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2016

Pancreatite Crnica
II Diretriz Brasileira em
Jos Galvo-Alves (coordenador)
Carlos de Barros Mott
Dulce Reis Guarita
Alexandre Rezende
Andra de Faria Mendes
Antonio Alexandre Siciliano
Carlos Frederico Pereira Porto Alegre Rosa
Columbano Junqueira Neto
Glaciomar Machado
Heber Azevedo
Jorge Carvalho Guedes
Jos Eduardo Monteiro da Cunha
Jos Marcus Raso Eullio
Jlio Maria Fonseca Chebli
Marcel Machado
Maria da Penha Zago Gomes
Marianges Zadrozny Gouva da Costa
Marta Carvalho Galvo
Martha Regina Arcon Pedroso
Paulo Brant
Raquel Canzi Almada de Souza
Ricardo Henrique Rocha Rodrigues
Rubens Basle
Simone Guaraldi
Thiago Tatagiba
Amanda Melo de Paula
Fernando Assed Gonalves
Eric Silva Pereira
Apresentao
A Sociedade Brasileira do Pncreas, com o apoio da Federao Brasileira de Gastroenterologia, reuniu,
nos dias 25 e 26 de fevereiro de 2016, no Hotel Excelsior, no Rio de Janeiro, um grupo de estudiosos das
doenas pancreticas para discutirem e elaborarem a II Diretriz de Pancreatite Crnica sob a viso de experts
habituados aos ensino e prtica clnica da Pancreatologia.
Os temas elaborados pela coordenao do Consenso foram distribudos entre gastroenterologistas, cirur-
gies, radiologistas e endoscopistas habituados ao convvio frequente com a especialidade.
Em um total de 29 participantes, permanecemos, por dois dias, em assembleia permanente at que hou-
vesse um consenso na elaborao e reposta dos questionamentos elaborados.
Foi um encontro produtivo, trabalhoso e altamente educativo, cujo material final certamente traduz o
momento atual da pancreatite crnica no Brasil.
Esta iniciativa objetiva uma disseminao maior do conhecimento das doenas pancreticas em nosso
meio e busca contribuir de forma efetiva a pratica da pancreatologia.
Com o apoio tico, e sem qualquer interferncia, a Abbott Produtos para Sade foi decisiva para a
reunio, elaborao e distribuio deste material.
Ao finalizar, meus agradecimentos Prof Dra. Maria do Carmo Friche Passos (presidente da FBG -
2015/2016) pela iniciativa e apoio na realizao desta diretriz, que contou, ainda, com o empenho dedicado
de Denise Gimenez (FBG-Eventos) e de Newton Neves (secretrio da Galppe Eventos).
Aos nossos professores e mdicos participantes de todo Brasil, a eterna gratido da Sociedade Bra-
sileira do Pncreas.

Jos Galvo-Alves
Presidente da Sociedade Brasileira do Pncreas
Sumrio
Pergunta 1
Sum
Como definir e classificar a pancreatite crnica?
Pergunta 2
Qual a epidemiologia da pancreatite crnica?
Pergunta 3
Quais so as principais etiologias da pancreatite crnica?
Pergunta 4
Quais so as principais manifestaes clnicas da pancreatite crnica?
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Pergunta 5 14
Como avaliar laboratorialmente os pacientes com suspeita de pancreatite crnica?
Pergunta 6 15
Embora pouco utilizada, quais so os achados encontrados na radiologia conven-
cional na pancreatite crnica?
Pergunta 7 16
Quais so os achados encontrados na ultrassonografia do abdmen na pancreatite
crnica?
Pergunta 8 17
Quais so os achados encontrados na tomografia computadorizada do abdmen
na pancreatite crnica?
Pergunta 9 18
Quais so os achados encontrados em ressonncia magntica (RM) na pancreatite
crnica?
Pergunta 10 19
Qual a contribuio da colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)
no manejo da pancreatite crnica?
mrio
Pergunta 11
Qual o papel da ecoendoscopia no diagnstico da pancreatite crnica?
Pergunta 12
Como tratar a dor da pancreatite crnica?
Pergunta 13
Como e quando administrar suplemento enzimtico na pancreatite crnica?
Pergunta 14
Como conduzir a teraputica da insuficincia endcrina na pancreatite crnica?
20

21

22

23

Pergunta 15 24
Como avaliar e tratar as complicaes vasculares associadas pancreatite crnica?
Pergunta 16 25
Como avaliar e tratar o pseudocisto pancretico?
Pergunta 17 26
Como avaliar e tratar o derrame pleural na pancreatite crnica?
Pergunta 18 27
Qual a conduta atual para o tratamento da ascite pancretica na
pancreatite crnica?
Pergunta 19 28
Qual a conduta na obstruo biliar ou do trato gastrointestinal na
pancreatite crnica?
Pergunta 20 29
Qual a definio, a classificao e as causas das fstulas pancreticas?
Pergunta 21 30
Qual a conduta na necrose da pancreatite crnica?
PERGUNTA 1
COMO DEFINIR E CLASSIFICAR A PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA Do ponto de vista evolutivo, geralmente h per-
As pancreatites crnicas (PC) se caracteri- sistncia das leses, mesmo com a retirada do fator
zam, do ponto de vista antomo-patolgico, causal, determinando alteraes pancreticas resi-
pela fibrose progressiva do parnquima glan- duais anatmicas e funcionais.
dular, inicialmente focal e, a seguir, difusa por As classificaes mais comumente utili-
todo o pncreas. zadas para as PC so a de Marselha-Roma

Quadro 1: Marselha-Roma, 1988 Quadro 2: TIGAR-O, 2001

Calcificante Toxico-metablica
Alcoolismo crnico lcool
Tropical Tabaco
Hereditria (CFTR, PRSS1, SPINK1 etc.) Hipercalcemia (hiperparatireoidismo)
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia Insuficincia renal crnica
Idioptica Medicaes
Toxinas
Obstrutiva
Obstruo benigna do ducto pancretico Idioptica
Estenose ps-pancreatite aguda Incio precoce
Estenose traumtica Incio tardio
Estenose do esfncter de Oddi
Disfuno do esfncter de Oddi Tropical
Pncreas divisum Outras
Obstruo periampular (divertculo e cis-
to de parede duodenal) Genticas
Obstruo maligna de ducto pancreti- Mutaes dos genes CFTR, SPINK1 e PRSSI
co, adenocarcinoma de pncreas, papila e Deficincia de alfa-1-antitripsina
duodeno
Autoimune
Inflamatria PC isolada
Autoimune PC sindrmica (associao com Sjgren,
Idioptica senil colangite esclerosante primria etc.)

Fonte: Sarles H, Adler G, Dani R et al. The pancreatitis classification of Fonte: Eternad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classifica-
Maseille-Rome 1988. Scand. J. Gastroenterol. 1989;24:641-42 tion and new genetic developments. Gastroenterology. 2001;120:682-707

8 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


(quadro 1), a TIGAR-O (quadro 2) e a M-AN- A utilizao de uma classificao prpria (qua-
NHEIM (quadro 3). dro 4), adaptada s caractersticas das pancreatites
No h, no presente momento, especialmente crnicas em nosso meio, obtida a partir da clas-
levando em conta o avano do conhecimento sobre sificao de Marselha-Roma e modificada por su-
as PC, uma classificao ideal para elas, sendo que a gestes contidas em outras classificaes, ade-
literatura cita especialmente as propostas TIGAR-O quada at que uma nova e melhor proposta surja
e M-ANNHEIM. na literatura.

