IAM COM SUPRA DE ST E ÁREA ELETRICAMENTE INATIVA

Beatriz Mangabeira- T81

IAM COM SUPRA DE ST o Horas: o supra persiste por várias

horas, mas se não ocorrer a
 Relembrando que a doença
revascularização do paciente, a
coronariana pode ser assintomática,
área que está isquêmica vai
angina estável ou síndrome
morrer/necrosar, gerando uma
coronariana aguda
perda irreparável do tecido. Isso
o Dentro da síndrome coronariana
resulta no aparecimento de uma
aguda temos sem supra de ST (IAM
onda Q patológica
sem supra de ST ou angina instável)
 Então, onda Q patológica é a
e com supra de ST
evolução de um IAM com supra
 Características da angina
quando há uma necrose
instável: angina nova (começou
significativa. Antes disso está
do nada), progressão rápida, dor
ocorrendo uma isquemia
em repouso
extensa, mas o músculo ainda é
 No IAM com supra ocorre a oclusão
viável
total do lúmen arterial

Fisiopatologia

 A placa rompe e quando forma um

trombo totalmente oclusivo causa
uma isquemia transmural (do
endocárdio ao epicárdio) e
consequentemente um infarto com
supra de ST
ECG no IAM com supra
 Situação: o paciente começou a
infartar agora por uma oclusão
completa da descendente anterior,
ocasionando um infarto com supra da
parede anterior. Se fosse feito um
eletro seriado no paciente veríamos:
o Minutos iniciais: onda T apiculada
(onda T hiperaguda). A morfologia
é parecida com a onda T de
hipercalemia (onda T de alta
amplitude, apiculada e em várias
derivações, geralmente derivações
anteriores). A diferenciação de
onda T apiculada em hipercalemia
e IAM com supra se dá pelo
contexto clínico do paciente
 Essa onda some. Com isso é
infrequente pegar a onda T
hiperaguda
o Minutos a horas: a onda T
apiculada some e surge o supra de
ST
Em ordem: minutos iniciais -> minutos a
horas -> > horas
 OBS: o paciente chegou com dor,
ainda tem supra e ainda está dentro
de 12 horas que começou os
sintomas, é necessário revascularizar o
paciente. Se tiver entre 12 e 24 horas e
o paciente ainda tem dor (é
necessário que o paciente tenha dor),
com supra no eletro, ainda tem que
revascularizar o paciente. Passou de
24 horas do início dos sintomas ou
mais de 12 horas e o paciente não
sente mais dor, não há muito o que
fazer além de manejar a
complicação de um infarto que não
foi revascularizado
o A reperfusão pode ser atingida
através de angioplastia primária ou
uso de trombolítico. A angioplastia
primária é preferível, desde que
esteja disponível em tempo hábil.
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 1ª alteração:
o Onda T hiperaguda (esse nome de
hiperaguda é reservado
exclusivamente para o caso de IAM
com supra nos minutos iniciais)
o Ocorre nos minutos iniciais apenas
 aproximadamente até 20
minutos do início do infarto
o Geralmente aparece em
derivações precordiais
 2ª alteração (supra de ST):
o O supra precisa estar em 2 ou mais
derivações contíguas
o Precisa ter uma amplitude maior
ou igual a 1mm, exceto em V2 e V3
 Em V2 e V3 a amplitude mínima
precisa ser maior ou igual a
1,5mm nas mulheres; maior ou
igual a 2mm nos homens acima
de 40 anos e maior ou igual a
2,5mm nos homens abaixo de 40
anos
o Relembrando que a o IAM com
supra pode ter morfologia tanto
côncava como convexa. Porém, se
o supra for convexo é muito
provável ser um IAM com supra.
Quando é côncavo pode ser IAM
com supra, mas também pode ser
outros tais como pericardite,
repolarização precoce
 Um paciente com IAM com supra tem
3 possibilidades:
o 1ª: perfundir o miocárdio de
imediato  eletro normaliza
o 2ª: paciente evoluir para uma
necrose por não conseguir
reperfundir a tempo  no eletro
gera a onda Q patológica que
persiste para o resto da vida do
paciente
 O supra pode persistir por
algumas semanas, mas depois
desaparece
o 3ª: formação do aneurisma -> o
músculo saudável contrai e o
músculo que tá sem perfusão vai
