Lesões Sólidas

Prof. Carlos Saul

Lesões hepáticas Focais
 Podem ser classificados quanto ao tipo de lesão:
cístico ou sólido

 E quanto ao número de lesões: sólitario ou múltiplo.

 Lesões hepáticas benignas são comuns com incidência

estimada de 7% a 9%, em autopsia e > 20% em estudos
populacionais.
Diagnóstico Diferencial
LESÕES SÓLIDAS
Hemangiomas
Adenomas
Hiperplasia Nodular Focal
Hiperplasia Nodular Regenerativa
HEMANGIOMA
 Hemangioma
 Prevalência em autopsia: variando de 0.5% a 20% -
 Tu hepático sólido benigno mais comum.
 Relação sexo feminino e masculino: 5:1 e 6:1.
 Patogenese não é bem esclarecida: o tu cresce do
endotélio de células de vasos sanguíneos.
 Participação Hormonal:
– Incidência e Tamanho são maiores nas mulheres
– Eventual Crescimento em: Gravidez, Anovulatórios
Orais, Terapia Estrogênica
Hemangioma
 Podem ocorrer em qualquer idade, mas, como
crescem devagar, raramente são diagnosticados
na infância.
 Geralmente se localizam na região subcapsular do
LD, com tamanho variando de <1cm a >20cm.
 Lesão única: > 90%
 Maioria < 5cm.
Hemangioma: Apresentação Clínica
 Assintomático: Maioria Achado incidental.
 Sintomas:
 Massa Palpável (Lesões gigantes)
 Dor (Trombose ou crescimento tumoral)
 Hemoperitônio (Ruptura espontânea ou traumática):
Muito raro, mas grave.
 Risco muito baixo em lesões com <5cm
 História Natural “Benigna”
– Crescimento significativo: raro, complicações raras,
mesmo em lesões > 5 cm.
Hemangioma: Apresentação Clínica
Raridade
 Síndrome de Kasaback-Merritt:
 Entidade rara: trombocitopenia,
coagulação vascular disseminada associada
a um hemangioma gigante.
 Dor abdominal e sangramento progressivo
geralmente precipitado por um
procedimento cirúrgico.
Hemangioma: Diagnóstico
 Ao USOM : imagem sólida, geralmente única, menor
que 3 cm, homogênea, com bordas bem definidas,
hiperecogênica (mais branca) e com reforço acústico
posterior.
 Acurácia: 70 a 80%.

 Pode ocorrer porção hipoecóica, por hemorragia,

fibrose ou calcificação.
Hemangioma: Usom
Hemangioma: Usom doppler
Hemangioma: Diagnóstico
Tomografia Computadorizada:
 Imagem hipodensa (fase pré-contraste).
 Captação periférica irregular logo
após injeção EV de contraste.
 Enchimento centrípeto progressivo.
 Opacificação completa da lesão após
30 – 60 minutos da injeção EV do contraste
Lesões < 2 cm não mostram a imagem padrão
Hemangioma: TC
Hemangioma: Diagnóstico
Ressonância Magnética:

 Melhor exame para diferenciar de metástase hepática.

 Sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2
 Sensibilidade: 90-100% Especificidade: 90%
Hemangioma em RM

À esquerda, imagem em T2, mostrando lesão mais clara (seta) e à direita em T1,
mostrando imagem escura
Hemangioma: Diagnóstico
Punção-biópsia com agulha fina:

 Discutível, sem aceitação universal

 Relatos de punção (intencional e inadvertida)
s/ problemas.
 Risco de hemorragia.
 Dificuldade de diagnóstico AP no material
obtido
 Não puncionar lesão suspeita de hemangioma
 Persistindo dúvida c/ malignidade: Laparoscopia,
Laparotomia.
 Hemangioma: patologia**
Nódulo vermelho
vinho, esponjoso,
com grau variado
de hemorragia &
fibrose

Dilated vessels lined by

single layer endothelial cells
Hemangioma
Tratamento
 Não necessitam intervenção: pactes
assintomáticos, com lesões < 5cm e crescimento
estável
 USOM após 6 meses do diagnóstico: minoria vai
crescer
 Hemangiomas gigantes seguimento em menor
tempo.
 Intervenção: Sintomas importantes, complicações e
dificuldade para excluir malignidade.
Hemangioma
Tratamento

