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ATLS
MORTALIDADE TRIMODAL NO TRAUMA
COMO EVITAR?
1º pico: Prevenção > medidas socioeducativas
2º pico: Prevenção + ATLS
3º pico: Prevenção + ATLS + serviços médicos
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A: via aérea com restrição do movimento da coluna
B: ventilação e respiração
C: circulação com controle da hemorragia
D: disfunção, avaliação do estado neurológico
E: exposição/controle do ambiente: despir
completamente o doente, prevenindo a hipotermia
Perguntar ao doente nome e o que aconteceu.
> Resposta apropriada = sugere que não existe um
grande comprometimento de via aérea, a respiração
não está comprometida e o nível de consciência não
está certamente diminuído.
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM RESTRIÇÃO
DO MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL
SINAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
• Respiração ruidosa
• Rouquidão e estridor
• Hipoxemia
• Cianose
• Taquidispneia
• Musculatura acessória
• Trauma maxilofacial extenso
SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO
1. Aspiração (sangue, saliva, água)
2. Retirada de corpo estranho
3. O2 com máscara não reinalante: 12 – 15L/min
a 100%
4. Intervenção inicial:
- manobras básicas: Chin Lift e Jaw Thrust
- se paciente inconsciente e sem reflexo de
deglutição: cânula orofaríngea (Guedel)
5. Via aérea definitiva (se houver dúvida sobre a
capacidade de manter integridade da via
aérea)
VIA AÉREA DEFINITIVA
Definição: tubo na traqueia, com o cuff insuflado
abaixo das cordas vocais, fixado, conectado a alguma
forma de ventilação assistida, enriquecida com
oxigênio.
VIA AÉREA AVANÇADA
• Intubação orotraqueal > 1ª opção
- CI: trauma de face extenso, edema de glote
• Intubação nasotraqueal
- CI: fraturas de base de crânio (sinal de Guaxinim:
hematoma periorbitário e sinal de Battle:
hematoma retroauricular), rinorreia/rinorragia,
otorreia/otorragia e apneia
• Máscara laríngea*
• Cricotireoideostomia por punção*
• Cricotireoideostomia cirúrgica
- CI: crianças <12 anos, fratura de laringe
• Traqueostomia
*Todas são definitivas, exceto máscara laríngea e a
crico por punção
[CIRURGIA] - ATLS | ANNA CLARA FARIA
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VIA AÉREA DIFÍCIL E SEQUÊNCIA RÁPIDA DE
INTUBAÇÃO
L: look (pacientes com dentes grandes, língua grande,
pescoço curto, obeso, retrognata e mandíbula
pequena = via aérea difícil)
E: evaluate (3 – 3 – 2: 3 dedos na abertura oral, 3
dedos entre osso hioide e mento, 2 dedos entre
laringe e protuberância tireoideana > se for menor que
isso = via aérea é difícil)
M: mallampati (classifica de 1 a 4, a 4 é a mais difícil,
só enxerga o palato duro)
O: obstruction
N: neck mobility
Sequência rápida: intubação de urgência, paciente sem
jejum adequado, que tem risco de broncoaspiração
1. Oxigenação
2. Sellick (comprimir o esôfago para evitar
broncoaspirar)
3. Analgesia: Fentanil (ou lidocaína)
4. Sedação: Etomidato, propofol, quetamina
5. Relaxante muscular: Succinilcolina, rocurônio e
cisatracúrio
6. Intubação
7. Ausculta
8. Raio X
VIAS AÉREAS CIRÚRGICAS
Cricotireoideostomia: realizada na membrana
cricotireoideana
- realiza se impossibilidade de intubação; no trauma é
preferível ao invés da traqueo
- a por punção só pode ficar no máximo 30-45
minutos > hipercapnia
Traqueostomia: realizada no 2º-3º anel traqueal
- a técnica é difícil, tem muito sangramento e é
demorada
- indicação: criança < 12 anos, falha na intubação na
fratura de laringe
PROTEGER COLUNA CERVICAL
Uso de colar cervical
Durante a abordagem e tratamento da via aérea, o
colar cervical pode ser aberto, enquanto um membro
da equipe restringe manualmente o movimento da
coluna cervical.
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
1. Expor o pescoço e o tórax do doente para avaliar:
distenção das veias jugulares, posição da traqueia
e expansibilidade da parede torácica.
2. Realizar exame físico pulmonar.
3. Monitorar saturação de oxigênio (oxímetro de
pulso)
Lesões que prejudicam a ventilação: pneumotórax
