TUMORES

GASTROINTESTINAIS, DO
FÍGADO, VIAS BILIARES,
PÂNCREAS E PULMÃO
Maria José Temido
Versão Agosto 2021 mariajosetemido@gmail.com
Neoplasias do Fígado e Via Biliar
Relevância B Medicina
Cecil Essentials of Medicine

Maria José Temido

mariajosetemido@gmail.com
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Fisiopatologia exata mal compreendida

Maioria desenvolve-se no contexto de Cirrose

Lesão crónica do hepatócito

Regeneração contínua, Stress Desenvolvem-se nódulos com displasia de baixo grau

inflamatório, Desenvolvimento e que mais tarde evoluem para displasia de alto grau,
diferenciação celular aberrantes evoluindo posteriormente para CHC.

Protótipo de carcinoma associado a INFLAMAÇÃO

Maria José Temido 3

Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Fatores de Risco:
• Idade – pico aos 65-70 ANOS
• Sexo masculino
• Álcool
• Tabaco
• Aflatoxina B1 - Aspergillus presente em grãos armazenados em locais quentes e húmidos produz carcinogénio que
induz mutações no TP53

• Hemocromatose
CHC é MENOS COMUM em indivíduos com cirrose associada a alfa-1-
antitripsina, hepatite autoimune, doença de Wilson e alterações colestáticas
Maria José Temido 4
Carcinoma Hepatocelular (CHC)

Fatores de Risco:
• HBV – integra o genoma do hospedeiro → ativa oncogene e causa disrupção de
genes supressores tumorais. CHC pode surgir SEM CIRROSE

• HCV – CHC surge principalmente se CIRROSE ou fibrose avançada

• Esteatose hepática e esteatohepatite não alcoólica -
CHC pode surgir SEM CIRROSE

Maria José Temido 5

Caso Clínico
Homem de 58 anos vem a consulta de Hepatologia para seguimento de cirrose, resultado de infeção por VHC. Refere
queixas de dor no hipocôndrio direito e perda ponderal de cerca de 7kg nos úlCmos 3 meses. Sem outras queixas.
Antecedentes de diabetes mellitus Cpo 2 e hipertensão arterial. Sem hábitos tabágicos ou alcoólicos. Sem antecedentes
familiares relevantes. Ao exame objeCvo, o doente tem estado geral razoável, pesa 59kg, tem pele e mucosas ligeiramente
descoradas, hidratadas, com escleróCcas ictéricas e telangiectasias faciais. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC,
frequência cardíaca 73/min, regular, frequência respiratória 14/min e pressão arterial 137/88mmHg. A auscultação
cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é globoso com circulação venosa
colateral visível; à palpação está mole, depressível e indolor, com esplenomegália palpável. Sem edemas periféricos.
Traz estudo analíCco que mostra Hemoglobina 11,1g/dL, Leucócitos 3,6x10^9/L, Plaquetas 95x10^9/L, TP 11,4seg e aPTT
32,5seg, Bilirrubina total 3,2mg/dL, TGO 55, TGP 48, Fosfatase alcalina 103 e GGT 232; Alfa-fetoproteína 675ng/mL
(N<10ng/mL).
Qual o diagnósCco mais provável?
• Abcesso hepáEco
• Adenoma hepáEco
• Carcinoma hepatocelular
• Hiperplasia nodular focal
• Colangiocarcinoma intrahepáEco Maria José Temido
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
CHC apresenta-se frequentemente mascarado por doença hepática
subjacente, podendo também apresentar-se por: Se diagnósEco por SINTOMAS,
• Descompensação hepática ou dor no quadrante superior direito carcinoma encontrar-se-à em
• Descoberta incidental ESTADIO AVANÇADO.

VIGILÂNCIA de doentes com Cirrose, permite o diagnóstico de lesões iniciais

Todos os doentes com Cirrose, devem fazer rastreio de CHC

Ecografia abdominal 6 em 6 meses (± α-fetoproteína)

Fazer de 3-4meses se for detetado nódulo com <1cm.

Maria José Temido 7

Carcinoma Hepatocelular (CHC)
É uma das raras neoplasias em que é possível

Diagnóstico SEM confirmação histológica

Critérios NÃO HISTOLÓGICOS

Especialmente se com:

Cirrose + TC com contraste/RM Aparência

característica de nódulo >1cm
↑ α-fetoproteína
(>400ng/mL)

HIPERDENSIDADE em fase arterial e

HIPODENSIDADE em fase portal ou tardia (vascularizado pela artéria hepá;ca) ≠ parênquima
• ≥2cm - elevado grau de confiança no DG;
• 1-2cm – pode ser necessária a confirmação por 2 modalidades imagiológicas.

RMN: Variável em T1 e hiperintensa em T2, com captação de gadolíneo na fase arterial pela sua
hipervascularização e hipointensa nas fases tardias pelo washout do contraste
Maria José Temido 8
Caso Clínico
Um homem de 52 anos, caucasiano, vem a consulta de vigilância de cirrose hepá=ca alcoólica. Sem queixas
de relevo. É fumador (carga tabágica 45UMA) e encontra-se em abs=nência alcoólica há cerca de 6 meses.
Tem hipertensão arterial controlada com ramipril. Os sinais vitais são temperatura 36,7ºC, frequência
cardíaca 75/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 125/66mmHg. O exame Xsico mostra
escleras ictéricas e várias telangiectasias no dorso. A auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro
dos parâmetros de normalidade. O abdómen é globoso, tem RHA de =mbre e frequência normais, está mole
e depressível e o Xgado encontra-se duro e nodular, sem hepatomegália, com =mpanismo adequado. Sem
edemas periféricos. Traz o resultado da ecografia abdominal de rastreio que havia realizado que mostra uma
lesão solitária, sólida no lobo direito do Xgado.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
• TC com contraste
• Medição de CEA
• PET
• Colonoscopia
• Endoscopia digesVva alta Maria José Temido
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Critérios NÃO HISTOLÓGICOS

Cirrose + TC com contraste/RM Aparência

caracterísFca de nódulo >1cm

Biópsia também se Nódulo sem Hallmarks de CHC

CHECK à frente: Critérios imagiológicos isolados não permitem o DG de
Colangiocarcinoma intrahepático em doentes cirróticos

CHC com Cirrose → hipervascularizado ± trombocitopenia → maior risco hemorrágico

MAS se SEM CIRROSE → CONFIRMAÇÃO histológica com

BIÓPSIA ecoguiada
Riscos da biópsia – hemorragia e sementeira tumoral – são baixos
Maria José Temido 10
Carcinoma Hepatocelular (CHC)
Estadiamento envolve avaliação de:
• Extensão tumoral – TC toraco-abdomino-pélvica ou RM
• CinDgrafia óssea: se sintomas
• Não há beneIcio clínico demonstrado em realizar PET para estadiamento
• Função hepáVca e Pressão portal
• Performance status
• Nível de AFP Não há consenso sobre o melhor sistema de
estadiamento → +++ Barcelona Clinic

