INTRODUÇÃO À HEPATOLOGIA
❖ Enzimas hepáticas – Icterícia, Metabolismo da as 2 estão aumentadas, mas é importante avaliar qual
bilirrubina
• Hemácias têm vida média de 120 dias. Após 120
dias passam pela hemocaterese nos órgãos do
sistema reticuloendotelial (baço). Hemácias mais
velhas perdem a elasticidade, tendo dificuldade em
atravessar os capilares fenestrados, ficando
retidas. Hemoglobina → Heme + Globina → o
heme é degradado em Ferro + Protoporfirina. A
protoporfirina é convertida em biliverdina e essa, é
convertida no sangue em Bilirrubina Livre (Indireta).
• A Bb livre (indireta) é insolúvel, assim ela não
consegue entrar no fígado. Para conseguir entrar
no fígado, se liga à albumina, sendo assim captada.
No fígado:
1. Captação
Bb livre (indireta) + albumina → entra no fígado
2. Conjugação
Bb indireta + ácido glicurônico pela enzima UDP-
glicuronosiltransferase → Bb direta (conjugada)
A albuma é reaproveitada por que a bilirrubina direta já
não precisa mais dela para transporte
3. Excreção
Chega à circulação sanguínea e vias biliares. Ao
chegar ao intestino, as bactérias transformam a Bb
direta em urobilinogênio, que tem 3 destinos diferentes:
• Recirculação entero-hepática
• Urobilina (urina)
• Estercobilinogênio → estercobilina (fezes)
Alterações na degradação de hemoglobina, captação,
conjugação e excreção → alteração da bilirrubina
• Alterações pré conjugação (hemoglobina,
captação, UDP): predomínio de Bb indireta
• Alterações após conjugação (excreção
hepática/extra-hepática): predomínio de Bb direta
❖ Icterícia
Valores de Bb normais: em torno de 1 a 1,5 mg/dl (BbI
> BbD)
Icterícia: valores de Bb +- 3 a 4 mg/dL
Exame físico:
• Escleras, frênulo lingual, colúria, acolia
• Presença de colúria e acolia: sempre que o
paciente estiver ictérico e com esses 2 sintomas
devemos pensar em doença hepato-biliar. Algo
está obstruindo a via de excreção do fígado
➢ Diagnóstico diferencial de hiperbilirrubinemia: dosei
a bilirrubina do paciente e ela está aumentada, em
que devo pensar?
• Doença hepato-biliar
• Distúrbio metabolismo da Bb: problema na
captação / conjugação / excressão
• Distúrbio não hepato-biliar: doença hematológica,
talassemia, hematoma grande, etc...
Paciente com bilirrubina aumentada → avaliar se o
aumento é da bilirrubina direta ou indireta, geralmente
está mais.
➢ Aumento de Bb indireta: Bb que ainda não foi
conjugada
• Hemólise: por aumento da produção de Bb em
decorrência do aumento da degradação do heme.
Causada por anemia megaloblástica, talassemia,
etc
- Transfusão sanguínea
- Reabsorção de hematomas
- Eritropoiese inefetiva: anemia megaloblástica,
talassemia, porfiria
• Redução da depuração por:
Redução da captação:
- Medicamentos (rifampicina – tto de tuberculose)
Redução da conjugação (alterações da UDP):
- Mutações genéticas
- Hepatite avançada ou cirrose
➢ Aumento de Bb direta:
• Doenças hepatobiliares (primeira coisa que
devemos pensar): doenças que causam necrose
hepatocelular (hepatites) ou colestase (algo está
obstruindo a drenagem da bile, em consequência
acumula bilirrubina direta). As doenças hepato-
biliares também alteram provas de função hepática
• Sd. Dubin-Johnson; Sd. Rotor
• Colestase intra-hepática recorrente benigna (PFIC)
• Pós-operatória
• Gravidez (colestase intra-hepática da gravidez,
HELLP- síndrome hemolítica com alteração grave
de plaquetas)
Ducto hepático diretito + ducto hepático esquerdo →
ducto hepático comum
Ducto cístico: leva a bile para a vesícula
Ducto hepático comum + ducto cístico → ducto biliar
comum
Ducto pancreático = ducto de Wirsung
Ducto pancreático comum + ducto biliar comum saem
pelo esfíncter de Oddi na papila duodenal (Ampola de
Vater)
A obstrução em alguns pontos pode dar icterícia.
Colelitíase: cálculo na vesícula, não causa ictería! A
colecistectomia (remoção da vesícula) também não
causa icterícia.
“4F”: 4 fatores de risco para colelitíase Se há uma obstrução em qualquer um dos níveis da via
- female, duodenal de passagem da bile, a bile fica represada,
- fat, predispõe a translocação bacteriana e a infecção. A via
- forty: 40 anos biliar com infecção é chamada de colangite!
- fertility: já tiveram filhos
➢ Colangite: apresentação clínica
➢ Colecistite litiásica aguda: obstrução da vesícula
com cálculos no ducto colédoco – não causa • Tríade de Charcot:
icterícia. - Icterícia
• Síndrome de Mirizzi – pedra grande/inflamatória - Dor abdominal
que causa obstrução do ducto hepático, aí sim - Febre com calafrios
causa icterícia.
• Pêntade de Reynolds: colangite grave
- Icterícia
- Dor abdominal
- Febre com calafrios
- Hipotensão
- Alteração do sensório

