Fisiologia pâncreas

Beta  Insulina
Alfa  Glucagon
Delta  Somatostatina

Liberação suco pancreático

- acidez + alimentos, que liberam...

- secretina + colecistocinina, que estimulam liberação pancreática de...

- Bicarbonato + pró-enzimas

Cx pancreática  quanto menos, melhor

Pancreatite aguda
ETIOLOGIA
Litíase biliar
Alcool

CLINICA
Dor abd continua em faixa
Nausea e vomitos
Icterícia leve
Sinais semiológicos
- Cullen  Periumbilical
- Grey-Turner  Flancos

DX
2 ou 3 dos seguintes:
- Dor abd sugestiva
- Amilase e/ou Lipase >3x LSN (Lipase é mais específica [lipe, eu]
- Exame de Imagem característico

Grau de elevação das enzimas não indicam gravidade nem prognóstico

EXAMES DE IMAGEM
1) 1º US
2) Exame principal: TC com contraste – em 48 – 72h | se grave, imediato.
3) Se suspeita de microlitíase: US endoscópico

CLASSIFICAÇÃO À TC
Acha os rins; Pâncreas = “cobrinha”

Edematosa = captação homogênea

Necrosante = captação heterogênea

PROGNÓSTICO
Preditores de gravidade:
Idade
Obesidade
Peritonite
PCR > ou igual 150

ESCORES
1) Ranson

Não fazem parte do Ranson:

ALT (TGP)
Amilase e Lipase
Bilirrubinas

2) Balthazar

A) Normal
B) Aumento focal ou difuso do pâncreas
C) Inflamação peripancreática
D) Coleção fluida única
E) Duas ou mais coleções, ou gás em coleção
3) Apache II
>= a 8  pior prognóstico

4) Atlanta
Leve (80 – 90% dos casos):
Sem falência orgânica NEM compliações

Moderada:
Falência orgânica (<48h) e/ou complicações

Grave:
Falência orgânica (>48h)

 Falencia organica = choque / insuficiencia resp / IRA / sangramento gastrointestinal

5) Crítico – Petrov
Necrose infectaca

6) BISAP
BUN
Impaired mental status
SIRS
Age > 60
Pleural effusion

TRATAMENTO
- Medidas iniciais:
Internação
Dieta 0 por curto período
Hidratação
Analgesia

- Reiniciando dieta:
VO: Leve, s/ dor, dentro de 24 – 72h
SNE: se não tolera VO

Pancreatite biliar
Videocoli antes da alta

Pancreatite biliar + colangite ou obstrução:

CPRE + papilotomia imediato. Videocoli depois
COMPLICAÇÕES LOCAIS
- Edematosa
Até 4 semanas  coleção fluida peripancreática
> 4 semanas  Pseudocisto

- Necrosante
Até 4 semanas  coleção necrótica aguda
> 4 semanas  coleção necrótica organizada (WON)

Pancreatite crônica
Calcificação

Álcool, tabaco, genetica, hiperlipidemia

Calcificação pancreática
Esteatorreia  Tríade
DM

Dor abd
Emagrecimento (por “medo de comer”)

DX
Elastase fecal < 200 (reflete a funçao pancreatica)
US – inicial
TC
CPRE – p. ouro | “colar de contas” ou “cadeia de lagos”

TTO CLINICO
Cessar etilismo e tabagismo
Refeições pequenas, menos lipídeos
Analgesia
Enzimas pancreáticas

TTO CX
Indicação: dor intratável
 Fazer CPRE antes

Ao US endoscopico:
Critérios maiores - focos hiperecogênicos com sombra acústica; cálculo no ducto
pancreático principal; lobularidade com favos de mel

Doença de grande ducto (dilatado >= 7mm)

Pancreato jejunostomia latero-lateral em Y de roux
Trombose de veia esplênica  esplenomegalia
Esplenectomia

Teste de Sudam: > 7g/dia de gordura fecal  esteatorreia (+)

Ca de pâncreas
Idoso, negro
Tabagismo

Tumor periampular + comum

Adenoca (80 – 90%)

Cabeça (70%)

CLÍNICA
Icterícia colestática verdínica
Sinal de Courvoisier – Vesícula distendida palpável, indolor
Perda ponderal
Dor abd
Linfonodo supraclavicular E

Marcador tumoral: CA 19-9 - P9NCRE9S

Imagem:
US
TC/ColangioRM

Biópsia:
Só se faz se paciente paliativo

TTO
Paliativo (80%)
T4 / Nx / M1
> 180° do tronco celíaco e/ou arteria mesentérica superior

Sem condições de cx:

Stent em colédoco e/ou duodeno

Curativo (20%)
1) Tumor em cabeça:
Cx de Whipple (duodenopancreactomia)

2) Tumor em corpo/calda:
Child

Linfadenectomia e QTX adjuvante

Biópsia pré-operatória NÃO é pré-requisito para cx

Neoplasias císticas pancreáticas

Algumas etiologias e prevalências:

Cistos não neoplásicos (pseudocisto, retenção, infeccioso, duplicação, congênito ...) -

30 - 40%;

Neoplasia cística serosa (cistoadenoma seroso) - 20%;

IPMN (neoplasia intraductal papilífera mucinosa) - 20%;

Neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma mucinoso) - 10%;

Tumor de Frantz (neoplasia sólida pseudopapilífera) - 3%.

SErosa
SEnhoras(>60a)
Microcistos (favo de mel)
SEm elevar marcadores
SEcatriz (fibrose) SEntral

Mucinosa
Cisto solitário, paredes finas bem definidas, septações finas, calcificação circundante
CEA elevado
Risco para malignização

INPM
Adenoma  Carcinoma (evolução em 5-6 anos)
Papila em olho de peixe
Cx em:
- icterícia + lesão na cabeça
- dilatação ducto pancreático > 10mm
- nódulos murais > 5mm

Frantz
Mulheres jovens (gostosa)
CAUDA do pâncreas (bunda)
Potencial maligno
Sólido-cístico
Tto: pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia (vacinar antes)

Gás na necrose pancreática = cx (indica infecção da necrose)

Neoplasia pseudopapilar ou Tumor de Frantz

Risco de malignização, indica cirurgia
Mulheres jovens (gostosa)

Neoplasia cística + comunicação com o ducto principal (wirsung)  ressecção

Ressecção de tumores peri-hilares  Derivação biliodigestiva em Y de Roux

HIPOCALCEMIA na Pancreatite Aguda:

Ocorre pela saponificação da gordura, ac graxos + calcio
Chvostek = contração facial
Trosseau = espasmo carpal

Hemorragia retroperitoneal  Pancreatite aguda

Pâncreas Divisum  fusão sistema ducto dorsal e ventral, 1º tri gestação

Necrose infectada  cx

Quando nódulo “inocente”  enucleação

Pseudocisto pode ser assintomático ou sintomático (dor abd, náusea...)

WON = Walled-off necrosis – necrose murada, encapsulada

- Complicação + comum da pancreatite necrosante

Derivação pseudocisto-gástrica via endoscop com pigtail  intervenção menos invasiv

Triade de Whipple:
Sintomas de hipoglicemia
Glicemia < 50
Melhora do quadro após glicose

ICTERÍCIA  pensar em colangite

Insuficiencia endócrina se trata com reposição exógena (p. ex., DM)

Pseudocisto:
Sintomático  drenagem endoscópica
Infectado  Drenagem percutânea

Triade de Whipple:
- Sintomas de hipoglicemia
- Glicose < 50
- Melhora com glicose

 Triade de Whipple – Insulinoma

Aines (Indometacina) diminui a chance de Pancreatite aguda pós CPRE

Favos de mel, escara (fibrose) central  Neoplasia cística SEROSA do pancreas

Ducto pancreático dilatado, refratario a tto clinico – Cx de Puestow

Tumor mais comum do pancreas – adenocarcinoma ductal

Dilatação da via biliar sem calculo  Colangiocarcinoma

Classificação de Bismuth:
Gastrinoma – Duodeno
Secreção de Gastrina – Múltiplas ulceras

Risco aumentado para câncer:

Pólipos grandes (> 1 cm);

Colangite Esclerosante Primária (CEP) - Fator de risco prévio para câncer.

Pólipos sésseis (incluindo espessamento parietal focal - > 4 mm) - Se visualiza a USG a
parede da vesícula está espessada em mais de 4 mm.

Idade > 50 anos;

Litíase associada (associação incerta) - Geralmente o paciente que tem litíase

associada vai para colecistectomia.

Doença de Caroli:
Arvore biliar intra-hepática dilatada
INSULINOMA
O mais óbvio e único que NÃO É SENSÍVEL ao OctreoScan

Lesão tipo A de Strasberg – Fistula/vazamento do ducto cístico

Tto: CPRE + Papilotomia

Nódulo/TNE pancreático < 2cm  Enucleação

Quando operar paciente com cistos pancreáticos:
Icterícia + lesão na cabeça do pancreas
Dilatação do ducto principal > 10mm
Nodulos intramurais com realce > 5mm

Critérios de irressecabilidade de tumor de pâncreas:

Metastase à distância
Envolvimento arterial > 180°
Acometimento do primeiro ramo jejunal da AMS

Laceração esplênica > 3cm  Grau III