Associação entre doença hepáSca crónica e CHC é a base de

TODAS as estratégias prevenSvas
Maria José Temido 11
Colangiocarcinoma
Mais comum no , Opicamente 50-70A

Classificado de acordo com a sua localização anatómica:

• Intrahepático
• Segunda neoplasia primária do fígado mais frequente, incidência a ↑!
• Massa hepática
• Perihilar
• Na bifurcação do ducto biliar extrahepático – tumor de Klatskin
• Distal
Manifesta-se por icterícia obstrutiva e não
por massa hepática

Maria José Temido 12

Colangiocarcinoma
Maioria tem eAologia desconhecida mas apresentam grande
associação com inflamação crónica do tracto biliar

Fatores de Risco:
• Colangite esclerosante primária – fator de risco importante para
Colangiocarcinoma intrahepático e perihilar
• Até 10% dos doentes com Colangiocarcinoma tem CEP
• +++ multicêntrico e associado a doença hepática (eventual cirrose e HT portal)
• vigilância (imagem + CA 19.9 anualmente)
• Quistos nos ductos biliares
• Hepatolitíase

Maria José Temido

Colangiocarcinoma
Fatores de Risco:
• Doença de Caroli
• Colite Ulcerosa
• Tremátodos
• Colangite piogénica recorrente
• HBV, HCV e cirrose – factores de risco para colangiocarcinoma intrahepáDco
Rastreio em doentes assintomáticos (sem CEP) para
diagnóstico precoce não está recomendado
CHECK atrás: Todos os doentes com Cirrose, devem fazer rastreio de CHC

Maria José Temido

Colangiocarcinoma intrahepá7co
indicam ESTADIO
Clínica: Icterícia, perda ponderal, desconforto abdominal AVANÇADO

Diagnóstico
• TC com contraste (ou RM): nódulo hipodenso com CAPTAÇÃO
GRADUAL DE CONTRASTE da fase arterial para a fase portal e tardia
CHECK atrás: CHC: HIPERDENSIDADE em fase arterial e HIPODENSIDADE em fase portal ou tardia

• CPRM: úDl para visualização do sistema ductal e das estruturas vasculares –

avaliação da extensão anatómica

Critérios imagiológicos isolados não permitem o DG de

Colangiocarcinoma intrahepáOco em doentes cirróScos ≠ 𝐶𝐻𝐶

Em não cirróticos pode ser feito DG presuntivo com imagem se a resseção for considerada
Maria José Temido
Colangiocarcinoma intrahepático

DiagnósAco +++ COM confirmação histológica

Deve ser feito DiagnósSco Diferencial com:

• formas mistas de CHC-colangiocarcinoma intra-hepáDco
• adenocarcinoma metastáOco – DiagnósOco diferencial pode ser diTcil

A pesquisa pelo local primário do tumor está indicada

quando se descobre incidentalmente uma lesão hepática
comprovada como adenocarcinoma na biópsia

Maria José Temido

Colangiocarcinoma extrahepático

Clínica: +++ Icterícia indolor de início agudo

• Colangite
• Obstrução biliar intermitente
• Sangue oculto nas fezes por necrose ou descamação tumoral
• Alterações na enzimologia hepáOca
Colangiocarcinoma extrahepá7co
Diagnóstico
• TC e RM – envolvimento dos ductos biliares, hepáDco e da veia porta.

• CPRM - extensão da lesão dos ductos biliares

Colangiocarcinoma distal pode ser diIcil de disDnguir de adenocarcinoma pancreáDco

Diagnóstico COM confirmação histológica

Biópsia por CPRE ou Ecoendoscopia (++ se biopsia por CPRE

negativa ou inconclusiva)
pode ser feito DG presuntivo (sem biópsia) com imagem se a resseção for considerada
Neoplasia da Vesícula Biliar Mais comum na
Fatores de Risco: MUITO MAU PROGNÓSTICO

• Coleli]ase - >90% tem coleliRase associada

• Pólipos Vesiculares – risco de transformação maligna se ≥10mm
Clínica:
• Estadios iniciais: diagnóstico difícil - DG +++ INCIDENTAL – avaliação de peças de
Colecistectomia
• Estadios avançados: icterícia, dor, perda ponderal
DiagnósDco
• TC / RM – se suspeita
• CPRM – define invasão vascular e do trato biliar
• TC e PET úteis para estadiamento preoperatório
Maria José Temido 19
Metástases Hepáticas

Tumor maligno + comum no =gado são metástases

>50-60% de CCR terão metástases hepáticas ao longo da vida

Podem ser originárias de praticamente QUALQUER

tumor primário
DiagnósDco
• TC / RM – se suspeita

Maria José Temido 20

Neoplasias Hepá7cas Benignas
Maioria diagnosticadas INCIDENTALMENTE
Muito mais comuns que as malignas

Quisto
São as lesões hepáticas + comuns e podem ser:
• Primários (congénitos) - 5 a 14% da população (> em mulheres)
• Geralmente simples, com fluido seroso - Parede fina bem definida, sem componente sólido
e com fluido homogéneo claro
• Secundários:
• trauma: seroma ou biloma
• infeciosos: piogénicos ou parasíticos
• neoplásicos
Maria José Temido
Neoplasias Hepá7cas Benignas
Hemangioma
• Tumor primário do fígado mais frequente
• ++ em mulheres 30-50 anos (2 a 20% da população)
• Variam desde muitos pequenos (≤
1 cm) até hemangiomas cavernosos gigantes (10-25 cm),
podendo, mesmo de grandes dimensões ser assintomáticos

A maioria são descobertosincidentalmente e não

😍 têm consequências clínicas

MAS lesões grandes podem comprimir estruturas
(→dor) adjacentes ou
causar trombose intermitente
Maria José Temido 22
Neoplasias Hepá7cas Benignas
Hemangioma - Diagnóstico por estudos imagiológicos:
• +++ Ecografia abdominal: massa hiperecogénica homogénea inferior a 3 cm de
diâmetro, com reforço acúsDco e bordos definidos
• TC: Captação periférica assimétrica isodensa com os vasos e captação
progressivamente centrípeta
• RMN: Hiposinal em T1 e hipersinal em T2 –> com gadolíneo apresenta captação
periférica como na TC

Biópsia arriscada pelo risco de hemorragia (principalmente se no bordo hepático)