para fora por não ter músculo
viável. É uma situação mais grave
onde não ocorreu nenhuma
reperfusão e foi uma área mais
extensa  esses pacientes a longo
prazo terão supra de ST persistente
e onda Q patológica
 Aneurisma da parede
ventricular: expansão em sístole
e retração em diástole
 OBS: nas semanas iniciais pós-infarto a
onda T pode tá invertida. Inclusive o
paciente pode ficar com a onda T
invertida pro resto da vida. Assim, se
identifico uma onda Q patológica e
na mesma derivação tem uma onda T
invertida, ela não será específica de
isquemia.
Localização do infarto
 Relembrando que no plano frontal só
existe esquerda, direita, cranial e
caudal, não existe anterior e posterior
o No plano frontal o VE só tem duas
paredes: lateral (D1 e aVL – são
derivações contíguas) e inferior (D2,
D3 e aVF -são derivações
contíguas)
 Nas derivações precordiais:
o V1 e V2 são derivações únicas pois
olham tanto o VD e o septo
interventricular
 Assim, posso ter um infarto de
parede anterior e septal que
acomete de V1 até V5, pois V1
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olha o septo, V2 olha o septo e
parede anterior, V3 e V4 olham a
parede anterior e V5 também
pode olhar a parede anterior
o V2, V3 e V4 são derivações de
parede anterior, portanto são
contíguas
 OBS: V5 pode ser de parede
anterior ou parede lateral
o V5 e V6 são derivações da parede
lateral
 Então V5 e V6 olham a parede lateral
no plano precordial e D1 a aVL olham
a parede lateral no plano frontal.
Essas 4 derivações são contíguas
 Infarto da parede anterosseptal: não
existe infarto só da parede septal, mas
sim anterosseptal. Assim, o infarto da
parede anterosseptal vai acometer
desde V1 até alguma derivação de
parede anterior (V3, V4, podendo ir
até V5)
 Infarto da parede anterolateral: Inclui
V5 e V6 (precisa incluir V6 para ser
anterolateral). Além dessas, pode
pegar V2, V3 e V4 que são derivações
de parede anterior. Assim precisa
pegar alguma derivação de parede
anterior + V5 e V6. Pode incluir
também D1 e aVL pois são parede
lateral
 Infarto de parede anterior extensa: é
um infarto que envolve a parede
anterior, o septo e a parede lateral
Parede V1, V3, V3
anterosseptal
Parede anterior V1, V2, V3, V4
Parede V4-V6, D1 e aVL
anterolateral
Parede anterior V1-V6, D1, aVL
extensa
Parede lateral D1, aVL, V5 e V6
Parede inferior D2,D3, aVF
 OBS: aVR não é contíguo com
ninguém
 V1, V2 e V3: são derivações contíguas
pois envolvem a parede ânterosseptal
 V3, V4, V5: são derivações contíguas
da parede anterior
 V6, D1 e aVL: derivações contíguas
que envolvem a parede lateral
Onda Q patológica e Área eletricamente
inativa
 A onda Q patológica representa uma
necrose miocárdica no ECG
o Onda Q, relembrando, é a primeira
onda negativa do QRS
 Critérios:
o Duas ou mais derivações contíguas
o Precisa durar 40ms (1 quadrado
pequeno) ou mais
o Precisa ter 0,1mV (1 quadrado
pequeno) ou mais
 Essa onda Q patológica ocorre
porque como a área está necrosada,
ela não tem atividade elétrica,
consequentemente não há vetores de
despolarização do ventrículo indo
para aquela região, apenas vetores
se afastando (por isso é a onda Q, já
que é negativa)
 OBS: a onda Q patológica pode
coexistir com o supra de ST
 OBS: onda Q patológica é o nome da
morfologia, área/zona eletricamente
inativa é o nome do diagnóstico
 OBS: onda Q patológica não da ideia
de tempo, o paciente pode ter tido o
infarto há 1 mês, 1 semana, 2 anos...
 A morfologia da onda Q patológica
pode ser tanto QS (apenas a onda
negativa) ou Qr (onda negativa
grande e uma onda positiva
pequena). Atenção, a onda Q não
precisa ser maior do que a onda R, ela
precisa ter mais de 1mm de amplitude
e duração
o Observe que uma morfologia RS
(onda positiva e depois onda
negativa) não é onda Q
patológica
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Evolução IAM com supra

