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Nódulo hepático benigno

I CASO
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G

A
I
08 Autores: Rodrigo Cezar Mileo, Giulia Poli Oliveira Bento, Lucas Ernani
Orientador: Vagner Birk Jeismann

História clínica

APGC, 42 anos, sexo feminino, casada, secretária, branca, G2P2A0, natural e

residente da cidade de São Paulo-SP, procurou médico especialista após exa-
mes de imagem alterados.
Paciente assintomática, apresentou achado incidental de nódulo hepático
hiperecogênico de cerca de 10cm em ultrassonografia abdominal de rotina.
Sem morbidades. Em uso de anticoncepcional hormonal há cerca de 16 anos.
Negava uso de álcool ou drogas injetáveis. Sem antecedentes transfusionais.
Negava história familiar de câncer ou qualquer transtorno hepático.

Exame físico

• Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica e afebril.

• Normotensa, frequência cardíaca sem alterações.
• Peso: 78kg Altura: 1,60m IMC: 30,5
• Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, indolor a palpação su-
perficial e profunda, sem visceromegalias ou massas palpáveis e ausên-
cia de cicatrizes prévias.
• Ausência de estigmas de hepatopatia crônica como eritema palmar, “ara-
nhas vasculares” circulação colateral visível em parede abdominal ou as-
cite.
• Restante do exame físico sem alterações

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 Exames complementares (valores de referência)

• Hb: 13,9 g/dL (12,0-15,5)

• Ht: 39,5% (35%-45%)
• Leuco: 5340 (3500-10.500)
• Neut: 41,8% (40% - 70%)
• Plaq: 153.000 (150.000 - 450.000)
• Ur: 25 (10 - 50)
• Cr: 0,62 mg/dL (0,6 - 1,10)
• Na: 139 mmol/L (135-145)
• K: 4,1 mmol/L (3,5 – 4,5)
• INR: 1 (menor que 1, ver referência HC)
• R: 1,05
• TGO: 27 U/L (até 32)
• TGP: 41 U/L (até 33)
• FA: 82 U/L (35-104)
• GGT: 25 U/L (até 43)
• BT: 0,78 mg/dL (0,3-1,2)
• BI: 0,49 mg/dL (0,2-0,8)
• BD: 0,29 mg/dL (0,1-0,3)

Solicitado ressonância magnética com contraste para esclarecimento

diagnóstico:

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Figura 1 – Ressonância magnética. Sequências arterial, portal e tardia com gadolínio (superior). Sequência ponderada em
T2 (inferior).

As primeiras 3 imagens representam as fases contrastadas (gadolínio) do

exame – arterial, portal e venosa tardia. Observa-se volumosa lesão hipervas-
cularizada em fígado direito apresentando contrastação lenta, centrípeta e glo-
buliforme.
A última imagem corresponde a uma sequência em T2, quando observamos
intenso sinal homogêneo da lesão.
O conjunto dos achados é compatível com hemangioma hepático.

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 Hipótese diagnóstica

Hemangioma hepático assintomático.

Conduta e evolução

Devido à ausência de sintomas e benignidade do diagnóstico, optado pela

conduta conservadora com seguimento clínico apenas. O anticoncepcional hor-
monal oral não foi interrompido e a paciente permaneceu sem intercorrências.

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1. Quais as principais hipóteses frente ao achado de um nódulo hepático?

?
2. Quais fatores clínicos e epidemiológicos favorecem a hipótese de nódulo hepático
benigno?
3. Quais os 3 principais tipos de nódulos hepáticos benignos?
4. Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento desses nódulos?
5. Como fazer o diagnóstico dos principais tipos de nódulos hepáticos benignos?
6. Quais são as complicações mais importantes?
7. Quais são as opções terapêuticas e indicações de cirurgia?

Discussão

Conceitos

Consideramos nódulos hepáticos lesões focais sólidas no interior do parên-

quima hepático. Os nódulos podem ser considerados benignos ou malignos,
sendo os últimos ainda subdivididos em primários (originados no fígado) ou
secundários (metástases).

18
 Epidemiologia

Nódulos hepáticos tem sido diagnosticados com frequência cada vez maior
devido ao aumento da disponibilidade de exames de imagem como a ultrasso-
nografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Algumas
séries já demonstraram que até 20% da população adulta pode apresentar al-
guma lesão focal no fígado. A grande maioria dessas lesões são assintomáticas
e pelo menos 90% são benignas1.
Podemos considerara 3 grupos epidemiológicos principais:
• Pacientes geralmente jovens, sem comorbidades e assintomáticos: nes-
se grupo as principais hipóteses são os nódulos benignos. A saber: he-
mangioma hepático, hiperplasia nodular focal e adenoma hepatocelular.
Outros diagnósticos são incomuns. Esses será o grupo abordado nesse
capitulo
• Pacientes com diagnóstico recente ou antecedente de câncer: nessa si-
tuação, a principal hipótese é de metástase hepática.
• Pacientes com doença hepática, como cirrose por qualquer motivo ou
hepatites virais crônicas: o principal nódulo hepático nessa população é
o carcinoma hepatocelular.

