Ndulos Hepticos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
DEPARTAMENTO DE CLNICA GERAL
INTERNATO EM CLNICA MDICA
Mrcio Rnger Leal Ferreira
Teresina(PI), agosto de 2013
INTRODUO
Introduo
O avano das tcnicas de imagem levou ao
aumento do nmero de diagnsticos de
ndulos hepticos.
Circunstncias que devem ser observadas:
Idade
Sexo
Uso de anticoncepcional oral (ACO)
Histria de doena heptica crnica
Introduo
Diagnstico:
Anamnese detalhada
Exame fsico
Exames laboratoriais hepticos
Mtodos de imagem
CISTO SIMPLES
Cisto simples
Leses mais comuns (1-7% da populao)
Congnitos
Evoluo benigna
Ultrassonografia o mtodo mais utilizado
isoladamente capaz de diferenciar leses
csticas de ndulos slidos.
Cisto simples
Cisto simples
Cisto simples
Cisto simples
US e tomografia com contraste
No realam aps administrao de contraste
Permanecem anecoicos durante todas as fases do
exame
Cisto simples
TC
Cisto simples
Ressonncia
Cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma
Cisto simples

Septos irregulares no interior
Vascularizao arterial perifrica


Cistoadenoma biliar

Cistoadenoma biliar

Cisto hidtico
Parede espessa
Septos
Debris ecognicos no interior do cisto
Vesculas filhas cistos multiloculados
Calcificao parietal
Cisto hidtico

Cisto hidtico

HEMANGIOMA
Hemangioma
Leses slidas benignas mais frequentes do
fgado;
Tumores vasculares de origem mesenquimal;
Prevalncia: 3-20%;
Pequenos e assintomticos;
Mais frequentes em mulheres (3:1), entre os
30 e os 50 anos;


Hemangioma
Hemangioma
US com contraste:
Alta acurcia;
Deteco do enchimento perifrico pelo
contraste, que progride de forma centrpeta;

Hemangioma
TC
Hemangioma
TC
Enchimento pelo contraste da periferia para o
centro;
Aspecto de algodo;
Ndulo homogeneamente hiperdenso nas fases
portal e tardia;
Pequenos hemangiomas (<2cm) podem ser
completamente contrastados na fase arterial;
Hemangioma
RM
Hemangioma
RM
Hemangioma
A cintilografia com pool de hemcias pode ser
uma alternativa (sensibil. 85% e especif. 100%
para leses >2cm).
Bipsia no recomendada.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Hiperplasia nodular focal
Prevalncia: 2,5%-8%;
Mais frequente em mulheres (8:1);
Pico de incidncia entre 3 e 5 dcadas de vida;
Maioria: leses nicas, dimetro mdio de 3-
5cm;
Uso de ACO e gestao no so fatores
etiolgicos;
Complicaes raras;
No h relatos de transformao maligna;

Hiperplasia nodular focal
Cicatriz central (30%);
US: difcil diferenciao do parnquima
adjacente;
US doppler: vasos arteriais radiados e
circulao centrfuga;
US com contraste:
enchimento precoce na fase arterial;
artrias irradiando do centro para a periferia;
gradualmente isoecognica;

Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular focal
TC:
Leso iso ou hipo-intensa;
Contraste homogneo na fase arterial;
Densidade pr-contraste nas fases venosa e
tardia;

Hiperplasia nodular focal
TC:
Hiperplasia nodular focal
RM:
ADENOMA
Adenoma
Desafio diagnstico e teraputico.
Associao evidente com hormnios.
Incidncia:
1:10 em mulheres que nunca usaram terapia
hormonal;
30-40/10 em usurias de ACO por longo perodo;
Prevalncia maior em mulheres (4:1);
Podem regredir com o trmino da terapia
hormonal e aumentar de tamanho durante a
gravidez.