• Tratamento colangite: antibióticos (ceftriaxone +

metronidazol) e drenagem biliar (CPRE – procedimento
endoscópio, drenagem externa ou radiologia
intervencionista)

❖ Avaliação de doença hepática no paciente com

suspeita:
Classificação de Csendes: não vai cobrar! É de acordo
com o nível de obstrução ou presença de fístula Exames que medem função hepática são diferentes
colecistobiliar de 1 a 4. A partir do nível 2 há dos que medem lesão hepática.
comunicação da vesícula com a via biliar
- Fístula bilio-digestiva: comunicação entre via biliar Exames que indicam lesão hepática:
com trato gastrointestinal. Acontece por uma reação • ALT – citosol (TGP): lesão hepatocitária
inflamatória crônica. A pedra que estava no fundo da • AST – citosol e mitocôndria (TGO): lesão
vesícula desceu pela fístula e caiu no intestino, até que hepatocitária
encontrou um ponto de resistência na transição íleo • Fosfatase alcalina: doença hepatobiliar,
cecal e ficou impactada → é chamada de íleo biliar. colestática e óssea (metástase óssea também
Pensar no paciente que tinha colelitíase e evoluiu com aumenta)
pneumo biliar (ar dentro da via biliar). Nos exames • Gama GT: doença hepatobiliar, abstinência etanol
aparece um sinal de empilhamento de moedas no e resistência a insulina aumentam
intestino.
Predomínio de AST e ALT → lesão hepatocitária (lesão
➢ Coledocolitíase de hepatócitos)
• Pedras no colédoco Predomínio de fosfatase alcalina e gama GT → lesão
• Obstrui a drenagem da bile (dependendo do canalicular
tamanho), causando icterícia Geralmente quando há lesão aumenta tudo, mas
➢ Colangiocarcinoma devemos avaliar qual o aumento principal.
• Neoplasia da via biliar
• Pode acometer diferentes regiões da via, causando Exames que medem função:
icterícia por obstrução do colédoco • Albumina
• Bilirrubina
Qualquer obstrução a nível hepático direito ou a nível • TAP: via extrínseca da coagulação, dependente da
hepático esquerdo (normalmente quando é uma só a vitamina K. Deficiência de vitamina K ou doença
outra consegue compensar) ou a ambos, a nível de hepática avançada que impede formação de
colédoco pode causar icterícia, seja pela presença de vitamina K, alteram o TAP.
pedra ou de tumor!
Outros exames que podem ser solicitados:
➢ Neoplasia da cauda do pâncreas • USG/TC/RNM abdome
• Não causa icterícia pois não obstrui a passagem da • Biópsia hepática
bile • Elastografia transitória: exame não invasivo
que consegue avaliar grau de fibrose
➢ Neoplasia da cabeça do pâncreas
• Pode causar icterícia OBS: alteração de AST, ALT
• Um dos sintomas mais precoces do câncer de • Aumento isolado de AST (TGO)
pâncreas - Lesão muscular: exercício intenso
- Álcool
➢ Neoplasia na papila duodenal ou de duodeno: - Lesão provavelmente não hepática, provável lesão
• Pode causa icterícia mitocondrial
• Aumento isolado de ALT (TGP)
- Hepatites crônicas O fígado por si só não
• Aumento de AST E ALT (TGO e TGP) – mais dói, ele dói quando há
frequente uma distensão da
- AST/ALT < 1 (predomínio de TGP): cápsula de Glisson.