Investigação

Nódulos hepáticos benignos geralmente são identificados em exames de ro-

tina ou em investigação de pacientes com sintomas abdominais inespecíficos
como dor, vômitos e empachamento. Apesar de algumas exceções que serão
abordadas a seguir, podemos dizer que os sintomas envolvendo nódulos he-
páticos benignos estão relacionados ao efeito de massa dessas lesões. Lesões
pequenas são, em regra, assintomáticas. Os nódulos grandes a direita podem
cursar com dor abdominal epigástrica, em hipocôndrio direito ou em flanco di-
reito. Já os situados a esquerda, podem desencadear sintomas gastrointesti-
nais devido a compressão principalmente do estômago e duodeno. Em casos
mais extremos podemos observar emagrecimento e vômitos frequentes.
Os exames laboratoriais costumam ser normais ou discretamente alterados
de maneira inespecífica em pacientes com tumores hepáticos benignos.
O exame de imagem inicial tipicamente é o ultrassom (US) de abdome. Esse
exame é bastante sensível na identificação de lesões focais no fígado, entretan-

19
to, costuma ser insuficiente para a adequada caracterização desses nódulos. A
investigação costuma ser complementada pela tomografia computadorizada
(TC) ou pela ressonância magnética (RM). Como veremos a seguir, para a ava-
liação do fígado, é essencial a utilização de alguma forma de contraste intra-
venoso durante a realização desses exames (contraste iodado no caso da TC e
gadolínio no caso da RM). A TC apresenta como principal vantagem o fato de ser
amplamente disponível atualmente, apresenta custo mais baixo que a RM e a
aquisição das imagens é realizada de forma rápida. Entretanto, esse exame en-
volve o uso radiação ionizante, o seu contraste está relacionado a toxidade renal
e maior incidência de alergia e, acima de tudo, apresenta acurácia inferior a RM.
Por isso, consideramos a RM o exame de escolha para investigação do nódulo
hepático incidental. O acurácia do exame costuma ser acima de 90%, mesmo
para lesões pequenas3. As principais desvantagens são o maior custo, a menor
disponibilidade e restrições a realização do exame em pacientes com implantes
metálicos como marca-passos e próteses ortopédicas. A aquisição mais lenta
das imagens pode ser uma dificuldade em crianças e pacientes claustrofóbicos.
Devido ao ótimo desempenho dos exames de imagem, biópsias hepáticas
são realizadas raramente na investigação dos nódulos hepáticos benignos3.
Esse procedimento está reservado para as situações de dúvida e em que a cer-
teza diagnóstica acarretará em modificação da conduta.

Hemangioma hepático

Hemangiomas hepáticos são os tumores hepáticos mais comuns, represen-

tando 60-70% dos nódulos benignos e com prevalência na população adulta
variando de 3 a 20%1. Tratam-se de tumores benignos vasculares, de etiologia
desconhecida.
Essas lesões podem ser encontradas em qualquer idade, porém tem maior
prevalência em pacientes entre 30 e 50 anos de idade, correspondendo de 60%
a 80% dos casos2. Em adultos, os hemangiomas hepáticos ocorrem preferen-
cialmente em mulheres (3:1) e as lesões sintomáticas são mais comuns em mu-
lheres jovens. Entretanto, a relação desses tumores com hormônios femininos e
anticoncepcionais orais é bastante questionável. Apenas lesões grandes, maio-
res que 10cm, costumam ser sintomáticas4.
Além dos sintomas previamente descritos, comuns a qualquer nódulo he-
pático, o hemangioma hepático pode cursar, muito raramente, com algumas

20
síndromes clínicas como a síndrome de Kasabach-Merritt (coagulopatia de con-
sumo secundária aos fenômenos trombóticos dentro do hemangioma) e a sín-
drome de Bornman-Terblanche-Blumgart (reação inflamatória ao hemangioma
desencadeando sintomas sistêmicos como febre, dor abdominal)4.
Os hemangiomas hepáticos possuem características especificas que podem
ser encontradas em exames de imagem4:
• US: lesão focal bem delimitada, homogênea e hiperecogênica.
• TC: lesão focal nitidamente delimitada, normalmente hipoatenuante,
quando comparados com o parênquima hepático na fase sem contraste.
Após a infusão do contraste venoso apresenta um padrão de contrasta-
ção lento e centrípeto, prosseguindo com um enchimento da periferia
nas fases mais precoces, migrando para o centro da lesão nas fases mais
tardias.
• RM: aparecem com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. O comportamen-
to após a injeção do gadolínio é igual ao descrito na TC. A RM tem uma
sensibilidade de 90% e por esse motivo é tido como o exame padrão ouro
para o diagnóstico de hemangiomas hepáticos.

O crescimento dos hemangiomas hepáticos ao seguimento é muito inco-

mum. A transformação maligna não é considerada uma complicação desse tipo
de nódulo e menos de 50 casos de ruptura espontânea foram descritos na lite-
ratura5. Portanto, a grande maioria dos pacientes não necessita de tratamento
específico, sendo apenas acompanhada clinicamente. O anticoncepcional oral
não precisa ser descontinuado e o tratamento cirúrgico (ressecção) é reservado
apenas aos poucos pacientes sintomáticos1,4.

Hiperplasia nodular focal

A hiperplasia nodular focal (HNF) é um tumor hepático não maligno de ori-

gem não vascular. Representa cerca de 10% das lesões hepáticas benignas. A
prevalência estimada da HNF é de 0,9% a 3%. São mais comuns em pacientes
do sexo feminino (8:1)6. Essas lesões costumam ser identificadas na terceira e
quarta décadas de vida4,6.
A patogênese da HNF ainda permanece incerta. A hipótese mais aceita atual-
mente é que se trata de uma reação hiperplásica a uma má-formação vascular
pequena e localizada, seja de origem congênita ou adquirida7. Histologicamen-

21
te, as HNF apresentam todas as células normais do parênquima hepático, porém
com uma organização anômala. Essa má-formação vascular será representada
nos exames de imagem como uma cicatriz central, o achado mais característico
deste tipo de nódulo. A relação com hormônios femininos e anticoncepcionais
orais, assim como no hemangioma hepático, é bastante controversa4.
O diagnóstico da HNF ocorre, na maioria das vezes, de forma incidental. As-
sim como as demais lesões benignas a maior parte das lesões é assintomática.
Os achados de imagem característicos em pacientes com HNF incluem4:
• US: costuma apresentar-se de forma variável. Pode ser hiper, iso ou hipo
ecogênica em relação ao parênquima adjacente. A cicatriz central pode
ser identificada em 20% dos casos.
• TC: apresentam-se como lesões isodensas ou um pouco hipodensas em
comparação com parênquima hepático normal na fase sem contraste.
Na fase arterial precoce, os nódulos, que são ricamente vascularizados,
apresentando intenso realce homogêneo. Na fase portal, o nódulo costu-
ma ser isodensa em relação ao parênquima hepático normal. Em cerca
de um terço dos casos é possível identificar a cicatriz central, muitas ve-
zes com captação do meio de contraste. (Figura 2)
• RM: nas sequências com contraste venoso habitual (gadolínio), os acha-
dos são semelhantes aos da TC. Mais recentemente, o desenvolvimento
de um tipo de contraste hepato-específico (ácido gadoxético, Primovist),
já bastante difundido em nosso meio, permitiu um refinamento ainda
maior no diagnóstico dessas lesões. Podemos dizer, de maneira simplis-
ta e didática, que esse contraste “simula o comportamento da bile”. Por-
tanto, como a HNF apresenta todos os elementos de um fígado normal,
o nódulo contrastará ao contraste hepato-específico, diferenciando-o de
um adenoma hepatocelular, por exemplo (figura 3).

22
Figura 2 – TC contrastada, fase arterial: lesão hipervascular com contrastação rápida e homogênea, exibindo cicatriz
central. Típica de hiperplasia nodular focal.

Figura 3 – RM: Intesa captação do contraste hepato-específico (ác. Gadoxético) é sugestivo de HNF.

O risco de complicações da HNF é mínimo. A transformação maligna não foi

descrita e os casos de ruptura espontânea são anedóticos. A maioria dos pa-
cientes não necessitará de tratamento específico. Não é necessário a suspen-

23
são do anticoncepcional hormonal oral, mas sugere-se acompanhamento com
exames de imagem desses pacientes. A ressecção cirúrgica é reservada para os
raros pacientes sintomáticos4.

Adenoma hepatocelular

Os adenomas hepáticos são tumores hepáticos sólidos, raros e benignos. A

relação entre o uso anticoncepcionais orais e o desenvolvimento de adenomas
hepáticos é conceito claro na prática medica. Outros fatores de risco incluem o
uso de esteroides anabolizantes, obesidade e Doença de Von Gierke (Glicogeno-
se Tipo I)4.
A incidência dos adenomas hepáticos cresceu muitos nas últimas décadas,
concomitante ao aumento do uso dos contraceptivos orais. A difusão de méto-
dos diagnósticos de imagem também colaborou para o aumento no numero de
diagnósticos incidentais.Estudos demonstram que a prevalência em mulheres
que nunca fizeram uso de contraceptivos é de 1 em 1.000.000. Em contraparti-
da, em mulheres que já fizeram uso de contraceptivos a prevalência varia de 30
a 40 por milhão8.
Grandes avanços ocorreram no entendimento da fisiopatologia dos ade-
nomas hepáticos no últimos anos. Hoje, sabe-se que o adenoma hepático
corresponde a um conjunto formado por diversos tipos de tumores benignos,
com características genéticas e clinicas distintas9,10. Esse conhecimento ajuda
a explicar a apresentação clínica e radiológica extremamente variável dessas
lesões. As principais características do diferentes tipos de adenoma está resu-
mida na tabela 1.

24
 Tabela 1 – Principais subtipos de adenomas hepatocelulares
Inflamatório (40- HNF1alfa inativa- Mutação da B-ca-
55%) do (35-50%) tenina (10-15%)
Quase exclusivo em
Obesidade, mulheres Homens
Epidemiologia
Sínd. metabólica Adenomatose hepáti- Androgênios
ca familiar
Pode simular carci-
noma hepatocelular
Realce arterial persis-
bem diferenciado.
Imagem tente Adenoma esteatótico
Fluxo arterial rápido
Esteatose hepática
e lavagem na fase
tardia (“wash-out”).

Menor risco de com-

Complicações Sangramento Malignização
plicações

O adenoma hepatocelular, assim como os outros tumores hepáticos benig-

nos, costuma ser assintomático ou apresentar-se com sintomas inespecíficos.
Os achados de imagem são bastante variáveis e incluem4:
• US: podem se apresentar como lesões bem delimitadas e hiperecogêni-
cas devido a grande presença de lipídeos dentro dos hepatócitos, entre-
tanto também podem apresentar-se como lesões heterogêneas devido a
sangramento intratumoral.
• TC: geralmente são hipo ou isoatenuantes nas fases sem contraste. Nas
fases contrastadas, podem apresentar-se com realce persistente (geral-
mente subtipo inflamatório) ou até mesmo simulando um carcinoma he-
patocelular com fluxo rápido e lavagem na fase tardia (principalmente o
tipo com a beta-catenina mutada)
• RM: os achados durante as sequências com gadolínio são semelhantes
aos descritos na TC. Um achado muito sugestivo de adenoma hepático
na RM (especialmente no tipo esteatótico, com HNF1alfa inativada) é a
detecção gordura intralesional através dos protocolos “em fase” e “fora
de fase” (Figura 4). Como já comentado anteriormente, o uso do contras-
te hepato-específico é muito útil na diferenciação do adenoma hepático

25
 principalmente de HNFs sem cicatriz central. Diferentemente do adeno-
ma hepático, o HNF, por apresentar parênquima hepático, contrasta in-
tensamente (Figura 3).

Figura 4 – Queda do sinal da lesão nas sequencias T1 “em fase”(esquerda) em relação a “fora de fase” (direita) evidencia
gordura no interior do tumor e é sugestivo de adenoma hepatocelular.

Diferentemente dos outros nódulos hepáticos benignos, os adenomas apre-

sentam riscos de complicações graves como ruptura/hemorragia (20-30%) e
malignização (cerca de 5%)11. Apesar dos avanços já comentados na classifica-
ção dos adenomas, atualmente, a conduta é principalmente baseada no tama-
nho da lesão e no sexo do paciente. Pacientes dos sexo masculino, devido a
elevada incidência de subtipos com mutação da beta-catenina e alto risco de
malignização, devem ser operados12,13, independentemente do tamanho do tu-
mor. Pacientes do sexo feminino com lesões assintomáticas e menores que 5 cm
podem ser seguidas clinicamente e com exames de imagem após a suspensão
do anticoncepcional oral. Lesões acima de 5 cm devem ser ressecadas5,9,10.

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 Pontos importantes

• A maior parte dos nódulos hepáticos identificados em pacientes assinto-

máticos e sem antecedentes de câncer ou hepatopatia é benigno e não
necessitará de cirurgia.
• O exame de escolha para a investigação de nódulos hepáticos incidentais
é a ressonância magnética. Biópsias são raramente necessárias.
• O principal fator de risco para o desenvolvimento de adenomas hepato-
celulares é o uso de contraceptivos orais.
• Contraceptivos orais devem ser suspensos em pacientes com diagnósti-
co de adenoma hepatocelular, mas não necessariamente em pacientes
com hemangioma hepático ou hiperplasia nodular focal.
• O tratamento cirúrgico está indicado apenas na minoria de pacientes sin-
tomáticos com hiperplasia nodular focal ou hemangioma hepático.
• Em pacientes portadores de adenoma hepatocelular, a cirurgia deve ser
oferecida aos pacientes do sexo masculino, independentes do tamanho,
e às do sexo feminino com lesões maiores que 5 cm.

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