Mateus Castro
MED 2021
CLÍNICA MÉDICA I
SÍNDROME ICTÉRICA II – Doença Das Vias
Biliares
SÍNDROMES COLESTÁTICAS
Colestase: obstrução do trato biliar (aumento de BD +
elevação de FA / GGT).
Sempre que for identificado um paciente com
colestase, o 1° exame a ser pedido é USG
ABDOME – o propósito é localizar
grosseiramente a obstrução.
Cálculos Biliares
TIPO PARA GUARDAR
Amarelo - Mais comum (80%).
- Colesterol (radiotransparente – não é
visivel no RX comum).
- Risco: sexo feminino, obesidade,
doença ieal (crohn, ressecção).
Preto - Composição: bilirrubinato de cálcio
(pode aparecer na radiografia).
- Risco: hemólise, cirrose, doença ileal.
Castanho - Origem: via biliar.
- Risco: colonização bacteriana por
obstrução (cisto, tumor) ou parasita
(Clonorchis sinensis).
DOENÇAS CALCULOSAS BILIARES
COLELITÍASE
- Presença de cálculos na vesícula biliar.
Quadro Clínico
- 80% dos pacientes são assintomáticas.
- Dor localizada em HD, com duração < 6 hrs
(geralmente desencadeada após libação alimentar
gordurosa).
Diagnóstico
1° exame: USG abdominal.
No USG, o cálculo é visto como uma imagem
hiperecogênica (branca) + sombra acústica posterior.
Tratamento
Sintomáticos: colecistectomia laparoscópica.
SEMANA 2
Quando Operar Paciente Assintomático?
1 – Vesícula em porcelana: risco de CA.
2 – Associação com pólipo: risco de CA.
3 – Cálculo > 2,5 – 3 cm: risco de CA ao longo prazo.
4 – Anemia hemolítica: risco constante e
permanente de formação de cálculos. É uma
prevenção da formação calculosa de forma mais
grave.
COLECISTITE AGUDA
- Inflamação por obstrução duradoura da vesícula.
Quadro Clínico
- Dor em HD, com duração > 6hrs.
- Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração na
palpação profunda do HD.
- Não tem icterícia.
- Febre + Leucocitose + Aumento de PCR.
Diagnóstico
- USG abdome (primeiro a ser realizado).
- Outros exames: cintilografia biliar, colangioRM, TC.
Tratamento
1 – Antibioticoterapia (E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Enterococo).
2 – Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h).
3 – Caso grave (paciente sem condições cirúrgicas):
colecistostomia percutânea – diminui a pressão dentro
da vesícula, melhorando o quadro do paciente
enquanto aguarda condições clínicas de cirurgia.
Complicações
- Empiema: presença de conteúdo purulento na
vesícula biliar.
- Gangrena, podendo evoluir para perfuração (livre,
fístula).
- Íleo biliar: presença de um cálculo impactado na
porção final do íleo por meio de uma fístula. Com essa
complicação, pode ocorrer obstrução intestinal.
- Colecistite enfisematosa (homem diabético):
presença de Clostridium na vesícula biliar – evolui com
ar no interior e na parede (patognomônico) da
vesícula.
Mateus Castro
MED 2021 SEMANA 2

COLEDOCOLITÍASE Diagnóstico

Presença de cálculo no colédoco. Pode ser primária - USG, colangioRM, CPRE: detecta etiologia ou apenas
(formado no próprio colédoco) ou secundária (o a dilatação biliar.
cálculo foi formado na vesícula e migrou para o
Tratamento
colédoco – forma mais comum).
Antibiótico + drenagem biliar.
Quadro Clínico
Obstrução baixa: CPRE.
1 – Icterícia colestática flutuante.
Obstrução alta: drenagem transhepática
2 – Vesícula não é palpável. percutânea.

Diagnóstico TUMOR PERIAMPULAR

Inicio da investigação: USG abdome. 1 – CA cabeça de pâncreas.