Quadro 3: M-ANNHEIM Quadro 4: pancreatite crnica - classificao

Fatores de risco Pancreatite crnica calcificante


lcool lcool
Tababo Gentica
Fatores nutricionais Metablica
Fatores hereditrios Nutricional
Fatores relacionados ao ducto eferente Idioptica
Fatores imunolgicos
Miscelnea e fatores metablicos raros Pancreatite crnica obstrutiva
Pncreas divisum
Estgios clnicos Estenose do ducto pancretico principal
Pancreatite crnica assintomtica Estenose da papila
Pancreatite crnica sintomtica Tumores do pncreas e periampulares

Gravidade Pancreatite autoimune


ndice de gravidade (A, B, C, D, E) PC isolada
Nvel de gravidade (pequeno, aumenta- PC sindrmica
do, avanado, intenso, exacerbado)
Pontuao Pancreatite no classificada

Fonte: Schneider A, Lhr JM, Singer MV. The M-ANNHEIM classifica- Fonte: adaptado de Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis:
tion of chronic pancreatitis: introductions of a unifying classification diagnosis, classification and new genetic developments. Gastroentero-
system based on a review of previous classifications of the disease. J. logy. 2001;120:682-707; Sarles H, Adler G, Dani R et al. The pancrea-
Gastroenterol. 2007;42:101-19 titis classification of Marseille-Rome 1988. Scand. J. Gastroenterology.
1989;24:641-2

REFERNCIAS
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J. Gastroenterol. 2007;42:101-19.

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PERGUNTA 2
QUAL A EPIDEMIOLOGIA DA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA Podem ser observadas diferenas de acordo com
Estudos populacionais abordando a epidemio- a regio geogrfica e com a poca de realizao da
logia da pancreatite crnica so pouco frequentes e pesquisa, o que poderia ser explicado pela varia-
as informaes a respeito da incidncia e da preva- bilidade na frequncia das causas da doena, pela
lncia da patologia so, na maioria das vezes, proce- origem tnica ou pela exposio desigual a fatores
dentes dos Estados Unidos, da Europa e do Japo. de risco ambientais. No entanto, comparaes so
No Brasil, um levantamento a respeito da frequn- difceis, pois classificaes e critrios diagnsticos
cia de internaes por PC no Hospital das Clnicas variaram e, com o passar do tempo, os mtodos
da Faculdade de Medicina da Universidade de So diagnsticos se tornaram mais sensveis, sugerindo
Paulo (HCFMUSP), no perodo entre 1975 e 1995, que as diferenas podem no refletir mudanas re-
encontrou um total de 0,49%. ais na incidncia da doena.

Tabela 1: incidncia e prevalncia da PC


Incidncia por Prevalncia por
Referncia Perodo Pas
mil habitantes mil habitantes
6,9 1970-1975
Andersen et al., 1982 Dinamarca
10 1975-1979
Dzieniszewski, et al., 1990 5 17 1982-1987 Polnia
Johnson e Hosking, 1991 4,3 (M) / 2,1 (F) 1960-1964 Inglaterra

Jaakkola e Nordback, 1993 13,4 1989 Finlndia


Repblica Tcheca
Dite, 2001 7,9 1999
e Eslovquia
Lankish et al., 2002 6,4 1988-1995 Alemanha
Levy et al., 2006 7,7 26,4 2003 Frana
Hirota et al., 2007 11,9 36,9 2007 Japo
3,08 1996
Wang et al., 2009 China
13,52 2003
Yadav et al., 2011 4,05 41,76 1997-2006 EUA
Garg e Tandon, 2004 114-200 ndia

REFERNCIAS
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PERGUNTA 3
QUAIS SO AS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA
PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA lcool responde por cerca de 90% da etiologia em
A pancreatite crnica (PC) uma afeco nosso meio.
complexa de etiologia diversa, predominan- Esses dados foram confirmados em outros cen-
do no Ocidente e, especialmente no Brasil, a tros brasileiros. Recentemente ganharam impor-
etiologia alcolica. O lcool o principal fator
tncia outras etiologias de PC, particularmente
etiolgico da PC, atuando como um cofator em
formas genticas, obstrutivas e autoimunes, que
pessoas que so suscetveis a desenvolver a pa-
devem ser fortemente consideradas, em especial,
tologia por outros motivos, dentre eles genticos
e ambientais. na ausncia de alcoolismo.

O tabagismo aumenta o risco de PC e acelera a Sumarizando, a PC uma patologia comple-


progresso de todas as formas da doena. O risco xa que envolve predisposio gentica, resposta
de pancreatite crnica sete a 17 vezes maior para imune e inflamatria, alm da participao de fa-
tabagistas, quando comparados a no fumantes. tores ambientais (lcool, tabagismo, nutrio) e
De acordo com Dani et al., em estudo epide- metablicos, que atuam de forma interativa, na
miolgico das PC em Belo Horizonte e So Paulo, o maioria das vezes.

REFERNCIAS
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PERGUNTA 4
QUAIS SO AS PRINCIPAIS MANIFESTAES CLNICAS DA
PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA Os perodos de acalmia variam de meses a anos e
A pancreatite crnica (PC) incide predominan- os episdios so desencadeados, quase sempre, pelo
temente em pacientes do sexo masculino, com in- abuso alcolico e/ou por alimentao gordurosa. Em
gesto alcolica elevada, por tempo prolongado. geral, o paciente relata como fator de melhora do
quadro doloroso a adoo da posio genupeitoral.
As principais manifestaes observadas nesses
indivduos so, habitualmente, caractersticas, sem H evidncias de comprometimento em todos os
grandes variaes de um caso a outro (tabela 1). nveis do sistema nervoso, central e perifrico nos
portadores de pancreatite crnica com dor. Face
existncia desse comprometimento extrapancretico,
Tabela 1: manifestaes clnicas observadas em pacientes submetidos a derivaes ou, mesmo, a res-
pacientes portadores de pancreatite crnica, in- seces pancreticas podem ter dor, m resposta a
vestigados no Grupo de Pncreas do Hospital bloqueios celacos e alteraes eletroencefalogrficas.
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Uni-
A reduo do peso corpreo notada em quase
versidade de So Paulo (HCFMUSP)
todos os pacientes, pois no se alimentam durante
Dor abdominal 92,2% as crises de dor e no voltam a se alimentar como
antes. Com o avanar da fibrose pancretica, sur-
Emagrecimento 91,5% gem a esteatorreia e o diabetes, que trazem perda
Esteatorreia 33,9% de peso ainda maior.
Diabetes 46,2% A m absoro se manifesta pela presena de gor-
dura nas fezes (esteatorreia) em nveis acima de 7g/dia,
Ictercia 24,6%
sendo uma manifestao tardia da pancreatite crnica.
Pseudocistos 35,9% No entanto, a avaliao nutricional desses indivduos
Derrames cavitrios 13,3% demonstra a presena precoce de desnutrio, muito
antes do surgimento de esteatorreia.
Hemorragia digestiva 2,3%
O diabetes surge quando o parnquima pancre-
tico endcrino substitudo por fibrose e, uma vez
A dor abdominal o sintoma mais comum, sen- instalada a leso, o paciente pode ter as mesmas
do, em geral, a primeira exteriorizao clnica da complicaes de qualquer outro paciente diabtico,
doena. Relaciona-se hipertenso ductal provo- como polineuropatias, leses oculares, impotncia
cada pelas rolhas proteicas depositadas, clculos e sexual etc.
fibrose, tanto nos ductos pancreticos secundrios, As complicaes clnicas das pancreatites cr-
quanto no ducto principal. Alm disso, as infla- nicas podem surgir em qualquer fase da doena,
maes perineural intra e peripancretica tambm porm so mais frequentes em seu incio, quando
contribuem para a intensidade lgica. ainda h parnquima pancretico funcionante.