 Enucleação do tumor.
 Ressecção
 Quimioembolização por via arterial.
 Irradiação hepática.
 Transplante hepático.
Caso 1
 Mulher 55 anos, procurou o ambulatório com dor em
HD e distensão abdominal.
 Um ano antes ela teve um diagn de carcinoma de
endometrio, retirou útero e ovários.
 Nessa ocasião, os exames pré operatórios mostraram
várias lesões hepáticas do tipo hemangioma, no
fígado.
 As 02 maiores tinham 19 e 05 cm.
Caso
A pacte relatava que vinha apresentando dor
abdominal no quadrante superior direito nos últimos
02 anos. A dor se relacionava com exercício.

 Hábito intestinal sem alteração, negava febre.

 Exame físico: IMC = 30, sem adenomegalias, fígado a
4 cm do RCD.
 Pele sem sinais de sangramento.

 Exames laboratoriais hepáticos sem alteração.

Caso
 Conduta: Seguimento.
 Sem alteração de tamanho nos 04 anos posteriores.
 Indicação: perda de peso.
Caso 2
 Mulher 52 anos, com dor súbita no QSD irradiando para a
as costas e região escapular.
 A intensidade da dor aumentou em poucas horas.
 Foi ao PS onde teve uma síncope.
 Ao exame: dor aguda a palpação do HD e taquicardia sem
hipotensão.
 Usom de abdome: mostrou hepatomegalia com grande
hematoma e hematoma gigante (35 cm no seu maior eixo)
ocupando todo o lobo direito do fígado.
 Exames: hb 8g/dL.
 Internação na UTI para monitoração.
 24 horas a dor abdominal permaneceu intensa e o Hb
baixo apesar de transfusão.
 AST 3420 mg / dL, ALT 2946 mg / dL, prothrombin
time was 45%, factor V was 42%, and platelets level
was 87,000 µL.
 Pacte transferida para hospital terciario.
 TC confirmou os achados do USOM.
Evolução :
 48 horas após o inicio do quadro e após 4 unidades de hemacias e 02 de
plasma fresco a pacte apresentou hipotensão e taquicardia com
necessidade de droga vasoativa.
 Desenvolveu falência respiratória sendo necessario ventilação
mecânica.
 Devido a piora clinica e laboratorial, pacte foi para laparotomia:
hemoperitoneo volumoso e um grande hematoma subcapsular pela
ruptura do hemangioma gigante.
 Dissecção seletiva clampeamento de arteria hepática e ramo da veia
porta