2 – CA ampola de Vater.
Melhores: Colangioressonância, USG endoscópico e
3 – Colangiocarcinoma.
CPRE (pode ser tratamento).
4 – Duodeno.
CPRE pode complicar com sangramento,
- Esses CAs têm como característica ter uma
pancreatite.
icterícia colestática + vesícula palpável indolor.
Probabilidade de Método
CA Cabeça - Marcador tumoral: CA 19.9.
Coledocolitíase Diagnóstico
de Pâncreas - Principal tipo histológico: AdenoCA
ALTA CPRE.
ductal.
- USG com cálculo no colédoco.
CA Ampola - Pode ter Necrose esporádica: alívio
- Colangite aguda (icterícia +
de Vater da icterícia + melena.
febre).
- Bilirrubina total > 4 + colédoco
dilatado. Quadro Clínico
MODERADA Colangio RM ou
- Idade > 55 anos. USG endosc. Icterícia colestática progressiva + vesícula de
- Colédoco dilatado. courvoisier (vesícula palpável e indolor) +
- Bioquímica hepática alterada. emagrecimento.
BAIXA Não investiga via
- Nenhum preditor. biliar. Diagnóstico
SOS: a pesquisa de coledocolitíase deve ser feita no 1° exame: USG abdome.
pré-op de colelitíase sintomática.
Padrão-ouro: TC abdome.
Tratamento
Tratamento
Idealmente: CPRE.
Curativo (raro – diagnóstico tardio): cirurgia de
COLANGITE AGUDA Whipple (duodenopancreatectomia).
Conceito: obstrução duradoura da via biliar + infecção. TUMOR DE KLATSKIN – COLANGIOCARCINOMA
Quadro Clínico PERIHILAR

Não-grave: TRÍADE DE CHARCOT → febre + icterícia + - Colangiocarcinoma mais comum.

dor abdominal. Quadro Clínico
Grave: PÊNTADE DE REYNOLDS → tríade + hipotensão Icterícia colestática progressiva + emagrecimento.
+ redução do sensório.
Mateus Castro
MED 2021 SEMANA 2

A vesícula e as vias biliares ficam secas, não Classificação de Csendes

tendo aumento de volume pois o tumor fica
Tipo I: apenas obstrução.
geralmente no ponto de formação do ducto
hepático comum. A clínica é parecida com os Tipo II, III e IV: obstrução e fístula (< 1/3, 1/3 a 2/3,
tumores periampulares, mas como a bili não completa).
desce para a vesícula, ela não fica palpável.
DOENÇA AUTOIMUNE DA VIA BILIAR
USG: vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-
hepática. Icterícia colestática + prurido / Cirrose (sal biliar)

Confirmação diagnóstica: ColangioRM e/ou TC. Colangite Biliar Primária Colangite Esclerosante
(CBP) Primária (CEP)
Classificação de Bismuth - Lesão dos ductos do - Lesão das grandes vias
espaço porta. biliares.
Tipo I - Hepático Comum - Mulher. - Homem.
Tipo II - Junção dos hepáticos. - Associações Possíveis: - Associação principal:
Tipo III IIIa: hepático direito. AR, Sjögren, Hashimoto Retocolite Ulcerativa.
IIIb: hepático esquerdo. - Antimitocôndria. - p-ANCA.
Tipo IV - Ambos os hepáticos.

Tratamento
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
Retardar evolução: ác. Ursodesoxicólico (CBP x CEP).
1 – Esteatose alcoólica: pode ocorrer em apenas uma
libação alcoólica. Caso avançado: transplante hepático.
2 – Hepatite alcoólica: libação no bebedor crônico.
Anotações:
3 – Cirrose hepática: uso crônico de bebida.

HEPATITE ALCOÓLICA

Bebedor crônico faz libação → Acetaldeido →

Agressão hepática.

Quadro Clínico

Hepatite: Febre, icterícia, dor, TGO > TGP,

transaminases até 400 U/L.

Leucocitose: reação leucemoide (leucocitose intensa).

Tratamento

Quadro grave (Maddrey > 32): corticoide por 28 dias.

Nos hepatopatas deve ser prescrito Prednisolona.

Alternativa: Pentoxifilina.

SÍNDROME DE MIRIZZI

Presença de cálculo impactado no ducto cístico,

obstruindo a vesícula e realizando efeito de massa
sobre o ducto hepático.

Importância de Prova

Complicação da colecistite: colestase – não é mais uma

colecistite pura e simples.

Tratamento: colecistectomia (aberta?).

Mateus Castro
MED 2021 SEMANA 2

GINECOLOGIA I Candidíase recorrente: 4 ou mais episódios no ano.

