACO). Paciente idosa, com desconforto respiratório durante infusão de
volume (3° concentrado de hemácias), com radiografia de tórax evidenciando infiltrado bilateral sobretudo à direita,
associado a hipertensão arterial. O tratamento envolve a suspensão da transfusão e o início de diurético e
oxigenoterapia quando necessário. Idealmente deve ser tratado e observado em unidade de terapia intensiva (UTI)
até obter a sua melhora clínica.
SCM-SP 2023 R3 PEDIATRIA. Um menino de dez anos de idade, em tratamento de pneumonia, apresenta queda da
hemoglobina de 9,5 g/dL para 7,2 g/dL, conforme exames. Foi prescrito concentrado de hemácias a 15 mL/kg, mas, no
final da infusão, o paciente evoluiu com piora da taquipneia, queda da saturação até 86% em ar ambiente, taquicardia,
hipertensão arterial, estertores subcrepitantes difusos em ambos os hemitórax e rebaixamento do fígado. A radiologia
de tórax mostra infiltrado difuso em ambos os hemitórax e cardiomegalia discreta. O BNP (peptídeo natriurético cerebral)
está elevado. Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável para o caso clínico acima?
A. Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (Trali).
B. Sobrecarga circulatória associada à transfusão (Taco).
C. Reação hemolítica aguda imune.
D. Reação febril não hemolítica.
E. Reação anafilática.
COMENTÁRIO: Paciente apresenta evento que envolveu aspectos pulmonares e cardíacos durante a transfusão
sanguínea, devemos lembrar das reações transfusionais. Vamos analisar as alternativas em busca da correta, como
solicitado no enunciado:
A. Incorreta, na TRALI há apenas alterações pulmonares (desconforto respiratório, aumento de parâmetros ventilatórios,
queda de saturação) e tende a evoluir com hipotensão.
B. Correta, tanto a TACO quanto a TRALI ocorrem nas primeiras 6h após a transfusão, mas a primeira é decorrente de
sobrecarga de volume com congestão pulmonar (aumento de BNP, hepatomegalia, hipertensão), como ocorreu no nosso
paciente. Importante lembrar que o BNP aumentado é um dos critérios para notificação para a ANVISA de efeito adverso.
C. Incorreta, tendemos a pensar numa reação hemolítica aguda num quadro que se manifesta poucos minutos após início da
infusão com dor abdominal intensa, débito urinário escuro, hipotensão e sinais de má perfusão tecidual. O paciente não
apresentou esses sintomas e não há exame laboratoriais que indique hemólise (LDH, bilirrubinas aumentadas);
D. Incorreta: A reação febril não hemolítica, em geral, é momentânea e não oferece maiores riscos ao paciente. A suspeita
ocorre quando há elevação da temperatura > 1°C entre o início da transfusão e até 4 horas após o término e taquicardia.
E. Incorreta, apesar de haver alteração de pressão, não há sinais de acometimento de outros sistemas como TGI ou pele.
RESPOSTA: Letra B.
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Paciente de 4 anos, sexo masculino, negro, é trazido ao hospital por quadro de febre, taquicardia e tosse há 02 dias. A
mãe refere que o paciente apresenta palidez leve, icterícia e história de dores abdominais e “dor nos ossos”
intermitentes. Ele tinha histórico de 2 internações anteriores: a primeira com 1 ano de idade, quando foi diagnosticado
pneumonia e a segunda, aos 3 anos por febre, anemia e icterícia. Ele fez três transfusões até agora, a última transfusão
foi há 3 meses.
Ao exame físico: EG regular, taquipneico, hipocorado (2+/4+), ictérico (2+/4+), febril ao toque, ativo. Ausculta cardíaca
apresenta sopro sistólico +/4+ pancardíaco, hiperfonese de B2 em foco pulmonar. FC: 118 bpm e FR: 22 irem. Saturação
de O2 em ar ambiente de 97%. Abdome com esplenomegalia.
Você solicitou exames na urgência e evidenciou: Hemoglobina 6,1 g/dL (VR: 13-17 g/dL), hematócrito 17,9% (VR: 39-
50%), VCM 95fL (VR: 80-100fL), Leucócitos 23.000/mm³ (diferencial normal) (VR: 4000-10000/mm3 ); Plaquetas
390.000/mm³ (VR: 150000- 450000/mm3 ), Esfregaço periférico com anisocitose e presença de drepanócitos; Ferritina
520 ng/mL (VR: 30- 300ng/mL); Reticulócitos 270.000/mm³ (VR: 25000-75000/mm3 ); bilirrubinas totais 5,3 mg/dL (VR:
0,3- 1,2mg/dL); bilirrubina indireta 4,2 mg/dL (VR: 0-0,5); desidrogenase lática 810 U/L (VR: até 240U/L). Rx de tórax
feito na urgência mostra-se abaixo:
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questionamentos:
9 Qual tipo de anemia está presente neste paciente
e quais achados clínicos laboratoriais justificam sua
resposta? (cite pelo menos 3)
10 Qual diagnóstico etiológico e complicação aguda
são os mais prováveis para o caso?
11 Quais outras complicações encontradas no caso
clínico descrito?
12 Qual exame deve ser solicitado para conclusão
diagnóstica?
13 Cite a terapia farmacológica recomendada para a
doença em questão.

CNPJ: 34.730.954/0001-71
• Quando as hemácias alcançam o fim de sua vida (cerca de 120 dias), sofrem uma morte fisiológica, chamada de
hemocaterese. Entretanto, quando essas hemácias morrem antes do tempo de vida normal, há um processo
patológico:
− Hemólise ≠ Hemocaterese:
✓ Hemocaterese: É fisiológica e consiste na morte programada das hemácias (aproximadamente 1%).
✓ Hemólise: É patológica, decorre da redução na sobrevida da hemácia por diversas situações:
− Hemácia apresenta alteração da membrana eritrocitária que diminui sua capacidade de deformação;
− Hemácia é “marcada” (opsonizada) para ser fagocitada pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial do baço
(ex.: por autoimunidade ou reação transfusional);
− Hemácia é atacada na periferia pelo sistema complemento;
− Hemácia é destruída por algum turbilhonamento grave do fluxo sanguíneo na microcirculação (anemia
microangiopática)
− Hemácia é destruída por trauma direto em um dispositivo intravascular (ex.: prótese valvar mecânica).
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• Hemólise é igual à anemia hemolítica? Não. Com a diminuição da meia-vida das hemácias, o organismo lança mão de
mecanismos compensatórios que podem ser capazes de evitar o desenvolvimento da anemia.
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• Mecanismos compensatórios:
− A diminuição do número de hemácias por hemólise gera hipóxia renal, o que causa aumento da produção da
eritropoetina (Epo, age sobre a medula óssea, levando à hiperplasia do setor eritroide e induzindo à maturação de pró-
eritroblasto (“pré-pré-hemácia”) em reticulócito (“pré-hemácia”). Dessa forma, na hemólise, ocorre reticulocitose.
− Em indivíduos com medula óssea íntegra e matéria-prima para produção de novas hemácias suficientes, a produção
eritrocitária pode aumentar em até 6-8 vezes. Caso haja algum distúrbio da medula óssea ou falta de algum componente
necessário à síntese de novas hemácias, ou até infecções ou gestação, a anemia poderá surgir.
− Em casos de diminuição importante da meia vida das hemácias (< 20 - 25 dias), a medula não consegue compensar e
observaremos, assim, anemia hemolítica.
OBS.: A transformação de pró-eritroblasto em reticulócito se dá através de replicação do DNA (como foi visto em Anemia
Megaloblástica, o principal combustível para a replicação de DNA é o ácido fólico). Portanto, esse nutriente é
estritamente necessário para a maturação dos reticulócitos e formação das hemácias, motivo pelo qual é
importante repor essa vitamina em indivíduos com hemólise crônica.
OBS.: Os reticulócitos possuem volume corpuscular médio de 108fL, dessa forma, a anemia hemolítica poderá
apresentar-se como anemia macrocítica.
É importante lembrar que, além da anemia hemolítica/hemólise, existem outras causas de reticulocitose:
− Sangramento agudo;
− Fase inicial da melhora das anemias carenciais, como a ferropriva.
Portanto, a hemólise só fica “compensada” se tivermos:
− Medula óssea íntegra;
− Presença suficiente de estoques de ferro, ácido fólico e vitamina B12.
Se ocorrer defeito em um desses fatores, teremos hemólise descompensada ou anemia hemolítica.
• Os achados clínicos vão depender, assim como os demais tipos de anemia, da instalação abrupta ou insidiosa. Mas o
que vai diferenciar das outras anemias, é o quadro clínico associado diretamente à hemólise:
✓ Icterícia (principal sintoma), com descoloração da urina;
✓ Esplenomegalia (muito comum, pois é sítio preferencial da hemólise);
✓ Hepatomegalia;
✓ Litíase biliar com cálculos de bilirrubinato de cálcio;
✓ Alterações esqueléticas pela hiperatividade da medula óssea (em casos de anemias hemolíticas congênitas), como
crânio em caveira.
• Os exames laboratoriais, independentemente da etiologia, são os mesmos e nos indicam a presença de hemólise:
− Anemia normo-normo ou macrocítica, leve a severa;
− ↑VCM; ↑HCM; ↑Reticulócitos, ↑Leucócitos.
− Esfregaço de sangue periférico: macrócitos e policromasia e, algumas vezes com células vermelhas nucleadas.
• Hemólise principalmente extravascular:
− ↑Bilirrubina Indireta (geralmente < 5 mg/dL) e aumento de TGO (principalmente se hemólise extravascular);
− ↑ Urobilinogênio sérico e urinário.
• Hemólise principalmente intravascular:
− ↑Hemoglobina livre no plasma e na urina;
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− ↑Hemossiderina e hemossiderinúria (a hemoglobina presente no filtrado glomerular é parcialmente reabsorvida e
metabolizada como ferritina e hemossiderina, as células contendo ferro serão eliminadas na urina → dessa forma, a
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hemossiderina é uma evidência confiável de que hemoglobinemia ocorreu em um passado recente);
− ↑DHL (aumenta em até 10x quando a hemólise é intravascular – liberação desta enzima quando o eritrócito é destruído
no plasma);
− ↓Haptoglobina: A globina é tóxica ao organismo e passa a ligar-se à haptoglobina para diminuir esse efeito nocivo, com
ambas as proteínas sendo metabolizadas no fígado.
− Em casos de hemólise, principalmente intravascular (mas também na extravascular e intramedular), temos uma maior
quantidade de globina na circulação; desse modo, temos uma maior ligação entre globina-haptoglobina, diminuindo os
níveis desta última na circulação.
• Resposta da medula óssea:
− Reticulocitose no sangue periférico:
✓ Normal: 25-40.000 a 75-100.000 cels/dL;
✓ OU 0,5-2%;
✓ OU Índice de Produção Reticulocitário (IPR) = 2.
− Aspirado de MO (geralmente não precisa ser realizado para o diagnóstico): hiperplasia eritroide.
HEMÁCIAS
(Hemoglobina)
HEME GLOBINA
Ferro Protoporfirina  Haptoglobina
 Bilirrubina
Figura 25 – Representação Esquemática dos Componentes das Hemácias após sua Destruição.
9. Qual tipo de anemia está presente neste paciente?
Anemia hemolítica hiperproliferativa.
Achados clínicos: palidez, icterícia, esplenomegalia.
Achados laboratoriais: normocítica (tendendo a macrocitose), aumento de reticulócitos, com aumento de bilirrubina
indireta e DHL.
• Algumas formas de classificação da anemia hemolítica podem ajudar no diagnóstico diferencial:

− Quanto ao curso clínico: aguda ou crônica (menos útil, pois, anemias hemolíticas crônicas cursam com hemólise aguda);
− Quanto à intensidade dos sintomas: Leve a Severa;
− Quanto à etiologia primária:
✓ Hereditária;
✓ Adquirida.
− Quanto à participação do sistema imunológico: Coombs Direto (detecta anticorpos IgG ou frações C3b do complemento
ligados à membrana das hemácias humanas):
✓ Coombs Direto Positivo: Anemia Hemolítica Autoimune;
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✓ Coombs Direto Negativo: Anemia Hemolítica Provavelmente Não Imune.
− Quanto ao sítio de destruição das hemácias:
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✓ Intravascular (dentro do vaso): trauma mecânico, destruição imunológica pelo sistema complemento ou exposição
a fatores tóxicos;
✓ Extravascular (nos locais onde ocorre a hemocaterese, como baço, principalmente fígado e medula óssea).
− Quanto ao local de defeito:
✓ Intracorpuscular ou intrínseco do eritrócito (maioria hereditária e irreversível): hemoglobinopatias, esferocitose
deficiência de G6PD, hemoglobinúria paroxística noturna (adquirida ou genética). Geralmente não há reação e
destruição das hemácias provindas da hemotransfusão.
✓ Extracorpuscular ou extrínseco do eritrócito (maioria adquirida e reversível): anemia hemolítica autoimune, micro-
angiopatia trombótica, hiperesplenismo. Geralmente há destruição das hemácias provindas da hemotransfusão.
Defeito Intrínseco do Eritrócito: Defeito Extrínseco do Eritrócito:

− Hemoglobinopatias (ex.: anemia falciforme,
talassemia)
Hereditária − Eritroenzimopatias (ex.: deficiência da G6PD) − Síndrome hemolítico-urêmica familiar atípica
− Defeitos do citoesqueleto-membrana
eritrocitária (ex.: esferocitose hereditária)
− Microangiopatia (destruição mecânica)
− Agentes tóxicos, físicos e químicos
Adquirida − Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) − Drogas
− Infecção
− Autoimune
INTRAVASCULAR: EXTRAVASCULAR:
− Anormalidades adquiridas (microangiopatias trombóticas, reação transfusional aguda, − Anormalidades adquiridas ou hereditárias;
HPN); − AHAI, hemoglobinopatias, esferocitose hereditária;
− Hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria: anemia ferropriva; − MAIS COMUM;
− Urina avermelhada ou marrom (Lesão renal aguda); − Esplenomegalia.
− SU com Hb e sem hemácias; − ↑ bilirrubina indireta.
− ↑DHL e ↓haptoglobina.
− Nefrotoxicidade (NTA);
− Crise hemolítica aguda: febre, lombalgia, palidez, icterícia e urina escura.
SU: sumário de urina; Hb: hemoglobina; NTA: necrose tubular aguda; AHAI: anemia hemolítica autoimune.
Extravascular ERT Intravascular
Macrófago ERT
Globina Protoporfirina
FERRO
Aminoácidos Bilirrubina
Liga-se à Bilirrubina não Lise

Aminoácidos Transferrina conjugada
Fígado Rins
Hemoglobina Hemoglobinúria
Intestino Hemossiderinúria
Rins
Glicuronídios
de Bilirrubina
A B
Metemalbumina
Estercobilinogênio
Urobilinogênio (URINA) (FEZES)
Figura 26 – Representação Esquemática das Hemólises Intra e Extravasculares. Fonte: Imagens, EMR ©.
SURCE-CE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA. Na sala de emergência, você recebe uma criança do sexo masculino, 4 anos de idade,
com anemia detectada pela família nas últimas semanas. Não há eventos desencadeantes no relato dos pais. À exceção
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da palidez cutâneo-mucosa e dor abdominal, o exame clínico é normal. Os resultados laboratoriais revelam hemoglobina
de 6 g% e Coombs direto positivo. Qual a principal hipótese diagnóstica?
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A. Doença Falciforme.
B. Esferocitose Hereditária.
C. Anemia Hemolítica Autoimune.
D. Anemia por Deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase.
COMENTÁRIO: Questão simples e direta! Criança de 5 anos de idade com quadro de anemia e dor abdominal, que já
levanta a suspeita de uma provável anemia hemolítica (por aumento hemólise extravascular com destruição hemática
em órgãos como fígado e baço). Além disso, o paciente também poderia apresentar icterícia e febre.
Dentre as anemias hemolíticas, temos as imunes, aquelas que possuem um COOMBS direto positivo (detecta a presença
de autoanticorpos contra a membrana do eritrócito), e não imunes (relacionadas aos defeitos intrínsecos das hemácias,
na membrana, no complexo enzimático ou na hemoglobina, como na doença falciforme, na esferocitose e na deficiência
de G6PD). Logo, então, como o paciente possui um Coombs direto positivo, nós estamos aqui diante de uma anemia
hemolítica autoimune. RESPOSTA: Letra C.
• Esquizócitos: São produzidos a partir da fragmentação das hemácias em pequenos vasos (microangiopatia); doença:
Anemia Hemolítica Microangiopática (púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemoliticourêmica,
coagulação intravascular disseminada) ou prótese valvar mecânica.
• Policromasia: Produção aumentada de reticulócitos.
• Hemácias em Alvo (Codócitos ou Leptócitos): Hemoglobinopatias, em especial talassemias e hemoglobinopatia SC.
• Hemácias em Foice (Depranócitos): Anemia Falciforme.
• Bite Cells ou hemácias mordidas e corpúsculos de Heinz: deficiência de glicose 6-fosfato-desidrogenase (G6PD).
• (Micro) Esferócitos: Esferocitose, incompatibilidade ABO, AHAI.
• Corpúsculos de Howel-Jolly: Hipoesplenismo e eritropoiese extramedular.
• Dacriócitos (hemácias em lágrimas): Ocupação medular e eritropoiese extramedular (ex.: talassemias graves).
• Acantócitos: Alterações de lecitina e colesterol. Ocorre na insuficiência hepática grave e na esplenectomia.
• As complicações podem ser agudas ou crônicas:
− Crônicas: Cálculos biliares de bilirrubinato de cálcio (visualizado na radiografia simples, o que não acontece com a
maioria dos cálculos biliares, que são de colesterol);
− Agudas: Crises anêmicas agudas (ocorrem quando uma anemia hemolítica crônica evolui repentinamente com uma
grande queda da hemoglobina). As duas principais complicações agudas são a crise aplásica e a megaloblástica (as duas
cursam com reticulocitopenia).
• Mais importante anemia hemolítica adquirida, pelo seu potencial de gravidade e frequência. Pode ser de origem
idiopática ou secundária, que pode surgir por pelo menos dois mecanismos diferentes:
I. Anticorpos direcionados contra uma determinada molécula (ex.: drogas) atingem os glóbulos vermelhos de forma
acidental (mecanismo chamado de “espectador inocente”);
II. Verdadeiro autoanticorpo é direcionado diretamente contra um antígeno eritrocitário (mais comum).
• Ocorre destruição das hemácias no intra ou extravascular, causada pela ligação de anticorpos e/ou componentes do
sistema complemento à membrana das hemácias. Os anticorpos podem ser das classes IgG, IgM ou IgA (mais
raramente).
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• São classificadas de acordo com a sensibilidade térmica dos anticorpos em:
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I. Anemia Hemolítica por Anticorpos Quentes: Tipo MAIS COMUM, geralmente por anticorpos da classe IgG, que reagem
mais fortemente à temperatura corporal média (37oC) contra antígenos do sistema Rh. O sítio de destruição das
hemácias é principalmente o baço, mas também o fígado;
II. Anemia Hemolítica por Anticorpos Frios: São geralmente por anticorpos da classe IgM (crioaglutininas), reagem mais
fortemente à temperatura de 0-10oC contra antígenos I/i. São potentes ativadores do sistema complemento. Os
macrófagos hepáticos (células de Kupffer) são os grandes responsáveis pela destruição das hemácias revestidas por C3b.
Pode ocorrer ativação intensa do sistema complemento, com formação do complexo de ataque à membrana (C5b-C9)
e hemólise intravascular.
• É realizado pela evidência laboratorial de anemia com sinais de hemólise e autoimunidade – esta última é detectada
pelo teste de antiglobulina humana direta positivo (90-98% de sensibilidade) - também chamado Coombs Direto:
anticorpo IgM de coelho produzido contra IgG ou complemento (frações C3b) humanos ligados à membrana das
hemácias humanas – a aglutinação neste sistema indica a presença de autoimunidade.
• Um teste de Coombs direto positivo, na ausência de sinais de anemia hemolítica, não costuma ter significado clínico
e pode ser encontrado na gestação e em indivíduos hemotransfundidos.
Hemácias com IgG ( ) ou Incubação com Anglutinação (Prova de

C3 ( ) ligadas à sua anticorpos anti-lg ( ) e Coombs direta positiva).
membrana. anti-C3 ( ).
Figura 27 – Teste de Coombs Direto. Fonte: Imagens, EMR ©.