 Houve diminuição do sangramento e estabilização hemodinâmica do

paciente. O ramo direito da veia porta foi ligado. Isso permitiu o
tamponamento hepático e a dissecção da artéria hepática direita
 Procedimento de segunda olhada no quinto dia PO
para “limpeza”.
 O período pós ocorreu sem eventos com lenta
recuperação da função hepática e coagulação.
 Alta 23 dias após assintomática.
 18 meses pós cirurgia lesão de 3 cm.
Caso 3
 Mulher de 46 anos, com história de distensão abdominal há
um ano.
 Exame físico : massa abdominal palpável desde o HD com
extensão até 10 cm abaixo do umbigo.
 Exames: plaquetas 127 mil, TP aumentado 14,6 segundos.
 TC mostrou grande massa com baixa densidade em LD do
fígado com com compressão da veia cava inferior.
 Paciente foi encaminhado para a cirurgia.
 Hemangioma cavernoso medindo 35 X 30 X 8 cm e pesando
4900 g.
 03 anos após a cirurgia paciente estava bem, sem
recorrencia.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
 Segundo Tu benigno sólido mais frequente: 8%
dos Tu hepáticos.
 Prevalência estimada: 3% na população geral.
 Predomina em mulheres, da terceira a quinta
década.
 Encontrada em crianças
 Razão Fem/Masc entre 6:1 e 8:1.
 Relação com hormônio: não.
 Regressão com a parada de ACO?
Hiperplasia Nodular Focal
 Patogênese pouco esclarecida: má formação vascular =
grandes aglomerados (nódulos) de hepatócitos
normais agrupados ao redor de área fibrótica,
contendo um vaso, geralmente artéria dilatada.
 Maioria assintomática, com lesão única < 5 cm
próxima a superficie hepática.
 20% tem lesão múltipla.
 Apenas 10% dos pacientes tem sintomas
clínicos.
 Hiperplasia Nodular Focal
 Achado incidental.
 Associação com outras lesões é comum (~= 25%)
 hemangioma é a mais comum.
 Requer diagnóstico diferencial com lesões hepáticas
hipervasculares:
 Carcinoma hepatocelular (HCC)
 Adenoma
 Metástases
 Requer serviço de imagem competente para evitar
biópsia e cirurgias desnecessárias.
 Hiperplasia Nodular Focal
 Dois Tipos:
 Típica: 80%
Margens bem circunscritas, mal encapsuladas
Cicatriz central com septos fibrosos radiais: < 50%.
Presença de uma artéria central.
 Atípica: 20%
Não possui cicatriz central, nem artéria.
Diagn diferencial mais dificil!
Nódulos podem crescer e desaparecer e novos nódulos
podem aparecer.
Hiperplasia Nodular
USOM: imagem variada
Focal
 Imagem hipoecogênica ou isoecogênica.
 Doppler: Hipervascularização.
Hiperplasia Nodular Focal
Tomografia Computadorizada (TC)
 Fase pré contraste – lesão isodensa.
 Fase arterial – hiperdenso.
 Fase portal – hipodenso.
 Tardia

 Cicatriz estrelada central em > 60% dos casos em

lesões > 3 cm.
HNF: TC

Fase
arterial

Fase portal
Hiperplasia Nodular Focal
Ressonância magnética (RM)
 Alta sensibilidade (70%) e alta especificidade (90%).
 Iso ou hipointenso em T1.
 Hiper ou isointenso em T2.
 Cicatriz estrelada central, hiperintensa em T2
 HNF: RM

T1
Reforço
T2
homogêneo
Isointenso
do contraste

Cicatriz central
Hiperplasia Nodular Focal
 Medicina nuclear (cintilografia hepática) pode
ajudar a diferenciar a HNF do adenoma, uma vez que
as células de Kupffer presentes, captam o colóide.

 No adenoma, há ausência de captação.

Hiperplasia Nodular Focal: Tratamento
 Estratégia de tratamento é influenciada pelo
diagnóstico correto.
 Paciente assintomático: acompanhamento sem
intervenção.
 Dúvida no diagnóstico, sem esclarecimento por imagem:
biópsia e avaliação histológica.
 Ressecção para massas em crescimento ou dúvida
diagnóstica.
 Hiperplasia Nodular Focal: Patologia***

Macroscopia: Massa
sólida, bem delimitada,
de localização
subcapsular e com uma
cicatriz vascularizada.

Trichrome stain, central scar (dark blue) H&E, all normal components of liver present
Hiperplasia Nodular Focal: Dicas
 Cuidado com as lesões vasculares.
 Em fígado cirrótico tem que provar que não é HCC.
 HNF típica não tem capsula!
 Diagnostico diferencial com adenoma, uso de Primovist
(contraste hepatoespecífico)
ADENOMA HEPÁTICO
Adenoma Hepático
 Adenoma Hepático (HA) é tumor raro,
predomina em mulheres, entre 20 e 40 anos.
 Relação Fem/Masc de pelo menos 4:1 com relatos
de ocorrência de 11:1.
 Associação forte com anticoncepcional oral, com
incidência de 3 a 4 em 100,000 usuárias versus 1
em 100,000 não usuárias.
 Homens com tratamento com anabolizantes
 Doenças de depósito: Glicogênio.
Adenoma Hepático: Clínica
• Assintomáticos, achado incidental.

• A maioria é lesão única (70%–80%), bem circunscrita,

redonda e sem capsula.

• Tumores (>5 cm) podem se associar com dor em QSD,

distensão ou desconforto.