SÍNDROMES DE TRANSMISSÃO SEXUAL Esquema de tratamento: Fluconazol 150mg VO 1cp
dias 1, 4 e 7 e após 1cp por semana por 6 meses.
CORRIMENTO VAGINAL
Tricomoníase
BAIXO ALTO
- Vulvovaginite OU Junto com alterações Agente: Trichomonas vaginalis.
- Cervicite. sistêmicas = DIP.
Vulvovaginite: colo está normal. - O achado desse agente na vagina de uma
criança é achado de abuso sexual, pois se trata
VULVOVAGINITE de uma IST.
Vaginose Bacteriana Diagnóstico: corrimento amarelo esverdeado,
bolhoso, pH >5, colo em framboesa, protozoário
Agente: Gardnerella vaginalis.
móvel.
Diagnóstico: 3 de 4 critérios de Amsel.
Tratamento:
Critérios de Amsel
1 – Metronidazol 250mg – 2cp VO 12/12h por 7 dias.
1 – Corrimento branco-acinzentado, fino e
homogêneo e fétido. 2 – Convocar e tratar o parceiro: 2g VO dose única.
2 – pH vaginal > 4,5. - O tratamento da tricomoníase não pode ser
3 – Teste das aminas (whiff) positivo: piora tópico, precisa ser sistêmico.
o cheiro.
4 – Clue cells (célula alvo ou célula guia). VÍNCULO CEREBRAL
No MS o padrão-ouro para o diagnóstico de vaginose é
Vulvovaginite Corrimento Exame
Critério de Nugest (gram).
Vaginose Acinzentado e Clue Cells.
Tratamento: homogêneo.
1 – Metronidazol 250mg – 2cp VO 12/12h por 7 dias. Candidíase Branco, nata e Pseudo-hifas e
aderido. esporos.
- Na vaginose pode fazer o tratamento tópico, Tricomoníase Amarelo Protozoário
como alternativa. esverdeado e móvel.
- Explicar sobre efeito antabuse like. bolhoso.
- Pode fazer na gestante.
- Não precisa tratar parceiro sexual.
Diagnóstico Diferencial
- Somente na presença de Gardnerella no PCCU
não deve tratar. Somente se paciente tiver Vaginose Citolítica
clínica. Diagnóstico: leucorreia, prurido, pH < 4,5 –
sem patógenos à microscopia e aumento de
Candidíase
lactobacilos e citólise.
Agente: Candida Albicans.
Tratamento: Alcalinizar com bicarbonato
Diagnóstico: corrimento branco aderido, em nata de (banho de assento).
leite, pH < 4,5 e pseudo-hifas. Tem como principal
característica o prurido, ardor, hiperemia vulvar. - Simula candidíase.
Vaginite Atrófica
- Candida gosta de pH ácido. Diagnóstico: amarelado, prurido, pH >5, sem
Tratamento: patógenos à microscopia, aumento de
polimorfonucleares e de células basais e
1 – Miconazol creme 7 noites.
parabasais.
2 – Nistatina 14 noites.
3 – Fluconazol 150mg VO dose única (usado na
Tratamento: Estrogênio tópico.
candidíase recorrente).
- É comum em pacientes pós-menopausa.
Mateus Castro
MED 2021
CERVICITE
Agente: Gonococo e Clamídia (principais agentes).
Fatores de risco: transmissão sexual.
Diagnóstico: corrimento cervical purulento, colo
hiperemiado, friável, sinusorragia (sangramento pós
coito) e dispareunia.
Tratamento: Ceftriaxone 500mg IM + Azitromicina 1g
VO em dose única.
BARTOLINITE
Agente: Gonococo e Clamídia e outros.
Tratamento: drenagem (aumenta a recorrência),
marsupialização e barlinectomia.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Agente: Gonococo e Clamídia.
Diagnóstico
3 Critérios Maiores
DOR: hipogástrica + anexial + mobilização colo.
+ 1 Critério Menor
Febre, leucocitose, VHS/PCR aumentado, cervicite.
OU 1 Critério Elaborado
1 – Endometrite (na biópsia).
2 – Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco.
3 – DIP na laparoscopia.
Tratamento
Classificação de Monif:
1 – Estágio 1: DIP não complicada.
2 – Estágio 2: DIP com peritonite.
3 – Estágio 3: Oclusão trompa/abscesso.
4 – Estágio 4: Abscesso > 10cm ou roto.
O primeiro estágio do tratamento é diferenciar
se o tratamento será hospitalar ou
ambulatorial. O único que é ambulatorial é o
estágio 1, a partir do estágio 2 é hospitalar.
Ambulatorial Hospitalar
- Monif 1. - Monif > 1.
- Gestantes.
- Sem melhora após 72h.
Ao iniciar um tratamento ambulatorial, o retorno da
paciente deve ser em 48 – 72h para ver se tem melhora
do quadro – sem melhora, interna a paciente.
SEMANA 2
Esquema Ambulatorial
Ceftriaxone 500mg IM dose única +
Metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias +
Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias.
Esquema Hospitalar
Ceftriaxone 1g EV +
Metronidazol 400mg 12/12h EV +
Doxiciclina 100mg 12/12h VO 14 dias.