Ruptura espontânea (hemorragia) é rara
Maria José Temido
Neoplasias Hepá7cas Benignas
Hiperplasia Nodular Focal
+++<5cm, múltiplos em 20-30%
• Mais comum em mulheres 30-50 anos
• Sem associação com ACO

TC bifásica de boa qualidade é habitualmente diagnóstica de HNF

TC Captação homogénea hiperdensa na fase arterial e isodensa ou invisível na fase venosa

Cicatriz central característica

RMN
Hipointensa em T1 e iso a hiperintensa em T2
maior acuidade
Após gadolíneo a lesão é hipertensa mas torna-se isointensa nas fases tardias;
diagnóstica

Maria José Temido 24

Neoplasias Hepáticas Benignas
Hiperplasia Nodular Focal

Ao contrário dos adenomas, raramente sofrem ruptura

e
😍
não têm risco significaAvo de malignização

Abordagem conservadora
(independentemente do tamanho)

Maria José Temido 25

Neoplasias Hepáticas Benignas
Adenoma Tipicamente solitários

• Mais comum em mulheres 30-40 anos

• Uso de ESTROGÉNIOS (prévio ou actual) é um fator de risco:
• toma de contraceptivos orais em mulheres
• esteroides anabolizantes em homens

Maria José Temido 26

Neoplasias Hepáticas Benignas
Adenoma
Bordos bem definidos, podem ser confundidos com
metástases;
TAC Contraste arterial: ligeiramente hipervasculares
Contraste venoso: hipo ou isodensos
RMN Hiperintensos em T1 com captação precoce após injeção de
maior acuidade gadolíneo
diagnóstica

Maria José Temido

Neoplasias Hepáticas Benignas
Adenoma
Risco significativo de ruptura e hemorragia espontânea intraperitoneal
(apresentação em 10-25% dos casos) e o sintoma associado é dor abdominal

Têm risco de transformação maligna para CHC bem diferenciado

😡 Única neo benigna com risco de malignização

Risco de malignização, hemorragia +++ se >5cm

Maria José Temido

Caso Clínico
Mulher de 35 anos, recorre ao médico de família por desconforto abdominal. Sem febre, vómitos ou outras
alterações do trato gastro-intestinal. Sem queixas cardiovasculares, respiratórias ou genito-urinárias.
Antecedentes pessoais de Síndrome de Cólon Irritável e Síndrome depressivo. O exame objetivo mostra pele
e mucosas coradas e hidratadas, está apirética, eupneica em ar ambiente, SpO2 99%; TA 114/45mmHg; FC
75bpm; a auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros da normalidade, o
abdómen está mole e depressível, indolor à palpação; sem edemas periféricos. Realizou ecografia
abdominal que demonstrou “nódulo hepático com 2 cm”, motivo pelo qual realizou seguidamente TC
abdominal que revelou: “Lesão no segmento V hepático, com cerca de 18X14mm, hiperdensa na fase
arterial e isodensa na fase venosa com uma cicatriz central”.
Qual destes é o diagnóstico mais provável?
• Adenoma hepático
• Hepatocarcinoma
• Hemangioma
• Hiperplasia nodular focal
• Quisto hepático
Caso Clínico
Um homem de 61 anos, caucasiano, vai ao médico de família por perda de peso (6kg nos últimos 2 meses)
e anorexia. Sem outros sintomas. Sem antecedentes pessoais relevantes. O pai faleceu de enfarte agudo
do miocárdio com 75 anos e a mãe de carcinoma colorretal aos 68 anos. Apresenta diabetes mellitus tipo
2 e hipertensão arterial tratadas adequadamente. Não consome álcool ou drogas e nunca fumou. Os
sinais vitais são normais. Ao exame físico apresenta mucosas pálidas e ligeira hepatomegália. O abdómen
é mole e depressível, sem ascite. Auscultação cardíaca e pulmonar normais. A prova de sangue oculto nas
fezes (PSOF) é positiva. O estudo analítico apresenta os seguintes resultados:
Hb 9; VCM 78; Plaquetas 276000; Leucócitos 7200; BT 1.3; FA 190; TGO 32; TGP 38.
Realiza ecografia abdominal que demonstra uma lesão solitária no fígado com 3x1,5cm. Qual é o
diagnóstico mais provável neste paciente?
• Carcinoma hepatocelular
• Metástase hepática
• Adenoma hepático
• Colangiocarcinoma
• Hemangioma hepático
Caso Clínico PNA 2019

Um homem de 64 anos de idade é referenciado a consulta hospitalar por aumento recente do perímetro abdominal. O
doente tem antecedentes de hipercolesterolemia medicada com sinvastatina. É fumador desde os 24 anos de idade (30
UMA). Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 56/min, frequência respiratória 13/min e pressão
arterial 125/68mmHg. Ao exame físico apresenta-se desnutrido e com telangiectasias faciais. O abdómen apresenta-se
globoso e tenso, com sinal de onda ascítica presente. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de
normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Hemoglobina 8g/dL, VGM 102fL, Leucócitos 7600/mm3,
Neutrófilos segmentados 52%, Linfócitos 21%, Plaquetas 15×109/L, INR 2,8, Creatinina 0,8mg/dL, Glucose 108mg/dL,
Albumina 1,8g/dL, Bilirrubina 2mg/dL, α-fetoproteina 20U/L (N <0,5 U/L).
Foi realizada endoscopia digestiva alta que revela a presença de varizes esofágicas. A ecografia abdominal revela um
nódulo hepático com 2,2 cm de diâmetro no segmento II. A TC toracoabdominopélvica revela fígado com alterações
sugestivas de cirrose e um nódulo no segmento II hipervascular e com wash-out em fase portal.
Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
• Carcinoma hepatocelular
• Colangiocarcinoma intra-hepático
• Hemangioma hepático
• Hidatidose hepática
• Hiperplasia nodular focal
Neoplasias do Pâncreas
Relevância B Medicina
Cecil Essentials of Medicine

Maria José Temido

mariajosetemido@gmail.com
Caso Clínico Prova Piloto

Um homem de 65 anos de idade é internado no hospital devido a perda ponderal de 9kg e

dor nas regiões lombar e epigástrica. Ele está ictérico, apresenta hepatomegália e vesícula
biliar palpável não dolorosa.
Qual dos seguintes diagnósgcos é o mais provável?
• Carcinoma gástrico
• Carcinoma pancreáDco
• ColecisDte crónica
• HepaDte
• Pâncreas anular