12 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


A ictercia, clnica e/ou laboratorial, geralmen- deficincia da produo de secreo alcalina pelo
te fugaz e com baixos nveis de bilirrubina direta, pncreas, o que torna a neutralizao da secreo
ocorre em, aproximadamente, um quarto dos pa- cida gstrica insuficiente.
cientes, em funo da compresso do coldoco Em relao ocorrncia de litase biliar, h
distal por edema, ndulos fibrticos, clculos pan- significativo retardo do esvaziamento da vescula
creticos ou pseudocistos, localizados na poro ce- biliar no pancreatopata crnico, o que propicia es-
flica da glndula pancretica. tase biliar e formao de clculos.
Os pseudocistos, presentes em cerca de um ter- Os pacientes com pancreatite crnica tm mais
o dos pacientes, podem gerar outras complicaes, litase renal em funo da maior excreo renal de
como compresses de rgos ou estruturas vizinhas oxalato de clcio, especialmente quando j apresen-
(estmago, clon, vescula, coldoco), infeco tam esteatorreia. Pela mesma razo, h maior ocor-
(abscessos), hemorragia, fistulizao para vsceras rncia de osteoporose, mesmo naqueles pacientes
ocas ou para o peritnio livre (ascite), mas se re- do sexo masculino.
solvem espontaneamente em quase 70% dos casos.
Neoplasias lcool-tabaco relacionadas, como
Ascite, derrame pleural e, raramente, derrame aquelas que se desenvolvem em boca, faringe, es-
pericrdico podem ser evidenciados durante a evo- tmago e pulmo, so mais observadas entre os
luo da pancreatite crnica, sendo a ascite mais pacientes com pancreatite crnica alcolica. Apesar
frequente. Qualquer dos derrames de origem pan- da referncia da literatura, os dados disponveis em
cretica surge pela ruptura de um pseudocisto ou relao ao cncer de pncreas em nosso meio so
do prprio ducto pancretico. inconsistentes e conflitantes.
Durante a evoluo das pancreatites crnicas, Finalmente, em portadores de pancreatite crni-
podem ocorrer hematmese ou melena, causadas, ca de causa indeterminada, devem ser lembradas as
em geral, pela ruptura de varizes esfago-gstricas, possibilidades, raras, de pancreatite hereditria ou
secundrias compresso ou trombose da veia es- autoimune e de fibrose cstica.
plnica por um pseudocisto, ou pelo aumento do
Nas pancreatites hereditrias, h relato familiar
volume do pncreas. A hemorragia digestiva pode
da existncia da afeco. A doena tem, comumen-
ser decorrente, ainda, da ruptura de vasos intracs-
te, carter evolutivo mais grave e h, em longo pra-
ticos ou da formao de pseudoaneurismas.
zo, maior incidncia de neoplasia de pncreas.
Necrose pancretica, estril ou infectada, absces-
Nas pancreatites autoimunes ocorre, com fre-
sos e fstulas podem estar presentes, mas so com-
quncia, alm da elevao de IgG4, o comprome-
plicaes pouco frequentes.
timento, tambm por alteraes da imunidade e de
Ao fazer a avaliao clnica do paciente portador outros rgos.
de pancreatite crnica, essas manifestaes devem ser
A fibrose cstica pode se manifestar somente
lembradas como doenas que podem acompanhar o
pelo envolvimento pancretico, com manifestao
comprometimento crnico da glndula pancretica.
clnica apenas na idade adulta, sob a forma de epi-
Assim, a incidncia de lcera pptica maior sdios de pancreatite aguda ou, mesmo, j como
que na populao em geral, provavelmente pela uma pancreatite crnica.

REFERNCIAS
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 13


PERGUNTA 5
COMO AVALIAR LABORATORIALMENTE OS PACIENTES
COM SUSPEITA DE PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA Entre os testes laboratoriais que avaliam a IEP na
O diagnstico laboratorial da PC se fundamen- PC de forma indireta, a dosagem fecal da elastase-1,
ta na avaliao da funo excrina da glndula, por ser enzima exclusivamente pancretica e no de-
com identificao de insuficincia excrina pan- gradvel no trato digestrio, til nos casos de insu-
cretica (IEP). Esta, porm, no especfica da ficincia excrina moderada ou grave. O teste respi-
PC, pois pode estar relacionada a outras alteraes ratrio com triglicerdeos marcados com C13 tambm
pancreticas, como obstrues ductais (benignas e auxilia na deteco da IEP, em fases avanadas da PC,
malignas), fibrose cstica do pncreas e anomalias mas no acessvel em nosso meio.
congnitas, entre outras. A quantificao da gordura fecal um mtodo
As dosagens sricas da amilase e da lipase tm para diagnstico da esteatorreia. Pode ser til, em
baixa sensibilidade para a PC, embora, quando ele- alguns casos especficos, para a avaliao da respos-
vadas, nos induzam ao diagnstico de agudizao ta reposio exgena de enzimas. um mtodo de
da PC ou de complicaes, como pseudocisto. realizao difcil e pouco disponvel em nosso meio.

Os testes laboratoriais que documentam a insu- A pesquisa qualitativa de gordura fecal (Sudam
ficincia glandular excrina so sensveis apenas em III) no til como critrio diagnstico de esteator-
fases avanadas da PC. Os que avaliam a secreo da reia, por sua baixa sensibilidade.
glndula tm potencial para detectar a PC em fases Em relao PC de origem autoimune, os exa-
iniciais e so chamados de testes funcionais diretos, mes laboratoriais podem contribuir para o diagns-
pois analisam os componentes do suco pancretico tico, principalmente os marcadores de autoimuni-
aps estmulo hormonal. No entanto, so invasivos dade. Merecem destaque a hiperglobulinemia, o
e no esto disponveis na prtica clnica diria. fator antinuclear (FAN) e a IgG4.

REFERNCIAS
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14 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 6
EMBORA POUCO UTILIZADA, QUAIS SO OS ACHADOS
ENCONTRADOS NA RADIOLOGIA CONVENCIONAL NA
PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA frontal, podendo ser diferenciados com a inci-
A radiografia panormica do abdmen tem dncia em perfil.
uma boa sensibilidade para detectar a calcificao Outro achado menos especfico que sugere mas-
pancretica (mais alta que a da ultrassonografia sa na cabea pancretica a presena de alargamento
e mais baixa que a da tomografia computadori- do arco duodenal, mais bem visibilizado com uso de
zada). Embora altamente sugestiva de pancrea- contraste oral baritado, mas que, hoje, com a disponi-
tite crnica, sobretudo em pacientes alcoolistas, bilidade da ultrassonografia e tomografia computado-
a calcificao no leito pancretico tem outros rizada, no constitui uma indicao formal para essa
diagnsticos diferenciais, como hematoma e/ou finalidade. Aumentos focais em outros locais do pn-
infarto pancreticos, metstases, pseudocistos, creas podem determinar rechao de alas digestivas.
neoplasias csticas e tumores neuroendcrinos, A radiografia do trax deve complementar o es-
entre outros. Alteraes calcificantes na coluna tudo radiolgico, pois pode identificar complica-
lombar e ateroma artico podem ser confundi- es, como derrame pleural e pseudocistos intrato-
dos com calcificao pancretica na incidncia rcicos, entre outras.