Maioria das hepatopatias
Virais Unidades funcionais
Autoimune • Lobo hepático –
NASH lóbulos hepáticos
- AST/ALT > 2 (predomínio TGO) • Em cada quina de
Hepatite alcóolica lóbulo: espaço
Wilson fulminante: acúmulo de cobre porta
Cirrose: independente da etiologia. Hepatite (↑TGP) e • Espaço porta
evolui para cirrose (↑TGO). Geralmente cirrose não - 1 ramo da artéria
altera enzimas. hepática: por onde o
Quando tem só hepatite normalmente predomina TGP sangue sai do fígado
e quando evolui para cirrose TGO. - 1 ramo da veia porta: veia que dá a maior parte do
Aumento de enzimas > 1000 U/L: hepatites agudas aporte sanguíneo para o fígado
virais ou drogas - 1 canalículo biliar
Ramo arterial e venoso drenam para capilares
OBS 2: Alteração de FA, GGT sinusóides e esses para veia central – veia hepática.
• Aumento de FA isolada Capilares sinusóides: irrigam hepatócitos. Entre
- Condições não hepáticas hepatócitos e sinusóides: espaço de Disse, onde estão
- Óssea, gravidez, PFIC as células estreladas (célula de Ito) – armazenam
• Aumento de GGT isolado: muito comum vitamina A, produzem fatores de crescimento,
- Uso recente de álcool citocinas.
- Resistência insulínica
• Aumento de FA e GGT – mais frequente ➢ Hipertensão portal
- Obstrução biliar: coledocolitíase, tumor de via biliar,
tumor de cabeça do pâncreas Congestão do sistema.
- Colestase (não necessariamente obstrutiva, pode ser
por drogas). Quando há uma lesão repetida que gera inflamação
crônica, há ativação das células de Ito, fazendo com
OBS 3: Albumina que aumentem, reduzindo o diâmetro do sinusóide e
• Produzida pelo fígado passam a produzir colágeno no espaço de Disse,
• Meia vida de 21 dias ocluindo as fenestras do sinusóide – capilarização do
• Baixa síntese sinusóide, reduzindo a troca entre plasma e
- Desnutrição hepatócitos. O sinusóide passa a parecer um capilar
- Uso de corticoide não fenestrado.
- Hipotireoidismo
- Cirrose Além da troca reduzida, esse mecanismo gera um
• Alta perda acúmulo retrógrado de sangue, – hipertensão portal –
- Síndrome nefrótica atingindo primeiramente o baço, causando
- Enteropatia perdedora de proteínas plaquetopenia. A veia gastroesplênica começa a gerar
- Queimaduras graves varizes de fundo gástrico e de esôfago distal.
- Dermatite esfoliativa
Na tentativa de aumentar o fluxo desses vasos que
❖ Hipertensão portal e Cirrose hepática estão obstruídos, acontece vasodilatação esplâncnica
e sistêmica (pacientes cirróticos com eritema palmar).
Vascularização hepática:
• Artéria hepática Conceito: aumento do gradiente de pressão venosa
• Veia porta: maior aporte sanguíneo hepática > 5 mmHg.
 Sistema porta:
 Veia mesentérica superior Pode ser, de acordo com o local de acometimento:
 Veia mesentérica inferior • Pré-hepática: antes de chegar ao fígado
 Veia gastroesplênica: estômago, baço e - Trombose da veia esplênica
porção final do esôfago - Trombose veia porta
• Intra-hepática: dentro do fígado
• Pós-hepática: depois do fígado
- Trombose veia hepática (Síndrome de Budd Chiari)
- Obstrução veia cava inferior