Na PROVA, anemia hemolítica + Coombs direto positivo = AHAI.
• Corresponde a 70% dos casos de anemia hemolítica autoimune. Em cerca de 50% dos casos, nenhuma doença
associada é identificada e doença hemolítica é classificada como primária ou idiopática:
− Entre as causas secundárias, estão doenças autoimunes (Lúpus Eritematoso Sistêmico – LES, artrite reumatoide),
doenças linfoproliferativas, imunodeficiências (ex. HIV), alfametildopa, penicilinas, cefalosporinas, sulfas, AINE, platinas,
imune quinidina, hepatite C e neoplasias e algumas medicações usadas nos seus tratamentos (inibidores do check-point
imune: nivolumab e pembrolizumab).
• O mecanismo de hemólise depende da opsonização:
− Um autoanticorpo IgG policlonal (panaglutininas) se liga a uma proteína da membrana da hemácia (geralmente a um
componente básico do sistema Rh) e o faz mais avidamente à temperatura corporal alta (37°C). Ao revestirem a
membrana dos eritrócitos, a porção Fc do anticorpo é reconhecida pelos macrófagos presentes no baço, os quais
removerão a membrana, causarão a formação de esferócitos e, por fim, causarão eritrofagocitose.
− Além disso, quando grandes quantidades de IgG estão presentes nas hemácias, o complemento pode ser fixado
(opsonização). Os macrófagos hepáticos possuem receptores para o C3b em sua membrana e, portanto, podem
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fagocitar as células revestidas por complemento.
− A hemólise que ocorre no baço e no fígado são consideradas extravasculares.
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• A apresentação clínica pode ser insidiosa, mas mais comumente é súbita e ameaçadora (atingindo até níveis de Hb =
4g/dL dentro de poucos dias), com sintomas de anemia e/ou da causa de base. Pode-se encontrar
hepatoesplenomegalia em 30-50% dos pacientes (geralmente não tão importante) e quando a tríade de anemia +
icterícia + esplenomegalia é encontrada, a AHAI deve ser suspeitada.
• O caráter crônico e recorrente vai ocorrer em 70% dos pacientes.
• AHAI + Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) = Síndrome de Evans (presente em 10% dos casos e indica pior
prognóstico).
• Os achados laboratoriais são comuns às demais anemias hemolíticas, porém, esfregaço de sangue periférico pode
mostrar a presença de macrocitose, esferócitos e policromasia. Os reticulócitos, em regra, estão elevados, mas podem
não estar se houver ataque também aos precursores eritroides.
• Tratamento:
− Suplementação com ácido fólico (1mg/dia) em caso de hemólise crônica (pode levar à deficiência de folato devido ao
aumento das necessidades deste na produção compensatória de glóbulos vermelhos).
− Corticoide Sistêmico (prednisona 1 mg/kg/dia ou pulsoterapia com metilprednisolona 500-1000mg), em casos graves
(hemólise intensa), com taxa de resposta em torno de 60-90%. Apesar da alta taxa de resposta inicial, apenas 30% dos
casos apresentarão remissão sustentada com a retirada do corticoide. Cerca de 20-40% dos indivíduos mostram-se
refratários à corticoterapia, ou necessitam de altas doses de prednisona para manter a doença em remissão (geralmente
o desmame do corticoide deve ocorrer por 4-6 meses).
− Para doentes que não respondem ou não toleram corticoide, recomenda-se o emprego do rituximab (anticorpo
monoclonal anti-CD20 que inibe a produção de anticorpos pelos linfócitos B), com taxa de resposta de até 80%. Alguns
autores recomendam o uso do rituximab como primeira linha, associado ao corticoide, pois estudos mostraram maior
taxa de resposta e menor taxa de recorrência, quando comparado ao uso de corticoide de forma isolada.
− Outras opções como tratamento de segunda linha são: micofenolato, azatioprina, ciclofosfamida ou a esplenectomia
(baço é principal local de destruição das hemácias na AHAI por anticorpos quentes). Esta última, não leva
necessariamente a cura, com uma taxa de resposta semelhante ao rituximab, porém, associada a uma série de efeitos
adversos, especialmente o risco de infecção por germes encapsulados.
− Nos pacientes que não respondem a nenhuma das medidas citadas, podemos lançar mão da imunoglobulina intravenosa
(IgIV), que, por ter resposta apenas transitória (1-3 semanas), não deve ser utilizada de forma isolada, mas sempre como
terapia adjuvante.
• Hemotransfusão:
− É frequente os pacientes abrirem o quadro com anemia grave e sintomática, necessitando de transfusão sanguínea.
Porém, as hemácias transfundidas terão a mesma meia-vida curta das hemácias do próprio paciente.
− No preparo para transfusão sanguínea, realiza-se a Prova cruzada, em que uma amostra de soro do paciente é misturada
com uma amostra do sangue selecionado para doação. Se houver aglutinação, a tipagem sanguínea deve ser repetida
e, a princípio, a bolsa de sangue não é liberada. Na AHAI por anticorpos quentes, a Prova cruzada sempre aglutina, pois,
o soro do paciente tem anticorpos contra um antígeno básico do grupo Rh que está presente nas hemácias de quase
todos os indivíduos. A decisão para transfusão deve ser decidida junto a um hematologista e um especialista do banco
de sangue e, se necessária, deve ser feita, desde que a bolsa seja ABO e RH compatível, pela da Prova cruzada positiva.
− Em caso de hemólise rápida, a plasmaférese terapêutica pode ser realizada no início do tratamento para remover os
autoanticorpos (controverso).
• Mesmo com tratamento adequado, a mortalidade pode atingir 5-10% dos pacientes.
Hemotransfusão de hemácias na AHAI por IgG é menos efetiva e deve ser evitada, porém, NÃO está contraindicada e
muitas vezes é necessária.
• A Crioaglutinina é uma anemia hemolítica adquirida devido a um autoanticorpo IgM geralmente dirigido contra o
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antígeno I/i das hemácias, os quais apresentam sua reação de forma exacerbada a temperaturas de 0-4°C.
• A hemólise resulta indiretamente da fixação do IgM, que nas partes mais frias da circulação (dedos, orelhas, nariz), se
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liga e fixa ao complemento. Quando o eritrócito retorna a uma temperatura mais quente, o anticorpo IgM se dissocia,
deixando o complemento na célula. O C3b é então reconhecido pelas células hepáticas de Kupffer (possuem
receptores para C3b), que destroem as hemácias no fígado (hemólise extravascular). No entanto, em alguns casos,
forma-se o complexo de ataque à membrana do complemento (complexo C5b-C9), destruindo as hemácias (hemólise
intravascular).
• A etiologia também é variada, porém, a forma predominante é a idiopática, sinônimo de Doença da Crioaglutinina.
Quando uma causa específica é identificada, a mais comum é a infecção por Mycoplasma pneumoniae;
− Outros agentes infecciosos relacionados são: vírus Epstein-Barr, caxumba e citomegalovírus.
− Outras causas secundárias são: macroglobulinemia de Waldenstrom, leucemia linfoide crônica, linfoma, mieloma
múltiplo, HIV, endocardite e doenças autoimunes.
Pneumonia + Anemia + Icterícia + Anemia Hemolítica = Mycoplasma pneumoniae.
• O quadro clínico costuma ser mais brando e indolente, quando comparado à AHAI por IgG. Na Crioaglutinina crônica,
os sintomas ocorrem na exposição ao frio, e os pacientes podem se queixar de livedo reticular e acrocianose, dor
lombar episódica e urina de cor escura. A anemia hemolítica nas síndromes pós-infecciosas agudas raramente é grave.
• Os achados laboratoriais consistem numa anemia leve, na presença de reticulócitos e raramente esferócitos. Além
dos achados típicos de anemia hemolítica, o esfregaço de sangue feito à temperatura mais frias mostra hemácias
aglutinadas. Coombs direto será positivo apenas para complemento (C3). Uma IgM monoclonal é freqüentemente
encontrada na eletroforese de proteínas séricas.
• Tratamento: A droga de escolha para tratar a doença da crioaglutinina é o rituximab (taxa de resposta = 60%):
− Nos demais casos, pode-se tentar imunossupressores (ciclofosfamida) ou agentes alquilantes, como o clorambucil, ou
imunoglobulina (IgIV).
− Corticoide e esplenectomia não funcionam (sítio principal de hemólise neste caso é o fígado e não o baço).
− Deve-se evitar exposição ao frio.
Na doença da Criaglutinina, há pouca resposta com corticoide e NÃO há indicação de esplenectomia.
AHAI Anticorpos quentes AHAI Anticorpos frios
Tipo de anticorpo IgG IgM
Temperatura gatilho 37°C 0-10°C
Tipo de hemólise Extravascular Extra e intravascular
Principal sítio de hemólise Baço Fígado

LNH, Mycoplasma pneumoniae,
Causas secundárias Alfametildopa, LES, LLC, LNH Macroglobulinemia de
Waldenstrom
Tratamento principal Corticoide Rituximab
LES = Lúpus Eritematoso Sistêmico; LLC: Leucemia Linfocítica Crônica, LNH: Linfoma Não-Hodgkin
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• A hemoglobina (Hb) tem função primordial de carregar oxigênio a vários tecidos do organismo. É uma macromolécula
constituída por 4 cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme:
− Existem vários tipos de globina, cada uma recebendo uma Letra do alfabeto grego (alfa, beta, gama e delta);
− Heme é uma molécula formada por quatro anéis aromáticos (formando um anel de protoporfirina), com um átomo de
ferro no centro, no seu estado de íon ferroso (Fe+2), capaz de ligar o O2. Cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar
4 moléculas de O2, pois contém 4 grupamentos heme;
− No adulto normal, em torno de 97% da hemoglobina circulante possui duas cadeias alfa e duas beta, a chamada
hemoglobina A1 (designado alfa2beta2).
− Cerca de 2% da hemoglobina circulante possui duas alfa e duas delta, a hemoglobina A2;
− E o 1% restante possui duas alfa e duas gama, denominada hemoglobina F (fetal, pois é a principal Hb da vida
intrauterina).
HbA1 (α2β2) → 97%

HbA2 (α2δ2) → 2%
HbF (α2γ2) → 1%
CH2 CH3
Cadeia  1
Cadeia  2 H3C
N N CH2
Fe
N N
H3C CH3
Fe2+
Heme HEME
Cadeia  2
Cadeia  1
COOH COOH
Figura 28 – Representação Esquemática da Hemoglobina A1 formada por 2 cadeias beta e um 2 cadeias alfa do lado esquerdo. Representação da
Molécula do Heme, à direita, com Átomo de Fe no Centro ligado a quatro anéis aromáticos. Fonte: Imagens, EMR ©.
• A hemoglobina possui diferentes afinidades pelo oxigênio ao longo dos tecidos periféricos, sendo determinada pela
pressão parcial de O2, mas depende, principalmente, do pH, da pressão parcial de CO 2 (pCO2), da concentração de
2,3-difosfoglicerato (2,3-DFG, intermediário da glicólise) e da temperatura. A acidez (baixo pH), a alta pCO 2, a alta
concentração de 2,3-DFG e a alta temperatura diminuem a afinidade da hemoglobina pelo O 2, aumentando sua
liberação nos tecidos periféricos para promover oxigenação tissular (desvio à direita).
100  H+ conc.
 Temp.
 pCO2
 2,3-DPG
80
O2 60
SAT
 H+ conc.
 Temp.
 Pco2
40  2,3-DPG
20
20 40 60 80 100
pO2 mmHg
Figura 29 – Curva de Dissociação da Hemoglobina.
Fonte: http://questaodefisio.blogspot.com/2013/05/curva-de-dissociacao-da-oxihemoglobina.html
• Eletroforese de hemoglobina será o exame capaz de mostrar a proporção (%) de hemoglobinas do indivíduo.
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• As talassemias representam os defeitos hereditários da hemoglobina e a doença genética mais comuns no mundo.
• São hemoglobinopatias quantitativas caracterizadas pela diminuição ou ausência da síntese de ≥ 1 cadeia globínica
da hemoglobina (Hb).
• O desequilíbrio da produção das cadeias globínicas (a cadeia excedente acumula-se e lesa a membrana celular) e a
síntese diminuída de Hb geram as características da doença:
− Anemia Microcítica e Hipocrômica (hemácias com pouca hemoglobina, porém, em número normal);
− Reticulocitose;
− Hiperplasia eritroide com Eritropoiese Ineficaz (acúmulo de cadeia de globina com formação de homotetrâmeros
insolúveis, que se precipitam são tóxicos matando os precursores eritroides em desenvolvimento na medula óssea)
− Expansão Medular com hematopoiese extramedular;
− Sobrecarga de Ferro nos casos mais graves por hemotransfusão crônica (hemocromatose transfusional) e aumento da
absorção intestinal (hemocromatose eritropoiética).
• As Talassemias são classificadas de acordo com o tipo de cadeia globínica deficiente:
− A β-talassemia caracteriza-se por mutações na cadeia β da hemoglobina, as quais podem ocorrer de dois tipos de
mutação: β0 (não produz cadeia beta) e β+ (produção reduzida de cadeias β), com redução do conteúdo eritrocitário da
hemoglobina, levando à anemia hipocrômica e microcítica, de intensidade variável e excesso relativo de cadeias alfa,
levando às alterações na membrana das hemácias, precipitando hemólise (intramedular e periférica).
− A -Talassemia é causada pela deleção de genes relacionados à síntese da cadeia -globina. Como cada gene é
responsável por produzir ¼ da quantidade das -globinas, e a clínica dependerá da quantidade de deleções (1 a 4).
  
  
Cromossomo 11
Figura 30 – Gene da Cadeia Beta de Globina Presente no Cromossomo 11.

 
 
Cromossomo 16
Figura 31 – Gene da Cadeia Alfa de Globina presente no Cromossomo 16.

• Mais comum em pacientes provenientes de países do Mediterrâneo (Portugal, Espanha, Grécia, Itália, Turquia etc.).
• Genótipos da β-talassemia:
− β-talassemia Major (homozigóticos com β0β0): Doença gravíssima, e o paciente é dependente de transfusão frequente;
− β-talassemia Intermediária (β+/β+): Doença caraterizada por anemia + esplenomegalia, mas não é tão grave, com
transfusões ocasionais;
− β-talassemia Minor (β+β ou β0β): Os pacientes são assintomáticos, mas podem desenvolver, em alguns casos, anemia
hipomicro, em que devemos realizar o diagnóstico diferencial com a anemia ferropriva.
A gravidade da anemia e do quadro clínico é dependente da quantidade total de cadeia beta produzida pelos dois alelos
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(paterno e materno). Quanto menos cadeia produzida, mais grave o quadro clínico. A eritropoiese ineficaz pode levar a
maior absorção de ferro intestinal (mecanismo desconhecido), o que pode causar hemocromatose, mesmo na ausência
de reposição inadvertida de ferro ou de transfusões (hemocromatose eritropoiética). Estes dois parâmetros (anemia
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microcítica + hiperferremia) nos remetem também a anemia sideroblástica. Na dúvida entres os dois, uma eletroforese
de hemoglobina deve ser solicitada.
• Diagnóstico:
− Eletroforese de hemoglobina é o padrão-ouro e mostra aumento de HbA2 e HbF.
− Esfregaço de sangue periférico mostra hipocromia, microcitose, com RDW normal, hemácias em alvo e pontilhado
basofílico.
− Atualmente, o diagnóstico genético já pode ser feito intraútero, através de PCR do DNA fetal, obtido por amniocentese
ou biopsia do vilo coriônico.

• Talassemia Major (β0β0 ou β+β+): Doença Gravíssima, sintomática a partir dos 6 meses de idade (substituição
progressiva da HbF pela HbA2):
HbA ...................................... 0%
HbA2 .................................. >3-5%
HbF ...................................... >90%
Globinas Livres -Principal Fator Patológico
• As cadeias alfa livres (devido à ausência de produção da cadeia β) formam agregados dentro das hemácias (que nada
mais são que globinas tóxicas e nocivas ao organismo!). As consequências são:
− Diminuição da meia-vida das hemácias;
− Hemólise esplênica;
− Destruição dos eritroblastos na própria medula óssea → eritropoiese ineficaz.
• Tais consequências levam a uma anemia GRAVE, levando à liberação maciça de EPO, o que desencadeia:
− Hiperplasia eritroide: a expansão do compartimento eritroide da MO dos ossos causa deformidades ósseas e
hipogonadismo pelo deslocamento de calorias para a produção eritroide;
− Eritropoiese extramedular: Recrutamento de órgãos hematopoiéticos da vida fetal, como o fígado e o baço, causando
hepatomegalia e esplenomegalia.
• Sinais Clínicos:
− “Fácies de Esquilo” (proeminência da fronte e dos maxilares, depressão na ponta do nariz, aumento da arcada dentária
superior) e adelgaçamento da cortical do crânio (hair on end).
Figura 32 – Foto da esquerda mostrando a característica “Fácies de Esquilo”; foto da direita mostrando radiografia de crânio com expansão do
espaço medular e adelgaçamento da cortical, com aparência de fios de cabelo na cortical.
Fonte: https://www.memorangapp.com/flashcards/161857/Anemias/
− Hepatoesplenomegalia, icterícia, trombofilia;

− Baixa estatura, retardo do crescimento, disfunção endócrina e susceptibilidade a infecções (pela asplenia).
− A transfusão repetitiva leva à hemossiderose e um quadro clínico semelhante à hemocromatose, com IC de alto débito,
arritmias cardíacas, cirrose, endocrinopatias e hipertensão pulmonar (principal causa de óbito é IC descompensada).
• Tratamento:
− Reposição de ácido fólico.
− Hidroxiureia: para aumentar a produção de HbF.
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− Hipertransfusão crônica: para diminuir a anemia e a produção da EPO.
− Quelante de ferro (Desferoxamina) em bomba de infusão contínua por cateter subcutâneo (alvo: ferritina < 1000 ng/mL).
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− Esplenectomia: apenas para pacientes que necessitam de transfusões > 200 mL/kg/ano. Considerar também que
pacientes com hepatomegalia ou fibrose esplênica têm uma possibilidade maior de insucesso.
− Luspatercept (promove a maturação eritróide e reduz as necessidades de transfusão) foi aProvado pelo FDA e ANVISA
para beta-talassemia dependente de transfusão.
− O transplante alogênico de células-tronco é o tratamento de escolha e a única cura disponível.

• Anemia hemolítica de intensidade variável, habitualmente com pouca necessidade transfusional.
• Frequentemente, diagnosticada na adolescência ou idade adulta, porém, geralmente evoluem com
hepatoesplenomegalia e deformidades ósseas.
• Acompanhar os níveis de ferritina para avaliar necessidade de quelante do ferro. Suplementação de ácido fólico está
recomendada.

• Realizar sempre o diagnóstico diferencial com anemia ferropriva, pois a talassemia menor é o principal diagnóstico
diferencial da anemia ferropriva e, se o paciente for portador de talassemia e fizer reposição de ferro, pode
desenvolver intoxicação por ferro.
• Laboratório:
− Anemia leve (desproporcional ao VCM): Um VCM muito baixo (55-75fL), mas com hemoglobina não tão baixa assim (Ht
28-40%);
− Rediculócitos normais ou levemente aumentados;
− Cinética do ferro normal;
− Principal indicador: RDW normal (12-13%). OBS.: Portanto, ao se observar uma anemia “hipo-micro”, observar o RDW
logo em seguida; se normal, sugere talassemia; se aumentado (16-17%), sugere anemia ferropriva.
• Não requer tratamento.
• Prevenção primária: Promover aconselhamento genético para evitar a transmissão do traço talassêmico.
Quando pensar em -talassemia?
− Anemia microcítica com RDW normal;
− Microcitose desproporcional ao grau de anemia;
− Hemácias em alvo e pontilhado basofílico;
− Aumento de HbA2 e HbF.

• Mais comum em pacientes da Ásia e menos comum nos países do Mediterrâneo e em negros.
• A -talassemia caracteriza-se pela deficiência na formação da cadeia alfa da hemoglobina (presente em todas as
conformações de hemoglobina). Existem 4 genes da cadeia alfa de globina dispostos no cromossomo 16, dois alelos
em cada braço cromossomial. A depender do número de deleções (1 a 4 deleções), teremos quadros clínicos variados:
− Deleção em apenas 1 gene (alfa - / alfa alfa): Paciente hematologicamente normal (carreador assintomáticos);
− Deleção de 2 genes (talassemia minor): Tem o traço alfa-talassemia. Assintomáticos, tem expectativa de vida normal,
com anemia discreta, mas com microcitose e hipocromia desproporcionais aos níveis de hemoglobina. A principal
preocupação é o aconselhamento genético:
✓ Traço -talassemia-1: heterozigoto (alfa - / alfa -); afeta principalmente asiáticos;
✓ Traco -talassemia-2: homozigótico (alfa alfa / - -); afeta principalmente negros.
− Deleção de 3 genes (alfa - / - -): -talassemia-3 ou doença da hemoglobina H - a sobra de cadeias beta não possui efeito
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tão tóxico quanto o das cadeias alfa livres. Forma-se um tetrâmero de cadeias beta (-4), denominado HbH, que é
instável e leva à hemólise sanguínea intramedular (medula óssea) e periférica (mais detalhes abaixo).
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− Deleção de 4 genes (- - / - -): Na ausência completa de cadeias alfa, ocorre excesso das cadeias gama no feto, que formam
tetrâmeros y4 com alta afinidade pelo oxigênio (Hb de Barts), não sendo possível a entrega de O2 para os tecidos. A
anemia e hipóxia graves provocam falência cardíaca e edema (hidropsia fetal), levando a morte intrauterina.
• A doença da hemoglobina H constitui uma anemia hemolítica crônica com gravidade variável (talassemia minor ou
intermédia). Geralmente permite o nascimento da criança sem maiores problemas, porém, já com anemia. O quadro
clínico se parece com o da betatalassemia intermédia, com palidez e esplenomegalia. Há hemácias em alvo e
poiquilocitose e RDW aumentado. O esfregaço de sangue periférico pode demonstrar a presença de hemoglobina H.
Geralmente os pacientes não precisam de hemotransfusão, apenas eventualmente quando a hemólise é exacerbada
(infecção ou em “crises aplásticas” causadas por certos vírus).
• Na alfatalassemia, a eletroforese de hemoglobina é normal, pois a cadeia alfa está presente em todos os tipos de
hemoglobina, logo, os diferentes tipos de hemoglobina caem de forma proporcional.
• Não requer tratamento, mas devem ser identificados para aconselhamento genético e evitar tratamentos errôneos
direcionados para anemia ferropriva. Na Doença da HbH, a suplementação com ácido fólico está recomendada e
deve-se evitar medicamentos oxidativos, como sulfonamidas.
Anemia com VCM < 70-72, as duas hipóteses diagnósticas são anemia ferropriva e talassemia. Na talassemia, temos um
RDW baixo (<14) e a cinética do ferro é habitualmente normal ou pode mostrar sobrecarga de ferro (ferro, ferritina e IST
elevados); no sangue periférico, podemos ter hemácias em alvo e pontilhado basofílico.
• Doença autossômica recessiva em que alterações na hemoglobina levam a anemia hemolítica crônica com numerosas
consequências clínicas.
• O gene da βs é transportado em 2-8% da população brasileira e chega a até 50% em algumas populações africanas (1
em cada 400 americanos da raça negra).
• Formação da HbS: Uma única alteração no DNA causa troca de um aminoácido (ácido glutâmico pela valina) na posição
7 (anteriormente considerado posição 6) da cadeia de β-globina do gene HBB, levando à produção da HbS – por isso
considerada hemoglobinopatia qualitativa. A cadeia beta anormal é chamada de βs e o tetrâmero de alfa2-βs2 é
chamada de Hemoglobina SS.
• Polimerização da HbS: evento fisiopatológico primário, indispensável e inicial da anemia falciforme. Em momentos de
estresse oxidativo, a HbS, que é uma molécula instável, sofre perda da eletronegatividade e ganho de hidrofobicidade,
com consequente diminuição de solubilidade, tendência à autoagregação e à polimerização.
• Diversos fatores modulam esse evento:
− Estimulam a polimerização: alta concentração de HbS, desidratação, hipóxia, acidose.
− Atenuam a polimerização: a mistura da HbS com outros tipos de Hb, especialmente a HbF.
− O polímero é uma estrutura helicoidal, que se dispõe no eixo longitudinal do eritrócito, distorcendo a célula, assume o
formato de foice ou crescente. Com a reoxigenação, os polímeros se desfazem e a célula reassume seu formato original.
Figura 33 – Hemácias Falcizadas. Fonte: https://ibcc.org.br/anemia-falciforme/
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• Alterações nas Hemácias: Os diversos ciclos de falcização e desfalcização levam a alterações permanentes da
membrana eritrocitária, tornando a célula irreversivelmente falcizada, independentemente da tensão de oxigênio.
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Além da alteração estrutural, a homeostase de cátions intracelular está alterada, o que também prejudica sua
deformabilidade.
• Hemólise: A anemia falciforme está associada a hemólise intra e extravascular contínuas:
− Hemólise intravascular (1/3): O estresse oxidativo intracelular e seus consequentes danos à membrana plasmática e
comprometimento de sua fluidez, resultam na lise osmótica ou mecânica no compartimento intravascular. O
comprometimento do transporte iônico culmina com desidratação celular e modificações antigênicas na membrana
eritrocitária, levando à lesão endotelial difusa. A hemólise intravascular libera substâncias (HbS, macromoléculas
desnaturadas, microvesículas ricas em fosfatidilserina, ATP) que exercem efeito tóxico direto (a hemoglobina livre inativa
do óxido nítrico - NO e leva à disfunção endotelial) e indireto (estímulo de células da imunidade inata com inflamação
sistêmica crônica; liberação de adenosina e indução de mais afoiçamento).
− Hemólise extravascular (2/3): Os eritrócitos danificados sofrem hemólise extravascular nos macrófagos do sistema
reticuloendotelial no fígado, baço (ex.: sequestro esplênico de hemácias falcizadas) e medula óssea. Como as hemácias
“passam devagar” nos sinusoides esplênicos, elas são “destruídas” pelos macrófagos.
O falcêmico é um paciente considerado cronicamente inflamado.
• Consequências clínicas da hemólise: Fatores inflamatórios circulantes (citocinas, quimiocinas, histamina, trombina) e
fatores de adesão (selectinas e componentes do complemento), associados com a hipóxia e a disponibilidade reduzida
e NO, contribuem significativamente para a adesão das hemácias falciformes ao endotélio vascular e consequente-
mente para o fenômeno de vaso-oclusão capilar, que caracteriza as crises falcêmicas agudas (ex.: crises álgicas).
• Com a lesão endotelial, ocorre um processo de hiperplasia e fibrose na parede dos vasos de maior calibre, com
obstrução progressiva do lúmen. Essa lesão crônica da parede vascular, em associação à hipercoagulabilidade, explica
a vasculopatia macroscópica subjacente a certas complicações, como o Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCi)
e a Hipertensão Pulmonar (HP). A isquemia tecidual evidentemente irá produzir focos de necrose nos órgãos
envolvidos.
• A disfunção orgânica da anemia falciforme apresenta um curso crônico e progressivo. Curiosamente, a isquemia
localizada também estimula a disfunção endotelial sistêmica, pela liberação de fatores inflamatórios a partir dos
tecidos infartados.
Perda da eletronegatividade e solubilidade polímeros de HbS

