Phatryck Pinheiro

FMC – 2024.2

Avaliação primária
TRAUMA – ATENDIMENTO INICIAL:
1. Garantir a segurança da cena – no extra-hospitalar
2. Garantir a minha segurança – no intra-hospitalar → com o uso de EPI’s, inicialmente com
paramentação não estéril (apenas para proteção) e quando for realizar procedimentos, faz a
paramentação estéril.
3. ABCDE do trauma → seguindo metodicamente essa ordem, pois dessa forma, abordamos
primeiro o que mais mata o paciente. No extra-hospitalar, há inversão dessa ordem, onde a
equipe paramédica realiza o X-ABCDE (no extra-hospitalar com paciente exsanguinando,
primeiro eu faço a compressão da ferida, para depois iniciar o ABCDE)
A. Coluna cervical + via aérea
B. Respiração
C. Circulação + controle da hemorragia
D. Disfunção neurológica
E. Exposição + controle do ambiente

A – COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA:

• Estabilizar a coluna cervical → com colar cervical + prancha + coxins. Tem que ser feito com
todos esses equipamentos, porque o colar evita o movimento de flexo-extensão, mas não
impede os movimentos laterolateral e de rotação do pescoço.
• Avaliar a via aérea → Está pérvia? Consigo responder isso avaliando se a fonação está
preservada, que me diz que a via aérea está pérvia. Esta fonação não precisa ser
necessariamente palavras bem formadas, pode ser sons, pois se há saída de som é porque o
ar está passando.
➔ Sim, está pérvia: oferece oxigênio (10-12 L/min) → passo do A para o B. Em princípio,
ofereço oxigênio para todos os pacientes.
➔ Não, não está pérvia: Não posso passar diretamente para o B e penso imediatamente
em via aérea artificial.

INDICAÇÕES DE VIA AÉREA ARTIFICIAL:

✓ Apneia
✓ Proteção de via aérea (VA) (tentar fazer com que o paciente não tenha uma broncoaspiração).
Indicado quando o paciente tem incapacidade de manter a oxigenação (a via aérea está pérvia,
e mesmo com a oferta de oxigênio, não há aumento da saturação ou quando tem dor torácica
elevada impedindo uma boa mecânica respiratória)
✓ TCE grave (Glasgow < ou = 8).

TIPOS DE VA:
1. Definitiva → protege a VA (tem que ter um balonete insuflado na traqueia, para evitar
broncoaspiração).
1.1. Intubação orotraqueal → É a técnica mais utilizada. Só pegar o tubo, quando
identificar as cordas vocais. Tenho o tempo de 1 apneia para tentar, e caso não
consiga, volto a oxigenar o paciente. Se tenho experiência posso tentar 2 vezes, se
não tenho, posso tentar 3 vezes. Caso não consiga, estou frente a uma VA difícil. Se
conseguir intubar, para confirmar a localização do tubo, faço ausculta de ambos os
hemitórax e epigástrio e posso abrir mão de capnografia e RX de tórax. Se eu não

Página 1 de 4
Phatryck Pinheiro
FMC – 2024.2

consigo intubar, vou tentar 2 caminhos: os dispositivos supraglóticos (máscara

laríngea e combitubo) ou na falta dos anteriores, faz-se cricotireoidostomia cirúrgica.
1.2. Intubação nasotraqual → quase não se faz mais e a contraindicação absoluta
nesse caso é a apneia (o paciente tem que estar colaborativo).
1.3. Cricotireoidostomia cirúrgica → faz o corte entre a cartilagem tireoide e a
cartilagem cricóide, na membrana cricotireóide, através de uma dissecção romba e
coloca uma cânula de traqueostomia que tem um balonete insuflado na traqueia.
Uma variação desta técnica, é na incisão passar um bougie e passar o tubo de IOT
pelo bougie e insufla-lo na traqueia.
1.4. Traqueostomia → Procedimento eletivo. Realizado no 2º/3º anel traqueal.