Maria José Temido 33

Neoplasias do Pâncreas
Fatores de Risco:
• Idade – +++ 65-74 anos
• Sexo masculino
• Tabaco – risco proporcional à carga tabágica
• Exposição a Cádmio – no tabaco, soldadura, dieta, ...
• Ingestão de refrigerantes, gorduras e carne e Obesidade
• Pancreatite Crónica
• Diabetes Mellitus - Não se sabe se é causa ou consequência
• Suscetibilidade genética

Maria José Temido

Neoplasias do Pâncreas
Clínica:
• Icterícia indolor obstruSva - +++ se tumor na cabeça
• Prurido → se BRB>6-8mg/dL
• Escoriações
• Colúria e Acolia fecal
• Perda Ponderal e outros sintomas consVtucionais – anorexia, mal-estar
• Dor epigástrica ou lombar
• Pode ser exacerbada pelo decúbito dorsal ou por ingestão de alimentos
• Esteatorreia
• Diabetes Mellitus de novo

Maria José Temido 35

Neoplasias do Pâncreas
Clínica:
• Sinal de Courvoisier – vesícula biliar palpável e indolor + icterícia
• Massa Abdominal, Hepatomegália, Esplenomegália

• Tromboembolismo venoso – maior risco que outras neoplasias,

• Carcinoma pancreático leva a estado de hipercoagulabilidade
• Nódulo de Virchow (gg supraclavicular esquerdo palpável) e Nódulo da Irmã Mary-Joseph
(metástases subcutâneas palpáveis na região periumbilical) são sinais de doença avançada
• Sinal de Trousseau (tromboflebite superficial)
• Obstrução gastroduodenal (invasão do duodeno)

Maria José Temido

Neoplasias do Pâncreas
Suspeita de nódulo pancreático com Eco / Clínica
Dilatação da via biliar ou dos ductos pancreáEcos

TC com contraste +++ ou RM abdominal

TC é o melhor método INICIAL para definir a massa e avaliar
invasão vascular e metástases hepáticas
Se doença M0
Ecoendoscopia com biópsia por agulha fina ou grossa
Se alta suspeita/dúvidas Alguns especialistas defendem que estadiamento
mesmo após TC e ecoUS completo requer Laparoscopia

CPRE - Também usada para Diagnóstico Diferencial de estenoses do ducto pancreático

Maria José Temido
Neoplasias do Pâncreas

Diagnóstico COM confirmação histológica

Biópsia percutânea está contra-indicada se

potencialmente ressecável

Ao diagnóstico, maioria irressecáveis ou metastizados

• EcoEndoscopia se biópsia pancreática

• Biópsia Percutânea pode ser usada para biopsar lesões metastáticas

Maria José Temido 38

Neoplasias do Pâncreas

CA 19-9 – é o marcador tumoral mais

úDl no carcinoma pancreáDco

O carcinoma do Pâncreas tem a taxa de sobrevida

PIOR de todos os cancros

Maria José Temido

Caso Clínico
Uma mulher de 58 anos vem a consulta por quadro de dor epigástrica intermitente com 2 meses de evolução. A dor tem
relação com a ingestão de alimento e irradiação lombar. Há cerca de uma semana o seu marido referiu notar que os seu
olhos “em vez de brancos estavam amarelos”. Notou também uma perda ponderal nos últimos 4 meses que não sabe
quantificar e desde há uns dias as suas fezes estão “mais claras”. Sem anorexia, náuseas ou vómitos. Sem antecedentes
pessoais ou familiares de relevo. Ao exame objetivo tem TA 113/46mmHg, FC 71bpm, SatO2 em aa 98%, apirética; as
mucosas estão coradas, hidratadas, acianóticas e tem escleras ictéricas; a auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se
dentro dos parâmetros da normalidade; o abdómen tem RHA de timbre e frequência normais, está mole, depressível,
doloroso à palpação da região epigástrica, com timpanismo adequado; sem edemas periféricos. Analiticamente tem
hemoglobina 12.3g/dL, creatinina 0.94mg/dL, azoto ureico 16mg/dL, Na+ 143mmol/L, K+ 3.7mmol/L, PCR 2.45mg/dL, FA
1007U/L; GGT 499U/L; ALT 38U/L; BRB total 5mg/dL. Realizou uma ecografia abdominal que mostrou dilatação dos
ductos biliares intra e extrahepáticos, bem como da vesícula biliar, sem litíase.
Qual o próximo passo mais adequado?
• TC abdominal
• CPRE
• Endoscopia Digestiva Alta
• Ecoendoscopia
• Biópsia pancreática
 Slides Adaptados:
Joana Revés

NEOPLASIAS DO ESTÔMAGO
Relevância A Cirurgia
Schwartz’s Principals of Surgery

Maria José Temido

Versão Agosto 2020
mariajosetemido@gmail.com
Maria José Temido
Neoplasias Gástricas
• Adenocarcinoma (95%)
• Linfoma (4%)
• GIST maligno (1%)
• Neoplasias raras: carcinóide, angiosarcoma, carcinosarcoma e carcinoma
epidermóide
• Metástases
• Contiguidade: Cólon e Pâncreas
• Seeding Peritoneal: Ovário
• Hematogéneas: Mama e Melanoma
Maria José Temido
 Adenocarcinoma 4º Cancro mais comum
2ª causa de Morte por cancro
Taxa de Sobrevida a 5A: 27%

o Grande variação geográfica → ↑ incidência: Ásia, América Central e Europa de Leste;

o ↓ significativa na incidência de nos países ocidentais (+ no subtipo intestinal)

Classicamente são classificados com base em :

1) Localização anatómica (cardia/proximal ou não-cardia/distal)
2) Tipo histológico (difuso ou intestinal)

Maria José Temido

Adenocarcinoma
Subtipo Difuso Subtipo Intestinal
• + indiferenciado • bem diferenciado Mais comum

• Incidência semelhante em todas • +++ áreas alto risco de cancro

as populações gástrico
• ++ alterações genéticas • ++ fatores ambientais: H. Pylori,
• + em jovens tabagismo e dieta
• Mais agressivo • + em idosos e de raça negra

Mais comum se Anemia Perniciosa, Grupo Sanguineo A ou

Antecedentes familiares
Maria José Temido
Adenocarcinoma
Cancro Gástrico é uma doença MULTIFATORIAL!

Evolução típica do subtipo Intestinal

GASTRITE CRÓNICA SUPERFICIAL

GASTRITE CRÓNICA ATRÓFICA

METAPLASIA INTESTINAL

DISPLASIA GÁSTRICA
Maria José Temido
Adenocarcinoma
Cancro Gástrico é uma doença MULTIFATORIAL!