Extravascular (2/3 do total).
afoiçamento das hemácias. Anemia hemolítica.
Intravascular (1/3 do total).
Hipóxia, acidose e desidratação afoiçamento de hemácias. Disfunção endotelial ➔  NO.
HbS tende a sofrer oxidação macromoléculas desnaturadas.
Aumento do estresse oxidativo.  Autoimunidade ➔ Inflamação sistêmica crônica.
Dano a membrana plasmática lise osmótica ou mecânica. Vaso-oclusão capilar ➔ crise álgicas.
Transporte iônico afetado desidratação celular.
Modificações antigênicas da membrana proteínas banda 3 e Vasculopatia macroscópica ➔ Acidente vascular e HP.
fosfatidilserina.
Figura 34 – Fisiopatologia da Anemia Falciforme.
• A anemia falciforme engloba um grupo de doenças caracterizadas clinicamente por anemia hemolítica crônica, com
fenômenos vaso-oclusivos, vasculopatia e lesão orgânica.
Tabela 9 – Variantes Falcêmicas. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
Genótipo: Doença: Características Clínicas:
HbSS Anemia Falciforme Doença mais grave, pior prognóstico;
Manifestações sutis, bom prognóstico. Importância para

HbAS Traço falcêmico HbAS
aconselhamento genético.
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Gravidade intermediária entre anemia falciforme e traço falcêmico.
HbSC Hemoglobinopatia SC Maior risco de retinopatia e necrose da cabeça do fêmur. Tem
hemácias em alvo.
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HbS-β0 ou HbS-β+ HbS/-talassemia Gravidade intermediária entre anemia falciforme e traço falcêmico.
HbS/PHFH HbS/Persistência hereditária da Hb fetal Indivíduos assintomáticos.
Em Resumo:
− Destruição prematura das hemácias → Anemia Hemolítica;
− Oclusão da microvasculatura → Isquemia.
Tabela 10 – Eletroforese de hemoglobina nas diversas formas de doença falciforme. Níveis elevados de HbA2 (> 3,5%)
só são encontrados em paciente com heterozigose para alguma forma de beta talassemia. Não há HbA1 na
anemia falciforme e ocorre predomínio absoluto de HbS, com aumento da HbF. Única forma que apresenta
HbC é a hemoglobinopatia SC.
Diagnóstico: HbA1: HbA2: HbF: HbS: HbC:
NORMAL 97-99% 1-2% <1% 0% 0%
Anemia falciforme HbSS 0% 1-3% 5-15% 86-98% 0%
Traço falcêmico HbAS 60% 1-2% <1% 40% 0%
Hemoglobinopatia SC 0% <3.5% 1-5% 45-50% 45-50%
HbS/0 talassemia 0% >3.5% 2-15% 80-92% 0%
HbS/+ talassemia 3-30% >3.5% 2-10% 65-90% 0%

UFPB-PB 2021 R3 CLÍNICA MÉDICA. Paciente, 22 anos, comparece no pronto atendimento com quadro de febre, dispneia
e tosse há 4 dias. Ele diz ser portador de anemia falciforme. Refere ter poucos episódios de dores ósseas ao longo da
vida, sempre procurando auxílio em prontos atendimentos, massem acompanhamento regular. Nunca
realizouhemotransfusão. Faz uso apenas de ácido fólico 5mg/dia. Ao exame físico: EG Regular, descorado ++/4+, ictérico
++/4+, acianótico. AR: MV+ AHT com EC em base esquerda FR = 24 irpm Sat02 = 90% em oxímetro de pulso. ACV: RCR 2T
BCNF com sopro sistólico panfocal ++/4+, PA = 130x70mmHg FC = 104. ABD: Flácido, fígado palpável a 2cm RCD, baço
palpável a 3cm RCE. MMII: edema ++/4+ bilateral. Hemograma revelou Hb = 7,5g/dl Leucócitos = 19.000/mm³ com
neutrofilia Plaquetas = 456.000/mm³ drepanócitos, hemácias em alvo e policromasia em hematoscopia. Radiografia de
tórax com infiltrado em base esquerda. Frente ao caso, pergunta-se: Paciente, após alta, retorna em consulta de
seguimento e traz consigo a eletroforese de hemoglobina realizada à época de seu diagnóstico. O resultado demonstra:
HbA1 = 39% HbA2 = 4,5% HbS = 49%, HbF = 7,5%. O diagnóstico para anemia do paciente é:
A. Anemia Falciforme.
B. S-β+talassemia.
C. S-β0talassemia.
D. Traço Falciforme.
E. S-+talassemia.
COMENTÁRIO: Questão que exige do aluno o conhecimento sobre as variantes da anemia falciforme e do comportamento
da hemoglobina em pacientes com hemoglobinopatias. Sabemos que, em pacientes adultos normais, há um predomínio
absoluto da HbA1 (2 cadeias alfa + 2 betas), com quantidades mínimas de HbA2 (2 cadeias alfa + 2 delta) e HbF (2 cadeias
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alfa + 2 gama). No paciente acima, temos a geração de uma nova hemoglobina (HbS), logo, trata-se de um distúrbio
qualitativo da hemoglobina, no caso, uma doença falciforme. Já que não há um predomínio exclusivo da HbS e ainda há
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capacidade de produção da HbA, não temos homozigose para a HbS (anemia falciforme), e sim heterozigose. Para
diferenciar entre S-β+talassemia e S-β0talassemia, observamos a HbA1, que só estará presente na primeira.
Vamos analisar as alternativas:
A. Incorreta, pois não possui homozigose para HbS, então trata-se de uma variante da anemia falciforme.
B. Correta, pois há produção de HbA1 na S-β+talassemia.
C. Incorreta, pois a S-β0talassemia não possui capacidade de produção de HbA1.
D. Incorreta, pois o paciente não possui um traço falciforme, e sim uma talassemia associada a anemia falciforme.
E. Incorreta, pois a alfa-talassemia é fatal.
RESPOSTA: Letra B.
• Clínica heterogênea → quanto maior a concentração de HbS e menor a de HbF, mais grave a doença.
• As síndromes clínicas geralmente são consequência da intensidade da hemólise (AVCi, HP, priapismo e úlcera cutânea
em membros inferiores) e/ou da hiperviscosidade sanguínea (episódios dolorosos agudos, síndrome torácica aguda e
osteonecrose).
A doença inicia-se a partir do 6º mês de vida, pois, até os 6 primeiros meses de vida, predomina a HbF (após isso,
predomina a HbS).
• A partir dos 6 meses, as manifestações clínicas baseiam-se na tríade de anemia hemolítica crônica, icterícia e
esplenomegalia, além do sequestro esplênico (redução > 2 g/dL do Hb + plaquetopenia + reticulocitose +
esplenomegalia + crianças de 3 meses a 5 anos – tratamento: hidratação, transfusão e esplenectomia, se necessário):
− Esplenomegalia: Há devido congestão venosa intraesplênica (infartos), causando obstrução da saída de sangue do baço.
• Além da tríade, sintomas comuns ainda na infância são cálculos vesicais pigmentados (bilirrubinato de cálcio),
formação de úlceras cutâneas tibiais de difícil cicatrização.
• Cronicamente, em homozigotos (SS), ocorre isquemia e múltiplos infartos esplênicos, o que gera fibrose generalizada
do órgão. Por essa razão, não há esplenomegalia em pacientes com mais de 5 anos, pois o baço sofre fibrose intensa
dos 6 meses de vida até os 5 anos (“autoesplenectomia” – maior suscetibilidade às infecções por germes
encapsulados, como pneumococo, Haemophillus e Salmonella sp.).
• Mesmo sabendo que depois dos 5 anos já não há baço viável, é prudente e recomendado realizar a esplenectomia
após a primeira crise, pela alta letalidade e alto risco de recorrência.
Manifestações clínicas da Anemia Falciforme:

Urgência Geralmente não urgentes
− Úlceras em pernas
− Colecistopatia crônica calculosa
− Crises álgicas
− Doença renal crônica
− Síndrome torácica aguda
− HP
− AVCi
− Necrose isquêmica da cabeça do fêmur
− Anemia aguda (crise aplástica e sequestro esplênico)
− Retinopatia proliferativa
− Priapismo
− IC
− Osteomielite
AVCi = Acidente Vascular Cerebral isquêmico; HP = Hipertensão pulmonar; IC = Insuficiência cardíaca
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• Isquemia + dor + congestão vascular.
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• Síndrome Mão-Pé (Dactilite):
− Geralmente, é a primeira manifestação da anemia falciforme (45% das crianças com até 2 anos de idade);
− Acontece até os 3-4 anos de idade;
− Clínica:
✓ Dor (devido à isquemia periosteal com infarto ósseo);
✓ Edema em mãos e pés (dactilite - a inflamação extravasa para pele, uma vez que os ossos não estão calcificados).
− Radiografia normal.
− Importante diferenciar de osteomielite (normalmente unilateral).
− Tratamento: hidratação, analgésicos e compressas quentes. Iniciar Hidroxiureia.
Figura 35 – Dactilite Falcêmica.

Fonte: https://www.medicina.ufmg.br/nupad/download/05_Doenca_Falciforme.pdf
• Episódios dolorosos agudos (Crises álgicas):

− Sintoma inicial em até 25% dos casos.
− Pode ser precipitada por eventos como baixa umidade, frio, desidratação, infecção, menstruação, acidose, estresse e
hipoxemia noturna. No entanto, a maioria não tem gatilho identificável.
1. Óssea:
✓ Crise álgica/osteoarticular mais comum por micro-obstruções vasculares;
✓ Acontece a partir dos 3 anos nos ossos longos;
✓ Comumente envolve extremidades e o tronco.
✓ Clínica: Dor por isquemia e sinais sistêmicos (ex.: febre baixa), MAS sem dactilite (pois o osso já se encontra
calcificado); quando os episódios dolorosos são intensos a ponto de haver necessidade de opioides, este episódio é
chamado de “crise álgica”.
✓ Radiografia normal;
✓ Em processos crônicos, pode haver a formação de úlceras perimaleolares de difícil cicatrização.
✓ Conduta: Hidratação, controle da dor (a maioria pode ser controlada por analgesia domiciliar, porém,
frequentemente será necessário o uso de opioides), oxigênio suplementar se SatO2 < 92%. A hidroxiureia deve ser
iniciada. A terapia transfusional NÃO é feita de rotina, pois não alivia a dor nem encurta o tempo da crise álgica, que
dura em média 1-7 dias.
2. Crise Abdominal:
✓ Dor abdominal por isquemia mesentérica;
✓ Clínica:
− Dor abdominal intensa, mas com sinal de defesa abdominal não tão importante, como no abdome agudo
inflamatório);
− Peristalse normal.
✓ Diagnóstico diferencial: Salmonelose (por essa razão, na suspeita de isquemia mesentérica, devemos administrar
ceftriaxona para tratar uma eventual infecção intestinal).
3. Priapismo:
✓ 35% dos homens com doença falciforme.
✓ Ereção involuntária mais comum à noite ou acordar. Condição dolorosa (obstrução da drenagem venosa peniana) e
sustentada que pode durar mais do 4 horas (constitui urgência urológica);
✓ A idade de início é geralmente após a puberdade (12-15 anos), com fatores precipitantes como infecção,
desidratação, álcool, trauma local e uso de drogas;
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✓ Episódios recorrentes e prolongados levam à disfunção erétil (pelo mesmo mecanismo que explica a fibrose
esplênica);
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✓ Associado a presença de marcadores de hemólise.
✓ Conduta: se > 4h = urgência urológica – hidratação, analgesia e drenagem de corpo cavernoso.
• Síndrome Torácica Aguda (STA):
Segundo evento mais comum (até 30% dos pacientes), e uma das principais causas de óbito na anemia falciforme.
− Quem?
✓ + Comum durante hospitalizações;
✓ + Comum em crianças;
✓ + Grave em adultos.
− Causa: Multifatorial, mas a principal é infecção na criança e eventos tromboembólicos (embolia gordurosa) nos adultos
(maior mortalidade);
− Clínica:
✓ Infiltrado pulmonar novo (opacidade radiológica nova – normal em 1/3 dos casos) associado a um dos seguintes
sintomas: dor torácica, febre, tosse, expectoração purulenta, dispneia e/ou hipoxemia;
✓ Piora da anemia e consumo de plaquetas;
✓ Gravidade variável.
− Conduta: Internar (se hipoxêmico → UTI), manter euvolemia (evitar hidratação excessiva), controle da dor (opioide),
oxigênio suplementar se SatO2 < 95%, terapia transfusional (objetivo: Hb 10-11g/dL e HbS < 30%) e tratar
empiricamente como pneumonia por germes típicos e atípicos (Betalactâmicos + Macrolídeos ou Quinolonas);
Fisioterapia respiratória (espirometria de incentivo) e broncodilatador. Evitar hiperhidratação.
− Fatores de pior prognóstico: trombocitopenia, leucocitose >20.000/dL e anemia aguda de rápida evolução.
− Complicação: Desconforto respiratório agudo e falência de múltiplos órgãos. A longo prazo: doença pulmonar crônica.
− Profilaxia: Vacinação antipneumocócica, anti-influenza e contra COVID-19. Uso de hidroxiureia e programa transfusional
crônico em casos selecionados.
Figura 36 – Radiografia de Tórax de um paciente com Anemia Falciforme e Infiltrado Pulmonar Novo, associado à tosse e febre, tendo com diagnóstico
a Síndrome Torácica Aguda. Fonte: https://www.emergenciausp.com.br/sindrome-toracica-aguda-como-diagnosticar-e-como-tratar/
• Acidente Vascular Cerebral (AVC):

− Pode ser isquêmico (70-80%), mais comum em crianças entre 2-15 anos, ou hemorrágico (30%), sobretudo em adultos,
entre 20-29 anos).
− A oclusão tromboembólica é o evento principal do AVC isquêmico.
− Crianças têm um risco especialmente mais alto, por níveis fisiologicamente mais altos de fluxo sanguíneo cerebral.
− Nas crianças, a principal causa de AVC hemorrágico são as malformações arteriovenosas cerebrais (aneurismas de
Moyamoya).
− Letalidade alta, em torno de 20%, com alta taxa de recorrência (40%).
− Crianças com déficit neurológico focal (25% podem ser assintomáticas – rastreio com USG doppler transcraniano, sendo
alto risco o fluxo aumentado (>170-200 cm/s) na artéria cerebral média ou carótida interna).
− Tomografia pode ser normal, sendo a ressonância nuclear magnética (RNM) o melhor exame.
− Tratamento AVCi: hidratação, transfusão (objetivo de diminuir a porcentagem de HbS para <30% do Hb total sem
aumentar a Hb > 10 g/dL e causar hiperviscosidade), reperfusão (trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica);
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antiagregação para aqueles com associação a fatores de risco cardiovasculares tradicionais (como aterosclerose).
− Profilaxia primária com programa de transfusão crônica (HbS < 30%): para pacientes com velocidade de fluxo > 200 cm/s
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na artéria carótida interna ou cerebral média, ao Doppler transcraniano.
− Profilaxia secundária com programa de transfusão crônica (HbS < 30%): crianças que tiveram um AVC isquêmico ou
vasculopatia cerebral grave (grau ≥4); doença de Moyamoya; by-pass vascular.
Figura 37 – Aspecto da Doença de Moyamoya na arteriografia cerebral. Trata-se de uma hiperproliferação de pequenos vasos colaterais a partir de
uma grande artéria cerebral estenosada, lembrando o aspecto de “uma nuvem de fumaça saindo da ponta de um cigarro” (significado da
expressão moyamoya em japonês). Fonte: http://yumikazuya.blogspot.com/2018/
1/3 dos AVEs em pacientes falcêmicos se manifesta como crise convulsiva isolada → Solicitar neuroimagem!
• Crises Anêmicas:
− Crise aplásica ou aplástica:
✓ Interrupção transitória da eritropoiese, levando a reduções abruptas nos precursores das hemácias na MO e um
número marcadamente reduzido de reticulócitos no sangue periférico (reticulócitos < 1,0 %ou <10.000/L).
✓ Causa: infecção pelo parvovírus B19 (o mesmo agente etiológico do eritema infeccioso), que promove “infecção dos
progenitores eritroides em proliferação” e morte dessas células, causando reticulocitopenia e, consequentemente,
queda repentina da hemoglobina;
✓ Autolimitada: 3-14 dias;
✓ Tratamento: Suporte com hemotransfusão para o quadro agudo, se houver necessidade (é uma “infecção viral dos
reticulócitos”, portanto, geralmente é autolimitada).
− Crise Megaloblástica:
✓ Causa: Ocorre por queda dos níveis de ácido fólico, causando reticulocitopenia e, consequentemente, queda
repentina da hemoglobina;
✓ Diagnóstico diferencial com crise aplásica: Aqui, ocorrem neutrófilos hipersegmentados e aumento de VCM;
✓ Tratamento: hemotransfusão e reposição de ácido fólico.
− Crise Hiper hemolítica:
✓ Exacerbação súbita da hemólise com piora da anemia, apesar da produção contínua de reticulócitos; é
potencialmente fatal.
✓ Alguns episódios foram documentados em pacientes multitransfundidos, consistentes com uma reação
transfusional hemolítica tardia na qual as células transfundidas, bem como as células do próprio paciente, são
hemolisadas ("hemólise do espectador");
✓ A hemólise acelerada tem sido ligada a eventos vaso-oclusivos agudos, incluindo STA e episódios dolorosos agudos.
✓ Infecções e associação a deficiência de G6PD pode ser um gatilho.
✓ Tratamento deve ser instituído com transfusão, hidratação e há relatos de melhora com imunossupressão (IgIV,
corticoide ou rituximabe)
− Sequestro Esplênico:
✓ Hemácias são capturadas e agrupadas no baço. Uma grande porcentagem do volume total de sangue pode ficar
sequestrada no baço, levando a choque hipovolêmico e morte.
✓ Ocorre fundamentalmente na anemia falciforme, e mais raramente nas variantes;
✓ Mais comum em crianças < 5 anos (o baço ainda é funcionante e não tem fibrose) – pode ocorrer em 30% destas;
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✓ Infecção pelo parvovírus B19 pode ser fator de risco.
✓ Acontece anemia, plaquetopenia, reticulocitose persistente, esplenomegalia com crescimento rápido e de grande
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monta e hipovolemia;
✓ Tratamento: Hemotransfusão, volume e esplenectomia após 1ª crise (letalidade e recorrência elevadas).
✓ Taxa de mortalidade de 10-15%. Até 50% dos casos tem recorrência.
• Lesão Renal:
− Hipo/Isostenúria: Diminuição da capacidade de concentrar a urina;
− Necrose de Papila Renal (hematúria + cólica nefrética + pielonefrite);
− Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GESF): Pode apresentar síndrome nefrótica (Hipertensão);
− Diabetes insipidus Nefrogênico;
− Insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal.
• Lesões Ósseas:
− Osteoporose e lesão vertebral em “boca de peixe” (por hiperproliferação da medula óssea);
− Osteopenia;
− Necrose asséptica da cabeça do fêmur;
− Osteomielite: Salmonella (principal agente etiológico nesses pacientes);
− Artrite séptica: Pneumococo.
• Outros:
− Retinopatia falcêmica;
− Úlceras cutâneas crônicas: bilaterais e perimaleolares; causam grande morbidade.
− Aumento do risco de infecções por germes encapsulados (Pneumococo, Haemophilus e Salmonela).
− Colelitíase (70%).
10. Qual diagnóstico etiológico e complicação aguda são os mais prováveis para o caso?
O diagnóstico é de anemia falciforme, pois paciente tem uma anemia hemolítica grave na infância, sugerindo,
portanto, origem hereditária, com manifestações clínicas clássicas desta doença e achado clássico na hematoscopia:
drepanócitos. A complicação aguda que estamos enfrentando é a Síndrome Torácica aguda, em que o paciente
apresenta piora da anemia, infiltrado pulmonar novo (evidenciado em lobo inferior do pulmão esquerdo à radiografia
de tórax), febre, tosse e taquidispneia.
11. Quais outras complicações encontradas no caso clínico descrito?
Episódios dolorosos agudos (Crises Álgicas), Esplenomegalia e infecções recorrentes e crise anêmica.
• Anemia normocítica e normocrômica ou macrocítica (aumento de VCM se presença de muitos reticulócitos), com
hemácias em foice (drepanócitos) no esfregaço (5-50% de todas as células), reticulocitose, eritroblastos, presença de
corpúsculos de Howell-Jolly e células em alvo (autoesplenectomia),
• Hiperbilirrubinemia indireta, aumento de DHL e queda da haptoglobina.
• Leucocitose, trombocitose e aumento de PCR.
• VHS normal, apesar da inflamação, pois as hemácias falcêmicas não formam rouleaux eritrocitário.
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• Diagnóstico é geralmente feito pela Eletroforese de hemoglobina (HbS > 85%, com aumento da HbF).
• Melhor exame para encontrar a HbS: Cromatografia Líquida de Alta Eficiência.
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• Análise genética.
• Teste do pezinho: realizado nos recém-nascidos, pela presença da HbFS.
O teste do pezinho é realizado em recém-nascidos e permite identificar doenças graves como anemia falciforme (pela
presença da HbFS); hemoglobinopatia C (Hb FSC), Beta-talassemia (Hb FSA) (associada à Beta-talassemia), Alfa-talassemia
(FS Bart’s), traço falciforme (FAS), hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, entre outros.
Tabela 11 – Eletroforese de hemoglobina nas diversas formas de doença falciforme. Níveis elevados de HbA2 (> 3,5%) só são encontrados em paciente
com heterozigose para alguma forma de beta talassemia. Não há HbA1 na anemia falciforme e ocorre predomínio absoluto de HbS, com
aumento da HbF. Única forma que apresenta HbC é a hemoglobinopatia SC.
Diagnóstico: HbA1: HbA2: HbF: HbS: HbC:
NORMAL 97-99% 1-2% <1% 0% 0%
Anemia falciforme HbSS 0% 1-3% 5-15% 86-98% 0%
Traço falcêmico HbAS 60% 1-2% <1% 40% 0%
Hemoglobinopatia SC 0% <3.5% 1-5% 45-50% 45-50%
HbS/0 talassemia 0% >3.5% 2-15% 80-92% 0%
12. Qual exame deve ser solicitado para conclusão diagnóstica?

O exame para conclusão diagnóstica é a eletroforese de hemoglobina ou a cromatografia líquida de alta eficiência.
• Único tratamento curativo = O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas é a única terapia curativa
disponível.
• Apesar de não existir drogas específicas para cura, as seguintes medidas devem ser tomadas:
• Prevenção:
− Ácido Fólico 1mg/dia;
− Penicilina V Oral dos 2-3 meses aos 5 anos (profilaxia de sepse por pneumococo);
− Vacinação adequada para a idade: contra pneumococo (13-valente aos 2-4-6-12 meses e 23-valente aos 2 e 7 anos),
Haemophillus influenzae, hepatite B, influenza sazonal, COVID-19 e Neisseria meningitidis.
Até os 6 meses de idade, o baço irá crescer, devido à intensa hemólise que ele promove. Porém, a partir deste período,
a função do baço começa a diminuir em razão da obstrução dos sinusoides esplênicos pelas hemácias afoiçadas e pelo
acúmulo de múltiplos infartos no parênquima do órgão. Por volta dos 2-5 anos de idade, torna-se fibrótico
(autoesplenectomia). O baço tem função imune e as bactérias encapsuladas dependem dele para serem destruídas ou
inativadas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B e Salmonela sp). Desse modo, essas crianças estão
em risco para o desenvolvimento de sepse pneumocócica.
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Anemia Falciforme + Febre = Bacteremia por Pneumococo → INTERNAR e ANTIBIÓTICO (CEFTRIAXONE)!
Principal causa de osteomielite no paciente falcêmico: infecção por Salmonela.
• Tratamento crônico:
− Hidroxiureia: é um antimetabólico que aumenta a produção de HbF, ou seja, protege da ação da HbS; entretanto, afeta
todas as linhagens celulares.
✓ Efeitos sobre a Anemia Falciforme: Diminui morbidade e aumenta sobrevida, diminui dor vaso-oclusiva, diminui
episódios de STA e AVC.
✓ Indicações: Alguns autores sugerem para lactentes ≥ 9 meses com HbSS ou HbS/0 talassemia e qualquer gravidade
clínica. Outros autores sugerem seu uso > 3 crises álgicas/ano, disfunções orgânicas crônicas, antecedente de STA,
anemia sintomática frequente com necessidade de hemotransfusão crônica, outros eventos vaso-oclusivos
recorrentes.
✓ Efeitos adversos: Neutropenia, anemia, úlceras orais, teratogenicidade. Há preocupação quanto a possibilidade de
indução de neoplasias secundárias.
✓ Contraindicações: Supressão de medula óssea grave, gravidez e lactação.
− As opções para indivíduos que não toleram a hidroxiureia ou que continuam com dor apesar da hidroxiureia incluem L-
glutamina e crizanlizumabe (anticorpo monoclonal que é capaz de reduzir os episódios vaso-oclusivos em 50%).
− Realização de USG Doppler transcraniano dos 2 aos 16 anos, para detecção do risco de AVC e inclusão no programa de
transfusão crônica. Se disfunção cognitiva, a RM deve ser realizada para afastar isquemias cerebrais silenciosas.