REFERNCIAS
Perez-Johnston R, Sainani NI, Sahani DV. Imaging of chronic pancreatitis (including groove and autoimmune pancreatitis). Radiol. Clin. N. Am. 2012;50:447-466.
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 15


PERGUNTA 7
QUAIS SO OS ACHADOS ENCONTRADOS
NA ULTRASSONOGRAFIA DO ABDMEN NA
PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA
Atrofia glandular, heterogeneidade parenqui-
matosa, calcificaes, irregularidade e/ou dila-
tao ductal e complicaes, como formaes
csticas e/ou slidas, dilatao das vias biliares e
derrames intracavitrios, podem ser detectadas
ultrassonografia transabdominal. No avalia
pequenas alteraes ductais (irregularidades ou
dilataes menores).

REFERNCIAS
Perez-Johnston R, Sainani NI, Sahani DV. Imaging of chronic pancreatitis (including groove and autoimmune pancreatitis). Radiol. Clin. N. Am. 2012;50:447-466.
Choueiri NE, Balci NC, Alkaade S, Burton FR. Advanced imaging of chronic pancreatitis. Curr. Gastroenterol. Rep. 2010;12:114-120.
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16 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 8
QUAIS SO OS ACHADOS ENCONTRADOS NA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDMEN NA
PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA achado mais sensvel e especfico para pancrea-
Atualmente, a tomografia computadorizada tite crnica.
(TC) o mtodo de imagem de escolha na avaliao Presena de mais de dez focos de calcificaes
inicial da pancreatite crnica clinicamente suspei- parenquimatosas correlaciona-se com fibrose em
ta. Aumento ou atrofia do pncreas, dilatao do estgio avanado. A TC mais sensvel para detec-
ducto pancretico principal, presena de calcifica- o de calcificaes parenquimatosas que os demais
es, pseudocistos, pseudoaneurismas, obstruo mtodos de imagem no invasivos.
do tubo digestivo, espessamento de planos fasciais A atualmente denominada pancreatite da gotei-
e envolvimento dos ductos biliares so achados e ra duodenopancretica (groove pancreatitis) uma
complicaes detectveis. forma rara de pancreatite crnica que afeta o espao
A diferenciao entre pancreatite crnica e entre a cabea pancretica, o duodeno e o coldo-
carcinoma pancretico, quando encontramos au- co. A causa desconhecida, mas h forte associao
mento focal ou difuso da glndula e/ou alterao com o abuso do lcool, a hiperplasia da glndula de
textural , por vezes, impossvel pelos mtodos de Brunner e a obstruo funcional do ducto de San-
imagem, at mesmo pela ressonncia magntica e torini (papila menor). No entanto, pode ser difcil
ecoendoscopia, sem a complementao histolgi- a diferenciao de malignidade periampular apenas
ca. Se h extenso tecido fibroso, nota-se retardo pela imagem.
da captao por meio de contraste, o que dificulta Uma forma no rara de pancreatite crnica a
ainda mais o diagnstico diferencial. No entanto, de etiologia autoimune, como componente da sn-
a presena de calcificaes parenquimatosas o drome IgG4.

REFERNCIAS
Perez-Johnston R, Sainani NI, Sahani DV. Imaging of chronic pancreatitis (including groove and autoimmune pancreatitis). Radiol. Clin. N. Am. 2012;50:447-466.
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 17


PERGUNTA 9
QUAIS SO OS ACHADOS ENCONTRADOS EM RESSONNCIA
MAGNTICA (RM) NA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA intrapancreticos e de pseudocistos. Quando dis-
A ressonncia magntica (RM) tem a capacidade ponvel, preconiza-se a utilizao da secretina por
de detectar e caracterizar alteraes do parnquima via endovenosa nos protocolos de CPRM (sCPRM),
pancretico e dos ductos pancreticos na pancreati- que, em vista da maior quantidade de secreo re-
te crnica, valendo-se de sequncias que propiciam sultante, propicia melhor identificao de altera-
diferenciao tecidual e da tcnica de colangiopan- es morfolgicas dos ductos pancreticos, inclu-
creatografia por ressonncia magntica (CPRM). sive em fases precoces da pancreatite crnica.
Os aspectos de imagem mais tpicos da pancre- Sendo assim, a anlise morfolgica completa
atite crnica so as calcificaes, mais facilmente do pncreas pela ressonncia magntica, nos casos
identificadas na tomografia computadorizada e de confirmados de pancreatite crnica ou nas suspei-
caracterizao difcil nos exames de RM. A atrofia e tas, deve incluir as sequncias mulitplanares tradi-
a heterogeneidade parenquimatosa so idealmen- cionalmente aplicadas para caracterizao tecidual
te verificadas com a administrao intravenosa de (sequncias pesadas em T1, antes e aps a admi-
substncia de contraste (gadolnio). Associam-se nistrao de contraste paramagntico, e sequncias
a esses achados a dilatao do ducto principal e/ pesadas em T2, ambas associadas a tcnicas com
ou secundrios, bem como o padro alternado de supresso de gordura), bem como tcnica para an-
estenose/dilatao ductal, a presena de clculos lise da morfologia ductal (CPRM).

REFERNCIAS
Miller FH, Keppke AL, Wadhwa A et al. MRI of pancreatitis and its complications: part 2, chronic pancreatitis. Am. J. Roentgenol. 2004;183:1645-1652.
Sica GT, Miller FH, Rodriguez G, McTavish J, Banks PA. Magnetic resonance imaging in patients with pancreatitis: evaluation of signal intensity and enhancement changes. J. Magn. Reson. Imaging.
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Siddiqi AJ, Miller F. Chronic pancreatitis: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features. Semin. Ultrasound. CT MR. Out 2007;28(5):384-94.