o Esse paciente infartou previamente

a parede anterosseptal (V1, V2, V3
e V4 negativos) e inferior (observe
o Existe onda Q patológica pois em
que em D2 , D3 e aVF) que são de
paredes inferiores há onda Q
patológica. Além disso observe que
o eixo tá desviado para esquerda
pois D1 + e D2 -).
o Infarto prévio de parede inferior
pois temos onda Q patológica em
D2, D3 e aVF (1mm de duração e
mais de1mm de intensidade) 
Laudo do eletro área eletricamente
inativa de parede inferior
Onda T de De Winter
V1 tem a morfologia do QRS é QR,
em V2 e V3 QS. Ou seja, todos os
QRS começaram negativo (onda
Q) e essa onda Q preenche os
critérios para onda Q patológica
(acima de 1mm de duração e
intensidade em duas ou mais
derivações contíguas). Além disso
há um supra em V1, V2 e V3. Com
isso, uma das possibilidades de ter
onda Q patológica e supra é um
infarto em evolução (agudo). Outra
possibilidade é o paciente ter um
aneurisma, pois ele causa um supra
persistente. O que irá diferenciar
um do outro é a clínica do
paciente: é uma dor aguda em
evolução? O paciente tá em um
ambulatório com insuficiência
cardíaca porque infartou há x
anos?

