HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA

HAS grave, retinopatia com papiledema, com ou sem IR e/ou IC, necrose fibrinoide de arteríolas renais e
endarterite obliterante.
Geralmente PAD>130mmHg
Pode ser rapidamente progressiva e fatal.
A elevação da PA na presença de hemorragias retinianas e exsudatos ao fundo de olho, mas sem papiledema,
é denominada hipertensão acelerada.
Mortalidade 80% em dois anos (principalmente pela IC e DRC).
Indivíduos com hipertensão grave que apresentem HVE importante e insuficiência renal devem ser
acompanhados como previamente portadores de hipertensão acelerada/maligna.
Causas: hipertensão renovascular, doença parenquimatosa renal, feocromocitoma, vasculite renal, uso de
ACO e hiperaldosteronismo primário.
Quadro clínico:
Assintomáticos
Cefaleia, alterações visuais, náuseas, vômitos e fraqueza
Hipovolemia, hipotensão postural (causadas pela natriurese intensa)
Emagrecimento (perda excessiva de água e sódio + isquemia muscular)
Pode ocorrer hemólise e icterícia como consequência de anemia hemolítica de origem
microangiopática.
Cefaleia – sintoma mais comum e pode preceder quadro clínico em 6 meses. É mais intensa de manhã
e torna-se mais grave no quadro de encefalopatia hipertensiva → acompanhada de náuseas, vômitos,
confusão mental e até coma. Causados pelo edema cerebral mais intenso.
Alterações na fundoscopia: espasmos arteriolares segmentares ou difusos; edema de retina;
hemorragias retinianas, que podem ser superficiais e em forma de chama de vela ou profundas e
puntiformes; exsudatos retinianos, duros pela reabsorção do edema ou algodonosos pela isquemia;
e o papiledema, que reflete o edema cerebral.
Conduta:
Urgência hipertensiva → sem perda aguda/subaguda de função renal ou sintomas cardiovasculares
importantes
Emergência hipertensiva → casos mais graves
1. Internar para controle intensivo da PA com vasodilatador de ação imediata → Nitroprussiato de
sódio (em infusão contínua numa dose entre 0,3 e 10 mcg/kg/mi) – redução deve ser gradual 20-25%
na PAM na 1ª hora de tratamento (não reduzir PAD para menos de 100 a 110mmHg nos 2 primeiros dias
de TTO).
2. Durante o controle agudo, adicionar anti-hipertensivos orais (IECA, BB, hidralazina...) BB → em casos
de congestão pulmonar.
CONDUTA NO TEP (ESCORE PERC, ESCORE PESI E CRITÉRIOS HESTIA)
Suspeita → Aplicar WELLS
Se baixa probabilidade (Wells <2)
 1. Avaliar escore PERC (tem que ter os 8 critérios para excluir).

2. Se não excluir com o PERC → solicitar D-dímero

3. D-dímero negativo → exclui diagnóstico
4. D-dímero positivo → indicação de angio-TC das artérias pulmonares ou cintilografia de
ventilação-perfusão pulmonar.
Se média probabilidade (Wells 2-6)
1. Solicitar D-dímero
2. D-dímero negativo → exclui diagnóstico de TEP
3. D-dímero positivo → exame de imagem
Se alta probabilidade (Wells 7-10)
1. Exame de imagem

Prognóstico do paciente com TEP → escore PESI

≤85 pontos → considerar tratamento domiciliar (paciente com bom nível sociocultural, facilidade de
acesso a serviço de saúde).
Nenhum dos critérios do PESI simplificado deve estar presente: >80 anos, história de câncer,
doença cardiopulmonar crônica, pulso>=110, PAS<100, Sat O2<90%
Anticoagulação oral + acompanhamento ambulatorial
>85 pontos → internar para tratamento e monitorização
Anticoagulação parenteral + monitorização + tratamento das complicações

Critérios HESTIA – todos devem ser negativos – permitem que o paciente seja tratado em domicílio:
• Instável hemodinamicamente
• Trombólise ou embolectomia necessária
• Sangramento ativo ou alto risco de sangramento
• Mais de 24h de suplementação de O2 para manter a Sat O2 >90%
• TEP foi diagnosticado durante tratamento com anticoagulantes
• Dor severa sendo necessários analgésicos EV por mais de 24h
• Motivo médico ou social para tratamento no hospital por >24h? (infecção, câncer, falta de suporte)
• ClCr <30ml/min
• Paciente com problema hepático grave
• Paciente grávida
• História de TIH
CONDUTA NA HEMOPTISE MACIÇA
A hemoptise é a eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse.
Volume de sangue varia: >100, 100-600, >600ml/24h
É uma emergência
Causas:
Infecciosas/inflamatórias: PNM, bronquite, abscesso pulmonar, TB (ativa ou sequelas), aspergiloma e
aspergilose invasiva, broncolitíase, parasitoses.
Neoplásicas: tumores brônquicos benignos, tumores malignos primários do trato respiratório ou
metástases, invasão tumoral adjacente, tumores mediastinais.
Imune/Inflamatório: pneumonite lúpica, granulomatose com Poliangiíte, Síndrome de Goodpasture,
hemossiderose pulmonar idiopática, purpura de Henoch-Scholein.
Cardiovascular:
Iatrogênicas
Medicamentosa e drogas
Embólica
Distúrbios hematológicos
Aspiração de corpo estranho
Traumas
Fístulas broncovasculares
Malformações arteriovenosas
Outras.
Quadros maciços têm elevada mortalidade – causa da morte costuma ser asfixia.
Quadros maciços tratados de forma conservadora evoluem para óbito 50-100%.

Clínica:
Cianose, taquipneia, dispneia e sinais de esforço ventilatório, tosse repetida, evidencia de hemoptise,
RNC, choque circulatório, presença de sangue na cavidade oral.

Diagnóstico:
Urgência médica
Intervenção precoce ainda na fase de avaliação inicial
Realizar o diagnóstico topográfico e etiológico.
Exames complementares: TC, HMG com Coagulograma e broncoscopia (PARA TODOS com hemoptise
maciça.
Importante avaliar: volume estimado de perda sanguínea, primeiro episódio ou recorrência,
medicamentos de uso regular, CMB conhecidas, ATB em uso ou prévios, aspiração de corpo estranho
(atual ou prévia), trauma, contato com portador de TB, história de infecção por TB, HP e HF de
neoplasias malignas, tabagismo e carga tabágica.
Exames na urgência:
HMG
Coagulograma
Gasometria arterial
Prova cruzada e tipagem sanguínea
Exames investigando a etiologia:
Hepatograma
 FR e eletrólitos
Painel de autoimunidade
Escarro: BAAR + GeneXpert para TB, pesquisa de fungo com cultura, Bacterioscopia e cultura
para germes comuns.

Diagnóstico diferencial:
Hematêmese (HDA), sangramento das vias aéreas superiores (naso e orofaringe, laringe) e Síndrome
de Munchausen.

Fatores prognósticos (pior prognóstico):

Maior taxa de perda sanguínea
Evidência Rx de aspiração pulmonar contralateral
Instabilidade hemodinâmica
Etiologia neoplásica
Critérios que excluam o paciente da terapia cirúrgica
Necessidade de ventilação seletiva
Necessidade de transfusão sanguínea
Conduta:
1. ABC
Se for realizar IOT → tubo 8,5 para possibilitar broncoscopia
Posicionar em decúbito lateral ou oblíquo, com o lado acometido para baixo → evitar
inundação contralateral e permite efeito tamponante.
Intubação seletiva, impedindo a inundação pelo sangue contralateral – se souber o lado
acometido
2. Broncoscopia (flexível ou rígida) – é diagnóstica, terapêutica e tem papel no seguimento
Aspiração de coágulos
Métodos de hemostasia
3. Sangramento localizado → terapia endobrônquica, terapia endovascular.
4. Sangramento não lozalizado → TC de tórax com contraste, seguida de terapia endovascular.
5. Sangramento controlado → avaliar eventual cirurgia eletiva (avaliar os riscos)
6. Sangramento não-controlado → cirurgia de urgência