• Pela natureza hipervascular e falta de cápsula,

portadores de lesões com > 5cm apresentam risco
moderado de ruptura.
• Ruptura intratumoral em 1/3 dos casos e intraperitoneal
em 2/3 dos casos.
Adenoma Hepático: Clínica
 O risco de sangramento é maior:
 na gravidez,
 história de uso prolongado de anticoncepcionais
orais
 adenomas múltiplos e lesões grandes e de
localização subcapsular.

 Ao exame, pode-se palpar o fígado aumentado de

volume ou o tumor.
Adenoma Hepático: Classificação
 04 subtipos

 Inflamatório: mais comum, alto indice de

sangramento.
 Geralmente assoc com obesidade e ingestão de alcool
 Mutação alfa1
 Mutação Beta catenina: menos comum, H com
anabolizantes, doença de depósito, polipose
familiar.
 Não classificado
Risco maior de transformação maligna: AH com mutação
beta catenina
Adenoma Hepático: Imagem
• A TC e a RM mostram rápida impregnação de
contraste pelo tumor na fase arterial, seguida da
rápida lavagem do contraste nas fases portal e de
equilíbrio.
• Estes achados são semelhantes à hiperplasia
nodular focal (HNF). Entretanto, o adenoma pode
apresenta sinal aumentado de gordura na RM,
quando comparado com a HNF.
• Além disso, ¼ das hiperplasias nodulares focais
apresentam uma cicatriz central característica na
TC e RM.
Adenoma Hepático
Adenoma Hepático
Imagem especializada, contraste hepatoespecífico
Adenoma Hepático: patologia

Cordas desorganizadas de hepatócitos bem

diferenciados sem ductos biliares ou tratos
portais
Figs. 37-6, A&B, Sternberg’s Diagnostic Surgical
Pathology, 4th edition, Lippincott 2004.
Massa bem circunscrita, encapsulada,
homogênea, sem cicatriz central
Adenoma Hepático: Tratamento
 Suspensão dos anticoncepcionais hormonais e
ressecção dos tu ≥ 4 cm pela possibilidade de
sangramento e transformação maligna.
 Lesões < 4 cm podem ser observadas, inicialmente
devido ao baixo índice de sangramento e
malignização.
 Imagem especializada! Biópsia?!
 Suspender hormônios sexuais, principalmente
anticoncepcionais e evitar gravidez.
 Regressão é rara com a suspensão do ACO.
Adenoma Hepático: Tratamento
Cirurgia
• Realizada conforme a localização e o tamanho do
tumor: enucleação, ressecção hepática segmentar
ou anatômica.
• Melhor opção: ressecção segmentar ou anatômica,
por via aberta ou laparoscópica.
• Risco de malignização em até 10% dos adenomas,
não há necessidade de margem de ressecção
extensa, pelo fato das céls malignas serem
limitadas ao tumor na grande maioria dos casos.
Adenoma Hepático: Prognóstico e
novas condutas
• Uso de técnicas não invasivas como : Ablação por
radiofrequencia, embolização arterial por catéter.
• A regressão do AH pela retirada o ACO não retira
o risco de transformação maligna nas mulheres.
• Trabalhos recentes mostram um risco maior de
transformação maligna em homens X mulheres
• Associação com sindrome metabólica.
• Retirar todos os adenomas em homens
HIPERPLASIA NODULAR
REGENERATIVA
Hiperplasia Nodular Regenerativa
 Essa é uma condição rara, caracterizada por
transformação nodular difusa do parênquima
hepático sem fibrose entre os nódulos.
 A causa dessa lesão não está clara.
 Associação com doenças autoimunes e hematológicas.
 Em alguns casos, nenhuma doença pode ser
evidenciada.
 Síndrome antifosfólipide.
 Sindrome de Felty. (Forma rara de AR , extra articular, neutropenia e esplenomegalia)
 LES.
 Esclerose sistêmica
Hiperplasia Nodular Regenerativa
 Assintomática
 Alteração discreta da função hepática
 Sinais e sintomas de hipertensão portal.

 Bx Hepática: Nódulos com hepatocitos hiperplasicos,

difusamente distribuidos sem fibrose.

 Tratamento: Doença de base

 Complicações da hipertensão portal.