 Existem algumas possibilidades de o

paciente chegar com IAM com supra
mas não ter supra no eletro: onda T
hiperaguda (nos minutos iniciais) e
onda T de De Winter (presente em 3-
5% dos eletros)
 Onda T de De Winter:
o Infradesnivelamento do ponto J +
onda T apiculada em derivações
precordiais (V1-V6)
 Ponto J é o final do QRS
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 Onda T de De Winter localiza o infarto
na artéria descendente anterior
Alterações em espelho ou alterações
recíprocas
 Quando há um IAM com supra, as
derivações opostas ao supra
apresentam um infra
o Há um IAM com supra de parede
inferior (supra côncavo presente
em D2, D3 e avF)
o Observe que em D1 e aVL há um
infra de ST  esse supra surge pela
alteração em espelho. Como D2,
D3 e aVF possuem um supra, as
derivações opostas são as
derivações laterais, e nessas
derivações laterais pode aparecer
como um infra
 O espelho só acontece em infarto
com supra, não acontece em
pericardite ou repolarização precoce.
Assim, se identifico no eletro uma
alteração em espelho estamos
falando de infarto com supra como
diagnóstico
 OBS: o infarto com supra é
supremo/soberano. Ou seja, se tem
infarto com supra não há isquemia
 O espelho aparece nas derivações
laterais (D1 e aVL) e inferiores (D2, D3
e aVF) no plano frontal; no plano
precordial o espelho se dá entre V1 e
V2 e entre V7, V8 e V9
Diagnóstico diferencial
 Outras causas de supra de ST:
o Pericardite
o Repolarização precoce
o Bloqueio de Ramo Esquerdo
o Síndrome de Brugada
o Síndrome de Takotsubo etc..
 Alterações em espelho ou alterações
recíprocas:
o Quando há um IAM com supra, as
derivações opostas ao supra
apresentam um infra
 Pericardite
o É a inflamação do pericárdio
o Também da dor torácica, por isso a
importância de diferenciar
pericardite e infarto com supra no
eletro, porque o manejo desses
pacientes é totalmente diferente
o A pericardite evolui em estágios no
eletro, em torno de semanas
(diferente do infarto com supra que
é minutos e horas)
o Alterações no eletro da pericardite
na fase aguda:
 Supra difuso de ST em todos os
grupos de derivações
 Diferente do infarto com supra
que é bem mais localizado
 Supra côncavo de ST (de
maneira geral)
 Um supra convexo é muito
mais provável ser um infarto
com supra
 Infra do segmento PR
(representado na foto abaixo
seta azul) -> é um achado de
baixa sensibilidade
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o Ex: de ECG com pericardite
 Tem supra em várias derivações
V5, V6 e D1 (parede lateral), D2,
D3 e aVF (parede inferior), V3 e
V4 (parede anterior)  supra
côncavo e difuso
o Pericardite ou IAM com supra?
 Repolarização precoce
 Resposta: IAM com supra pois o
supra é localizado
(ânterosseptal- V1 a V5 tem
supra-) e porque tem o espelho
(supra leve em D1 e aVL e infra
em D2, aVF)
o Sinal de Spoidck: Presente em 30-
80% dos casos de pericardite
aguda e pode estar presente em
5% dos casos de IAM com supra
 Consiste no aclive descendente
do final da onda T até o início da
onda P (segmento TP)
o Na pericardite é comum um
infra de ST e supra do segmento PR
na derivação aVR
 Derrame pericárdico
o Relacionado com a
pericardite (não tem nada a ver
com supra)  A pericardite pode
causar derrame pericárdico
o O eletro na maioria das
vezes é normal
o Achados mais frequentes:
baixa voltagem e alternância
elétrica (na mesma derivação a
amplitude do QRS sobe e desce)
 A causa é que o coração fica se
movendo no derrame volumoso,
por isso a cada batimento há
uma voltagem diferente do QRS
o É outra causa de supra de ST
o Não tem nenhuma relação com
dor torácica
o É uma variação fisiológica que
ocorrem em adultos jovens
o Supra pequeno e côncavo de 1 a
2mm no máximo
o Pode ser um supra difuso ou
localizado, mas normalmente o
supra é localizado principalmente
na parede anterior (V1-V4) e inferior
(D2, D3 e aVF).
o Elevação e entalhe do ponto J
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jovem com mortes súbitas

abortadas
o É uma das causas de morte súbita
em pacientes jovens sem
alterações estruturais cardíacas
como infarto prévio, sobrecarga de
VE, cardiomiopatia hipertrófica etc.
 O paciente apresenta eco
normal, função ventricular
normal
o Não possui relação nenhuma com
dor torácica
 OBS: olhando apenas para o
o É um supra arqueado em V1, V2, V3
eletro ele pode ser tanto de
(não precisa ser nas 3 derivações).
repolarização precoce como
Não há supra em D2, aVL..
infarto com supra. O que irá
o Elevação do ponto J
diferenciar é a clínica, idade do
paciente...

