Toracocentese
Indicação
- Toracocentese diagnóstica: coleta de
pequena quantidade para análise
- Toracocentese alívio: retirada de grande
volume
Toracocentese descompressões: em casa
de pneumotórax hipertensivo.
Contraindicações
A principal contraindicação ao
procedimento são os distúrbios da
coagulação. Existem ainda poucos estudos
sobre a realização da toracocentese
nessas situações, mas a presença de um
TAP com valor aumentado até 1,5 a faixa
da normalidade parece ser segura. Da
mesma forma, não foi observado aumento
no risco de sangramento quando as
plaquetas se apresentavam em níveis
maiores que 25.000/mm3.
Material
A toracocentese é um procedimento "estéril"
e, por isso, devemos garantir os cuidados
com a assepsia e antissepsia. É mandatória a
degermação correta das mãos e do sítio da
punção. Além disso, devem ser utilizados:
gorro, máscara, capote e luvas estéreis. A
posição que o paciente deve ficar é sentado.
Contudo, na toracocentese de EMERGÊNCIA,
não devemos perder tempo com manobras
assépticas na preparação para o
procedimento. Nesse caso, o máximo que
deve ser feito é garantir a sua própria
proteção individual, com luvas estéreis ou de
procedimento (o que estiver mais perto!).
Técnica
O paciente deve estar sentado, com os braços e
a cabeça apoiados em travesseiros, sobre um
anteparo (como uma mesa) ou com a mão
ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro
contralateral ao derrame, de forma que a
escápula seja projetada para frente. Com o
dorso exposto, deve-se marcar o sítio de
punção. Ele deve se localizar entre 5 e 10 cm de
distância da coluna (no lado acometido!) e 1 ou
2 espaços intercostais abaixo do limite do
derrame que é delimitado no exame físico,
através da percussão. Existem duas regras
que você não poderá esquecer em hipótese
alguma:
1- O sítio de punção sempre deverá ser
localizado na margem superior de uma
costela. Como o feixe vasculonervoso sempre
passa logo abaixo das costelas, estaremos
evitando sua lesão acidental
2- Não devemos puncionar abaixo da 9a
costela. A inserção de agulhas abaixo desse
limite implica um maior risco de punção
abdominal acidental.
De acorco com a 10° Edição do ATLS, realiza-se
em adultos: toracocentese
diagnóstica no espaço intercostal palpado o
mais próximo da ponta da escápula.
Toracocentese de alívio, realiza-se no 4° ou 5° EI
entre a linha axilar anterior e a linha axilar
média. Em crianças, continua a localização da
toracocentese no 2° EI na linha hemiclavicular.
Todos os procedimentos devem ser feitos na
borda superior da costela.
Preparado o paciente, você deve colocar a
paramentação adequada. Proceda a
degermação do local com pinça, gaze e a
solução escolhida. Descreva círculos
centrífugos a partir do local demarcado. Após,
aplique o campo estéril e confeccione um botão
de anestésico local na pele, com a agulha de 25
gauge. Troque a agulha por uma mais
calibrosa de 18/20 gauge. Anestesie bem o
subcutâneo e o bordo superior da costela.
Prossiga rente à mesma, sempre aspirando
antes de infundir o anestésico local. Ao
observar retorno de líquido pleural durante a
aspiração, lembre-se de recuar um pouco a
agulha para posicioná-la na pleura parietal e
infunda o resto do anestésico para bloqueá-la,
marque a profundidade atingida com agulha
com a pinça hemostática (para adquirir a
noção de profundidade da punção) e retire a
mesma.
Conecte agora a seringa de 50 ml no cateter
agulhado. Caso a drenagem seja terapêutica, o
Passo 3- localizar local da inserção da agulho em
adaptador de três saídas deve ser conectado
espaço intercostal abaixo do nível.
entre a agulha e a seringa. Realize o mesmo
Obs: Pneumotórax hipertensivo: 2º espaço linha
trajeto anterior, em direção ao espaço pleural.
Mantenha a seringa aspirando em todos os
momentos. Quando houver retorno do líquido,
corra o cateter para dentro do espaço pleural e
remova a seringa e agulha (FIGURA 5),
tomando cuidado para que o orifício do mesmo
seja ocluído com o dedo. Reconecte a seringa ao
cateter e aspire a quantidade de material
necessária para análise laboratorial. Após,
repita o procedimento com uma pequena
seringa heparinizada para dosagem do pH.
Terminado o procedimento, peça para o
paciente realizar mais uma expiração ou
inspiração forçada e retire o cateter, fechando
o local com um curativo oclusivo. A realização
de radiografia de tórax imediatamente após a
toracocentese com o objetivo de se avaliar a
presença de possíveis complicações é
controversa. Como a ocorrência de
complicações é relativamente reduzida,
estudos recentes questionam a necessidade de
sua realização rotineira. Caso ocorra alguma
possível complicação ou dificuldade na
técnica, é indicada a radiografia de tórax.
complicações
- Pneumotórax.
- Dor e tosse.
-Hemotórax.
-Perfuração de vísceras abdominais (punção
abaixo da 9a costela).
-Embolia gasosa.
-Edema pulmonar de reexpansão (associado à
drenagem de quantidades superiores a 1.000-
1.500 ml).
Resumindo…
Passo 1- paciente sentado, com braços
cruzados e apoiados na frente com
pernas para baixo
Passo 2- percurtir até encontrar macicez
hemiclavicular (ângulo de Lwis)
Passo 4- colocar luva estéril e realizar
antissepsia (clorexidina) da pele e colocar o
campo no local de inserção
Passo 5- fazer o botão anestésico com
xilocaína/ lidocaína
Passo 6- inserir agulha 22G com jelco 14
Passo 7- tirar agulha e deixar o jelco e
colocar torneira de 3 vias e equipo
 Caso 1
Paciente apresenta-se no PS com ferimento
penetrante no terço médio do hemitórax
direito, por arma de fogo, sem orifício de
saída, FR=32 RPM, cianose de exterminadas,
hipertimpanismo, ausência de MV, com estase
jugular bilateral.

- Diagnóstico: Pneumotórax Hipertensivo

- Conduta: Toracocentese de alívio

- Descreva resumidamente o procedimento no

modelo sintético:

1- separação do material
2- posição de paciente (sentado com os braços
cruzados e apoiado para frente)
3- Percutir até encontrar macicez
4- Escolha o local (2º E.I na linha
hemiclavicular)
5- Luva estéril + assepsia+ botão anestésico
6- Inserir agulha 22G + jelco 14
7- Tirar agulha + manter jelco + torneira de 3
vias e equipo