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Atendimento inicial do politrauma

Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Etapas do atendimento
Fase pré-hospitalar

Na cena do evento - samu, bombeiro

Avaliação da via aérea, glasgow, controle de sangramento evidente, imobilização e

transporte imediato; fazer a passagem do caso

Fase intra-hospitalar

Checar equipamento de via aérea, soluções cristaloides aquecidos, sala de emergencia

preparada, laboratório, imagem;

Triagem

avaliar vítimas multiplas

ABCDE do trauma

situações de desastres

EXAME PRIMÁRIO

A. Via aérea com proteção da coluna cervical

B. Respiração e ventilação
C. circulação com controle da hemorragia
D. Incapacidade, estado neurológico
E. exposição e controle do ambiente - despir o paciente e proteger da hipotermia
Cuidados especiais

Situações de risco de vida devem ser identificadas e tratadas simultaneamente

doenças pediátricas (cuidados específicos, pode-se usar uma punção intraóssea pré-tibial

ATLS pediátrico

mulheres grávidas - prioridade é a mulher

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 Idosos - ja com problemas funcionais

A maioria dos acidentes de alta energia envolvem jovens adultos

Manutenção de vias aéreas A

Assegurar a permeabilidade em primeiro lugar - levantar o queixo

todas as mamobras para permeabilidade - proteção da coluna cervical - levantar queixo e

anteriorizar a mandíbula; traumas acima da clavicula pensar em lesão de cervical

TCE grave, rebaixamento de nivel de consciência ou glasgow <8 intubação = via aérea
definitiva

Considerar lesão de coluna cervical em todo paciente com traumatismo

multissistêmicos, acima da clavícula ou nível de consciência alterados

via aérea cirurgica como crico (máximo 48 horas) traqueo se necessário - caso a
intubação orotraqueal esteja dificultosa (edema de glote, fratura, etc)

Respiração e ventilação B
vias aéreas pérvias não significa ventilação adequada

ausculta para procura de sons, palpação por fratura de arcos costais com risco para lesão
pulmoanr, percussão pelo timpanismo e exposição do tórax.

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 Pneumotórax hipertensivo - o ar comprime o pulmão colabando por conta da pressão, pode
desviar estruturas (desvio do mediastino, como o desvio da traqueia) e bloquear o retorno
venoso.

Tratamento descompressão imediata - punção com abocath ou a descompressão

hospitalar para drenagem torácica (que é o tratamento definitivo).

Dispneia, dor torácica, hipotensão, ausência de MV, distensão das veias no pescoço,
cianose e timpanismo

Pneumotórax aberto - trauma penetrante, e tem comunicação da cavidade com o meio

externo. Tratamento com curativo de 3 pontas e drenagem torácica
Tamponamento cardíaco - ferimentos penetrantes que fazem lesão cardíaca com derrame
pericárdico, principalmente na área de Ziedler; alteração com 20ml já causa sintomas.

Analisar o mecanismo de trauma - tríase de Beck - hipotensão, abafamento das

bulhas cardíacas e estase jugular;

Comum usar o FAST para o diagnóstico de derrame pericárdico.

Tratamento: Faz punção no pericardico, >20ml indica toracotomia - pericardiocentese

seguida de monitoramento, em casos mais graves, toracotomia.

Hemotórax maciço

Tratamento com reposição volêmica

Acumulo maior que 1,5L de sangue imediatos ou drenagem de 220ml/hora conta como
hemorragia importante;

Lesão de vasos do mediastino ou da parede torácica

Lesão extensa do parênquima pulmonar

Hipotensão e choque

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 Ventilação

Tratamento: reposição volêmica (sangue), drenagem torácica e auto-hemotransfusão

Casos mais avançados: toracotomia

Toracotomia de reanimação

Local anterolateral esquerdo

Já realiza massagem cardíaca interna após clampar a aorta, o pedículo pulmonar, abrir o
saco pericárdico e realizar a hemostasia.

Pacientes com trauma penetrante sem sinais vitais, mas com atividade elétrica

Circulação com controle da hemorragia

Volume sanguíneo e debito cardíaco

nível de consciência

cor da pele

pulso

Se for hemotórax - dreno

hemoperitônio em instável - laparotomia

antes de corrigir estabilizar - volume, VA, transfusão de sangue precoce

Avaliação neurológica D
AVDN —> Alerta, resposta ao estimulo verbal, só responde a dor, não responde a qualquer
estimulo

Escala de coma de Glasgow: 3 a 15

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 Chega com sangramento - acido tranexâmico - corrige coagulopatia (todos os pacientes)

Exposição/ controle do ambiente E

Despir o paciente

Garantir temperatura, evitar hipotermina e coagulopatia - prevenir o choque

Pode ter casos que precise de 1 de plasma – evitar coagulopatias

Tríade letal - hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica

Se não tiver resposta, já indica a transfusão sanguínea

Hipotermia: complicação potencialmente letal no trauma (coagulopatia)

Protocolo de transfusão massiva (Consenso Toronto 2011): sangramento significativo

começa a relação de 1:1 (1 de volume de ringer e 1 de sangue) -> casos de choque
hipovolêmico (mesma classe usada para sangramento de varizes esofagicas)

Conceder o primeiro litro de sangue, durante o segundo se nao levanta PA, já vai para
relação de volume de sangue e plasma 1 pra 1; pra não precisar ficar dando muito soro
para o paciente.

A- VIAS AÉREAS

Deve ser protegida em todos os doentes

Elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula.