18 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 10
QUAL A CONTRIBUIO DA COLANGIOPANCREATOGRA-
FIA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE) NO MANEJO DA
PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA Atualmente, com o advento da pancreatografia por
Embora at o momento no exista um verdadei- ressonncia magntica e da ecoendoscopia, a CPER tor-
ro padro-ouro, a endoscopia ainda considera- nou-se um mtodo mais teraputico que diagnstico.
Por exemplo: a estenose e a litase no ducto pancreti-
da o melhor mtodo para o diagnstico de pancre-
co principal geralmente se acompanham de hiperten-
atite crnica, especialmente em um subgrupo de
so canalicular. No caso de estenose nica localizada
pacientes com dor abdominal crnica e suspeita
no stio do canal pancretico principal, possvel o
diagnstica, mas que no apresentam evidncias
tratamento endoscpico pela osteotomia seletiva do
clnicas claras de insuficincia pancretica ou ima-
Wirsung e nas estenoses mltiplas, pelo emprego de
genologia anormal. Atualmente, a posio ocupada
bales hidrostticos. Igualmente, na litase pancretica,
pela endoscopia tornou-se ainda mais forte, con-
possvel a extrao dos clculos empregando as cestas
siderando-se, em conjunto, a complementao da de Dormia, aps a realizao de osteotomia e litotrip-
CPER pela ecoendoscopia, que, alm das imagens sia mecnica ou por ondas de choque. Nas fstulas, a
que fornece, possibilita a colheita de material por endoscopia possibilita a implantao de endoprteses
meio de agulhas, para avaliao histopatolgica. plsticas, que devem permanecer at que ocorra seu
Do ponto de vista da CPER, representam limitaes fechamento ou que se torne bvio o insucesso dessa
ao exame papilas localizadas no interior de diver- teraputica. De igual forma, possvel a drenagem dos
tculos duodenais que tenham orifcio de entrada pseudocistos, principalmente os que esto em conta-
muito estreito. Pacientes gastrectomizados Billro- to com a parede posterior do estmago ou duodeno,
th II com ala aferente longa ou com reconstruo considerados de localizao ideal para abordagem en-
do trnsito Y de Roux ou submetidos cirurgia doscpica. Alm disso, nos 10% a 30% dos pacientes
baritrica, cujas papilas se localizam a uma distn- com pancreatite crnica que desenvolvem estenose da
cia fora do alcance dos duodenoscpios convencio- poro intrapancretica do coldoco, a endoscopia ofe-
nais, so hoje factveis ao procedimento, com o uso rece a alternativa de drenagem biliar por endoprteses
dos enteroscpios-balo(es) assistidos. nos casos que representem alto risco cirrgico.

REFERNCIAS
Classen M, Koch H, Frhmorgen P et al. Results of retrograde pancreatography. Gastroent. Jap. 1972;7:131-34.
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 19


PERGUNTA 11
QUAL O PAPEL DA ECOENDOSCOPIA NO DIAGNSTICO
DA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA No entanto, tomando por base apenas achados
A ecoendoscopia (EE) deve ser indicada para o ecoendoscpicos, ainda permanece controverso o
diagnstico de PC aps o insucesso dos outros m- diagnstico da PC inicial.
todos de imagem. A EE produz imagens detalhadas Com a progresso da doena, achados como cl-
do pncreas. Esse mtodo possibilita avaliar crit- culos, focos hiperecoicos, focos com sombra acs-
rios morfolgicos parenquimatosos (focos e traves tica posterior e ectasia ductal principal podem estar
hiperecoicas, lobularidade glandular, cistos e calci- correlacionados insuficincia pancretica, possi-
ficaes) e ductais (ectasia ductal principal e secun- velmente contribuindo com a deciso teraputica.
dria, irregularidade ductal, paredes ductais hipere- Representando um novo recurso semiolgico
coicas e calcificaes) possibilitando estadiar a PC. ecogrfico, a elastografia qualitativa e a quantitativa
No existe padronizao da tcnica e a maioria podem contribuir na identificao gradativa dos dife-
das publicaes emprega terminologia ecogrfi- rentes grupos descritos na classificao de Rosemont
ca no consensual, dificultando a interpretao e e da probabilidade de haver insuficincia pancretica.
a concordncia dos achados, sobretudo entre os Pelo risco de complicao e pela ausncia de critrios
observadores. Organizando os critrios morfolgi- histolgicos definidos para PC, a indicao de puno
cos ecogrficos, o 1 Consenso de Rosemont (2007) ecoguiada aspirativa com agulha fina (EE-PAAF) ficou
props uma classificao diagnstica gradativa. restrita ao diagnstico diferencial das massas pancreti-
A EE permite a deteco de alteraes da PC cas, notadamente das neoplasias malignas pancreticas.
leve, possivelmente no visveis em outros mto- Embora sem consenso, e recomendando considerar a
dos de imagem, unindo elementos qualitativos e relao custo-benefcio em cada caso, estudos recentes
quantitativos, no intuito de estabelecer o diagns- demonstram que a EE-PAAF melhora o valor preditivo
tico ecoendoscpico da PC por meio da soma de negativo da EE e, combinada aos seus achados, pode
seus critrios. contribuir na compreenso da fase de doena.

REFERNCIAS
Catalano MF et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest. Endosc. 2009;69(7):1251-61.
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20 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 12
COMO TRATAR A DOR DA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA A intensidade da dor e seu carter crnico deter-
A dor sintoma cardinal da PC, acometendo mais de minam quase sempre a necessidade de tratamento
90% dos casos, sendo incapacitante na metade deles. Seu analgsico medicamentoso escalonado, comeando
controle objetivo principal no tratamento da doena. pelos analgsicos comuns em associao com code-
na e progredindo para os outros opioides1,3.
Entre as medidas gerais para o controle da dor, a abs-
tinncia alcolica indispensvel, sendo o lcool agres- A resposta inadequada ao tratamento com opioi-
sor direto ao pncreas, promotor de inflamao e estmu- des mais leves deve levar, sem retardos, utilizao
lo secretrio com modificaes na composio do suco de analgsicos de ao central empregados no trata-
pancretico, agravando a obstruo intracanalicular1,3. mento da dor crnica neuroptica, sendo a amitripti-
lina, a gabapentina e a pregabalina os mais indicados.
A suspenso do tabaco essencial, pois a nicoti-
na fator de risco independente na gnese da PC e A pregabalina deve ser empregada com caute-
na instalao e progresso da dor por mecanismos la nos pacientes em uso de insulina, pelo risco de
neuropticos1-3. hipoglicemia2-4.
A restrio diettica se aplica apenas aos epis- A falncia do tratamento clnico impe a busca
dios de agudizao, devendo a alimentao ser re- de outras causas de dor, como pseudocistos que po-
tomada to logo possvel. O consumo de alimentos dem causar hipertenso pancretica parenquimato-
ricos em nutrientes antioxidantes, como frutas e sa e ductal. Essas causas podem exigir tratamento
legumes, deve ser estimulado, embora no seja sufi- endoscpico ou cirrgico1,5.
ciente como medida isolada para controle da dor1,3. Uma vez que a dor no sedada tende a se per-
A reposio de enzimas pancreticas, embora com petuar por mecanismos de reorganizao neural, e
resultados inconsistentes como medida analgsica iso- que as cirurgias que combinam tcnicas de ablao
lada em estudos de meta-anlise, tem sido largamente com descompresso ductal e parenquimatosa so
empregada para permitir o suporte nutricional ade- menos eficientes no controle da dor quando indi-
quado em pacientes com dor, mesmo na ausncia de cadas tardiamente, casos refratrios ao tratamento
esteatorreia. Essa reposio inibiria o estmulo alimen- clnico devem ser considerados candidatos para tra-
tar do pncreas pela secretina/colecistocinina e as for- tamento cirrgico, pesando-se os riscos e as com-
mulaes microcapsuladas e microesferuladas podem plicaes cirrgicas, entre as quais a instalao do
tambm ser empregadas com essa finalidade1,3. diabetes e a piora da insuficincia excrina4-6.
O uso concomitante de inibidor da bomba de pr- O bloqueio neural do plexo celaco deve ser re-
ton, para a neutralizao cida, complementaria essa servado para pacientes com dor refratria sem con-
inibio e permitiria o controle de sintomas resultantes dies para outras tcnicas cirrgicas, sendo seus
da reduo da secreo de bicarbonato pelo pncreas1. efeitos transitrios1,5.

