Pâncreas

Anatomia

• Órgão retroperitoneal: dor irradia para dorso

• Cabeça do pâncreas repousa no duodeno: compartilha vascularização ->

tronco celíaco (A. Mesentérica superior)

• Colédoco (vesícula biliar) passa pela cabeça do pâncreas para chegar ao

duodeno; compartilham a mesma papila para secretar no duodeno

Fisiologia

• Funções pancreáticas

- Endócrina: células das ilhotas de langerhans

A. Células BETA: insulina

B. Células ALFA: glucagon

C. Células DELTA: somatostatina -> inibe secreção pancreática

A. ** Fístula pancreática: dieta zero + NPT + OCTROTIDE

B. ** Tumor endócrino funcionante mais comum: insulinoma -> benigno em

90% dos casos -> cirurgia: enucleação

- Exócrinas: liberação do “suco" pancreático

A. Estímulo:

1. Duodeno: acidez + alimentos

a) Liberação duodenal: secretina + colecistocinina

b) Liberação pancreática: bicarbonato + pró enzimas -> proteção e

digestão duodenal

* pró-enzimas: quando dentro do pâncreas estão inativadas, pois estimulam a

digestão, caso se ativem ainda no pâncreas causam a autodigestão do mesmo
-> pancreatite aguda
 Pancreatite aguda

Etiologia

• Litíase biliar: + comum no Brasil

• Álcool

Clínica

• Dor contínua “em barra”: epimesogástrica irradiando para dorso

• Náusea e vômitos

• Icterícia leve

• Sinais semiológicos:

- Sinal de Cullen: periumbilical

NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS

- Sinal de Grey turner: ancos

CAUSA: HEMORRAGIA RETROPERITONEAL

Raros, indicam maior gravidade

- Sinal de fox: base do pênis

- Retinopatia Purstcher - Like

Diagnóstico

• 2 ou 3 dos seguintes:

- Dor abdominal fortemente sugestiva “em barra”

- Aumento de enzimas >= 3X o normal -> não são especí cas e não indicam
gravidade

A. Amilase: volta ao normal + rápido

B. Lipase: é a + especí ca

- Exames de imagem característicos:

A. Primeiro: USG -> pedra na vesícula -> causa + comum de pancreatite

B. Principal: TC COM contraste em 48-72h -> Dx e classi cação (necrosante

- demora mais para aparecer)

1. Imediata se: grave ou piorando ou dúvida

C. Suspeita de microlitíase: USG endoscópica

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 Classi cação

• Leve: + comum

- Sem falência orgânica

- Sem complicações locais ou sistêmicas

• Moderada:
- Falência orgânica transitória - 48h

- E/ou complicações locais ou sistêmicas

• Grave:
- Falência orgânica persistente

Classi cação TC

Como achar o pâncreas na TC?

1. Procurar rins (dois feijões)

2. A cobra que esta na frente é o pâncreas

• Edematosa: + comum -> 80%

- Captação homogênea do contraste

• Necrosante: + grave

- Captação heterogênea do contraste

Área mais cinza: não

captou contraste -
tecido morto

Quando a necrose
complica com infecção
ocorre a formação de gás
dentro do pâncreas
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Prognóstico

• Preditores clínicos (mau prognóstico):

- Idade

- Etiologia alcoólica

- Internação em < 24h (do único da dor) -> normalmente a procura começa
depois das 24h

- Obesidade

- Peritonite: in amação + intensa

• Escores:

• Ranson >= 3

- Nao fazem parte do RANSON

A. TGP

B. Amilase e lipase

C. bilirrubinas

• Balthazar (TC) >=6

• Apache - II >= 8

• PCR elevada

Tratamento

• Medidas iniciais:

- Internação

- Dieta zero por período curto

A. Reiniciando dieta

1. VO: dentro de 24-72h

2. Cateter NG/NJ: se não tolerou VO

3. NPT: se não tolerou VO/cateter

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 - Hidratação e controle eletrolítico: MAIS IMPORTANTES

- Analgesia: pode fazer uso de opioide

Tratamento da litíase

• Pancreatite biliar leve

- Na maioria das vezes a pedra nao se encontra mais na vesícula
- Evitar novas pedras
A. Avaliar risco cirúrgico:

1. Bom: colecistectomia por vídeo antes da alta

2. Ruim: CPRE + papilotomia antes da alta

• Pancreatite biliar + colangite ou obstrução distal ou grave

- CPRE + papilotomia + colecistectomia (após 4-6 semanas)

Complicações locais

• Edematosa

- Precoce (<= semanas): coleção uida aguda peripancreática

- Tardia (> 4 semanas): pseudo cisto-> formada por debri in amatório

• Necrosante

- Precoce (<= 4 semanas): coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreática

- Tardia (> 4 semanas): coleção necrótica organizada (WON)

• Tratamento:

- Indicação de antibiótico: Carbapenêmico

A. Necrose infectada: gás dentro da necrose

1. Suspeita, mas não tem gás: Dx invasivo com punção + cultura

- Indicações de necrosectomia
A. Necrose sintomática: s/ melhora e/ou piora clínica -> febre baixa,
anorexia, SIRS

B. Necrose infectada
C. Como?

1. Endoscópica: melhor para encapsulada

2. Percutânea via TC: ponte para cirurgia ou terapêutica única

3. Cirúrgica: padrão-ouro ou as anteriores não resolveram -> após 3-4

semanas após início do quadro

- Pseudocisto

A. Intervir se:

1. Compressão de estruturas

2. Rotura (ascite)

3. Hemorragia por pseudoaneurisma

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 Pancreatite crônica
Anatomopatologia

• Calci cação: do parênquima

Etiologia

• Álcool

Clínica

• Tríade clássica:

- Calci cação pancreática

- Esteatorreia

- Diabetes: se realmente for pela pancreatite -> pâncreas quase morrendo

• Outros achados

- Dor abdominal “em barra”

- Emagrecimento: dor ao comer

Diagnóstico

• Laboratório:

- Elastase fecal < 200

• Exames de imagem:

- Primeiro: US - eda: melhor para fase inicial

- Melhor: TC

- CPRE: C.I. a TC ou RN

A. Obrigatório se: cirurgia

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- Rx: se não houver outra opção

Tratamento clínico

• Cessar etilismo/tabagismo (CA)

• Refeições pequenas, pobres em gordura

• Analgesia escalonada

- AINE -> amitriptilina -> opioide

• Enzimas pancreáticas + IBP

• Insulina

Tratamento cirúrgico

• Indicação: dor clinicamente intratável -> CPRE: avaliar ducto pancreático

principal -> dilatação

• Quais cirurgias
- Doença de grande ducto

A. CPRE: dilatação do ducto principal > 7mm

1. Pancreatojejunostomia látego-lateral em y de Roux

- Doença de pequeno ducto

A. Depende da localização da calci cação
1. Cabeça: Whipple modi cada

2. Corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal - CHILD

Complicações

• Trombose da veia esplênico

- Hipertensão portal segmentar

- Clínica: varizes APENAS em fundo gástrico + esplenomegalia

Câncer de pâncreas
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 Anatomopatologia

• Adenocarcinoma ductal: 80%-90%

• Cabeça: 70%

Epidemiologia

• Idoso

• Negro

Fator de risco

• Tabagismo

Clínica

• Icterícia colestático verdínica

• Sinal de Courvoisier - Terrier: vesícula indolor e palpável

• Perda ponderal

• Dor abdominal

• Linfonodo supraclavicular E

Marcador tumoral

• CA 19-9

Imagem

• Primeiro: US-EDA

• TC de abdome: Dx e estadiamento

Biópsia

• Percutânea

• Transduodenal

Tratamento

• Curativo: 20% dos casos (T3/N/M0)

- Cirurgias:

A. Tumor em cabeça: Whipple

B. Tumor em corpo/cauda: CHILD
- Linfadenectomia

A. Estendida: não parece melhorar sobrevida

- Qt. Neoadjuvante e adjuvante

A. SIM

• Paliativo: 80% dos casos (T4/N/M1)

- Sem condição cirúrgica: stents em colédoco e/ou duodeno

- Com condição cirúrgica:

A. Coledocojejunostomia: reduz icterícia

B. E/ou gastrojejunostomia: reduz obstrução duodenal

- qt. Adjuvante: SIM