FACTORES DE RISCO
Mais importantes na patogénese do subtipo INTESTINAL
DIETA - Conservantes, alimentos fumados ou salgados
Nitratos são convertidos por bactérias em nitritos, os quais são carcinogénicos

Vegetais e Fruta fresca, Vit C e E são protetores

TABACO
Álcool - Sem aparente relação

Maria José Temido

Adenocarcinoma
FACTORES DE RISCO
Mais importantes na patogénese do subtipo INTESTINAL
H. PYLORI - 3x maior risco de cancro se infeção crónica
Úlcera Gástrica ↑ Risco (hipocloridria) CHECK à frente: Todas as úlceras
gástricas são malignas até prova em
Úlcera Duodenal ↓ Risco contrário (biópsias e follow-up)
EBV - 10% dos ADC Gástricos estão associados ao EBV

SUSCETIBILIDADE GENÉTICA - Maioria é aneuploide

• Mutações no p53 e COX-2 são as + comuns no Ca esporádico

• Mutação germinativa CDH1 → E-caderina e Ca gástrico hereditário difuso

considerar gastrectomia total profilática

Maria José Temido
Adenocarcinoma
FACTORES DE RISCO
Mais importantes na patogénese do subtipo INTESTINAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
Lesão PRÉ-maligna + comum é a GASTRITE CRÓNICA ATRÓFICA
H. Pylori é essencial na patogénese
GASTRITE ATRÓFICA + H. Pylori → ERRADICAÇÃO

METAPLASIA INTESTINAL - lesão percursora

Risco proporcional à sua extensão
Maria José Temido
Adenocarcinoma
FACTORES DE RISCO
Mais importantes na patogénese do subtipo INTESTINAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
• Não neoplásicos à risco muito baixo de malignidade
• Hiperplásicos - Se grandes (> 2 cm) podem ter displasia ou CIS
• Inflamatórios
• Hamartrosos
• Neoplásicos
• Glândulas fúndicas à não são pré-malignos (exceto se em doente com PAF)
• Muito associados ao tratamento com IBP
• Adenomas - 10X > risco de adenocarcinoma gástrico → EDA periódica de rastreio
na PAF são muito prevalentes
Maria José Temido
Adenocarcinoma
FACTORES DE RISCO
Mais importantes na patogénese do subtipo INTESTINAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
Úlcera Gástrica Benigna
Todas as úlceras gástricas são malignas até prova
em contrário (biópsias e follow-up)

Remanescente Gástrico • +++ > 10 anos após a cirurgia

• +++ em Billroth II

Maria José Temido

Adenocarcinoma
FACTORES DE RISCO
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
• Ca gástrico difuso hereditário - Mutações gene CDH1
• Ca gástrico hereditário - 10% dos Ca gástricos - familiares têm 2-3x maior probabilidade de
desenvolver cancro

• HNPCC: 10% risco de desenvolver Ca Gástrico do subtipo intestinal

• Doença de Ménétrier: risco 5-10% de desenvolver ADC

Vigilância periódica com EDA é RECOMENDADA

em todas estas patologias
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Adenocarcinoma
HISTOLOGIA
Existem várias classificações histológicas:
1. World Health Organization
2. Classificação japonesa
3. Classificação de Lauren:
- Tipo intestinal (53%)
- Tipo difuso (33%) Os indicadores de PROGNÓSTICO + importantes
- Indeterminado são o ENVOLVIMENTO GANGLIONAR e
4. Classificação Ming
PROFUNDIDADE DE INVASÃO e
DIFERENCIAÇÃO
Maria José Temido
Adenocarcinoma
CLÍNICA Sintomas DG +++ Estadio III/IV
• Perda Ponderal
• ↓ da Ingestão por Anorexia ou Saciedade precoce
• Dor abdominal (pouco severa/ignorada - intensidade variável)
• Outros:
• Náuseas, Vómitos (+ nos tumores que envolvem o piloro) e Distensão Abdominal
• Hemorragia GI
• Aguda NÃO é comum
• Crónica – mais comum – PSOF + ou anemia por défice de ferro
• Disfagia – se tumor envolver o cárdia
• Sínd. Paraneoplásicas (Raras) – Sínd. De Trousseau (tromboflebite), Acantose nigricans,
NeuropaVa Periférica e anemia hemolíVca microangiopáVca
Maria José Temido
Adenocarcinoma
CLÍNICA Exame Objetivo +++ Normal, se Alterações → ++ Ca Incurável
• ADP Cervicais, Axilares e Supraclaviculares (Esq. – Virchow)
pode-se fazer FNA
• Derrame Pleural metastático, Pneumonia Aspiração por vómitos/obstrução
• Massa Abdominal (tumor primário de grande dimensão, metástases hepáticas ou
carcinomatose peritoneal)
incluindo tumor de Krukenberg do ovário

• Nódulo umbilical palpável (Sister Joseph) ou ascite maligna

Patognomónico de Dça Avançada
• Toque retal – Nodularidade Dura no Fundo Saco de Douglas
“drop metastases” ou prateleira de Blummer
Maria José Temido
Adenocarcinoma
DIAGNÓSTICO
EDA com biópsia é o GOLD STANDARD
EDA urgente com biópsia se:
• >55 anos e dispepsia de novo
• Dispepsia e sinais de alarme (perda de peso, vómitos recorrentes, disfagia,
hemorragia GI ou anemia)
• Dispepsia e História familiar de Ca gástrico

Se biópsia negativa e elevada suspeita, → repetir EDA e biópsias mais

agressivas
Maria José Temido
Adenocarcinoma
ESTADIAMENTO
O sistema mais uXlizado é o sistema TNM

• TC Abdomino-pélvica com contraste oral ou IV;

• Ecoendoscopia – melhor método para estadiamento LOCAL:
• Extensão em profundidade do tumor, bem como
extensão proximal e distal
Melhor forma de distinguir T1 de cancros mais avançados

• GGs celíacos e perigástricos >5mm

Maria José Temido

Adenocarcinoma
ESTADIAMENTO
• PET – Avaliação de metástases à distância e estadiamento loco-regional
• Antes de cirurgia major se tumores de alto risco/comorbilidades
• Laparoscopia – se doença ressecável
• +++ útil se Tumores proximais ou ADP na TC - particularmente útil em doentes
com tumores T3 ou T4 e/ou N+
• Pode alterar o plano cirúrgico se DG metástases hepáticas ou carcinomatose
Peritoneal
• Citologia Peritoneal
• Se positiva → pior prognóstico e é considerada doença M1
Maria José Temido
Adenocarcinoma
TRATAMENTO
Cirurgia é o ÚNICO tratamento com intenção CURATIVA
Todos com doença loco-regional ressecável → GASTRECTOMIA