REFERNCIAS
1) AGA Technical Rewiew Treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology. 1998;115(3):765-776.
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 21


PERGUNTA 13
COMO E QUANDO ADMINISTRAR SUPLEMENTO
ENZIMTICO NA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA pncreas. Em geral, inicia-se com 25.000-50.000
A pancretite crnica a principal causa de insu- unidades durante as principais refeies (caf, al-
ficincia excrina do pncreas em adultos no mun- moo e jantar), relacionando-se com o grau de
do ocidental e tem no etilismo crnico seu principal lipdios ingeridos.
fator de risco. No so aconselhadas dietas hipolipdicas, pois,
No paciente com PC, a reposio enzimtica alm de pouco palatveis aumentam o risco de d-
deve iniciar-se precocemente, quando a desnutrio ficit de cidos graxos e de vitaminas lipossolveis.
de micro e macronutrientes se faz evidente, mesmo Alm disso, a presena de gordura na dieta estimula
na ausncia de esteatorreia. a ao da enzima administrada.

Recomenda-se, j no primeiro contato com o pa- Em caso de carncia de micronutrientes,


ciente, a mensurao laboratorial de pr-albumina, orienta-se associ-los sob a forma de reposio
albumina, vitaminas lipossolveis e B12, cido fli- junto s refeies.
co, magnsio, clcio, zinco e tiamina, que ajudaro Frente a uma resposta parcial ou inadequada,
no diagnstico precoce de IEP, avaliao nutricional deve-se associar um bloqueador H2 antes do caf
e resposta teraputica. da manh e jantar ou um inibidor da bomba de pr-
Recomendam-se enzimas pancreticas, em tons em jejum.
forma de minimicroesferas cido-resistentes, Caso o objetivo no seja atingido, pode-se acres-
que tenham como principal componente a lipa- centar mais 25.000 unidades numa dose mxima
se, para que se misturem ao quimo e atinjam o de 75.000U por refeio.
duodeno, no qual, em pH > 5, promovero uma O paciente no responsivo e com diarreia e/ou
adequada digesto. esteatorreia deve ser avaliado quanto a supercresci-
A dose inicial a avaliada de acordo com o mento bacteriano ou enteroparasitoses, como giar-
grau de insuficincia ou disfuno excrina do dase ou estrongiloidase.

REFERNCIAS
Dominguez-Muoz JE. Pancreatic exocrine insufficiency: When is it indicated, what is the goad and how to do it? Adv. Med. Sci. 2011;56:1-5.
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22 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 14
COMO CONDUZIR A TERAPUTICA DA INSUFICINCIA
ENDCRINA NA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA insulina, evitando-se, assim, os frequentes casos de
O diabetes mellitus decorrente da PC (tipo II- hipoglicemia, habitualmente mais graves do que os
I-c), caracterizado pela reduo da insulina, pela episdios de hiperglicemias moderadas. O diabetes
hipoglucagonemia e pela consequente labilidade do tipo III-c raramente se complica com cetoacidose.
controle glicmico, necessita de orientao diettica A raridade dos acidentes de cetoacidose pode estar
com aporte calrico de acordo com o IMC e ndices ligada diminuio paralela de glucagon, que exerce
glicmicos de jejum e ps-prandiais. um papel importante no agravamento da cetoacidose
A adaptao ao extrato enzimtico prescrito do diabetes tipo I. Tambm no parece haver diferena
deve ser observada, pois muitas formulaes no significativa na necessidade de insulina entre os pa-
apresentam biodisponibilidade enzimtica adequa- cientes portadores de diabetes tipo I, II e III-c.
da, seja por alterao na conformao espacial da As complicaes tardias do diabetes tipo III-c,
enzima pelo pH gstrico (formulaes no protegi- sobretudo aquelas relacionadas s microangiopa-
das contra a acidez gstrica) ou condicionadas em tias, merecem ateno especial. Estudos sugerem
cpsulas de difcil degranulao, impossibilitando a que a microangiopatia diabtica e suas complica-
adequada distribuio junto ao bolo alimentar. es esto mais relacionadas aos desequilbrios me-
Na PC, a necessidade de altas doses de insulina tablicos do diabetes tipo III-c do que as desordens
incomum, por causa do dficit concomitante da imunolgicas ligadas ao DM tipo I.
secreo de glucagon e pela desnutrio. A pancreatite autoimune necessita de tratamento
A utilizao de hipoglicemiantes orais a opo especfico com corticosteroides de excelente respos-
inicial em determinados casos, seguida por insuli- ta em curto prazo. No entanto, trabalhos recentes
noterapia monitorada por mensuraes dos nveis tm mostrado ocorrncia frequente de resistncia
glicmicos nos perodos pr e ps-prandiais. Essas corticoterapia e, nesses casos, a terapia imunossu-
dosagens podero auxiliar na posologia adequada da pressora uma opo.

REFERNCIAS
Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Bchler MW. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann.
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 23


PERGUNTA 15
COMO AVALIAR E TRATAR AS COMPLICAES
VASCULARES ASSOCIADAS PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA A obstruo ou a trombose da veia esplnica
As complicaes vasculares da PC, apesar de in- pode advir de diversas causas, como edema pancre-
comuns, associam-se elevada morbimortalidade, tico, fibrose e pseudocisto pancretico, com estase
especialmente se no diagnosticadas precocemente venosa, leso da ntima e hipercoagulabilidade.
e tratadas de modo adequado. Devem ser conside- Clinicamente, tais pacientes podem ser assinto-
radas no diagnstico diferencial de pacientes com mticos ou apresentar sangramento gastrointestinal
PC, evoluindo com sangramento intracavitrio e/ de intensidade varivel (sangue oculto, hematme-
ou gastrointestinal. Tais complicaes decorrem de se, melena, hematoquezia ou anemia ferropriva).
leses da vascularizao pancretica ou peripancre- Os mtodos de avaliao por imagem ultras-
tica, podendo ser de origem arterial ou venosa. sonografia abdominal com doppler, angiografia por
O acometimento vascular de artrias prximas tomografia computadorizada ou por ressonncia
ao pncreas esplnica, heptica, gastroduodenal magntica e ecoendoscopia so fundamentais
ou pancreaticoduodenal pode levar formao de para confirmar a suspeita clnica de complicao
leso cstica vascular denominada pseudoaneurisma. vascular em paciente com PC. Porm, a angiografia
A evoluo do pseudoaneurisma varivel, poden- mesentrica permanece com papel expressivo nesse
do haver sangramento arterial para o interior do pseu- contexto clnico, pois, alm de permitir o diagnsti-
docisto (aumento do volume do mesmo), para a cavida- co de tais complicaes e localizao da origem do
de peritoneal (hemoperitnio) ou sangramento para o sangramento, possibilita conduta teraputica.
interior do ducto pancretico (hemosuccus pancreaticus). Em pacientes com sangramento proveniente de
Nesse ltimo caso, o paciente pode apresentar-se clini- pseudoaneurisma, a embolizao angiogrfica est
camente com quadro de hemorragia digestiva alta, que indicada, com o intuito de promover hemostasia
varia desde sangramento gastrointestinal intermitente definitiva e/ou estabilizao hemodinmica. Quan-
at hemorragia macia com colapso circulatrio e bito. do do insucesso ou indisponibilidade do tratamento
As complicaes vasculares da pancreatite crnica angiogrfico, o tratamento cirrgico deve ser feito,
associadas ao acometimento venoso, resultam de in- apesar de associar-se com alto ndice de morbidade
flamao e trombose da veia esplnica que apresenta e mortalidade.
anatomia vulnervel, por localizar-se prxima borda A esplenectomia o procedimento cirrgico
nfero-posterior do pncreas podendo desencadear hi- mais eficaz em controlar, de forma permanente, o
pertenso portal segmentar, seletiva ou esquerda, com sangramento gastrointestinal por varizes nos pa-
consequente formao de varizes, predominantemente cientes com trombose de veia esplnica e hiperten-
gstricas. Raramente h compresso ou obstruo portal. so portal segmentar.