Opção: Clinda + Genta IV.
Complicações
1 – Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: aderência peri-
hepática (em cordas de violino).
DIP em Usuárias de DIU
1 – Não precisa remover (trata e observa).
2 – Mas se remover, usa ATB antes da remoção.
CORRIMENTO URETRAL
Uretrite = Cervicite
Principais agentes: Gonococo e Clamídia.
GRAM Disponível?
Diplococo Gram negativo intracelular
Positivo: trata gonococo e clamídia.
Negativo: trata clamídia.
ÚLCERAS GENITAIS
Investigação das úlceras genitais:
1 – Lesões múltiplas?
2 – Lesões dolorosas?
3 – Tem fistulização de linfonodos?
Múltiplas SIM: Herpes / Cancro / Donovanose
Dolorosas SIM: Herpes (base limpa) / Cancro
Mole (base sujo e purulento e fétido)
Fistulização SIM: Cancro (buraco único) e
Linfonodos Linfogranuloma (múltiplos buracos).
CANCRO MOLE
Agente: Haemophilus ducreyi.
Diagnóstico: múltiplas úlceras dolorosas, com fundo
sujo e adenopatia que fistuliza por 1 único orifício.
Mateus Castro
MED 2021
Tratamento:
1 – Azitromicina 1g dose única VO OU
2 – Ceftriaxone 500mg IM.
HESPES GENITAL
Agente: Herpes simplex.
Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e limpas.
Adenopatia dolorosa que não fistuliza.
Tratamento:
1 – Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 dias (na 1° infecção)
ou por 5 dias (casos de recorrência).
- Nos casos de muita recorrência (> 6x/ano)
deve fazer tratamento supressivo por 6 meses.
Gestante
- Mesmo tratamento, mas para evitar recidivas avaliar
aciclovir > 36 semanas.
- Lesão ativa no parto = cesárea.
SÍFILIS
Agente: Treponema pallidum.
Formas Clínicas
Primária Cancro duro: úlcera única, indolor
que some.
Secundária Condiloma plano e cutaneomucosa
não ulcerada.
Terciária Gomas, tabes dorsalis e aneurisma
aórtico.
Diagnóstico Laboratorial
1 – Teste treponêmico (teste rápido): positiva
primeiro.
2 – Teste não treponêmico (VDRL): demora 1 – 3 sem
para positivar.
RECOMENDAÇÃO MS: Solicitar os 2 testes para o
diagnóstico.
- Ideal iniciar com teste rápido.
- Pedir 3° teste se discordarem. E esse teste
deve ser treponêmico (FTA-Abs).
Gestante com 1 teste positivo deve iniciar o
tratamento e faz sorologia confirmatória, diferente da
1°.
Ex: se 1° foi VDRL o 2° deve ser treponêmico.
SEMANA 2
O padrão-ouro de diagnóstico de sífilis 1° é a pesquisa
em campo escuro.
Tratamento
Penicilina benzatina é a melhor droga.
Primária / Secundária / Latente Recente
1 dose de 2,4 milhões UI, IM.
Terciária / Latente Tardia / Indeterminada
3 doses de 2,4 milhões UI, IM – cada dose é
feita em 1 semana.
Controle de Cura
- VDRL mensal (gestante) e trimestral (gineco).
Tratamento Inadequado Na Gestação
1 – Tratamento incompleto ou com outra medicação
que não foi penicilina.
- A única droga que confere prevenção de
transmissão vertical de sífilis é a penicilina.
2 – Tratamento iniciado há < 30 dias do parto.
LINFOGRANULOMA
Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3.
Diagnóstico: pápula/úlcera indolor, adenopatia
dolorosa que fistuliza em “bico de regador” – vaza pus
por vários orifícios.
Tratamento:
1 – Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 – 21 dias.
C Ervicite
L Infogranuloma
A Denite fistuliza
M Últiplos orifícios
I Munofluorescência
Di Oxiciclina
A Zitromicina
DONOVANOSE
Agente: Klebsiella granulomatis.
Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica. Na
biópsia tem achado de corpúsculos de Donovan.
Tratamento:
1 – Azitromicina 1g VO 1x/semana 21 dias OU
2 – Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias.
Mateus Castro
MED 2021 SEMANA 2

RESUMO MINISTÉRIO DA SAÚDE – ÚLCERA SEM

LABORATÓRIO

ÚLCERA > 4 SEMANAS

SIM NÃO
Tratar: sífilis, cancro TEM VESÍCULAS?
mole, linfogranuloma e
donovanose. SIM: Tratar herpes.
NÃO: Tratar sífilis e
cancro mole.

VIOLÊNCIA SEXUAL

Contracepção

1 – Levonorgestrel 1,5 mg VO dose única.

Profilaxia ISTs

Virais HIV: Tenofovir + Lamivudina +

Dolutegravir. Pode ser feita até 72h.
HBV: Vacina + Imunoglobulina.
Não - Azitromicina 1g VO dose única
Virais - Penicilina Benzatina 2,4M UI IM
- Ceftriaxone 500mg IM
- Metronidazol 2g VO.
O profissional deve comunicar a polícia.

Anotações: