HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

TÓPICOS DE ABORDAGEM:

Definições
Classificação
Diagnóstico

Tratamento

Evidências Científicas
GUIDELINES
ANATOMIA
DEFINIÇÃO
 EPIDEMIOLOGIA

5 a10%

Corresponde a Incidência: 6 a 16 casos/ Risco para mulheres

5-10% dos AVCs 100.000 pessoas/ano (1,6x > homens)

50%
Seqüelas (cuidados
Letalidade: 50% permanentes em 1/3
dos sobreviventes)
 ETIOLOGIA

Rotura de aneurisma Má-formação Trauma

arteriovenosa (MAV)
 EPIDEMIOLOGIA

Aneurismas intracranianos são comuns –

frequência em torno de 3,2% da população

Incidência da HSA aneurismática –

10/ 100.000 pessoas/ano
 ANEURISMAS

Estudos de necrópsia mostram prevalência de

1-6% de aneurismas na população geral

80% localizados na circulação anterior

20-30% aneurismas múltiplos

ANEURISMAS
 EPIDEMIOLOGIA
RUPTURA ANEURISMÁTICA

50% 40%
15%

mortalidade morrem antes de morrem nas

em 6 meses chegar ao hospital primeiras 24 horas

78%

1/3 dos sobreviventes Ressangramento é catastrófico

voltam a ter vida – mortalidade associada de 45-
independente 78%
 FISIOPATOLOGIA
LESÃO CEREBRAL PRECOCE

Lesão cerebral que ocorre

nos três primeiros dias
após a hemorragia subaracnóide
FISIOPATOLOGIA
21 pacientes

RNM realizada até 96h após lesão

18 pacientes com lesões isquêmicas na fase aguda

Predomínio de lesões de artérias cerebrais anteriores

bilateralmente
 NOMENCLATURA
HSA – NOVA NOMENCLATURA
 CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 39 anos, se apresenta com cefaléia de forte intensidade
associada a náusea de início há uma hora
HPP: Enxaqueca, TVP há 3 meses durante a gravidez
Medicações: Fez uso de dipirona, com melhora discreta da cefaléia
Usa warfarin para tratamento da TVP
Ao exame: Sonolenta, mas obedece comandos, ptose palpebral + midríase
à esquerda, sem déficit motor
PA: 170x95 mmHg/ FC 98 bpm/ FR 24 irm
Taquipneia com respiração superficial
CASO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CLASSIFICAÇÃO
HUNT - HESS
 CLASSIFICAÇÃO
GLASGOW

ESCALA
PREFERIDA:
A MAIS
OBJETIVA

World Federation of Neurological Surgeons – Escala WFNS

 CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 39 anos, se apresenta com cefaléia de forte intensidade
associada a náusea de início há uma hora
HPP: Enxaqueca, TVP há 3 meses durante a gravidez
Medicações: Fez uso de dipirona, com melhora discreta da cefaléia
Usa warfarin para tratamento da TVP
Ao exame: Sonolenta, mas obedece comandos, ptose palpebral + midríase
à esquerda, sem déficit motor
PA: 170x95 mmHg/ FC 98 bpm/ FR 24 irm
Taquipneia com respiração superficial
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO
SOLICITAR TC/RM SE:

CEFALÉIA INTENSA

SINTOMATOLOGIA NEUROLÓGICA

OU
HISTÓRICO DE ANEURISMA CEREBRAL
 TC DE CRÂNIO

SENSIBILIDADE:
100% EM 6 HORAS;
93% PRIMEIRAS 24 HORAS;
<60% APÓS 5 DIAS
TC DE CRÂNIO
 FATORES PARA DESFECHOS RUINS:

IDADE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA QUANTIDADE DE SANGUE

NA TC CRÂNIO
 IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA

ANGIO-TC ANGIORRESSONÂNCIA ANGIOGRAFIA

 HSA PERIMESENCEFÁLICA
HSA COM ARTERIOGRAFIA NEGATIVA

Ruptura de pequena veia mesencefálica

Benigna
Baixo potencial para ressangramento e
vasoespasmo

van Gijn J , Rinkel G J E Brain 2001;124:249-278

 TRATAMENTO

(ABC) Airway + Breathing + Circulation

Prevenir e tratar as complicações

ANTICONVULSIVANTES
COAGULOPATIA
 TRATE A DOR E ANSIEDADE

Analgésico regular

Evite o uso de opióides porque pode mascarar

um rebaixamento do nível de consciência

Dexametasona pode ser usada no tratamento da

cefaleia refratária
 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
Aneurisma roto não tratado:

PAS <160mmHg

Aneurisma tratado:

Níveis pressóricos espontaneamente mais

altos que os acima referidos podem ser
benéficos.
 VOLTANDO À NOSSA PACIENTE…

Houve uma deteriorização súbita do

nível de consciência;

PA aumentou – 220/115 mmHg;

O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PIOROU SUBITAMENTE...