hipertensivo, hemotórax massivo, pneumotórax aberto
e lesões traqueal ou brônquica > identificar e intervir
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
Considerar: volume sanguíneo, débito cardíaco e
sangramento.
COMO AVALIAR?
Nível de consciência: diminuição de sangue circulante
> perfusão cerebral prejudicada > alteração do nível de
consciência
Perfusão da pele: pele acizentada e extremidades
pálidas = hipovolemia
Pulsos: pulso rápido e fino = hipovolemia
HEMORRAGIA
Externa: realizar pressão manual direta sobre o
ferimento; usar torniquete somente se a pressão
direta não for eficaz e a vida estiver ameaçada
Interna: as principais áreas acometidas são tórax,
abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos.
Identifica-se a fonte por exame físico + exame de
imagem (raio X, FAST ou DPL).
- Tratamento imediato: descompressão do tórax,
estabilizador pélvico e/ou talas de extremidade
- Tratamento definitivo: cirurgia ou radiologia
intervencionista, estabilização pélvica e de ossos
longos
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
1. Estabelecer acesso vascular: dois acessos venosos
periféricos de grande calibre para administrar
fluido, sangue e plasma.
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Colher amostras de sangue: tipagem sanguínea, provas
cruzadas e betaHCG para mulheres em idade fértil,
além de gasometria e/ou dosagem do lactato
2. Iniciar terapia com fluídos IV com soluções
cristaloides (aquecidas por armazenamento em
ambiente quente = 37 a 40ºC ou administradas
por meio de dispositivos de aquecimento de
fluidos).
- Bolus de 1L de solução isotônica em adulto, se
não responder > transfusão de sangue
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Avaliar: nível de consciência. Tamanho e reação pupilar
do doente, presença de sinais de lateralização de
determinar o nível de lesão medular, se presente.
Glasgow: correlaciona com prognóstico
Alteração do nível de consciência: pode ser causada
por lesão cerebral direta > solicitar avaliação da
neurocirurgia
EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL
1. Despir completamente o doente > facilita exame e
avaliação completa
2. Ao término da avaliação > cobertores térmicos
para evitar hipotermia
Aquecer o fluidos antes de os infundir
MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E
À REANIMAÇÃO
• Monitoramento eletrocardiográfico contínuo
• Oximetria de pulso
• Monitoramento de dióxido de carbono
• Avaliação de frequência respiratória
• Gasometria arterial
Essas medidas refletem a adequação da reanimação
Além disso, pode-se ainda:
• Passar sonda vesical para verificar débito urinário
e presença de hematúria
• Passar sonda gástrica para descomprimir a
distenção do estômago e avaliar presença de
sangue
• Exames úteis: lactatp, radiografias (tórax e
quadril), FAST, eFAST e LPD
TRAUMA TORÁCICO
PNEUMOTÓRAX
Ar na cavidade pleural, fora do pulmão
Simples: MV reduzidos/abolidos, hipertimpanismo
- Conduta: Drenagem torácica em selo d’água (5º
espaço intercostal na linha axilar)
Hipertensivo: simples + hipotensão e turgência jugular
- É uma emergência!
- Conduta: Toracocentese de alívio (2º espaço
intercostal na linha hemiclavicular ou no 4/5º espaço
intercostal na linha axilar média) + Drenagem torácica
em selo d´água
Aberto: mesma clínica do simples, >2/3 da luz
traqueal.
- Conduta: curativo oclusivo de 3 pontas e drenagem
torácica em selo d’água
NUNCA FAZER RAIO X DE PNEUMOTÓRAX >
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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HEMOTÓRAX
Sangue na cavidade pleural
Quadro clínico: MV reduzidos/abolidos, macicez e
jugular colabada
Conduta: drenagem torácica em selo d’água
Hemotórax maciço: >1500ml/24h OU >200ml/h nas
primeiras 2-4 horas
- Conduta: toracotomia de urgência (se instabilidade
hemodinâmica)
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
Duas fraturas em duas costelas consecutivas
Na inspiração, por pressão negativa, o segmento
fraturado vai descer. O parênquima pulmonar também