 Apontado em azul temos o

ponto J
 Se o paciente desse eletro é
tabagista, 70 anos e com dor
 Nesse eletro não pode ser torácica, esse eletro é de infarto
repolarização precoce porque o com supra
supra é grande e há espelho em
D2, D3 e aVF devido ao supra IAM e BRE
em aVL e D1. O diagnóstico  Relembrando que em BRE não preciso
desse eletro é IAM com supra de ter QRS positivo em TODAS as
ST derivações laterais (D1, aVL, V5 e V6)
o Espelho não aparece na
repolarização precoce
 Síndrome de Brugada
o É uma mutação nos genes dos
canais de sódio
o É uma cardiopatia arritmogênica
que causa morte súbita, síncope,
taquiarritmias ventriculares
 Irei pensar em Brugada em
pacientes com histórico familiar
de morte súbita e síncope (já
que é genético), paciente jovem
o Nesse eletro há um BRE (QRS
que tem síncopes, paciente
alargado), negativo em V1, positivo
em V6, D1 e aVL
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o Observe que tem um supra em V1,
V2 e V3  O BLOQUEIO DE RAMO
ESQUERDO TAMBÉM CAUSA UM
SUPRA QUE É UMA ALTERAÇÃO
SECUNDÁRIA
o D1 e aVL tem um infra que é uma
alteração 2ª da repolarização
ventricular
 Entra como diagnóstico diferencial de
Q patológica (onda Q com amplitude
e duração maior que 1mm). Então se
tenho um BRE não existe diagnóstico
de área eletricamente inativa
o O próprio BRE causa Q patológica
 Relembrando a anatomia:
o O feixe de His se bifurca em ramo
esquerdo (bem mais amplo) e ramo
direito (mais fino)
 Pelo ramo esquerdo ser mais
grosso é mais difícil ter um BRE
 O BRE pode causar um supra de ST
(sem IAM)  Nas derivações onde o
QRS tá para baixo (V1, V2 e V2)
 Também posso ter um IAM extenso
que causa BRE  quando é DA
proximal  paciente gravíssimo com
choque cardiogênico, hipotenso
 Se chega um paciente com dor
torácica aguda e ele tem um BRE, há
3 possibilidades:
o 1º: o IAM causar um BRE
o 2º: IAM em paciente com BRE
prévio
o 3º: BRE sem IAM (o paciente sente
uma dor torácica porém é
musculoesquelética,
gastrointestinal...)
 Critérios de Sgarbossa:
o Esses critérios só valem se já foi
diagnosticado o BRE no eletro
o Serve para analisar se o supra é
uma alteração secundária por
causa do bloqueio de ramo ou se é
de fato um IAM com supra na
presença de bloqueio de ramo
esquerdo
o 1º: se o QRS tá para cima, em um
BRE, não posso ter um supra para
cima também, ou seja, o QRS
precisa estar para baixo para
ocorrer o supra (sentidos opostos).
Portanto, esse supra concordante
(QRS positivo e supra de ST) é de
um IAM
 Em resumo o 1º critério é o supra
concordante em qualquer
derivação (só uma basta)
o 2ª: Infra nas derivações V1, V2 e V3
 quando há um BRE, essas
derivações ficam com o QRS para
baixo, portanto, não poderia ter um
infra (não posso ter infra no mesmo
sentido do QRS). Assim se tenho um
infra dessas derivações na
presença de BRE, não é uma
alteração secundária e também
não é isquemia, é um IAM com
supra de ST
 Em resumo o 2º critério é o infra
concordante em V1, V2 e V3
(não precisa estar nas 3)
o 3º: Supra do segmento ST
discordante e excessivo. Ou seja,
QRS para baixo e supra excessivo
para cima
o OBS: não precisa ter os 3 critérios, só
um já basta
Em ordem: supra concordante -> infra
concordante (QRS para baixo + infra) ->
supra discordante e excessivo
 Critérios de Sgarbossa modificados:
o Criados para melhorar a
sensibilidade do exame
o 1°: supra concordante (não mudou
para o citado acima)
o 2º: infra concordante em V1, V2 e
V3 (não mudou para o citado
acima)
o 3º: supra do segmento ST
discordante e excessivo. A
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amplitude do supra precisa ser mais