Adenoma
Complicaes
Dor abdominal
Sangramento;
Ruptura;
Necrose;
Risco de sangramento de 20-30% em tumores >5cm
Transformao maligna: 5-10%, em especial os >4cm
O aumento em 0,5-1,0cm com aumento dos nveis de -
fetoprotena aponta fortemente para transformao em
carcinoma hepatocelular
Adenoma
US:
Isoecognico: gordura;
Hiper-ecognico: hemorragia;
Hipoecognico: necrose;
US doppler:
Vasos arteriais centrais e perifricos desorganizados;
Cpsula ou pseudo-cpsula pode estar presente;
US com contraste:
Enchimento precoce e homogneo na fase arterial
(exceto se h necrose ou hemorragia centrais);
Fases portal e tardia: isoecognico.
Adenoma
US com contraste:
Adenoma
RM
Adenoma
Evitar bipsia:
Alto risco de sangramento
Material insuficiente ou ser interpretado como
normal
Ndulo pode conter focos de clulas malignas no
detectadas
Adenoma
Interromper uso de ACO
Indicaes de cirurgia:
Leses sintomticas
Incerteza diagnstica
Leses >5cm
Complicaes: hemorragia e transformao
maligna
ESTEATOSE FOCAL/ZONAS
POUPADAS DE ESTEATOSE
Esteatose
Aumento do contedo lipdico no
parnquima.
Focal ou difusa.
Zonas poupadas de esteatose (ZPE) zonas de
contedo lipdico normal.
Esteatose
US:
Distribuio segmentar ou geogrfica
Predominantemente adjacentes vescula biliar, hilo
heptico, ligamento falciforme ou s veias hepticas
US doppler
Estruturas vasculares atravessam as leses sem
ocorrer distoro
US com contraste
Isoecognica em todas as fases
Esteatose
US doppler:
NDULO
MACRORREGENERATIVO/DISPLSICO
Ndulo macrorregenerativo
Ndulo benigno proveniente da regenerao
tecidual.
Podem evoluir para ndulos displsicos de
baixo grau, de alto grau e carcinoma
hepatocelular bem diferenciado (CHC).
Ndulo displsico
Leso pr-maligna estgio intermedirio na
hepatocarcinognese do fgado cirrtico.
Podem conter focos de CHC.
Ndulo displsico/macrorregenerativo
US:
Leses iso, hipo ou hiper-ecognicas de acordo
com o contedo de gordura;
<2cm;
US com contraste, TC e RM:
Reduo do fluxo sanguneo na fase portal
Mimetizam ndulos malignos
CARCINOMA HEPATOCELULAR
(CHC)
Carcinoma hepatocelular
Cirrose subjacente em 80% dos casos.
75% dos CHCs so vistos como ndulos
hipoecognicos, no entanto, leses <10mm
podem ser hiper-ecognicas.
Ndulos <10-20mm tem suprimento vascular
por ramos portais, e medida que crescem a
vascularizao passa a se dar atravs de ramos
da a. heptica.

Carcinoma hepatocelular
Vascularizao arterial com washout durante
as fases portal e de equilbrio especfico.
Hipervascularizao arterial com washout
visto em dois mtodos de imagem suficiente
para o diagnstico de leses <20mm e em um
nico mtodo para leses >20mm.
Para leses <10mm, seguimento com US a
cada 6 meses recomendado.

Carcinoma hepatocelular
O diagnstico histolgico necessrio quando
os mtodos de imagem no forem suficientes.
Acurcia maior quando feita anlise
citolgica e histolgica.
A histologia pode ser falso-negativa em 30-
40% dos casos.

Carcinoma hepatocelular
RM
Carcinoma hepatocelular
RM
METSTASES
Metstase
O fgado o rgo mais comumente atingido
por metstases.
80% das metstases hepticas so
hipovasculares, com vasos apenas na periferia.
Em leses hipervasculares, o enchimento por
contraste homogneo.
Metstase
Caracterstica comum:
Menor densidade da leso com relao ao
parnquima normal nas fases tardias do exame.
Metstase
TC
Metstase
TC
Metstase
RM