OBS: Hipertensão Portal Intra-hepática

• Pré-sinusoidal
- Antes de chegar aos sinusóides. Ex: esquistossomose
• Sinusoidal
- Nos hepatócitos. Ex: cirrose hepática
• Pós-sinusoidal
- Após sinusóide hepático. Ex: doença hepática veno- Exames laboratoriais
oclusiva (GVHD) • Escore de Child- Pugh-Turcotte – FUNÇÃO
HEPÁTICA, não precisa decorar
CHILD A: 5-6 pontos
CHILD B: 7-9 pontos
CHILD C: 10-15 pontos
Tem que pedir para todos os pacientes bilirrubina,
albumina e TAP.

• Escore de MELD: utilizam creatinina, bilirrubina e

A INR .Prediz a mortalidade em 3 meses . Usado para
organizar fila de transplante hepático. Não precisa
inflamação crônica leva a formação de nódulos de decorar
regeneração = cirrose. Cirrose pode levar a carcinoma
hepatocelular

➢ Biópsia hepática e avaliação histológica

• Padrão ouro para diagnóstico, mas nem sempre é

feito.
• Feita com aguda guiada ou não por ultrassom e Exames de imagem:
avaliada pelo patologista • USG de abdome: exame simples, não invasivo,
• F4 = cirrose. Não precisa decorar toda a porém operador dependente. É o primeiro exame a
classificação ser pedido.
- Fígado
➢ Elastografia transitória

• Aparelho semelhante ao de ultrassom com uma

sonda que mede a “dureza” do fígado
• Fígado vai e volta com facilidade: menor grau de
fibrose
• Fígado vai e demora a “voltar”: maior grau de
fibrose

➢ Cirrose hepática

Prevalência ainda alta no Brasil: mortalidade

10,3/100.000. Cresce em países com altos índices de difusamente reduzido com ou sem hipertrofia do lobo
obesidade. caudado/esquerdo
- Contorno nodular (bocelado)
Causas: - Esplenomegalia
- Vasos colaterais intra-abdominais
• Hepatite
- Complicações: varizes, ascite, etc
• Álcool
• NASH
• Hepatite B ❖ Doença hepática gordurosa não alcóolica
• Colangite biliar primária (DHGNA) - NASH
• Colangite esclerosante primátia
• Hepatites autoimunes Doença muito prevalente!
• Doenças metabólicas (Wilson, hemocromatose,
deficiência de alfa1-antitripsina) É quando há gordura no fígado. Para evidenciar é
• Criptogênica necessário imagem ou histologia. É importante
certificar a ausência de fatores para acúmulo
Quadro clínico secundário de gordura (álcool, medicamentos
• Maioria assintomático – não sente NADA! esteatogênicos, etc), o paciente não pode ter esses
fatores para ser NASH.
Exame físico É importante ressaltar que em DHGNA as
• Abdome globoso, batráqueo, ascitico transaminases estão normais. Se alteradas: esteato
• Circulação colateral periumbilical hepatite
• Rarefação de pelos
• Ginecomastia Epidemia mundial: relação com obesidade, resistência
• Eritema palmar insulínica
• Telangiectasias
• Contratura de Dupuytren: fáscia palmar espessada Evolução: esteato-hepatite (NASH), cirrose ou
e o dedo fica contraído carcinoma hepatocelular
• Baqueteamento digital
NASH: fígado gorduroso e alterações de enzimas
hepáticas. Reversível. Pode progredir para cirrose.
Pode “pular” a etapa da cirrose e levar diretamente a
carcinoma hepatocelular.
- Afro-americanos
- Homens asiáticos > 40 anos
- Mulheres asiáticas > 50 anos
- HCV F3 (mesmo se RVS)*: guidelines divergem sobre
isso, porque F3 ainda não é cirrose