teve impacto > contusão pulmonar > muito líquido
Criança pode ter contusão pulmonar sem ter fratura.
Mecanismo de trauma: MV reduzido com ruídos
adventícios, dispneia, dessaturação, frequência
cardíaca reduzida e dor (por conta da fratura)
Conduta: analgesia (opioide forte) + fisioterapia
respiratória intensiva (para abrir os alvéolos) +
restrição volêmica e esperar as costelas cicatrizarem.
*Em alguns casos pode ser necessário IOT.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
A maioria morrem na cena (1º pico)
Onde rompe? Ligamento arterioso (logo após a
subclávia esquerda)
Quadro clínico: dor torácica, hipotensão, taquicardia,
sopro a ausculta
Diagnóstico: raio X
- achados: perda do contorno aórtico, desvio de
traqueia para a direita, rebaixamento do brônquio
fronte esquedo, elevamento do brônquio fronte
direito, encape apical da pleura esquerda e fratura de
1-2ª costela ou clavícula. O mais importante é
alargamento de mediastino.
A confirmação do diagnóstico é com TC helicoidal de
tórax com contraste.
Conduta: cirurgia
- lembrar de primeiro avaliar e tratar ABCDE (nunca
deixar paciente taquicárdico ou hipertenso)
- não fazer toracotomia de reanimação!
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
Toracotomia realizada na sala de emergência
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Somente em paciente em PCR com atividade elétrica
sem pulso presenciada por ferimentos torácicos
penetrantes.
Deve ser realizada por cirurgião habilitado.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
A maioria é feito por traumas penetrantes.
Mais comum quando acontece na Zona de Ziedler
Definição: o sangue sai da câmara cardíaca e vai para o
pericárdio. O coração tenta bater, mas não consegue
devido ao choque obstrutivo. 20-30ml já é suficiente
para tamponar o coração
Quadro clínico: dor torácica, taquicardia, tríade de
Beck* (bulhas abafadas, estase jugular, choque)
*Na vida real poucos pacientes apresentam, mas na
prova cai
Dx diferencial: pneumotórax hipetensivo (o
tamponamento também tem hipotensão, mas tem
distensão jugular, enquanto o pneumotórax
hipertensivo tem a jugular colabada, além disso, as
bulhas do pneumotórax hipertensivo vão estar
abolidas e no tamponamento vão estar abafadas)
Diagnóstico: FAST
Tratamento: Punção de Marfan (pericardiocentese).
Padrão ouro: janela pericárdica.
CHOQUE
Má perfusão tecidual
Redução do volume sistólico > redução do débito
cardíaco > hipotensão
TIPOS
Hemorrágico: hipovolêmico (redução da pré carga)
Não hemorrágico: obstrutivo, cardiogênico (falha da
bomba cardíaca) e distributivo (séptico, neurogênico e
anafilático: paciente quente)
CHOQUE HEMORRÁGICO
Principal tipo de choque no trauma
Classe I: perda de até 750ml de sangue (15% da
volemia), sem alterações de padrões fisiológicos >
cristaloide aquecido (SF ou ringer lactato 1L)
Classe II: perda de 750-1000ml de sangue (15 a 30%),
taquicardia, taquidispneia, sem hipotensão >
cristaloide e considerar sangue
Classe III: perda de 1500-2000ml de sangue (30 a
40%), hipotensão, taquicardia (<140) > cristaloide +
transfusão
Classe IV: perda de mais de 2000ml de sangue (>40%),
hipotensão, FC >140, FC>35 > cristaloide + transfusão
+ PTM (protocolo de transfusão maciça)
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
2 acessos calibrosos nas fossas anticubitais
Outras opções: dissecar veia periférica, acesso
intraósseo, acesso venoso central
Infundir: SF ou RL (1L, reavalia e pode fazer o 2º litro)
Avaliação: melhora dos parâmetros clínicos = FC, PA,
perfusão e débito urinário >0,5ml/kg/h (melhor
parâmetro para avaliar)
TRAUMA ABDOMINAL
Tipos: penetrante (aberto) e contuso (fechado).
O contuso é mais comum (80%).
Os órgãos mais acometidos são baço, fígado e
intestino delgado.
*mnemônico: Batida (Baço), Facada (Fígado) e Tiro
(Tripa)
Investigação: FAST, LPD e TC
- taquicardico e hipotenso (chocado): FAST ou LPD
- estáveis: TC
FAST ou LPD positivo > cirurgia
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FAST: - se blush arterial (artéria sangrando) > radiologia