de 25% da amplitude da onda S
(onda negativa)
o OBS: no BRE é difícil diferenciar o
segmento ST da onda T porque
estão meio fundidos. Nesses casos,
posso medir o supra no ponto J
(final do QRS)
 OBS: em caso de dúvida posso fazer
um eco no paciente e irei ver que a
parede infartada não contrai
(acinética)
LOCALIZAÇÃO DO INFARTO E ARTÉRIA
 Do ponto de vista do ECG, o coração
tem 4 paredes:
o Anterior
o Lateral
o Inferior (fica apoiada em cima do
diafragma, por isso infarto da
parede inferior dá muitas
alterações abdominais como dor
epigástrica, náuseas, vômitos...)
o Septal
 Relembrando que da raiz da aorta
saem as duas coronárias: coronária
direita e o tronco da coronária
esquerda
o Em azul: VD; em amarelo: VE; em
rosa: tronco pulmonar; em verde: a.
descendente anterior; em laranja:
a. circunflexa; em vermelho: ramo
septal
 Tronco da coronária esquerda se
bifurca em: artéria descendente
anterior e circunflexa
 A artéria descendente anterior (DA)
desce entre o VD e o VE no sulco
interventricular anterior
o À medida que ela desce, vai
irrigando a parede anterior
o A DA emite o ramo septal que vai
irrigar a parede septal
o Então sempre que tiver a parede
anterior e septal envolvida sempre
vai ser a DA
o Então, sempre que tiver um infarto
de uma região ântero alguma
coisa (anterolateral, anteroinferior,
anterosseptal ou anterior) a artéria
que está ocluída é a DA
 Algumas vezes a DA é tão longa
que ela chega na ponta do
ventrículo e dá a volta na parte
de trás (não é comum). Por isso
posso ter um infarto da parede
Beatriz Mangabeira- T81
anteroinferior que ocorreu por
uma DA longa
o Em azul: DA; em amarelo VD; em
verde VE; em rosa parede lateral;
em preto um ramo que foi para
parede lateral a partir da
descendente anterior (ramo
diagonal)
 A parede lateral (D1, aVL, V5 e V6)
pode ser irrigada tanto pela
descendente anterior como pela
circunflexa
o A parede lateral pode ser irrigada
tanto por ramos diagonais (que
vem da DA) como por marginais
obtusas (que vem da a. circunflexa)
o Relembrando que se for um infarto
da parede anterolateral é DA (pois
tem o envolvimento da parede
anterior); se for parede lateral
isolada geralmente é a circunflexa,
mas pode ser a DA, porque é
incomum um infarto de uma
diagonal isolada
o Nessa foto os átrios foram tirados e
estamos vendo a artéria tronco
pulmonar (mais anterior, apontado
em azul) e a aorta (apontada em
verde), bem como a valva
tricúspide e mitral. Relembrando
que da aorta saem a coronária
direita e o tronco da coronária
esquerda (em rosa) que logo se
bifurca em a. circunflexa e DA (em
amarelo)
 Observe nessa foto que a a. coronária
direita e a a. circunflexa fazem uma
volta no sulco atrioventricular: a
coronária direita pela direita e a
circunflexa pela esquerda.
o Quando a circunflexa tá fazendo a
volta no sulco atrioventricular pela
esquerda ela pode emitir ramos
para a parede lateral (chamados
de marginais obtusos)
Beatriz Mangabeira- T81
 A artéria descendente posterior irriga
o Em azul átrio esquerdo, em amarelo
VE, em verde a. circunflexa (no
sulco atrioventricular), em rosa
ramos para a parede lateral
(marginais obtusos)
 Então, quando o paciente está
VE
VD
o Nessa figura temos um corte
transversal ao nível dos ventrículos.
Em amarelo temos a parede septal;
oposta a parede septal temos a
parede lateral (em laranja), em azul
o diafragma, logo em verde
parede inferior, oposta a parede
inferior está a parede anterior (em
rosa)
 Infarto de ventrículo direito
o Mesma foto para não ficar muito
poluída. Em amarelo temos a DA,
localizada entre o VD e o VE no
sulco interventricular anterior. No