Necessitou de intubação imediata

Ambas as pupilas apresentaram midríase

transitória

TC de crânio mostra ressangramento com

hidrocefalia aguda

No retorno da TC, a paciente apresentou

crise convulsiva generalizada,
necessitando de diazepam IV
 REDUÇÃO DO VÍVEL DE CONSCIÊNCIA

Ressangramento (4-14% nas primeiras 24h)

Hidrocefalia aguda

Crise convulsiva

Complicações cardiopulmonares
 HIDROCEFALIA

Hidrocefalia Aguda (em 3 a 7 dias)

Geralmente obstrutiva
Incidência de 20% - 27%
Derivação externa
 HIDROCEFALIA

Hidrocefalia Crônica (em 30 dias)

Geralmente comunicante
Incidência de 10 a 48%
Derivação interna em pacientes
sintomáticos
 SE O NEUROCIRURGIÃO NÃO ESTIVER DISPONÍVEL…

CONSIDERE A TRANSFERÊNCIA PARA UM HOSPITAL COM

NEUROCIRURGIA DISPONÍVEL

FAÇA MANITOL 1G/KG OU SALINA 20% 0,5ML/KG

ENQUANTO AGUARDA A TRANSFERÊNCIA
 RESSANGRAMENTO

METADE DOS
RISCO MÁXIMO RESSANGRAMENTOS
ALTA MORTALIDADE NAS PRIMEIRAS OCORRE DENTRO DE

50-70% 12 HORAS 6 HORAS

Quem clipar? Quem embolizar?

Decisão específica para cada paciente

 COMPLICAÇÕES TARDIAS
APÓS 72 HORAS

VASOESPASMO
Estreitamento arterial nas
imagens
arteriográficas ou ao
doppler transcraniano
 COMPLICAÇÕES TARDIAS
APÓS 72 HORAS

DETERIORIZAÇÃO NEUROLÓGICA TARDIA

Déficit neurológico que ocorre após uma HSA e que

pode ser secundário a isquemia (DCI), edema,
hidrocefalia, convulsão, febre, alterações eletrolíticas.
 COMPLICAÇÕES TARDIAS
APÓS 72 HORAS

ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA

Déficit neurológico agudo ou queda de pelo menos 2
pontos no Glasgow que persiste por mais de 1 hora,
secundário a isquemia que não pode ser explicado por
outras causas. Já foi chamada DIND, DID, VS clinico,
VS sintomático.
 FATORES DE RISCO PARA VASOESPASMO

O volume de sangue no espaço

subaracnóideo é o principal fator de risco.

A hemoglobina impede o relaxamento vascular.

 FATORES DE RISCO PARA VASOESPASMO

A presença de vasoespasmo está associada à

ocorrência de isquemia cerebral tardia (DCI).
 FATORES DE RISCO PARA VASOESPASMO

Nem toda deteriorização neurológica tardia se deve a DCI.

Edema
Ressangramento
Hidrocefalia
Convulsões ou EMNC
Sepse
Hiponatremia
Hipóxia
Hipotensão
 PROFILAXIA DA DCI

Nimodipina: 60 mg VO 4/4h 1989

Único demonstrado melhorar resultados

Reduz infarto em 34% e desfecho ruim em 40%

Não reduz incidência de vasoespasmo

Incidência de DCI
 PROFILAXIA DA DCI
Euvolemia
Evitar disnatremia
Estatinas: sem efeito
STASH. Lancet Neurology 2014
HDS-SAH. Stroke 2015
Outras opções testadas:
Sulfato de magnésio (trial negativo)
Antagonistas da endotelina (trial negativo)
Drenagem lombar precoce
Trombolítico intratecal
PROFILAXIA DA DCI
 VASOESPASMO
DIAGNÓSTICO

US Doppler transcraniano

Angiografia cerebral por TC (angioTC)

Angiografia por subtração digital

TC de perfusão
 DOPPLER TRANSCRANIANO (DTC)

SEM VASOESPASMO COM VASOESPASMO

Velocidade de fluxo média ≥120 cm/s

VFm > 50 cm/s em 24 hs

Índice de Lindergaard (VFm ACM/ACI) ≥3

ANGIOGRAFIAPORSUBTRAÇÃO DIGITAL

Fluoroscopia
Subtrai fundo de osso e partes
moles
TERAPIA ENDOVASCULAR
 VASOESPASMO
ANTES E APÓS INFUSÃO DE VASODILATADOR
 TRATAMENTO DO VASOESPASMO
OUTRAS OPÇÕES

Milrinona IV
Ação vasodilatadora

Nitroprussiato de sódio intratecal

Bloqueio simpático regional

Stroke. 2003;34:961-967.
 Early Intensive Versus Minimally Invasive Approach to Postoperative
Hemodynamic Management After Subarachnoid Hemorrhage
Tatsushi Mutoh, MD, DVM, PhD; Ken Kazumata, MD; Shunsuke Terasaka,
MD; Yasuyuki Taki, MD, PhD; Akifumi Suzuki, MD; Tatsuya Ishikawa, MD
Stroke. 2014;45:1280-1284
TROMBOPROFILAXIA
TROMBOPROFILAXIA
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
CUIDADOS GERAIS
CUIDADOS GERAIS
CUIDADOS GERAIS
ALTERAÇÕES CARDÍACAS