Mesmo tumores com ENVOLVIMENTO GANGLIONAR podem ser CURADOS cirurgicamente

Objetivo: Resseção R0 Maiores se tumores Difusos ou mais infiltrativos

• Margens negativas (≥5cm)
• Linfadenectomia D2 (>15 ggs)
• TODO o tumor + órgãos adjacentes envolvidos

Maria José Temido

Adenocarcinoma
TRATAMENTO
Gastrectomia Subtotal Radical – Cirurgia STANDARD

Reconstrução
• Bilroth II (gastrojejunostomia) – a mais usada •• Menor tempo operatório
Menos estase
• Bilroth I (gastroduodenostomia)
possibilidade de recorrência na anastomose ou obstrução

• Y de Roux – se remanescente gástrico pequeno

• Menos refluxo biliar
• Maior qualidade de vida

Maria José Temido

 Adenocarcinoma
TRATAMENTO
Gastrectomia Total com Y de Roux (esofagojejunostomia)
feita apenas se necessária para resseção R0 ou como melhor cirurgia ou para tumores proximais
• Sem benefício na sobrevida
• Consequências adversas na qualidade de vida e nutricionais
• Maior morbimortalidade perioperatória

Gastrectomia Subtotal proximal – mau outcome - Alternativa a gastrectomia total

para tumores proximais

Gastrectomia total +++ melhores resultados

funcionais para os tumores proximais

Maria José Temido

Adenocarcinoma

Maria José Temido

Caso Clínico
Um doente do sexo masculino de 73 anos vem a consulta com o seu médico assistente. Apresenta-se sem
queixas. Tem antecedentes de hipertensão arterial. Está medicado cronicamente com ramipril 5mg/dia. Bebe
um copo de vinho por dia, ao jantar, e não fuma. Ao exame obje=vo o doente tem estado geral razoável, pesa
80kg, tem pele e mucosas ligeiramente descoradas, hidratadas. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC,
frequência cardíaca 73/min, regular, frequência respiratória 17/min e pressão arterial 127/68mmHg. A
auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen
encontra-se inocente. Não tem edemas periféricos.Traz estudo analí=co que mostra Hemoglobina 11,1g/dL,
com microcitose e hipocromia, Leucócitos 3,6x10^9/L, Plaquetas 275x10^9/L. O seu médico solicita a
realização de uma Endoscopia Diges=va Alta que iden=fica uma massa ulcerada na região pré-pilórica do
estômago. Uma biópsia da massa revela tratar-se de um Adenocarcinoma invasivo bem diferenciado. TC
toraco-abdomino-pélvica mostra não ter lesões metastá=cas. A neoplasia ficou estadiada clinicamente como
T2N0M0.
Qual o tratamento mais adequado deste doente?
• Gastrectomia total
• Resseção endoscópica
• Gastrectomia subtotal distal
• Gastrectomia subtotal proximal
• Vigilância endoscópica periódica Maria José Temido
Adenocarcinoma
TRATAMENTO
Resseção endoscópica da mucosa:
• Minimamente invasiva
Indicações
ü Diferenciado
ü Restrito à mucosa – T1a
ü <2cm
ü Baixa probabilidade de metástases ganglionares
ü Sem sinais de ulceração ou de outras lesões gástricas

Disseção endoscópica submucosa tem permitido a resseção de lesões maiores

Maria José Temido

Linfoma 4% das neoplasias gástricas

O estômago é o local mais comum de linfomas primários GI - > 95% são LNH

Maioria são linfomasB que têm origem em mucosa

associated lymphoid 0ssue (MALT)
metade dos linfomas gástricos são considerados de baixo grau
e a outra metade são de alto grau

Tecido gástrico Se gastrite crónica → desenvolve-se MALT,

normal +++ pouco que pode posteriormente sofrer
tecido linfóide degeneração maligna

Helicobacter pylori tem papel essencial

Maria José Temido
Caso Clínico
Um doente de 50 anos vem a consulta de Medicina Geral e Familiar por queixas de dispepsia.
Conta que se sente “enjoado” e com sensação de enfartamento a seguir às refeições e que, estes
sintomas têm agravado nos últimos 3 meses. Como Antecedentes Pessoais de relevo tem
Dislipidemia controlada com Atorvastatina e HTA para a qual toma Enalapril. Ao exame físico, tem
TA 135/87mmHg, frequência cardíaca 86bpm e frequência respiratória 18cpm. O abdómen está
mole, depressível e indolor sem massas ou organomegálias palpáveis. O seu médico solicita a
realização de uma Endoscopia Digestiva Alta. Com este exame é diagnosticado Linfoma de baixo
grau (MALT). Realiza TC Toraco-abdomino-pélvica que mostra não haver adenopatias ou
metástases à distância. Qual o tratamento mais adequado?
• Gastrectomia subtotal
• Gastrectomia total
• Vigilância com EDA periódica
• Antibioterapia
• Quimioterapia Neoadjuvante Maria José Temido
Linfoma
Infeção por Helicobacter Pylori Erradicação Helicobacter Pylori

Gastrite crónica Melhoria Gastrite crónica

MALT baixo grau Desaparecimento MALT baixo grau*

MALT alto grau MALT alto grau

linfoma BAIXO GRAU não é uma lesão cirúrgica

Maria José Temido

 Linfoma
ALTO GRAU TRATAMENTO AGRESSIVO
para atingir a cura
SINTOMAS: semelhantes a adenocarcinoma
Mas 50% têm sintomas sistémicos: febre, sudorese noturna e perda de peso
Podem também causar hemorragia ou obstrução

(nem sempre fácil porque o

DIAGNÓSTICO: Endoscopia + biópsia tumor pode estar na submucosa)

Linfadenopatia e/ou organomegalia • EUS

+++ doença sistémica pesquisa de doença • TAC toraco-abdomino-pélvico
extra-gástrica • Biópsia da medula óssea

Maria José Temido

Linfoma
ALTO GRAU TRATAMENTO AGRESSIVO
para atingir a cura

QT + RT, SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

perfuração e hemorragia raras

Maria José Temido

Neoplasias do Pulmão
Relevância B Medicina
Cecil Essentials of Medicine

Maria José Temido

mariajosetemido@gmail.com
Caso Clínico
Um homem de 67 anos vem a consulta por hemóptises com 1 semana de evolução. É fumador de 1 a 2
maços de cigarros por dia nos últimos 50 anos. Tem tido várias tentativas de cessação tabágica, sem
resultado, apesar de uso de nicotina e bupropiona. Tem DPOC para a qual usa Brometo de Ipratrópio
inalado. Ao exame físico está sentado com as mãos apoiadas sobre os seus joelhos, tem mucosas coradas,
hidratadas, anictéricas, cianose labial; a auscultação cardíaca não tem alterações; a auscultação pulmonar
revela roncos dispersos; o abdómen está inocente; sem edemas periféricos. Realiza uma radiografia torácica
que mostra nódulo perihilar direito de 3cm com contornos irregulares, limites mal definidos e calcificação
periférica e assimétrica.
Qual será o diagnóstico mais provável?
• Adenocarcinoma do pulmão
• Carcinoma de células escamosas do pulmão
• Sarcoidose
• Carcinoma de grandes células
• Carcinóide brônquico
Maria José Temido
Definições e Epidemiologia
Frequentemente em ESTADIO AVANÇADO ao diagnóstico
Os carcinomas broncogénicos disVnguem-se em:

• Carcinoma de pequenas células – quase unicamente em fumadores

• Carcinoma de NÃO pequenas células - frequentemente diagnosticado
em não fumadores
• ADENOCARCINOMA – subtipo MAIS COMUM
• Carcinoma de CÉLULAS ESCAMOSAS
• Carcinoma de GRANDES CÉLULAS
• NOS (mais indiferenciados)

Maria José Temido

Fatores de Risco
Tabagismo - PRINCIPAL FACTOR DE RISCO
• associa-se a todos os subtipos
• papel patogénico chave no carcinoma de pequenas células
• risco é geralmente proporcional ao número de unidades maço-ano
• Ex-fumadores têm ↓ risco, mas persistentemente ↑ ao longo da vida

Tabagismo passivo - ↓ risco que tabagismo ativo

Exposições ocupacionais - ASBESTOS, níquel, gás mostarda, arsénio, hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos Exposição a Asbestos e Tabaco
são COFATORES!

Maria José Temido

Fatores de Risco

Exposições ambientais - petróleo, RADIAÇÃO de radão e de

bombas atómicas
Doenças pulmonares – TUBERCULOSE, DPOC, Fibrose pulmonar
Idade - Tipicamente DG na 7ª DÉCADA DE VIDA
Antecedentes familiares ou pessoais
- Parentes em 1º grau têm maior risco

Maria José Temido

Patologia
Adenocarcinoma - ++ PERIFERIA
Subtipo + comum e o + comum em NÃO-FUMADORES
Má resposta ao tratamento e mau prognóstico

Carcinoma Espinocelular - ++ CENTRAL

Se obstruir lúmen das vias aéreas pode → Atelectasia, Pneumonia Obstrutiva
Menor propensão para metastização - TAXA DE CRESCIMENTO LENTA

Carcinoma de Células Grandes - ++ PERIFERIA

pode associar-se a pneumonite e adenopatia hilar
Maria José Temido
Patologia

Carcinoma de Pequenas Células - ++ CENTRAL

Tumores de células neuroendócrinas
Frequentemente associado a Síndromes Paraneoplásicos

Alta propensão para metastização

Mau prognóstico

Maria José Temido

Patologia

PEGA

Maria José Temido

Nódulo Pulmonar Solitário
lesão única, arredondada com diâmetro ≤ 3cm
Diagnóstico Diferencial é extenso!
Carcinoma primário do pulmão, Carcinóide brônquico, Metástase
Lesões Malignas pulmonar de melanoma maligno, sarcoma, cólon, rim, mama, testículo

Hamartoma, Granuloma infecioso (fúngico, micobacteriano), Abcesso pulmonar,

Lesões Benignas Malformações artério-venosas, Atelectasia redonda, Pseudotumor (derrame pleural
“aprisionado” em cisura)

Devem ser Xdos em conta aspectos:

Clínicos Idade do doente, Sexo (HOMENS > mulheres), história pessoal de tabagismo,
história familiar de neoplasia pulmão, história familiar de outras neoplasias,
exposição a outros fatores de risco, …

Maria José Temido

Nódulo Pulmonar Solitário
Devem ser tidos em conta aspectos:

Radiológicos • lesões ≤ 0,7 cm sem AF de neoplasia pulmão: ↓↓ risco de malignidade

• lesões > 2 cm: ↑↑ risco de malignidade

Benignos Malignos
Tamanho • Pequenos • Grandes
• sem ↑ de dimensões em ≥ 2 anos • ↑ de dimensões em estudos seriados

Contornos Regulares e Bem-definidos Irregulares e Espiculados

Calcificação • Difusa, central, laminada (tipo casca de cebola) Periférica ou assimétrica/Excêntrica

• tipo PIPOCA

Maria José Temido

Nódulo Pulmonar Solitário
1º Comparar com Radiografias anteriores
Se SEM CRESCIMENTO em 2 anos → SEM FOLLOW-UP

2º TC
• <6mm baixo risco → SEM FOLLOW-UP
alto risco → TC em 12M opcional
• 6-8mm – TC em 6-12M → se estável, TC em 18-24M
Se crescimento
• >8mm baixo risco → TC em 3M
alto risco → PET-CT Se alto risco Biópsia
Maria José Temido
Clínica
Sintomas iniciais são inespecíficos Geralmente atribuídos a bronquite ou pneumonia

• Tosse • Dor torácica

• Dispneia • Perda ponderal
• Expetoração

Ao diagnóstico ++ INVASÃO ESTRUTURAS ADJACENTES ou METASTIZAÇÃO À DISTÂNCIA

• GG linfáticos • Cérebro
locais + comuns de MetasSzação: • Fígado • Rins
• Glândulas supra-renais • Pulmão
Maria José Temido
Clínica Sintomas adicionais refletem estruturas invadidas ou
Síndromes Paraneoplásicas

Estrutura invadida Sintomas

Brônquios Hemóptises
Nervo Laríngeo Recorrente
Rouquidão
esquerdo
Pleura ou Parede Torácica Dor Pleurítica, Derrame pleural
Esófago Disfagia
Derrame Maligno – Risco de Tamponamento
Pericárdio
cardíaco
Compressão medular
SNC Se Metástases Cerebrais – Cefaleias, Náuseas,
Vómitos, Convulsões, Défices Neurológicos
Veia Cava Superior Síndrome
Maria José Temido
da VCS – edema da face de do MSs
Clínica Sintomas adicionais reflectem
estruturas invadidas ou
Síndromes
Paraneoplásicas

• Podem mimetizar doença metastática

• Não contra-indicam tratamento
curativo
• Geralmente RESOLVEM COM
TRATAMENTO DO TUMOR

Maria José Temido

Clínica
Clínica Exame objetivo pode ser normal ou apresentar alterações:
Alteração ao Exame Físico
Pneumonia pós-obstrutiva Crepitações
Obstrução via aérea Sibilância inspiratória
Derrame pleural Macicez na(s) base(s)
Adenopatias palpáveis Supraclaviculares ou
Invasão ganglionar
à distância – axilar ou cervical