REFERNCIAS
Beattie GC, Hardman JG, Redhead D, Siriwardena AK. Evidence for a central role for selective mesenteric angiography in the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am. J. Surg. 2003;185:96.
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24 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 16
COMO AVALIAR E TRATAR O PSEUDOCISTO PANCRETICO?
RESPOSTA informaes detalhadas sobre o ducto pancretico, bem
O pseudocisto pancretico pode ser definido como como as relaes anatmicas do pseudocisto.
uma coleo organizada, rica em enzimas pancreticas, A CPRE deve ser indicada criteriosamente, de-
que surge como consequncia e permanece aps um vido a seu potencial de complicaes, mas, dentre
episdio de pancreatite aguda, ou aps exacerbao de as modalidades de imagem, a que melhor oferece
uma PC. Desenvolve-se quando o ducto pancretico viso anatmica e dinmica do ducto pancretico.
principal ou um dos seus ramos se rompe, liberando importante para caracterizar a comunicao entre o
secreo pancretica para o retroperitnio ou para os pseudocisto e o ducto pancretico, e na suspeita de
planos peritoniais peripancreticos. Sua parede for- sndrome de desconexo distal.
mada por uma cpsula fibrosa, sem epitlio prprio. A ecoendoscopia, alm do estudo morfolgico,
A classificao revisada de Atlanta (2012) conceitua permite obter material para anlise bioqumica e ci-
pseudocisto como uma coleo exclusivamente lquida topatolgica na dvida diagnstica.
e com parede fibrosa. As colees com mais de quatro O risco de complicaes graves em pseudocis-
semanas de evoluo, parede formada por tecido de tos assintomticos tem sido referido como menor
granulao e contedo misto em seu interior secund- que 10%. Diferentemente da concepo anterior,
rias pancreatite aguda so, atualmente, caracterizadas em que pseudocistos maiores que 6cm e seis se-
como necrose organizada (walled off necrosis - WON). manas de evoluo sem regresso eram drenados,
Histria e exame clnico de PC, associados com atualmente, considera-se que pseudocistos assin-
exame de ressonncia magntica ou tomografia tomticos devem ser inicialmente observados. A
evidenciando alteraes pancreticas compatveis drenagem percutnea s deve ser feita nos casos
(calcificaes, ducto pancretico em rosrio, atrofia sintomticos em que no h comunicao da cole-
parenquimatosa) e coleo peri-pancretica exclu- o com o ducto pancretico e com janela segura de
sivamente lquida com mais de quatro semanas de drenagem. A drenagem endoscpica considerada
evoluo, so os achados tpicos de um pseudocisto. a primeira escolha no tratamento de pseudocistos
O diagnstico diferencial deve ser feito com: 1) sintomticos, estando a cirurgia indicada nos ca-
colees fluidas agudas peripancreticas, 2) colees sos de insucesso ou impossibilidade do tratamento
necrticas agudas, 3) necrose organizada (walled off endoscpico. Estudo randomizado (Varadalajulu et
necrosis - WON) e 4) neoplasias csticas do pncreas. al., 2013) comprova essa afirmativa.

A ressonncia magntica , hoje, o exame de primei- Quando indicado, o tratamento cirrgico habi-
ra linha na identificao de um pseudocisto, uma vez tualmente realizado por cistogastrostomia e cisto-
que caracteriza melhor as diferenas entre pseudocistos jejunostomia em Y de Roux.
e necrose organizada, secundria aos processos agudos. Na presena de sndrome de desconexo distal, o
Para o planejamento do tratamento, importante ter tratamento cirrgico permanece como primeira opo.

REFERNCIAS
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 25


PERGUNTA 17
COMO AVALIAR E TRATAR O DERRAME PLEURAL NA
PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA A TC e a RM com colangiorressonncia so teis
O derrame pleural uma apresentao clni- na avaliao da morfologia pancretica, dilatao,
ca que resulta do escoamento do suco pancretico estenose dos ductos, pseudocisto e fstula.
para o espao pleural secundrio ao rompimento de A CPRE indicada em casos de no identi-
ductos pancreticos ou de um pseudocisto. Pode ser ficao do trajeto fistuloso pelos exames ante-
volumoso e dificultar a dinmica respiratria, sendo riores ou quando a colocao de endoprteses
uma complicao incomum. Se no tratada adequa- torna-se necessria.
damente associa-se a alta taxa de morbimortalidade. O tratamento inicial conservador e consiste em
mais comum esquerda e corresponde a um repouso gastrointestinal com dieta oral zero, nutri-
exsudato rico em amilase e lipase. Os pacientes, o preferencialmente enteral elementar ou, even-
quando sintomticos, apresentam-se mais comu- tualmente, parenteral total nos casos de desnutrio
mente com tosse, dor torcica e dispneia. Em at um grave ou no funcionamento do trato gastrointes-
quarto dos pacientes, pode-se verificar a presena si- tinal. Repetidas drenagens (toracocenteses) podem
multnea de ascite pancretica. ser necessrias. A utilizao de droga antissecretora
O diagnstico depende de uma grande suspeio (octreotide) permanece controversa.
clnica, devendo ser considerado na vigncia de derra- O tratamento endoscpico/cirrgico tem indica-
me pleural sem etiologia definida. Pode ser confirmado o na falha da terapia conservadora, que deve du-
por exames de imagem (RX e TC de trax) e anlise la- rar at duas a trs semanas. O tipo de interveno
boratorial do lquido pleural, que demonstra alto con- depende da anatomia do ducto pancretico princi-
tedo de amilase (> 1.000UI/L) e protenas (> 3g/dL). pal visto CPRE.

REFERNCIAS
Chebli JM, Gaburri PD, de Souza AF, Ornellas AT, Martins Junior EV, Chebli LA, Felga GE, Pinto RJ. Internal pancreatic fistulas: proposal of a management algorithm based on a case serie analisys.
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26 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 18
QUAL A CONDUTA ATUAL PARA O TRATAMENTO DA
ASCITE PANCRETICA NA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA Frente ruptura de ductos secundrios ou
Ascite pancretica uma complicao pouco quando no identificado o ponto de ruptura, de-
frequente na PC, associada a morbidade e morta- ve-se optar por um tratamento clnico conservador.
lidade altas. necessria grande suspeio clni- Na falha do tratamento clnico, aps trs semanas,
ca, porm o diagnstico fcil de realizar, pois as a terapia endoscpica a conduta de escolha. Nas
dosagens de amilase e protena elevadas no fludo rupturas parciais do ducto principal, a papilotomia
cavitrio confirmam a hiptese diagnstica. Atual- com colocao de prtese pancretica ou sonda na-
mente, a dieta enteral a mais importante conduta sopancretica est indicada; nos casos de ruptura
teraputica clnica. A realizao de um exame de total, o tratamento inicial deve ser cirrgico. Quan-
imagem (CPRM, CPRE e TC) com a identificao do h ruptura de um pseudocisto comunicante com
do local de ruptura do ducto ou do pseudocisto o ducto pancretico, a drenagem endoscpica do
determina o tipo de tratamento. ducto a primeira opo.

REFERNCIAS
Chebli JM, Gaburri PD, De Souza AF, Ornellas AT, Martins Junior EV, Chebli LA, Felga GE, Pinto JR. Internal pancreatic fistulas: proposal of a management algorithm based on a case series analysis.
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 27


PERGUNTA 19
QUAL A CONDUTA NA OBSTRUO BILIAR OU DO
TRATO GASTROINTESTINAL NA PANCREATITE CRNICA?
RESPOSTA A cirurgia com anastomose coledocojejunal em Y
A incidncia da obstruo das vias biliares em de Roux proporciona tima drenagem biliar, sendo a
pacientes com PC varia de 4% a 30%. As manifes- melhor opo teraputica em longo prazo. No entan-
to, a escolha do tipo de cirurgia baseia-se tambm na
taes clnicas, quando presentes, so variveis e
condio do paciente e na presena de outros fatores
caracterizam-se por episdios de exacerbao e re-
concomitantes, como obstruo duodenal e complica-
misso. A principal queixa a presena de ictercia
es pancreticas que requeiram tratamento cirrgico.
intermitente ou contnua eventualmente acompa-
nhada por episdios de colangite. A obstruo duodenal menos frequente que a da
via biliar, ocorrendo em 0,5% a 13% dos pacientes
Inicialmente, opta-se pelo tratamento conserva-
internados. Pode se apresentar de forma transitria,
dor, pois a ictercia pode ser autolimitada pela di-
mais comum, sendo causada pelo edema caracters-
minuio do edema da regio ou resoluo de um tico dos episdios de agudizao e, mais raramente,
pseudocisto ceflico. A descompresso da via biliar como obstruo prolongada ou permanente, pela fi-
indicada quando a ictercia persiste por mais de brose ou pseudocisto ceflicos. A obstruo duode-
30 dias ou na vigncia de colangite. nal na PC pode se resolver com tratamento conserva-
A drenagem endoscpica constitui uma soluo dor de modo semelhante obstruo biliar.
aceitvel em curto e mdio prazos, mas no deve Os pacientes que persistem com sintomas aps trs
ser recomendada como tratamento definitivo que a quatro semanas ou que apresentam obstruo total
obtido com maior sucesso pela cirurgia; entretan- do duodeno tm indicao de tratamento cirrgico.
to, pode ser a nica opo de tratamento nos casos
Os raros casos de pacientes com obstruo duo-
com hipertenso portal seletiva e com contraindica-
denal persistente devem ser tratados por meio de
o cirrgica.
gastroenteroanastomose, derivao ou drenagem de
A experincia clnica tem demonstrado piores pseudocisto ou, mesmo, duodenopancreatectomia,
resultados do tratamento endoscpico nos pacien- dependendo da associao com outras leses e com
tes com calcificao da poro ceflica do pncreas. quadro de dor no responsiva ao tratamento clnico.

REFERNCIAS
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28 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


PERGUNTA 20
QUAL A DEFINIO, A CLASSIFICAO E AS CAUSAS
DAS FSTULAS PANCRETICAS?
RESPOSTA C (necessita reoperaes em carter de urgncia).
As fstulas pancreticas so definidas como a A ocorrncia de fstulas de grau C se associa, fre-
ocorrncia de um extravasamento de secreo pan- quentemente, a outros eventos abdominais (sepse,
cretica excrina, a partir de uma soluo de conti- sangramento ou perfurao de vsceras ocas), sendo
nuidade do sistema ductal pancretico. diretamente responsvel por um aumento na mor-
talidade desses pacientes. Existe, atualmente, uma
Podem ser divididas em fstulas internas (fluido tendncia a substituir a atual classificao do grau
pancretico drena para cavidade peritoneal, pleural das fstulas pelos critrios de Dindo-Clavien, que
ou para vsceras adjacentes) ou externas, com exte- relacionam aspectos clnicos da evoluo do pa-
riorizao cutnea da secreo pancretica. ciente necessidade de intervenes em cada caso.
As externas ocorrem quase sempre em decorrn- O tratamento das fstulas pancretico-cutneas ,
cia de uma manipulao direta do pncreas, por pro- em geral, conservador. Fstulas direcionadas, no as-
cedimentos propeduticos ou teraputicos. sociadas a fatores obstrutivos, tendem a evoluir bem,
As principais caracterizaes de fstulas externas com fechamento espontneo, na maioria dos casos.
atualmente empregadas so a do International Stu- O emprego de antibiticos pode ser necessrio. Co-
dy Group for Pancreatic Fistulae (ISGPF, 2005), em lees localizadas podem ser drenadas, preferencial-
que qualquer volume drenado a partir do terceiro mente por via percutnea. No entanto, a drenagem
dia, com amilase superior a trs vezes o nvel srico pode ser guiada por ecoendoscopia nos casos em que
considerado fstula, e a de Sarr (2007), que con- uma janela adequada no possa ser obtida.
ceitua fstula pancretica como a drenagem superior importante obter uma drenagem ampla, in-
a 30ml, aps o quinto dia, com amilase superior a dependente da via de acesso escolhida. Interven-
cinco vezes o valor de referncia para o nvel srico es cirrgicas (abertas ou laparoscpicas) po-
desta, embora no exista consenso sobre o assunto. dem ser necessrias em situaes especiais, por
As fstulas pancreticas so classicamente dividi- sepse, hemorragia ou perfurao visceral, estan-
das em grau A (tratada conservadoramente), grau B do sempre associadas a um aumento significativo
(necessita procedimentos intervencionistas) e grau da mortalidade.

REFERNCIAS
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Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica 29


PERGUNTA 21
QUAL A CONDUTA NA NECROSE DA PANCREATITE
CRNICA?
RESPOSTA Nas situaes de necrose focal, seguida de fi-
Necrose pancretica definida como presen- brose acometendo o ducto pancretico principal,
a de parnquima no vivel detectvel pela TC pode-se seguir dilatao ductal, hipertenso in-
traparenquimatosa, que pode resultar em novos
ou RM com contraste. No uma complicao
focos de necrose pelos mecanismos anteriormente
comum na PC, apresentando-se em, aproxima-
assinalados ou ento uma progressiva atrofia e dis-
damente, 10% dos casos, de forma localizada e
funo do rgo. Em algumas situaes, a necrose
em qualquer estgio da doena, mas sempre em
pode evoluir para pseudocistos pancreticos de
episdio de agudizao.
dimenses variveis e com complicaes diversas
Existem, ao menos, dois mecanismos de necrose anteriormente citadas.
pancretica na PC: ativao intrapancretica de en-
Embora menos comum do que na pancreatite
zimas e obstruo dos ductos pancreticos, levando
aguda, esse tecido invivel pode infectar-se (necro-
elevao da presso intraductal, reduo do fluxo se infectada) ou organizar-se e tambm se infectar.
sanguneo, isquemia e necrose. Ambos os casos merecem drenagem preferencial-
As necroses na PC determinam uma srie de mente por procedimento endoscpico ou radiol-
complicaes. gico e, eventualmente, cirrgico.

REFERNCIAS
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30 Diretrizes em anlise - Pancreatite crnica


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