intervencionista (embolização) ou cirurgia
1. Espaço subxifoide
2. Espaço hepatorenal TRAUMA PENETRANTE
3. Espaço esplenorenal
4. Espaço suprapúbico
EM PAREDE ANTERIOR DO ABDOME
Vantagens: rápido, fácil, acessível, não invasivo e
Ferimento por arma de fogo: cirurgia
sensível (detecta pouco líquido)
Ferimento por arma branca:
Desvantagens: operador-dependente, pouco - sem penetração: sutura e alta
específico (não sei qual o líquido), não avalia - com penetração: internação, exame físico seriado, Hb
retroperitônio de 8/8h
- cirurgia somente se: evisceração, choque e peritonite
LPD
Indicações: as mesmas do FAST (paciente instável), EM FLANCOS E DORSO
mas faz quando não tem o FAST
Realizar TC computadorizada de abdome com triplo
Desvantagem: invasivo, não avalia retroperitônio contraste (intravenoso, oral e retal)

CI: gestante (relativo), obesidade (relativo) e cirurgia TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICO

prévia, cirurgião sem experiência
Classificação a partir da Escala de Coma de Glasgow:
>10ml de sangue/presença de bile, fezes, Leve: 13-15
etc/>100.000 hemácias por mm3/>500 leucócitos por Moderado: 9-12
mm3= positivo Grave <=8

Mecanismo de trauma: cefaleia, náuseas, vômitos e

TC DE ABDOME alteração da consciência.
Pacientes estáveis - choque NÃO é sinal de TCE!

Vantagens: não invasivo, vê retroperitônio, partes TOMOGRAFIA?

moles e ossos
Padrão ouro para avaliar TCE
Desvantagem: caro
Nunca tomografar paciente hipotenso.
TRAUMA CONTUSO
Indicações para realizar TC em TCE leve:
Lesão de baço: classifica de 1 a 5 (maior o número,
• Suspeita de fratura de base de crânio (sinais de
maior a lesão).
Battle e Guaxinim)
- 5: explosão e fragmentação do baço, perda do hilo
• Pacientes anticoagulados
Lesão de fígado: classifica de 1 a 6 (maior o número, • Afundamento de crânio
maior a lesão) • >65 anos
- 6: perda do parênquima hepático • Glasgow <15 por mais de 2 horas
• + 2 vômitos
CONDUTA: • Perda da consciência por mais de 5 minutos
- se paciente clinicamente bem, estável, boa perfusão, • Amnésia por 30 minutos
pouca dor e sem peritonite (mesmo se TC alterada) > • Mecanismo de trauma
UTI + Hb seriados + analgesia > se piora = opera

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TC em TCE moderado: todos, sem exceção + manter AVALIAÇÃO

paciente em observação e solicitar avaliação da
neurocirurgia
TC em TCE grave: = moderado + realizar IOT
NEUROINTENSIVISMO
Glasgow 15, consciente, sem outra dor e EF normal >
dispensa exame = pode tirar o colar cervical
Exames: raio X e TC de coluna cervical (padrão ouro)
Se achou uma fratura, investigar se tem outra (é alto o
risco de duas).

CHOQUE NEUROGÊNICO

Perda de tônus simpático (lesão cervical alta: acima de

T5 ou T6).

Redução vascular periférica

Quadro clínico: hipotensão, bradicardia ou FC normal,

quente
Objetivo no TTO do TCE: evitar lesão secundária (para
o neurônio não morrer) Conduta: droga vasoativa (adrenalina)

PERFUSÃO CEREBRAL
PPC = PAM – PIC

Para evitar dano secundário, é preciso manter PAS

(>100mmHg) e SatO2 (>95-98%) adequadas. Além
disso, manter cabeceira elevada (30-45%) e sedação.

Manitol (diurético): reduz edema e melhora HIC, mas é

CI em hipertensos.

Hiperventilação > hipocapnia > vasoconstrição cerebral

> redução da HIC. Mas não é indicada!!! Porque
vasoconstrição leva a morte cerebral. Se for fazer, tem
que ser moderada.

TRAUMA RAQUIMEDULAR

Alta morbidade e mortalidade

Lesões associadas: TCE

ATENDIMENTO INICIAL

Prioridade: ABCDE

Imobilização cervical (colar + headblock)

- prancha rígida até 2h (mais que isso é perigoso
escara)

Avalia coluna cervical na avaliação secundária

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