População de risco:
• USG + AFP (alfafetoproteína) de 6 em 6 meses
Interpretação:
- AFP e USG negativos: repetir USG com ou sem AFP
em 6 meses
- USG com lesão pequena (<1cm) e AFP normal: repetir
Quadro clínico e exame físico: USG com ou sem AFP em 3 a 6 meses
• Assintomático - USG com lesão >1cm ou AFP aumentada: exame de
• Fadiga, desconforto em hipocôndrio direito, imagem detalhado – tomografia multifásica ou
astenia, dispepsia ressonância de abdome
• Obeso ou não
Diagnóstico: clínico
• Hepatomegalia
• Inespecífico
• Estigmas de doença hepática avançada
• Assintomatico, dor abdominal, perda de peso,
Diagnóstico: fraqueza, aumento do volume abdominal, icterícia
e náuseas
• Exame de imagem – USG: esteatose
• Transaminases
Exame físico
- Normais: DHGNA
- Elevadas: ALT > AST (TGP > TGO) – NASH • Inespecífico
• Normal ou hepatomegalia, achados de cirrose
• Padrão-ouro: biópsia hepática – exceção
Diagnóstico – alfa-feto proteína:
Tratamento:
• Marcador mais utilizado
• Perda de peso
• Nem todo CHC secreta AFP – normal em até 40%
• Atividade física aeróbica: mínimo 150 min/semana
dos CHC: pedir USG também!
• Controle obesidade, DM, dislipidemia
• Sensibilidade de 60%
• Metformina: melhora a resistência à insulina, os
níveis de enzimas hepáticas (NASH) e ajuda na • Especificidade 80%
perda de peso
Exames de imagem
• Cessar consumo de álcool
Tomografia:
• Drogas específicas
• Nódulo hepático: com contraste tem acentuado
- Vitamina E 800 UI/dia – antioxidante (protege da
realce arterial (bem vascularizado)
fibrose). Só usa em NASH
- Probióticos? • Fase de equilíbrio: “limpa” (wash out) rápido o
contraste, ficando em formato de halo –
- Ácido ursodesoxicólico
pseudocápsula fibrosa
❖ Carcinoma hepatocelular (CHC)
Tratamento:
Também chamado de hepatocarcinoma (HCC).
Neoplasia primária mais comum do fígado, mas
sabemos que o fígado é mais acometido por
metástases do que câncer primário.

Causas:
• Infecções crônicas
- Hepatite B: 54% dos casos
- Hepatite C: 31% dos casos
• Etilismo
• Obesidade/NASH
• Hemocromatose hereditária
• Cirrose biliar primária
• Doença de Wilson
• Deficiência de alfa-1-antitripsina Se eu tenho um paciente com hepato carcinoma→ vou
tratar!
Rastreamento:
Grupos populacionais com risco aumentado de CHC: Paciente cirrótico → tratamento ideal é o transplante!
• Cirróticos CHILD A e B – todos. CHILD C só se na Para inclui-lo na fila de transplante são necessários os
fila de transplante hepático (boa sobrevida) critérios de Milão:
• HBV (HbsAg positivo) + 1 dos seguintes: • 1 lesao < 5 cm
- Hepatite ativa: aumento da ALT (TGP) e/ou carga viral • 3 lesoes, todas com menos de 3 cm
aumentada • Child ABC / AFP < 1000 ng/ml
- História familiar de CHC
• Ausência de invasão vascular macroscópica e nem
metástase

Não indicado para transplante:

• Fatores comórbidos
• 4 lesões
• Invasão vascular macroscópica
• Linfonodos + ou metástase