13. Cite a terapia farmacológica recomendada para a doença em questão.
Ácido Fólico e Hidroxiureia.
SES-PB 2022 R3 PEDIATRIA. Uma menina de 9 meses de idade, foi trazida ao pronto atendimento do Complexo de
Pediatria Arlinda Marques com quadro de febre, tosse e cansaço há 6 dias. A mãe relata que a dieta predominante é leite
materno e leite de vaca in natura. Ao exame apresenta-se pálida, 3/4+, ictérica em escleróticas e turgor da pele diminuído.
AR: tórax com expansibilidade diminuída, presença de tiragem subcostal, além de murmúrio vesicular abolido no
hemitórax esquerdo. Os exames de laboratório mostram: Hemácias 3.2x 106/mm3; Hemoglobina 8,2 g/dl; Hematócrito
26%; VCM 81 fl; HCM 26 pg; CHCM 31,5%; hematoscopia com policromasia e presença de drepanócitos. Não tem o
resultado do teste do pezinho. A Eletroforese de hemoglobina: HBA1=0%/ HBS=97% HBF=1%/ HBA2=3%. Veja esse
cenário clínico e de exames laboratoriais e com base na sua hipótese diagnóstica, qual o melhor tratamento ao caso?
A. Tratamento da intercorrência aguda da pneumonia e administração de sais de ferro até os dois anos de idade e imunização.
B. Tratamento da intercorrência aguda da pneumonia, introduzir ácido fólico, penicilina profilática até 5 anos de idade e
imunização.
C. Tratamento da intercorrência aguda da pneumonia, introduzir ácido fólico, imunização e após os sete anos de idade
encaminhar para a esplenectomia.
D. Tratamento da intercorrência aguda da pneumonia, introduzir ácido fólico e ferro e encaminhar para regime de transfusão
periódico.
E. Tratamento da intercorrência aguda da pneumonia e correção da dieta com incremento de outros alimentos e imunização.
COMENTÁRIO: Trata-se de uma questão que aborda uma criança com um quadro de infecção respiratória de via aérea
inferior com tosse e febre associado a uma ausculta alterada localizada. Como trata-se de uma alteração localizada, deve-
se pensar em uma pneumonia típica. Os exames laboratoriais mostram ainda sinais de anemia falciforme pela presença
de drepanócitos e HBS= 97%. Vamos às alternativas:
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A. Incorreta. Nessa alternativa não são mencionados o ácido fólico e o uso de antibióticos profiláticos.
B. Correta. Pneumonia com sinais de desconforto respiratório: internar a criança e tratar a intercorrência aguda. Anemia
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falciforme induz a um alto risco de infecção devido ao autoesplenismo, em especial pelos germes capsulados: antibiótico
profilático até dos 3 meses aos 5 anos devido à anemia falciforme + imunização. Alto turnover de hemácias: reposição de
ácido fólico. O paciente tem ainda um erro alimentar, devido ao uso de leite materno e de vaca in natura, e necessita da
reposição de ferro profilática devido à idade (mas pode ser terapêutica se o paciente tiver, de fato, anemia ferropriva
concomitante), fato não mencionado na questão.
C. Incorreta. Não é necessário encaminhar para a esplenectomia por ora. Essa é indicada em casos de pacientes com histórico
de sequestro esplênico, que não é descrito no enunciado.
D. Incorreta. Não há indicação para regime de transfusão periódica. Esse está indicado em casos mais graves, como alterações
de doppler craniano em crianças após 2 anos de idade.
E. Incorreta. Nessa alternativa não é citado o uso de antibiótico e ácido fólico.
RESPOSTA: Letra B.
• A deficiência de G6PD é um defeito enzimático hereditário mais comum em homens (herança ligada ao X) e que
predomina em alguns grupos étnicos – no Brasil, acomete 8% dos afrodescendentes.
• A G6PD é uma enzima presente em todas as células que auxilia na produção de substâncias antioxidantes
(regeneração da glutationa-redutase e eliminação do peróxido de hidrogênio). Ao contrário das outras células, os
glóbulos vermelhos dependem exclusivamente da G6PD para esta finalidade. Logo, a deficiência de G6PD leva ao
excesso de glutationa oxidada que força a hemoglobina a desnaturar e formar os Corpúsculos de Heinz, os quais se
precipitam e causam danos à membrana das hemácias. Os Corpúsculos de Heinz são hemolisados pelas células
reticuloendoteliais do baço (hemólise extravascular) e as hemácias lesadas (em “bolha” ou em “mordida”) têm sua
membrana rota e, então, ocorre a hemólise intravascular.
• Os pacientes geralmente são saudáveis, sem anemia hemolítica crônica ou esplenomegalia. A hemólise (intra e
extravascular) ocorre episodicamente devido ao estresse oxidativo nas hemácias, gerado por gatilho que leva à
superoxidação (2 a 4 dias após exposição), sendo os principais:
− Infecção (mais comum);
− Drogas: Sulfas, primaquina, dapsona, nitrofurantoína, quinolona, rasburicase, ácido nalidíxico, azul de metileno,
fenazopiridina;
− Naftalina;
− Ingesta de fava (favismo em crianças entre 1 e 5 anos).
• Os pacientes com deficiência de G6PD parecem estar protegidos da infecção da malária, têm menos risco de Doença
arterial coronariana e, possivelmente, têm menos cânceres e maior longevidade.
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• Anemia hemolítica não-esferocítica congênita é uma forma mais rara de deficiência de G6PD, não requer fator
precipitante, cursando com hemólise constante e anemia.
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• Laboratório:
− Anemia hemolítica intravascular/extravascular + Corpúsculos de Heinz + células mordidas (bite cells) ou em bolha.
• Diagnóstico:
− Medida da atividade de G6PD 6-8 semanas após a crise hemolítica:
✓ Classe I: Deficiência enzimática grave (< 10%), doença severa com hemólise crônica;
✓ Classe II: Deficiência enzimática grave (< 10%), mas com hemólise só intermitente, e associação à exposição a fava.
✓ Classe III: Deficiência enzimática moderada (10-60%), hemólise aguda após exposição a precipitantes;
✓ Classe IV: Deficiência enzimática discreta ou ausente (60-100%). Sem significado clínico.
✓ Classe V: Atividade enzimática aumentada. Sem significado clínico.
• Tratamento: Prevenção dos fatores precipitantes com terapia de suporte para crises agudas e orientações gerais. Nos
pacientes com a doença congênita, transfusões podem ser necessárias ao longo da vida, ácido fólico é recomendado
e a esplenectomia pode ser útil em casos selecionados.
Na PROVA, o quadro clínico trará paciente com crise de hemólise intravascular precipitada por INFECÇÃO ou DROGA!
• Desordem genética ou adquirida, rara, crônica, capaz de afetar as células tronco da linhagem hematopoiética. A HPN
pode aparecer de forma isolada (de novo) ou no contexto de mielodisplasia ou Anemia Aplástica (em até 30% dos
casos apresentam clone para HPN), podendo evoluir para Leucemia mieloide aguda em 1-2% dos casos.
• Ocorre uma mutação na biossíntese de glicosilfosfatidilinositol (GPI), que deixa a hemácia mais sensível à lise do
sistema complemento (hemólise intravascular), pela não ancoragem à membrana eritrocitária (pela falta do GPI) do
CD55 e CD59, que inibiriam o sistema complemento, levando a quadros variados de anemia hemolítica, leucopenia,
plaquetopenia, tromboses arteriais e venosas (pela ativação plaquetária). Além disso, a hemoglobina livre é liberada
no sangue, que elimina o óxido nítrico e promove espasmos esofágicos, disfunção erétil masculina e danos renais.
Pacientes com HPN têm sobrevida reduzida; sendo a trombose é a principal causa de morte.
• Acomete:
− Prevalência igual entre os sexos, sem predileções claras por etnia;
− Início geralmente entre 30 e 40 anos.
• Clínica:
− TRÍADE: Pancitopenia + Hemólise intravascular + Tromboses (ex.: síndrome de Budd-Chiari, tromboses venosas
cerebrais, cutâneas com formações de nódulos dolorosos).
− Hemoglobinúria episódica (urina marrom-avermelhada) sobretudo pela manhã (a hipoventilação da noite, com
diminuição do pH, facilita a hemólise).
• Diagnóstico:
− Anemia é variável na severidade e frequência.
− Hemossiderinúria (hemólise intravascular), DHL , Ferro  (perda constante na hemoglobinúria).
− Plaquetopena + leucopenia.
− Citometria de fluxo com deficiência de CD55/CD59; Teste de Ham menos usado.
− Aspirado de MO: normocelular ou hipercelular com hiperplasia eritroide; também pode haver displasia eritróide devido
à renovação maciça de hemácias.
• Tratamento:
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− Tratamento durante as crises: transfusão de concentrado de hemácias.
− Eculizumab (anticorpo monoclonal anti-C5, inibe a formação do complexo do sistema complemento de ataque à
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membrana);
− Suplementação de ácido fólico (hemólise crônica);
− Transplante alogênico de células tronco hematopoieticas a casos selecionados (ex.: anemia aplástica coexistente grave).
− Anticoagulação profilática em casos selecionados.
SURCE-CE 2015 ACESSO DIRETO. Homem de 28 anos comparece para avaliar anemia. Ele tem queixas de episódios de
dor abdominal e astenia, há 02 anos. Conta também que em alguns momentos acha que sua urina está mais escura. O
exame físico é inexpressivo, exceto por palidez (++/4+). Avaliação laboratorial mostra hemoglobina 9,2 g/dl, com
normocitose e normocromia, leucócitos 3.500/mm³, plaquetas 105.000/mm³, haptoglobina indetectável, desidrogenase
lática 1.620 U/L, bilirrubina indireta 1,8 mg/dL e índice de saturação da transferrina 6%. Qual o diagnóstico mais provável?
A. Favismo.
B. Esferocitose.
D. Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
COMENTÁRIO: Homem de 28 anos de idade, com anemia com características de hemolítica (desidrogenase lática elevada,
aumento de bilirrubina indireta, diminuição de haptoglobina); entretanto, todas as alternativas falam sobre anemias
hemolíticas. Favismo ou deficiência de G6PD devem ser a suspeita em casos de anemia hemolítica (intra e extravascular),
que acontece após a superoxidação (2 a 4 dias após exposição) com fatores precipitantes: infecção (principal causa), uso
de fava (crianças de 1-5 anos de idade), drogas: Sulfas, Primaquina e Dapsona. A esferocitose classicamente acontece
desde a infância e vem associada à esplenomegalia e aos esferócitos no sangue periférico. Na anemia hemolítica
autoimune, eu preciso ter um exame básico para afirmar: o Coombs direto positivo. A alternativa que nos resta,
hemoglobinúria paroxística noturna, é causa de anemia hemolítica intravascular (pode levar à urina escura) e pode levar
a tromboses abdominais (o paciente tem dor abdominal) – principal dica para pensar nessa patologia em Prova.
RESPOSTA: Letra D.
• Apesar de relativamente rara, é a anemia hemolítica por defeito de membrana mais comum, com herança
autossômica dominante em 75% dos casos (defeito na ancoragem do citoesqueleto na membrana eritrocitária,
formando os esferócitos que são mais susceptíveis à lise).
• É mais comum em pacientes brancos e europeus. Pode se apresentar em qualquer idade.
• Caracterizada pela presença de (micro)esferócitos no esfregaço de sangue periférico (entretanto, não são
patognomônicos, visto que outras causas de anemia hemolítica podem cursar com esferocitose); em até 70% dos
casos há anemia hemolítica leve a moderada.
• Quando suspeitar?
− Crianças com esplenomegalia {+ icterícia};
− Anemia hemolítica micro/normocítica HIPERcrômica (CHCM ≥ 36g/dL) leve a moderada;
− História familiar positiva.
• Diagnóstico: Teste da fragilidade osmótica (procurar nos familiares); ligação EMA (eosina-5-maleimida) tem alta
sensibilidade e especificidade. Em caso de dúvida, teste de DNA pode ser realizado.
• Tratamento: Casos leves a moderados, tratamento é de suporte (reposição de ácido fólico, transfusão quando
necessária); a esplenectomia deve ser adiada a depois dos 5 anos de idade e reservada para casos de hemólise severa:
− Presença de anemia grave (Hb < 8 g/dL; reticulócitos < 10%) e/ou;
− Repercussões clínicas importantes;
− Pacientes mais velhos, com clínica vascular (AVE).
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ESPLENECTOMIA:
− Como fazer? Parcial ou Total.
− Qual via? Por videolaparoscopia (preferível).
− Vacinar contra germes encapsulados (preferencialmente, 2 semanas antes da cirurgia): Haemophilus influenzae,
pneumococo, meningococo. Vacinação contra vírus influenza e COVID19 também são sugeridos.
− Achados obrigatórios pós-esplenectomia bem-sucedida: Presença de corpúsculos de Howell-Jolly. Se não aparecerem,
mesmo após uma esplenectomia total, devemos suspeitar de “baço acessório” e investigar essa possibilidade por meio de
cintilografia.
UFPR-PR 2022 ACESSO DIRETO. A respeito da esferocitose hereditária (EH), considere as seguintes afirmativas:
I. A EH é uma doença de caráter genético, do tipo autossômica dominante, sendo pouco frequente sua manifestação na forma
autossômica recessiva.
II. Alterações de determinadas proteínas da membrana do eritrócito, como a anquirina, espectrinas, banda 3 e proteína 4.2,
estão na origem da diminuição da resistência osmótica dos esferócitos, sendo o defeito da anquirina o mais comum.
III. Esplenomegalia existe na maioria dos casos, porém não há correlação entre o tamanho do baço e a gravidade da anemia.
IV. Déficit de crescimento é uma das indicações de esplenectomia, que deve ser feita, se possível, só após os 5 anos de idade.
Assinale a alternativa correta.

A. Somente a afirmativa 4 é verdadeira.
B. Somente as afirmativas 1 e 3 são verdadeiras.
C. Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras.
D. Somente as afirmativas 1, 2 e 4 são verdadeiras.
E. As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras.
COMENTÁRIO: Questão importante para revisarmos um pouco sobre a esferocitose hereditária, importante causa de
doença hemolítica em Prova.
I. Correta. É a anemia hemolítica por defeito de membrana mais comum, tipicamente em pacientes brancos e europeus. A
herança autossômica dominante está presente em 75% dos casos.
II. Correta e conceitual.
III. Correta. O baço é o principal sítio de hemólise nos pacientes com esferocitose hereditária.
IV. Correta. De preferência deve ser realizada de fato após os cinco anos de idade, devido à proteção que o baço confere a
infecções por germes encapsulados. Outras indicações são presença de anemia grave e pacientes mais velhos com clínica
vascular, como AVE.
RESPOSTA: Letra E.
✓ DELOUGHERY, T. G. Microcytic Anemia. N. Engl. J. Med. 2014.

✓ KLIEGMAN, R. M. et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 20 Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
✓ LONGO, D. L. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21 Ed. New York: McGraw-Hill, 2022.
✓ CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. 67ª Ed. McGraw Hill, 2023.
✓ LOPES, A. C. et al. Tratado de Clínica Médica. 3 Ed. São Paulo: Roca, 2016.
✓ LOPEZ, F. A.; CAMPOS JR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 Ed. São Paulo: Manole, 2014.
✓ MARTINS, M. A. Manual do Residente de Clínica Médica. 2 Ed. São Paulo: Manole, 2017.
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✓ UpToDate, 2023.
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1 UERJ-RJ 2022 ACESSO DIRETO. Homem de 45 anos apresenta histórico de cansaço, tonteiras e palidez das mucosas
há algumas semanas. O exame físico não apresentou visceromegalias e o de laboratório evidenciou hemoglobina =
6g/dL, hematócrito = 18%, leucócitos = 9.000/mm3 com diferencial normal e plaquetas = 450.000/mm3. A dosagem
de reticulócitos é de 2,5%, VCM = 67fL e CHCM = 28g/dL. Para esse paciente, a definição do tipo de anemia e a
alteração principal mais prováveis, respectivamente, são:
A. Hiperproliferativa / destruição por membrana anormal da hemácia.
B. Hipoproliferativa / defeito na formação da hemoglobina.
C. Hiperproliferativa / destruição imune das hemácias.
D. Hipoproliferativa / defeito na maturação nuclear.
2 UFES-ES 2021 ACESSO DIRETO. Anemia é definida pela redução da concentração de hemoglobina e/ou massa
eritrocitária, com variações de acordo com a idade, sexo, raça e a altitude em relação ao nível do mar. Podem ser
classificadas do ponto de vista fisiológico e morfológico. Na classificação morfológica das anemias é correto afirmar:
A. A deficiência de ferro, a anemia responsiva à tiamina e a anemia da doença hepática causam anemias microcíticas.
B. A deficiência de ferro, as síndromes talassêmicas e as deficiências de vitamina B12 causam anemias microcíticas.
C. A deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, o hipotireoidismo e a aplasia medular congênita ou adquirida causam
anemias macrocíticas.
D. A deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, a doença inflamatória crônica e a intoxicação pelo chumbo causam anemias
macrocíticas.
3 SCM-SP 2021 ACESSO DIRETO. No ambulatório de hematologia, quatro pacientes estão sendo acompanhados: um
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homem de dezenove anos de idade, com antecedente de anemia falciforme, sem crises há dois anos (1); uma mulher
de 68 anos de idade, com antecedente de neoplasia maligna de cólon (2); um homem de 54 anos de idade, etilista de
cerca de 0,5 L de destilado ao dia (3); e uma mulher de 56 anos de idade, com antecedente de artrite reumatoide
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bem controlada (4). Por um erro inaceitável do laboratório, os exames a seguir foram impressos sem os nomes dos
pacientes. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a correlação correta entre os
hemogramas mostrados e os pacientes, tendo em vista as comorbidades de cada indivíduo.
A. 1C, 2D, 3A e 4B.
B. 1C, 2B, 3A e 4D.
C. 1B, 2A, 3D e 4C.
D. 1A, 2D, 3C e 4B.
E. 1D, 2B, 3C e 4A.
Valores de Referência
Hemograma: A: B: C: D: (acima de dezoito anos
de idade – masculino):
Hemoglobina 7,9 10,1 10,4 9,2 13,5 – 17,5 g/dL
VCM 84 88 111 76,3 80 – 100 fL
HCM 28 30 33 24,5 26 – 34 pg
Reticulócitos 10% 0,4% 0,4% 0,3% 0,5 – 2,5%
Ferro 78 58 68 52 60 – 150 mcg/dL
R=Ferritina 56 268 196 18 40 – 200 ng/mL
Índice de Saturação de
36 17% 39% 14% 20 – 50%
Transferrina
Capacidade Total de
340 280 320 400 300 – 360 mcg/dL
Ligação de Ferro
4 UFCG-PB 2021 ACESSO DIRETO. Qual dos seguintes achados são característicos na hematoscopia de sangue periférico
de um homem de 28 anos que foi esplenectomizado há 6 meses, após trauma abdominal fechado?
A. Acantócitos.
B. Hemácias em lágrima.
C. Neutrófilos com hipogranulação.
D. Hemácias com inclusões basofílicas.
E. Hemácias em alvo.
5 UFES-ES 2020 ACESSO DIRETO. No estado carencial de ferro é comum o seguinte achado no hemograma:
A. Neutropenia.
B. Trombocitose.
C. Aumento do volume corpuscular médio das hemácias (VCM).
D. Diminuição do RDW (amplitude de distribuição dos eritrócitos).
6 HOS-SP 2021 ACESSO DIRETO. Menino de 3 meses, nascido a termo, está em aleitamento materno exclusivo. Foi
levado ao pronto-socorro devido quadro de resfriado comum, mas como o plantonista o achou pálido solicitou
hemograma, que revelou Hb = 9,4 g/dL, Ht = 30%, VCM = 76 μ³, coeficiente de variação de eritrócitos = 13%. Tem
teste do pezinho com pesquisa de hemoglobinopatia com padrão Hb FA. O diagnóstico mais provável é:
A. Anemia Hemolítica Secundária Ao Quadro Viral.
B. Anemia Ferropriva.
C. Anemia Fisiológica Do Lactente.
D. Talassemia Minor.
E. Traço Falciforme.
7 UNIFESP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Mulher, 30 anos de idade, G6P5A1, apresenta queda de cabelos, unhas
quebradiças e intensa fraqueza. O hemograma evidenciou: Hb = 3,5 g/dL e plaquetas = 750.000/mm3, além de
saturação da transferrina de 6%. O diagnóstico mais provável é:
A. Talassemia Major.
B. Anemia Ferropriva.
C. Anemia Ferropriva com Trombocitemia Essencial Concomitante.
D. Anemia Ferropriva com Síndrome Mieloproliferativa Crônica.
8 SUS-SP 2022 ACESSO DIRETO. Um lactente com doze meses de vida foi levado à consulta de rotina e seu médico
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solicitou uma investigação laboratorial da deficiência de ferro, cujo resultado foi: Hb 9,5 g/dl; ferritina baixa; e RDW
aumentado. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
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A. Não há a necessidade de se suplementar o ferro.
B. Deve-se orientar uma dieta rica em ferro e deve-se repetir os exames em trinta dias.
C. Há a necessidade de se suplementar 1 mg de ferro elementar/kg/dia.
D. Deve-se iniciar 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia.
E. Deve-se iniciar uma suplementação com vitamina B12.
9 SURCE-CE 2021 ACESSO DIRETO. Mulher de 22 anos, sem comorbidades, vem em consulta ambulatorial com queixa
de fadiga há 3 meses. Apresenta exame físico inalterado, exceto pela presença de palidez cutaneomucosa. Traz o
seguinte hemograma: Hemoglobina 9,0g/dL (Valor de referência (VR):12 a 16). Hematócrito 23% (VR: 36 a 48), VCM
80fL (VR: 76 a 100), HCM 24 (VR: 27 a 33), CHCM 28 (VR: 32 a 36), Leucócitos 6.800/mm3, plaquetas 250.000/mm3
(VR: 140.000 a 450.000). Contagem de reticulócitos 100.000/mm3. Ausência de alterações morfológicas no esfregaço
do sangue periférico. A investigação laboratorial subsequente mais indicada para essa paciente é?
A. Cinética de ferro e mielograma.
B. Mielograma, função renal e função tireoideana.
C. Cinética de ferro, função renal e função tireoideana.
D. Cinética de ferro, dosagem de vitamina B12 e dosagem de ácido fólico.
10 HSL-SP 2021 ACESSO DIRETO. São causas de anemia macrocítica:

A. Síndrome do intestino curto, anemia falciforme, hábito vegetariano.
B. Hábito vegetariano, talassemia, artrite reumatoide.
C. Cirurgia bariátrica, doença inflamatória intestinal e artrite reumatoide.
D. Anemia perniciosa, cirurgia bariátrica e síndrome do intestino curto.
E. Doença inflamatória intestinal, talassemia e anemia perniciosa.
11 SURCE-CE 2022 ACESSO DIRETO. Paciente, 26 anos, procura Unidade Básica de Saúde com queixa de adinamia leve,
gengivorragia durante escovação e parestesias em mãos e pés. Refere que os sintomas iniciaram há cerca de 6
semanas. Refere que há 2 anos faz reposição de levotiroxina pois “tireoide deixou de funcionar” (sic). Ao exame físico,
apresentava palidez cutâneo-mucosa 2+/4+, língua despapilada, ausência de adenomegalias ou visceromegalias. Foi
solicitado hemograma que evidenciou hemoglobina 7,8g/dL hematócrito 22% VCM 118 leucócitos 4800 (neutrófilos
1580) plaquetas 42000/mm³ reticulócitos 38000.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, que outros exames laboratoriais devem ser solicitados a fim de
confirmar o diagnóstico e qual alteração esperada nesses exames?
A. Desidrogenase láctica elevada, homocisteína diminuída e bilirrubina indireta elevada.
B. Teste de antiglobulina direta positivo, bilirrubina direta elevada e homocisteína diminuída.
C. Ácido metilmalônico elevado, bilirrubina indireta elevada e desidrogenase láctica elevada.
D. Índice de saturação de transferrina diminuído, ferritina diminuída e desidrogenase láctica normal.
12 UFRJ-RJ 2022 ACESSO DIRETO. Homem, 50 anos, refere cansaço progressivo nos últimos 6 meses, contudo sem
sintomas respiratórios. Exame físico: hipocorado. Hematócrito (Ht) = 45%, há cerca de um ano. Exames laboratoriais
recentes: Ht = 25%; reticulócitos = 4%; ferritina = 300µg/L. Exame do sangue periférico: macro-ovalocitose;
policromatofilia e vários neutrófilos com seis segmentos ou mais. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A. Hemólise Intravascular
B. Anemia Megaloblástica.
C. Hemólise Extravascular.
D. Sangramento Gastrointestinal Oculto.
13 SES-PE 2022 ACESSO DIRETO. Que exame complementar deve ser solicitado para elucidação etiológica de uma
paciente de 70 anos, portadora de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 e queixas dispépticas?
A. Colonoscopia.
B. Pesquisa do anticorpo antifator intrínseco.
C. Endoscopia com biopsia da segunda porção duodenal.
D. Coombs direto.
E. Mielograma.
t.me/medicinalivre2
14. UNICAMP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Menino, 7 meses, chega à enfermaria no pós-operatório imediato de cirurgia
para correção de intussuscepção intestinal, com resseção de 30 cm de intestino delgado e da válvula ileocecal. EM
proibida venda
DECORRÊNCIA DESTA RESSECÇÃO O PACIENTE PODERÁ DESENVOLVER:
A. Raquitismo.
B. Escorbuto.
C. Anemia ferropriva.
D. Anemia megaloblástica.
15. USPRP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Homem, 76 anos, refere “pele amarelada”, parestesia progressiva em membros
inferiores e ardência na língua (Figura 1). Faz uso de metformina, para diabetes mellitus tipo 2, e omeprazol para
gastrite. Nega alteração do hábito intestinal e mantém ingesta alimentar sem restrições. Exames laboratoriais:
hemograma: Hb: 8,8 g/dL, Ht: 26%, VCM: 112 fL (VN: 80-95 fL), leucócitos: 3.200/uL, plaquetas: 124.000/uL (esfregaço
na Figura 2); Contagem absoluta de reticulócitos: 23.000/uL (VN: 25.000-105.000/uL); ferro sérico: 96 ug/dL (VN: 40-
160 ug/dL); TIBC: 320 ug/dL (VN: 300-360 ug/dL); saturação da transferrina: 30%; ferritina: 118 ng/mL (VN: 6-159
ng/mL); LDH: 5.460 U/L (VN < 460 U/L); bilirrubinas totais: 1,8 mg/dL (VN < 1,0 mg/dL); Coombs direto: negativo; TSH:
4,0 mU/L (VN: 0,5 -5,0 mU/L). Qual é a etiologia mais provável das alterações clinicolaboratoriais?
A. Deficiência de vitamina B12.

B. Deficiência de ferro.
C. Doença autoimune.
D. Hipotireoidismo.
16. UFSC-SC 2020 ACESSO DIRETO. Um paciente de 78 anos apresenta queixas de astenia, perda de memória e parestesias
em membros inferiores. É hipertenso leve e há 10 anos foi submetido a gastrectomia subtotal. Os exames revelam
hemoglobina de 7,1g/dL, volume corpuscular médio de 119 fL e hipersegmentação de neutrófilos. Assinale a opção
que apresenta, respectivamente, a causa mais provável dos sintomas e o tratamento mais apropriado ao quadro.
A. Deficiência de ácido fólico; administração enteral de ácido fólico.
B. Deficiência de cobalamina; administração enteral de vitamina b12.
C. Deficiência de ferro; administração parenteral de sulfato ferroso.
D. Deficiência de ferro; administração enteral de sulfato ferroso.
E. Deficiência de cobalamina; administração parenteral de vitamina b12.
17. SES-PE 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Paciente do sexo masculino, de 49 anos, vai à consulta para investigação de anemia.
Traz exames laboratoriais: Hb: 8,6 g/dL; VCM: 85 fL (VR: 80-100 fL); CHCM: 34 g/dL (VR: 31-36 g/dL); reticulócitos:
1,5%; capacidade total de ligação do ferro 123 mcg/dL (VR: 250-450 mcg/dL); ferritina: 342 ng/dL (VR: 15-149 ng/dL).
Assinale a alternativa que indica o diagnóstico mais provável.
A. Anemia megaloblástica.
B. Anemia hemolítica por anticorpos quentes.
C. Anemia de doença crônica.
D. Esferocitose hereditária.
E. Anemia ferropriva.
18. IAMSPE-SP 2020 ACESSO DIRETO. Em relação ao tratamento das anemias, assinale a alternativa correta:
A. Deve-se evitar a transfusão nos pacientes com o teste de Coombs indireto positivo pelo diagnóstico de anemia
hemolítica autoimune;
B. Reposição de ferro parenteral é a escolha em pacientes com anemia ferropriva e hemoglobina inferior a 10 g/dL;
C. Transfusão de concentrado de hemácias corrige parcialmente as alterações hematológicas da deficiência de vitamina
B12;
D. Transfusão é aceitável e pode ser recomendada quando o valor de hemoglobina for inferior a 10 g/dL;
t.me/medicinalivre2
E. Transfusão não é isenta de complicações, por isso deve-se evitar a indicação de apenas 1 concentrado de hemácias,
preferindo-se duas ou três bolsas numa mesma transfusão.
proibida venda
19. UFMA-MA 2017 ACESSO DIRETO. Sobre a anemia aplásica, é correto afirmar, EXCETO:
A. Esplenomegalia e reticulocitopenia são achados comuns.
B. Apesar de o nome remeter a uma única linhagem celular, geralmente o paciente se apresenta com pancitopenia.
C. A patogênese mais comum parece ser a supressão medular autoimune mediada por células T.
D. O tratamento de escolha para pacientes adultos jovens com doador compatível é o transplante de medula óssea
alogênico.
E. Para pacientes acima de 40 anos, prefere-se o tratamento com globulina antitimócito e ciclosporina.
20. UFAL-AL 2020 ACESSO DIRETO. Quais das alterações bioquímicas apresentadas abaixo estão relacionadas com a
presença de hemólise?
A. LDH, TGO, bilirrubina, haptoglobina.
B. TGO, LDH, fosfatase alcalina, amilase.
C. Haptoglobina, bilirrubina, ferritina, fosfatase alcalina.
D. Ferritina, TGO, ácido úrico, LDH.
21. SCMBH-MG 2022 ACESSO DIRETO. Paciente masculino, 38 anos de idade, procurou atendimento médico devido à
astenia. Observado quadro de anemia com dosagem de reticulócitos alta. São causas possíveis da anemia desse
paciente, exceto:
A. Deficiência de G6PD.
B. Deficiência de ferro.
C. Esferocitose hereditária.
D. Hiperesplenismo.
22. REVALIDA 2021. Entre as situações clínicas abaixo, espera-se encontrar o número de reticulócitos elevados na anemia:
A. Hemolítica e doença renal crônica.
B. Aplástica e anemia megaloblástica.
C. Ferropriva e anemia aplástica.
D. Hemolítica e recuperação após sangramento.
E. Ferropriva e anemia de doença crônica.
23. UFES-ES 2022 ACESSO DIRETO. Homem de 22 anos apresenta quadro de fadiga e baixo rendimento físico há cerca de
6 meses. Nega outras doenças no período. Ao exame físico encontrava-se hipocorado, sem outras alterações
relevantes. O hemograma evidenciou eritrócitos=2.210.000/mL; hemoglobina=8,1 g/dL; hematócrito=24,1%;
VCM=82,5 fL; HCM=31pg; CHCM=38,2%; RDW=24,2%. O diagnóstico etiológico do caso pode ser confirmado por.
A. Eletroforese de hemoglobina.
B. Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico.
C. Testes de Coombs e de fragilidade eritrocitária.
D. Dosagem de ferritina e índice de saturação da transferrina.
24. SUS-BA 2021 ACESSO DIRETO. Menina, 8 anos de idade, negra, encaminhada para avaliação no ambulatório de
referência com história de anemia crônica. A acompanhante (tia) relata que a menor se queixa de cansaço fácil e dor
em membros inferiores, frequentemente. Refere anorexia. Não sabe informar sobre quadro semelhante em
familiares. Ao exame está em regular estado geral, ativa, hidratada, eupneica, afebril, sem alterações em dados vitais;
Peso: 24Kg; com mucosas descoradas ++/IV. Não há adenomegalias. A ausculta cardíaca apresenta sopro
holossistólico II/VI, audível em focos da base. Ausculta respiratória e restante do exame segmentar sem alterações.
Exames realizados há 45 dias: hematócrito: 24,6% e hemoglobina: 8,2g/dL. Indique o achado, no esfregaço de sangue
periférico, que permitiria fechar o diagnóstico etiológico (e patognomônico) desse tipo de anemia.
A. Ovalócitos.
B. Esferócitos.
C. Drepanócitos.
D. Hemácias em alvo.
25. PSU-AL 2021 ACESSO DIRETO. Adolescente, sexo masculino, 17 anos de idade, procedente de zona rural, procura
atendimento médico pela primeira vez, queixando-se de dores ósseas e astenia, desde a infância. Refere ainda
t.me/medicinalivre2
dispneia aos esforços, dores abdominais esporádicas em hipocôndrio direito e duas internações prévias por
pneumonia. Ao exame físico, descorado ++/4, ictérico ++/4, PA: 120x65mmHg, FC: 100bpm. À ausculta, apresenta
proibida venda
ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, com sopro sistólico panfocal. Fígado palpável a 4cm do rebordo costal
direito e espaço de Traube livre. Há ainda uma úlcera rasa em maléolo direito. Identifique o achado mais provável na
análise do sangue periférico:
A. Hemácias em fragmentadas e presença de parasitas amastigotas.
B. Hemácias em foice e corpúsculos de Howell-Jolly.
C. Hemácias em alvo e corpúsculos de Heinz.
D. Hemácias hipocrômicas e anisocitose intensa.
26. SURCE-CE 2022 R3 CLÍNICA MÉDICA. Paciente, 29 anos, sexo masculino, negro, referenciado ao ambulatório de clínica
médica por quadro de anemia de longa data. Paciente refere história de anemia desde a infância, tendo realizado por
diversas vezes reposição de ferro oral, bem como transfusões de concentrado de hemácias (CH) (> 10 CH até o
momento). Relata ainda ter necessitado de internação hospitalar por quatro vezes, desde a infância, por pneumonia
(inclusive com necessidade de oxigenioterapia e tratamento em Unidade de Terapia Intensiva) e episódios de “dor
nos ossos” (sic), sendo diagnosticado com “reumatismo”, e uma internação para realização de colecistectomia por
calculose biliar. Não possui irmãos. Nega tabagismo e etilismo ou uso de drogas ilícitas.
Nega uso de medicações nos últimos seis meses. Ao exame físico, apresenta palidez cutâneo mucosa 2+/4+, icterícia
2+/4+, sopro sistólico +/4+ pancardíaco, hiperfonese de B2 em foco pulmonar. Trazia consigo os seguintes exames:
Hemoglobina 6,2 g/dL (VR: 13-17 g/dL), hematócrito 17,5% (VR: 39-50%), VCM 102fL (VR: 80-100fL), Leucócitos
8800/mm³ (diferencial normal) (VR: 4000-10000/mm3); Plaquetas 383000/mm³ (VR: 150000- 450000/mm3),
Esfregaço periférico com anisocitose e presença de drepanócitos; Ferritina 520 ng/mL (VR: 30- 300ng/mL);
Reticulócitos 280.000/mm³ (VR: 25.000-75.000/mm3); bilirrubinas totais 5,4mg/dL (VR: 0,3- 1,2mg/dL); bilirrubina
indireta 4,1mg/dL (VR: 0-0,5); desidrogenase lática 960 U/L (VR: até 240U/L). Considerando a principal hipótese
diagnóstica para o caso descrito, assinale a alternativa que contemple o(s) exame(s) a ser(em) solicitada(s) para
conclusão do diagnóstico e a terapia farmacológica recomendada para a patologia em questão:
A. Teste de antiglobulina direta (TAD) e prednisona.
B. Eletroforese de hemoglobina, ácido fólico e hidroxiureia.
C. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia e sulfato ferroso.
D. Dosagem sérica de homocisteína e ácido metilmalônico e reposição de cianocobalamina.
27. UFRJ-RJ 2022 ACESSO DIRETO. Menina, 2 anos, portadora de doença falciforme e sem história de internações prévias,
apresenta quadro de febre seguida de dor abdominal difusa de início súbito há cerca de 3 horas. Exame físico: fácies
de dor; palidez; taquicardia; taquipneia; temperatura axilar = 39,1oC; peristalse presente; dor difusa à palpação
superficial e profunda do abdome com maior intensidade no quadrante superior esquerdo; baço palpável na altura
da cicatriz umbilical. O diagnóstico mais provável e a conduta mais adequada, respectivamente, são:
A. Sequestro esplênico / internação; monitorização hemodinâmica; solicitação de hemograma, reticulócitos e amostra de
sangue para possível hemotransfusão.
B. Crise álgica / analgesia parenteral; observação na emergência e, caso haja melhora, alta com analgesia oral e orientação
de retorno em 48 horas.
C. Crise aplásica / internação; solicitação de hemograma, reticulócitos e amostra de sangue para possível hemotransfusão.
D. Síndrome torácica aguda com repercussão abdominal / solicitação de radiografia de tórax; manejo ambulatorial com
antibióticos de amplo espectro; orientação de retorno em 36 horas.
28. UFF-RJ 2021 ACESSO DIRETO. Paciente, 9 anos, pardo, dá entrada no pronto atendimento com história de febre há
três dias e tosse. Há 24 horas, apresenta dor torácica. Relata várias internações devido a crises dolorosas. Ao exame
físico, encontra-se em regular estado geral, hipocorado ++/4+, hidratado, acianótico, ictérico +/4+. Frequência
cardíaca = 110 batimentos por minuto, frequência respiratória = 30 incursões por minuto, pressão arterial =
90x60mmHg, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros. Abdome flácido à palpação, indolor, sem
visceromegalias. Restante do exame físico sem alterações. Caderneta de vacinação em dia. Com relação a esse
quadro, assinale a afirmativa correta.
A. O Mycoplasma pneumoniae não é um agente que deva ser coberto para o quadro descrito acima.
B. A síndrome torácica aguda é uma hipótese diagnóstica e o paciente deve ser internado.
C. O paciente deve receber a prescrição de amoxicilina, via oral, por 10 dias.
t.me/medicinalivre2
D. O paciente deve receber a prescrição de cefuroxime, via oral, por 10 dias.
E. A saturação de oxigênio deve ser mantida acima de 87%.
proibida venda
29. PSU-MG 2021 ACESSO DIRETO. Em relação ao tratamento da crise dolorosa vaso-oclusiva grave da anemia falciforme
é CORRETO afirmar:
A. A criança deve ser medicada com morfina para controle das dores
B. A oxigenioterapia é sempre indicada
C. É contraindicado a hiperidratação venosa
D. É indicado transfusão de glóbulos vermelhos
30. SES-PE 2021 ACESSO DIRETO. Um paciente desenvolveu astenia, icterícia e urina escura após o início de uso de
dapsona para tratamento de Hanseníase. Os exames laboratoriais demonstraram queda de 4g/dL da hemoglobina em
relação ao exame pré-tratamento, BT 4,0 mg/dL com bilirrubina indireta de 3,5 mg/dL. Análise mais cuidadosa do
esfregaço de sangue periférico detectou a presença de “hemácias mordidas”. Qual o exame de escolha para
diagnóstico dessa condição?
A. Teste de Coombs direto.
B. Eletroforese de hemoglobina.
C. Pesquisa de crioaglutininas.
D. Dosagem de G6PD (glicose 6-fosfato desidrogenase).
E. Citometria de fluxo.
31. HIAE-SP 2020 ACESSO DIRETO. Fernanda, 4 anos, é levada à Unidade de Pronto Atendimento por sua mãe, que relata
que sua filha está amarelada e cansa-se com facilidade. Há três dias iniciou tratamento para infecção urinária com
ácido nalidíxico. Ao exame físico, Fernanda encontra-se descorada ++/4+, ictérica +/4, principalmente em face e
tronco. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. FC: 120 bpm, FR: 44 irpm, SatO2: 96%, Abdome: flácido, ruídos
hidroaéreos presentes, fígado no rebordo costal direito e baço palpável a 1 cm do rebordo costal esquerdo. Exames
laboratoriais: Hb: 6,5 g/dL, Ht: 19,5%, reticulócitos: 9%. Dentre as abaixo, a principal opção diagnóstica a esse caso é:
A. Anemia Ferropriva.
B. Anemia Falciforme.
C. Esferocitose.
D. Deficiência De G6pd.
E. Deficiência De Piruvato Quinase.
32. USPRP-SP 2021 ACESSO DIRETO. Criança eutrófica, negra, com 9 meses de idade e quadro de diarreia com sangue há
7 dias. Fez uso de Ceftriaxona por 4 dias. Mãe refere que apesar da melhora da diarreia a criança está urinando menos
e está mais irritada há um dia. Exames colhidos no pronto socorro: Hemograma: hemoglobina 6,8 g/dL, hematócrito
21%, leucócitos 17.000/μL, plaquetas 750.000/μL, reticulócitos 4%. Ureia 52 mg/dL e creatinina 1,2 mg/dL.
Haptoglobina: 10 mg/dL (valor normal: 40-280 mg/dL). Urina tipo 1: densidade 1,011; pH 8,0; proteínas 150 mg/mL;
nitrito negativo; hemácias 4 a 6 por campo; leucócitos 10 a 15 por campo; presença de heme pigmento. Com relação
a etiologia da anemia, ela pode ser classificada como:
A. Ferropriva.
B. Hemolítica autoimune.
C. Microangiopática.
D. Falciforme.
33. UFPR-PR 2017 ACESSO DIRETO. Menina de 4 anos, nascida no Paraná, é levada ao pronto atendimento por apresentar
fraqueza e palidez há 5 dias. Nega febre ou outras queixas. Nega história de icterícia neonatal. Sem história familiar
de anemia. Triagem neonatal para hemoglobinopatias: FA. Ao exame físico: palidez ++/IV; icterícia ++/IV; afebril;
ausculta pulmonar normal; taquicardia; abdome flácido; fígado não palpável; baço palpável 5 cm abaixo do rebordo
costal esquerdo. Solicitado hemograma: hemoglobina: 7,1 g/dl; hematócrito = 21%; VCM = 82 fL; hcm = 28 pg;
leucócitos = 6.500 / mm3 – com contagem diferencial normal; plaquetas = 260.000/mm3; reticulócitos = 10,5%. A
partir desses dados, qual é a principal hipótese diagnóstica e qual resultado de exame confirmará esse diagnóstico?
A. Esferocitose – fragilidade osmótica diminuída;
B. Anemia hemolítica autoimune – Coombs direto positivo;
C. Talassemia beta – hemoglobina A2 maior que 3,5%;
D. Anemia falciforme – eletroforese de hemoglobina SS;
t.me/medicinalivre2
E. Deficiência de G6PD – DEB teste positivo.
proibida venda
34. SES-GO 2018 ACESSO DIRETO. A droga de escolha para tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna, em sua
forma hemolítica clássica, é a seguinte:
A. Ciclosporina;
B. Rituximabe;
C. Eculizumabe;
D. Cetuximabe.
35. SURCE-CE 2017 ACESSO DIRETO. A mãe de um menino de cinco anos de idade relata que ele está com aparência
anêmica, nas últimas duas semanas, sem causa aparente. Ao exame clínico, apresenta apenas palidez cutâneo-
mucosa e leve icterícia; o restante do exame é normal. Os resultados laboratoriais revelam hemoglobina de 6,5% e
Coombs direto positivo. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
C. Anemia hemolítica autoimune.
D. Anemia por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
36. UFPR-PR 2021 ACESSO DIRETO. Menina de 5 anos vem à consulta trazida pelos pais com queixa de astenia, sem outras
queixas. Faz uso de sulfato ferroso há 2 meses (5 mg/kg/dia). Ao exame físico, a criança encontra-se hipocorada +/4+,
sem outras alterações. Exames laboratoriais evidenciam: eritrócitos 5,4x10⁶/uL, hemoglobina 10,5 g/dL (VR 10,5-
13,5), VCM 65 fL (VR 75-87), RDW 12,5% (VR 11-14), leucócitos 6.500 x 10³/uL (com contagem diferencial normal),
plaquetas 250.000. Reticulócitos 0,5% (VR < 2%). PCR 0,2 mg/dL (VR < 0,5). Ferro sérico 65 ug/dL (VR > 50), ferritina
35 ng/mL (VR > 15). Eletroforese de Hemoglobinas: Hb A1: 93,5% (VR > 95%), HbA2: 4,5% (VR < 4%), HbF 2% (VR <
2%). Com base nos dados apresentados sobre essa paciente, o diagnóstico correto é:
A. Anemia Ferropriva.
B. Anemia de Doença Crônica.
C. Beta Talassemia.
D. Anemia Sideroblástica.
E. Anemia Hemolítica Autoimune.
37. UFPR-PR 2022 ACESSO DIRETO. Paciente de 72 anos, sexo masculino, foi internado por anemia sintomática, com
dosagem de hemoglobina sérica de 6 g/dL. O médico plantonista solicitou a transfusão de 3 unidades de concentrado
de hemácias (CH) na tarde de hoje. Você é acionado(a) para reavaliar o paciente logo no início da transfusão da
terceira unidade de CH por ele apresentar quadro de dispneia, iniciada durante a transfusão da segunda unidade de
CH, com necessidade de oxigênio suplementar, associada a taquicardia e elevação da pressão arterial, sem febre ou
outras queixas. Além da avaliação radiológica complementar, frente ao quadro clínico apresentado, o diagnóstico
provável e a conduta correta são, respectivamente:
A. Reação transfusional hemolítica - suspensão da transfusão e administração de metilprednisolona.
B. Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI) - suspensão da transfusão e administração de metilprednisolona
C. Congestão pulmonar associada à transfusão (TACO) - suspensão da transfusão e administração de diurético.
D. Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI) - administração de metilprednisolona e continuidade da
transfusão.
E. Congestão pulmonar associada à transfusão (TACO) - administração de diurético e continuidade da transfusão.
38. AMRIGS-RS 2021 ACESSO DIRETO. Em relação à Medicina Transfusional, é INCORRETO afirmar que:
A. É considerada transfusão maciça a transfusão de dez ou mais concentrados de hemácias (CHAD) em 24h.
B. Na transfusão maciça, a recomendação atual é transfundir a proporção 1:1:1 de plasma: plaquetas: concentrado de
hemácias.
C. Os testes pré-transfusionais incluem a tipagem ABO e antígeno D, pesquisa de anticorpos irregulares e Prova de
compatibilidade.
D. Em situação de urgência, se o paciente tiver anticorpos irregulares em níveis elevados, o concentrado de hemácias será
selecionado pela Prova de compatibilidade.
39. UFPI-PI 2020 ACESSO DIRETO. Homem, 80 anos, diabético, hipertenso e portador de insuficiência renal crônica, com
t.me/medicinalivre2
hemoglobina 7,0 g/dL, evolui durante a transfusão da 2ª unidade de concentrado de hemácias com hipertensão
arterial, taquicardia, dispneia e hipoxemia (Saturação: 80%). Das reações transfusionais abaixo, a mais provável para
proibida venda
justificar o quadro clínico é:
A. Reação hemolítica aguda.
B. Contaminação bacteriana.
C. Sobrecarga volêmica.
D. TRALI [insuficiência pulmonar aguda associada à transfusão].
E. Reação anafilática.
40. SES-PE 2023 ACESSO DIRETO. Um paciente portador de cirrose alcoólica foi admitido na UTI após apresentar
hemorragia varicosa que se desenvolveu no terceiro dia de tratamento de peritonite bacteriana espontânea. Após
estabilização hemodinâmica e realização de endoscopia, estava recebendo a segunda unidade de concentrado de
hemácias, quando passou a apresentar febre, calafrios e dispneia. Rapidamente evoluiu com grave insuficiência
respiratória hipoxêmica e, durante a intubação orotraqueal, foi observada uma secreção rósea espumosa em vias
aéreas. Sobre o quadro descrito, assinale a alternativa CORRETA.
A. A causa provável da insuficiência respiratória é sepse de foco abdominal.
B. Devem-se evitar novas hemotransfusões por um período de 120 dias em pacientes que sobrevivem a essa complicação.
C. Antecedente de múltiplas transfusões é fator de risco para essa complicação.
D. O banco de sangue deve ser notificado a que possa identificar o doador e impedi-lo de realizar novas doações de sangue.
E. Após a intubação orotraqueal, é possível dar prosseguimento àquela hemotransfusão, desde que seja descartada a
hipótese de hipervolemia.
41. SES-PE 2023 R3 PEDIATRIA. Um adolescente portador de anemia falciforme é internado em enfermaria de pediatria
com diagnóstico principal de osteomielite. Considerando a prevalência dos principais microrganismos envolvidos
nesta situação clínica, além do Estafilococos aureus, qual outro “agente” está comumente envolvido?
A. Salmonela
B. E. coli
C. Serratia
D. Estreptococcus do grupo B
E. Bartonela.
42. SES-PE 2017.2 ACESSO DIRETO. Todos abaixo são achados laboratoriais da anemia de doença crônica, EXCETO:
A. Hemoglobina Baixa.
B. Ferritina Baixa.
C. Saturação de Transferrina Diminuída ou Normal.
D. Ferro Sérico Diminuído ou Normal.
E. Capacidade Total de Ligação do Ferro Normal.
43. SURCE-CE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA. Paciente feminino, 51 anos, com diagnóstico de leucemia mieloide aguda, é
internada para realização da segunda consolidação. Antes da alta, apresentava hemoglobina de 5,9 g/dL, neutrófilos
de 1100/mm3 e plaquetas de 39.000/mm3, com queixa de dispneia aos pequenos esforços. O médico assistente
solicitou transfusão de 1 concentrado de hemácias filtrado e irradiado. Após vinte minutos do início da transfusão, a
paciente apresentou febre (38,3 °C - temperatura pré 36,7 °C), dor lombar intensa e taquipneia. Qual a reação
transfusional mais provável e quais as medidas a serem tomadas, além da conferência do rótulo da bolsa e da etiqueta
de transfusão com os dados da paciente?
A. Reação Febril não Hemolítica: Suspender a transfusão e prescrever antitérmico, reinstalar o hemocomponente após
resolução da febre e notificar a reação.
B. Reação Alérgica: Suspender a transfusão e não reinstalar o hemocomponente, retirar o acesso venoso por onde o
hemocomponente era infundido, prescrever corticoide e notificar a reação.
C. TRALI: Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão: Suspender a transfusão e não reinstalar o hemocomponente,
manter acesso venoso com soro fisiológico, prescrever furosemida, solicitar radiografia de tórax e gasometria arterial e
notificar a reação.
D. Reação Hemolítica Aguda – Suspender a transfusão e não reinstalar o hemocomponente, manter acesso venoso, solicitar
LDH, bilirrubinas, hemograma, sumário de urina, coagulograma e função renal, prescrever antitérmico e hidratação
venosa e notificar a reação.
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44. SES-PE 2017 R3 PEDIATRIA. Catarina, 3 anos, apresenta palidez cutânea e icterícia desde os primeiros meses de vida.
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No exame físico, apresenta esplenomegalia. Traz hemograma que mostra hemoglobina = 9,8 g/dL, Volume
Corpuscular Médio (VCM) normal e reticulócitos = 10%. Qual a hipótese diagnóstica mais provável para Catarina?
A. Deficiência de G6PD.
B. Doença Falciforme.
C. Esferocitose.
D. Talassemia Minor.
E. Deficiência de Vitamina B12.
45. SES-PE 2011 ACESSO DIRETO. Paciente do sexo masculino, 22 anos, portador de anemia falciforme, deu entrada em
serviço de emergência, referindo dor óssea em todo o corpo, há 4 dias, evoluindo com febre e sintomas respiratórios
(tosse, dor torácica e dispneia) há 24 horas. Exame físico com ausculta pulmonar normal. Radiografia de tórax com
infiltrado heterogêneo bilateral, e eritrograma revelava hemoglobina de 7,4g/dl. Paciente foi transferido para uma
unidade de internamento e iniciado hidratação volumosa, analgesia com narcótico e antibioticoterapia. Paciente
evoluiu com quadro de confusão mental, edema pulmonar e óbito. Diante do quadro clínico, qual é a principal
hipótese diagnóstica de entrada?
A. Crise Vaso-Oclusiva Secundaria à Anemia Falciforme.
B. Síndrome Torácica Aguda.
C. Infecção Respiratória.
D. Edema Agudo de Pulmão.
E. Embolia Pulmonar.
46. SES-PE 2019 R3 CLÍNICA MÉDICA. A eletroforese de hemoglobinas é uma ferramenta importante no diagnóstico
diferencial de anemias, além de permitir análises familiares em parentes de portadores de hemoglobinas anormais.
Três pacientes realizaram eletroforese, e o resultado está representado abaixo. Qual será o diagnóstico,
respectivamente, dos pacientes 1, 2 e 3?
F A A2 S
PADRÃO
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
A. Talassemia Menor; Talassemia Maior; Traço Falciforme.
B. Talassemia Maior; Talassemia Menor; Anemia Falciforme.
C. Traço Falciforme; Talassemia Maior; Anemia Falciforme.
D. Traço Falciforme; Talassemia Menor; Anemia Falciforme.
E. Talassemia Maior; Talassemia Menor; Traço Falciforme.
47. SURCE-CE 2017 ACESSO DIRETO. A mãe de um menino de cinco anos de idade relata que ele está com aparência
anêmica, nas últimas duas semanas, sem causa aparente. Ao exame clínico, apresenta apenas palidez cutaneomucosa
e leve icterícia; o restante do exame é normal. Os resultados laboratoriais revelam hemoglobina de 6,5 g% e Coombs
direto positivo. Qual a principal hipótese diagnóstica?
D. Anemia por Deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase.
48. HUOL-RN 2023 ACESSO DIRETO. Os estágios da deficiência de ferro são caracterizados pelos fenômenos gradativos
de depleção dos estoques, deficiência de ferro sem anemia e deficiência de ferro com anemia. Considerando,
respectivamente essas alterações em ordem cronológica, espera- se que o comprometimento dos exames
laboratoriais se faça na seguinte sequência:
A. Saturação da transferina - Ferritina - Hemoglobina.
B. VCM e RDW - Saturação da transferrina - Ferritina.
C. Ferritina - Saturação da transferrina - Hemoglobina.
D. VCM e RDW - Hemoglobina - Reticulócitos.
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1 COMENTÁRIO: Questão importante que aborda paciente com quadro clínico compatível com anemia (palidez de
mucosas, cansaço, tonteiras), confirmada pela hemoglobina < 13 g/dL (valor de referência dos adultos homens) e que
aborda a classificação morfológica (com base nos índices hematimétricos) e mecanismo fisiopatológico da anemia.
Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Lembre-se que, diante de um quadro de anemia grave, o índice mais importante para conseguirmos classificar
uma anemia em hipo ou hiperproliferativa é o Índice de Produção Reticulocitária (IPR). Neste caso clínico, o IPR,
calculando com a hemoglobina, é de 0,5, categorizando, então, como hipoproliferativa (< 2).
B. Correta. Como vimos, trata-se de uma anemia hipoproliferativa microcítica (VCM < 80) e hipocrômica (CHCM < 32), cuja
principal causa é a anemia por deficiência de ferro, que implica em defeito na formação da hemoglobina, que tem ferro
em sua composição.
C. Incorreta. Trata-se de anemia hipoproliferativa. Não há, também, outros sinais clínicos, como icterícia, nem
laboratoriais, como hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina indireta, DHL aumentado, haptoglobina diminuída, que
falassem a favor de um quadro de hemólise.
D. Incorreta. Apesar de ser hipoproliferativa, defeito na maturação nuclear acontece nas anemias por deficiência de
vitamina B12 ou ácido fólico (B9), por exemplo, que cursam com VCM aumentado – são anemias megaloblásticas.
RESPOSTA: Letra B.
2. COMENTÁRIO: A classificação morfológica é realizada com base nos índices hematimétricos – VCM (Volume
Corpuscular Médio), HCM (Hemoglobina Corpuscular Média) e CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular
Média). Com base nesses dados, definimos a anemia em microcítica (VCM < 80) / normocítica (VCM 80-100) /
macrocítica (VCM > 100) e hipocrômica (CHCM < 32) / normocrômica (CHCM > 32). Vamos às alternativas.
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A. Incorreta. A anemia por deficiência de ferro é tipicamente normocítica em suas fases iniciais, mas classicamente é
microcítica (nas questões de Prova e com o avançar da doença). Porém, a anemia responsiva à tiamina e a da doença
hepática são classicamente macrocíticas.
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B. Incorreta. A anemia por deficiência de ferro e as síndromes talassêmicas são classicamente microcíticas. Por outro lado,
a anemia por deficiência de vitamina B12 é macrocítica.
C. Correta e conceitual. Todas são exemplos de anemias classicamente macrocíticas, por diferentes mecanismos.
D. Incorreta. A anemia por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico (B9) são macrocíticas, enquanto a anemia de doença
inflamatória crônica e por intoxicação por chumbo são microcíticas.
RESPOSTA: Letra C.
3. COMENTÁRIO: Questão que aborda, mais uma vez, a classificação da anemia em relação à morfologia e à fisiologia.
Vamos analisar cada paciente:
− Paciente 1: Apresenta anemia falciforme, que é uma hemoglobinopatia qualitativa, que cursa com a produção de
hemoglobina defeituosa (HbS) e consequente alteração do formato para foice (drepanócitos), quando em situações
especiais, como desidratação, hipóxia e acidose. Por ser hemolítica, é uma anemia hiperproliferativa, normocítica e
normocrômica no geral. Dos hemogramas apresentados, o mais compatível é o ‘A’, que apresenta anemia (Hb < 13), é
normocítica (VCM 84) e reticulocitose (IPR > 2).
− Paciente 2: Mulher com história de neoplasia maligna de cólon, que é a principal causa, em adultos, de anemia por
deficiência de ferro. Esse tipo de anemia é hipoproliferativa, microcítica e hipocrômica e cursa com diminuição dos
marcadores de estoque de ferro e aumento da capacidade total de ligação do ferro. Dos hemogramas apresentados, o
mais compatível é o D, que apresenta anemia (Hb < 12), microcítica (VCM 76,3), reticulócitos diminuídos
(hipoproliferativa), ferro + ferritina + índice de saturação de transferrina diminuídos e TIBC aumentado.
− Paciente 3: Paciente adulto com história importante de etilismo, que é a principal causa de anemia por deficiência de
ácido fólico. Esse tipo de anemia é tipicamente macrocítica e hipoproliferativa. Dos hemogramas apresentados, o único
compatível é o C, que cursa com hemácias macrocíticas (VCM 111) e é hipoproliferativa (reticulócitos baixos).
− Paciente 4: Paciente mulher com história de uma doença inflamatória crônica. Sabemos que esse tipo de anemia se
assemelha bastante à anemia por deficiência de ferro, com ferro sérico diminuído, IST baixa ou normal, porém, ferritina
normal ou elevada e TIBC normal ou até baixo. Portanto, o hemograma compatível é o B.
RESPOSTA: Letra D.
4. COMENTÁRIO: Questão importante, recorrente em concursos. Muitas vezes, você será solicitado a dar o diagnóstico
de anemia com base em uma palavra-chave no enunciado, e essa dica pode ser o formato da hemácia, alguma
característica de neutrófilo, que você tem que ter em mente.
Gaste um pouco de tempo memorizando, na apostila, os principais achados da hematoscopia. Vale a pena!
Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Refletem alterações de lecitina e colesterol e ocorre na insuficiência hepática grave.
B. Incorreta. Também chamadas de dacriócitos, ocorrem classicamente em situações de invasão medular ou eritropoese
extramedular, como na mielofibrose (esse é o primeiro diagnóstico em Prova que você precisa lembrar). No entanto,
podem ser encontradas na talassemia maior, anemia megaloblástica.
C. Incorreta. Não confunda neutrófilos com hipogranulação e neutrófilos hipersegmentados. Enquanto os primeiros são
encontrados em síndromes mielodisplásicas, os neutrófilos hipersegmentados são patognomônicos em Prova de anemia
megaloblástica.
D. Correta.
E. Incorreta. Também chamadas de leptócitos, as hemácias em alvo são encontradas em hemoglobinopatias C e S,
betatalassemia e asplenia.
RESPOSTA: Letra D.
5. COMENTÁRIO: Por se tratar da principal causa de anemia no mundo, você precisa estar familiarizado com todos os
achados laboratoriais da anemia por deficiência de ferro. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. Não há relação com neutropenia.
B. Correta. O baixo estoque de ferro leva a uma produção de mais células hematopoiéticas de um modo geral.
A linhagem de hemácias e plaquetas, na produção das células sanguíneas, possuem um segmento em comum.
C. Incorreta. A anemia por deficiência de ferro é tipicamente microcítica (VCM < 80 fL).
D. Incorreta. A anemia por deficiência de ferro tipicamente cursa com anisocitose (RDW > 14%), sendo importante fator
para diferenciá-la de quadros de talassemia, que podem cursar com anemia microcítica e hipocrômica, porém com RDW
normal.
E. Incorreta. Por fim, vamos lembrar a cinética do ferro na anemia por deficiência de ferro: ferro sérico baixo, ferritina
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sérica baixa, saturação de transferrina baixa e TIBC (Capacidade total de ligação ao ferro) aumentado. Antes de tudo
isso mudar, a anisocitose pode ser o único marcador presente (RDW > 14%). Ainda, inicialmente a anemia pode ser
normocítica e normocrômica, evoluindo para microcítica e hipocrômica com o avançar do estado ferropênico.
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RESPOSTA: Letra B.
6. COMENTÁRIO: Essa é o tipo de questão “pegadinha”, que pode tentar lhe induzir a pensar que esta criança está com
algum estado hematológico patológico. Porém, vamos analisar alternativa por alternativa e chegar à conclusão:
A. Incorreta. Um quadro viral até pode induzir, por exemplo, uma Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI). Porém, teríamos
sinais clínicos de hemólise, como icterícia, e marcadores laboratoriais que falassem a favor, como reticulócitos
aumentados, hiperbilirrubinemia indireta, DHL elevado e haptoglobina diminuída. Só com os dados fornecidos também
poderíamos afastar, pois os reticulócitos são células grandes, que influenciariam no valor do VCM que estaria mais
aumentado e o RDW, pela diferença de tamanho das células, também.
B. Incorreta. Pela história, o lactente está em aleitamento materno exclusivo, o que torna difícil, já inicialmente, a
deficiência de ferro. Ainda, a anemia que o paciente apresenta é normocítica (VCM 76 para essa idade é normal) e sem
anisocitose (RDW < 14%).
C. Correta. Lembremos que os níveis de hemoglobina fetais vão diminuindo com o passar da idade e o nadir de
hemoglobina acontece por volta de 6 a 8 semanas, fisiologicamente, com o aumento posterior desse índice. Ainda, não
há sintomas de anemia constatados.
D. Incorreta. A talassemia minor costuma se apresentar apenas após os seis meses e é, tipicamente, microcítica e
hipocrômica, sem anisocitose.
E. Incorreta. O traço falciforme, apesar de poder também ser assintomático, pode ser afastado pelo teste do pezinho, que
no caso do paciente está com o padrão normal – hemoglobina fetal (ainda em maior quantidade) e hemoglobina A. O
traço falciforme no teste do pezinho cursa com o padrão Hb FAS.
RESPOSTA: Letra C.
7. COMENTÁRIO: Paciente multípara, com sintoma (fraqueza intensa) e sinais (queda de cabelos, unhas quebradiças) de
anemia por deficiência de algum nutriente. O fato de ser multípara pode nos levar a pensar em perda sanguínea
importante nos partos, por exemplo, e, consequentemente, de ferro. Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Talassemia major é uma doença gravíssima e que já é sintomática quando da diminuição dos níveis de
hemoglobina fetal, ou seja, a partir dos seis meses. Além da anemia grave, a paciente cursa com baixa estatura,
hipogonadismo, hepatomegalia, esplenomegalia, fácies de esquilo, disfunção endócrina. Portanto, não é a história da
nossa paciente.
B. Correta. Diante da história ginecológica e obstétrica e da trombocitose e diminuição importante do índice de saturação
de transferrina, fica evidente o diagnóstico de anemia ferropriva.
C. Incorreta. Apesar de a paciente ter anemia ferropriva, a trombocitose não se dá devido a trombocitemia essencial, mas
simplesmente pela tentativa do organismo a produzir mais hemácias que, como já vimos, tem em sua produção um
caminho comum com as plaquetas – quando tenta produzir um, termina tentando produzir o outro.
D. Incorreta. Os achados são completamente explicados pela anemia ferropriva, não havendo fatores para pensarmos em
síndrome mieloproliferativa crônica.
RESPOSTA: Letra B.
8. COMENTÁRIO: Paciente lactente apresentando hemoglobina baixa (anemia), ferritina baixa (marcador de estoque de
ferro) e RDW aumentado (anisocitose). Esse quadro laboratorial é compatível com anemia ferropriva. Vamos às
alternativas:
A. Incorreta. A partir dos três meses (recomendação mais nova da SBP) há recomendação de suplementação de ferro como
forma de profilaxia. Porém, neste caso, o paciente está doente, necessitando de tratamento com ferro elementar.
B. Incorreta. O estado anêmico pode ser extremamente deletério para o paciente, devendo ser corrigido e tratado de
imediato.
C. Incorreta. Não se deve suplementar – deve-se tratar.
D. Correta. A dose correta de ferro suplementar para tratamento de anemia por deficiência de ferro em crianças é
exatamente esta: 3 – 6 mg/kg/dia.
E. Incorreta. Não há motivo para se pensar em anemia por deficiência de vitamina B12.
RESPOSTA: Letra D.
9. COMENTÁRIO: Situação que você pode perfeitamente se deparar na prática clínica, não é mesmo? E você precisa
lembrar das principais causas de anemia normocítica e normocrômica, hipoproliferativa, sem outras alterações de
hemograma, como anemia por deficiência de ferro (cujo estágio inicial é normo/normo), endocrinopatias (hipo ou
hipertireoidismo), anemia da doença inflamatória crônica e por disfunção renal, que leva a uma deficiência na
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produção de eritropoietina. Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Não há necessidade de pedir mielograma, pois não acrescentará na elucidação do caso.
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B. Incorreta. Não há necessidade de pedir mielograma.
C. Correta.
D. Incorreta. As anemias por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico (B9) levam a uma anemia macrocítica, que não é
condizente com o enunciado.
RESPOSTA: Letra C.
10. COMENTÁRIO: A anemia macrocítica é aquela que apresenta VCM maior que 100 fL. As principais causas são anemia
megaloblástica, anemia aplásica, mielodisplasia e anemias hemolíticas (porque os reticulócitos são grandes). Vamos
às alternativas:
A. Correta. A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia qualitativa que cursa com anemia normocítica e normocrômica,
porém, pode se apresentar com anemia macrocítica, por causa dos reticulócitos aumentados, devido à hemólise, que
têm tamanho aumentado. Síndrome do intestino curto e hábito vegetariano levam à deficiência de nutrientes, como
vitamina B12, que causam anemia macrocítica.
B. Incorreta. Talassemia é uma causa de anemia microcítica e hipocrômica, enquanto a artrite reumatoide, por ser uma
doença inflamatória crônica, cursa com anemia de doença inflamatória crônica, que é normocítica e normocrômica.
C. Incorreta. A doença inflamatória intestinal nem sempre leva à anemia megaloblástica. Na retocolite ulcerativa, que é
uma doença inflamatória intestinal, teremos uma anemia de doença inflamatória crônica, que é normocítica e
normocrômica. Se for, no entanto, doença de Crohn, devido ao estado disabsortivo, podemos ter anemia
megaloblástica. A artrite reumatoide, por ser uma doença inflamatória crônica, cursa com anemia de doença
inflamatória crônica, que é normocítica e normocrômica.
D. Correta. A anemia perniciosa é a principal causa de anemia por deficiência de vitamina B12. Apesar de a vitamina B12
não ser absorvida no estômago, a acidez e a produção do fator intrínseco são importantes para o metabolismo correto
da vitamina B12. Portanto, em cirurgias bariátricas, pode haver deficiência de vitamina B12.
E. Incorreta. A doença inflamatória intestinal nem sempre leva a anemia megaloblástica. Na retocolite ulcerativa, que é
uma doença inflamatória intestinal, teremos uma anemia de doença inflamatória crônica, que é normocítica e
normocrômica. Se for, no entanto, doença de Crohn, devido ao estado disabsortivo, podemos ter anemia
megaloblástica. Porém, a talassemia cursa com anemia microcítica e hipocrômica sem anisocitose, o que torna a
alternativa com certeza errada.
RESPOSTA: Gabarito Oficial: Letra D.
Gabarito EMR: Letras A e D. Questão passível de recurso.
11. COMENTÁRIO: Paciente jovem com quadro clínico compatível com alteração da série vermelha e da série de plaquetas
– adinamia e gengivorragia, respectivamente. Um dado que chama a atenção no enunciado é a parestesia em mãos
e pés. O exame físico corrobora a hipótese de anemia. A informação de que a tireoide parou de funcionar é para fazer
com que você pense em uma paciente com um quadro autoimune de tireoide. Como sabemos, situações desse tipo
podem estar relacionadas às patologias de fisiopatologia parecida, como adrenalite autoimune, doença celíaca, DM1
e, finalmente, anemia perniciosa. Veja que os índices hematimétricos falam a favor de uma anemia macrocítica (VCM
118), hipoproliferativa, associado à neutropenia e à plaquetopenia. A principal hipótese, pois, é de anemia
megaloblástica por deficiência de B12, tendo em vista as queixas neurológicas – lembre-se que anemia megaloblástica
por deficiência de ácido fólico não cursa com alterações neurológicas. Vamos, agora, às alternativas.
A. Incorreta. Na anemia megaloblástica, a dosagem de homocisteína está aumentada. DHL e Bilirrubina indireta podem de
fato estar elevadas por causa de eritropoese eficaz.
B. Incorreta. Homocisteína estará aumentada e a bilirrubina que pode estar elevada é a indireta. Teste de antiglobulina
direta é o famoso Coombs, utilizado nas anemias hemolíticas, sem relação com este caso.
C. Correta. Aprenda: o ácido metilmalônico estará elevado apenas na anemia megaloblástica por deficiência de cobalamina
(vitamina B12), que é exatamente a nossa suspeita. DHL e bilirrubina indiretas também podem estar elevadas.
D. Incorreta. IST e ferritina diminuídas falam a favor de anemia ferropriva, que não é o nosso caso. Ainda, na anemia
megaloblástica, a DHL é caracteristicamente bem elevada.
RESPOSTA: Letra C.
12. COMENTÁRIO: Paciente adulto, masculino, com queixa e exame físico compatível com anemia hipoproliferativa (IPR
= 1,25) e com estoque de ferro normal (ferritina = 300), apresentando, em sangue periférico, os achados citados.
Vamos às alternativas.
A. Incorreta. Hemólise cursa com aumento do número de reticulócitos (anemia hiperproliferativa). Ainda, sendo
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intravascular, o paciente pode ter hemossiderina e hemoglobina na urina (hemoglobinúria).
B. Correta. Além de macro-ovalocitose e policromatofilia, neutrófilos hipersegmentados em Prova é igual a anemia
megaloblástica.
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C. Incorreta. Esperaríamos uma anemia hiperproliferativa com achados de hemólise – icterícia, aumento de bilirrubina
indireta, DHL e diminuição de haptoglobina.
D. Incorreta. Sangramento gastrointestinal oculto tenderia a cursar com anemia por deficiência de ferro, mas veja que a
ferritina está normal e não se tem esses achados no sangue periférico.
RESPOSTA: Letra B.
13. COMENTÁRIO: Precisamos lembrar que a principal causa de anemia megaloblástica é a anemia perniciosa, doença
autoimune que de fato é mais comum em mulheres brancas e idosos. A fisiopatologia envolve a disfunção de células
parietais que produzem o fator intrínseco. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. O sítio envolvido na fisiopatologia da anemia perniciosa não é o cólon, mas sim o estômago.
B. Correta.
C. Incorreta. A endoscopia é realizada para afastar adenocarcinoma gástrico – portanto, a alternativa está errada porque
não é ela quem dá o diagnóstico da anemia perniciosa, nem a porção a ser biopsiada é o duodeno, mas sim o estômago.
D. Incorreta. O Coombs direto é utilizado no contexto de hemólise para detecção de anemia hemolítica autoimune.
E. Incorreta. Mielograma não é necessário para o diagnóstico desta doença nem vai detectar o anticorpo envolvido.
RESPOSTA: Letra B.
14. COMENTÁRIO: Para acertarmos a questão, precisamos entender qual nutriente, quando deficiente, gera qual doença
citada nas alternativas e, por fim, saber onde esse nutriente é absorvido. Vamos ver que o paciente teve uma grande
ressecção do íleo terminal. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. O raquitismo é ocasionado pela deficiência de vitamina D, que é absorvida no intestino delgado proximal, não
acometido no caso.
B. Incorreta. O escorbuto é causado pela deficiência de vitamina C, que também é absorvida no delgado, não afetado no
caso em questão.
C. Incorreta. O ferro é absorvido no delgado proximal, que não foi afetado nesse caso.
D. Correta. A vitamina B12 é absorvida no íleo terminal. Portanto, vai haver deficiência de vitamina B12, que vai acarretar
anemia megaloblástica.
RESPOSTA: Letra D.
15. COMENTÁRIO: Paciente idoso, masculino, com queixa de icterícia, alterações neurológicas e glossite. Apresenta
comorbidades e faz uso de metformina para o diabetes (lembre-se que, em uma questão, quando são informadas as
medicações que o paciente faz uso, sempre acenda uma luz para ver se não tem relação com a resposta). O paciente
ainda apresenta uma anemia macrocítica hipoproliferativa, acompanhada de leucopenia e plaquetopenia, com
cinética de ferro normal e LDH marcantemente alterado e bilirrubinas totais também alteradas. Na figura 1, podemos
ver uma língua aparentemente despapilada e, na figura 2, neutrófilo hipersegmentado [seis]. Estamos diante,
portanto, de uma anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12, tendo em vista as queixas neurológicas.
Vamos às alternativas.
A. Correta. O quadro clinicolaboratorial é clássico de anemia por deficiência de vitamina B12; a alteração da língua
demonstra carência de nutriente. A metformina pode intensificar o quadro, tendo em vista que tem, como efeito
adverso, a deficiência também de vitamina B12.
B. Incorreta. Notemos que a anemia é macrocítica, e não microcítica e hipocrômica como o habitual. Ainda, ratificando, a
cinética do ferro está normal.
C. Incorreta. Não há motivo para pensarmos em outra doença autoimune. A causa da icterícia não é anemia autoimune,
tendo em vista o Coombs direto negativo.
D. Incorreta. As doenças autoimunes costumam andar juntas. Porém, apesar de o paciente apresentar anemia
megaloblástica por deficiência de B12, cuja principal causa é a anemia perniciosa, os níveis de TSH estão dentro da
normalidade.
RESPOSTA: Letra A.
16. COMENTÁRIO: Paciente idoso com queixas de astenia e alterações neurológicas e que foi submetido à gastrectomia
subtotal – lembre-se que o estômago é muito importante para que a vitamina B12 siga seu caminho até o íleo
terminal, tendo em vista que é lá na região gástrica que é produzido o fator intrínseco. O paciente apresenta uma
anemia macrocítica e com hipersegmentação de neutrófilos. Vamos às alternativas:
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A. Incorreta. A anemia megaloblástica que o paciente apresenta não é por deficiência de ácido fólico, mas sim por
deficiência de cobalamina (vitamina B12), tendo em vista que sintomas neurológicos são presentes na deficiência de
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B12, e não de B9.
B. Incorreta. A deficiência de fato é de cobalamina, porém, o tratamento é realizado com administração parenteral, tendo
em vista que, por ter fator intrínseco (foi submetido à gastrectomia subtotal, lembra?), a vitamina B12 não conseguiria
seguir seu caminho adequadamente para que fosse absorvida no íleo terminal.
C. Incorreta. A deficiência de ferro leva a uma anemia hipoproliferativa microcítica e hipocrômica, que não cursa com
hipersegmentação de neutrófilos.
D. Incorreta. Conforme descrito acima.
E. Correta. O tratamento para a anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 é realizado com administração de
cobalamina via parenteral.
RESPOSTA: Letra E.
17. COMENTÁRIO: Paciente masculino com quadro laboratorial de anemia normocítica e normocrômica,
hipoproliferativa, com TIBC diminuído e ferritina aumentada. Em outras palavras, o paciente tem ferro, mas não está
conseguindo utilizar. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. A anemia megaloblástica traduz-se como uma anemia macrocítica hipoproliferativa sem alterações da
cinética do ferro.
B. INCORRETA. A anemia hemolítica por anticorpos quentes cursa com anemia normocítica ou macrocítica (lembre-se que
os reticulócitos são células grandes), porém, é hiperproliferativa e a cinética do ferro não apresenta essas alterações.
C. CORRETA. Diante de um paciente com anemia normocítica e normocrômica, com TIBC diminuído e ferritina aumentada,
temos que lembrar sempre da anemia por doença inflamatória crônica.
D. INCORRETA. A anemia ferropriva cursa como uma anemia classicamente microcítica e hipocrômica (pode ser
normo/normo no início), porém, a cinética do ferro está alterada – ferritina, IST, ferro sérico diminuídos e TIBC
aumentado.
RESPOSTA: Letra C.
18. COMENTÁRIO: Questão sobre o tratamento das anemias. Vamos às alternativas:

A. Incorreta. Primeiramente, o diagnóstico de AHAI é dado com o teste de Coombs direto positivo. Uma informação a mais
é que na AHAI por anticorpos quentes, a Prova cruzada sempre aglutina, pois o soro do paciente tem anticorpos contra
um antígeno básico do grupo Rh que está presente nas hemácias de quase todos os indivíduos. Assim, se for necessária
a transfusão, ela deve ser feita, desde que o ABO e o RH sejam compatíveis, a despeito da Prova cruzada positiva.
Finalizando, a hemotransfusão de hemácias na AHAI por IgG não é contraindicada, porém é menos efetiva.
B. Incorreta. A reposição de ferro deve ser realizada, preferencialmente, pela via oral. Alguns critérios para a indicação da
via parenteral são síndrome de má absorção duodenojejunal (ex: doença celíaca), doença inflamatória intestinal,
intolerância às preparações orais, anemia ferropriva refratária à terapia oral.
C. Correta. A transfusão de hemácias pode até normalizar os índices hematimétricos e o valor da hemoglobina do paciente,
porém deve-se lembrar que o paciente apresenta manifestações devido a deficiência da vitamina B12 em si, como as
alterações neurológicas. Desta forma, a transfusão com normalização dos índices pode causar um dano ao paciente,
pois erroneamente pode-se pensar que a anemia está tratada, mas a cobalamina ainda continuará baixa e pode causar
danos neurológicos irreversíveis.
D. Incorreta. Atualmente, a transfusão de hemácias está recomendada não necessariamente com base em um nível
específico de hemoglobina, mas a partir da avaliação do número com a situação clínica do paciente. Como exemplo,
uma hemoglobina < 7 g/dL em paciente com choque séptico, instabilidade hemodinâmica ou cardiopatia grave podem
indicar hemotransfusão.
E. Incorreta. Como regra, inicia-se a transfusão com um concentrado de hemácias e se avalia o resultado após, para ver se
precisará ser transfundido mais ou não. Como curiosidade, uma bolsa de hemácias tende a elevar o valor da
hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%.
RESPOSTA: Letra C.
19. COMENTÁRIO: A aplasia de medula (termo mais aceitável, tendo em vista que nesse contexto não é apenas a série
vermelha que é acometida) é uma doença rara, grave, que pode ser primária ou secundária. É um importante
diagnóstico diferencial da leucemia mieloide aguda, por causar também pancitopenia. Vamos às alternativas:
A. Incorreta. O paciente não apresenta esplenomegalia, servindo, em Prova, como um importante dado para o diagnóstico
diferencial com leucemias, como a mieloide aguda.
B. Correta e autoexplicativa.
C. Correta. Geralmente a lesão acontece em uma célula tronco, por um mecanismo autoimune, mediado por linfócitos T
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ricos em interferon-gama, que é capaz de causar apoptose nas células da medula óssea.
D. Correta e autoexplicativa.
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E. Correta e autoexplicativa
Para acrescentar um pouco mais ao seu conhecimento, o diagnóstico da aplasia de medula é confirmado através da
biopsia de medula óssea, com o achado de substituição da medula óssea por gordura – menos de 30% do espaço é
ocupado por células (o restante é ocupado por gordura). Em até metade dos casos não há causa elucidada (idiopática),
mas as principais causas conhecidas são radiação ionizante, benzeno, cloranfenicol e infecções virais.
RESPOSTA: Letra A.
20. COMENTÁRIO: Do mesmo jeito que você precisa ter na ponta da língua os achados laboratoriais típicos da anemia
ferropriva, o quadro laboratorial geral da hemólise precisa estar facilmente acessível em sua memória. Vamos às
alternativas:
A. Correta. Esperamos aumento de LDH, TGO, bilirrubina (às custas da fração indireta) e diminuição da haptoglobina.
B. Incorreta. Fosfatase alcalina e amilase não têm a ver com hemólise.
C. Incorreta. Ferritina e fosfatase alcalina não têm a ver com hemólise.
D. Incorreta. Ferritina e ácido úrico não têm a ver com hemólise. Nas questões de hematologia, você vai ver ácido úrico
elevado nas questões sobre síndrome da lise tumoral, em que esse marcador estará aumentado.
RESPOSTA: Letra A.
21. COMENTÁRIO: Paciente adulto, masculino, com queixa de astenia (uma das manifestações de anemia). Apresenta-se
com anemia hiperproliferativa. Quando estamos diante de uma anemia hiperproliferativa, temos que pensar em duas
situações – sangramento agudo ou hemólise. Portanto, vamos às alternativas:
A. Correta. A deficiência de G6PD causa crises agudas de hemólise principalmente quando o paciente entra em contato
com drogas desencadeantes, como dapsona, nitrofurantoína, naftalina, sulfametoxazol.
B. Incorreta. A deficiência de ferro gera uma anemia hipoproliferativa.
C. Correta. A alteração no formato das hemácias gera a hemólise no baço.
D. Correta. O aumento de função do baço (não confunda hiperesplenismo com esplenomegalia) aumenta a sua função de
destruição de hemácias, causando, também, aumento da sua produção em uma tentativa de compensar a destruição.
RESPOSTA: Letra B.
22. COMENTÁRIO: Em outras palavras, a questão quer saber qual das alternativas é causa de anemia hiperproliferativa.
Existem duas situações que se encaixam nessa categoria – sangramento agudo ou hemólise. Logo, vamos às opções:
A. Incorreta, pois a doença renal crônica leva a uma anemia hipoproliferativa, principalmente por deficiência na produção
de eritropoietina (apesar de que este não é o único mecanismo envolvido).
B. Incorreta, pois ambas são anemias hipoproliferativas.
C. Incorreta, pois ambas são exemplos de anemias hipoproliferativas.
D. Correta.
E. Incorreta, pois ambas são anemias hipoproliferativas.
RESPOSTA: Letra D.
23. COMENTÁRIO: Paciente masculino, jovem, com quadro arrastado de fadiga e hipocorado. Devemos lembrar de
síndrome anêmica, corroborada pelos resultados do hemograma – anemia normocítica e normocrômica com
anisocitose. Vamos às alternativas:
A. Incorreta. A eletroforese de hemoglobina seria capaz de dar o diagnóstico de anemias que cursam com alterações
qualitativas e quantitativas da hemoglobina, como a anemia falciforme e as talassemias. Porém, elas são raras de se
manifestarem apenas aos 22 anos – são doenças que você verá, na Prova, de início na infância.
B. Incorreta. A deficiência de vitamina B12 e ácido fólico levam a anemia macrocítica.
C. Correta. O quadro relativamente de início recente e a anisocitose devem nos fazer pensar, com certeza, em quadro
hemolítico, tendo em vista que aumento do número de reticulócitos na circulação pode levar a aumento do RDW.
D. Incorreta. A anemia por deficiência de ferro é tipicamente microcítica e hipocrômica. Em seus estágios iniciais, até pode
ser normocítica e normocrômica. Porém, o fato de não apresentar outras alterações ao exame físico – como glossite,
coiloníquia – nem história para se pensar em causas de deficiência de ferro nos fazem afastar um pouco mais essa
alternativa.
RESPOSTA: Letra C.
24. COMENTÁRIO: Paciente jovem, negra com anemia crônica, com cansaço e dores em membros inferiores. Não dá para
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se afastar a ocorrência em membros da família – pode ser, portanto, alguma doença que mais alguém na família
tenha. Paciente com síndrome anêmica, corroborada pelo hemograma, mas que também apresenta algo a mais –
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veja as dores em membros inferiores frequentes. Diante de uma jovem negra, com esses achados, e que mais algum
membro da família pode estar acometido, não podemos deixar de lembrar da anemia falciforme. Vamos às
alternativas:
A. Incorreta. Os ovalócitos são hemácias ovoides ou em forma de charuto, devido a problemas variados nas proteínas do
citoesqueleto. Podem ser vistas nas anemias microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas.
B. Incorreta. A principal doença relacionada é a esferocitose hereditária, que acontece por um defeito de membrana, mas
é mais comum em pacientes brancos e europeus. Um dado dos índices hematimétricos é o CHCM aumentado.
Diagnóstico é realizado através do teste da fragilidade osmótica.
C. Correta. Os drepanócitos são as hemácias em forma de foice, típicas da anemia falciforme. As hemácias perdem sua
plasticidade e não conseguem mais retornar a sua conformação típica, sendo, portanto, destruídas precocemente.
D. Incorreta. As hemácias em alvo até podem ser encontradas nas hemoglobinopatias, como a doença falciforme, porém
não é patognomônica, pois também podem ser encontradas, por exemplo, nas talassemias e hepatopatias.
RESPOSTA: Letra C.
25. COMENTÁRIO: Paciente com quadro compatível com síndrome anêmica desde a infância, com algo a mais – dores
abdominais frequentes, dores ósseas e internações por pneumonia. Diante de um paciente com síndrome anêmica +
outros achados graves, principalmente de episódios agudos de dores e infecções, precisamos lembrar imediatamente
da anemia falciforme, que é corriqueiramente abordada nos concursos de residência. Veja, ainda, que o espaço de
Traube está livre, tendo em vista que até os cinco anos, aproximadamente, o baço sofre um processo de
autoesplenectomia, que inclusive leva o paciente a ficar suscetível a infecções – principalmente por germes
encapsulados, como pneumococo, Haemophilus e Salmonela. Vamos às alternativas:
A. Incorreta. As hemácias fragmentadas são vistas em anemias hemolíticas microangiopáticas, como anemias hemolíticas
microangiopáticas, e os parasitas amastigotas são encontrados, por exemplo, na malária.
B. Correta. Hemácias em foice são a marca da doença – drepanócitos. Os corpúsculos de Howell-Jolly são cromossomos
aberrantes, resultantes de mitoses anômalas, vistos quando há hipofunção esplênica ou asplenia, como ocorre na
anemia falciforme.
C. Incorreta. As hemácias em alvo podem ser encontradas em hemoglobinopatias (como na doença falciforme), disfunção
hepática, asplenia. Porém, os corpúsculos de Heinz são típicos da deficiência de G6PD.
D. Incorreta. As hemácias na anemia falciforme são normocrômicas. Pode até haver anisocitose, por causa da
reticulocitose.
RESPOSTA: Letra B.
26. COMENTÁRIO: Paciente negro com anemia de longa data com história de grande quantidade de transfusões
sanguíneas, internações hospitalares por infecções frequentes, dores ósseas agudas (crises álgicas) e tendência a
formação de cálculos. Ao exame físico, apresenta palidez e icterícia, compatíveis com anemia hemolítica. Os exames
laboratoriais confirmam nossa hipótese diagnóstica, demonstrando ferritina elevada, reticulocitose,
hiperbilirrubinemia às custas de indireta e aumento de DHL. Estamos mesmo diante de um paciente clássico de
doença falciforme. Vamos às alternativas:
A. Incorreta. O teste de antiglobulina direta é realizado pensando-se em anemia hemolítica autoimune, que classicamente
cursa com anemia hemolítica e mais nada, nem se encontram drepanócitos no sangue periférico e nem tem os episódios
agudos relatados. De fato, o tratamento para AHAI é inicialmente com prednisona, mas aqui se trata de AHAI.
B. Correta. A eletroforese de hemoglobina deve demonstrar a presença predominante de Hemoglobina S. Não existe droga
específica para tratar a anemia falciforme, mas existem medidas para serem realizadas, como a hidroxiureia (que diminui
morbidade e aumenta sobrevida) e ácido fólico (tendo em vista a hemólise). A hidroxiureia está indicada em pacientes
que tem mais de três crises álgicas por ano, disfunções orgânicas importantes, antecedente de síndrome torácica aguda,
anemia sintomática frequente com necessidade de hemotransfusão crônica (que é o caso) e outros eventos vaso-
oclusivos recorrentes.
C. Incorreta. Endoscopia digestiva e colonoscopia poderiam se propor a encontrar lesões que causassem sangramento
crônico em contexto de anemia por deficiência de ferro, que não é o caso.
D. Incorreta. Não estamos diante de uma anemia megaloblástica, em que essas dosagens seriam úteis.
RESPOSTA: Letra B.
27. COMENTÁRIO: Paciente jovem com doença falciforme que apresenta quadro agudo febril de dor abdominal difusa
acompanhado de esplenomegalia importante. Essa é uma questão típica dos episódios de agudização da doença
falciforme, que você será solicitado a dar o diagnóstico e/ou conduta. Vamos às alternativas.
A. Correta. Episódio de agudização de anemia com aumento do baço é praticamente igual a sequestro esplênico. É mais
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comum em crianças menores de cinco anos, pois a partir dessa idade o baço sofreu autoesplenectomia. O tratamento
é hemotransfusão, volume e esplenectomia após a primeira crise, tendo em vista que a letalidade e a recorrência são
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elevadas. Além disso, medidas gerais, como monitorização hemodinâmica, solicitação de hemograma, reticulócitos e
amostra de sangue para seleção de bolsa compatível é essencial.
B. Incorreta. As principais crises álgicas são a óssea, abdominal (mas a dor não localiza em hipocôndrio esquerdo) e
priapismo (ereção prolongada e dolorosa). O tratamento até está adequado, mas o diagnóstico está inadequado.
C. Incorreta. A crise aplásica é desencadeada pela infecção por Parvovírus B19, é autolimitada e o tratamento é suporte.
Não cursa com esse quadro exuberante de dor abdominal.
D. Incorreta. A síndrome torácica aguda, que é a principal causa de óbito na anemia falciforme, é caracterizada por
infiltrado pulmonar novo associado a febre, tosse, expectoração purulenta, dor torácica, dispneia ou hipoxemia, que
não é o caso.
RESPOSTA: Letra A.
28. COMENTÁRIO: Paciente jovem com quadro aparentemente infeccioso e agudo, apresentando-se pálido, ictérico e
com história de internações repetidas devido a crises dolorosas. Estamos diante de uma anemia hemolítica que está
associado a episódios álgicos agudos – temos que lembrar, portanto, da anemia falciforme. Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Apesar da etiologia da síndrome torácica aguda ser multifatorial, germes típicos e atípicos (como é o caso do
Mycoplasma pneumoniae) devem ser cobertos.
B. Correta. O paciente apresenta critérios para a suspeita de síndrome torácica aguda – dor torácica, febre, tosse em um
contexto de paciente com hipótese diagnóstica de doença falciforme. Um exame de imagem poderia demonstrar o
infiltrado pulmonar novo.
C. Incorreta. O tratamento deve ser feito sob regime de internação, com antibioticoterapia para cobertura de germes
típicos e atípicos – betalactâmicos + macrolídeos ou quinolonas.
D. Incorreta. Conforme a explanação para a alternativa C.
E. Incorreta. A oxigenioterapia deve ser indicada quando a SatO2 estiver < 92%, pois devemos nos lembrar que a hipóxia
é uma causa para falcização das hemácias.
RESPOSTA: Letra B.
29. COMENTÁRIO: Questão sobre crises dolorosas vaso-oclusivas graves em paciente com anemia falciforme. Veja as
alternativas:
A. Correta. As crises dolorosas são bem intensas e devem ser tratadas adequadamente, frequentemente sendo necessário
o uso de opioides, pois o próprio estresse / dor podem desencadear e agravar a crise.
B. Incorreta. É indicado apenas quando a saturação de oxigênio estiver < 92%.
C. Incorreta. Não é contraindicada, mas deve ser evitada. O que deve ser combatido a todo momento é a desidratação,
tendo em vista que é um fator desencadeante para crises.
D. Incorreta. A terapia transfusional não é feita de rotina, pois não alivia a dor nem encurta o tempo da crise álgica.
RESPOSTA: Letra A.
30. COMENTÁRIO: Preste atenção a essa questão – ela traz uma clínica clássica de uma anemia hemolítica aguda que
pode cair na sua Prova. Veja – astenia, icterícia e hemoglobinúria após o uso de dapsona. Outros achados corroboram
a suspeita diagnóstica de anemia hemolítica desencadeada por deficiência de G6PD. Os principais fármacos
relacionados são dapsona, nitrofurantoína, naftalina, sulfametoxazol e primaquina. Outro desencadeante clássico de
Prova é a ingestão de fava. No laboratório encontramos anemia hemolítica intravascular + corpúsculos de Heinz +
células mordidas. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. O teste de Coombs direto é utilizado para o diagnóstico de anemia hemolítica autoimune, que cursa com
“anemia e mais nada”. A história clássica é uma criança que desenvolveu anemia hemolítica após infecção viral ou
vacinação, e não após a administração de uma medicação específica. Também não cursa com bite cells.
B. Incorreta. A eletroforese de hemoglobina é utilizada para o diagnóstico de hemoglobinopatias, como anemia falciforme
e talassemia, que não são nossas suspeitas para esse paciente.
C. Incorreta. A pesquisa de crioaglutininas é recomendada nos pacientes que se suspeita de anemia hemolítica autoimune
por anticorpos frios, que também não é o caso.
D. Correta. A medida de atividade de G6PD seis a oito semanas após a crise hemolítica é o exame que fechará o diagnóstico.
A atividade estará reduzida.
E. Incorreta. A citometria de fluxo serviria para a pesquisa de Hemoglobinúria Paroxística Noturna, que se manifesta com
a tríade de pancitopenia, trombose e anemia hemolítica.
RESPOSTA: Letra D.
31. COMENTÁRIO: Paciente feminina, jovem, com queixa de fadiga e icterícia. Fez uso de ácido nalidíxico, que
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Provavelmente desencadeou o quadro atual. Qual anemia hemolítica é desencadeada por ácido nalidíxico?
Deficiência de G6PD! Vamos às alternativas:
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A. Incorreta. A história não é compatível, principalmente porque não é uma anemia hemolítica.
B. Incorreta. A doença não é desencadeada por medicação e perceba que o baço, aos quatro anos, ainda está palpável a
um centímetro do rebordo costal. Aos cinco anos, na doença falciforme, esperamos que ele já tenha sofrido
autoesplenectomia, não sendo mais palpável.
C. Incorreta. A esferocitose hereditária também não cursa com essa história de desencadeamento de crise hemolítica após
a ingestão de ácido nalidíxico.
D. Correta. As crises de hemólise ocorrem com algum fator desencadeante, em geral por infecções ou algumas drogas,
como o ácido nalidíxico.
E. Incorreta. A deficiência de piruvato quinase também é causa de anemia hemolítica, porém é bem mais rara do que a
deficiência de G6PD.
RESPOSTA: Letra D.
32. COMENTÁRIO: Perceba a história dessa criança – apresentou disenteria há sete dias e depois evoluiu com anemia
(com hemoglobinúria e diminuição de haptoglobina) e possível lesão renal aguda (está urinando menos, irritada,
creatinina limítrofe e ureia elevada). Estamos diante de uma paciente com possível síndrome hemolítico-urêmica,
cujo mecanismo da anemia é por hemólise microangiopática. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. A anemia ferropriva não cursa com hemólise.
B. Incorreta. Apesar de ter havido uma infecção recente, a criança Provavelmente apresentou hemólise microangiopática,
e não no baço, tendo em vista a hemoglobinúria. A lesão renal aguda e a história de disenteria falam mais a favor,
também, da síndrome hemolítico-urêmica.
C. Correta.
D. Incorreta. A história não é compatível com anemia falciforme.
RESPOSTA: Letra C.
33. COMENTÁRIO: Paciente com quadro agudo de síndrome anêmica, hemolítica, com esplenomegalia e sem história
familiar de anemia e com teste de triagem para hemoglobinopatias normal (padrão FA). Vamos às alternativas:
A. Incorreta. A esferocitose tem herança autossômica dominante em 75% dos casos, com história familiar positiva em boa
parte dos pacientes. Além desse fato, a normocromia fala contra, tendo em vista que na esferocitose hereditária as
hemácias são tipicamente “hipercrômicas”.
B. Correta. O quadro clínico é compatível com anemia hemolítica autoimune, que cursa com o teste de Coombs direto
positivo. Lembre-se que o Coombs direto procura o anticorpo.
C. Incorreta. A talassemia beta já costuma apresentar-se a partir dos seis meses de idade. Além disso, o teste de triagem
neonatal demonstrava padrão normal (FA).
D. Incorreta. Não há motivos para se pensar em anemia falciforme – epidemiologia (local), baço palpável aos quatro anos
(lembre-se do fenômeno de autoesplenectomia) e triagem neonatal normal.
E. Incorreta. A história clássica da anemia hemolítica por deficiência de G6PD é uma crise hemolítica desencadeada por
ingestão de fava ou, principalmente, de medicações específicas.
RESPOSTA: Letra B.
34. COMENTÁRIO: A hemoglobinúria paroxística noturna é uma desordem genética ou adquirida, rara, que acomete
igualmente ambos os sexos e costuma ter início entre os 30 e 40 anos de idade. A tríade clássica é trombose +
pancitopenia + hemólise. O diagnóstico é realizado através da citometria de fluxo com deficiência de CD55/CD59 ou,
mais classicamente, com o teste de Ham. O tratamento de escolha é com o eculizumab, anticorpo monoclonal anti-
C5, que inibe a formação do complexo de ataque à membrana do sistema complemento. O transplante alogênico de
medula é reservado para casos selecionados. Portanto, resumindo: lembre-se da tríade clássica e da droga de escolha.
É isso que é cobrado em Prova. RESPOSTA: Letra C.
35. COMENTÁRIO: Paciente com “anemia e mais nada”, de início recente, com restante do exame físico normal. Exames
laboratoriais demonstram anemia e Coombs direto positivo. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. Paciente com doença falciforme apresenta clínica mais precoce, com vários outros achados, como síndromes
álgicas agudas, fenômenos vaso-oclusivos e Coombs direto negativo.
B. Incorreta. O Coombs direto é negativo e o teste confirmatório é o de fragilidade osmótica. Além disso, há esplenomegalia
e hemácias “hipercrômicas”.
C. Correta. Paciente com episódio de “anemia e mais nada”, geralmente após infecção ou vacina, sem outros achados
sugere anemia hemolítica autoimune, e o teste de Coombs direto positivo fecha o diagnóstico.
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D. Incorreta. A história clássica é hemólise aguda após contato com fava ou alguns medicamentos específicos, que não é o
caso da questão.
RESPOSTA: Letra C.
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36. COMENTÁRIO: Paciente jovem com síndrome anêmica e história de ter sido tratada se pensando em anemia por
deficiência de ferro, porém não recuperou os índices hematimétricos nem valor de hemoglobina. Portanto,
precisamos pensar em outro diagnóstico. Veja que estamos diante de uma anemia microcítica e hipocrômica, porém
sem anisocitose e com eletroforese de hemoglobina alterada. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. A não resposta à suplementação com sulfato ferroso, a ausência de anisocitose, a cinética de ferro normal e
a eletroforese de hemoglobina alterada falam contra a anemia ferropriva.
B. Incorreta. A anemia de doença crônica é essencialmente normocítica e normocrômica, porém com história de alguma
doença inflamatória crônica e com padrão de hemoglobina normal.
C. Correta. Um dos principais diagnósticos diferenciais de anemia por deficiência de ferro em Prova é a talassemia, pois
ambas são microcíticas e hipocrômicas, porém a talassemia não apresenta anisocitose. Ainda, o padrão alterado da
eletroforese de hemoglobina (com aumento da hemoglobina A2 e diminuição da hemoglobina A1) sugere a beta
talassemia.
D. Incorreta. Não há hiperferremia e a eletroforese de hemoglobina está alterada.
E. Incorreta. A AHAI é normocítica e normocrômica, hiperproliferativa, e tem Coombs direto positivo, não citado na
questão. Também não cursa com alteração do padrão de hemoglobina.
RESPOSTA: Letra C.
37. COMENTÁRIO: Paciente submetido a transfusão sanguínea que logo após o início da transfusão da terceira unidade
apresenta dispneia grave, taquicardia, elevação da pressão arterial, NÃO ACOMPANHADA por febre. Estamos diante
de uma reação transfusional aguda, pois ocorre em menos de 24 horas após a infusão. Vamos às alternativas.
A. Incorreta. A reação hemolítica aguda pode cursar com dor abdominal, débito urinário escuro, hipotensão e sinais de má
perfusão tecidual, que não são achados do quadro clínico.
B. Incorreta. A TRALI é caracterizada por insuficiência respiratória e hipoxemia, podendo ocorrer quadro febril e
HIPOtensão. A radiografia pode demonstrar infiltrado pulmonar BILATERAL, como se fosse um edema agudo de pulmão.
Veja que na alternativa nós não temos febre e temos HIPERtensão.
C. Correta. TACO é um importante diagnóstico diferencial de TRALI. TACO inclui quatro dos seguintes achados: angústia
respiratória aguda, taquicardia, elevação da pressão arterial, surgimento ou piora de edema pulmonar e evidência de
balanço hídrico positivo. A conduta está correta.
D. Incorreta. Conforme evidenciado na explanação da Letra B.
E. Incorreta. O diagnóstico está correto, porém, a conduta é a suspensão imediata da transfusão e a administração de
diuréticos.
RESPOSTA: Letra C.
38. COMENTÁRIO: Questão importante para sedimentar e acrescentar conceitos sobre esse assunto, que não é comum
em Prova, mas que pode ser o diferencial para a sua aProvação:
A. Correta. Existem alguns critérios para definição de transfusão maciça: transfusão equivalente à volemia do paciente em
24 horas, transfusão de 4 concentrados de hemácia em uma hora, transfusão de 50% da volemia do paciente em três
horas. Considerando-se um adulto de 75 kg, 10 unidades de hemácia correspondem à volemia. Portanto, está correta.
B. Correta. Como a transfusão maciça de hemácias está associada a hemodiluição dos demais componentes, uma das
formas de prevenir esse tipo de complicação é transfundir plasma e plaquetas em associação com hemácias na
proporção de 1:1:1, também conhecido como protocolo de Maryland.
C. Correta. Correta e conceitual.
D. Incorreta. Se ocorrer a presença elevada de anticorpos irregulares, deve-se proceder à transfusão de hemácias
fenotipadas, evitando-se a transfusão de bolsas que possuam aquele antígeno especificado.
RESPOSTA: Letra D.
39. COMENTÁRIO: Paciente idoso, com comorbidades e portador de doença renal crônica, evoluiu com taquicardia,
hipertensão, dispneia e hipoxemia. Note a ausência de febre e a presença de HIPERtensão, e não HIPOtensão. Vamos
às alternativas:
A. Incorreta. A reação hemolítica aguda pode cursar com dor abdominal, débito urinário escuro, hipotensão e sinais de má
perfusão tecidual, que não são achados do quadro clínico.
B. Incorreta. Note a ausência de febre e sinais de toxemia.
C. Correta. Também chamada de TACO, a Sobrecarga Circulatória Pós-Transfusional é caracterizada por quatro dos
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seguintes achados: angústia respiratória aguda, taquicardia, hipertensão, surgimento ou piora de edema pulmonar e
evidência de balanço hídrico positivo.
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D. Incorreta. Diferentemente da TACO, a TRALI cursa com quadro febril e hipotensão.
E. Incorreta. A reação anafilática configura um tipo de choque, devendo cursar com hipotensão arterial, sibilos à ausculta
pulmonar, diminuição do tempo de enchimento capilar, fenômenos não citados.
RESPOSTA: Letra C.
40. Comentário: Estamos diante de um quadro de TRALI, a injúria pulmonar aguda induzida por hemotransfusão (ocorre
em até 6h da transfusão). Pensamos mais em TRALI do que TACO (sobrecarga hídrica induzida por transfusão), pois a
primeira ocorre quando fornecemos um sangue que possui anticorpos anti-HLA e/ou anti-HNA, que agem contra os
leucócitos do receptor e provocam resposta inflamatória com aumento da permeabilidade capilar pulmonar,
resultando em edema pulmonar não cardiogênico. É comum a presença de febre e hipotensão. Já na TACO, estamos
diante de pacientes cardiopatas ou renais crônicos, que costumam cursar com hipervolemia e, por isso, o edema
pulmonar é cardiogênico, não há febre e a pressão arterial se eleva. Vamos ver as alternativas, buscando a correta:
A. Incorreta. Estamos diante de um caso de TRALI e não complicação por infecção.
B. Incorreta. O problema está nos anticorpos presentes na bolsa do doador e não no receptor.
C. Incorreta. Não há esse fator de risco.
D. Correta. A equipe EMR não concorda com essa alternativa, pois o paciente não está impedido de realizar novas doações
de sangue. Ele não pode doar mais plaquetas e plasma, porém pode doar concentrados de hemácias, desde que elas
sejam lavadas.
E. Incorreta. Não podemos continuar a transfusão.
RESPOSTA OFICIAL: Letra D / Resposta EMR: Questão sem resposta correta (questão passível de recurso).
41. COMENTÁRIO: O enunciado apresenta um caso clínico de um adolescente com anemia falciforme que está internado
com diagnóstico de osteomielite. Nessa perspectiva, é questionado qual principal patógeno associado a essa infecção,
salvo o Estafilococos aureus.
A. Correta, devido o paciente ser acometido por anemia falciforme a osteomielite pode ser associada à salmonela.
B. Incorreta, a Escherichia coli pode estar associada a casos de osteomielite, entretanto no período neonatal num contexto
mais amplo de bacteremia.
C. Incorreta, a Serratia não é um agente etiológico comum nos casos de osteomielite
D. Incorreta, Estreptococos do grupo B podem estar associados a casos de osteomielite, entretanto no período neonatal
num contexto mais amplo de bacteremia.
E. Incorreta, a Bartonela pode estar associada a osteomielite, mas em casos raros, e não como segundo principal agente
etiológico.
RESPOSTA: Letra A.
42. COMENTÁRIO: O laboratório da anemia por doença crônica inflamatória (lembra o que fazer, quando enunciado não
especifica o subtipo?) é muito semelhante ao da anemia ferropriva; por isso, as Provas de residência médica cobram
muito o diagnóstico diferencial entre essas duas entidades. Os três exames mais úteis para o diagnóstico diferencial
são: FERRITINA (baixa na anemia ferropriva e normal ou elevada na anemia por doença crônica), TIBC (elevado na
anemia ferropriva e normal ou baixo na anemia por doença crônica) e proteína receptora de transferrina (elevada na
anemia ferropriva e baixa na anemia por doença crônica). RESPOSTA: Letra B.
43. COMENTÁRIO: Paciente que apresentou, durante a infusão de hemoderivados, algum tipo de reação (febre, dor
lombar, taquipneia, dispneia, débito urinário escuro, má perfusão periférica), devemos lembrar das reações
transfusionais. A reação com quadro grave e súbito que se manifesta poucos minutos após a administração de um
concentrado é hemolítica aguda. Nessa condição, deve-se interromper imediatamente a transfusão, solicitar exames
laboratoriais, oferecer expansão com soro fisiológico para manter débito urinário adequado, oferecer analgesia e
proceder à estabilização do paciente, preferencialmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O banco de sangue
deve ser notificado assim que possível; a bolsa e as amostras do paciente, devem ser encaminhadas para análise.
A reação febril não hemolítica, em geral, é momentânea e não oferece maiores riscos ao paciente. A suspeita ocorre
quando há elevação da temperatura > 1°C entre o início da transfusão e até 4 horas após o término e taquicardia.
A TRALI tem como critério a presença de infiltrado pulmonar em radiografia de tórax, dado este, não relatado na
questão. RESPOSTA: Letra D.
44. COMENTÁRIO: Questão clássica sobre esferocitose hereditária, temos uma criança que, desde a infância, tem
esplenomegalia e anemia hemolítica (icterícia, reticulocitose), sendo SEMPRE a principal hipótese diagnóstica a
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esferocitose hereditária. O enunciado pode colocar também a presença esferócitos no sangue periférico, entretanto,
não são patognomônicos. O tratamento dessa condição consiste em esplenectomia após os 5 anos (pelo risco de
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sepse, deve ser realizada profilaxia com penicilina V oral), devendo ser indicada nas seguintes situações: anemia grave
(Hb < 8 g/dL; Reticulócitos < 10%), repercussão clínica importante ou adulto/idoso com AVE. RESPOSTA: Letra C.
45. COMENTÁRIO: Paciente com anemia falciforme que se apresenta na emergência com infiltrado pulmonar novo
(opacidade radiológica nova – normal em 1/3 dos casos) + um dos seguintes sintomas: febre, tosse, expectoração
purulenta, dor torácica, dispneia e/ou hipoxemia; deve ter como principal consideração diagnóstica a síndrome
torácica aguda. Nesses pacientes, a conduta deve ser agressiva, visto que essa condição é a principal causa de morte
em pacientes falcêmicos adultos. Devemos, então: internar, manter euvolemia, controle da dor, oxigênio suplementar
se SatO2 < 92%, terapia transfusional se hipoxemia refratária ou desconforto respiratório intenso (objetivo: Hb 10g/dL
e com HbS < 30%) e tratar empiricamente como pneumonia por germes típicos e atípicos (Betalactâmicos +
Macrolídeos ou Quinolonas). RESPOSTA: Letra B.
46. COMENTÁRIO: Questão que exige do aluno o conhecimento sobre o comportamento da hemoglobina em pacientes
com hemoglobinopatias. Sabemos que, em pacientes adultos normais, há um predomínio absoluto da HbA (2 cadeias
alfa + 2 betas), com quantidades mínimas de HbA2 (2 cadeias alfa + 2 delta) e HbF (2 cadeias alfa + 2 gama). O paciente
1 tem uma quantidade maior do que o normal de HbA2 e HbF, reflexo de uma menor produção da hemoglobina
normal (HbA). A hemoglobinopatia que se caracteriza por um distúrbio quantitativo na síntese de hemoglobina
normal (cadeias alfa ou beta), além de aumento da HbA2, é a talassemia. Como ainda há predomínio da HbA, o déficit
na produção de cadeias alfa ou beta não é severo, portanto, temos um caso de talassemia menor para o paciente 1.
O paciente 2 é o extremo do paciente 1, ausência completa de HbA e predomínio da HbF e HbA2; então, estamos
diante de uma talassemia maior. Já no paciente 3, temos a geração de uma nova hemoglobina, logo, trata-se de um
distúrbio qualitativo da hemoglobina, no caso, uma doença falciforme, já que há produção de HbS. Já que não
predomina a HbS e ainda há capacidade de produção da HbA, não temos homozigose para a HbS (anemia falciforme),
e sim heterozigose (traço falciforme). RESPOSTA: Letra A.
47. COMENTÁRIO: Questão simples e direta! Criança de 5 anos de idade com quadro de anemia e leve icterícia, já levanta
a suspeita de uma provável anemia hemolítica (por aumento de bilirrubina indireta no sangue, como consequência
da destruição das hemácias no baço, liberando a protoporfirina, que se torna bilirrubina indireta). Dentre as anemias
hemolíticas, temos as imunes, aquelas que possuem um COOMBS direto positivo, e não imunes (relacionadas aos
defeitos intrínsecos das hemácias, na membrana, no complexo enzimático ou na hemoglobina, como na doença
falciforme, na esferocitose e na deficiência de G6PD). Logo, então, como o paciente possui um Coombs direto positivo,
nós estamos aqui diante de uma anemia hemolítica autoimune. RESPOSTA: Letra C.
48. COMENTÁRIO: No primeiro estágio da depleção de ferro, o primeiro exame a se alterar será a Ferritina (estoque do
Ferro). Posteriormente, pela deficiência do ferro, a transferrina vai estar pouco saturada, e assim, a Saturação da
transferrina irá cair. Apenas no terceiro estágio, em que há estabelecimento da anemia, os níveis de Hb irão diminuir,
assim como haverá tendência a um aumento do RDW, diminuição do VCM, HCM e CHCM e diminuição de
reticulócitos. RESPOSTA: Letra C.
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EMR – Eu Médico Residente Ensino Ltda © 2023