mesmo sulco, na parede inferior,
temos a artéria descendente
posterior (em rosa). Assim a DA e a
DP são paralelas
a parede inferior (D2, D3 e aVF)
o A artéria descendente posterior
vem da coronária direita em 85%
das pessoas e em 10% ela vem da
artéria circunflexa; 5% das pessoas
têm duas descendentes posteriores
(uma originada na coronária direita
e outra originada na a. circunflexa)
 isso que define a dominância
direita ou esquerda
o A artéria descendente posterior
segue o mesmo curso da DA só que
na parte de trás do coração
infartando a parede inferior, a artéria
que tá sendo acometida é a
descendente posterior, porém só não
sabemos se ela vem da coronária
direita ou da circunflexa. Irei saber
disso a partir da companhia:
o Se tiver um supra de VD associado
se trata da coronária direita,
porque a coronária direita irriga o
VD
o Se for parede inferior+ parede
lateral alta (D1 e aVL) é a artéria
circunflexa dominante
o OBS: se tiver um infarto apenas da
parede inferior na maioria das
vezes vai ser a coronária direita
porque 85% das pessoas têm a
coronária direita dominante
o A maior parte dos pacientes com
infarto com supra estão
hemodinamicamente estáveis:
Beatriz Mangabeira- T81
pouco taquicárdico, tá com dor,
mas a pressão tá boa, perfundido
normalmente, paciente tá
conversando com você, talvez
esteja com um pouco de dispneia,
mas não está hipoxêmico
o 5-10% dos pacientes com infarto
com supra vão estar com choque:
hipotensos, parados, edema agudo
de pulmão... 
hemodinamicamente instável
 A principal causa de choque
cardiogênico no paciente com
IAM com supra é o infarto
extenso
 O infarto extenso ocorre na
parede anterior. Vai ser uma
descendente anterior
infartando na região proximal,
porque aí acomete além da
DA, os ramos septais, que vão
para parede septal, e os
ramos diagonais, que vão
para parede lateral. Com isso
é um infarto extenso de
parede anterior, septal e
lateral)
 É um paciente que tem
edema agudo de pulmão. Se
der volume para ele, irei
matar o paciente
 A segunda causa de choque
cardiogênico é um infarto de VD
(se houver um infarto de
coronária direita vai ocorrer um
infarto de VD e parede inferior, o
que configura um quadro grave.
Se tivesse infartado só a parede
inferior, o paciente estaria
hemodinamicamente estável)
 A fisiopatologia do choque
cardiogênico é que o VD não
funciona, então não chega
sangue no VE. Por isso é um
choque parecido com
hipovolêmico. O paciente
apresenta o pulmão limpo, não
tem edema agudo de pulmão
(não tem sangue indo para o
pulmão nem para o VE). Além
disso é um paciente que
responde a expansão volêmica,
porque preciso encher o
paciente de pré-carga (volume)
para encher o VE. Outrossim, irei
evitar qualquer droga que
diminua a pré-carga como
morfina e nitrato
o Então, o paciente com infarto de
VD tem um manejo clínico
diferenciado: evitar hipotensão,
expansão volêmica para aumentar
a pré-carga para o VE
o Quando irei fazer o diagnóstico do
infarto de VD? Nem todo mundo
que chega com infarto eu irei
pensar em infarto de VD. Irei pensar
em infarto de VD apenas nos
pacientes que apresentam um
infarto de parede inferior,
principalmente se o paciente
estiver instável
hemodinamicamente, sobretudo
hipotenso. Isso porque o paciente
infarta o VD quando infarta a
coronária direita proximal, que
quando é dominante também
irriga a parede inferior
 Infarto de VD- como identificar:
o 1º identifico o infarto de parede
inferior com supra de ST em D2, D3
e aVF
Beatriz Mangabeira- T81
o 2º: identificado o infarto de parede
inferior, procuro o infarto de VD
olhando V1 e/ou V2: se V1 e V2