2. Temporário → não protege a VA por não ter balonete insuflado na traqueia.

2.1. Cricotireoidostomia por punção → no desespero, não sabe intubar, não sabe
fazer a cricotireoidostomia cirúrgica e não conseguiu fazer nenhuma outra técnica.
Indicada para crianças menores de 12 anos (porque a cirúrgica tem risco de
desenvolver traqueomalácia e estenose de traqueia) e em situações de sufoco. É
feita na membrana cricotireóide com um jelco calibroso e acopla um sistema em Y,
onde em uma das perninhas tem uma fonte de oxigênio (15 L/min – 40 a 50 PSI) e
na outra é a saída, que ora deixa ocluído e ora aberto (I:E / 1:4), só pode ficar por
30-40min por risco de retenção de CO2 (carbonarcose).
2.2. Máscara laríngea: introduz o dispositivo até sentir uma resistência e insufla a
almofadinha que fica acima da glote e por isso é uma VA temporária. Um ponto
positivo dessa técnica é que não precisa de laringoscopia. Mas por outro lado, não
protege a VA.

Página 2 de 4
Phatryck Pinheiro
FMC – 2024.2

2.3. Combitubo: A gente acaba fazendo uma intubação, só que esofágica, e insufla o
balonete distal dentro do esôfago e o proximal na orofaringe. Risco de
broncoaspiração

Máscara laríngea Combitubo

B – RESPIRAÇÃO:
• Oferecer oxigênio (10-12 L/min)
• Exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação, percussão e ausculta)
• Oximetria de pulso

Obs.: Lembrando que todos os diagnósticos descobertos nessa letra, tem que ser resolvido antes de
passar para a letra C.

C – CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA:

CIRCULAÇÃO:
• Trauma + hipotensão = choque hemorrágico e hipovolêmico → pensar em hemorragias,
principalmente de abdome, tórax, pelve e ossos longos.
• Acesso venoso → 2 acessos periféricos. Se não conseguir, pensa-se em veia central,
dissecção de safena ou punção intraóssea.
• Cristalóide aquecido (SRL ou SF 0,9%) → até 1L nos adultos e 20 ml/kg nas crianças.
• Estimativa de perda volêmica: vide abaixo

• Hipotensão permissiva → após um trauma com grande perda volêmica, a hipotensão

permissiva serve para impedir que o aumento pressórico faça com que a hemorragia que foi
contida pelo próprio organismo, volte a sangrar. O conceito é baseado na busca da PA mínima
para garantir a perfusão no paciente. E sabemos isso baseado em detalhes, o aumento da
sensação do pulso, o oxímetro que não entrava no monitor e passou a entrar, entre outros. Por

Página 3 de 4
Phatryck Pinheiro
FMC – 2024.2

outro lado, em vítimas de TCE moderado e grave, a hipotensão permissiva não pode ser feita,
porque não queremos impedir a perfusão cerebral.
• Transfusão maciça → paciente que recebeu mais de 10UI de concentrado de hemácias em
24h ou mais de 4UI em pelo menos 1h.
✓ O protocolo se baseia em: 1 concentrado de hemácia, 1 plasma e 1 plaqueta, que deve
ser feito em pacientes classe IV, ou classe III que não teve resposta a ressuscitação
volêmica.
• Ácido tranexâmico → antifibrinolítico. Faz para pacientes que tem sangramento volumoso e
não compressível.
✓ A primeira dose (1g) em 3h e reforço (1g) em 8h. Depois disso não tem benefício,
inclusive aumenta a mortalidade.
• Diurese → Importantíssimo sondar o paciente buscando uma diurese de 0,5ml/kg/h em adultos
e 1ml/kg/h em crianças.
✓ Mas a sondagem está contraindicada em caso de suspeita de lesão de uretra (sangue
no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal/escrotal e fratura de pelve).
Nesses casos, faz-se a uretrocistografia retrógrada ou uretrografia retrógrada, para
afastar lesão de uretra e dessa forma, seguir com a conduta adequada. Se no toque
retal, sentir a próstata flutuante ou com deslocamento cefálico, também se pensa em
lesão de uretra.

CONTROLE DA HEMORRAGIA:
• Comprimir feridas sangrantes
• Em extremidades podemos usar torniquete que pode ficar por 6 horas no paciente.

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA:
• Escala de coma de Glasgow
• Pupilas
• Exame físico de extremidades

E – EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE

• Expor o paciente → tirar a roupa, rolar em bloco para expor o dorso
• Controle da temperatura → porque a exposição pode levar a hipotermia e a hipotermia pode
levar a coagulopatia e a coagulopatia pode levar a acidose metabólica (tríade mortal).
Página 4 de 4