Cânula nasofaríngea – permeabilidade inicial

DÚVIDA: estabelecer via aérea definitiva

B- RESPIRAÇÃO/VENTILAÇÃO/OXIGENAÇÃO

Controle definitivo das vias aéreas: intubação endotraqueal

Intubação endotraqueal contraindicada: via aérea cirúrgica

Pneumotórax hipertensivo – drenagem torácica

O2 por cateter ou máscara em todos os pacientes + oxímetro

C- CIRCULAÇÃO

Controle do sangramento por pressão direta ou cirurgia

2 acessos venosos de grossos calibres e coleta de sangue

Administrar ringer-lactato 1 litro para resposta (aquecidos) -> vai dando volume
conforme a resposta do paciente

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 MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO À REANIMAÇÃO

Avaliar sangue no TGI

sonda urinaria - monitora debito urinário - 1 a 2ml por hora; verificar hematúria

Monitorização eletrocardiografica → traumas, pessoas com risco de complicação

cardiovasculares

Trauma cardíaco contuso (taquicardia inexplicada, FA ou alterações de ST)

Atividade elétrica sem pulso (indica tamponamento, pneumotórax hipertensivo ou

hipovolemia profunda)

Bradicardia (hipóxia ou hipoperfusão)

Sondagem nasogástrica e vesical - avaliação de perda de líquidos e em caso de dúvida se

está com o estômago cheio ou não após intubação

Em lesão de uretra não se passa sonda - em uretrocistografia, em caso de lesão de

uretra não passa a sonda

Pelo toque retal consegue ver trauma de uretra posterior – vai estar mais móvel

Na dúvida -> uretrocistografia retrógrada

Quando não há possibilidade de fazer-> cistostomia

Sinal do guaxinim - sem indicação de passsagem de sonda nasogástrica pois ela pode
desviar do estômago - bem como em sispeita de qualquer outra lesãode tronco
cerebral.

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 Monitorar

FR e gasometria

Oximetria de pulso

PA

RX desde que não retarde a reanimação - indicado para pacientes estáveis e

procedimentos cirúrgicos;

FAST

Ultrassom que analisa se há sangue em locais que importam:

Loja esplênica, sub-hepática, lojas renais direita e esquerda, fundo de saco de Douglas,
janela pericárdica

Substituiu o lavado peritoneal - abertura da cavidade em suspeita de sangramento, ou

leva para laparotomia se tem ou faz análise do líquido presente.

TOMO NO TRAUMA ABDOMINAL (TC DE CRÂNIO, TÓRAX E ABD)

Importante para identificar o local de sangramento

RX de tórax, cervical e abdomen se não existe TC - avalia fratura de pelve,

pneumoperitônio para descartar lesões

Se estável geralmente se faz as 3 áreas, caso não, focar onde pode ter maior lesão;

EXAME SECUNDÁRIO - após o ABCDE

Após estabilizar e corrigir o estado

Exame da cabeça aos pés

Exame neurológico completo - glasgow

Exames específicos laboratoriais

História

AMPLA - Alergias; MUC; Passado; Líquidos e alimentos; Ambiente; se alimentou antes

do tempo, uso de medicamentos, alergias, cirurgias prévias, risco de gravidez

Trauma fechado ou penetrante - risco de lesão de órgãos maciços

Lesões por queimadura ou frio

Ambientes de risco

Comum a morte durante acidente = TCE e ruptura traumática de aorta

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 Marca do cinto → trauma de alto impacto, que pode ter fraturas interna, lesão de bexiga, de
alça interintestinal, pneumotórax, hemotórax, lesão esplênica
EXAME FÍSICO

Cabeça - lesão neurologica, scalp, pupila

face - classifica como Lefor I, II, III

Coluna cervical e pescoço - pacientes com trauma craniano e maxilo-facial

tórax

Abdome - equimoses, escoriações, sempre fazer palpação pélvica

períneo, reto e vagina - laceração, hematomas e lesões esfincterianas

Sistema musculo equeletico - síndrome compartimental

SNC - colar cervical mantido até excluir a fratura com TC ou RM

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO NO TRAUMA ABDOMINAL

Quando não há penetração na cavidade

Conservador quando a perda de sangue não é maior que tantos ml, não esta instavel, sem
irritação peritoneal difusa, pode-se observar/monitorar o paciente. Hemograma seriado
para avaliar hb, PA, taquicardico, qualquer sinal de instabilidade - principalmente fígado,
baço e rim. Exceto pneumoperitônio que deve-se fazer laparotomia.

CIRURGICO

Instabilidade hemodinâmica (PAS< 90mmHg e FC >110 bpm)

Dor abdominal difusa= irritação peritoneal

Transfixação da cavidade abdominal

Achados na TC sinais sugestivos de lesão no pâncreas ou vísceras ocas (pneumoperitônio

ou retropneumoperitônio)

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 DAMAGE CONTROL

Pacientes muito instáveis mas que não aguentariam na cirurgia - corrige o maior dano e
fecha temporariamente - bolsa de Bagdá

Interromper o sangramento - pacientes muito chocados, para controle de danos e para

enviar a correção, reposição de sangue, etc.

Mínimo cristaloide

hipotensão permissiva

reanimação hemostática

estabilização UTI

LEMBRAR SEMPRE REAVALIAR ABCDE

Reavaliar o paciente a cada 10 minutos, porque pacientes graves alteram seus estados
rapidamente

controle hematimétrico (hb e ht)

PA, pulso, gasometria arterial, débito urinário

Paciente evoluiu estável -> possibilidade de alta

Paciente instável -> avaliar necessidade cirúrgica

REANIMAÇÃO
Fraturas de base de crânio - otorreia, rinorreia, sinal de Battle (equimose região mastoidea),
sinal de guaxinim (equimose periorbitária)

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