BFU-E CFU-Mega CFU-GM Pré-Célula B Protimócito

Pró-eritroblasto Megacariócito Monoblasto Mieloblasto Mieloblasto Mieloblasto Linfoblasto B Linfoblasto T

Eritrócito Plaquetas Monócito Neutrófilo Eosinófilo Basófilo Linfócito B Linfócito T

Figura 1 – Hematopoiese. Fonte: Imagens, EMR ©.

Proeritroblasto Eritroblasto Basófilo Eritroblasto Eritroblasto Reticulócito Hemácia

Hemácias Homens: 4.200.000 a 6.000.000/mm3.

Homens: 13,0 – 16,9 g/dL.

Ht = Hematimetria x VCM / 10.

HCM (Hemoglobina corpuscular média) 28 – 32 pg HCM = Hb x 10 / Hematimetria

Primeiro índice a se alterar nas anemias carenciais, que, aumentam o RDW

A contagem adequada dos reticulócitos depende do nível de hemoglobina e se o

Leucócitos 4.000 – 11.000/mm3

Figura 3 – Esferócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html

Figura 4 – Eliptócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html

Figura 6 – Drepanócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html

Figura 7 – Equinócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html

Figura 9 – Codócitos ou Células em alvo.

Figura 10 – Dacriócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html

Figura 11 – Esquizócitos. Fonte: Disponível em: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2012/01/alteracao-morfologica-das-hemacias.html

COMENTÁRIO: Questão direta, que cobra a ligação entre a hematoscopia e as doenças.

Anemia Hiperproliferativa (com Reticulocitose): Anemia Hipoproliferativa (sem Reticulocitose):

Ferro ligado Células

Indeterminada Entre 5-20% dos casos, a causa não é esclarecida

• Atenção especial para CRIANÇAS:

Figura 15 – Queilite Angular. Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-

Figura 17 – Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly. Fonte: https://www.pinterest.ca/pin/463659724133300330/

• Estágios da anemia ferropriva:

Tabela 2 – Diferentes estágios da deficiência de ferro.

Zinco protoporfirina Normal Normal ou ↑ ↑

Ferro sérico Normal ou ↓ ↓ ↓

Reticulócitos Normal ou ↓ Normal ou ↓ ↓

VCM Normal Normal ou ↓ ↓

RDW Normal Normal ou ↑ ↑

Hb Normal Normal ou pouco ↓ ↓

Diagnóstico laboratorial básico da anemia ferropriva:

Cinética do ferro Ferro sérico , Ferritina , TIBC , IST 

Tabela 3 – Apresentações disponíveis de Ferro Oral.

Absorção Rápida. Rápida. Rápida. Rápida. Lenta.

Náuseas, Epigastralgia, Náuseas, Epigastralgia, Náuseas, Epigastralgia,

Toxicidade Alta. Média. Média. Baixa. Baixa.

Custo Baixo. Médio. Médio. Médio. Médio.

Déficit de Ferro da Hemoglobina:

Dose de Ferro a ser reposta = Déficit de Ferro da Hemoglobina + Déficit de Estoque

SITUAÇÃO: SEM Fatores de Risco:

Função Renal Anormal

Figura 19 – Fisiopatologia da Anemia de Doença Crônica e Funções da Hepcidina.

Tabela 5 – A Hepcidina em diferentes contextos.

VCM ↓ Normal ou ↓ Normal Normal

Ferro sérico ↓ ↓ Normal ou ↓ Normal

TIBC ↑ ↓ Normal Normal

PRT ou sTfR ↑ ↓ Normal Normal

Metiltetra-hidrofolato (MHTF) Metionina Sintetase Tetra-hidrofolato (THF) SÍNTESE

• Não é sintetizada no corpo humano, devendo fazer parte da dieta.

R Haptocorrina (ou proteína/ligante R)

Deficiência de Vitamina B12: Ingesta Inadequada (veganos) – Raro;

Outras Causas de AM: Alguns casos de leucemia mieloide aguda e mielodisplasia

• Síndrome anêmica: palidez, astenia, cefaleia, angina etc.

Anemia Megaloblástica + Sintomas Neuropsiquiátricos = Deficiência de Vitamina B12: A degeneração combinada

Toxicidade neuronal. Pode ser dosado para fins

Figura 23 – Consequências da Deficiência da Vitamina B12. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.