Derrame pleural condicionado por neoplasia do pulmão pode ser por:

Obstrução linfática por ADP mediastínicas DERRAME QUILOSO
Sem células tumorais
Envolvimento direto tumoral DERRAME MALIGNO
Estadio IV → impossibilita tratamento com intenção curativa
Maria José Temido
Clínica
Tumor de Pancoast ou Tumor do Sulco Superior
tumor do ápex pulmonar que invade estruturas da parede torácica apical
Sintomatologia depende das estruturas comprimidas:

Plexo Braquial → Dor Neuropática no membro superior

Cadeia Simpática Cervical → Síndrome de Horner:

• ptose homolateral
• miose homolateral
• anidrose hemiface homolateral

Maria José Temido

Caso Clínico Prova Piloto

Uma mulher de 55 anos de idade recorre à consulta do médico assistente porque tem
tido dor no ombro esquerdo nos últimos dois meses. Ela fuma um maço de tabaco por
dia há 25 anos. Ao exame físico não há dor à palpação do seu ombro, mas ela não
consegue abduzir o braço além dos 25º. Ela está rouca, mas o restante exame físico é
normal.
O raio-X do ombro é normal.
Qual das seguintes alternativas devia ser o próximo passo na avaliação deste doente?
• Artroscopia
• Artrografia do ombro
• Raio-X do tórax
• RM do ombro
• TC do ombro
Maria José Temido
Diagnóstico e Estadiamento Preferencialmente em simultâneo

Suspeita de nódulo pulmonar MALIGNO

1º TC Toraco-Abdominal ANTES de qualquer biópsia

• Localiza e avalia dimensões e localização do tumor primário
• Avalia possíveis adenopatias mediastínicas, doença pleural, metastização ADRENAL OU HEPÁTICA

Exames de imagem para estadiamento são importantes para

avaliar se a neoplasia está confinada ao tórax ou disseminada

2º BIÓPSIA Diagnóstico COM confirmação histológica

Excepto se não-candidato a tratamento, devido a co-morbilidades
Maria José Temido
Diagnóstico e Estadiamento
Exames de imagem para estadiamento são importantes para avaliar se a
neoplasia está confinada ao tórax ou disseminada

2º BIÓPSIA
• LOCALIZADO Tumor Central - Biópsia por Broncofibroscopia
Tumor Periférico - Biópsia por Via Percutânea

Citologia da Expetoração Colher ≥ 3 amostras, preferencialmente matinais

Realizar APENAS se tumores CENTRAIS em doentes que NÃO

podem/não querem realizar Broncofibroscopia
MAIS RENTÁVEL se tumor de grandes dimensões e de localização central

Maria José Temido

Diagnóstico e Estadiamento
1º TC Toraco-Abdominal POUCA ACUIDADE diagnósEca para disgnguir
adenopagas mediasRnicas benignas de malignas

2º BIÓPSIA
• LOCALIZADO
• ADENOPATIAS MEDIASTÍNICAS → PET-CT

PET tem MAIOR SENSIBILIDADE E MAIOR ACUIDADE (vs. tc)

na deteção de adenopatias mediastínicas malignas

• preferir Ecoendoscopia ou Ecoendobrônquica a estadiamento cirúrgico

• METASTIZADO à distância
Maria José Temido
• ADENOPATIAS MEDIASTÍNICAS – preferir Ecoendoscopia ou Ecoendobrônquica a estadiamento cirurgico

Se evidência de
envolvimento ganglionar
mediastínico na PET ou
na TC → Ecoendoscopia
recomendada como primeira
opção, antes da cirurgia para
estadiamento

Ecoendoscopia e Eco
endobrônquica
negativas mas elevada
suspeita clínica →
Mediastinoscopia
recomendada

Maria José Temido

Diagnóstico e Estadiamento
2º BIÓPSIA
• METASTIZADO à distância - Local a biopsar deve ser escolhido de modo a:
Determinar qual a extensão máxima de disseminação
Biopsar 1º a lesão cuja biópsia seja menos invasiva e Determinar estadio do tumor
que dê mais informação acerca do estadio

• Derrame pleural → TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA

• Orgãos sólidos
§ Imagem cerebral – se suspeita de metástases cerebrais ou se estadio ≥II +++
RM (também TC)
§ Imagem óssea - Se sintomas sugestivos de metástases ósseas +++ Radiografia →
Cintigrafia (se Rx inconclusiva ou negativa)

Maria José Temido

Diagnóstico e Estadiamento
necessário para avaliação prognósEca e decisão terapêuEca

Tumores de Não-pequenas células → classificação TNM

Tumores de Pequenas células → Tradicionalmente era estadiado em:

Doença extensa Doença limitada

(metástases distantes) (confinada a 1 hemitórax)

Recentemente proposto Estadiamento TNM

Maria José Temido

Prevenção
CESSAÇÃO TABÁGICA é uma estratégia prevenDva importante!
Redução tem pouco benefício
Cessação abrupta e Gradual têm taxas de sucesso semelhantes

Rastreio - TC de baixa dose se:

• Fumadores atuais ou ex-fumadores pesados Rastreio ainda NÃO
• (≥30UMA ou ≤15 anos após cessação tabágica) implementado!
• 55-74 anos

Recomendações atuais são CONTRA o rastreio por radiografia de tórax,

biomarcadores ou análise de expetoração

Maria José Temido

Caso Clínico
Um homem de 65 anos vem a consulta com o seu médico de família. Não refere queixas. Não tem hábitos
tabágicos ou alcoólicos. Sem Antecedentes Pessoais de relevo. Como Antecedentes Familiares relevantes tem a
morte da mãe aos 52 anos de cancro de mama. O pai tem 87 anos e é saudável. Ao exame objetivo tem pele e
mucosas coradas e hidratadas, anictéricas e acianóticas. A auscultação cardíaca e pulmonar encontram-se
dentro dos parâmetros da normalidade. O abdómen tem RHA de timbre e frequência normais, está mole,
depressível, e indolor, sem massas ou organomegálias palpáveis, timpanismo adequado. Sem edemas nos
membros inferiores. O doente traz uma radiografia torácica que fez desde a última consulta por se encontrar
constipado. Na radiografia é notável uma massa de 1cm de diâmetro no lobo pulmonar superior esquerdo.
Qual o próximo passo mais adequado na abordagem?
• Biópsia da massa guiada por TC
• Avaliar Radiografias antigas
• Repetir radiografia em 6 meses
• Realizar biópsia da massa por mediastinoscopia
• Avaliar citologia da expetoração
Maria José Temido