estiverem suprados, junto com a
parede anterior é um infarto
anterosseptal por infarto da DA.
Mas se V1 e V2 estiverem junto com
a parede inferior, com supra de ST,
será um infarto da parede inferior e
VD, pois V1 e V2 estão em cima do
VD
 Em resumo: no eletro olho se há
IAM de parede inferior junto com
supra de ST em V1 e/ou V2
o 3º: se não encontro supra em V1 ou
V2, tenho que procurar em outras
derivações: V3R e V4R (são
derivações na mesma posição de
V3 e V4 só que do lado direito)
 Infarto de parede “posterior”
o Se refere a um território anatômico
específico entre a parede inferior e
a parede lateral (em outros exames
como eco, ressonância e
tomografia é chamada de parede
ínfero-lateral)
o A parede ínfero-lateral pode ser
irrigada pela circunflexa e seus
ramos marginais obtusos ou por
uma coronária direita longa que
continua após emitir a DP
(descendente posterior)
o OBS: não existe de fato uma
parede posterior no coração,
apenas no eletro que se refere a
um infarto na parede ínfero-lateral
o Essa parede posterior no eletro
representa uma cilada no eletro,
pois chega um paciente
infartando, porém o eletro está
normal. Isso ocorre porque o IAM
de parede ínfero-lateral pode ser
eletricamente silencioso, pois é
uma área que não é muito bem
representada no eletro de 12
derivações
o Ao desconfiar de um infarto
(paciente com dor torácica forte
que não passa) e o eletro está
normal, deve-se suspeitar de um
infarto da parede posterior
o Como identifica? Através das
derivações especiais V7, V8 e V9.
Para gerar essas derivações, tiro os
eletrodos de V4, V5 e V6 do tórax
do paciente e migro eles para mais
distal  V7 na linha axilar posterior,
V8 na região infra-escapular (na
ponta da escápula) e V9 para-
vertebral à esquerda. Depois,
procura o supra de ST nessas
derivações
 OBS: o eletro vai imprimir essas
novas regiões como se fosse V4,
V5 e V6. Portanto, devo riscar
essas derivações e substituir por
V7, V8 e V9
o Outra forma de identificar o infarto
de parede posterior (através da
alteração em espelho): quando há
um supra em V7, V8 e V9, ele pode
se manifestar como um infra nas
derivações opostas (V1 e V2)
 Quando irei desconfiar de infarto
da parede posterior? Quando o
paciente estiver com dor
torácica importante e um infra
em V1 e V2. É diferente de um
infra de isquemia porque este
envolveria várias derivações de
parede anterior.
Beatriz Mangabeira- T81

aguda e ECG normal. Pode ser um

IAM com supra “oculto” no ECG de 12
derivações

Resumo  artéria culpada no IAM com

supra

 Tem infarto de parede anterior? A

artéria culpada é a descendente
anterior (DA)
o Parede anterosseptal, parede
anterolateral, parede anteroinferior
 Parede inferior isolada? Infarto da
artéria dominante (coronária direita -
85%- ou circunflexa -15%-)
o Para diferenciar:
o Parede inferior + VD  coronária
direita proximal
o Parede inferior + parede lateral alta
(D1 e aVL)  circunflexa
 Parede lateral isolada? Geralmente a.
circunflexa é a culpada através das
marginais obtusas afetadas. O infarto
de parede lateral por acometimento
de diagonais geralmente é
acompanhado de supra em parede
anterior também por infarto da
descendente anterior
 Parede inferior + posterior? Pode ser
uma artéria circunflexa dominante,
que causa acometimento de parede
posterior e parede inferior
(descendente posterior); mas também
pode ser uma coronária direita longa
que continua no sulco atrioventricular
posterior, seguindo para a parede
posterior depois de emitir a
descendente posterior
 Lembrar de procurar infarto de
parede posterior (V7-V9) no paciente
com clínica de síndrome coronariana